Dermatologie
A 25
Ulcération ou érosion des
muqueuses orale et génitale
Orientation diagnostique
PR Ernest HEID
Service de dermatologie, hôpital civil, 67091 Strasbourg Cedex.
Points Forts à comprendre
• Au niveau d’une muqueuse, le revêtement
épithélial est un épithélium, le tissu conjonctif
sous-jacent s’appelle le chorion, avec un chorion
papillaire qui est l’équivalent du derme
papillaire et un chorion sous-papillaire
qui équivaut au derme réticulaire.
• Une érosion est une lésion superficielle
guérissant sans laisser de cicatrice.
• Une ulcération muqueuse atteint le chorion
sous-papillaire et guérit en laissant une cicatrice.
• Le chancre est une érosion ou une ulcération
constituant la porte d’entrée d’un germe spécifique
(ex. : chancre mou, chancre syphilitique).
• L’orientation diagnostique est dominée par :
– la fréquence des maladies sexuellement
transmissibles dans la sphère génitale ;
– les particularités sémiologiques liées au siège
muqueux où une lésion bulleuse est toujours
fugace, laissant place à une érosion. Toute
érosion muqueuse doit donc faire suspecter
ou rechercher une maladie bulleuse.
• Si les lésions muqueuses sont associées
à des lésions cutanées, l’analyse séméiologique
de ces dernières est plus facile et la biopsie plus
aisée à faire et à interpréter.
Diagnostic positif
Les lésions sont découvertes en raison d’une symptoma-
tologie fonctionnelle : douleurs, brûlures. L’ulcération
ou l’érosion sont visibles à l’examen clinique. Les parti-
cularités sémiologiques sont à étudier car elles donnent
parfois des éléments d’orientation pour une cause
particulière. On peut citer :
– le caractère superficiel et induré d’une lésion génitale
qui oriente vers un chancre syphilitique ;
– le caractère superficiel et douloureux et le groupement
en bouquet, vers une érosion post-herpétique ;
– le caractère creusant et douloureux vers un chancre
mou ou vers les aphtes si les lésions sont répétitives.
L’examen clinique concerne tous les territoires
muqueux ainsi que les aires ganglionnaires satellites.
L’interrogatoire précise le mode d’apparition, l’évolution
aiguë ou chronique, la notion de poussées récidivantes…
Les examens complémentaires à ce stade sont assez peu
nombreux et, bien entendu, orientés par les données de
l’interrogatoire et l’allure des lésions.
On envisagera :
– un prélèvement bactériologique ou un examen direct
au microscope à fond noir pour le chancre mou et la
syphilis ;
– un prélèvement virologique avec cytodiagnostic et (ou)
culture en cas de suspicion d’herpès par exemple ;
– des prélèvements sérologiques orientés par la suspicion
clinique (sérodiagnostic de Chlamydia trachomatis,
de la syphilis, de l’herpès…) ;
– une biopsie muqueuse pour un examen anatomo-
pathologique et éventuellement pour une immuno-
fluorescence directe indispensable en cas de maladie
bulleuse auto-immune.
Diagnostic étiologique
Maladies sexuellement transmissibles
• Le chancre syphilitique (se reporter à la question) est
induré, érosif, peu douloureux avec une atteinte gan-
glionnaire satellite. La période d’incubation est de
3 semaines. Le diagnostic est confirmé par la présence
de tréponèmes à l’examen direct, au microscope à fond
noir et par la sérologie spécifique (treponema pallidum
hæmagglutination assay [TPHA], venereal diseases
research laboratory [VDRL] ou Kline). Les syphilides
secondaires génitales sont rarement isolées ; elles sont
végétantes et érosives.
• Le chancre mou survient de préférence chez l’homme
avec contamination dans les régions exotiques où il est
endémique. La période d’incubation est courte (3 à 5 j).
