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B 358
Zone muqueuse
Muqueuse de type rectal
du canal anal
Faisceau pubo-rectal du releveur
Couche longitudinale complexe
Espace circumanal
sous-muqueux Ligne pectinée
(plexus hémorroïdaire (valvules de Morgagni)
interne)
Zone cutanée
Pecten Ligament de Parks
(terminaison des fibres internes
Espace ischio-anal de la couche longitudinale complexe)
Faisceau sous-cutané du sphincter externe
Espace péri-anal sous-cutané Zone cutanée lisse
(plexus hémorroïdaire externe)
Currugator cutis ani
(terminaison des fibres moyennes de la couche longitudinale complexe)
2 Fissure jeune postérieure (fond rouge, bords minces). 4 Carcinome épidermoïde à forme fissuraire (large, bords
épais et durs, pas d’hypertonie).
3 Fissure chronique avec fond blanc (fibres du sphincter 5 Fissures de la maladie de Crohn (bipolaires, larges, suin-
interne), bords décollés, capuchon mariscal. tantes).
contracture sphinctérienne. L’absence d’un de ces 4 critères – les ulcérations des hémopathies (liées à une granulo-
met le clinicien en alerte et doit faire envisager un dia- pénie hématologique ou iatrogénique), des immuno-
gnostic différentiel. suppressions (transplantations, immunodépression
La douleur de la fissure anale intermittente, liée à acquise avec surinfection opportuniste à virus herpès
l’évacuation, est bien différente de la douleur de la ou cytomégalovirus) sont très différentes macroscopi-
thrombose hémorroïdaire externe ou de la rétention quement : larges, profondes, phagédéniques avec
suppurée non rythmée par les mouvements intestinaux. décollement et surinfection. Elles résultent d’une
La douleur chronique dite essentielle ou idiopathique, suppuration banale par greffe d’un agent opportuniste.
parfois exacerbée par la défécation, n’entraîne ni En dehors du sida, l’herpès ne donne lieu que très
ulcération anodermique, ni contracture canalaire. Il en rarement à de véritables fissures ;
est de même des douleurs liées à un trouble de la statique – l’état préfissuraire n’appartient pas stricto sensu au
pelvienne, dont le caractère postural est univoque. La diagnostic différentiel : la rhagade superficielle provoquée
seule confusion est la douleur d’un prolapsus hémor- par le passage d’une selle dure ou par l’écartement des
roïdaire grade III, elle aussi provoquée par la selle, per- plis radiés, peu douloureuse et sans contracture constitue
sistant plus ou moins longtemps jusqu’à la réintégration peut-être la lésion initiale de la fissure idiopathique
dans le canal anal des paquets procidants. traumatique.
La contracture doit être différenciée d’une sténose anale
(post-chirurgicale, laxatifs), d’autant que la myosite
fibreuse rétractile des fissures vieillies existe, ainsi que Traitement
les fissures développées sur un canal étroit post-hémor-
roïdectomie, de pathogénie différente. La contracture Son but est de supprimer la douleur et d’obtenir la
est une spasticité sphinctérienne et non le fait d’une cicatrisation définitive. Il doit intervenir sur les facteurs
rétraction scléreuse des structures canalaires. qui initient et pérennisent la fissure : réduire la distension
Le problème essentiel est posé par le diagnostic des canalaire lors de l’évacuation, lutter contre la douleur
ulcérations marginocanalaires : elle-même, rétablir l’extensibilité et l’élasticité du
• les raghades pseudo-fissuraires d’un prurit ancien au canal anal.
sein d’une dermatose de grattage, disposées en rayons Trois modalités thérapeutiques peuvent être isolées.
de roue, ne donnent pas lieu à un syndrome fissuraire.
Leur aspect, leur siège franchement marginal, l’existence 1. Traitement médical
d’un prurit ancien, l’absence de contracture signent
Il s’applique à régulariser le transit (fréquence et consis-
leur origine dermatologique ;
tance des selles) et à contrôler la douleur.
• les ulcérations et fissurations anales spécifiques
La régularisation du transit doit être première en utilisant :
peuvent se traduire par des sphinctéralgies :
son, mucilages, émollients (paraffine et succédanés)
– le chancre syphilitique primaire ressemble à une
fissure, mais il est plus souvent marginalisé, latéralisé, pour minimiser les forces de distension.
reposant sur une base indurée (qu’il faut savoir palper). La douleur peut être contrôlée par : application intra-
Il est associé à une adénopathie inguinale indolore. canalaire de gel anesthésiant avec le doigt, avant et après
La découverte du tréponème dans la sérosité du la défécation (risques théoriques de réaction
chancre et de la positivité de la sérologie syphilitique allergique et efficacité transitoire), utilisation d’antal-
permet le diagnostic ; giques et sédatifs généraux, recours aux bains chauds.
