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1 INTRODUO

A profilaxia antibitica pode ser definida como o uso de medicamentos em pacientes sem evidncia de infeco com o intuito de prevenir infeces tanto localmente quanto distncia. ( PALLASCH TJ 1996). A profilaxia de infeces distncia est relacionada principalmente ao combate endocardite bacteriana, que um processo infeccioso envolvendo a superfcie do endocrdio, cuja evoluo pode ser fatal. (KAYE, 1992). J localmente temos a chamada profilaxia cirrgica, que est relacionada preveno das infeces nos stios cirrgicos no perodo ps operatrio. Em Implantodontia, que at algum tempo atrs era uma atividade exercida apenas por profissionais especialistas da rea e hoje est presente cada vez mais nas atividades clnicas cotidianas de muitos profissionais cirurgies dentistas, a utilizao da profilaxia antibitica bastante comum. Entretanto, o uso desse recurso como procedimento de rotina quando da utilizao de implantes dentrios em pacientes saudveis est longe de ser um consenso entre os profissionais da Odontologia. Para alguns, esse procedimento importante para garantir ao paciente um ps operatrio livre de intercorrncias de ordem infecciosa que possam colocar em risco o sucesso do trabalho (GEISLER, 2009). Porm, do outro lado esto os profissionais que condenam tal atitude, com o argumento de que o uso de antibiticos em pacientes saudveis no se justifica, tendo em vista que no h trabalhos que comprovem que o uso da profilaxia antibitica realmente indispensvel, e seu uso indiscriminado poderia contribuir de forma significativa para o aumento da resistncia bacteriana aos antibiticos, devido seleo de cepas resistentes. (CLASSEN DC et al,1992; ESPOSITO et al 2007). Sendo assim, esta monografia tem por objetivo realizar uma reviso da literatura sobre esse assunto to controverso: a utilizao ou no da profilaxia antibitica cirrgica quando da utilizao de implantes osteointegrados.

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2 REVISO DA LITERATURA As prteses convencionais, mveis ou fixas, vm sendo substitudas cada vez mais pelos implantes dentais, que devolvem a esttica e a funcionalidade de uma maneira bem mais efetiva de que aqueles trabalhos acima citados. Porm como a colocao de implantes pressupe uma tcnica cirrgica, foram surgindo ao longo do tempo algumas divergncias de opinies entre profissionais da rea, incluindo pesquisadores. Uma das controvrsias diz respeito ao uso ou no de antibiticos previamente colocao de implantes dentais, a chamada profilaxia antibitica cirrgica. Esse trabalho se prope a realizar uma reviso da literatura sobre esse tpico, fazer um apanhado das pesquisas realizadas, e, no final, chegar a uma concluso, se realmente o uso de antibiticos previamente colocao de implantes realmente necessria. De acordo com SATO (2008) os protocolos de profilaxia cirrgica podem ser divididos em trs grupos: profilaxia pr-operatria, profilaxia ps-operatria e ambas as profilaxias. Os antibiticos de escolha para a profilaxia cirrgica em Odontologia so as penicilinas semi-sintticas, como a fenoximetilpenicilina potssica (ou penicilina V), a ampicilina e, principalmente, a amoxicilina. Provavelmente o primeiro protocolo de profilaxia antibitica para a cirurgia de implantes tenha sido preconizada por ADELL et al. (1981) que recomendava o regime de 1g de penicilina V, administrada uma hora antes do procedimento, seguida de 1g do mesmo antimicrobiano a cada 8 horas pelo perodo de 10 dias. Entretanto os princpios de profilaxia cirrgica indicam que uso de antibiticos por tempo prolongado no confere proteo adicional ao paciente, podendo, ao contrario, aumentar a freqncia de reaes adversas (desde diarria at reaes alrgicas com risco de vida) e promover a seleo de espcies bacterianas resistentes (MAZZONETTO, 2009). Em 1990, PETERSON sugeriu como protocolo para profilaxia cirrgica pr operatria o uso de 1g de uma penicilina semi-sinttica uma hora antes da cirurgia.

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Para o ps operatrio, seguia-se a posologia normal do antibitico, sendo o mesmo administrado por um perodo de sete a dez dias. No entanto, em 1996, o mesmo autor passou a utilizar nas cirurgias de implante as recomendaes da American Heart Association, na qual preconiza-se que a profilaxia antibitica prolongada no necessria, sugerindo um regime que consiste na administrao de apenas uma dose nica de 2g de penicilina V por via oral, administrada 1h antes da interveno. Protocolo tambm seguido por diversos autores como PALASCH (1996), ANDRADE (2006), MAZZONETTO (2009).