Le chancre est creusant, douloureux avec une adéno-
pathie satellite, inflammatoire, se fistulisant 1 fois sur
2 si on la laisse évoluer. La culture du bacille de Ducrey
est difficile ; il n’y a pas de sérologie disponible.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1019
 ULCÉRATION OU ÉROSION DES MUQUEUSES ORALE ET GÉNITALE
• Le chancre du lymphogranulome vénérien a prati-
quement disparu ; le diagnostic repose sur la sérologie et
éventuellement la culture de Chlamydia trachomatis
sérotype L. Il en est de même pour la donovanose
d’origine spécifiquement tropicale. Le diagnostic repose
sur l’examen direct (corps de Donovan).
• L’herpès récurrent donne une éruption vésiculeuse,
rapidement érosive avec des vésicules groupées en bouquets.
C’est la lésion la plus fréquente dans nos régions ; le
diagnostic est le plus souvent clinique, associé à la
recherche d’un effet cytopathogène sur frottis de l’érosion.
La culture est réservée à la première poussée, le séro-
diagnostic n’a d’intérêt que dans la primo-infection.
Cette dernière est sévère avec une éruption vésiculeuse
disséminée dans toute la région génitale. Elle survient le
plus souvent lors des premiers rapports sexuels.
• L’aphte génital se caractérise par une lésion creusan-
te, douloureuse, touchant soit le territoire muqueux, soit
la peau avoisinante (scrotum chez l’homme, grande
lèvre chez la femme). L’aphte génital s’accompagne le
plus souvent d’une aphtose buccale, les examens com-
plémentaires sont tous négatifs. La biopsie est non
spécifique. Il faut par l’interrogatoire savoir si l’on est
en présence d’une aphtose bipolaire ou d’une maladie
de Behçet. L’origine ethnique des sujets a une valeur
d’orientation (sujets maghrébins ou turcs).
Dans toutes les autres situations, on doit envisager des
diagnostics spécifiques après biopsie permettant d’affir-
mer ou d’éliminer :
– une localisation génitale de maladie bulleuse auto-
immune (pemphigus, pemphigoïde) ;
– une toxidermie à type d’érythème pigmenté fixe ;
– une lésion non spécifique post-traumatique ;
– un carcinome génital (les lésions purement ulcéreuses
sont rares) ;
– une lésion infectieuse atypique en cas d’immuno-
dépression.
Les lésions caustiques après usage d’antiseptiques mal
rincés se reconnaissent après interrogatoire (tableau I).
TABLEAU I
Érosions et ulcérations
des muqueuses génitales
❑ Syphilis primaire et syphilides papulo-érosives
❑ Chancre mou, donovanose, lymphogranulome vénérien
❑ Herpès +++ (primo-infection et récurrence)
❑ Causes traumatiques et caustiques
En association avec des lésions buccales :
❑ toxidermies, maladies bulleuses, lichen érosif,…
1020 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
Lésions érosives ou ulcéreuses buccales
La partie vermillon des lèvres constitue la zone de tran-
sition entre le revêtement cutané et la muqueuse.
L’herpès labial récurrent siège plus souvent sur la zone
vermillon et la partie cutanée adjacente que sur la zone
muqueuse. En revanche, l’herpès de primo-invasion
buccal a un tropisme muqueux important.
Pour les lésions érosives buccales, les causes infec-
tieuses sont à envisager en priorité chez l’enfant et
l’adolescent ; ce sont les aphtes, les maladies bulleuses,
les causes traumatiques et les cancers chez l’adulte.
1. Lésions ulcéreuses et érosives infectieuses
Elles sont à évoquer en priorité chez l’enfant. La consul-
tation a lieu dans un contexte d’urgence.
On envisagera :
– la primo-infection herpétique avec un tableau de
gingivostomatite douloureuse, fébrile sévère. Le
diagnostic repose sur le prélèvement viral et le séro-
diagnostic ;
– le syndrome pieds-mains-bouche, discret avec des
lésions muqueuses érosives pouvant passer inaper-
çues. C’est l’éruption vésiculeuse, palmo-plantaire ou
digitale qui est le motif de consultation.
Le diagnostic repose sur la notion de petite épidémie et
sur la sérologie virale (coxsackie A16).
