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RESUMEN
En los ltimos aos, existe cada vez mayor conciencia de
que ciertas patologas gastrointestinales pueden ocasionar
deciencia de hierro (DH) o anemia ferropnica (AF), an
sin evidencia de prdida digestiva de sangre o de sintoma-
tologa gastrointestinal. As, se considera que la infeccin
por H. pylori, con o sin gastritis autoinmune coexistente,
es una causa importante de AF en pacientes refractarios a
tratamiento con hierro oral y con una respuesta favorable
a la erradicacin del germen.
Sin embargo, la evaluacin de la contribucin precisa de la
infeccin por H. pylori al desarrollo de DH y AF es difcil, ha-
bindose propuesto varios posibles mecanismos no excluyentes
entre s: la menor eciencia en la absorcin del hierro de la dieta
en pacientes con aclorhidria gstrica, el sangrado intermitente
asociado a la gastritis, el consumo bacteriano de hierro pro-
cedente de la dieta, la induccin de un estado de inamacin
sistmica de bajo grado, o la produccin de mimticos de
la hepcidina que bloquean la absorcin intestinal de hierro.
El tratamiento con antiulcerosos, antibiticos y/o sales de
bismuto (terapia triple o cudruple) erradica el H. pylori en ms
del 80% de los casos, mientras que en los restantes hay que
implementar un tratamiento de rescate, y potencia los efectos
del hierro oral en el tratamiento de la AF, aunque su efecto sobre
la DH es ms modesto. En cualquier caso, la recuperacin de
los valores hematimtricos es lenta (meses), por lo que quizs
habra que considerar la posibilidad de asociar un suplemento
de hierro parenteral al tratamiento de la infeccin por H. pylori
en los pacientes que presentan anemia; al menos en aquellos
que presentan una anemia ms grave.
Palabras clave:
Helicobacter pylori, deciencia de hierro, anemia ferro-
pnica, hepcidina, erradicacin, suplementos de hierro.
ABSTRACT
In recent years, there is increasing awareness of cer-
tain gastrointestinal diseases can cause iron deciency
(ID) or iron deciency anemia (IDA), even without
evidence of abnormal loss of blood or gastrointestinal
symptoms. Tus, it is considered that infection by H.
pylori, with or without coexisting autoimmune gastritis,
is a major cause of IDA in patients who are refractory
to treatment with oral iron and with a positive respon-
se to the eradication of the germ. However, accurate
assessment of the contribution of H. pylori infection to
the development of ID and IDA is dicult, and several
possible mechanisms have been proposed: the absorption
of dietary iron is less ecient in patients with gastric
achlorhydria, gastritis can cause intermittent bleeds,
bacteria can consume part of dietary iron, the induction
of a state of systemic low-grade inammation or the pro-
duction of hepcidin mimetics which blocked intestinal
iron absorption. Treatment with proton pump inhibitors,
antibiotics and/or bismuth salts (triple or quadruple
therapy) eradicated the H. pylori in more than 80% of
cases, while a rescue treatment must be implement for
the remaining, and enhances the eects of oral iron for
treating IDA, but its eect on ID is more modest. In
any case, as recovery of the hematimetric values is slow
(months), perhaps the association of parenteral iron
supplements to the treatment of H. pylori infection in
anemic patients might be considered; at least in those
with a more severe anemia.
Key words:
Helicobacter pylori, iron deciency, iron deciency ane-
mia, hepcidin, eradication, iron supplements.
Dra. Susana Gmez Ramrez
Servicio de Medicina Interna
Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria
Mlaga (Espaa)
E-mail: susanagram@yahoo.es
Susana Gmez Ramrez
1
MD, Elisa Martn Montaez
2
PhD, Manuel Muoz Gmez
3
PhD
1
Servicio de Medicina Interna, Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria, Malaga (Espaa);
2
Departamento de
Farmacologa, Facultad de Medicina, Mlaga (Espaa);
3
Medicina Transfusional, Facultad de Medicina, Mlaga (Espaa)
INFECCIN POR HELICOBACTER PYLORI,
DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA
Artculo de revisin
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INTRODUCCIN
La anemia, que se dene como una concentracin de hemo-
globina por debajo de los niveles de corte establecidos (<12 g/dL
para la mujeres y <13 g/dL para los hombres), es un problema
generalizado de salud pblica, con importantes consecuencias
para la salud humana, as como sobre el desarrollo econmico
y social. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima
que aproximadamente 0.2 billones de personas en el mundo
padecen anemia, y que la deciencia de hierro es la causa de
la anemia en aproximadamente el 50% de todos los casos.
1,2

La anemia ferropnica (AF) afecta a la capacidad de trabajo de
los pacientes, limitando as el desarrollo econmico. Tambin
puede contribuir a la mortalidad, aunque probablemente las
tasas de mortalidad general de AF se hayan subestimado en la
mayora de las encuestas realizadas tanto en pases desarrollados
como en pases en desarrollo.
3
Por ello, la OMS ha sugerido
que los investigadores y mdicos clnicos deberan investigar
la etiologa de la AF y desarrollar estrategias teraputicas ade-
cuadas, porque el tratamiento oportuno de la misma restaura
la salud personal y aumenta la productividad nacional hasta
en un 20%.
4

