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Hématologie

B 316

Transfusion de sang
et de produits dérivés du sang
Bases immunologiques et indications
Dr Bernard LAMY, Dr Pascal MOREL, Pr Patrick HERVÉ
Établissement de transfusion sanguine de Franche-Comté, 1, boulevard A.-Fleming, BP 1937, 25020 Besançon cedex

Points Forts à comprendre macies. Le traitement subi par ces produits au cours de leur
préparation en fait des produits sécurisés vis-à-vis des risques
de transmission des maladies virales. Ils sont utilisés en par-
• La transfusion sanguine est une thérapeutique ticulier pour la correction des troubles de la coagulation liés
sélective que l’on doit adapter à la pathologie à des déficits de certains facteurs de la coagulation (hémo-
du patient. Les dérivés cellulaires (globules rouges, philie…) ou pour le traitement préventif ou curatif de cer-
leucocytes, plaquettes) portent des antigènes tains états infectieux (déficit en immunoglobulines).
responsables d’immunisation.
• Les anticorps observés peuvent être à l’origine
de réactions transfusionnelles imposant une
Bases immunologiques
sélection immunologique des produits sanguins. Globules rouges
Les concentrés globulaires issus du fractionnement
du sang total sont utilisés dans le traitement Ils présentent à leur surface des structures antigéniques à
des anémies constitutionnelles ou acquises. l’origine des groupes sanguins. Plus de 650 antigènes dif-
Les plaquettes sanguines, préparées à partir férents ont été décrits. Ils sont responsables du polymor-
du sang total ou par cytaphérèse, sont utilisées phisme humain. L’introduction de globules rouges, chez
dans le traitement des syndromes hémorragiques un receveur, représente un risque d’allo-immunisation dont
des thrombopénies. Les leucocytes obtenus par il faudra tenir compte lors de la sélection ultérieure des
cytaphérèse ont des indications précises dérivés sanguins.
et très limitées dans les neutropénies graves 1. Système de groupe sanguin ABO
avec syndrome infectieux. Le plasma
thérapeutique n’est utilisé que dans le traitement Ce système est caractérisé par la présence de deux anti-
des déficits en facteurs de coagulation. gènes, les antigènes A et B. Leur présence ou leur absence
• Les difficultés transfusionnelles liées sur le globule rouge est à l’origine des 4 groupes sanguins
à l’allo-immunisation sont gérées soit
par un traitement préalable des produits
(ex. : élimination des leucocytes par filtration) A
soit par leur sélection immunologique.
O AB
La transfusion sanguine est une thérapeutique que l’on doit
adapter à la situation clinique et biologique de chaque
patient. L’indication du sang total est exceptionnelle (exan- B
guino-transfusion). Le sang total est fractionné en dérivés Règle de compatibilité pour la transfusion de globules rouges
sanguins au sein desquels on distingue :
– les dérivés sanguins labiles avec les concentrés de glo-
bules rouges, les concentrés de plaquettes, les concentrés A
de leucocytes et le plasma. Ces dérivés issus du fraction-
nement du sang total peuvent aussi être obtenus à partir de
prélèvements par plasmaphérèse ou par cytaphérèse utili- O AB
sant des séparateurs de cellules à flux discontinu ou
continu. B
– les médicaments dérivés du sang, issus du fractionnement
industriel du plasma. Ils sont considérés comme des médi- Règle de compatibilité pour la transfusion du plasma
caments et leur mise à disposition est assurée par les phar-

