CONTROL INTERNO DE CALIDAD Especificaciones de Calidad Analtica Variabilidad Biolgica

Dr Daniel Bustos Gestin de la Calidad

LABORATORIO CLINICO

Procesos

Reactivos e Insumos

POSTANALITICA

LABORATORIO Fase analtica

PREANALITICA

CLIENTES/USUARIOS:

INFORMACION

CLINICAMENTE til
(80%)

Pacientes Mdicos Financiadores

INFORMACION CLINICAMENTE UTIL SIGNIFICA:

En la muestra biolgica mas adecuada para la medicin del analito en cuestin. Con la identificacin correcta. Con la calidad necesaria en las variables preanalticas. Con los errores sistemticos y aleatorios menores que las especificaciones de calidad previamente fijadas. En tiempos de retorno de la informacin adecuados para la intervencin mdica de acuerdo al analito . Con intervalos de referencia adecuadamente definidos que permitan realizar una correcta interpretacin de la informacin.

Organizaciones de Normalizacin y Control Interno de Calidad

IRAM: Instituto Argentino de Normalizacin y Certificacin (www.iram.org.ar) AMN: Asociacin Mercosur de Normalizacin (www.amn.org.br) ISO (TC 212) : International Organization for Standarization: IRAM-ISO 15189 (www.iso.org)

IRAM-ISO 15189 5.6 Aseguramiento de la calidad de los procedimientos analticos 5.6.1 El laboratorio debe disear sistemas de control de la calidad internos que verifiquen que se consigue la calidad prevista de los resultados. Es importante que el sistema de control proporcione al personal del laboratorio informacin clara y fcilmente entendible sobre la que basar las decisiones tcnicas y clnicas . (16) Clinical Laboratory Improvement Act of 1988, U.S. Code of Federal Regulations, Title 42, Part 493, Laboratory Requirements, Revised October 1, 1996, U.S. Government Printing Office, Washington, 1996 (19) College of American Pathologists, Standards for Laboratory Accreditation. CAP: Northfield, IL, 1996 Guidelines CLSI
4

Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)

C24-A3 Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles and Definitions; Approved Guideline Third Edition
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This document provides definitions of analytical intervals, planning of quality control procedures, and guidance for quality control applications. The U.S. Food and Drug Administration (FDA) has evaluated and recognized this approved-level consensus standard for use in satisfying a regulatory requirement. Analytical run, calibration, quality control 5

Statistical Quality Control for Quantitative Measurement Procedures: Principles and Definitions: Approved Guideline C24-A3: Plan de Control Interno de Calidad

1-Establecer las especificaciones de calidad (da 1) 2-Seleccionar apropiados materiales de control (da 1) 3-Determinar las caractersticas de desempeo del mtodo ( Error total = EA+ES) (da 2) 4-Plan para la validacin de corridas analticas (da 2) 5-Predecir las probabilidades que las estrategias elegidas puedan detectar desempeos que estn fuera de las especificaciones de calidad (da 3) 6-Plantear objetivos para el desempeo del control de calidad (da 3) 7-Disear un plan de accin cuando los resultados de los controles estn fuera de los lmites previstos(da 3)

ESPECIFICACIONES DE CALIDAD

La calidad de un procedimiento de medida en el laboratorio clnico es el conjunto de sus caractersticas que le otorgan la capacidad de satisfacer las necesidades clnicas pertinentes. La expresin de tales necesidades son los requisitos de calidad.

4000

5000

6000

Valor de la medicin de un analito

8

PRECISION
ERROR ALAETORIO

Frecuencia del dato

VERACIDAD
ERROR SISTEMATICO

x
1DS:67%

2 DS: 95%
3DS 99,7%
9

P
V

V
P V
10

TERMINOS Y DEFINICIONES: ISO 15189

Precisin: Es el grado de concordancia que existe entre los resultados de medidas independientes obtenidas bajo condiciones establecidas. Imprecisin: Es el grado de dispersin que existe entre los resultados de medidas independientes obtenidas bajo condiciones establecidas. Exactitud: Concordancia entre el resultado de una medicin y el valor verdadero de la misma. Veracidad: Concordancia entre el valor medio obtenido a partir de un gran nmero de resultados de mediciones y un valor verdadero. Incertidumbre: Parmetro que caracteriza la dispersin de los valores que podran rezonablemente atribuirse al mensurando