Se sabe que la AF puede estar producida por una va-
riedad de causas, como la ingesta inadecuada de hierro,
prdida crnica de sangre, enfermedad crnica, malabsor-
cin, hemlisis o una combinacin de stas.
5
En los lti-
mos aos, existe cada vez mayor conciencia de que ciertas
patologas gastrointestinales pueden ocasionar AF, an sin
evidencia de prdida anormal de sangre o de sintomatologa
gastrointestinal. En estos pacientes, la evaluacin endos-
cpica gastrointestinal rutinaria generalmente no ayuda
al establecimiento del diagnstico. Por ejemplo, ahora se
acepta que la enfermedad celaca puede presentarse como
AF inexplicable y refractaria sin otras manifestaciones apa-
rentes de sndrome de malabsorcin.
6
Del mismo modo,
en varios estudios recientes, se considera que la infeccin
por Helicobacter pylori (H. pylori), con o sin gastritis au-
toinmune coexistente, es una causa importante de AF en
pacientes refractarios a tratamiento con hierro oral y con
una respuesta favorable a la erradicacin del H. pylori.
7,8
Sin
embargo, es difcil de realizar una evaluacin precisa de la
contribucin de la infeccin por H. pylori al desarrollo de
AF, porque la gran mayora de estos pacientes son mujeres
de edad reproductiva (en las que la prdida de sangre de
la menstruacin sea probablemente el factor determinante
de la AF) o en nios que viven en reas de bajo desarrollo
socio-econmico (en los que las deciencias nutricionales
pueden ser muy prevalentes). Adems, la infeccin por H.
pylori es muy comn en la poblacin general. En conse-
cuencia, el papel de H. pylori como agente causal de AF no
ha sido totalmente esclarecido.
7,8
En este trabajo revisaremos las caractersticas de la
infeccin por H. pylori, su diagnstico y pautas de trata-
miento, as como la probable asociacin entre la infeccin
por H. pylori y AF, los posibles mecanismos siopatognicos
implicados y el efecto de la erradicacin de H. pylori sobre
los niveles de hemoglobina (Hb) y de ferritina srica.
2. PATOLOGA GASTRO-INTESTINAL
ASOCIADA A LA INFECCIN POR
H. PYLORI
La presencia de estas bacterias espirales en el estmago
humano fue descrita por primera vez por Kreinitz en 1906.
No fue sin embargo hasta inicios de los aos 80 cuando Ro-
bin Warren redescubri el germen y estableci por primera
vez su relacin con la inamacin gstrica y la lcera pptica.
Robin Warren anim a Barry Marshall a intentar aislar la
bacteria. Los intentos de cultivarla resultaron infructuosos
hasta que, casualmente, los frascos de cultivo de la biopsia
nmero 35 quedaron olvidados durante las vacaciones de
Semana Santa de 1982. A su regreso, Marshall observ la
presencia en el cultivo de unas bacterias que no se corres-
pondan con ninguna especie conocida. Haba aislado por
primera vez el H. pylori.
9

Ms del 50% de de la poblacin mundial est infectada
por H. pylori. En frica, Mxico, Sudamrica y Centroam-
rica, la infeccin por H. pylori alcanza una prevalencia del
70-90%).
10,11
La infeccin suele adquirirse en los primeros
aos de vida, incluso en los pases desarrollados, y el riesgo
de adquisicin de la misma est relacionado con el status
socio-econmico y las condiciones de vida. Por otra parte,
aunque no se ha demostrado de forma inequvoca la inuen-
cia de factores hereditarios en susceptibilidad a la infeccin,
existen estudios que sugieren que ciertos grupos raciales y
tnicos, como los afro-americanos, presentan una tasa de
infeccin mayor que los caucsicos, sin que estas diferencias
puedan explicarse completamente en funcin del estatus
socio-econmico.
12
Se considera que la infeccin por H. pylori es una de las
principales causas del desarrollo de lcera pptica (1 a 10%
de los infectados), carcinoma gstrica (0.1 a 3%) y linfoma
gstrico (<0.01%). En el caso de la dispepsia no ulcerosa
(dispepsia funcional, en la que no se halla patologa orgnica
que la explique) la relacin con la infeccin por H. pylori es
menos clara, pero el porcentaje en el que sera factible hallar
al H. pylori entre el l 43 al 87%. No obstante, el riesgo de
desarrollar estas patologas vara ampliamente en distintas
poblaciones, y la gran mayora de los pacientes con infeccin
por H. pylori no tendr ninguna complicacin clnicamente
signicativa. Como ya se ha comentado, estudios recientes
han demostrado que el H. pylori tambin puede causar otras
enfermedades extragstricas, como la anemia.
13,14

2.1. lceras gstricas y duodenales
No se conoce con exactitud el mecanismo exacto por
el que H. pylori induce la aparicin de lceras. H. pylori es
Anemia revista | 113
Ixiiccix ioi uiiiconacrii i\ioii, oiiiciixcia oi uiiiio \ axixia
una bacteria Gram-negativa con forma de varilla helicoidal
y agelos prominentes, lo que, junto con su capacidad para
producir enzimas mucolticos, le facilitan la penetracin de
la espesa capa de moco del estmago hasta alcanzar el epite-
lio gstrico, donde quedan ancladas mediante la interaccin
de las adhesinas de la bacteria con receptores especcos de
clulas epiteliales. Tras la infeccin se puede producir un
episodio de gastritis aguda (dolor epigstrico, nauseas y
vmitos, sin ebre) que se acompaa de hipoclorhidria.
15
En los pacientes que desarrollan lceras duodenales, la
inamacin de la mucosa gstrica inducida por la infeccin
es ms pronunciada en la regin antral no secretora de cido
y produce un aumento de liberacin de gastrina. A su vez,
el aumento de los niveles de gastrina estimula una secrecin
excesiva de cido por la mucosa fndica proximal, que se
encuentra relativamente libre de inamacin. La mayor
carga duodenal de cido daa la mucosa duodenal, causando
ulceracin y metaplasia gstrica.
16

La persistencia de la inamacin hace que se vayan per-
diendo gradualmente las clulas productoras de gastrina, re-
ducindose la secrecin de cido y dando lugar al desarrollo
de atroa con metaplasia intestinal. Estos cambios facilitan
la migracin proximal de la bacteria, originando gastritis que
afecta al corpus del estmago y puede terminar en lcera
gstrica. Por tanto, la historia natural de la gastritis por H.
pylori es la de una inamacin antral difusa que se extiende
hacia el corpus, resultando en una atroa del mismo con la
concomitante reduccin de la secrecin cida. Este proceso
se acelera si adems existe un estado de baja secrecin cida,
como ocurre en el tratamiento crnico con inhibidores de
la bomba de protones (IBP).
15

