UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO SEMI-RIDO Renato Saldanha Teixeira

Cardiomiopatia Dilatada em Boxer: reviso de literatura

PORTO ALEGRE RS 2009

Renato Saldanha Teixeira

Cardiomiopatia Dilatada em Boxer: reviso de literatura

Monografia apresentada a Universidade Federal Rural do Semirido UFERSA, Departamento de Cincias Animais para obteno do ttulo de especialista em Clnica Mdica de Pequenos Animais. Orientador: MV, Folgearini Silveira MSc Matheus

PORTO ALEGRE-RS 2009

Ficha catalogrfica preparada pelo setor de classificao e catalogao da Biblioteca Orlando Teixeira da UFERSA T266c Teixeira, Renato Saldanha. Cardimiopatia dilatada em boxer: reviso de literatura / Renato Saldanha Teixeira. -- Mossor, 2010. 30f.

Monografia (Graduao em Clnica Mdica de Pequenos Animais) Universidade Federal Rural do Semi-rido. Orientador: Prof. M.Sc. Matheus Fogearini Silveira.

1.Co. 2.Cardimiopatia dilatada. 3. Insuficncia cardaca. 4.Boxer. 5.Arritmias. I.Ttulo.

CDD: 636.7 Bibliotecria: Keina Cristina Santos Sousa e Silva CRB15/120

AGRADECIMENTO

A minha querida e estimada esposa e companheira de trabalho Luciana, quem me proporcionou a chance de concluir mais essa etapa;

A meus filhos maravilhosos, Bianca e Pablo, que ficaram sem seu pai por vrios momentos importantes;

A meu grande amigo e parceiro de trabalho Sandro, quem cobriu minha falta nessas horas em que me dedicava a essa empreitada;

Ao misto de colega, amigo e orientador Matheus, que teve uma boa vontade enorme para me ajudar a concluir esse trabalho;

A Deus que me deu proteo e sade por todo esse perodo.

RESUMO

Cardiomiopatia dilatada (CMD) a doena cardaca onde ocorre a dilatao dos lados direito e esquerdo do corao, acompanhado por uma leve hipertrofia excntrica. As artrias coronrias permanecem normais, j as vlvulas atrioventriculares podem permanecer normais ou com uma leve alterao. Esta alterao causa uma sndrome de disfuno sistlica devida insuficincia do miocrdio, na qual se reduz a frao de ejeo do ventrculo esquerdo. A CMD ocorre aps uma alterao presumida no miocrdio, induzida por inflamao, toxinas, falta de nutrientes celulares essenciais ou erros inatos do metabolismo miocrdico. uma doena mais comum em machos do que em fmeas, mas no em todas as raas. Os ces da raa Boxer apresentam peculiaridades em relao o desenvolvimento da CMD, sendo diferenciados das demais CMD em virtude da propenso de desenvolvimento de arritmias. Os ces acometidos pela doena podem apresentar intolerncia ao exerccio, dificuldade respiratria, edema pulmonar fulminante, distenso abdominal, perda de peso, fraqueza e sncope sbitos. Atualmente, as arritmias e sincopes, que eram diagnosticadas como cardiomiopatia dilatada, so chamadas de cardiomiopatia arritmognica do ventrculo direito, pois assemelha-se com uma desordem arrtmica humana que leva esse nome, evidenciandose assim uma possvel etiopatogenia dentre a raa Boxer. O diagnstico da CMD pode ser feito com auxlio da radiografia, eletrocardiografia, exames laboratoriais e principalmente pela ecocardiografia, com a qual se faz o diagnstico definitivo. O tratamento constitui no uso de drogas inotrpicas positivas, diurticos, inibidores da enzima conversora da angiotensina/vasodilatadores, restrio de exerccios e diminuio da quantidade de sdio na alimentao.

Palavras chave: cardiomiopatia dilatada, insuficincia cardaca congestiva, boxer, arritmias,canino.

ABSTRACT

Dilated cardiomyopathy (DCM) is the heart disease where it happens the dilation of the right and left sides of the heart, accompanied with a light eccentric hypertrophic. The coronary arteries stay normal, already the atrioventricular valves can stay normal or with a light alteration. This alteration causes a syndrome of "systolic dysfunction" owed to the inadequacy of the myocardium, in which the fraction of ejection of the left ventricle is reduced. Dilated cardiomyopathy happens after a conceited alteration in the miocardic, induced by inflammation, toxins, it lacks of nutritious cellular essential or innate mistakes of the metabolism myocardium. It is a more common disease in males than in females, but not in all of the breeds. The Boxer dogs have peculiarities about the development of DCM and are differentiated from other DCM because of the propensity to develop arrhythmias. Currently, arrhythmia and syncope, which were diagnosed as dilated cardiomyopath, are called arrhythmogenic right ventricular, because it resembles a human arrhymic disorder that its name, thus indicating a possible pathogenesis among the Boxer The dogs attacked by the disease can present intolerance to the exercise, breathing difficulty, fulminant lung edema, abdominal distension, weight loss, weakness and sudden syncope. The diagnosis of dilated cardiomyopathy can be made with aid of the x-ray, electrocardiography, laboratory tests and mainly for the echocardiography, with which, the definitive diagnosis is made. The treatment constitutes in the use of inotropic positive, diuretic, angiotensin-converting enzyme inhibition /vasodilators drugs restriction of exercises and decrease of the amount of sodium in the feeding.

Keywords: dilated cardiomyopathy, congestive heart failure, boxer, arrhythmia, dogs

LISTA DE ABREVIATURAS

% < > C AC ADH ALT AP AV BSP BID CAVD Cm CMD CVP DAINE DIVE DHA E ECA ECG EF EFr

Percentagem Menor do que Maior do que Graus Celsius Ausculta Cardaca Hormnio antidiurtico Alanina aminotransferase Ausculta Pulmonar Atrioventricular Bromosulftalena Duas vezes ao dia Cardiomiopatia ventrculo direito Centmetro Cardiomiopatia dilatada Complexo ventricular prematuro Antiinflamatrio no esteride Dimenso interna ventricular esquerda Docosahexaenico Ponto de mxima abertura Enzima conversora de angiotensina Eletrocardiograma Encurtamento fracionado Encurtamento fracionado do ventrculo esquerdo arritmognica do

FA FEj H IC ICC ITS Kg

Fosfatase alcalina Frao de ejeo Horas Insuficincia cardaca Insuficincia cardaca congestiva Intervalo de tempo sistlico Quilograma

MG mg/kg g/kg/min mL mV PCCP

Miligrama Miligrama por quilograma Micrograma por quilograma por minuto Mililitro Milivolts Presso em cunha dos capilares

pulmonares PPE S s/a SID SSPE TEjVE TID TNF TPC TR VE VO Perodo pr-ejeo Segundos Sem alterao Uma vez ao dia Separao septal no ponto E Tempo de ejeo do ventrculo esquerdo Trs vezes ao dia Fator de necrose tumoral Tempo de perfuso capilar Temperatura retal Ventrculo esquerdo Via oral

SUMRIO RESUMO ABSTRACT LISTAS 1 INTRODUO................ 2 REVISO DE LITERATURA..................................................................... 2.1 FISIOPATOLOGIA...................................................................................... 2.2 SINAIS CLNICOS....................................................................................... 2.3 DIAGNSTICO............................................................................................ 2.3.1 RADIOGRAFIA TORCICA.................................................................... 2.3.2 ECOCARDIOGRAFIA.............................................................................. 2.3.3 ELETROCARDIGRAMA.......................................................................... 2.3.4 MARCADORES CARDACOS.................................................................. 2.4 TRATAMENTO........................................................................................... 2.4.1 DROGAS PARA RETARDAR FREQUNCIA CARDACA.................... 2.4.2 ARRITMIAS INTERCORRENTES.......................................................... 2.4.3 MEDICAES INERCORRENTES......................................................... 2.4.4 ASPECTOS NUTRICIONAIS................................................................... 2.5 PROGNSTICO.......................................................................................... REFERNCIAS ............................................................................................ 1 4 4 7 9 9 10 12 14 15 22 23 25 27 27 28