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TERMINOS Y DEFINICIONES: ISO 15189

Trazabilidad: propiedad del resultado de una medicin, o del valor de un control, que permite relacionarlo con referencias declaradas, generalmente patrones nacionales o internacionales, a travs de una cadena ininterrumpida de comparaciones todas ellas con incertidumbre declaradas. Intervalo de referencia biolgico; intervalo de referencia: Intervalo central del 95% de la distribucin de los valores de referencia. Sensibilidad analtica: es la relacin entre la seal obtenida y la correspondiente concentracin del analito. Detectabilidad: Es la capacidad de medir pequeas cantidades del analito. Lmite crtico (para saber si un analito a sido detectado): Es la menor concentracin del analito que es diferente del blanco.

12

REQUISITOS DE CALIDAD ANALITICA

ET=ES+EA Desvo + 2 DS < ET mximo Desvo + 3 DS < ET mximo Desvo + 4 DS < ET mximo Cual es el error total mximo aceptable (ETm)?

13

REQUISITOS DE CALIDAD ANALITICA

BASADOS VARIABILIDAD BIOLOGICA:

European Biologic Goals and Calculated Biologic Allowable Total Errors. European scientists formed to recommend the best targets for imprecision, inaccuracy, and total error (calculated from biologic variation). Los valores obtenidos estn relacionados con las necesidades mdicas ms que con el desempeo analtico de los mtodos. Los resultados parecen ser independientes del lugar de realizacin del estudio, tiempo transcurrido entre las muestras, metodologa usada, estado de salud o enfermedad. Demasiado estrechos para algunos analitos.

BASADOS EN EL CONTROL EXTERNO DE CALIDAD

CLIA 88: The RCPA (Royal College of Pathologists of Australia) Diferentes mtodos y laboratorios. Representa parmetros de calidad reales desde el punto de vista analtico. Es demasiado amplio en relacin a la variabilidad biolgica

NIVEL DE DECISION MEDICA RECOMENDACIONES INTERNACIONALES BASADOS EN EL INTERVALO DE REFERENCIA PROPIAS DEL LABORATORIO
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Requisitos de Calidad Analtica CLIA 88

Routine Chemistry Test or Analyte Acceptable Performance

Alanine aminotransferase Albumin Alkaline phosphatase Amylase Aspartate aminotransferase (AST) Bilirubin, total
Blood gas p02 Blood gas pCO2

Target value 20% Target value 10% Target value 30% Target value 30% Target value 20% Target value 0.4 mg/dL or 20% (greater)
Target value 3 SD Target value 5 mm Hg or 8% (greater)

Blood gas pH Calcium, total Chloride Cholesterol, total Cholesterol, high dens. lipoprotein Creatine kinase Creatine kinase isoenzymes Creatinine Glucose Iron, total Lactate dehydrogenase (LDH)

Target value 0.04 Target value 1.0 mg/dL Target value 5% Target value 10% Target value 30% Target value 30% MB elevated (present or absent) or Target value 3 SD Creatinine Target value 0.3 mg/dL or 15% (greater) Target value 6 mg/dL or 10% (greater) Target value 20% Target value 20% 15

RECOMENDACIONES INTERNACIONES

NGSP (National Glycated Hb Standardization Program) : HbA1C Error total <6% NCEP (National Cholesterol Education Program): Cholesterol Error total <6% (3%CV-3%Desvo)

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Requerimientos de calidad basados en niveles de decisin mdica

Clinical Quality Requirements Test AST
Bilirubin, total

Calcium Cholesterol, total Cholesterol, HDL Cholesterol, LDL Creatinine

Glucose Iron Potassium Sodium

Decision Level 30 IU.L 70 IU/L 0.8 mg/dL 15.0 mg/dL 8.5-9.0 mg/dL 210 mg/dL 200 mg/dL

Dint(%) 43.3% 28.6% 75.0% 13.3% 10/6% 33.3% 20.0%

Source Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel NCEP

60 mg/dL 130 mg/dL 1.0 mg/dL 3.0 mg/dL 100 mg/dL 150 ug/dL 3.8 mmol/L 125 mmol/L 135mmol/L 6.0 ug/L 7.0 g/dL 130 mg/dL 18.0 mg/dL 40.0 mg/dL 42 mg/dL 15.0 g/dL 5x109 cell/L 25x109 cell/L 12.0 sec 20.0 sec