Las manifestaciones de la infeccin por H. pylori dieren
notablemente en funcin de la zona del estmago que ha sido
colonizada. Las lceras duodenales se asocian generalmente a
gastritis de predominio antral, con poca o ninguna atroa, y con
una secrecin de cido normal o aumentada. Por el contrario,
las lceras gstricas y el cncer gstrico se asocian a pangastritis,
metaplasia intestinal extendida e hipoclorhidria.
15
Las complicaciones de la lcera no son frecuentes, pero
pueden ocurrir. Cualquier paciente con antecedentes de
lcera tiene un pequeo riesgo de hemorragia o perforacin,
que puede prevenirse con slo una o dos semanas de trata-
miento con antibiticos para eliminar la infeccin por H.
pylori. La erradicacin de la infeccin proporciona una cura
a largo plazo de las lceras duodenales en ms del 80% de
los pacientes en los que stas no estn asociadas con el uso
de antiinamatorios no-esteroideos (AINES) (los AINES
son la principal causa de lceras de H. pylorinegativas).
17-19
2.2. Cncer gstrico
Los datos de estudios epidemiolgicos amplios su-
gieren una fuerte asociacin entre la infeccin por H.
pylori y el cncer gstrico que no afecta al cardias (es
decir, aquellos cnceres de localizacin distal a la unin
gastro-esofgica), por lo que la infeccin est clasicada
como carcingena para el ser humano por la OMS. Como
se ha mencionado anteriormente, el riesgo de cncer es
ms alto entre los pacientes en quienes la infeccin induce
inamacin de la mucosa antral y fndica y causa atroa
de la mucosa y metaplasia intestinal.
20
Por otra parte, la
erradicacin de la infeccin por H. pylori reduce la pro-
gresin de la gastritis atrca, pero hay poca evidencia de
reversin de la atroa o la metaplasia intestinal, y existe
an ms incertidumbre sobre si la erradicacin reduce
el riesgo de cncer gstrico.
21
2.3. Linfoma gstrico
Los estudios epidemiolgicos han demostrado tambin
que existe una fuerte asociacin entre la infeccin por H.
pylori y la presencia de linfomas del tejido linfoide asociado
a la mucosa gstrica,
22
as como que la erradicacin de la
infeccin induce la regresin de la mayora de los linfomas
localizados.
23

3. INFECCIN POR H. PYLORI Y
ANEMIA
3.1. Anemia perniciosa
El H. pylori se propone en la actualidad como agente
causal del desarrollo de deciencia de vitamina B
12
en el
adulto. En estos casos, la sola erradicacin de la bacteria es
capaz de corregir los niveles de vitamina B
12
y la anemia.
24

Un caso tpico podra ser el descrito por Brieva y
colaboradores del Servicio de Neurologa del Hospital
Miguel Servet de Zaragoza (Espaa)
25
en una paciente con
manifestaciones de afectacin del sistema nervioso central
y perifrico debidas a una deciencia de vitamina B
12
. Los
resultados de los estudios neurolgicos fueron compatibles
con una polineuropata motora desmielinizante. La prueba
de Shilling mostr un dcit en la absorcin de vitamina B
12

que se corrigi con la administracin de factor intrnseco.
La gastroscopia revel una gastritis atrca. Se encontr una
contaminacin masiva con H. pylori y Giardia lamblia, y
el tratamiento con antibiticos anti-H. pylori produjo una
total remisin del cuadro clnico.
Sin embargo, la mayor parte de los estudios publicados
indican que los pacientes con anemia perniciosa estn
infectados con H. pylori menos frecuentemente que sus
controles pareados no anmicos. A pesar de ello, es posible
que la infeccin por H. pylori pudiese estar presente mucho
antes de la instauracin de la anemia perniciosa. Por ello,
son necesarios estudios prospectivos sobre la infeccin
con H. pylori en el estadio de gastritis atrca pre-anemia
perniciosa.
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Por otra parte, la relacin entre infeccin por H. pylori
y gastritis autoinmune es tambin intrigante.
26
Hersko y
colaboradores
27
han encontrado evidencias de que la de-
ciencia de hierro que inicialmente presentan los pacientes
con gastritis autoinmune asociada a infeccin por H. pylori,
progresa posteriormente a una deciencia de cobalamina y
anemia perniciosa tpica, lo que implica una patologa au-
toinmune desencadenada por el H. pylori. Es este sentido, es
interesante la correlacin entre autoinmunidad e infeccin
encontrada en pacientes afectados de macroglobulinemia de
Waldestrom con lcera gstrica y autoanticuerpos contra las
clulas parietales, en los cuales la infeccin estaba causada
por el H. pylori.
3.2. Anemia ferropnica
Se considera que la AF es una de las manifestaciones
no gastrointestinales frecuentes de la infeccin por H.
pylori. Por ejemplo, en un estudio de 2794 adultos dane-
ses, se encontraron niveles reducidos de ferritina srica en
aquellos que presentaban ttulos elevados de anticuerpos
anti-H. pylori.
28
Por otra parte, en un estudio posterior, la
erradicacin de la infeccin por H. pylori se asoci con la
regresin de la deciencia de hierro y la recuperacin de la
anemia ferropnica. El tratamiento de erradicacin de la
infeccin por H. pylori mejora la anemia an en pacientes
que no reciben terapia de hierro.
29
Ambas asociaciones han
sido objeto de numerosas revisiones y meta-anlisis, pero
siguen siendo controvertidas.
Recientemente, Muhsen y colaboradores
30
han realizado
dos metanlisis diferentes de estudios epidemiolgicos ob-
servacionales con el objeto de examinar la asociacin entre la
infeccin por H. pylori y deciencia de hierro (DH) o AF. Los
resultados de estos anlisis indican un aumento de 2.8 veces
del riesgo de AF (IC95%: 1.9-4.2) y un aumento de 1.38 veces
del riesgo de DH (CI95%: 1.16-1.65) en los sujetos infectados
por H. pylori en comparacin con los sujetos no infectados.
Igualmente, en uno de los meta-anlisis ms recientes en el que
se identicaron y analizaron 15 estudios observacionales, la odd
ratio agrupada para el riesgo de AF en pacientes infectados por
H. pylori fue 2.22 (IC95%: 1.52-3.24, P< 0.0001), aunque
hubo heterogeneidad en todos los resultados y la mayora de los
estudios se haban realizado en pases con una alta prevalencia
de infeccin por H. pylori.
31