1 1. INTRODUO

Por um longo perodo, os ces da raa boxer que apresentavam sncope e arritmias receberam diagnstico de cardiomiopatia dilatada, porque alguns deles desenvolviam dilatao ventricular esquerda e ICC. No entanto, a maioria desses ces sofre primariamente de arritmias ventriculares, como resultado de doena miocrdica do ventrculo direito. Essa condio assemelha-se a uma desordem arrtmica que, em humanos, denominada cardiomiopatia arritmognica ventricular direita (CAVD), assim o termo CAVD atualmente usado para indicar a cardiomiopatia arrtmica do boxer. Em alguns casos, a doena pode progredir e envolver o septo interventricular e a parede livre do ventrculo esquerdo, resultando em dilatao deste e disfuno sistlica. A cardiomiopatia do boxer uma doena familiar. Ocorre uma disfuno de conduo eltrica, que causa arritmias em determinados perodos, sncope ou morte sbita (SCHWANTES ; OLIVEIRA, 2006). H uma incidncia mais alta de cardiomiopatia dilatada nos boxers machos, com idade mdia de incio aproximadamente de 8 a 8,2 anos (HARPSTER apud DUNN, ET AL,2001). Em boxers com CAVD, a verificao de apoptose de cardiomicitos associada miocardite foi consistente com a hiptese de que a perda de clulas miocrdicas do ventrculo direito e a substituio por gordura e fibrose seja resultado de leso induzida por miocardite e tambm mediada por clulas com morte programada. H ainda evidncias de que a miocardite tenha um papel importante na arritmognese e morte sbita, por ser um achado frequnte em boxers com CAVD que morreram subitamente. Outro fator que pode estar envolvido a deficincia de carnitina, proposta como o mecanismo biolgico intracelular responsvel por desencadear alteraes histolgicas encontradas em boxers (SCHWANTES ; OLIVEIRA, 2006). Cerca de 50% dos casos podem ter sopro devido insuficincia mitral. As arritmias ventriculares (contraes prematuras ventriculares ou taquicardia ventricular paroxsmica) so comuns. As extrassstoles ventriculares so tipicamente de um tipo de bloqueio do ramo de feixe esquerdo (DUNN et al, 2001). Os sinais clnicos so variveis e os ces com CAVD podem ser divididos em trs categorias conforme sua apresentao (SCHWANTES ; OLIVEIRA, 2006): Assintomticos (categoria 1): Geralmente o co levado ao mdico veterinrio devido a outro problema ou para realizao de check-up, e a presena de

2 arritmias pode ser detectada. Pode ocorrer morte sbita sem evidncia dos sinais clnicos. Ces com episdios de colapso (categoria 2): O co pode ter apresentado um ou mais episdios de fraqueza ou sncope. A queixa mais frequente de episdios breves (1 a 2 minutos) de colapso, com rpida recuperao. Ces com insuficincia cardaca congestiva (categoria 3): O co frequentemente tem histrico de letargia progressiva, fraqueza, reduo no apetite, tosse e aumento de volume abdominal (ascite) por um perodo varivel de trs a sete dias. Episdios de colapso podem acompanhar esses sinais. Em uma pequena porcentagem (<10%) pode ocorrer dispnia. Os casos assintomticos e os ces que apresentam episdios sincopais, mas no esto exibindo sinais de insuficincia cardaca congestiva, podem demonstrar algumas anormalidades radiogrficas significativas. Cardiomegalia e edema pulmonar ocorrem somente na insuficincia cardaca avanada; os derrames pleurais so incomuns. O prognstico de sobrevivncia a longo prazo mau, especialmente em ces com insuficincia cardaca congestiva e/ou arritmias. Muitos ces falham em sobreviver 6 meses, sendo comum a morte sbita (HARPSTER apud DUNN,et al, 2001). Geralmente, o tratamento direcionado ao uso de antiarrtmicos, visto que a maioria dos ces com CAVD no apresentam disfuno sistlica ou ICC. Ao se prescreverem medicamentos antiarrtmicos, devem ser considerados os seus benefcios, como a capacidade de diminuir o nmero de CVPs, a gravidade da arritmia e os episdios de sncope. importante a avaliao com Holter de 24 horas antes a aps o incio do tratamento, para determinar se houve resposta positiva ou efeito pr-arrtmico com exacerbao da arritmia, associado ao uso de diversos antiarrtmicos. Uma resposta considerada positiva se houver reduo de no mnimo 80% no nmero de CVPs, bem como reduo na complexidade da arritmia. Um aumento superior a 80% no nmero de CVPs ou exacerbao dos sinais clnicos aps o incio do tratamento sugere efeito prarrtmico. Recomenda-se considerar taxas superiores a 80% devido variao diria no nmero de CVPs de at 83% observada em boxers com CAVD e no tratados (SCHWANTES ; OLIVEIRA, 2006). Em pacientes assintomticos, ao se detectar arritmia em um exame de rotina, preconiza-se a avaliao por Holter de 24 horas, a fim de avaliar a freqncia e a complexidade da arritmia. geralmente aceito que o controle farmacolgico das arritmias ventriculares deva ser tentado se as extra-sstoles ocorrerem com uma

3 frequncia maior que 20 por minuto em algum momento, se houver mais de 1000 CVPs em 24 horas, bem como efeito R sobre T e tambm se houver arritmias ventriculares com configuraes multiformes, em pares, ou taquicardia ventricular, ou se produzirem sinais clnicos de reduo de dbito cardaco. Em pacientes pertencentes categoria 2 da doena, devem ser realizados exames laboratoriais para investigar outras causas de fraqueza ou sncope e, aps a avaliao eletrocardiogrfica, deve ser institudo o tratamento conforme a arritmia diagnosticada. Pacientes da categoria 3, alm dos antiarrtmicos, devem receber tambm terapia para o controle da ICC (SCHWANTES ; OLIVEIRA, 2006). importante diferenciar a CAVD de outras molstias que cursem com sinais clnicos semelhantes, como (SCHWANTES ; OLIVEIRA, 2006): Fraqueza episdica ou sncope: CVPs ( contraes ventriculares prematuras) Morte sbita:

4 2. REVISA DE LITERATURA 2.1 FISIOPATOLOGIA A CMD representa uma sndrome de disfuno sistlica devida insuficincia do miocrdio, na qual se reduz a frao de ejeo do ventrculo esquerdo (VE) (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Esta deficincia da funo sistlica se reflete pela queda na velocidade de desenvolvimento da presso ventricular, ndices reduzidos da fase de ejeo (frao de ejeo, encurtamento fracionado, velocidade de ejeo), e aumento de volume ao final da sstole (SISSON ; THOMAS, 1997). A dilatao progressiva dos trios e dos ventrculos reduz a contratilidade miocrdica e aumenta a presso diastlica final. medida que as cmaras cardacas se dilatam, tambm se dilata o nulo atrioventricular fibroso que sustenta as cspides valvulares atrioventriculares (DUNN et al, 2001). A dilatao do nulo valvular AV ou as alteraes geomtricas dos msculos papilares resultam frequentemente em insuficincia valvular mitral e tricspide (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Portanto, pode-se esperar que os animais afetados exibam sinais de insuficincia do dbito baixo devido disfuno miocrdica e tambm sinais de insuficincia cardaca congestiva associada com regurgitao sangunea no interior dos trios (DUNN et al, 2001). A funo ventricular diastlica, refletida pelas medidas da complacncia do ventrculo esquerdo, tambm est anormal em ces com CMD. Estas alteraes do miocrdio resultam no aumento das presses diastlica final, atrial, venosa e finalmente numa insuficincia cardaca congestiva do lado direito ou esquerdo. O volume de batimento ventricular significativamente reduzido pode tambm resultar em sinais de insuficincia de baixo dbito, que se manifesta por fraqueza, intolerncia ao exerccio, sncope ou choque cardiognico (SISSON ; THOMAS, 1997). Outros fatores que contribuem para a disfuno ventricular e para os sinais de insuficincia cardaca em casos de CMD: insuficincia valvular secundria dilatao atrial e ventricular, a presena de arritmias cardacas e uma variedade de respostas compensatrias e alteraes sistmicas despertadas pelo declnio do desempenho do miocrdio. Com base em estudos Doppler de fluxo colorido em laboratrios foram observadas insuficincia tricspide e mitral na maioria dos ces com CMD, mas a magnitude da regurgitao geralmente pequena. Ocasionalmente, observa-se regurgitao mitral moderada grave num co com concomitante degenerao mixomatosa da vlvula mitral. Arritmias cardacas, como a fibrilao atrial ou a ectopia ventricular, frequentemente so detectadas em ces com CMD. Acredita-se que a

