Maladies infectieuses

A 28

Fièvre persistante (plus de 20 jours)

Orientation diagnostique
Pr Frédéric LUCHT 1, Pr Hugues ROUSSET 2
1. Service des maladies infectieuses et tropicales.
2. Service de médecine interne, CHU, hôpital Bellevue, 42055 Saint-Étienne cedex.

Points Forts à comprendre

Principales causes
des fièvres persistantes
• La fièvre persistante peut être le seul signe
apparent de maladies habituellement plus riches Causes Fréquence Différentes maladies
sur le plan sémiologique. Les causes de ces fièvres
Infections ~40 % * Bactériennes systémiques : endocardite
sont bien connues mais l’interrogatoire infectieuse, infections à germe intracellulaire
et l’examen doivent traquer le moindre signe (tuberculose, fièvre Q, brucellose, infection
d’examen, le moindre symptôme que ne déclare à mycoplasme, à Chlamydia, à Bartonella,
pas le malade tant il a pu s’y habituer, voire Whipple…)
– Bactériennes focalisées : infection
ne pas s’en inquiéter. abdominale (sigmoïdite, cholécystite, abcès
• La stratégie ne se résume pas à réaliser d’une rénal, abcès hépatique…), pelvienne…
manière systématique des examens qui peuvent * Virales : primo-infection à
être pénibles, dangereux ou onéreux, voire tout cytomégalovirus, à virus d’Epstein-Barr (EBV),
à la fois, mais à guider ces examens en fonction à VIH.
* Infections fongiques : septicémie à
de l’âge, du terrain, des habitudes sexuelles, Candida, cryptococcose neuroméningée,
alimentaires, de l’allure de la fièvre, aspergillose pulmonaire, histoplasmose…
de la profession, du psychisme du patient, * Parasitaires : paludisme de primo-invasion,
de l’expérience du médecin… C’est une stratégie leishmaniose viscérale, distomatose,
toxoplasmose, abcès amibien,
au cas par cas. trypanosomiase…
• Les confrontations anatomocliniques,
radiocliniques ou biocliniques peuvent être Cancers et ~20 % Lymphome non hodgkinien,
maladies ou hodgkinien, leucémie alymphocytaire,
fructueuses dans les cas les plus difficiles. hématolo- lymphadénopathie angio-immunoblastique,
• À moins que le pronostic vital ne paraisse giques Kikuchi, cancer rénal, colique, myxome
rapidement engagé, les traitements sont à éviter de l’oreillette…
car ils ne permettent pas de conclure Maladies ~20 % – Lupus érythémateux disséminé, Wegener,
avec certitude et peuvent gêner la démarche inflam- Horton, Still, périartérite noueuse,
diagnostique. matoires sarcoïdose, maladie de Crohn…
Causes ~10 % – Maladie thrombo-embolique,
diverses hyperthyroïdie, maladie périodique,
allergie médicamenteuse, hématome
Définition profond…
Il s’agit d’une fièvre durant plus de 20 jours, supérieure à Causes non ~10 % – Cause bénigne de régression spontanée ;
38,3 °C, contrôlée plusieurs fois, prise dans des conditions retrouvées exceptionnellement élévation spontanée
de la température de base : dysrégulation
précises (le matin avant le lever, le soir, loin du repas et thermique autonome
après 15 min de repos strict au lit), sans étiologie apparente
malgré quelques investigations cliniques et paracliniques
simples (radiographies, échographies, prélèvements bio-
logiques usuels).
lit, le soir vers 18 h, loin du repas (qui augmente physio-
logiquement la thermogenèse) et après un repos strict au
Bilan initial hospitalier lit de 15 min.
Interrogatoire Cela permet d’éliminer les très fréquentes fausses fièvres,
par mauvais enregistrement. C’est à distinguer de la patho-
1. Préciser les conditions d’enregistrement mimie où le malade, soit modifie sa propre température
de la température directement sur le thermomètre, soit provoque, par des pro-
Les chiffres donnés dans la définition le sont pour une tem- cédés divers et parfois très imaginatifs (injection…), une
pérature prise par voie rectale, le matin avant le lever du vraie fièvre (voir : pour approfondir / 1).

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 FIÈVRE PERSISTANTE
2. Vérifier la tolérance de la fièvre
En général ces fièvres prolongées sont bien tolérées et, au
moins dans les premiers jours, ne paraissent pas engager
le pronostic vital. En cas de mauvaise tolérance de la fièvre,
le bilan sera accéléré, des traitements (que l’on reverra plus
loin) peuvent être plus ou moins rapidement entrepris.
3. Caractéristiques de la fièvre
• le début a-t-il été brutal (plutôt en faveur d’un abcès pro-
fond ou d’une infection d’un organe creux) ou progressif
(plutôt en faveur d’une endocardite infectieuse lente ou
d’un cancer) ?
• type de courbe thermique : la fièvre est-elle continue
(c’est le cas de l’endocardite infectieuse lente ou du palu-
disme de primo-invasion) ou bien intermittente (c’est le cas
des septicémies, des lymphomes) ? La fièvre est-elle
influencée par les antipyrétiques ou autre traitement pris
par le malade (spectaculaire effet des corticoïdes dans la
maladie de Horton) ?
• la fièvre est-elle récidivante, orientant vers une fièvre
canalaire (foyer infectieux dentaire, vésiculaire, urinaire,
digestif…) et chez le sujet jeune vers une maladie pério-
dique, une maladie de Crohn, de Behçet, un syndrome d’hy-
per-IgD… ?
• les origines ethniques et géographiques du patient : faire
préciser le nom de jeune fille chez la femme mariée, ce qui
peut orienter, par exemple, vers une maladie périodique
chez un juif d’origine séfarade ;
• les antécédents : le patient a-t-il des antécédents de tuber-
culose ou de cancer ? est-il atteint d’une valvulopathie
connue ? A-t-il du matériel (infections sur matériel mais
aussi exceptionnelle allergie fébrile aux métaux, notam-
ment le nickel) ? A-t-il des habitudes sexuelles particu-
lières ?
• quelle profession exerce-t-il (fièvre des éleveurs, des
égouttiers…) ?
• quel(s) médicament(s) prend-il, depuis quand et à quelle
dose ? L’allergie médicamenteuse peut simuler une infec-
tion ou apparaître après plusieurs années de prise régulière.
Des hémocultures peuvent être négativées par les antibio-
tiques rendant très difficile le diagnostic d’endocardite
infectieuse ;
• voyage outre-mer : typhoïde, abcès amibien du foie, leish-
maniose viscérale, trypanosomiase, bilharziose de primo-
invasion doivent être invoqués… mais les causes ne sont
pas exclusivement infectieuses (lupus et voyage au soleil,
fièvre allergique à un traitement antipaludéen préventif…)
et les coïncidences ne sont pas rares (toute pathologie non
exotique apparaissant au cours ou au décours immédiat
d’un voyage) ;
• contact avec des animaux : parmi les nombreuses mala-
dies transmises de l’animal à l’homme, l’endocardite infec-
tieuse et l’hépatite granulomateuse de la fièvre Q, la bru-
cellose, la toxoplasmose, les infections à Bartonella chez
l’immunodéprimé, la leptospirose et l’ornithose-psittacose
peuvent se présenter comme une fièvre persistante isolée ;
• l’âge est important : maladie de Horton et pseudo-poly-
arthrite rhizomélique sont l’apanage des personnes âgées ;
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la maladie de Still, les maladies sexuellement transmis-
sibles, le lupus se retrouvent plutôt chez des sujets jeunes ;
• le terrain est essentiel :
– au cours du sida avec immunodépression sévère en géné-
ral (CD4 < 100/mL), il faut rechercher une infection à
mycobactéries atypiques, une toxoplasmose cérébrale, une
infection généralisée à cytomégalovirus (CMV), à crypto-
coques, à Bartonella, une leishmaniose viscérale, un lym-
phome, une allergie médicamenteuse… La tuberculose
peut survenir à un stade précoce de l’infection par le virus
de l’immunodéficience humaine (VIH),
– chez le transplanté, souvent après le premier mois post-
greffe : infection à CMV, septicémie à levures, aspergillose
pulmonaire à forme fébrile pure chez le transplanté de
moelle…,
– chez l’opéré : maladie thromboembolique, abcès sous-
phrénique dans la chirurgie abdominale, lithiase biliaire
résiduelle et angiocholite, septicémie à levures, si multi-
antibiothérapie large associée…,
– chez le toxicomane intraveineux : endocardite infectieuse
du cœur droit à S. aureus ou à P. aeruginosa, abcès pro-
fond par injection souillée, infection à VIH.