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TRANSFUSION DE SANG ET DE PRODUITS DÉRIVÉS DU SANG

A, B, AB et O. L'absence d’antigène A et (ou) B sur le glo- permet d’éviter les réactions transfusionnelles dues à un
bule rouge entraîne la production d’anticorps spécifiques anticorps d’allo-immunisation ou d’origine naturelle. Lors-
dans le sérum. Ces anticorps sont dits « naturels » car ils qu’il existe des antécédents de transfusion ou de gestation,
apparaissent en dehors de toute transfusion ou de gesta- l’utilisation de sang comptabilisé (cross match) permet
tion. Ils sont développés au plus tard à l’âge de 1 an et leur d’accroître la sécurité transfusionnelle des patients concer-
présence systématique est à l’origine des règles de com- nés.
patibilité obligatoires dans le système ABO. Il existe une
Leucocytes
règle de compatibilité transfusionnelle qui s’impose lors
de la transfusion de concentrés globulaires ou de tout pro- Ils portent des antigènes sur leur membrane. Il existe des
duit sanguin contenant des globules rouges (encadré). antigènes communs aux différents types cellulaires. Il s’agit
Lorsque l’on transfuse du plasma la règle de compatibilité des antigènes du système d’histocompatibilité, le système
est inverse de la précédente (encadré). HLA. Le polymorphisme antigénique dans ce système est
très important et l’antigénicité des systèmes HLA A et HLA
2. Les autres systèmes de groupe sanguin B est élevée. Les immunisations anti-HLA sont fréquentes.
Les grossesses répétées sont à l’origine d’immunisations
Rhésus, Kell, Duffy, Kidd… Ils n’ont pas tous la même anti-HLA. Les leucocytes présents dans les dérivés san-
importance et ils se distinguent par leur antigénicité. Il guins cellulaires jouent le même rôle. Les polynucléaires
s’agit de leur capacité à induire la formation d’un allo-anti- possèdent aussi des antigènes membranaires qui leur sont
corps lorsqu’ils sont transfusés. Le système Rhésus est un propres (systèmes NA, NB…). ces antigènes sont suscep-
système de groupe sanguin complexe (plusieurs dizaines tibles d’induire des allo-immunisations responsables d’in-
d’antigènes) dans lequel l’un des antigènes est recherché cidents ou d’accidents transfusionnels dont l’intensité cli-
systématiquement lors de la détermination du groupage nique varie de la simple inefficacité transfusionnelle
sanguin. Il s’agit de l’antigène D. Lorsqu’il est présent, le jusqu’à l’œdème pulmonaire lésionnel. Chez un patient
sang testé est dit Rhésus positif. Lorsque cet antigène est immunodéficient (origine acquise ou constitutionnelle), les
absent, le sang est dit Rhésus négatif. La compatibilité Rhé- lymphocytes du donneur peuvent induire une réaction diri-
sus est respectée (sauf circonstances exceptionnelles) au gée contre les antigènes du receveur. C’est le phénomène
même titre que la compatibilité ABO car le risque d’im- de la réaction du greffon contre l’hôte (graft-versus-host
munisation varie de 50 à 75 % si du sang Rhésus positif disease). Les leucocytes seraient aussi à l’origine d’une
est transfusé à un receveur Rhésus négatif. À côté de cet immunomodulation qui, dans un contexte pathologique
antigène D, il faut souligner l’importance (en transfusion tumoral ou chirurgical (chirurgie intestinale par exemple)
et en obstétrique) des antigènes C, c, E, e qui figurent parmi est susceptible de majorer les infections postopératoires ou
les antigènes les plus immunisants. Il peut s’avérer indis- les récidives tumorales. Les données cliniques demeurent
pensable de prévenir une immunisation vis-à-vis de ces contradictoires.
antigènes dans certaines circonstances cliniques. Le sys-
tème Kell est lui aussi un système de groupe sanguin impor- Plaquettes
tant car l’antigène Kell (K) est l’antigène le plus immuni- Ces cellules portent les antigènes du système HLA. La pré-
sant après l’antigène D (risque d’immunisation = 35 %). sence d’anticorps anti-HLA est responsable d’incidents cli-
L’immunisation vis-à-vis de cet antigène sera prévenue niques (frissons, hyperthermie…) lors de la transfusion de
comme pour les antigènes D, C, c, E et e par l’utilisation concentrés de plaquettes non HLA compatibles. Ces anti-
de sang phénotypé. Malgré l’extrême diversité des anti- corps sont aussi responsables d’états réfractaires se tra-
gènes présents sur un globule rouge, le respect des seuls duisant par une inefficacité transfusionnelle. Les états
phénotypes Rhésus et Kell prévient 95 % des allo-immu- réfractaires représentent une difficulté majeure en transfu-
nisations érythrocytaires. Les autres antigènes (Duffy, sion. Les plaquettes portent aussi des antigènes spécifiques
Kidd, MNSs) sont moins fréquemment impliqués dans des regroupés dans le système HPA (human platelet antigen)
allo-immunisations. La compatibilité vis-à-vis de ces anti- au sein duquel on observe aussi un polymorphisme. Les
gènes sera respectée dans des circonstances cliniques plus immunisations anti-plaquettes spécifiques sont respon-
restreintes ou lorsque les anticorps correspondants seront sables d'incidents transfusionnels comparables à ceux
présents chez le receveur. Certains de ces antigènes sont observés avec les anticorps anti-HLA. Ils sont aussi res-
appelés publics. Ils sont observés chez tous les individus ponsables d’incompatibilités fœto-maternelles avec throm-
sauf quelques rares personnes qui en sont dépourvues (phé- bopénie néonatale.
notype « public négatif »). Le risque d’immunisation est
alors permanent. Le risque de réaction transfusionnelle est Plasma
prévenu par la transfusion autologue (prélèvement et Certaines protéines plasmatiques sont susceptibles d’in-
conservation à long terme par congélation des globules duire la formation d’anticorps chez les patients présentant
rouges de la personne concernée) ou par l’intermédiaire un déficit sélectif d’une protéine. Il faut retenir la possibi-
d’une banque de sang rare (banque centralisant les prélè- lité d’une immunisation vis-à-vis du facteur VIII chez les
vements des personnes présentant un phénotype dépourvu hémophiles. Il existe aussi des immunisations vis-à-vis de
d’un antigène public). certaines classes d’immunoglobulines (IgA) chez les
La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), obligatoire patients déficitaires en IgA. Elles sont à l’origine de réac-
avant toute transfusion (elle doit dater de moins de 72 h) tions transfusionnelles graves.