5 frequncia e a gravidade da arritmia ventricular sejam determinantes importantes do risco de morte sbita em ces boxers e doberman pinschers com CMD (SISSON ; THOMAS, 1997). O desenvolvimento da fibrilao atrial tem consequncias imediatas e crnicas importantes para os ces com CMD. O dbito cardaco declina em at 25% em ces sadios com fibrilao atrial induzida, em decorrncia da reduo e irregularidade dos tempos de preenchimento diastlico e da perda de sincronizao atrial e ventricular. O volume de batimento fica gravemente reduzido em ces com CMD e fibrilao atrial, quando o intervalo R-R inferior a 0,30segundo. Assim podem ocorrer sinais de insuficincia cardaca rapidamente descompensada, quando ces com CMD apresentam fibrilao atrial, particularmente se a frequncia cardaca superior a 200 batimentos por minuto. A fibrilao atrial crnica pode tambm ser causa contributiva importante de contratilidade do miocrdio em progressiva deteriorao. Uma taquicardia contnua induzida por regulao artificial rpida (marcapasso) mtodo comumente utilizado na criao de insuficincia cardaca experimental em ces. A cardiomiopatia induzida pela taquicardia, produzida pela regulao artificial, desperta resposta neuro-humorais similares s observadas na insuficincia cardaca de ocorrncia espontnea. Tambm foi descrito que a regulao rpida causa remodelagem da vasculatura coronria, com reduo na frao de volume de capilares e aumento da distncia da difuso capilar. Estas alteraes esto associadas a reduo do fluxo sanguneo no miocrdio, leso aos micitos e funo miocrdica prejudicada. Com base em estudos de seres humanos com CMD, a fibrilao atrial tambm pode ser causa contributiva importante da morte sbita (SISSON ; THOMAS, 1997). ). Em um trabalho realizado em 1999, 31% dos ces da raa Boxer foi diagnosticada fibrilao atrial em animais com miocardiopatia e difuno sistlica. As arritmias so comuns. Frequentemente, na CMD ocorrem duas sndromes simultaneamente. So elas a ICC e as arritmias cardacas paroxsmicas. A fibrilao atrial e a taquicardia ventricular so as mais importantes, pois essas taquiarritmias deprimem adicionalmente a funo ventricular nas maneiras seguintes (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003): A taquicardia reduz o tempo de perfuso coronariano, enquanto aumenta o consumo de oxignio miocrdico. O tempo de preenchimento capilar fica errtico e encurtado.

6 A taquicardia ventricular ativa normalmente o ventrculo, causando batimento menos forado. Alm do mais, o corao fica menos eletricamente estvel e batimentos prematuros ventriculares podem progredir subitamente para um ritmo fatal (ou seja, fibrilao ventricular ou parada cardaca). A reduo do dbito cardaco deflagra mecanismos compensatrios renais e neuro-hormonais, contribuindo para a congesto venosa e a insuficincia cardaca congestiva (ICC) de VE ou biventricular. Arritmias ventriculares agudas e severas podem causar morte sbita antes ou depois do incio de uma ICC.

2.2 SINAIS CLNICOS Os sinais clnicos da CMD so os de uma insuficincia cardaca congestiva do lado esquerdo e/ou direito. Na maioria dos animais, ocorrem sinais compatveis tanto com insuficincia com dbito baixo quanto com insuficincia cardaca congestiva (DUNN et al, 2001). A insuficincia cardaca direita, manifestando-se como distenso abdominal, anorexia, perda de peso e fadiga frequentemente predomina em animais de raas gigantes, enquanto que os sinais de insuficincia cardaca esquerda ou de sncope so mais comuns em doberman pinschers e boxers. Ces de trabalho frequentemente so apresentados ao veterinrio devido demonstrao gradual de intolerncia ao exerccio, que seu dono vem observando ao longo de vrios meses. Ces com CMD oculta permanecem saudveis e so diagnosticados acidentalmente quando se descobre um sopro ou uma arritmia, ou um pedido do cliente resulta na realizao de um ecocardiograma (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). A identificao da CMD canina em animais sem evidncia de insuficincia cardaca evidente vem se tornando cada vez mais comum, especialmente desde que o diagnstico pelo ultra-som se tornou tcnica amplamente disponvel. Foi colocado que apenas um tero dos ces boxer com cardiopatia idioptica exibem sinais de insuficincia cardaca; um tero apresentado devido a episdios de sncope ou fraqueza episdica em associao s arritmias ventriculares e um tero constitui-se de animais assintomticos. Quase todos os ces boxers assintomticos com arritmias ventriculares so considerados como tendo ndices contrteis ecocardiogrficos normais. Alguns ces assintomticos com comprovada disfuno do miocrdio terminam por apresentar sinais de insuficincia cardaca, ou morrem subitamente. Entretanto, desconhece-se o destino final de muitos destes ces (SISSON ; THOMAS, 1997). Os ces sintomticos so apresentados geralmente devido a sinais referveis a cardiopatia progressiva, ICC ou arritmia cardaca, incluindo os seguintes

(BONAGURA; LEHMKUHL, 2003): Intolerncia a exerccios, letargia, anorexia e cansao; Problemas respiratrios (tais como taquipnia, dispnia, ortopnia ou tosse); Edema pulmonar fulminante, causando hemoptise (comum em dobermans);

8 A perda de peso freqentemente drstica e pode ocorrer rapidamente (duas a quatro semanas). Esse sinal pode representar caquexia cardaca; Distenso abdominal (decorrente de ascite); Fraqueza ou sncope sbita (decorrente de arritmias). Em alguns casos, podem predominar sinais do lado direito, com evidncia de distenso jugular, hepatoesplenomegalia e ascite. As bulhas cardacas podem ficar abafadas devido presena de fluido pleural. Pode haver sopro sistlico associado com regurgitao atrioventricular e/ou ritmo de galope decorrente de uma acentuao da terceira bulha cardaca (B3) (DUNN et al, 2001).

9 2.3 DIAGNSTICO Um diagnstico presuntivo de CMD no difcil de fazer, pois a maior parte das raas gigantes com ICC apresenta CMD. Muitos ces com CMD so relativamente jovens. O diagnstico definitivo de CMD deve ser feito por meio de uma ecocardiografia. A frao de encurtamento de VE baixa e ausncia de outras leses cardacas estruturais so caractersticas (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Para o diagnstico de CMD podero ser usados a radiografia, a ecocardiografia, a eletrocardiografia, exames laboratoriais e em fase de testes, os marcadores cardacos.

2.3.1 RADIOGRAFIA TORCICA O aspecto radiogrfico do corao frequentemente deixa de refletir a gravidade do problema miocrdico subjacente. Em ces de raa Boxer, geralmente esto presentes dilataes do corao esquerdo (trio, ventrculo), mas estas alteraes podem passar desapercebidas, a menos que estejam acompanhadas por dilataes das veias pulmonares ou de edema pulmonar (SISSON ; THOMAS, 1997). Cheuiche (2000), relata que a traquia pode estar deslocada dorsalmente e com dimetro irregular ocorrendo um estreitamento da luz a partir da regio cervical at a poro torcica. A CMD avanada se caracteriza por uma cardiomegalia generalizada e sinais radiogrficos de ICC (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Nestas raas, frequentemente h evidncia de insuficincia do corao direito ou de insuficincia biventricular, ocorrendo dilatao da veia cava caudal, hepatomegalia, ascite ou grande derrame pleural (SISSON ; THOMAS, 1997). A dilatao de VE e AE fica mais evidente em alguns ces (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Em algumas raas as radiografias parecem notavelmente normais ou exibem somente sinais de leve aumento de tamanhos atrial e ventricular esquerdo (DUNN et al, 2001). Pode haver evidncias de congesto venosa pulmonar junto com um padro pulmonar intersticial ou intersticial/alveolar misto tpico de edema pulmonar que envolva as regies peri-hilar e dorsocaudal pulmonares (DUNN et al, 2001). O edema pulmonar pode ser severo e difuso e em ces que desenvolvem subitamente fibrilao atrial. Um derrame pleural comum (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003).

10 Segundo Wendt (2007) pode ser feito o monitoramento cardaco, com relao tanto na resposta clinica medicaes com piora da leso cardaca, fundamentalmente pela anlise da silhueta cardaca a partir de radiografias seqenciais ltero-laterais e ventro-dorsais analisadas pelo programa computadorizado AUTOCAD 2002 , nas seguintes etapas: converso das imagens do formato analgico para o digital com o auxlio de uma cmera digital, registro das imagens radiogrficas pelo modelo matemtico AFIM GERAL. Este ltimo permite relacionar, parametricamente, coordenadas do espao-imagem (fotografia digital) e do espao-objeto (radiografia); realizar processamento digital das imagens, interpretao das imagens, obteno da informao vetorial, obteno das reas e permetros do corao delineado. O sequenciamento radiogrfico e anlise pelo programa de computao AUTOCAD 2002 proporciona gerao de medidas de rea em cm e permetro em cm, com o qual por sua vez, pode-se fazer correlao entre estas medidas e aps anlise estatstica e gerao de grficos, sendo que a interpolao destes resultados por intermdio desta anlise, fornecem um padro com a utilizao de radiografias, sendo esta abordagem original.

