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ABSTRACT
Curso de Pós-Graduação em
Medicina e Saúde da Universidade Myocardial Perfusion Scintigraphy in Type 2 Diabetic Patients With
Atypical Chest Pain.
Federal da Bahia (LJOA, TRPC,
To verify the prevalence of ischemic myocardial abnormalities, 67
CD); Santa Casa de Misericórdia patients with type 2 diabetes mellitus (DM2) with normal basal
de Itabuna, BA (FJS & CSF); e electrocardiogram (EKG) or with ventricular repolarization abnormalities
Instituto de Medicina Nuclear de were evaluated by a perfusional myocardial scintigraphy. The average
Itabuna (APQS, AOV, LJL), BA. age was 63.5 ± 9 years. Twenty-one (31.3%) were male and 46 (68.7%)
female. A significant part of the sample (62.7%) had a normal
myocardial scan, 37.3% were positive for ischemia. The majority of the
sample (91%; n = 61) was submitted to an EKG during exercise which
was positive for ischemia in 31.1%. The concordance between
myocardial scintigraphy and the EKG during exercise demonstrated a
low correlation between the two procedures (Kappa = 0.49; P = 0.0001).
We conclude that perfusional myocardial scan is a highly valuable tool
for evaluation and diagnosis of coronary artery disease in DM2 patients
with atypical angina. (Arq Bras Endocrinol Metab 2004;48/3:362-367)
relação às não diabéticas da mesma faixa etária. Estudo cárdica deve ser levado em consideração em relação ao
em nosso meio evidenciou uma taxa de mortalidade aspecto custo-benefício. Entretanto, em pacientes dia-
hospitalar 2,3 vezes maior em pacientes diabéticos béticos cuja isquemia miocárdica silenciosa é mais pre-
quando comparados a pacientes não diabéticos, sendo valente que na população geral, a cintilografia miocár-
a doença cardiovascular a principal causa de óbito (1). dica deve ser valorizada, mesmo naqueles pacientes
Vários estudos epidemiológicos mundiais, e prin- com eletrocardiograma normal, porém com precor-
cipalmente o estudo de Framingham, demonstraram dialgia atípica.
que em diabéticos a incidência de DAC é duas vezes O objetivo desse estudo foi verificar a freqüên-
maior nos homens e três vezes maior entre as mulheres cia de alterações isquêmicas miocárdicas através da cin-
quando comparados com a população geral (2-4). tilografia miocárdica em pacientes com DM2 com dor
Os pacientes com diabetes do tipo 2 (DM2) fre- torácica atípica e com eletrocardiograma de repouso
qüentemente apresentam vários fatores de riscos tradi- normal ou com alterações de repolarização ventricular.
cionais para DAC, e comumente apresentam a ma-
croangiopatia na faixa de 50 a 60 anos de idade, geral-
mente depois um período curto de diagnóstico do dia- MATERIAL E MÉTODOS
betes ou já chegam à consulta com anormalidades co-
ronarianas. Foram estudados 67 pacientes com DM2 através da
Em pacientes diabéticos assintomáticos, o teste cintilografia miocárdica em repouso, em esforço indu-
ergomético é recomendado, principalmente naqueles zido com teste ergométrico ou com estresse farmaco-
que apresentam dois outros fatores de risco (hiperco- lógico quando os pacientes não apresentavam condi-
lesterolemia, hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, ções físicas para realização do teste de esforço ou eram
microalbuminúria, história familiar de DAC e homens portadores de bloqueio de ramo esquerdo.
acima de 40 anos) (5). Para inclusão no estudo, os pacientes, além de
Quando o teste ergométrico de esforço é con- apresentar dor torácica atípica, eletrocardiograma de
tra-indicado ou demonstra-se inconclusivo, a cintilo- repouso normal ou com alteração de repolarização
grafia miocárdica em diabéticos desempenha um papel ventricular, necessitavam preencher um ou mais dos
importante na avaliação da isquemia miocárdica, seja seguintes critérios: hipertensão arterial sistêmica, hi-
quanto à confirmação do seu diagnóstico ou quanto à percolesterolemia, história familiar de DAC e idade
estratificação da doença coronariana já estabelecida. acima de 40 anos, tendo em vista que esses critérios
Independente do quadro clínico, sexo ou idade, o va- elevam ainda mais o risco coronariano em diabéticos.