42.0% 23.1% 50% 16.7% 30.0% 33.3% 10.5% 4.0% 4.4% 33.3% 21.4% 46.2% 100% 56.6% 20.0 11.9% 8.0% 32% 28% 25.0% 25.0%

NCEP NCEP Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel NCEP Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel Skendzel

Thyroxine, total Total protein Triglyceride Urea nitrogen Hematocrit Hemoglobin Leukocyte count Prothrobin time

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ET segn Intervalos de Referencia

Existen dos reglas para efectuar este tipo de clculos:
Regla de Tonk: TEa = 25% * RI Regla CLIA 88: TEa = 50% * RI

Existen muchos ensayos con RI no conocido. No aplica a ensayos con valor de corte. (Ej. Troponina, CKMB)

18

ET segn Intervalo de Referencia

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Variabilidad Biolgica
La variabilidad biolgica est definida como la fluctuacin del valor de un analito alrededor de un punto homeosttico, bajo protocolos de medicin preestablecidos La VB tiene dos componentes: VB intraindividual (dentro del mismo individuo) y VB interindividual (entre diferentes individuos).
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FRECUENCIA DEL DATO

Error aleatorio

nica muestra procesada repetidas veces varias muestras de un mismo sujeto procesada repetidas veces : EA + variabilidad biolgica intraindividual + variables preanalticas
Varias muestras de diferentes individuos procesadas repetidas veces veces: EA + variabilidad biolgica interindividual + variables preanalticas

VALOR DE LA MEDIDA
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VARIACION BIOLOGICA CREATININA SERICA (Umol/L) EN INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS TOMADOS A INTERVALOS DIARIOS Clinical Biochemistry 1998;1:5-8. Fraser et.al

Muestra 1 2 3 4 5 6

Sujeto 1

Sujeto 2

Sujeto 3

Sujeto 4

86 81 82 84 80 85

124 128 120 126 130 128

97 93 95 91 97 91

144 139 141 138 146 144

22

VARIACION BIOLOGICA FERREMIA (Umol/L) EN INDIVIDUOS APARENTEMENTE SANOS TOMADOS A INTERVALOS DIARIOS Clinical Bochemistry 1998; 1: 5-8. Fraser et.al

Muestra 1 2 3 4 5 6

Sujeto 1 8 18 14 22 10 16

Sujeto 2 19 9 23 17 20 27

Sujeto 3 11 16 23 19 27 21

Sujeto 4 10 25 15 20 14 18

23

Variacin en los resultados de un analito en un sujeto libre de enfermedad

CV t2 = variables preanalticas + CVa2 + CVbi2

CVt2 = CV a2 + CV bi2 CVt2 = (1 CVa)2 + (1 CV bi)2 CVt = (2 CV bi2)1/2 CVt = 1,414CV bi (41,4%)

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Variabilidad agregada al resultado de la prueba comparada con la relacin CVa/CVbi

Relacin CVa/CVbi
0,25 0,50 1,00 1,50 1,73 2,00 4,00

Variacin agregada al resultado de la prueba

3,1% 11,8% 41,4% 80,3% 100,0% 123,6% 312,0%

25

RELACION VBa/VBi

Ann Clin Biochem 1997 ; 34:8-12

26

VARIACION BIOLOGICA

Desempeo optimo:

CVa<0,25 CVi

Desempeo aceptable: CVa<0,50 CVi Desempeo mnimo: CVa< 0,75 CVi

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Ejemplo: colesterol Variabilidad Biolgica: 6%

Una persona tiene 220 mg/dl 1DS 68% probabilidad 22013.2 (206,8-233,2) 2DS 95,5% probabilidad 22026,4 (193,4-246,4) 3DS 99,7% probabilidad 22039,6 (180,4-259,6) CVt=(CVa2+CVvbi2)1/2 NCEP CV analtico colesterol: 3% CVt=6.7% CV analtico: 5% CVt= 7.8% CV=3% 2DS 95,5% probabilidad 22029.48 (190,5-249,5) CV=5% 2DS 95,5% probabilidad 22034.2 (185.8-254.2)

28

INTERVALO DE REFERENCIA POBLACIONAL

3 DS: 99%

2 DS:95%

Frecuencia del dato

2,5% SANOS

2,5%

Valor del analito

29

2,5% 95%

2,5%

MAS DEL 2,5%-FALSOS POSITIVOS

30

Porcentaje fuera de cada lmite de referencia

Cual es el desvo que podemos permitir de manera tal que los intervalos de referencia poblacionales sean transferibles en el tiempo y geogrficamente?