2.3.2 ECOCARDIOGRAMA A ecocardiografia constitui o padro clnico atual para diagnstico de CMD (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Em ces com CMD a ecocardiografia utilizada na documentao e quantificao da disfuno do miocrdio e na excluso de outras causas da cardiopatia, como a molstia valvular ou pericrdica adquirida. A dilatao cameral facilmente reconhecida e quantificada por mensuraes de modo-M ou bidimensional. As dimenses do eixo curto do ventrculo esquerdo (ao final da sstole e ao final da distole) indexadas para o peso corporal so geralmente muito maiores em ces com CMD do que em ces normais. As paredes do ventrculo esquerdo tm em geral espessura normal ou esto ligeiramente mais delgadas que o normal durante a distole, mas ocorre diminuio significativa da movimentao para o interior e do espessamento durante a sstole. observada hipocinesia do ventrculo esquerdo generalizada e simtrica na maioria dos ces com CMD, mas ces com concomitante regurgitao mitral moderada podem exibir contrao assimtrica do ventrculo esquerdo, havendo maior movimentao septal do que da parede posterior do VE.

11 Frequentemente esto diminudas as excurses dos folhetos da vlvula mitral e a ocluso desta vlvula pode estar retardada. Um aumento na relao trio esquerdo/aorta resulta principalmente na dilatao do trio esquerdo em menor grau da reduo do dimetro da aorta em decorrncia do volume de batimento reduzido. As dimenses podem estar normais em ces com envolvimento predominante do corao esquerdo especialmente boxers. (SISSON ; THOMAS, 1997). Alteraes nos ndices da fase de ejeo so frequentemente utilizados na tentativa de demonstrar a eficcia da terapia medicamentosa em grupos de ces ou seres humanos com CMD. Entretanto, importante compreender as limitaes da ecocardiografia e a baixa confiabilidade das alteraes observadas dos ndices da fase de ejeo para a determinao do prognstico ou da resposta ao tratamento em um paciente especfico. Devido a estas limitaes, as decises teraputicas raramente se baseiam apenas nas mensuraes ecocardiogrficas. Ausncia de alterao ou alteraes ecocardiogrficas aps o tratamento no significa que no houve resposta teraputica benfica; por outro lado, uma melhora nas medidas ecocardiogrficas so o pequeno consolo para o paciente que est morrendo de congesto pulmonar ou de insuficincia cardaca de baixo dbito. Os achados ecocardiogrficos parecem ser mais teis para as finalidades prognsticas, pois foi demonstrado que a sobrevivncia do paciente correlaciona-se com os ndices da fase de ejeo em seres humanos e em ces com CMD. Os intervalos de tempo sistlicos (ITSs), que so o tempo de ejeo do ventrculo esquerdo (TEjVE) e o perodo pr-ejeo (PPE), tambm podem ser obtidos no invasivamente por meio da ecocardiografia. Embora raramente utilizados na prtica clnica, os ITSs tem sido efetivamente empregados na deteco da disfuno do ventrculo esquerdo em ces e gatos com CMD e na avaliao da resposta terapia (SISSON & THOMAS, 1997). Segundo DUNN et al (2001), as caractersticas ecocardiogrficas da CMD incluem: Aumento da dimenso interna ventricular esquerda (DIVE) durante a sstole e a distole; Reduo do encurtamento fracionado (EF) do ventrculo esquerdo durante uma sstole, indicando diminuio na contratilidade miocrdica; Aumento da separao septal do ponto E (SSPE) da vlvula mitral;

12 Diminuio da espessura do septo interventricular durante a sstole e a distole. Evidncias de fluido pericrdico indicativas de insuficincia do lado direito (o volume de fluido costuma ser mnimo). O acompanhamento peridico dos ndices ecocardiogrficos obtidos pelo modoM, especialmente as fraes de encurtamento e de ejeo do ventrculo esquerdo, pode ser utilizado no monitoramento e preveno da cardiotoxidade pela doxorrubicina (CAMACHO ; SILVA, et al., 2005). Segundo estes mesmos autores, verificou-se aumento no dimetro e volume do ventrculo esquerdo, inicialmente em sstole e, posteriormente, em distole, hipocinesia do septo interventricular e da parede livre do ventrculo esquerdo, redues de aproximadamente 65% nas fraes de encurtamento e de ejeo. Segundo Cavalcanti (2007), em um trabalho onde o objetivo foi avaliar os

padres ecodopplercardiogrficos da funo diastlica em ces clinicamente sadios da raa Boxer, com nfase na padronizao da velocidade de propagao mitral (Vp), concluiu-se que a Vp um ndice relativamente independente, reproduzvel e importante na avaliao diastlica. At a dcada dos anos 90, o principal enfoque do exame ecocardiogrfico era a funo sistlica. Devido necessidade de avaliao mais profunda, tem-se percebido que a disfuno diastlica geralmente precede a sistlica, influenciando significantemente na sintomatologia clnica e no prognstico das cardiopatias.

2.3.3 ELETROCARDIOGRAMA Muitos ces com CMD tm eletrocardiografia anormal, embora as alteraes possam ser sutis. Complexos QRS de elevada amplitude ou alargados, indicando crescimento do ventrculo esquerdo e ondas P alargadas, indicando o crescimento do trio esquerdo so ligeiramente observados em ces com insuficincia cardaca evidente. De maior importncia clnica a elevada prevalncia de distrbios do ritmo cardaco em ces com CMD. A fibrilao atrial distrbio do ritmo comum, presente, segundo foi relatado em trabalho de 1999, em at 31% de ces da raa Boxer com CMD. Outros distrbios do ritmo comuns so os complexos ventriculares prematuros

13 (CVPs) e a taquicardia ventricular. Os distrbios do ritmo ventricular so particularmente importantes em ces boxers e doberman pinschers, pois ambos sofrem elevada incidncia de morte sbita associada ao desenvolvimento da CMD. A prevalncia da taquicardia ventricular e das CVPs em ces boxers similar ou superior verificada em doberman. Embora ocorram outras arritmias e distrbios da conduo em ces com CMD, tais complicaes so raras (SISSON ; THOMAS, 1997). Os achados eletrocardiogrficos so variveis (DUNN et al 2001). O

eletrocardiograma (ECG) fica anormal na maior parte dos ces com CMD. Poder ocorrer uma taquicardia devida taquicardia sinusal ou atrial, fibrilao atrial ou taquicardia ventricular (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). A arritmia mais comum associada com a CMD a fibrilao atrial, que se caracteriza por taquicardia irregular com intervalos R-R variveis e ausncia de ondas P, segundo o descrito por Tilley ritmo rpido e totalmente irregular, ausncia de ondas P, as quais so substitudas por oscilaes chamadas ondas F, complexos QRS geralmente normais ou eventualmente largos com padro de bloqueio de ramo. Podem-se observar complexos prematuros atriais ou ventriculares isolados. Estes complexos podem constituir o primeiro sinal de CMD detectvel em alguns ces assintomticos. Uma taquicardia ventricular bastante comum em dobermans e boxers com miocardiopatias (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Encontram-se frequentemente alteraes compatveis com aumentos de tamanho atrial e ventricular esquerdo (onda P largas e algumas vezes chanfradas, complexos QRS largos, onda R altas e um segmento ST indistinto) (DUNN et al, 2001). As ondas P ficam frequentemente prolongadas (>0,04s), indicando dilatao atrial. Um

prolongamento QRS (>0,06s) ou um aumento das voltagens de QRS sugerem dilatao de VE (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). O melhor mtodo pelo qual se avalia a severidade e a terapia de arritmias ventriculares em uma CMD a monitorao ambulatria (de Holter). A fibrilao atrial constitui a arritmia mais comum associada com ICC nas raas gigantes. Pode ocorrer um bloqueio de ramo esquerdo (mais comum) ou direito. Pode-se deprimir o segmento S-T secundariamente a uma isquemia miocrdica. Voltagens de QRS baixas sugerem derrame pleural, hipotireoidismo intercorrente ou variao racial (por exemplo, muitos boxers apresentam complexos QRS pequenos) (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003).