– l’épithélioma épidermoïde du canal anal dans sa forme L’emploi de pommades réputées cicatrisantes est
fissuraire est de chronologie douloureuse différente, discutable (en dehors peut-être du toucher anal que
surtout hémorragique, réalisant une ulcération à bords nécessite leur application). Les suppositoires, illogiques
saillants, irréguliers, à base franchement indurée, pour une affection canalaire, facilitent le glissement
infiltrant le canal proximal. La biopsie confirme son de la selle.
caractère malin ; 2. Traitement sclérosant
– la maladie de Crohn peut s’exprimer dans sa localisa-
tion anopérinéale par une ou plusieurs fissurations La technique consiste à injecter sous le plancher de la
momentanément isolées, précédant l’atteinte intestinale. fissure, après une anesthésie locale préalable (lidocaïne)
L’aspect macroscopique large, inflammatoire ou puru- quelques gouttes d’une solution de quinine/urée à 5 %
lent de ces fissures avec pseudomarisque œdémateuse (Kinuréa H Terrial) qui aurait pour effet d’induire
de ces fissures, leur caractère indolent, l’absence de une sphinctérolyse chimique. La dose de solution
contracture, rendent suspectes ces lésions avant même « modificatrice » doit être minime, distribuée en retirant
la découverte del’atteinte inflammatoire intestinale l’aiguille (injections traçantes de quelques gouttes).
d’amont (fig. 5) ; L’effet sur la douleur est parfois spectaculaire, mais la
– la tuberculose anale est rare, difficile à différencier, cicatrisation est aléatoire et le risque d’infection (abcès
non pas de la fissure primaire, mais de la maladie de sous-fissuraire) majeur. Ce procédé, très français, ne
Crohn en cas d’absence de tuberculose évolutive peut s’appliquer qu’aux fissures d’évolution récente,
connue. La biopsie est indispensable dans le doute. superficielles et hyperalgiques.
POUR APPROFONDIR
Sphinctérotomies chimiques secondaires, et notamment les céphalées, ne sont pas rares (liés à la
dose et à la dilution). Il reste encore à établir avec précision les
dilutions efficaces, rapportant le moins d’effets secondaires, la durée
L’approche pharmacologique du traitement de la fissure anale est d’action (entre 8 et 12 h), le pourcentage de phénomènes de
une alternative à la sphinctérotomie latérale. Trois types de produits tachyphylaxie (épuisement de l’effet avec le temps). Le trinitrate
ont été utilisés pour obtenir la relaxation du sphincter interne de glycérilé en topique, à raison de 2 applications par jour à la dose de
l’anus : les inhibiteurs calciques per os ou topiques (déplétion calcique 0,2 à 0,4 % semble constituer pour l’heure la proposition théra-
intracellulaire) [nifédipine, diltiazem] ; les injections de toxine botulique peutique adéquate.
dans le sphincter interne ou externe (inhibition de l’acétylcholine) ;
les dérivés nitrés en application locale (donneurs de monoxyde d’azo- La toxine A botulique inhibe la libération d’acétylcholine par la
te, neurotransmetteur inhibiteur). synapse, entraînant une parésie de plusieurs semaines du muscle
injecté, donnant ainsi le temps à la fissure de cicatriser par revascu-
Plusieurs études ont entrepris et évalué les effets des dérivés nitrés larisation, avant la réinnervation par repousse des terminaisons
(crème glycérilée de trinitrine à 0,2 %, isosorbide dinitrate à 1 %) sur nerveuses au bout de 3 mois. L’injection de 2 à 3 doses de toxine
la cicatrisation de la fissure, la sphinctéralgie, la tonicité du sphincter diluée (5 à 21 UI), dans le sphincter interne ou externe préfissuraire,
interne (manométrie) et la vascularisation locale (débitmétrie par a permis la cicatrisation après 3 mois de 70 à 80 % des fissures,
laser doppler). Les résultats initialement probants annonçant des taux sans incontinence (54 patients dans l’une des études avec 78 % de
de cicatrisation après 6 à 8 semaines de 47 à 86 % ont été revus à la guérisons à 3 mois, 6 % de récidives et 17 % de traitement chirurgi-
baisse récemment avec seulement 40 à 55 % de bons résultats au prix cal). Ce procédé, enlevant le spasme et rétablissant la vascularisation
d’effets secondaires (céphalées) fréquents (20 à 80 % des cas). pour une période d’au moins 2 mois, a l’avantage de satisfaire la
Les résultats à long terme accusent de plus un taux de récidives élevé pathogénie ischémique de la fissure. Il demande à être évalué (dose
(33 %) nécessitant une sphinctérotomie chirurgicale. La diminution de optimale, méthode d’administration), en dépit de son coût élevé.