2.1 EFETIVIDADE DA PROFILAXIA ANTIBITICA EM IMPLANTODONTIA Apesar da crescente preocupao com o uso racional dos antibiticos, s mais recentemente surgiram na literatura estudos tentando demonstrar a real efetividade da realizao da profilaxia antibitica em Implantodontia. Em um dos primeiros trabalhos a avaliarem o protocolo de profilaxia antibitica em Implantodontia, GYNTHER et al. em 1998, teve como objetivo comparar os resultados de tratamentos feitos com implantes dentrios em pacientes que receberam profilaxia antibitica cirrgica e em pacientes que no receberam. Dois grupos de pacientes, os quais alguns edntulos, outros parcialmente edntulos, tanto na maxila coma na mandbula receberam implantes dentrios, Um grupo consistiu de 147 pacientes, nos quais foram instalados 790 implantes. Eles receberam 1 grama de fenoximetilpenicilina 1 hora antes da cirurgia e 1 grama administrada de 8 em 8 horas por 10 dias aps a cirurgia. Nenhum desses possua qualquer imunodeficincia, local ou sistmica e nenhum recebeu anteriormente qualquer radioterapia nas regies de cabea e pescoo. Durante o perodo de tratamento, um total de 350 implantes foram instalados de 61 pacientes com maxilas completamente edntulas e 7 parcialmente edntulas, foram posteriormente reabilitadas com 55 prteses fixas e 13 sobre-dentaduras, ao mesmo tempo, 82 pacientes com a mandbula totalmente edntula e 1 parcialmente edntula receberam 440 implantes e foram tratados com 73 prteses

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fixas e 10 sobre-dentaduras. O perodo de acompanhamento foi de 1 a 6 anos. Desses 147 pacientes, 56 eram homens e 91 mulheres, com idades entre 18 e 86 anos. O grupo que no recebeu cobertura antibitica consistiu de 132 pacientes com idades entre 22 e 81 anos, dos quais 71 homens e 61 mulheres. Tambm nesse grupo, nenhum paciente apresentava qualquer imunodeficincia local ou sistmica nem receberam qualquer tipo de radioterapia. 50 pacientes possuam a maxila totalmente edntula e 17 parcialmente edntula e receberam 316 implantes, os quais 59 receberam prteses fixas e 8 receberam prteses unitrias. Ao mesmo tempo, 65 pacientes com a mandbula totalmente edntula e 7 com a mesma parcialmente edntula foram tratados com 348 implantes, todos foram reabilitados com prteses fixas. Foi feito um perodo de acompanhamento de 1 a 5 anos. Esse grupo no recebeu nenhum tipo de antibitico nem no pr e nem no ps operatrio. Os critrios para avaliao de infeco ps operatria foi definida como a presena de drenagem purulenta ou fstula na regio operada, juntamente com dor ou sensibilidade, inchao localizado, vermelhido e calor ou febre. Infeco precoce foi definida como aquela que ocorre dentro de uma semana aps a cirurgia, e, infeco tardia como a que acomete uma semana depois da cirurgia de instalao do componente de conexo (3 a 8 meses aps a cirurgia de instalao dos implantes). O sucesso dos implantes foi definido como a presena de estabilidade dos componentes de conexo e tambm aps todo o conjunto entrar em funo. O fracasso dos implantes foi definido como a presena de sinais de infeco ou dor, radiografia peri-implantar com radiolucidez ou mudana de mais de 2 mm do osso marginal aps um ano de carga funcional. Os resultados obtidos foram os seguintes: um paciente em cada grupo apresentou infeco precoce e a infeco tardia foi observada em 6 pacientes (4%) do grupo que no recebeu profilaxia antibitica e em 8 pacientes (5%) do grupo que recebeu a profilaxia. Tambm no houve diferena significativa quanto ao percentual de sucesso entre os implantes maxilares e mandibulares. No final dos perodos de observao, 307 implantes maxilares (88%) e 434 implantes mandibulares (99%) obtiveram sucesso no grupo que recebeu profilaxia antibitica, enquanto que 299 implantes