lor prognóstico da cintilografia miocárdica em pacien- Os exames cintilográficos foram realizados com
tes diabéticos é extremamente importante, elevando o a técnica de SPECT (tomografia computadorizada por
método a um valor propedêutico ímpar para a caracte- emissão de fóton único), seguindo-se a administração
rização da doença miocárdica isquêmica silenciosa em venosa do radiotraçador (MIBI – 99mTc) na dose cal-
diabéticos. culada de acordo com o peso corporal do paciente em
Ao exame clínico, a dor torácica pode ser classi- repouso e a mesma dose em esforço induzido por teste
ficada em quatro categorias a partir das suas caracterís- ergométrico ou quando os exames foram realizados
ticas clínicas em: a) dor definitivamente anginosa, que com estresse farmacológico (7). Utilizou-se, na aquisi-
apresenta as características de angina típica evidentes, ção das imagens, uma gama-câmara modelo VARI-
levando ao diagnóstico de síndrome coronariana agu- CAM da Elscint®, com 2 detetores em modo “L” (90
da; b) dor provavelmente anginosa, em que a dor não graus). Tanto as imagens de repouso quanto as ima-
possui todas as características de uma angina típica, po- gens de esforço foram adquiridas 45 min após a admi-
rém a doença coronariana é o seu principal diagnós- nistração do radiotraçador. Foram utilizados os se-
tico; c) dor provavelmente não anginosa, dor atípica guintes parâmetros de aquisição: Fotóptico de 140
onde não se pode excluir totalmente o diagnóstico de Kev, janela de energia de 20%, matrix de 64 x 64
doença coronariana instável sem exames complemen- pixels, colimadores paralelos de baixa energia e alta re-
tares; d) dor definitivamente não anginosa, dor que solução, volta de 180° com 64 passos. O estudo gatea-
não apresenta as características de dor coronariana e do, ou seja, sincronizado com o eletrocardiograma, foi
onde outros diagnóstico se sobrepõem claramente à utilizado na etapa de estresse em alguns pacientes, com
hipótese de doença coronariana (6). janela de aceitação de R-R de 20%. As imagens foram
O uso rotineiro da cintilografia miocárdica para processadas em uma estação de processamento
diagnóstico de isquemia ou alteração de perfusão mio- XPERT (software APEX 5.0, Elscint®). Para a realiza-
ção dos estudos gateados, utilizou-se também o soft- xima ou submáxima, na dependência física e clínica do
ware “QGS” (Guido Germano). As imagens obtidas paciente, em esteira rolante como ergômetro. Foram
para análise foram apresentadas pareadas (estresse – es- considerados os seguintes critérios para positividade
forço) nos eixos curto, longo vertical e longo horizon- do exame: depressão do segmento ST ≥ 2,0mm, de-
tal, adicionando, algumas vezes, o estudo gateado com pressão do segmento ST > 1,0mm no primeiro estágio
imagens tridimensionais de fim de sístole e de diástoles do teste, depressão do segmento ST em várias deriva-
e imagens do mapa polar (Bull’s Eye). ções, persistência por mais de 5 minutos das alterações
As cintilografias foram realizadas com protocolo do segmento ST durante a recuperação, carga máxima
de dois dias, sendo inicialmente realizadas as imagens menor que 4 MET, resposta pressórica anormal e
de repouso e posteriormente as de estresse, e manten- arritmia ventricular.
do-se basicamente os mesmos parâmetros de aquisição O estresse farmacológico foi utilizado quando
já citados. não havia condições físicas de o paciente realizar o tes-
Nos exames cintilográficos, foram utilizados pa- te de esforço, como nos casos de problemas ortopédi-
râmetros qualitativos e quantitativos para se considerar cos e articulares, seqüelas neurológicas e doença
o exame positivo para isquemia. vascular periférica, ou quando o uso do medicamento
Na análise qualitativa, o miocárdio normal apre- era mais conveniente, como no caso dos pacientes que
sentou captação semelhante nas duas fases, estresse e apresentavam bloqueio de ramo esquerdo. Nessas si-
repouso/redistribuição, enquanto que o miocárdio is- tuações, utilizou-se como agente farmacológico vaso-
quêmico apresentou hipocaptação relativa nas imagens dilatador o dipiridamol, administrado por via intra-
de estresse e captação normal nas de repouso/redistri- venosa na dose convencional de 0,5mg/kg no tempo
buição. O tecido fibrótico apresentou hipocaptação re- de 4 minutos.
lativa nas duas fases do exame. Na presença de tecido A realização do estudo foi aprovada pela Comis-
fibrótico com miocárdio isquêmico mas viável, foi são de Ética da Santa Casa de Itabuna, BA.
observada hipocaptação relativa na fase de estresse com As análises estatísticas foram realizadas com o
melhora parcial na fase de repouso/redistribuição. programa Statistical Package for the Social Science
Na análise quantitativa, utilizou-se imagem do (SPSS) versão 9.0. Os resultados foram expressos em
mapa polar (Bull’s Eye) em que os defeitos de perfusão média ± desvio padrão (DP) e freqüência relativa. Foi
são quantificados pelo número de pixels de determina- utilizado o teste do Qui-quadrado para comparação
da região, e os desvios padrão existentes, de afastamen- de proporções e Mann-Whitney para comparação de
to em relação às áreas de perfusão normal. A análise duas médias. O índice Kappa foi empregado para
quantitativa serviu como complementação para auxílio avaliar a concordância entre a cintilografia mio-
na análise visual qualitativa. cárdica e o teste ergométrico. Em toda análise esta-
O teste ergométrico foi realizado de acordo tística utilizou-se um intervalo de confiança de 95%
com o protocolo de Bruce (8) e, usando-se carga má- para os testes, e considerou-se que os resultados
atingiram significância estatística quando os valores
de P foram ≤ 0,05.