A la luz de los estudios anteriormente mencionados, la
infeccin por H. pylori puede considerarse como un factor
de riesgo para AF, principalmente en grupos con altas
exigencias de hierro, tales como mujeres en edad frtil y
en nios y adolescentes. Sin embargo, la asociacin entre
H. pylori y DH puede ser ms fuerte que la descrita, ya
que la mayora de los estudios se han realizado en reas
geogrcas donde tanto la DH como la infeccin por H.
pylori son muy prevalentes, y donde la etiologa de la DH
es posiblemente multifactorial (malnutricin, dcit de vi-
taminas, infecciones parasitarias crnicas, paludismo, etc.).
En este escenario, una respuesta hematolgica deciente tras
la erradicacin del H. pylori debe ser interpretada con cau-
tela. Por tanto, se requieren ms estudios, tanto del impacto
de la terapia anti-H. pylori en la mejora de los depsitos de
hierro como del papel de la infeccin en la refractariedad al
tratamiento con hierro oral en los pacientes con AF, antes
de hacer recomendaciones slidas.
32
3.3. Posibles mecanismos patognicos
de la deficiencia de hierro y la anemia
ferropnica inducidas por H. pylori
A. Prdida de sangre oculta secundaria a gastritis erosiva
crnica
Un mecanismo propuesto para explicar la relacin entre
infeccin por H. pylori y la reduccin de los depsitos de
hierro seala que la bacteria ejerce un efecto negativo sobre
el balance de hierro corporal mediante la prdida crnica
de sangre por el tracto gastrointestinal.
33
Sin embargo, en
la mayora de los casos publicados no se han hallado lesio-
nes sangrantes durante la endoscopia, rerindose adems
negatividad para la prueba de sangre oculta en heces de
los sujetos estudiados. Por tanto, aunque se han publicado
casos de asociacin entre gastritis hemorrgica por H. pylori
y DH, estos datos no apoyan la prdida crnica de sangre
como su principal causa etiolgica.
B. Reduccin de la absorcin de hierro secundaria a
gastritis crnica e hipoclorhidria o aclorhidria
Otra explicacin de la asociacin entre H. pylori y AF
involucra el posible efecto de la gastritis por H. pylori sobre
la secrecin cida gstrica y la absorcin de hierro. El hierro
de la dieta est disponible como hierro hem (carnes) -que se
absorbe directamente, por un mecanismo independiente del
gradiente de protones- y no hem (vegetales, cereales, arroz)
cuya biodisponibilidad depende de varios factores. Este
ltimo representa el 80% del hierro de la dieta en los pases
desarrollados. El cido clorhdrico es fundamental para la
absorcin del hierro no hem: la reduccin de la forma frrica
a ferrosa depende del pH del jugo gstrico y ste facilita el
transporte de membrana (el transporte de hierro a travs
del DMT1 es energizado por un gradiente de protones).
34
El cido ascrbico, que es secretado activamente hacia
el jugo gstrico, es un promotor importante de la absor-
cin del hierro. La patologa gstrica afecta su secrecin y
puede determinar la reduccin de los niveles intragstricos
de cido ascrbico. Zhang y colaboradores
35
hallaron una
disminucin de cido ascrbico gstrico en pacientes con
H. pylori: los valores de pH del jugo gstrico se relacionaron
inversamente con la concentracin de cido ascrbico en
el mismo. Por otra parte, se ha observado que la concen-
tracin de cido ascrbico del jugo gstrico mejora con la
erradicacin de la infeccin por H. pylori.
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La hiposecrecin de cido gstrico es consecuencia
de la atroa de las glndulas gstricas y de la mucosa del
fundus, la cual se ha asociado con la infeccin crnica por
H. pylori. Se ha observado que los pacientes con AF e infec-
cin por H. pylori tienen mayor probabilidad de presentar
un patrn de gastritis que abarca el cuerpo del estmago,
con incremento del pH intragstrico. El H. pylori suprime
la secrecin gstrica a travs de la induccin de IL-8 y
TNF-a que son potentes inhibidores de la funcin de las
clulas parietales gstricas.
36,37
Adems, la infeccin por H.
pylori puede inducir apoptosis de clulas parietales gstricas,
con lo que el nmero de clulas en fase secretoria es menor
en los individuos infectados.
38
Annibale y colaboradores
39
hallaron que los pacientes
con AF asociada con H. pylori presentaban valores medios de
pH gstrico ms altos y niveles de cido ascrbico ms bajos
que los pacientes con AF no infectados y los pacientes con
H. pylori no anmicos. Entre los pacientes con H. pylori, el
94% de los que presentaban AF tenan pangastritis, mientras
que la mayora de los que no tenan AF presentaba gastritis
del antro. Tras la erradicacin de H. pylori, se registr un
aumento del nivel de cido ascrbico y una reduccin del
pH en los pacientes con gastritis crnica supercial; pero
no se observaron estos cambios en pacientes con gastritis
atrca del cuerpo. En otros estudios, sin embargo, se ha
observado que la erradicacin del H. pylori restaura la secre-
cin cida incluso en pacientes con atroa grave, mientras
que la curacin de la gastritis autoinmune mediante la
erradicacin del H. pylori es excepcional.
40
C. Incremento de la utilizacin de hierro por la bacteria
Se ha formulado la hiptesis de que la infeccin por H.
pylori podra conducir a AF por el secuestro y utilizacin
del hierro por parte de la bacteria; el almacenamiento del
hierro en una protena similar a la ferritina jugara un papel
importante en este proceso.
41
Otro posible mecanismo del
dcit de hierro sera el secuestro del hierro de la transferrina
por la lactoferrina de la mucosa gstrica, cuya produccin se
ve estimulada por seales procedentes del H. pylori.
42
Pos-
teriormente, el hierro unido a la lactoferrina sera captado
por la bacteria, a travs de sus receptores de membrana, y
utilizado en su propio crecimiento.
43,44
Sin embargo, si se
mira desde un punto de vista cuantitativo, parece impro-
bable que este mecanismo juegue un papel relevante en el
desarrollo de DH. Adems, el modelo no explica por qu
no todos los pacientes infectados por H. pylori desarrollan
DH o AF.
D. Induccin de un estado de inamacin crnica de
bajo grado
Hay algunos aspectos de la relacin entre la infeccin
por H. pylori y el desarrollo de AF que son, en principio,
fciles de explicar: la absorcin del hierro de la dieta es
menos eciente en pacientes con aclorhidria gstrica, la gas-
tritis puede ocasionar sangrados intermitentes, no siempre
detectables en heces, y las bacterias pueden consumir parte
del hierro de la dieta para favorecer su propio crecimiento.
Sin embargo, hay otros aspectos de esta relacin que estn
mucho menos claros. Entre ellos: Por qu no responden
estos pacientes a la administracin de hierro oral?
Ahora sabemos que la llamada anemia de la inamacin
crnica esta producida, al menos en parte, por los trastornos
de la absorcin y la redistribucin del hierro mediados por la
accin de la hepcidina sobre la ferroportina (nica protena
exportadora de hierro).
34
Hay una serie de desencadenantes
de inamacin en la infeccin por H. pylori, tales como la
invasin mucosa, activacin de neutrlos, monocitos y
macrfagos, liberacin de leucotrieno B
4
, fosfolipasa A
y factor activador plaquetario, inhibicin de migracin de
linfocitos, fenmenos autoinmunes, degranulacin de eosi-
nlos e incremento de IgE srica. Todo ello podra inducir
un cierto grado de inamacin (sobre todo a nivel local:
gastritis), con liberacin de IL-6 quien a su vez estimulara
la liberacin de hepcidina (sobre todo a nivel heptico). Por
ello, se ha sugerido que sta podra ser la razn por la cual
los pacientes con AF e infeccin por H. pylori no responden
al tratamiento con hierro oral.
45