Examen physique
Il doit être complet, y compris les touchers pelviens, et en
cas de normalité, il faudra savoir le répéter, notamment à
la recherche de l’apparition d’un souffle cardiaque, d’un
purpura ou de faux panaris des extrémités, d’hémorragie
sous-conjonctivale… Les aires ganglionnaires doivent être
palpées, en particulier en sus-claviculaire, et dans les
régions rétrocrurales ; un souffle vasculaire d’apparition
récente peut orienter vers une endocardite infectieuse, une
maladie de Takayasu…
Examens complémentaires
1. Examens de 1re intention
Seront réalisés : numération formule sanguine, vitesse de
sédimentation et protéine C-réactive, ASAT, ALAT,
gamma-GT, phosphatases alcalines, 2 à 3 hémocultures,
un examen cytobactériologique des urines, une radiogra-
phie thoracique face et profil, une radiographie des sinus,
un orthopentomogramme, un abdomen sans préparation,
une échographie abdomino-pelvienne.
2. Premiers examens hospitaliers (peu invasifs)
• On recontrôle les examens faits précédemment, que l’on
peut compléter par une électrophorèse des protéines plas-
matiques, urée, créatinine, glycémie, calcémie, bilan de
Fièvre à vitesse de sédimentation (VS)
normale
Elle évoque a priori une infection virale, une septicémie à bacilles
gram-négatif (dont les classiques thyphoïde et brucellose), mais doit
faire penser aussi aux pathomimies, à la fièvre progestative, à l’hy-
perthyroïdie…

coagulation, CPK, LDH.
• Trois hémocultures, si possible à distance de l’arrêt d’une
éventuelle antibiothérapie, avec ensemencement sur milieu
avec inhibiteur d’antibiotiques.
• Bilan immunitaire : recherche de facteurs rhumatoïdes,
complexes immuns circulants et complément (endocardite
infectieuse) ; si le patient est séropositif pour le VIH on
dosera le taux de lymphocytes CD4 du sang périphérique
et la charge virale plasmatique.
• TSH (hyperthyroïdie).
• Électrocardiogramme (péricardite tuberculeuse par
exemple).
• Examen ophtalmologique avec examen à la lampe à fente
à la recherche d’une uvéite antérieure (tuberculose, sar-
coïdose, maladie de Still, polyarthrite rhumatoïde…) et
fond d’œil à la recherche de nodules de Roth (endocardite
infectieuse), rétinite à CMV, levures, toxoplasmose…
• Bilan de tuberculose avec intradermoréaction à la tuber-
culine, et au moindre doute, recherche de bacilles de Koch
dans les crachats, dans les urines (et par tubages gastriques
en cas de plus forte suspicion).
• Sérologies bactériennes : brucellose, fièvre Q, myco-
plasme, Chlamydia, Legionella, leptospirose, Bartonella…
• Sérologies virales : avec recherche d’IgM anti-cytomé-
galovirus, IgM anti-VCA (viral capsid antigen) pour une
recherche de primo-infection à virus d’Epstein-Barr, séro-
logie VIH.
• Sérologies parasitaires : toxoplasmose, toxocarose (sur-
tout chez l’enfant, volontiers géophage), distomatose, leish-
maniose en fonction des premières données cliniques et
des examens usuels.
• La ponction lombaire est rarement pertinente (méningite
chronique tuberculeuse, à cryptocoques, syphilitique, car-
cinomateuse, ou dans le cadre d’uvéo-méningite de la sar-
coïdose, de la maladie de Behçet…), sauf chez l’immuno-
déprimé.