RESULTADOS
isquemia miocárdica (tabela 1). têm maior probabilidade de não apresentar dor toráci-
A cintilografia de perfusão miocárdica foi reali- ca típica e, conseqüentemente, ter uma apresentação
zada em todos os pacientes, apresentando normalidade isquêmica tardia, respondendo, assim, em parte pela
em 42 (62,7%) e isquemia em 25 (37,3%) (tabela 1). elevada morbi-mortalidade.
Dos seis pacientes que realizaram cintilografia O DM2 é uma doença crônica que apresenta
induzida com estresse farmacológico, 50% apresenta- uma elevada prevalência, além de apresentar um alto
ram positividade para isquemia miocárdica. custo direto e indireto. Essa alta prevalência, associada
Nos pacientes avaliados, 13,4% apresentaram a fatores de risco, aumenta o risco de DAC, variando
teste ergométrico normal, porém com cintilografia evi- de duas a quatro vezes quando comparada com a po-
denciando positividade para isquemia miocárdica. Dos pulação geral. Não obstante, existem variações relati-
19 pacientes que apresentaram teste ergométrico posi- vamente grandes entre os diferentes países (9). O estu-
tivo, 12 apresentaram positividade à cintilografia mio- do de Framingham (4) apresenta resultados sugestivos
cárdica e 7 apresentaram cintilografia normal. relativos à presença de fatores de risco influenciando a
A concordância entre a cintilografia miocárdica doença macrovascular, demonstrando que o diabetes é
e o teste ergométrico foi analisada através do índice um fator de risco independente para coronariopatia,
Kappa, que mostrou baixa correlação entre os dois duplicando sua incidência no gênero masculino e tri-
testes (Kappa = 0,49, P = 0,0001). plicando-a no gênero feminino.
Não houve diferença estatisticamente significante Os pacientes com DM2 apresentam um quadro
entre a proporção de homens e mulheres com cin- clínico sutil para DAC, sem as manifestações clássicas,
tilografia miocárdica anormal (42,9% x 34,8%, P = 0,53). provavelmente em função da denervação autonômica
Quanto ao teste ergométrico, observamos testes do coração. Em nosso estudo, todos os pacientes tive-
anormais em 36,8% dos homens e 28,6% das mulheres ram como critério de inclusão dor torácica atípica, ele-
(P = 0,52). trocardiograma normal ou com alterações de repolari-
zação ventricular associado a outro fator de risco
anteriormente citado.
DISCUSSÃO O eletrocardiograma normal, principalmente
em pacientes com DM2, não exclui a possibilidade de
Trata-se de um estudo de corte transversal de uma uma doença coronariana significativa, porém pode
amostra populacional de pacientes com DM2 com dor apresentar sinais de DAC como a presença de infarto
precordial atípica, atendida em um ambulatório de prévio ou de alterações de repolarização ventricular.