En un estudio muy reciente, se realiz endoscopia del
tracto gastrointestinal superior y colonoscopia para conr-
mar la infeccin por H. pylori y excluir el sangrado gastro-
intestinal en 32 pacientes con AF.
46
Se tomaron muestras
de sangre antes del tratamiento para la erradicacin del H.
pylori y de nuevo 1 mes ms tarde. Los niveles sricos de
prohepcidina disminuyeron considerablemente despus del
tratamiento con hierro oral combinado con la erradicacin
del H. pylori (p = 0.011). Sin embargo, no hubo diferencias
signicativas en la reduccin de los niveles sricos de prohep-
cidina entre los pacientes con ferroterapia oral combinada
con erradicacin del H. pylori (n=17) y aquellos en los que
slo se realiz erradicacin del H. pylori (n=6) o ferroterapia
oral (n=9) (p = 0.894). Por ello, los autores concluyen que
en los pacientes con AF la concentracin srica de prohep-
cidina est relacionada con presencia de anemia, ms que
con la presencia o no de infeccin por H. pylori. Adems,
Teurl y colaboradores
47
han descrito recientemente que los
pacientes con anemia de trastorno crnico y niveles bajos
de hemoglobina responden, al menos parcialmente, al tra-
tamiento con hierro oral. Por tanto, esta la hiptesis de la
inamacin es poco satisfactoria ya que estos pacientes son
especialmente resistentes a la terapia oral, an presentado
anemia grave y, adems la AF puede presentarse en pacientes
con infeccin por H. pylori totalmente asintomtica.
E. Produccin de anlogos de la hepcidina por H. pylori
Existe otra explicacin que podra merecer alguna conside-
racin. La supervivencia del H. pylori, como la de otros micro-
organismos, es altamente dependiente de un aporte adecuado
de hierro. Podra ser posible que los microorganismos alterasen
los mecanismos reguladores de la homeostasis del hierro en el
ser humano de un modo que fuese benecioso para ellos, pero
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perjudicial para el husped. Cualquiera que fuese el mecanismo
empleado por el microorganismo, el resultado podra ser el
mismo que el que se obtiene aumentando la produccin de
hepcidina o disminuyendo la expresin de ferroportina. Tal
perversin de la homeostasis del hierro podra lograrse por la
produccin de anlogos de la hepcidina que impiden la respues-
ta al hierro oral al bloquear su absorcin intestinal, como ocurre
ante la sobre-produccin de hepcidina en pacientes con una
inamacin aguda.
48
Aunque esta hiptesis an no ha podido
ser corroborada, es bien sabido que los microorganismos son
altamente adaptables a su entorno, y no sera sorprendente
descubrir que el H. pylori u otros microorganismos hayan
aprendido a manipular la homeostasis de hierro del husped
de una manera que garantice su supervivencia.
4. DIAGNSTICO DE LA INFECCIN
POR H. PYLORI
4.1. Pruebas diagnsticas
El diagnstico de la infeccin por H. pylori se puede
realizar por dos tipos de tests. Los que necesitan de una en-
doscopia se denominan invasivos y los que se pueden realizar
sin endoscopia, no invasivos. Las ventajas y desventajas de
cada de estos tests se resumen en la Tabla 1.
16
Si durante la endoscopia se observa una lcera, se puede
tomar una muestra del estmago para estudio al microscopio
o para realizar el test rpido de la ureasa. Las muestras de
biopsia generalmente se toman de la regin de pre-pilrica,
pero un espcimen adicional obtenido de la mucosa fndica
puede aumentar la sensibilidad de la prueba, especialmente
si el paciente ha sido tratado recientemente con un inhibidor
de la bomba de protones.
El test rpido de la ureasa (inclusin de la muestra en
una solucin rica en urea) evidenciara la presencia del
H. pylori a travs de un aumento de pH y un cambio en
la coloracin de la mencionada solucin por accin de
la ureasa producida por el agente infeccioso.
49
La prueba
tiene una sensibilidad de ms del 90% y una especicidad
de ms del 95%.
50
Otro medio de diagnstico implica la realizacin de
pruebas histolgicas en una muestra de biopsia; si hay
infeccin por H. pylori, el microorganismo y la gastritis
asociada son evidentes en las secciones teidas con hema-
toxilina-eosina o Giemsa. Finalmente, aunque el cultivo del
organismo es posible y permite la realizacin de pruebas de
sensibilidad a los agentes antimicrobianos, las instalaciones
para el cultivo del H. pylori no estn disponibles en muchos
hospitales y el mtodo es relativamente insensible.
Tabla 1. Tests para el diagnstico de la infeccin por Helicobacter pylori.
Test Ventajas Inconvenientes
No endoscpicos
Test serolgicos Ampliamente disponible.
Son los ms baratos de todos los tests
disponibles.
Un resultado positivo puede reflejar infeccin pasada
ms que infeccin actual.
No recomendado para confirmar la erradicacin.
Test del aliento Alto valor predictivo positivo y
negativo.
til antes y despus del tratamiento.
Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o
tratados recientemente con antibiticos o preparaciones
de bismuto.
Los requerimientos materiales y de personal para realizar
el test son altos.
Test de antgenos fecales Alto valor predictivo positivo y
negativo si se usan anticuerpos
monoclonales.
til antes y despus del trata-miento.
La recogida de heces puede ser desagradable para el
paciente.
Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o
tratados recientemente con antibiticos o preparaciones
de bismuto.
Endoscpicos
Test de la ureasa Rpido, barato y fiable en pacientes
seleccionados.
Posibilidad de falsos negativos en pacientes con IBP o
tratados recientemente con antibiticos o preparaciones
de bismuto.
Estudio histolgico Buena sensibilidad y especificidad. Requiere de personal cualificado.
Cultivo Excelente especificidad.
Permite la realizacin de pruebas de
sensibilidad antibitica.
Sensibilidad variable.
Requiere de personal cualificado e instalaciones
debidamente equipadas.
IBP, frmacos inhibidores de la bomba de protones
Anemia revista | 117
Ixiiccix ioi uiiiconacrii i\ioii, oiiiciixcia oi uiiiio \ axixia
En caso de que no se necesite endoscopia, las pruebas
se denominan no invasivas. Hay tres: la prueba del aliento,
la deteccin de anticuerpos contra H. pylori en suero o la
deteccin de antgenos de H. pylori en heces. De stas, las
ms utilizadas son la prueba del aliento y la deteccin de
anticuerpos en sangre (serologa).
El test del aliento consiste en el empleo de una solucin
de urea marcada con C
13
o C
14
que se administra al paciente
por va oral. Si existe colonizacin de la mucosa gstrica por
el microorganismo, la ureasa producida por ste desdobla-
ra la urea y liberara CO
2
marcado a travs del aliento. El
CO
2
marcado se medira utilizando un espectrmetro de
masas, poniendo de maniesto la presencia de la infeccin.
El test tiene una sensibilidad y una especicidad del 95%.
50
Las pruebas serolgicas son las ms utilizadas en este mo-
mento. La deteccin de anticuerpos especcos por ELISA
permite un diagnstico serolgico en poco tiempo, usando
un mtodo simple y altamente especco, sin recurrir a tcni-
cas invasivas. Desde el punto de vista diagnstico, los niveles
altos de anticuerpos especcos debern ser interpretados
como un indicador de gastritis asintomtica. De hecho,
ttulos elevados de Ig M y Ig A indican infeccin inicial o
activa por H. pylori, mientras que niveles elevados de Ig G
pueden indicar infeccin activa o resuelta. No obstante, los
resultados de un meta-anlisis de estudios, realizados con
varios de los ensayos serolgicos cuantitativos disponibles
comercialmente, mostraron una sensibilidad y especici-
dad globales de slo el 85% y el 79%, respectivamente.
51