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Indications des dérivés sanguins vis de certaines protéines plasmatiques est responsable
d’accidents transfusionnels. Il s’agit en général de chocs
Dérivés sanguins érythrocytaires : anaphylactiques induits par des immunisations spécifiques
les concentrés globulaires anti-IgA.
Ces produits sanguins sont indiqués dans la correction des 4. Concentré globulaire phénotypé
états anémiques.
Il ne s’agit pas d’un conditionnement spécifique des héma-
1. Concentré globulaire standard ties prélevées mais d’une sélection immunologique. La
La durée de conservation de ce produit sanguin est de qualification immunohématologique de ces produits san-
42 jours. Les recherches en cours laissent espérer une pro- guins ne se limite plus à la simple détermination du groupe
longation de ce délai à 49 jours. Ce concentré de globules sanguin ABO et Rhésus. Tous ces produits sont phénoty-
rouges est obtenu par transfert vers une seconde poche du pés au minimum dans le système Rhésus (antigènes C, c,
plasma surnageant après centrifugation du sang total. Le D, E, e) et dans le système Kell (antigènes K et k). La sélec-
produit standard doit contenir au minimum 45 g d’hémo- tion des concentrés globulaires est faite de façon à éviter
globine par unité. La posologie, en mL, est donnée par la l’introduction de l’un ou des antigènes Rhésus et (ou) Kell
formule suivante : absents du phénotype érythrocytaire du patient. Le sang
phénotypé est utilisé dans deux situations :
Volume à transfuser = [(Hb souhaitée - Hb du patient) T
poids en kg] T 2
Ce dérivé sanguin contient une grande quantité des leuco-
cytes et des plaquettes du donneur. La qualification phénotypée
Concerne : les globules rouges, les leucocytes et les plaquettes :
2. Concentré globulaire déleucocyté – pour les concentrés de globules rouges le phénotype standard
Dans ce concentré globulaire, les leucocytes sont éliminés concerne le système Rhésus (Ag C, c, D, E) et le système Kell (Ag K
et k) ;
en grande partie par la filtration. Seuls les concentrés glo- – pour les concentrés de plaquettes le phénotype concerne les anti-
bulaires dont le nombre de leucocytes résiduels est infé- gènes HLA A et B ou les antigènes plaquettaires spécifiques (HPA)
rieur à 1 x 106 peuvent être qualifiés de concentrés globu- selon l’origine des immunisations ;
laires déleucocytés. Lorsque la quantité de leucocytes – pour les concentrés de leucocytes le phénotype concerne les anti-
résiduels est supérieure à cette valeur le produit sanguin gènes HLA A et B.
Permet :
est dit appauvri en leucocytes. Les indications de ces deux – d’éviter les immunisations chez les patients à risque ;
produits sont distinctes. – d’éviter les réactions transfusionnelles chez les patients immuni-
sés.

