ANATOMA QUIRRGICA DEL APARATO GENITAL FEMENINO

ANATOMA QUIRRGICA DEL APARATO GENITAL FEMENINO .

INTRODUCCIN : La ciruga gineco/obsttrica se desarrolla fundamentalmente sobre cuatro campos quirrgicos, a saber : -Campo vulvo/perineal. -Campo abdominal. -Campo vaginal. -Ciruga de la mama. En cada uno de ellos debemos valorar : - us elementos anat!micos " su interrelaci!n. - us sistemas de fi#aci!n " sostn. - u vasculari$aci!n. CAMPO VULVO/PERINEAL : obre el mismo se reali$ar%n las intervenciones que interesen a la vulva, as como todo tipo de intervenci!n obsttrica conducente a la facilitaci!n del parto vaginal. 1.- Caracter !t"ca! a#at$%"ca! &e 'a ()'(a : ituada la paciente en posici!n ginecol!gica podemos apreciar en la misma:

a& Los 'a*"+! %a,+re! que cierren alas estructuras internas, sobre todo en la nulpara, que presentan una cara e'terna pilificada como continuaci!n de la pilificaci!n en tri%ngulo adiposo invertido suprapbico del (onte de )enus. *or contra la cara interna carece de pilificaci!n, siendo su cubierta cut%nea m%s fina, a modo de semimucosa, con ane'os glandulares. -1-

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b& eparando los anteriores aparecen los repliegues cut%neos de los 'a*"+! %e#+re! o ninfas, carentes de pelo, que se funden en su porci!n anterior formando el capuc+!n " frenillo del c' t+r"!,!rgano erctil an%logo al pene " formado por la uni!n de dos cuerpos cavernosos&, " se difuminan en su porci!n posterior #unto a los ma"ores formando una peque-a concavidad conocida como +orquilla vulvar o fosita navicular. *or deba#o el perin separa la vulva del orificio anal. c& El espacio situado entre los labios menores se conoce como "#tr+"t+ vaginal o vestbulo en el cual podemos observar : -En su porci!n superior la abertura o meato uretral. En sus alrededores desembocan las gl%ndulas parauretrales o de ./ne. -0nmediatamente por deba#o aparece el orificio vaginal, cubierto por el +imen en mu#eres vrgenes, el cual puede presentar distintas formas ,bilabiado, semilunar, anular, cribiforme, etc.&. 1ras las relaciones se'uales presenta distintos puntos de rotura " tras el parto queda reducido a unas e'crecencias carnosas conocidas como carnculas mirtiformes . -*or ltimo " bilateralmente a nivel posterolateral de la fosita navicular se aprecian los orificios de desembocadura de las gl%ndulas de 2art+olino. d& El c+#&)ct+ (a-"#a' une la vulva con los genitales internos, siendo delimitado en su porci!n profunda por la porci!n intravaginal de cuello uterino ,3+ocico de tenca3& . ..- Caracter !t"ca! a#at$%"ca! &e 'a %)!c)'at)ra ()'(+//er"#ea': Los diferentes planos musculares que presenta esta regi!n son de superficie a profundidad : a& M)!c)'at)ra e!0"#ter"a#a : -(sculo isquiocavernoso ,alrededor del cltoris&. -Esfnter muscular estriado de la uretra. -(sculo bulbocavernoso ,bulboespon#oso& o constrictor de la vagina, alrededor del orificio vaginal. -Esfnter e'terno del ano. b& D"a0ra-%a )r+-e#"ta' : Constituido por : -(sculo transverso superficial del perin. -(sculo transverso profundo del perin : 4 travs del cual atraviesan la uretra " vagina. c& D"a0ra-%a /1'("c+ : Constituido por los tres fascculos del msculo elevador del ano : *ubo, isquio e ilio/co'geos, dispuestos entre s como las te#as de un te#ado, de#an un +ueco entre los fascculos de cada lado por donde atraviesan uretra, vagina " recto, que se conoce como +iato genital, punto dbil a partir del cual puede iniciarse el desfondamiento de las estructuras plvicas superiores, por lo que debe cerrarse parcialmente, apro'imando sus bordes internos en la ciruga correctora de estas anomalas. 2.- Irr"-ac"$# ()'(+//er"#ea' : *rocede de dos vas : a& Arter"a /)&e#&a "#ter#a : Es la principal. Es rama de la arteria ilaca interna " da ramas : - uperficiales para la irrigaci!n vulvar. -0ntermedias : *ara la musculatura profunda " elevador del ano ,arteria +emorroidal superficial&. -*rofundas : Con anastomosis con la circulaci!n vaginal " la mesentrica inferior ,dando los arcos +emorroidales medio e inferior&. b& Arter"a /)&e#&a e3ter#a !)/er0"c"a', rama de la arteria femoral. -.-