Adems, esta prueba tiene poco valor en la conrmacin de
la erradicacin de la infeccin, debido a que los ttulos de
anticuerpos se mantienen elevados durante meses, o incluso
aos, despus de la erradicacin.
La infeccin tambin puede ser detectada mediante la
identicacin de antgenos especcos de H. pylori en una
muestra de heces con el uso de anticuerpos monoclonales
o policlonales (la prueba de antgeno fecal). La prueba con
anticuerpos monoclonales (que tambin tiene una especi-
cidad y una sensibilidad del 95%) es ms precisa que la
prueba con anticuerpos policlonales.
52
Es importante recordar que la mayora de las pruebas se
alteran si el paciente est tomando antibiticos o medica-
mentos antiulcerosos, pudiendo producir falsos negativos
(Tabla 1).
4.2. Indicaciones de la realizacin de
pruebas diagnsticas para H. pylori
Dado que la gran mayora de los pacientes con infeccin
por H. pylori no tiene ninguna enfermedad clnica relacionada
con ella, no se considera apropiada la realizacin rutinaria de
estas pruebas. Las indicaciones formales para la identicacin
y tratamiento de la infeccin son la presencia conrmada
de lceras gstricas o duodenales y linfoma gstrico.
53,54

Tambin parece prudente realizar las pruebas de deteccin de
la infeccin y su erradicacin posterior, despus de la reseccin
precoz de un cncer gstrico.
55
Adems, las Guas de Prctica
Clnica Europeas recomiendan el diagnstico y la erradicacin
de la infeccin por H. pylori en familiares de primer grado de
pacientes con cncer gstrico, en pacientes con gastritis atr-
ca, AF inexplicable, o prpura trombocitopnica idioptica
crnica, a pesar de que la evidencia cientca para apoyar estas
recomendaciones sea escasa.
54
Los pacientes con dispepsia no liada y no complicada
pueden someterse tambin una prueba diagnstica de la
infeccin por H. pylori por medio de un mtodo no en-
doscpico (no invasivo), seguida de la terapia de erradica-
cin si el resultado es positivo (test-and-treat strategy). Sin
embargo, la realizacin de pruebas no endoscpicas no es
apropiada para los pacientes con sntomas de alarma (por
ejemplo, prdida de peso, vmitos persistentes o sangrado
gastrointestinal), para los pacientes con dispepsia de nueva
presentacin mayores de 45 o 55 aos (dependiendo de la
gua de prctica clnica que se siga) o para los pacientes con
dispepsia asociada al tratamiento con AINE, en los cuales
estara justicada la endoscopia.
53,54,56
Finalmente, la realizacin de pruebas diagnosticas no in-
vasivas para conrmar la erradicacin estara altamente indi-
cada, dada la disponibilidad de tests precisos y relativamente
baratos. stas se debe realizar 4 semanas o ms despus de
nalizada la terapia, para evitar resultados negativos falsos
debido a la supresin de la actividad del H. pylori. Tambin
se puede conrmar la erradicacin durante una endoscopia
de repeticin en los pacientes en quienes sta es necesaria.
Tanto las guas americanas como las europeas recomiendan
la conrmacin de la erradicacin en:
1. Todo paciente con una lcera asociada a la infeccin
por H. pylori.
2. Individuos con sntomas persistentes de dispepsia a pesar
de haberse sometido a una estrategia de diagnstico y
tratamiento de la infeccin por H. pylori.
3. Pacientes con linfoma gstrico asociado a infeccin por
H. pylori.
4. Pacientes que se han sometido a una reseccin precoz
de carcinoma gstrico.
No obstante debe recordarse que estas recomendaciones
estn basadas fundamentalmente en acuerdos de consenso
formulados por expertos, y no en una evidencia cientca
slida.
57
5. TRATAMIENTO DE LA INFECCIN
POR H. PYLORI
Se debe realizar tratamiento en todos los pacientes con lce-
ra que presenten la infeccin. El tratamiento adecuado durante
una semana o dos es suciente no solamente para curar la lcera
Ixiiccix ioi uiiiconacrii i\ioii, oiiiciixcia oi uiiiio \ axixia
118 | Vol. 3 Nm. 3 Julio 2010
sino tambin para evitar que sta se reproduzca. Solamente
se recomienda tratamiento a largo plazo con medicamentos
antiulcerosos en aquellos pacientes que no puedan abandonar
el tratamiento con aspirina o antiinamatorios.
5.1. Frmacos tiles para la erradicacin
del H. pylori
La infeccin por H. pylori resulta de difcil tratamiento.
El interior de la luz gstrica es un lugar inhspito, donde
no llegan las clulas que se encargan de defender al orga-
nismo. Tampoco llegan bien muchos antibiticos. Por esto
es necesario asociar varios medicamentos antiulcerosos y
antibiticos para conseguir eliminar la infeccin. Dentro de
de los antibiticos encontramos: amoxicilina y tetraciclina,
las cuales no crean resistencia. Tambin se pueden emplear
claritromicina, clindamicina, azitromicina, metronidazol y
tinidazol, que son drogas que pueden provocar resistencia.
1. AMOXICILINA: Erradica al microorganismo hasta en
un 80% de los casos y se utiliza por la conveniencia de
su dosicacin. Las dosis recomendadas son de 2 g/da
en 2-4 tomas.
2. TETRACICLINA: No es muy efectiva para la erradi-
cacin del H. pyloria, pero es ms estable en un medio
cido. Se recomienda una dosis de 500 mg cuatro veces
al da.
3. CLARITROMICINA: Este frmaco tiene una tasa de
curacin del 60%, siendo el nico con tal efectividad.
Se recomienda administrar 500 mg dos veces al da.
4. METRONIDAZOL: En pases desarrollados el 75% de
las cepas de H. pylori son sensibles a este medicamento.
Sin embargo, no es as en los pases en vas de desarrollo,
por el uso indiscriminado del frmaco contra las parasi-
tosis. Se administran 500 mg dos veces al da.
5. TINIDAZOL: Es qumicamente similar a metronidazol
y presenta efectos secundarios similares, pero tiene un
curso de tratamiento ms corto. Se administra en dosis
de 500 mg dos veces al da.
6. SALES DE BISMUTO: La tasa de curacin de la lcera
pptica es prcticamente igual a la que se obtiene con
bloqueadores de los receptores H2 de la histamina, por
lo que se recomienda en pacientes con lcera refractaria
al tratamiento con estos ltimos. Se recomienda una
dosis de 120 mg cuatro veces al da.
7. INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES: Se
deben utilizar a dosis curativas: lansoprazol 30 mg/12h,
omeprazol 20 mg/12h, pantoprazol 40 mg/12h, rabe-
prazol 20 mg/12h, esomeprazol 40 mg/24h.
5.2. Pautas de tratamiento
A. Tratamiento inicial
El tratamiento que se recomienda actualmente asocia
tres o cuatro medicamentos distintos administrados du-
rante 10-14 das, aunque existen ligeras diferencias entre
las recomendaciones de las guas del American College of
Gastroenterology
53
y las del European Helicobacter Pylori Study
Group.
54
En la ltima actualizacin disponible en UpTo-
Date, Crowe
58
resume estas recomendaciones de acuerdo a
lo expuesto en la Tabla 2.
Tambin puede implementarse una terapia triple se-
cuencial con IBP + amoxicilina durante 5 das, seguido de
IBP + claritromicina + tinidazol (o metronidazol) durante
otros cinco das. Sin embargo, aunque se ha postulado
que la terapia triple secuencial podra aumentar las tasas
de erradicacin, especialmente en pacientes infectados
con cepas resistentes a los macrlidos, no hay evidencias
concluyentes que apoyen esta superioridad sobre la terapia
triple habitual.
58
B. Tratamiento de rescate
El tratamiento de erradicacin del H. pylori puede fra-
casar en hasta un 20% de los pacientes. En estos pacientes
hay que implementar un tratamiento de rescate, aunque
de nuevo existen divergencias entre las recomendaciones
americanas y las europeas. De acuerdo con la gua ame-
ricana, en estos pacientes se preconiza la utilizacin de
una combinacin de frmacos distinta a la utilizada en el
tratamiento inicial. Como generalmente se comienza con
la terapia triple, la terapia cudruple con bismuto durante
7 a 14 das es el tratamiento de rescate ms utilizado. Una
opcin alterativa sera la terapia triple con levooxacino
(en lugar de claritromicina) durante 10 das con al parecer
buenos resultados, aunque se requieren ms estudios para
su validacin.
16,58

Por el contrario, el grupo europeo, aunque acepta el uso
de terapias empricas similares a las anteriores, recomienda
el uso de un tratamiento de rescate basado en la sensibilidad
antibitica del H. pylori (lo que requiere la realizacin de
cultivo y antibiograma).
54
5.3. Efecto de la erradicacin del H. pylori
sobre la anemia y la ferropenia
Ya se ha comentado que la infeccin de H. pylori puede
considerarse como un factor de riesgo para AF, principalmente
en grupos con altas exigencias de hierro, tales como mujeres
en edad frtil y algunos nios y adolescentes. Tambin que en
las reas de mayor prevalencia de la infeccin, la etiologa de
la DH es posiblemente multifactorial (malnutricin, dcit de
vitaminas, infecciones parasitarias crnicas, paludismo, etc.).
En este escenario, una respuesta hematolgica deciente o la
no mejora de los depsitos de hierro tras la erradicacin del
H. pylori debe tomarse con cautela, especialmente si sta no se
acompaa de suplementos de hierro.
En un meta-anlisis reciente se identicaron y analizaron
16 ensayos clnicos aleatorizados (956 pacientes), en los
Anemia revista | 119
Ixiiccix ioi uiiiconacrii i\ioii, oiiiciixcia oi uiiiio \ axixia
que AF y DH se diagnosticaron mediante Hb <12 g/dL o
ferrtina <16 g/L, la infeccin por H. pylori mediante el test
del aliento, el test serlogico o el test rpido de la ureasa,
y su tratamiento inicial se realiz con terapia triple.
59
En
la mayor parte de los estudios la duracin del seguimiento
fue de 8 semanas (mn 4 mx 12). Se observ que, en
comparacin con la administracin de hierro oral solo, el
efecto del tratamiento de erradicacin ms hierro oral era
superior al conseguir un mayor incremento de Hb (Dife-
rencia media: +1.48 g/dL, IC95% 0.96 2.00; p<0.001),
hierro srico (+6.4 g/dL; IC95% 4.86 7.99; p<0.001) y
ferritina srica (+1.84 g/L; IC95% 1.20 2.28; p<0.001).
Estos resultados sugieren un papel directo o indirecto del H.
pylori en la reduccin de la absorcin intestinal de hierro (ver
apartado correspondiente). Sin embargo, aunque se inform
de las exclusiones y las prdidas durante el seguimiento, as
como del la duracin del mismo, hay que hacer notar que
la calidad de los estudios fue baja (la aleatorizacin slo fue
adecuada en 4 estudios, el ocultamiento en 1 y slo 2 fueron
doble-ciego) lo que obviamente limita la generalizacin de
los resultados obtenidos.
En un posterior sub-anlisis, se observ que hubo una
tendencia a un efecto ms prominente del tratamiento de
erradicacin ms hierro oral en los pacientes que presen-
taban niveles basales de Hb <9 g/dL que en aquellos con
niveles basales de Hb 9 g/dL.
59
Estos datos sugieren nueva-
mente que en la anemia grave el estmulo eritropoytico, la
hipoxia tisular y niveles bajos de hierro corporal prevalecen
sobre la inamacin en la regulacin de la produccin de
hepcidina; en ltimo trmino, esto permitira un cierto
grado de absorcin del hierro oral y una mejor correccin
de la anemia. Como hiptesis alternativa, tambin podra
sugerirse que, en ausencia de inamacin sistmica, la pro-
duccin de eritropoyetina endgena es inversamente pro-
porcional al nivel de Hb (a menor nivel de Hb mayor nivel
de eritropoyetina circulante). Por otra parte, la erradicacin
del H. pylori restaurara, al menos parcialmente, la absorcin
del hierro administrado por va oral. Como resultado de
ambas circunstancias, se producira una aceleracin de la
eritropoyesis y un mayor aumento del nivel de Hb.
En cualquier caso existe variabilidad entre los resultados
de los distintos estudios. As, en otro meta-anlisis en el
que se incluyeron 5 de estos estudios, la erradicacin del H.
pylori mejoraba los niveles de Hb y ferritina srica, aunque
las diferencias no fueron signicativas.
31
Esto ocurri bsi-
camente porque en 2 de ellos no hubo diferencias entre los
Tabla 2. Regmenes teraputicos utilizados en el tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori.
Pacientes no alrgicos a la penicilina y que no han recibido
macrlidos con anterioridad
Grado de evidencia 1A
Terapia triple durante 10-14 das con:
IBP a dosis curativas
Claritromicina 500 mg/12h
Amoxicilina 1000 mg/12h
Pacientes alrgicos a la penicilina y que no han recibido
previamente macrlidos o metronidazol o que no toleran la
terapia cudruple con bismuto
Grado de evidencia 2B
Terapia triple durante 10-14 das con:
IBP a dosis curativas
Claritromicina 500 mg/12h
Metronidazol 500 mg/12h
Tasa de erradicacin: 70-85%
Pacientes alrgicos a la penicilina
Grado de evidencia 2B
Terapia cudruple durante 10-14 das con:
IBP a dosis curativas
Metronidazol 250 mg/6h
Tetraciclina 500 mg/6h
Subsalicilato de bismuto 525 mg/6h
O
IBP a dosis curativas
Metronidazol 375 mg/6h
Tetraciclina 375 mg/6h
Subcitrato de bismuto 420 mg/6h
Tasa de erradicacin: 75-90%
IBP, frmacos inhibidores de la bomba de protones.
Ixiiccix ioi uiiiconacrii i\ioii, oiiiciixcia oi uiiiio \ axixia
120 | Vol. 3 Nm. 3 Julio 2010
grupos de estudio, por lo que los comentaremos brevemente.
Sarker y colaboradores
60
realizaron un estudio poblacional,
aleatorio, doble ciego y controlado con placebo para evaluar
la respuesta de hierro ms terapia de erradicacin en nios
con infeccin por H. pylori y AF (n = 200). Este estudio
se realiz en Bangladesh, un rea altamente endmica para
DH e infeccin por H. pylori, y no se observ un benecio
adicional del tratamiento erradicador combinado con hierro
oral sobre la terapia con hierro solo. Estos hallazgos apoyan
los obtenidos en un estudio aleatorio, controlado, no cega-
do en nios (n = 214) realizado previamente en Alaska,
61