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2.3.4 MARCADORES CARDIACOS A identificao de animais com doena cardaca assintomtica por testes bioqumicos permite diagnosticar cardiopatas com maior acurcia e em menor tempo. Desse modo, possvel estabelecer um prognstico e realizar a terapia precocemente (SISSON ; THOMAS, 2002). A utilizao dos marcadores cardacos auxilia o clnico veterinrio no diagnstico de diversas cardiopatias, mas, para uma interpretao adequada dos resultados, so necessrios exame fsico detalhado e exames complementares, como o eletrocardiograma, a ecocardiografia, radiografia torcica e a mensurao da presso arterial Os biomarcadores so indicadores de processos biolgicos normais, processos patognicos ou de interveno farmacolgica que fornecem informao considerando a exposio da doena, a extenso da leso e o prognstico (OYAMA ; SISSON, 2004). O marcador cardaco ideal precisa atender a vrios critrios, tais como: 1) alta sensibilidade, sendo detectado precocemente mesmo em baixa quantidade em injria miocrdica leve; 2) alta especificidade, no sendo detectvel em outros rgos ou tecidos; 3) ser facilmente quantificado e a baixo custo; 4) apresentar boa janela diagnstica, ou seja, aumentar mais precocemente, e o retorno aos nveis basais ser mais demorado (SHINDE et al., 2004; LADENSON, 2007). Atualmente, nenhum dos marcadores cardacos disponveis apresenta todos os critrios. Por isso, pesquisas devem ser realizadas em busca do preenchimento dessa lacuna. O diagnstico de injria cardaca em humanos a partir de biomarcadores iniciou-se por volta do ano de 1950. Atualmente, a literatura relacionada rea de marcadores cardacos bastante extensa, dificultando uma reviso completa sobre o assunto (LADENSON, 2007). Na medicina veterinria, muitos estudos clnicos sobre validao de testes ainda esto em andamento, e h evidncias que sugerem que os benefcios potenciais destes so similares aos dos humanos (SOLTER, 2007). Na medicina, os marcadores cardacos incluem quatro tipos relacionados s seguintes condies clnicas: 1) leso ou necrose miocrdica (troponinas cardacas), 2) funo miocrdica (peptdeos natriurticos), 3) homeostase de lipoprotenas sricas (HDL, LDL), e 4) inflamao do sistema cardiovascular (protena C reativa). Entretanto, em medicina veterinria, os dois ltimos tipos de marcadores no so especficos para doena miocrdica (SOLTER, 2007).

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2.4. TRATAMENTO Atualmente no h cura para a CMD em ces e nem foi relatada a recuperao espontnea deste distrbio. A morte resulta mais comumente de insuficincia cardaca progressiva ou de arritmia maligna. Neste contexto, os objetivos principais da terapia em ces com CMD consistem no alvio dos sinais clnicos da insuficincia cardaca (melhora da qualidade de vida) e no prolongamento da sobrevida (SISSON ; THOMA, 1997). Os princpios de terapias gerais incluem administraes de drogas inotrpicas positivas, diurticos e inibidores da enzima conversora da angiotensina

(ECA)/vasodilatadores. muito importante o controle das arritmias cardacas. Restrio de exerccios e diminuio da quantidade de sdio ingerido, tambm so apropriadas (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Estratgias teraputicas continuam em desenvolvimento na esperana de que estas metas sejam atingidas. Damos preferncia abordagem de forma farmacolgica balanceada no tratamento de ces com CMD. O tratamento para insuficincia cardaca deve ser planejado para cada paciente, porque no existe um nico medicamento, ou combinao de medicamentos, que seja efetivo em todos os ces com CMD (SISSON ; THOMAS, 1997). A digoxina est indicada em ces com CMD e com sinais de insuficincia cardaca. Embora seus efeitos sejam variveis e de difcil quantificao, foi demonstrado que a digoxina exerce efeito inotrpico positivo em alguns ces com CMD. Digoxina tambm moderadamente efetiva para reduo da frequncia ventricular em ces com fibrilao atrial (SISSON ; THOMAS, 1997). A digoxina aumenta a contratilidade miocrdica e melhora a atividade dos barorreceptores para retardar a frequncia cardaca (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Em ces que se encontram em fibrilao atrial, pode-se observar uma resposta clnica mais significativa, mas esta no se deve melhora na contratilidade miocrdica, mas ao efeito cronotrpico negativo dos glicosdios cardacos. Isso resulta em reduo na velocidade de resposta ventricular que, por sua vez, leva melhora do preenchimento diastlico e aumento no rendimento cardaco (DUNN et al, 2001). Digoxina reduz a ativao do sistema nervoso simptico e o sistema renina-angiotensina-aldosterona. Em diversos experimentos clnicos de grande porte em seres humanos a terapia com digoxina reduziu os sintomas,

16 melhorou a capacidade de exerccios e diminuiu o risco de deteriorao clnica da insuficincia cardaca (SISSON ; THOMAS, 1997). Inicialmente, poder utilizar-se uma dose de digoxina de 0,005 a 0,007 mg/kg, VO, a cada 12 horas (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Pode-se utilizar uma dose com o dobro da dose de manuteno diria nas primeiras 24 horas. A terapia com digoxina, sozinha ou em combinao com um -bloqueador ou um bloqueador de canal de clcio, no leva tipicamente a uma converso para ritmo sinusal normal. No entanto, a terapia de combinao retarda mais efetivamente a resposta da frequncia ventricular (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Os ces grandes podem desenvolver sinais de intoxicao com digitlicos em doses relativamente baixas e, em consequncia, torna-se importante calcular a dose de digoxina com base na rea de superfcie corporal. Deve-se antes avaliar a funo renal; a digoxina deve ser excretada intacta pelos rins e a funo renal comprometida pode resultar em intoxicao por digitlicos. Prefere-se o uso de digitlicos por via oral lenta ao uso intravenoso rpido. Encontrando-se complexos prematuros ventriculares mltiplos no eletrocardiograma, fica contra indicado o uso de digoxina, pois mesmo nveis teraputicos de digoxina podem agravar arritmias ventriculares durante a primeira semana de terapia (CALVERT apud DUNN, et al. 2001). Como ela se liga aos msculos esquelticos, pacientes com reduo de massa muscular devem receb-la em dose menor. A dose diminuda em 10 % em ces com ascite leve, 20 % na ascite moderada e 30 % na ascite grave. A dose deve ser diminuda tambm em ces com hipo e hipertireoidismo. Outros fatores que requerem diminuio da dose de digoxina so: presena de hipoglicemia, hipomagnesemia, e administrao concomitante de quinidina ou verapamil. Drogas que induzem enzimas microssomais hepticas podem acelerar o metabolismo da digoxina (MORAIS ; PEREIRA, 2002). Duas outras classes de medicamentos inotrpicos positivos, os agonistas betaadrenrgicos e os inibidores da fosfodiesterase foram utilizados efetivamente no tratamento de ces com CMD. Entretanto nenhum destes medicamentos est especificamente aprovado para uso em ces. Ambos os grupos de medicamentos melhoram a contratilidade do miocrdio ao aumentar a concentrao do AMP cclico intracelular. Os medicamentos beta-adrenrgicos devem ser administrados

intravenosamente e seu uso est limitado ao tratamento a curto prazo da insuficincia cardaca congestiva refratria e grave. Nesta circunstncia dobutamina na dose de 2 a 10g/kg/min, poder salvar a vida do paciente particularmente quando utilizada em combinao com vasodilatadores. Frequentemente doses mais elevadas resultam em

17 frequncias cardacas inaceitavelmente elevadas ou em arritmias ventriculares. No tratamento com dobutamina geralmente est limitado a poucos dias devido aos custos do tratamento e ao rpido desenvolvimento de tolerncia induzida pela subregulao dos receptores beta-adrenrgicos cardacos (SISSON ; THOMAS, 1997). Experimentos clnicos controlados demonstraram que ces com CMD tratados com diurticos e digoxina foram beneficiados pelo uso adicional de enalapril, um inibidor da ECA. Conforme foi publicado pelo experimento Invasive Multicenter Prospective Veterinary Enalapril (IMPROVE), os efeitos hemodinmicos do enalapril na dose 0,5mg/kg a cada 12h, em ces com insuficincia cardaca provocada por CMD ou regurgitao mitral crnica, so pequenas diminuies na frequncia cardaca e na presso em cunha dos capilares pulmonares. O grupo de estudo Cooperative Veterinary Enalapril (COVE) comunicou que o enalapril utilizado em combinao com medicamentos convencionais (digoxina e furosemida) reduziu significativamente os sinais clnicos da insuficincia cardaca e melhorou a tolerncia ao exerccio em ces com insuficincia cardaca congestiva decorrente da CMD ou da regurgitao mitral. Em ces, estes benefcios parecem ser contnuos, com terapia crnica. Os inibidores da ECA so os vasodilatadores mais usados porque apresentam menos efeitos colaterais e prolongam o tempo de sobrevivncia do paciente. Bloqueiam a enzima que converte a angiotensina I em angiotensina II e que tambm participa na degradao da bradicinina. O resultado final a diminuio da concentrao de angiotensina II, um peptdio vasoconstritor, e aumento na concentrao de bradicinina, um peptdio vasodilatador. A angiotensina II tambm causa reteno de sdio e gua por promover sede, aumentar a liberao de aldosterona e ADH e um dos principais responsveis pela progresso da insuficincia cardaca ao induzir hipertrofia cardaca e apoptose celular. A administrao de inibidores de ECA aumenta a sobrevivncia de ces com insuficincia cardaca congestiva. Em doses equivalentes, os inibidores de ECA possuem aes similares, embora o captopril cause mais anorexia que as demais drogas deste grupo. Os principais efeitos adversos deste grupo de drogas so a hipotenso, hipercaliemia e insuficincia renal. Como os efeitos hemodinmicos so graduais e no to pronunciados quanto com o uso de vasodilatadores arteriais, esses efeitos adversos no so comuns (MORAIS ; PEREIRA, 2002). O uso de vasodilatadores arteriais de ao direta, como a hidralazina, em ces com CMD est limitado por sua capacidade de diminuir as presses de preenchimento ventricular e (no caso de administrao crnica) por sua tendncia para a ativao dos

18 reflexos neuro-hormonais. Ao ativar o sistema nervoso simptico e ao estimular a liberao de renina estes agentes provocam reteno de gua e sdio e, frequentemente, taquicardia reflexa. Alm disto, mais provvel a ocorrncia de hipotenso se a insuficincia do miocrdio grave e se o corao no pode aumentar seu dbito de pulsao em resposta vasodilatao arterial. Contudo, uma terapia combinada com hidralazina e um nitrato alternativa aceitvel para pacientes que no toleram os inibidores da ECA. Hidralazina tambm pode ser terapia adjuvante til para ces com sinais persistentes de insuficincia respiratria em seguida ao tratamento com digoxina, furosemida e inibidores da ECA. Outros medicamentos vasodilatadores que no disparam respostas neuro-hormonais adversas, como o flosequinano, foram

desenvolvidos para uso em seres humanos, mas no foram ainda avaliados em ces (SISSON ; THOMAS, 1997). A terapia com vasodilatadores inicial contra o edema pulmonar pode incluir pomada de nitroglicerina (que poder ser interrompida em 24 48 horas). Poder comear-se com um inibidor de ECA (enalapril, benazepril, ou lisinopril), a 0,5 mg, diariamente, VO. Aumentar a dosagem em 1 ou 2 semanas para 0,5 mg/kg, a cada 12 horas. Se um co com CMD apresentar tambm regurgitao valvular mitral severa, uma combinao de hidralazina (a 0,5-1mg/kg, VO, cada 12 horas) poder ser mais efetiva (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Os inibidores da enzima conversora de angiotensina tais como captopril, enalapril e benazepril, tm demonstrado melhorar significativamente a intolerncia a exerccios e os tempos de sobrevivncia a curto prazo em ces com cardiomiopatia dilatada (COVE Study Group apud DUNN, et al, 2001). A reduo na capacidade de ejeo provoca aumento no dbito cardaco, reduo na presso diastlica final ventricular esquerda aumento na perfuso miocrdica e diminuio na demanda miocrdica de oxignio. O enalapril tem demonstrado reduzir significativamente a frequncia cardaca, a presso sangunea e a presso em cunha capilar mdia (PCCM). Nos ces com CMD, a reduo na PCCM refletida clinicamente pela diminuio na formao de edema (IMPROVE Study Group apud DUNN, et al, 2001). Os medicamentos bloqueadores dos canais de clcio e dos receptores betaadrenrgicos so utilizados em ces com CMD e fibrilao atrial, quando a digoxina no conseguiu controlar adequadamente a frequncia cardaca. Ambos os medicamentos reduzem efetivamente a frequncia cardaca nesta circunstncia e no existe evidncia objetiva de que um medicamento seja superior ao outro. Antagonistas do clcio e medicamentos bloqueadores dos receptores beta-adrenrgicos tambm foram propostos

19 para o tratamento de pacientes com insuficincia cardaca em ritmo sinusal. Evidncias continuam a acumular-se de que os medicamentos bloqueadores dos receptores betaadrenrgicos melhoram a capacidade de exerccio e prolongam a vida de pacientes com insuficincia cardaca menos grave. Carvedilol medicamento com efeitos bloqueadores combinados para os receptores alfa e beta-adrenrgicos que pode ser til no tratamento crnico da insuficincia cardaca congestiva. Quase todos os medicamentos bloqueadores dos canais de clcio no geram benefcios sintomticos a longo prazo e nem melhoram a capacidade de exerccio (SISSON ; THOMAS, 1997). A furosemida parenteral ou oral utilizada objetivando a reduo do volume plasmtico e controle dos sinais congestivos (edema pulmonar, derrame pleural, ascite) em ces com CMD. A furosemida o diurtico de escolha em pacientes com insuficincia cardaca congestiva. Quando administrada intravenosamente no co, inicia sua ao em 5 minutos, com pico em 30 minutos. A meia vida de 15 minutos, e a durao do efeito de 2 horas. rapidamente absorvida por via oral, iniciando sua ao em 60 minutos, com pico em 1 a 2 horas. A durao do efeito de aproximadamente 6 horas (MORAIS ; PEREIRA, 2002). A furosemida dever ser administrada parenteralmente (2 a 4 mg/kg, a cada 8 horas), para mobilizar o edema e a ascite. Depois, inicie uma troca para dosagem oral, titulada at a resposta do paciente (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Comumente h necessidade do tratamento oral na dose de 1,0 a 2,0 mg/kg a cada 8-12h, para controle preveno de sinais congestivos nas maiorias dos ces com insuficincia cardaca crnica. Furosemida um medicamento seguro e efetivo para tratamento da insuficincia cardaca, mas o uso agressivo para este tratamento pode trazer efeitos adversos. Os efeitos colaterais mais comuns so: excessiva reduo da pr-carga, desidratao, reduo do dbito cardaco e azotemia. Distrbios dos eletrlitos (especialmente hipocalemia), embora no sejam comuns podero tambm ocorrer. Muitos destes problemas podem ser minimizados mediante o uso de dose baixa de furosemida em combinao com a restrio diettica de sdio e inibidores da ECA. Em contraste, alguns com CMD apresentam-se com ascite ou derrame pleural refratrio a doses elevadas de furosemida oral na ordem de 4 a 8 mg/kg a cada 8h. A absoro de furosemida pode estar reduzida em ces com insuficincia do corao direito. Nesta circunstncia a furosemida deve ser administrada por via parenteral ou substituda por diurtico de ala de melhor absoro como a bumetanida. Alternativamente, o edema que se mostra refratrio apenas a furosemida pode ser efetivamente tratado pela adio