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Las venas suelen ser satlites de las arterias, formando ple'os venosos importantes a nivel vaginal " retropbico (plexo de Santorini) . CAMPO A4DOMINAL : 1.- La! "#c"!"+#e! 'a/ar+t$%"ca! : La apertura de la pared abdominal en ciruga se conoce como laparotoma. a& T"/+! &e "#c"!"$# : egn la $ona " sentido en que se practiquen pueden ser en 5inecologa : - Laparotoma media : 0ncisi!n longitudinal en la lnea media abdominal. Como en nuestra especialidad se reali$a para el acceso al contenido plvico, +abitualmente ser% una laparotoma media infraumbilical. !lo ante grandes tumoraciones o ciruga radical ampliada puede ser infra " periumbilical, infra " supraumbilical, o incluso incisi!n 'ifopbica. - 0ncisi!n transversal de *fannenstiel : *eque-a incisi!n suprapbica en sentido transversal, reali$able en intervenciones en que no se requiere grandes campos quirrgicos, a fin de disimular al m%'imo la cicatri$. - 0ncisi!n transversal de C+arne" : 0ncisi!n transversal amplia reali$ada entre las espinas ilacas, para el aborda#e de grandes campos operatorios plvicos, sobre todo en mu#eres obesas. b& P'a#+! &e a/ert)ra : 0ndependientemente del tipo de incisi!n, el acceso a la cavidad abdominal se reali$a a travs de los siguientes planos, que posteriormente +abr% que reconstruir : -*iel, 1C " grasa. -*lano aponeur!tico : La apertura aponeur!tica seguir% el mismo sentido que la incisi!n de piel, si bien en el *fannenstiel se separar% sta del plano muscular sub"acente para continuar en sentido longitudinal a dic+o nivel, quedando pues un amplia %rea infraaponeur!tica de despegamiento. -*lano muscular ,rectos anteriores " transversos del abdomen&: e separan sin cortar por la lnea alba, salvo en algunos casos de incisi!n de C+arne" o de *fannenstiel con campo insuficiente, en que son seccionados transversalmente. -*eritoneo : u cuidadosa apertura, #unto a las +o#as posteriores de la vaina de los rectos, nos introduce en la cavidad peritoneal. ..- T+/+-ra0 a /1'("ca : La apertura de la cavidad abdominal nos permite apreciar a nivel plvico " de delante a atr%s : -La ve#iga de la orina, a nivel retropbico. -El e#e genital constituido por el tero " sus ane'os. -El intestino recto. 1odo ello aparece cubierto por el peritoneo, que se refle#a sobre todos ellos, por lo que la coloraci!n de su superficie ser la rosada de aqul, e'cepto los ovarios que se encuentran intraperitoneales " poseen un color blanco. Este peritoneo refle#ado a nivel del e#e genital se conoce como ligamento anc+o, el cual a nivel del ovario cubre toda su vasculari$aci!n denomin%ndose a esta porci!n ligamento infundbulo plvico, " algo seme#ante acontece a nivel de las trompas, donde se denomina mesos%lpin'. La refle'i!n peritoneal entre el tero " la ve#iga de#a un espacio entre ellos que se conoce como plica vsico/uterina " entre la pared posterior del tero " recto una concavidad, relativamente profunda, conocida como fondo de saco de 6ouglas, en contacto directo con la porci!n -2-

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posterosuperior vaginal, pudiendo pues accederse al mismo a travs del fondo de saco vaginal posterior .

2.- E' e5e -e#"ta' : Est% constituido por : a& E' 6ter+ : 7 matri$, posee dos porciones anat!micas, cuerpo " cuello, si bien +istol!gicamente e'iste entre ellas una porci!n intermedia o istmo ,porci!n del canal cervical cubierta por mucosa endometrial no funcional&. El cuello posee una porci!n intra " otra supravaginal " forma un %ngulo con el cuerpo uterino conocido como %ngulo de ante o retrofle'i!n, segn el cuerpo quede inclinado +acia delante o +acia atr%s. 1ambin el cuerpo forma un %ngulo con el e#e vaginal de ante o retroversi!n. u forma de pera invertida, de#a una cavidad central triangular con el vrtice +acia aba#o " los %ngulos de la base formando los llamados cuernos uterinos. u capa m%s e'terna es la serosa peritoneal, por deba#o las fibras musculares de disposici!n +elicoidal en dos +aces, que naciendo desde cada cuerno uterino se entrecru$an, forman el miometrio. u cavidad est% recubierta por el endometrio, mucosa que posee una capa profunda basal regeneradora " otra superficial funcional, que descama en cada ciclo menstrual. b& La! tr+%/a! &e Fa'+/"+ : on los dos conductos que naciendo de los cuernos uterinos llegan +asta los ovarios. *oseen 8 porciones : -0ntramural : 6entro del espesor del miometrio. -9stmica : La m%s larga en su porci!n pro'imal al tero. -4mpular : 6ilataci!n distal. -*abell!n o porci!n fmbrica, con digitaciones ,fimbrias& que se abren +acia el ovario en el e'tremo distal. :na de las fimbrias est% en contacto directo con la superficie ov%rica ,fimbria ov%rica& .