otra regin con alta prevalencia de infeccin por H. pylori.
Posteriormente, en un seguimiento de 40 meses de 176 de
estos nios, se comprob que la reinfeccin se produjo en
el 52% de los nios en los que inicialmente se haba erra-
dicado la infeccin. No obstante, en comparacin con los
nios H. pylori-positivos, los H. pylori-negativos tuvieron
menor prevalencia de DH (RR: 0.62; 95% CI: 0.38-1.01)
y AF (RR: 0.22; 95% CI: 0.03-1.50). Se concluy que la
resolucin de la infeccin por H. pylori durante ms de
14 meses reduce modestamente la prevalencia de DH y
sustancialmente la de AF.
62

6. CONCLUSIONES
Con respecto a la relacin de la infeccin con la AF y la
DH, los datos analizados indican que, siempre que no haya
reinfeccin, el tratamiento de erradicacin del H. pylori ms
hierro oral puede corregir la anemia, pero tambin que ste
es un proceso que requiere mucho tiempo (mucho ms que
el periodo medio de seguimiento de 8 semanas utilizado en
la mayora de los estudios) y ya se han comentado algunas
consecuencias clnicas y econmicas importantes que estn
relacionadas con la anemia.
Es posible que la supervivencia pueda estar condicio-
nada por otras enfermedades subyacentes, pero la calidad
de vida se ve directamente afectada por la anemia, lo que
adems puede tener importantes consecuencias econ-
micas, incluyendo una reduccin en el nmero de das
de trabajo. En cuanto al trabajo, hay algunos datos que
sugieren que la productividad est inversamente relacio-
nada con el nivel de Hb de los pacientes. En las mujeres,
la anemia puede aumentar el riesgo de prematuridad y
bajo peso al nacer, as como el de su presencia en los
recin nacidos, que su vez se asocia con un aumento de
la morbilidad y la mortalidad en ambos extremos del
espectro (tanto materna como fetal). Adems, los nios
que nacen con anemia, o aquellos que desarrollan anemia
posteriormente, tienen problemas importantes del desa-
rrollo, incluyendo alteraciones de la actividad motora, de
la funcin cognitiva, del aprendizaje, del crecimiento e
incluso de la funcionalidad del sistema inmune (mayor
susceptibilidad a las infecciones).
Parece, pues, necesario plantearse no slo si el trata-
miento de la infeccin ms los suplementos orales de hierro
corrigen la AF y la DH, sino tambin a qu velocidad se
produce esta correccin. En este sentido y teniendo en
cuenta que 1) la inamacin sistmica no parece jugar un
papel relevante en el desarrollo de AF y DH en los pacientes
con infeccin por H. pylori, 2) que muy posiblemente los
niveles de eritropoyetina circulantes sean adecuados para
el grado de anemia, y 3) que existe en muchos casos una
refractariedad al tratamiento con hierro oral, quizs habra
que considerar la posibilidad de asociar un suplemento
de hierro parenteral al tratamiento de la infeccin en los
pacientes que presentan anemia; al menos en aquellos que
presentan una anemia ms grave.
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