L’herpangine est également très rare avec une atteinte
vésiculeuse postérieure, de nature virale. Elle se voit
surtout chez le nourrisson et l’enfant avant 3 ans. Les
localisations muqueuses de la varicelle et du zona sont
facilement reconnues en raison de l’association à des
lésions cutanées et de l’atteinte unilatérale pour le zona
(atteinte du IX).
La primo-infection du virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) peut s’accompagner d’un énanthème
érosif, c’est le contexte qui oriente vers le diagnostic
(fièvre, adénopathie, lymphopénie, exanthème).
Des lésions ulcéro-nécrotiques des gencives avec une
atteinte amygdalienne doivent faire évoquer l’angine de
Vincent (association fuso-spirillaire).
Une stomatite ulcéro-nécrotique peut aussi survenir au
cours des agranulocytoses.
L’atteinte des muqueuses buccales et génitales est une
des localisations constantes et sévères de l’érythème
polymorphe, du syndrome de Lyell (épidermolyse
toxique aiguë) ou du syndrome de Stevens-Johnson.
Dans toutes ces circonstances, l’atteinte cutanée est
présente et domine le tableau clinique. Il s’agit toujours
de stomatites, de vulvites, de balanoposthites érosives
de survenue brutale, douloureuses. Il est préférable
dans toute la mesure du possible de biopsier une lésion
cutanée.
2. Maladies bulleuses auto-immunes
La muqueuse buccale est parfois le siège initial du pem-
phigus avec une fragilité muqueuse et des érosions favo-
risées par le traumatisme. La pemphoïde cicatricielle
peut être purement muqueuse à sa phase initiale.
 ULCÉRATION OU ÉROSION DES MUQUEUSES ORALE ET GÉNITALE

7 Pemphigus : lésions érosives de la muqueuse jugale et du voile 8 Glossite érosive et pseudo-membraneuse au décours d’un
du palais. lichen érosif des muqueuses.

Le diagnostic repose sur la biopsie en donnant peut-être TABLEAU II

la priorité à l’examen en immunofluorescence directe et
sur la recherche d’anticorps circulants (anti-membrane Érosion ou ulcération
basale de l’épiderme et anti-substance interkératinocy- de la muqueuse buccale
taire).
Les lésions ulcéreuses du lupus érythémateux systé-
❑ Aphte – maladie de Behçet
mique surviennent le plus souvent au décours d’une
maladie connue. ❑ Maladies bulleuses auto-immunes (pemphigus,
Le lichen buccal peut être érosif et s’associe à des pemphigoïde)
lésions leucokératosiques. La biopsie est l’examen clé.
Dans la bouche, les lésions traumatiques liées aux mor- ❑ Causes infectieuses virales, primo-infection
sures accidentelles, aux appareils dentaires et aux dents herpétique, zona, syndrome pieds-mains-bouche,
ébréchées sont fréquentes. La correction de l’anomalie herpangine, primo-infection par le virus de l’immuno-
dentaire doit s’accompagner d’une cicatrisation rapide. déficience humaine
Le risque est en effet de méconnaître un carcinome ulcé- ❑ Causes infectieuses bactériennes :
reux. Les carcinomes épidermoïdes de la muqueuse buc-
cale ou de la langue surviennent sur un terrain d’éthylis- – gingivostomatites des agranulocytoses,
me et de tabagisme. Les lésions sont rarement purement noma (en Afrique)
ulcéreuses ; elles sont infiltrées et ulcéro-végétantes. La – angine de Vincent
biopsie est l’examen clé. L’aphte buccal isolé est proba-
blement la cause la plus fréquente de lésions ulcéreuses ❑ Toxidermies bulleuses (érythème polymorphe,
buccales. Il s’agit d’ulcérations à fond beurre frais, dou- syndrome de Lyell)
loureuses, sans adénopathie satellite. Les aphtes sont le ❑ Causes diverses et rares : lichen érosif,
plus souvent localisés sur la muqueuse mobile. Il lupus érythémateux
convient de rechercher leur caractère bipolaire et la pos-
sibilité d’une maladie de Behçet. Au niveau de la ❑ carcinome ulcéreux +++
bouche, les ulcérations aphtoïdes ❑ causes traumatiques : chicots dentaires, prothèses…