referência da cidade de Itabuna, no Estado da Bahia. Outro procedimento seguro e bem estabelecido
Os pacientes com DM2 apresentam o dobro da na investigação de DAC é o teste ergométrico, que
taxa de mortalidade e morbidade relacionadas ao infar- apresenta uma sensibilidade de até 70% e uma especi-
to do miocárdio quando comparados aos não diabéti- ficidade em torno de 90%, tanto que foi normatizado
cos. A isquemia miocárdica silenciosa é mais prevalente por diretrizes internacionais (10), de maneira que o
em diabéticos do que na população geral e, em função teste ergométrico é particularmente útil em pacientes
disso, diabéticos que apresentam isquemia miocárdica diabéticos com dor torácica atípica, bem como naque-
les com dor não cardíaca, porém com fatores de risco das pela obstrução coronária (19). A intervenção far-
coronariano. Um teste ergométrico positivo apresenta macológica pode ser realizada utilizando-se vasodilata-
uma possibilidade considerável de ser falso-positivo, dores como o dipiridamol e adenosina ou a dobutami-
principalmente em mulheres, em função dos efeitos na. A utilização do vasodilatador apresenta, como
vasoespásticos apresentarem-se mais comumente em principal base diagnóstica, a diferença de fluxo entre as
mulheres que em homens. Outrossim, um teste ergo- áreas normais e as áreas que são irrigadas por coroná-
métrico normal em pacientes diabéticos não afasta a rias comprometidas, daí sua adequação à cintilografia
possibilidade de positividade de isquemia. No presente miocárdica, que tem como princípio a distribuição de
estudo, 13,4% dos pacientes avaliados apresentaram fluxo (20). É de fundamental importância que se eleve
teste ergométrico normal com cintilografia evidencian- 10% da freqüência cardíaca máxima quando se utiliza
do positividade para isquemia miocárdica. o estresse farmacológico, para que haja eficácia do exa-
Estudos evidenciam que, em pacientes com me. No presente estudo, seis pacientes realizaram a
DM2 assintomáticos, foi diagnosticada isquemia mio- cintilografia induzida por estresse farmacológico com
cárdica em 20,9% dos homens e em 3,4% das mulheres dipiridamol, sendo utilizada esta modalidade de estres-
(11). Observa-se, ainda, que em cerca de 50% dos pa- se em função de condições físicas não adequadas para
cientes com DM2 que apresentam alterações isquêmi- a realização do teste ergométrico, devido, principal-
cas assintomáticas ao teste de esforço, o cateterismo mente, a problemas articulares ou intolerância ao exer-
cardíaco evidencia oclusões superiores a 50% nas arté- cício, o que tornou o teste de esforço ineficaz. Obser-
rias coronárias (12). vou-se uma positividade em três dos seis pacientes que
A cintilografia miocárdica, com a técnica utilizaram o estresse farmacológico.
SPECT, no diagnóstico de DAC apresenta uma sensi- Gazzaruso e cols. (21), avaliando 158 pacientes
bilidade de 90% e uma especificidade de 80% e tem-se com DM2 com sinais de isquemia miocárdica silen-
mostrado mais sensível e específica que o teste ergo- ciosa, encontraram uma positividade para isquemia de
métrico convencional na detecção de isquemia miocár- 36,7% à cintilografia miocárdica, lesões arterioscleró-
dica (13,14). ticas foram confirmadas em 75,4% dos pacientes que
Nos pacientes diabéticos com dor torácica atípi- apresentaram positividade para isquemia à cintilografia
ca, a cintilografia miocárdica tem um papel bem esta- miocárdica.
belecido na avaliação diagnóstica, funcional e prognós- Concluímos que com uma prevalência de positi-
tica para cardiopatia isquêmica. vidade de 37,3% para isquemia miocárdica, a cintilogra-
A associação de um teste ergométrico positivo fia de perfusão miocárdica em pacientes com DM2 com
com cintilografia miocárdica normal ainda não está in- dor torácica atípica, comprovou-se de elevado valor clí-
teiramente esclarecida. Shalet (15) avaliou 164 pacien- nico na avaliação e diagnóstico da doença coronariana,
tes com cintilografia normal e teste ergométrico forte- devendo ser considerada sua utilização mais freqüente
mente positivo: 96% deles foram acompanhados por em locais em que esse tipo de exame esteja disponível,
34 ± 17 meses, observando-se que a freqüência de tendo em vista que a estratificação do risco vai nortear a
eventos coronarianos foi inferior a 1%. Miller (16) conduta médica, e conseqüentemente tentar reduzir as
comparou a acurácia do teste ergométrico utilizando, taxas de morbi-mortalidade desses pacientes.
como referência, a cintilografia de perfusão miocárdi- Portanto, é importante a valorização dos méto-
ca, obtendo o percentual de teste ergométrico falso- dos complementares de diagnóstico da isquemia mio-
positivo neste estudo de 14% em mulheres e 10% em cárdica em pacientes com DM em comparação com a
homens. Em nosso estudo, verificamos que, dos 19 avaliação clínica isolada.
pacientes que apresentaram teste ergométrico positivo,
12 apresentaram positividade à cintilografia miocárdica
e 7 apresentaram cintilografia normal. REFERÊNCIAS
Deve ser lembrado que resultados falso-negativos
ou falso-positivos podem ser observados na cintilografia
1. Cunha EP, Marques EP, Gomes MB. Perfil de pacientes
miocárdica (17). Isso pode ocorrer em função de ate- diabéticos internados em Hospital Universitário do Rio
nuação artificial devido a mamas volumosas, especial- de Janeiro. Arq Bras Endocrinol Metab 1992;39:111-5.
mente quando se usa o tálio como radiofármaco (18). 2. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular
A cintilografia miocárdica com estresse farma- disease: the Framingham study. J Am Med Assoc
cológico detecta, sem a necessidade de induzir-se is- 1979;241:2035-8.
quemia com o esforço, as alterações de fluxo provoca- 3. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular