ECN-0074 Dossier clinique : 0074 - Auteur : Dr. S.

FERREOL, Sant publique - CHU de Nantes

Dans une polyclinique de la rgion on sintresse deux stratgies diagnostiques lors de la prise en charge dune douleur thoracique chez des patients de 40 50 ans. La premire concerne la prise en charge de patients souffrant dune douleur rtro sternale avec irradiation dans le bras gauche dans un service dUrgences. La deuxime concerne la prise en charge dune douleur thoracique atypique sans signes associs en ambulatoire. On tudie les deux examens diagnostiques suivants : Electrocardiogramme et dosage des CPK. Rsultats : Population de 100 personnes : Sur 75 patients ayant un diagnostic dinfarctus certifi, 68 patients ont eu un ECG positif et 64 un dosage des CPK positif. Six patients indemnes de maladie coronarienne avaient un ECG positif et 7 un dosage de CPK positifs. Sommaire du dossier 0074

Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Question 5 Remarques

Question 1

Calculer les proprits intrinsques de chacun des deux tests diagnostiques.

Rponse : Tableau de contingence ECG

IDM +
ECG +

IDM 6 (FP) 19 (VN) 74 (VP+FP) 26 (FN+VN)

68(VP) 17 (FN)

ECG -

75 (VP+FN) 25 (FP+VN) 100

Sensibilit : Probabilit davoir un ECG positif quand on a un infarctus Sb = VP / (VP +FN) = 68/75=0.90 On 90% de chance davoir un ECG positif quand on a un infarctus.

Spcificit : Probabilit davoir un ECG ngatif quand on na pas dinfarctus

Sp= VN / (VN+FP) = 19/25=0.76 On a 76% de chance davoir un ECG ngatif quand on na pas dinfarctus.

Tableau de contingence CPK

IDM +
CPK +

IDM 7 (FP) 18 (VN) 71 (VP+FP) 29 (FN+VN)

64 (VP) 11 (FN)

CPK -

75 (VP+FN) 25 (FP+VN) 100

Sb = VP / (VP +FN) = 64/75=0.85 On 85% de chance davoir un dosage de CPK positif quand on a un infarctus.

Sp= VN / (VN+FP) = 18/25=0.72 On a 72% de chance davoir un dosage de CPK ngatif quand on na pas dinfarctus

Total des points de la question :

Question 2

Quelles valeurs informationnelles ( calculer) manquent-ils pour que ces tests apportent chacun une utilit thrapeutique au praticien ?
Rponse : Afin que le clinicien puisse dterminer la conduite tenir en fonction des rsultats des tests diagnostiques, il est ncessaire de calculer les valeurs prdictives et positives de ces deux tests. Valeur Prdictive Positive : La probabilit davoir un infarctus lorsque le test (ECG ou CPK) est positif. Valeur Prdictive Ngative : La probabilit de ne pas avoir un infarctus lorsque le test (ECG ou CPK) est ngatif.

ECG VPP = VP / (VP+FP) = 68/74=0.91 VPN = VN / (VN +FN) = 19/26=0.73 On a 91% de chance davoir un infarctus lorsque lECG est positif.

CPK VPP = VP / (VP+FP) = 64/71=0.90 VPN = VN / (VN +FN) = 18/29= 0.62 On a 90 % de chance davoir un infarctus lorsque les CPK sont positives.

Total des points de la question :

Question 3

Dans le cadre dune prise en charge en urgence, quelle serait votre stratgie de prescriptions des examens complmentaires ? Justifier.
Rponse : En urgence, il faut obtenir le plus rapidement possible un diagnostic fiable, on ralisera donc un ECG et un dosage des enzymes cardiaques de faon simultane (en parallle). Si lun des deux tests est positif, le diagnostic est fait, a fortiori si les deux examens sont positifs. Par contre, si les deux examens sont ngatifs, on sorientera vers une autre piste.

Total des points de la question :

Question 4

Dans cette stratgie, comment varieraient la sensibilit et la VPN

Rponse : En multipliant les examens diagnostiques en parallle ou en simultan, on maximise la VPN, les rsultats ngatifs tant le plus souvent de vrais ngatifs. Donc la sensibilit est galement augmente.

Total des points de la question :

Question 5

Dans le cas dune prise en charge ambulatoire, quelle serait cette fois ci votre stratgie diagnostique sachant que vous disposez dans votre cabinet dun lectrocardiogramme? Justifiez.
Rponse : Dans une situation clinique non urgente, les examens complmentaires sont le plus souvent raliss en srie : le rsultat du premier examen est alors un facteur dterminant dans la dcision deffectuer un nouvel examen complmentaire. La spcificit et la VPP du 2me examen seraient augmentes puisque les rsultats positifs ont une probabilit suprieure dtre de vrais positifs que si ce test avait t fait demble isolment.