20 de diurtico tiazdico, um venodilatador, ou um inibidor de ECA (SISSON ; THOMAS, 1997). Na Medicina Humana, o transplante cardaco tem sido o principal tratamento cirrgico proposto a pacientes portadores de insuficincia cardaca irreversvel acompanhada de grave repercusso funcional e hemodinmica, mudando o prognstico dessa grave enfermidade. No entanto, o procedimento est relacionado a vrias limitaes, como o nmero escasso de doadores de rgos, contra-indicaes mdicas ou psicossociais e os efeitos adversos da teraputica imunossupressora (PONTES et al., 2001; CERECEDA et al., 2001; DOENST et al, 2001). Em Medicina Veterinria o interesse sobre as possveis correes cirrgicas que poderiam ser feitas em afeces cardacas, cresceu a partir da dcada de 80, pelo fato de os mtodos de diagnstico terem evoludo satisfatoriamente (STOPIGLIA et al., 2001). Outra proposta de tratamento cirrgico para a insuficincia cardaca terminal em humanos, foi descrita por Batista et al, 1996, como sendo a ventriculectomia parcial esquerda. Neste procedimento a resseco de um segmento em elipse na parede ventricular esquerda, determina diminuio do raio deste ventrculo, produzindo adequao na relao volume/massa e dessa forma, interferindo no trabalho cardaco, por diminuir a tenso parietal e reduzir o consumo de oxignio do miocrdio. Martins et al, (2009) props um protocolo cirrgico de ventriculectomia parcial, nos ventrculos direito e esquerdo de ces normais e, avaliar a factibilidade deste procedimento, sem circulao extracorprea, utilizando para tanto a ocluso do influxo venoso cardaco. Para ocluso do influxo venoso cardaco foram dissecadas as veias cavas cranial, caudal e veia zigos, que foram reparadas com fitas umbilicais passadas com auxlio de um gancho metlico, atravs de um segmento tubular plstico previamente cortado em tamanho apropriado, confeccionando assim, um torniquete de Rommel. O local de resseco do ventrculo esquerdo foi eleito por visualizao direta, na sua parede livre, menos vascularizada, entre os ramos coronarianos principais. Neste local passou-se um ponto de reparo no miocrdio com fio de polipropilenoa n 0 agulhado, antes da ventriculectomia parcial, a partir do qual, foi posteriormente suturado o miocrdio. Antes do fechamento dos torniquetes, fez-se um perodo de cinco minutos de ventilao pulmonar (pr-oxigenao), ento os torniquetes foram fechados e passou-se a contagem regressiva de quatro minutos durante os quais o retorno venoso do sangue ao corao foi ocludo (inflow occlusion). Fez-se a resseco de um segmento elptico do miocrdio de aproximadamente 1 cm de largura por 4,5cm de comprimento na rea

21 ventricular, preservando-se a valva atrioventricular esquerda, at prximo do pice cardaco. Imediatamente aps, a parede do ventrculo foi suturada em um padro de sutura contnuo simples, com o fio de reparo que havia sido deixado previamente e o ar intraventricular removido antes do fechamento do n final. Para remoo do ar da cmara ventricular, foram liberados os torniquetes, inicialmente na veia cava cranial, e subseqentemente nas veias cava caudal e zigos. Aps conferir a hemostasia, o corao foi realocado no saco pericrdico, o qual foi parcialmente suturado e, no seu interior foi injetado 1 ml de heparina diluda (1%) em soluo fisiolgica com a finalidade de prevenir aderncias. A sntese da parede torcica foi feita por planos como de rotina. A presso negativa intratorcica foi restabelecida com seringa e torneira de trs vias adaptadas a um dreno torcico. Os ces foram avaliados no perodo pr e ps-operatrio por eletrocardiograma e radiografia simples de trax. O eletrocardiograma foi repetido no trans-operatrio, 24 horas aps a cirurgia, 7, 14, 21, 30 e 60 dias aps a cirurgia e a radiografia aos 30 e 60 dias de ps-operatrio. O fragmento retirado do ventrculo foi enviado para anlise histopatolgica e posteriormente foram retirados fragmentos aos 30 e 60 dias de ps-operatrio, atravs de biopsia cardaca vdeo-assistida (MARTINS et al., 2009). Os resultados de eletrocardiogrficos dos animais submetidos

ventriculectomia neste experimento, constatou-se que as alteraes foram de forma geral transitrias conforme tambm relatou TILLEY (1983): taquicardia ventricular; complexo ventricular prematuro, segmento S-T infradesnivelado; extrasstoles atriais e um animal apresentou apenas arritmia sinusal nas 24 horas de ps-operatrio, com resoluo espontnea. No foi observado desvio de eixo eltrico do QRS, a onda T apresentou-se ora positiva, ora negativa e a onda R apresentou aumento de amplitude em um animal, porm no superior aos limites fisiolgicos mximos. Todas estas alteraes ocorreram como resultado da isquemia miocrdica ou infartos provocados pela interveno cirrgica, reas de isquemia provocadas pelo rompimento de vasos durante a resseco dos fragmentos, mas que ao longo dos dias foram sendo substitudos por uma circulao colateral. Observou-se nas radiografias que seis (75%), dos oito pacientes operados, apresentaram reduo da silhueta cardaca, tanto na altura quanto na largura, aos trinta e sessenta dias de ps-operatrio, quando comparada aos exames radiogrficos do pr-operatrio o que estava dentro do esperado. Com base nos resultados obtidos e confrontados com a literatura vigente pode-se concluir que: a ventriculectomia parcial um protocolo cirrgico vivel nos ventrculos direito e esquerdo de ces e recomenda-se avali-lo como forma de tratamento da cardiomiopatia

22 dilatada canina; a cirurgia cardaca mediante ocluso do influxo venoso cardaco factvel, inclusive para procedimentos invasivos como a ventriculectomia parcial, como uma alternativa a circulao extracorprea, desde que o procedimento no exceda quatro minutos. Orton (1995) props um tratamento cirrgico para as cardiomiopatias terminais dos ces que se constitua nos enxertos musculares esquelticos pediculados, estimulados em sincronia com o corao, passando dessa forma a auxiliar a contrao ventricular, recebendo assim a denominao de cardiomioplastia dinmica. Andrade (2000) descreveu uma tcnica de reduo do dimetro ventricular, em ces normais, por meio da aplicao de uma sutura imbricante na parede livre do ventrculo, que por ser a cu fechado, no necessitava de circulao extracorprea, tampouco clampeamento dos vasos da base, hipotermia ou cardioplegia. Em 2004, o mesmo autor e colaboradores, estudaram hemodinmicamente ces submetidos tcnica de plicatura por ele proposta, aps a induo de cardiomiopatia dilatada com administrao de Doxorrubicina. Seus resultados mostraram melhora no quadro clnico em um perodo de seis meses de observao aps a correo cirrgica. Quanto ao transplante cardaco a Medicina Veterinria ainda se apresenta em uma fase que poderia ser reconhecida como inicial de pr-transplantes clnicos, onde o desenvolvimento e aprimoramento de tcnicas se tornam imprescindveis para que a tcnica possa ser empregada clinicamente (OLIVEIRA et al., 2006; OLIVEIRA, 2007) e embora j se domine a circulao extracorprea ela ainda no utilizada rotineiramente na Medicina Veterinria, devido alta mortalidade que ocasiona (FREITAS, 2004).

2.4.1 DROGAS PARA RETARDAR A FREQUNCIA CARDACA Uma terapia de ICC bem sucedida, combinada com digitalizao, deve retardar a frequncia cardaca de repouso em um co com CMD e mecanismo sinusal subjacente. Uma taquicardia sinusal persistente pode indicar hipotenso arterial, dosagens de drogas excessivas (por exemplo, diurticos, vasodilatadores), ou presena de uma taquicardia atrial ectpica (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Uma taquicardia associada com fibrilao atrial geralmente no responde a uma terapia com digoxina simples. Neste caso, para reduzir a frequncia cardaca de repouso

23 pode-se acrescentar um bloqueador de canal de clcio ou um -bloqueador terapia aps administrar a digoxina por pelo menos 24-36 horas (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). O uso de diltiazem criterioso, comeando com 0,5mg/kg, VO, a cada 8 horas, e aumentando a dosagem por 48-72 horas para 1-1,5mg/kg, a cada 8 horas, reduz geralmente a resposta freqncia ventricular. Alternativamente, poder ser usado um -bloqueador, tal como propranolol ou o atenolol, para retardar a resposta frequncia. O diltiazem e os -bloqueadores so drogas inotrpicas negativas. Estes devero ser usados com cuidado, somente aps a estabilizao inicial da ICC. Titule as doses para obter a frequncia ventricular de repouso de 120-160 bpm. Ambas as drogas (diltiazem e -bloqueadores) podem piorar uma ICC. A terapia j mencionada controla meramente a frequncia ventricular por meio de uma depresso da conduo nodular AV. Geralmente, o diltiazem no converte o ritmo de fibrilao atrial em ritmo sinusal. Uma cardioverso eltrica provavelmente no produz uma converso permanente em ces com CMD e ICC e no recomendada (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003).