5,7% 4,4% 3,3%

Valores fuera limite superior del IR

1,8%

1,4%

1,0%

0,125 0,25 0,375 Relacin entre desvo y variabilidad biolgica grupal

Valores fuera del lmite inferior del IR

Desvo < 0,25 (CVintra2+CVinter2)1/2

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VARIACION BIOLOGICA: RELACION ENTRE ERROR SISTEMATICO, ERROR TOTAL Y VARIABILIDAD BIOLOGICA

ET: ES+EA

ET max(%) < 1,65(0,5.CV) +0,25 (CVbi2 + VCbg2)0,5

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Especificaciones de calidad analtica basadas en variabilidad biolgica: INMUNOLOGIA (www.westgard.com)

analito

VBi

VBg

I(%)

D(%)

ET

IgG
IgM IgA C3 C4 CA125 CD4

4,5
5,9 5,4 5,2 8,9 29,2 25

16,5
47,3 35,9 15,6 33,4 48,2 -

2,3
3,0 2,7 2,6 4,5 14,6 12,5

4,3
11,9 9,1 4,1 8,6 14,1 -

8,0
16,8 13,5 8,4 16,0 38,2 -

33

Especificaciones de calidad analtica basadas en variabilidad biolgica: ENDOCRINOLOGIA (www.westgard.com)

analito

VBi

VBg

I(%)

D(%)

ET(%)

T3
T4 TSH LH Prolactina Insulina

8,7
4,9 19,3 14,5 6,9 21,1

17,2
10,9 19,7 27,8 61,2 58,3

4,4
2,5 9,7 7,3 3,5 10,6

4,8
3,0 6,9 7,8 15,4 15,5

12,0
7,0 22,8 19,8 21,1 32,0

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Variabilidad Biolgica
Es constante Es similar en los procesos de enfermedad cuando el analito no es afectado por la misma Es transferible geogrficamente Diferentes protocolos de realizacin de variabilidad biolgica dan resultados similares No requiere criterios de particin? Todo lo expuesto muestra que no necesitamos obtener valores de variabilidad biolgica en nuestro laboratorio: Podemos tomarlo de la bibliografa, www.westgard.com

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Analito

Base de datos Vbintra% Vbinter% 6,4 19,6 32,8 76,4 54,8 27,8 49,8

Hospital Italiano Vb intra% 3,2 11,7 10,5 19,4 21,5 28,5 11,0 Vbinter% 6,5 22,2 18,0 80,8 40,0 28,8 47,8
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Hto Leucocitos Neutrfilos Eosinofilos Basofilos Linfocitos Monocitos

2,8 10,9 16,1 21,0 28,0 10,4 17,8

Variabilidad Biolgica www.westgard. com

Analyte Biological Variation CVw CVg Desirable specification I(%) B(%) TE(%)

Alanine aminotransferase
Albumin Alkaline phosphatase Aspartate aminotransferase

18.0
3.1 6.4 11.9

42.0
4.2 24.8 17.9

9
1.6 3.2 6.0

11.4
1.3 6.4 5.4

26.3
3.9 11.7 15.2

Calcium Cholesterol Creatinine Glucose Insulin

Lipase Potassium

1.9 5.4 6.0 6.1 21.1

23.1 4.8

2.8 15.2 14.7 6.1 58.3

33.1 5.6

1.0 2.7 3.0 2.9 10.6

11.6 2.4

0.8 4.0 4.0 2.2 15.5

10.1 1.8

2.4 8.5 8.9 2.9 32.9

29.1 5.8

Protein Sodium TSH

2.7 0.7 19.3

4.0 1.0 24.6

1.4 0.4 9.7

1.2 0.3 7.8

3.4 0.9 23.7

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VARIACION BIOLOGICA-SIGNIFICADO DEL CAMBIO DE UN RESULTADO SERIADO

El paciente esta mejor El paciente esta peor Variacin preanaltica Variacin biolgica Variacin analtica