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u capa e'terna es el mesos%lpin' por donde le llega la vasculari$aci!n; sigue su capa muscular o mios%lpin' " su mucosa o endos%lpin'. c& L+! +(ar"+! : <ue #unto a las trompas se conocen como ane'os o ane#os uterinos. u superficie blanquecina es lisa en mu#eres que no +an ovulado, creciendo el nmero de cicatrices que le dan un aspecto irregular a lo largo de la vida, +asta la senilidad que tiene un aspecto cerebroide atr!fico (ovarius giratus) . 2a#o una fina capa de epitelio cel!mico aparece la porci!n cortical con los folculos " su ncleo se conoce por porci!n medular, por donde la vasculari$aci!n alcan$a al mismo. 7.- E'e%e#t+! &e 0"5ac"$# : <ue permiten la adecuada est%tica pelviana, " cu"a ordenada secci!n de arriba a aba#o +a de ser precisa en la reali$aci!n de la intervenci!n conocida por +isterectoma. on : a& E# e' 0+#&+ &e' 6ter+ : -Ligamento redondo : 6esde la cara anterior de cada uno de los cuernos uterinos se dirige a la pared abdominal, para, a travs del conducto inguinal, acabar difumin%ndose en el seno de los labios ma"ores. -Ligamento tero-ov%rico : *osterior respecto a la trompa, une la porci!n posterior del cuerno uterino con el ovario. -Cabra a-adir aqu al llamado ligamento anc+o con sus porciones antes detalladas. b& 4 nivel del istmo uterino unos repliegues del con#untivo pelviano se constitu"en en unos ligamentos de fi#aci!n del tero a las paredes plvicas, constitu"endo el denominado ret"#8c)'+ &e Mart"#, constituido por cuatro porciones : -Lateralmente los llamados ligamentos cardinales de (ac.enrodt o parametrios, a travs de los cuales alcan$an el tero los vasos uterinos. -En la cara anterior los ligamentos pubo-vsico-uterinos o pilares vesicales. -En la cara posterior los ligamentos tero-sacros.

= *or ltimo en cuello uterino tambin se ve fi#ado por la porci!n superior de la vagina, en la que se introduce " abre. -9-

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9.- La (a!c)'ar":ac"$# : a& La c"rc)'ac"$# arter"a' procede de dos ramas : -La arteria uterina, que es rama de la +ipog%strica o ilaca interna, alcan$a el tero a nivel de los parametrios, cru$ando el urter a este nivel, dando las siguientes ramas : 4scendente, que se anastomosa con la circulaci!n ov%rica a nivel del mesos%lpin' dando el arco que irriga las trompas. 6escendente, que da la arteria cervical " acaba anastomos%ndose con el sistema de la pudenda interna. Las ramas de ambos lados dan uniones anastom!ticas entre s por delante " por detr%s del tero ,arterias arcuatas&, que dan ramas radiales +acia el espesor del miometrio, acabando en el endometrio como arterias basales . -La arteria ov%rica, procede de la aorta descendente, alcan$ando el ovario a travs del ligamento infundbulo-plvico, donde da la rama tub%rica que se anastomosa con la circulaci!n uterina.

b& La c"rc)'ac"$# (e#+!a es satlite de la arterial e'cepto a nivel de las venas ov%ricas, pues la derec+a desemboca en la cava inferior, mientras la i$quierda lo +ace en la renal i$quierda. CAMPO VAGINAL : El acceso plvico a travs de la vagina es una alternativa al abdominal cuando la e'ploraci!n de la pelvis no es relevante o la pie$a operatoria no es de gran tama-o, ni posee m%s fi#aci!n que la propiamente anat!mica, dado que en estos casos se acelera el tiempo quirrgico " se reduce la morbilidad operatoria, facilit%ndose la recuperaci!n de la paciente. La vagina es un conducto es un conducto musculomembranoso, con una plicatura que permite su distensi!n, que une el introito vaginal con la portio del cuello uterino.