La qualification déleucocytée
– prévention de l’immunisation ; il s’agit en priorité des
Leucocytes résiduels : < 1.106 receveurs de sexe féminin encore en âge de procréer. Cette
Concerne :
– les concentrés globulaires ;
prévention concerne un éventuel risque transfusionnel ulté-
– les concentrés de plaquettes (standard et d’aphérèse). rieur. Elle concerne aussi le risque fœto-maternelle. Une
Permet : immunisation d’origine transfusionnelle peut être à l’ori-
– d’éviter les réactions transfusionnelles (frisson-hyperthermie) chez gine d’une incompatibilité fœto-maternelle. Les concen-
les patients immunisés (anticorps anti-HLA) ; trés globulaires phénotypés sont aussi indiqués chez les
– de limiter les risques d’immunisation HLA chez les patients poly-
transfusés ou en attente de transplantation. polytransfusés. La répétition des actes transfusionnels
accroît la fréquence des immunisations. Dans certaines
pathologies (hémoglobinopathies par exemple) la compa-
tibilité des phénotypes pourra concerner d’autres antigènes
Le concentré globulaire appauvri en leucocytes permet comme les antigènes Duffy, Kidd et Ss ;
d’éviter les réactions transfusionnelles chez les patients – chez les patients déjà immunisés, l’introduction d’un anti-
présentant une immunisation anti-leucocytes modérée. gène vis-à-vis duquel le patient est immunisé entraîne une
Lorsque l’immunisation anti-leucocytes est intense ou réaction transfusionnelle hémolytique. Le sang phénotypé
polyspécifique, l’utilisation de sang déleucocyté est ren- respectera la compatibilité Rhésus et Kell ainsi que les anti-
due obligatoire. La quantité de leucocytes résiduels pré- gènes concernés par le ou les autres anticorps du patient
sents dans un concentré de globules rouges déleucocyté (mis en évidence par une recherche d’agglutinines irrégu-
réduit de façon significative le risque d’immunisation pri- lières).
maire anti-HLA.
5. Concentré globulaire compatibilisé
3. Concentré globulaire déplasmatisé Cette qualification peut s’appliquer aux différentes catégo-
Les globules rouges sont déplasmatisés par lavage. Le taux ries de concentrés globulaires déjà cités. Il s’agit d’une sélec-
de protéines extracellulaires doit être inférieur ou égal à tion immunologique des produits sanguins mais elle est per-
0,5 g. Ce produit est indiqué lorsque l'immunisation vis-à- sonnalisée. Les concentrés globulaires sont testés vis-à-vis