25 % du tonus sphinctérien et la revascularisation ont été constatées
après ces applications locales de dérivés nitrés. On ne dispose pas Les inhibiteurs calciques (nifédipine, diltiazem) per os ou topiques
encore en France de produit prêt à l’emploi (il faut les faire préparer (0,2 %) réduisent la pression basale canalaire de 30 % environ au prix
par la pharmacie centrale ou le pharmacien de quartier : Lénitral per- de céphalées et flushs faciaux (absents en application locale). Les
cutané à 2 % à diluer dans la paraffine pour obtenir les préparations à études cliniques préliminaires annoncent leur supériorité sur le placebo :
0,2 ou à 0,3 %). Les doses unitaires appliquées sur la région de l’anus et 60-95 % (topiques). La sphinctérotomie chimique est assurément
leur fragmentation dans la journée sont encore imprécises. Les effets l’avenir thérapeutique.
Thrombose hémorroïdaire
Physiopathologie
Le plexus hémorroïdaire externe sous-cutané est situé 8 Poussée inflammatoire œdémateuse et thrombotique du
sous l’épiderme marginal peu ou pas visible spontané-
ment, constitué des dilatations sacculiformes des veines post-partum (corticothérapie orale).
hémorroïdaires inférieures, en communication avec le
système cave par les veines iliaques internes.
La pathologie de la thrombose hémorroïdaire externe Brutalement apparaît une douleur marginale cuisante,
n’est pas claire : elle est probablement le fait d’un désordre permanente, non liée aux évacuations intestinales,
hémodynamique par débordement du système neuro- empêchant le sommeil et la position assise. L’examen de
régulateur hémorroïdaire. La congestion, la gêne mécanique la marge anale constate une (ou plusieurs) tuméfaction
au retour veineux expliqueraient la formation du thrombus bleuâtre sous-cutanée, tendue, douloureuse au palper,
intravasculaire. La maladie hémorroïdaire externe est correspondant à un caillot recouvert d’un sac cutané
bien le fait d’une pathologie veineuse inflammatoire malpighien (fig. 7). L’évolution spontanée est résolutive
(alors que la pathologie hémorroïdaire interne est une en quelques jours selon 3 modes : disparition progressive
affection dégénérative du tissu fibro-élastique de soutien mais totale, nécrose superficielle et élimination plus ou
et d’amarrage, s’exprimant cliniquement non par une moins hémorragique du caillot, disparition des phéno-
douleur, mais par des saignements et un prolapsus). mènes inflammatoires avec constitution d’une marisque :
Les facteurs déclenchants sont variés, parfois discutables, repli cutané flasque, indolore souvent désigné par le
mais souvent retrouvés : prédisposition familiale, troubles malade comme hémorroïde externe.
du transit (constipation, dyschésie, diarrhée), épisodes Une forme clinique fréquente est la thrombose externe
de la vie génitale chez la femme (grossesse, accouchement, œdémateuse : elle survient dans les mêmes circonstances
règles, facteurs hormonaux), irritation locale (suppositoires, (apanage souvent du post-partum, fig. 8), tout aussi
pommades), facteurs alimentaires (excès de table, épices, douloureuse mais souvent plus volumineuse. Molle, mal
alcool, augmentation du débit sanguin mésentérique), limitée, il faut la palper pour distinguer dans l’infiltration
sports, efforts violents, troubles de la statique pelvienne. les petits noyaux de thrombose parfois difficiles à enlever.
Son évolution spontanée est plus lentement régressive et
Sémiologie l’œdème tarde à disparaître, même après l’évacuation
des caillots moins immédiatement libératrice. Cet accident
L’unique expression clinique des hémorroïdes externes survient souvent en l’absence d’hémorroïdes internes et
est la thrombose. D’apparition spontanée parfois, elle peut se répéter fréquemment (au moment des règles)
survient souvent après une cause déclenchante. pour devenir invalidant. Il convient de distinguer les
A B C
9 Schéma de thrombectomie. A : infiltration de Xylocaïne adrénalinée ; B : exérèse aux ciseaux de la thrombose et de son sac
malpighien ; C : plaie après l’exérèse (effectuée au cabinet du médecin).