2.4.2 ARRITMIAS INTERCORRENTES O uso de medicamentos antiarrtmicos no tratamento de ces com arritmias ventriculares secundrias a CMD objeto controverso. No h evidncia de que qualquer medicamento antiarritmico de classe I inclusive a procainamida ou quinidina reduza o risco de morte sbita em ces com insuficincia cardaca. Em seres humanos, foram relatados efeitos proarrtmicos significativos e maiores percentagens de morte sbita com o uso de alguns medicamentos antiarrtmicos. Ningum realizou um experimento controlado avaliando a segurana ou eficcia da terapia com medicamento antiarritmico em ces. Segundo estudos preliminares publicados, foram indicados efeitos proarrtmicos de alguns medicamentos antiarrtmicos em ces, mas a prevalncia destes efeitos e seu impacto na sobrevida de ces com molstia cardaca desconhecida (HAMLIN apud ETTINGER, 2003). Publicao de dados preliminares sugere que a

24 sobrevida de ces boxer com CMD pode melhorar com o uso da procainamida, geralmente em combinao com o propranolol (HARPSTER apud ETTINGER, 2003). O tratamento de ces com CMD e taquicardia ventricular pode ser tratado com procainamida e devem ter o tratamento monitorado mediante a determinao das concentraes plasmticas para que fique assegurada a dosagem apropriada. As arritmias refratrias so tratadas pela adio de propranolol ou pela mudana de terapia por outro medicamento como a quinidina, mexiletina ou tocainida (SISSON ; THOMAS, 1997). Quando h taquicardias ventriculares prolongadas ou recorrentes ou CVPs frequentes ou multiformes, poder ser prescrito procainamida, mexiletina ou sotalol. Uma terapia com drogas antiarrtmicas monitorada melhor por meio de uma anlise de ECG de 24 horas (monitor de Holter), pois as drogas antiarrtmicas podem desenvolver arritmias (levando a fibrilao ventricular), suprindo ritmos de escape durante uma parada cardaca (pausa ventricular), e deprimir o inotropismo miocrdico. Sinais abruptos de dbito baixo e sncope cardaca em ces com arritmias ventriculares registradas constituem indicaes para terapia com antiarrtmicos, contanto que se exclua uma hipotenso induzida por drogas como causa (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003).

2.4.3 MEDICAES INTERCORRENTES L-tiroxina poder ser administrada em ces com hipotireoidismo medicados com a dose mais baixa possvel necessria para evitar sinais de hipotireoidismo. Evitar as doses mais altas usadas comumente contra manifestaes dermatolgicas para evitar uma sobrecarga do sistema circulatrio ou induzir taquicardia ou arritmias atriais. Dosagens de 0,05mg/kg, diariamente, so razoveis. Quando se inicia uma terapia com hormnios tireoideanos, deve-se aumentar a dose gradualmente a cada 2-3 semanas at que se atinja a dosagem alvo (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003).

25 2.4.4 ASPECTOS NUTRICIONAIS A deficincia de L-carnitina do miocrdio tem recebido ateno considervel nos ltimos anos, como causa possvel de cardiomiopatia em ces. A carnitina desempenha papel essencial no transporte de cidos graxos livres de cadeia longa pela membrana mitocondrial interna, onde ocorre a beta-oxidao. Teoriza-se que a deficincia de Lcarnitina causa disfuno do miocrdio, como resultado de metabolismo energtico alterado e de acmulo de lipdios intracelulares. Concentraes reduzidas de L-carnitina do miocrdio foram medidas em alguns ces boxer, doberman pinschers e cocker spaniels americanos com CMD. Ces com baixas concentraes de L-carnitina no miocrdio frequentemente apresentam concentraes plasmticas normais, o que sugere a possibilidade de defeito no transporte de membrana ou extravasamento de L-carnitina dos micitos. A resposta de ces com CMD a suplementao oral de L-carnitina parece melhorar o estado do animal pelas medidas subjetivas, mas a melhora da funo cardaca, segundo a avaliao ecocardiogrfica, ocorre apenas numa pequena percentagem dos ces tratados. As arritmias cardacas pr-existentes no so abolidas, e a morte sbita no evitada pela suplementao com L-carnitina. As evidncias disponveis sugerem que a deficincia de L-carnitina no o defeito primrio na maioria dos casos de CMD canina, mas que ocorre secundariamente alguma outra anormalidade gentica ou adquirida, como por exemplo, um defeito mitocondrial (SISSON ; THOMAS, 1997). Uma administrao oral de L-carnitina (50-100mg/kg, TID) pode ser til em ces com deficincia de L-carnitina; no entanto, no existe nenhum mtodo facilmente disponvel para avaliar a carnitina miocrdica e a suplementao de L-carnitina bastante cara (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Deve-se sempre usar L-carnitina, porque o ismero D-carnitina inativa as enzimas que contm carnitina e os mamferos so incapazes de transformar D-carnitina em Lcarnitina (MORAIS ; PEREIRA, 2002). Recentemente, tem-se demonstrado que alguns ces com CMD apresentam reduzidos nveis plasmticos de taurina (KRAMER et al. apud DUNN et al, 2001). A seleo da dieta ideal para cada paciente depende do estgio da doena, dos sinais clnicos, dos parmetros laboratoriais e do apetite do paciente. Para tal existem formulaes caseiras ou dietas comerciais disponveis no mercado (SCHWANTES ; OLIVEIRA, 2006).

26 Se ocorrer caquexia necessrio instituir uma dieta que fornea suporte nutricional e module a produo de citocinas. A caquexia um processo multifatorial causado por anorexia, aumento de requerimentos energticos e aumento na produo de citocinas (fator de necrose tumoral TNF , interleucina-l). Um dos mtodos para reduzir a produo dos efeitos das citocinas a suplementao com cidos graxos poliinsaturados mega-3 (cidos eleosapentaenico EPA- e docosahexaenico DHA), que tambm diminuem a susceptibilidade ocorrncia de arritmias cardacas. A incluso de leo de peixe, rico em mega-3, na dieta pode melhorar a condio corprea em ces com ICC e, em alguns ces com anorexia induzida pela ICC, pode melhorar o apetite. A dose diria recomendada de 30 a 40mg/kg para o EPA e de 20 a 25mg/kg para o DHA. Uma alternativa ao leo de peixe a administrao de EPA e DHA em cpsulas. Tambm foi comprovado que a administrao de vitaminas antioxidantes como vitamina C (cido ascrbico) e E (alfa-tocoferol) previnem o aparecimento de leses oxidativas em clulas miocrdicas, mas estudos adicionais so necessrios para definir quando us-los e qual a dose adequada para cada caso. A dose recomendada para vitamina E de 200 a 500UI/co/dia. Esses produtos podem ser obtidos em farmcias da linha humana, e no Brasil esto disponveis tambm nutracuticos da linha veterinria (SCHWANTES ; OLIVEIRA, 2006). Outro aspecto importante do ponto de vista nutricional a obesidade. Um animal com peso corporal de mais de 20% acima do peso ideal considerado obeso. Tem-se realizados poucos estudos a respeito dos efeitos da obesidade em ces com enfermidades cardacas. No entanto, provvel que sejam nocivos, j que a obesidade tem efeitos adversos sobre consumo cardaco, a funo pulmonar, a ativao neurohumoral, a presso arterial e a freqncia cardaca em pessoas e em modelos de experimentaes animais (FREEMAN, 2000).

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2.5. PROGNSTICO O prognstico de uma CMD sintomtica com ICC, fibrilao atrial ou taquicardia ventricular recorrente reservado (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003). Atualmente, CMD em ces quase sempre uma afeco fatal (SISSON ; THOMAS, 1997). A presena de derrame pleural ou edema pulmonar parece ser o pior indicador prognstico independente (DUNN et al, 2001). Quase todos os ces com sinais de insuficincia cardaca morrem em decorrncia da molstia dentro de seis meses a dois anos (SISSON; THOMAS, 1997). Alguns ces muito enfermos melhoram consideravelmente com tratamento e vivem uma existncia confortvel durante muitos meses ou anos. Outros ces no sobrevivem s 48 horas iniciais de hospitalizao. Ces com evidncia ecocardiogrfica de reduo da contratilidade do miocrdio, mas sem sinais clnicos de insuficincia cardaca congestiva podem viver por longos perodos (SISSON ; THOMAS, 1997). Os clientes devem ficar cientes da possibilidade de morte sbita nesses ces. Arritmias ventriculares recorrentes aumentam a possibilidade de morte arrtmica sbita, mesmo quando se controla a ICC. Uma insuficincia cardaca congestiva intratvel, no responsiva terapia mais agressiva, constitui indicao para eutansia (BONAGURA ; LEHMKUHL, 2003).

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