• Un examen tomodensitométrique abdomino-pelvien à
la recherche de petites adénopathies rétropéritonéales, d’un
petit abcès périnéal, ou d’une tumeur ou d’un cancer en
particulier du pancréas ou du rein. Le plus souvent il va
guider le geste biopsique.
Bilan de seconde intention
Lorsque le diagnostic reste incertain et ce, malgré un nou-
veau recours à l’examen clinique et à quelques examens
paracliniques simples (refaire les tests inflammatoires, la
radiographie thoracique, l’échographie abdomino-pel-
vienne, quelques hémocultures…), il faut alors envisager
la réalisation d’examens plus invasifs et qui sont, compte
tenu de la fréquence des pathologies, responsables de
fièvres persistantes.
1. Échographie cardiaque transœsophagienne
Elle est de sensibilité bien supérieure (95 %) à celle de
l’échographie transthoracique (65 %), pour la recherche
d’une endocardite infectieuse, essentiellement lorsque les
hémocultures sont stériles, soit du fait d’une administra-
Maladies infectieuses
tion trop précipitée d’antibiotiques, soit du fait de germes
intracellulaires (légionelles, fièvre Q, Chlamydia, myco-
plasmes…) donc ne poussant pas sur les milieux acellu-
laires habituellement ensemencés en bactériologie – soit
du fait de germes à croissance lente (bactéries du groupe
HACEK et streptocoques variants nutritionnels). Les endo-
cardites lupiques et marastiques (en phase terminale de can-
cers) sont exceptionnelles.
2. Myélogramme et biopsie de moelle
Ils seront réalisés même s’il n’existe pas de point d’appel
hématologique, à la recherche d’un lymphome médullaire
isolé, d’une leucémie alymphocytaire, d’un syndrome
d’hyperactivation macrophagique (au cours de lymphome
ou de multiples infections à germes intracellulaires, type
BK, brucelles, CMV, VIH, EBV, leishmaniose…). On
n’oubliera pas la myéloculture à la recherche de BK ; en
cas de suspicion de leishmaniose, le parasitologiste et le
cytologiste doivent être prévenus.
3. Biopsie d’artère temporale
Elle sera rapidement réalisée chez la personne âgée surtout
en cas de VS supérieure à 50 mm à la 1re heure, et s’il existe
une anomalie au niveau de l’artère temporale, ou des signes
de pseudo-polyarthrite rhizomélique.
4. Ponction-biopsie hépatique
Elle serait réalisée en cas de négativité de tous les examens
précédents, même si les ALAT sont normales, à la
recherche d’une hépatite granulomateuse (tuberculose, sar-
coïdose, fièvre Q, brucellose…), d’une hépatite alcoolique
(ASAT > ALAT), ou d’une péliose, notamment au cours
du sida.
5. Biopsie musculaire
Elle peut être utile en cas de multinévrite, d’hypertension
artérielle, de signes cutanés faisant évoquer une périarté-
rite noueuse, à compléter éventuellement par une artério-
graphie aortique et sélective.
6. Examens endoscopiques digestifs
Ils seront réalisés à la recherche d’une maladie de Crohn
(à compléter par un transit du grêle), d’un cancer colique,
d’une sigmoïdite, d’une tuberculose iléale, d’une maladie
de Whipple, d’un lymphome du grêle, d’un pseudo-
Whipple au cours du sida…
7. Explorations pulmonaires
La tomodensitométrie thoracique et éventuellement fibro-
scopie bronchique (tuberculose, sarcoïdose mais aussi
aspergillose et greffe de moelle, pneumocystose à forme
fébrile isolée chez l’immunodéprimé…) sont réalisées en
cas d’orientation vers une anomalie thoracique.
8. Examens scintigraphiques
En dehors de l’infection osseuse, en particulier de spon-
dylodiscite, la scintigraphie osseuse au technétium ou la
scintigraphie aux polynucléaires marqués, sont de perti-
nence très discutée dans leur capacité à établir un diagnostic
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étiologique dans ce cadre.