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du sérum du patient. Lorsque le test est négatif, les concen- 3. Concentré de plaquettes déleucocyté
trés globulaires sont présumés compatibles. La validité de La déleucocytation peut être réalisée aussi bien sur les
ce test est limitée à 72 h. Au-delà de ce délai des anticorps concentrés de plaquettes standard que sur les concentrés de
ont pu réapparaître dans le sérum du receveur. plaquettes d’aphérèse. Le nombre absolu de leucocytes rési-
6. Concentré globulaire conservé duels doit être inférieur à 1 x 106. Ce produit permet d’évi-
par congélation ter les réactions transfusionnelles d’origine immunologique
(immunisation HLA). Il permet aussi d’éviter l’allo-immu-
Les indications de ce dérivé sanguin sont très limitées. Il nisation vis-à-vis de ces antigènes. Cependant, dans 25 %
s’agit le plus souvent de globules rouges autologues corres- des cas, on observe encore des réactions transfusionnelles
pondant à des phénotypes rares (phénotypes « public néga- liées vraisemblablement à la libération de médiateurs par
tif » habituellement stockés dans la banque nationale de sang certaines cellules leucocytaires (rôle de la filtration ?).
rare du Centre national de référence sur les groupes sanguins
– CNRGS) ou prélevés chez des patients présentant une poly- 4. Concentré de plaquettes phénotypé
immunisation complexe. Ce produit sanguin est toujours Cette qualification concerne les concentrés d’aphérèse. Les
phénotypé. La décongélation entraîne une déleucocytation antigènes concernés sont habituellement les antigènes HLA
correspondant aux critères du sang déleucocyté. A et HLA B. Ils sont alors identiques à ceux du receveur
ou présentent des réactions dites croisées avec ces anti-
7. Concentré globulaire irradié
gènes. La sélection immunologique peut aussi se faire sur
Il s’agit d’un traitement physique du dérivé sanguin. L’ir- les antigènes spécifiques plaquettaires (HPA). Il s’agit d'in-
radiation (comprise entre 25 et 45 G) rend les lymphocytes dication dans le cadre d’une incompatibilité fœto-mater-
du donneur incapables de développer une réaction du gref- nelle avec thrombopénie néonatale due à une immunisa-
fon contre l’hôte. Cette qualification s’impose chez les tion anti-HPA 1. La transfusion doit apporter des plaquettes
patients immunodéprimés (ex.: après greffe de cellules dépourvues de l’antigène-HLA 1. Une compatibilité (cross
souches hématopoïétiques ou en période néonatale). match) peut être réalisée comme dans les concentrés glo-
bulaires. Le test est alors réalisé entre le sérum du receveur
Dérivés plaquettaires : et les leucocytes ou les plaquettes du donneur selon l’ori-
les concentrés de plaquettes gine des immunisations.
Ce produit sanguin est indiqué dans le traitement des throm-
5. Concentré de plaquette déplasmatisé
bopénies. Les indications concernent les troubles hémor-
ragiques associés à une thrombopénie (80 % des indica- C’est un produit qui doit contenir moins de 0,5 g de pro-
tions sont en hématologie). L’indication peut aussi être téines. Les indications sont identiques à celles des concen-
préventive dans un contexte aggravant (thrombopénie trés globulaires déplasmatisés telles les réactions transfu-
majeure accompagnée d’une fièvre, d’une splénomégalie sionnelles graves dues à des immunisations sélectives
ou dans un contexte chirurgical). Le délai de conservation vis-à-vis de protéines plasmatiques (anti-IgA).
de ce produit sanguin est actuellement de 5 jours. Les concentrés de plaquettes (standard ou d’aphérèse) peu-
vent être irradiés pour des indications identiques à celles
1. Concentré standard de plaquettes de l’irradiation des concentrés globulaires.
Ce produit est obtenu par fractionnement du sang total. Le
traitement d’une thrombopénie nécessite l’utilisation de Dérivés leucocytaires :
plusieurs concentrés standard. Ils sont obtenus par le les concentrés de granulocytes
mélange de 6 à 8 unités. La posologie est déterminée en Ces dérivés sanguins ont des indications très limitées. Elles
fonction de la thrombopénie et du contexte clinique du sont précises : syndrome infectieux avec hyperthermie > à
patient. Ce concentré standard de plaquettes est « conta- 38 °C depuis 48 h, neutropénie grave (< 100 PN par mm3)
miné » par un nombre élevé de leucocytes qui peuvent être et inefficacité des traitements antibiotiques à large spectre
responsables de réactions transfusionnelles chez les depuis 48 h. Ce sont, dans la majorité des cas, des malades
patients immunisés. La présence d’antigènes HLA de en aplasie sévère.
classe I sur les plaquettes peut être aussi responsable d’une
inefficacité transfusionnelle chez un patient immunisé. 1. Concentré de granulocytes
Il est toujours obtenu par aphérèse. L’administration conco-
2. Concentré de plaquettes d’aphérèse mitante de fungizone et (ou) de plasma provenant de don-
Il est obtenu à partir du prélèvement d’un seul donneur, à neurs de sexe féminin est formellement interdite.
l’aide d’un séparateur de cellules. Le risque d’allo-immu-
nisation HLA et le risque viral sont réduits. Ce produit san- 2. Concentré de granulocytes phénotypé HLA
guin est indiqué chaque fois que l’on veut limiter chez un Le donneur peut être sélectionné en fonction des antigènes
patient ce risque d’allo-immunisation. Il est indiqué aussi HLA et (ou) des anticorps anti-HLA présents chez le rece-
chez les patients présentant une réaction clinique lors de la veur.
transfusion de concentrés standard de plaquettes ou en pré- Les concentrés de granulocytes sont systématiquement irra-
sence d’une inefficacité transfusionnelle avec des concen- diés compte tenu du contexte clinique dans lequel ils sont
trés standard. prescrits. ■

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Hématologie

Points Forts à retenir POUR EN SAVOIR PLUS


Coffe C, Couteret Y, Hervé P et al. Pratique transfusionnelle.
Besançon : ETS FC, 1995.
• Le souci d’économie des produits sanguins (dont
la disponibilité est parfois difficile) et la nécessité Genetet B, Fauchet R. La transfusion sanguine. Paris : Flamma-
rion, 1989 : 200 pp.
d’une efficacité thérapeutique imposent
l’utilisation des dérivés sanguins adaptés Habibi B. Transfusion clinique. Règles, surveillance, procédures.
Paris : Frison Roche, 1990 : 191 pp.
au contexte clinique et biologique des patients.
En particulier, l’anémie est corrigée Muller JY, Avenard G, Martini E. Les dérivés sanguins. Paris :
Frison Roche, 1992 : 130 pp.
par la transfusion de culots globulaires. Il n’existe
Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Saence RK, Strauss RG. Clini-
pas d’indication chez l’adulte justifiant cal practice of transfusion medicine. New York : Churchill Living-
l’utilisation d’un seul culot globulaire (c’est dans ston, 1996.
tous les cas, une transfusion inutile). Salmon Ch, Cartron JP, Rouger Ph. Transfusion. Les groupes san-
• Les incidents transfusionnels d’origine guins chez l’homme. Paris : Masson, 1991.
immunologique doivent être prévenus par
une sélection immunologique des dérivés
sanguins :
– soit par élimination des cellules incriminées :
méthode de déleucocytation ;
– soit par sélection de cellules dépourvues
des antigènes impliqués dans la réaction
immunologique.

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