Vresul > 20,5 Z (CV2anal+CV2biol)0,5

Z= 1,96 para <0,05 o 2,77 para <0,01

Colesterol: 2.77 (52 + 4,62 )0,5 = 18,8%

Va=0

13%

38

Laboratorio Equipo 1

Laboratorio Equipo 2

ANALITO

Diferencia aceptable entre los 2 equipos: < 0,33 CV bi

39

Correlacin entre Hitachi 902 (Lab Urgencias) Hitachi 917 (Lab Central) CLSI EP9-A2
Analito Corre Ecuacin recta Nivel decisin %Error ErrorVB Error CLIA 88 10%
9%

Glucosa
Urea

0,99
0,99

y = 1.0472x - 4.6559
y = 1.0423x - 0.723

110 mg/dl
50 mg/dl

0,53%
2,78%

1,88%
4,06%

Creatinina
ALAT

0,99
0,98

y = 0.9877x + 0.0038
y = 1.1091x - 4.5358

1,20 mg/dl
60 UI/l%

0,83%
3,34%

1,75%
8,02%

15%
20%

ASAT
FAL

0,99
0,99

y = 1.0571x + 1.2105
y = 0.9555x - 2.6033

60 UI/l
280 UI/l

7,72%
5,35%

3,93%
2,11%

20%
30%

CK
Protenas T.

0,99
0,96

y = 0.926x + 10.49
y = 1.0166x + 0.402

200 UI/l
6,0 g/dl

2,00%
8,36%

7,52%
0,89%

30%
10%

Albmina
Bilirrubina T

0,99
0,99

y = 1.0008x - 0.0693
y = 0.9889x - 0.0122

3,4 g/dl
1,0 mg/dl

2,05%
2,00%

1,02%
7,85%

10%
20%

40

Anlisis de regresin
c o r r e la c i n m to d o A v s B

120

y = 0,998x
100

R = 0,9929

80

m todo B

60

40

20

0 0 20 40 60 80 100 120

m todo A

Hto: Vbi = 2,8 x 0,33 = 0,9%

Na: 0,9% x 0,33 = 0,3%

Hto = 30%
Hto = 29,7-30,3%

Na:135
Na:134,6-135,4
41

Intervalo de referencia IgG:10 sujetos estudiados durante 8 semanas

10

1 600 800 1000 1200

42

IgG mg/dl

INDICE DE INDIVIDUALIDAD(II)

II = (CVi2 + CVa2)1/2/CVg
II > 1,4 Es conveniente comparar los resultados con valores poblacionales II < 0,6 Es conveniente comparar los resultados con el valor previso del paciente

43

Indice de individualidad
Analito CVi CVg CVa II

IgA

35

1,4

0,15

IgG
IgM CEA PSA C3 C4 Haptoglobina Transferrina

4,4
5,9 9,1 18,1 3,8 5,9 8,8 2,3

13
18,5 55,6 72,4 19,7 35,6 70,5 2,1

1,5
2,7

0,36
0,13 0,17 0,25

5,5 5,6 3,1

0,34 0,23 0,13 1,80

44

Indice de individualidad qumica clnica

Glucosa: Urea: Colesterol: IgG: IgM: Leucocitos: LDH: ALA:

0,90 0,68 0,42 0,40 0,16 0,61 0,60 0,59

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VARIACION BIOLOGICA UTILIZACION DE DATOS DERIVADOS DE LA VARIACION BIOLOGICA

Obtener especificaciones de calidad analtica(Analtica) Monitoreo de pacientes individuales (Significado de cambio en resultados seriados)(Post-analtica). Para evaluar la utilidad de valores de referencia poblacionales (Post-analtica) Para tomar la poblacin ms adecuada para la obtencin de valores de referencia poblacionales(post-analtica) Para seleccionar el mejor especmen (el de menor variabilidad) (Preanaltica)

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Variabilidad biolgica: utilidad en el Laboratorio Clnico

Cambios significativos en los resultados seriados: 20,5 x 1,96 (CVa2 + CVi2)0,5 Imprecisin < 0,5 CVi Desvo < 0,25 (CVi2 + CVg2) 0,5 Error total < 1,65 I + D Diferencias entre dos sistemas de medicin para el mismo analito en un laboratorio < 0,33 CVi Indice de Individualidad = (CVa2 + CVi2)0,5 / CVG >1,4 Comparar contra valor poblacional <0,6 Comparar contra valor previo

47

dbustos@ffyb.uba.ar

48