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Cuando no est% ocupada su lu$ es virtual, coaptando las paredes vaginales anterior " posterior, teniendo una secci!n en 3>3. La secci!n a nivel del introito es oval con un di metro ma"or anteroposterior " circular a nivel profundo alrededor del cuello. *recisamente la inserci!n del cuello en el fondo de la vagina determina a su alrededor la formaci!n de un fondo de saco circular conocido como f!rni' vaginal , que podemos subdividir en: -?ondo de saco vaginal anterior : 4 su travs podemos acceder al espacio situado entre el tero " la ve#iga de la orina. -?ondo de saco vaginal posterior : 4 su travs podemos acceder directamente al fondo de saco de 6ouglas. -?ondos de saco vaginales laterales : e accede por ellos a parametrios " vasos uterinos. ANATOMA QUIRRGICA DE LA MAMA : 1.- La! %a%a! : e sitan sobre la pared tor%cica anterior entre las costillas 00-000 a )0-)00, desde el estern!n a la lnea a'ilar media " una prolongaci!n que, a modo de cola, se dirige al +ueco a'ilar. e +allan constituidas por : a& P+rc"$# -'a#&)'ar : u unidad constitucional es el l!bulo mamario ,de @A a BC por mama&, el cual parte de un conducto galact!foro principal desde el pe$!n, con una peque-a dilataci!n a poco de su nacimiento ,seno galact!foro&, que luego se divide en conductos secundarios " terciarios con sus acinos terminales. b& <+/+rte c+#5)#t"(+ : 6esdoblamiento de la fascia pectoral comn, que constitu"e el llamado ligamento de Cooper, que desde la porci!n posterior de la mama, con una peque-a banda grasa que le permite desli$arse sobre la aponeurosis pectoral superficial , manda unos tractos que separan los distintos l!bulos " que en ciertos puntos alcan$an la cubierta drmica (crestas de Duret ). c& Te5"&+ a&"/+!+ : Depresenta el relleno de la mama, separando sta del plano profundo pectoral " dentro de la misma los distintos l!bulos entre s. d& C)*"erta c)t8#ea: Constituida por la piel de C.E a F mm de grosor, con la desembocadura de los ductos principales en su cspide a nivel del pe$!n, rodeado por un engrosamiento epidrmico discoidal " pigmentado llamado areola con gl%ndulas seb%ceas, apocrinas, otras seme#antes a las mamarias " sudorparas, que, en nmero de @A a BC por mama, se conocen como tubrculos de (ontgomer". *eriareolarmente e'iste tambin un discreto componente piloso m%s marcado que en el resto de la piel mamaria. *e$!n " areola son particularmente ricos en melanina, disponiendo adem%s de +aces musculares lisos, sobre todo rodeando los ductos principales, " con una rica inervaci!n sensitiva. .= Irr"-ac"$# arter"a' : *rocede de la aorta descendente a travs de tres ramas : a& Arter"a! "#terc+!ta'e! /+!ter"+re!, con unas ramas anteriores ,no as las posteriores& , que se dirigen a la mama. b& 4rteria subclavia, de la que nace la arteria %a%ar"a "#ter#a, que da ramas intercostales. c& 4rteria a'ilar, de la que nace la arteria tor%cica lateral, que se constitu"e o da lugar a la arteria %a%ar"a e3ter#a. Entre los tres sistemas se establece una red anastom!tica, que se concentra en un ple'o circular periareolar " un ple'o profundo. ->-

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El sistema venoso, como en otras partes, sigue un tra"ecto paralelo inverso. 2= L"#08t"c+! &e 'a %a%a : Este drena#e, de enorme inters en la ciruga de la patologa maligna de la mama, se reali$a por las siguientes vas, que en orden de frecuencia de afectaci!n son : a& El /'e3+ !)/er0"c"a' drena al grupo a'ilar inferior o pectoral anterior. 6e l se dirige a los ganglios a'ilares centrales " medios ", por ltimo, alcan$a los ganglios subclavios. El msculo pectoral menor debe ser dividido, e'tirpado o lu'ado para alcan$ar todos los niveles de la linfadenectoma a'ilar (Berg) : Givel @ : Entre pectoral menor " latissimus dorsi. Givel B : 2a#o el pectoral menor. Givel F : (edial respecto al pectoral menor. !lo esta va es accesible a la ciruga +abitual de la mama.

b& El /'e3+ /r+0)#&+ drena por dos vas : -4 travs de los ganglios interpectorales (Rotter) a los ganglios subclavios. -6esde los ganglios mamarios internos alcan$an los ganglios mediastnicos. c& Otra! ( a! : -4 los ganglios abdominales " de all a los +ep%ticos " subdiafragm%ticos. -4nastomosis " drena#e +acia la mama " a'ila contralaterales . -4 los ganglios mediastnicos anteriores .

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