9. Scanner cérébral et (ou) IRM
Ils sont très peu sensibles pour détecter une cause neuro-
logique aux fièvres inexpliquées : même un abcès cérébral
est dans l’immense majorité des cas apyrétique (en dehors
de la toxoplasmose au cours du sida).
Fièvre prolongée inexpliquée
au terme de ce bilan
C’est une situation malheureusement possible malgré des
investigations bien conduites, après avoir éventuellement
demandé à un autre clinicien averti de revoir le patient avec
un œil neuf. Il est nécessaire de reprendre l’interrogatoire
et l’examen clinique et de refaire des examens initialement
négatifs. La laparotomie exploratrice ne se fait plus qu’ex-
ceptionnellement s’il y a doute aux examens morpholo-
giques sur l’existence d’éventuelles adénopathies pro-
fondes qu’il faudrait biopsier.
Après ces examens, la fièvre peut rester inexpliquée et ce,
dans environ 10 % des cas, mais il s’agit en général de
fièvres bénignes qui disparaîtront spontanément dans la
majorité des cas. Plus rarement la fièvre persistera et un
cancer pourra secondairement se révéler, plus rarement une
maladie inflammatoire. Dans certains cas, un traitement
probabiliste est débuté (voir : pour approfondir / 2). ■ ricine B (typiquement chez un opéré, sous multi-antibiothérapie, avec
Points Forts à retenir
• Il s’agit d’une fièvre durant plus de 20 jours,
supérieure à 38,3 °C, contrôlée plusieurs fois, prise
dans des conditions précises (le matin avant le
lever, le soir avant le dîner et après 15 min de
repos strict au lit), sans cause apparente malgré
quelques investigations cliniques et paracliniques
simples (radiographies, échographies,
prélèvements biologiques usuels).
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• L’infection représente environ 40 % des causes,
les maladies cancéreuses et hématologiques ~ 20 %,
les maladies inflammatoires ~ 20 %, les causes
diverses (maladie thrombo-embolique, hématome,
hyperthyroïdie, allergie médicamenteuse) ~ 10 %,
et dans ~ 10 % des cas, la fièvre n’est pas
expliquée ; il s’agit alors souvent de fièvres
bénignes régressant spontanément, plus rarement
de cancers ou de maladies inflammatoires.
POUR APPROFONDIR
1 / Pathomimies
Les pathomimies ou syndrome de Müncchausen ne sont pas à ranger dans
le cadre des fièvres bénignes, car elles peuvent traduire une affection psy-
chiatrique sous-jacente grave ou bien un conflit sévère chez un enfant,
avec son milieu familial ou son milieu scolaire. Le diagnostic de patho-
mimie ne doit pas être déclaré abruptement au malade et il faut souvent
savoir s’entourer de l’avis d’un psychiatre.
2 / Quels traitements sans preuve précise ?
Parfois on sent que le pronostic vital est engagé, et on peut être conduit
à introduire rapidement un traitement antibiotique à large spectre – après
au moins 3 hémocultures – ou un traitement antifongique par amphoté-
cathéter central ou périphérique et fièvre hectique à hémocultures le plus
souvent stériles), ou un traitement antituberculeux, voire une corticothé-
rapie dans la crainte de laisser évoluer une maladie de Horton ou un lupus,
voire même selon les cas, plusieurs de ces traitements ! Cependant aucun
traitement n’est réellement spécifique d’une étiologie (notion très contes-
tée du traitement dit d’épreuve) et ne permet pas de conclure à une cause
précise, excepté le traitement antituberculeux sans rifampicine, mais la
disparition de la fièvre ne pourrait être alors qu’une coïncidence !
POUR EN SAVOIR PLUS
Piette JC, Weschler B, Piette AM. Fièvres au long cours de l’adulte.
Traité de Médecine. Godeau P, Herson S, Piette JC. Médecine
Sciences-Flammarion.
Pilly E. Association des professeurs de pathologie infectieuse et
tropicale (APPIT). 2M2, 1997.
Rousset H, Lucht F. Fièvres prolongées inexpliquées. In : Rous-
set H, Vital Durand D (eds). Diagnostics difficiles en médecine
interne. Paris : Maloine, 1988 ; 1 : 77-97.