peuvent parfois être provoquées ou favorisées par des
médicaments (méthotrexate, médicaments aplasiants, ❑ causes rares ou exceptionnelles : localisations
nicorandil). buccales d’une maladie de Crohn, du lymphome
La candidose buccale n’est jamais purement érosive ; malin centro-facial…
elle s’accompagne d’un énanthème et de lésions ❑ causes rares idiopathiques : ulcère éosinophilique
blanches adhérentes dont le décollement montre une de la langue
érosion sous-jacente. Le diagnostic est en général facile
et repose sur l’examen mycologique (tableau II). ■

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POUR APPROFONDIR
Érosions ou ulcérations buccales
Le diagnostic étiologique d’une érosion ou d’une ulcération buccale
est une tâche parfois difficile à l’inverse de celui d’aphte ou de lésion
traumatique. Les érosions multiples survenant dans un contexte
fébrile orientent vers des causes infectieuses chez l’enfant (herpès,
herpangine…) ou des causes toximédicamenteuses chez l’adulte
(érythème polymorphe…).
Devant des lésions érosives chroniques, les examens doivent s’orien-
ter vers les maladies bulleuses auto-immunes avec mise en route des
examens complémentaires appropriés.
Érosions ou ulcérations génitales
Elles sont dominées par le problème des maladies transmissibles. Les
causes classiques de chancres génitaux, à savoir syphilis, chancre mou,
sont en très forte diminution. La panoplie d’examens complémen-
taires doit être large et systématique car les chancres mixtes sont fré-
quents. L’herpès génital récurrent est associé de façon significative
aux maladies sexuellement transmissibles.
Poser ce diagnostic impose donc un bilan complet (sérodiagnostic de
la syphilis, de Chlamydia trachomatis, du virus de l’immunodéficience
humaine).
Aphte
Le diagnostic d’aphte buccal est sans doute très fréquent et le plus
souvent sans maladie systémique associée.
Le mécanisme physiopathologique reste toujours mystérieux. L’aphte
peut être isolé, symptomatique d’une maladie de Behçet, associé à
d’autres maladies systémiques (maladie de Crohn, polychondrite
chronique atrophiante) ou relever de causes médicamenteuses
(méthotrexate, nicorandil).
Les examens complémentaires ne sont pas d’un grand secours et le
diagnostic reste clinique.
Dermatologie
POUR EN SAVOIR PLUS
Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM. Maladies sexuel-
lement transmissibles. In : Dermatologie et maladies sexuellement
transmissibles ; 3e édition. Paris : Masson, 1999 : 173-98.
Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM. Pathologie des
muqueuses : muqueuse buccale ; 3e édition. Paris : Masson, 1999 :
745-58.
Saurat JH, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM. Pathologie des
muqueuses : muqueuses génitales féminines ; 3e édition. Paris :
Masson, 1999 : 759-67.
Saurat H, Grosshans E, Laugier P, Lachapelle JM. Pathologie des
muqueuses : affection de la muqueuse génitale masculine et de la
verge ; 3e édition. Paris : Masson, 1999 : 768-73.
Points Forts à retenir
• Le diagnostic d’une érosion ou d’une ulcération
de la muqueuse buccale est un exercice difficile.
La survenue aiguë doit orienter vers une cause
infectieuse (herpès, herpangine…) ou toximédica-
menteuse (érythème polymorphe…).
• Les lésions chroniques ou récidivantes
nécessitent un bilan de maladie bulleuse
auto-immune, après avoir éliminé les affections
bénignes telles que les aphtes ou les érosions
traumatiques.
• Dans la sphère génitale, il faut envisager
en tout premier lieu les maladies sexuellement
transmissibles avec leur chancre d’inoculation
(syphilis, chancre mou) ou leurs lésions
récurrentes (herpès). C’est seulement en cas
de négativité de ce bilan que sont envisagées
les autres causes.
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