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maxilares (95%) e 331 implantes mandibulares (95%) sobreviveram no grupo que no recebeu cobertura antibitica. Os resultados desse estudo apontam que no houve nenhuma vantagem em favor do grupo que recebeu a profilaxia antibitica sobre o que no recebeu. Segundo os pesquisadores, a correta manipulao dos tecidos durante a cirurgia e utilizao de boa tcnica cirrgica so mais importantes para proteger os pacientes de infeces ps-operatrias. Um outro trabalho desenvolvido por LASKIN et al. em 2000, envolveu 2900 implantes colocados em 702 pacientes. De todos os pacientes, 96% receberam medicao antibitica ps operatria. Os implantes variaram de 7 a 16 mm de comprimento com dimetros de 3,25 a 4,4mm. As falhas de osteointegrao foram avaliadas logo aps a instalao, na fase de cicatrizao (fase 1); aps a reabertura cirrgica (fase 2); antes de colocar a prtese (fase 3) e aps colocar a prtese, durante 36 meses (fase 4). Os pacientes foram divididos em dois grupos de estudo, o grupo A e o grupo B, com 2900 implantes colocados em 702 pacientes, desses. 387 receberam cobertura antibitica pr operatria e 315 no receberam. As falhas de osteointegrao foram definidas como a necessidade de remover o implante por algum motivo, incluindo mobilidade clnica, a presena de infeco, dor persistente ou a presena radiogrfica de patologia. Foram obtidos os seguintes resultados: No grupo A, os pacientes que receberam cobertura antibitica previamente colocao dos implantes obtiveram uma taxa de sobrevida 5,7% maior em relao aos que no receberam. No grupo B, essa diferena foi semelhante (5,3%). Quando os dois grupos foram combinados, a sobrevida dos implantes em pacientes com cobertura antibitica pr-operatria foi de 95,4% em comparao com 90% para implantes colocados sem cobertura. Essa diferena de porcentagem em favor do uso da profilaxia antibitica pr operatria foi verificada em todas as fases de avaliao, sugerindo que o uso de antibiticos previamente cirurgia melhora significativamente a sobrevivncia dos implantes dentais.

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Um trabalho realizado por KASHANI et al. (2005) teve como objetivo comparar a taxa de sucesso de implantes dentais em que foi utilizada apenas uma dose de antibitico antes da cirugia e uma outra dose logo aps a mesma, com a taxa de sucesso em que foi utilizado antibitico durante uma semana aps a cirurgia. Materiais e mtodos: Entre janeiro de 1990 e maio de 1997, todos os pacientes que realizaram implantes receberam 2 gramas de fenoximetilpenicilina duas vezes ao dia por uma semana aps a cirurgia, a primeira dose, uma hora aps a mesma. Entre agosto de 1997 e dezembro de 2000, os pacientes que foram submetidos cirurgia de implantes receberam uma dose nica de fenoximetilpenicilina (2 gramas) uma hora antes da cirurgia e uma dose ps operatria no mesmo dia. Um total de 868 pacientes foram includos no estudo (403 homens e 465 mulheres). A idade mdia foi de 54,1 anos. Um total de 3021 implantes foram instalados, todos seguindo as normas dos fabricantes. No primeiro grupo de pacientes, foram instalados 2236 implantes e no segundo grupo, os pacientes receberam 775 implantes. Os resultados obtidos foram os seguintes: de um total de 3021 implantes colocados, 67 foram perdidos durante o perodo de avaliao. No primeiro grupo, de 2235 implantes, foram perdidos 59, correspondendo a 97,4% de sucesso. No segundo grupo, foram perdidos 8 implantes, correspondendo a uma taxa de sucesso de 99%, Nesse estudo, no houve diferena estatstica significativa entre a utilizao de medicao antibitica pr ou ps operatria. Em 2004, MORRIS HF et al realizaram um estudo independente e multidisciplinar concebido e coordenado nos Estados Unidos pela Ankylos Implant Clinical Research com o objetivo de determinar se a cobertura antibitica no momento da colocao do implante melhora a sua sobrevida. Um total de 1500 implantes foram instalados e acompanhados por um perodo de 3 a 5 anos. O fracasso foi definido como a remoo do implante por qualquer motivo. Os resultados obtidos apontaram que o uso de antibioticos no properatrio no produziu nenhuma mudana significativa na sobrevida dos

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implantes em comparao com os que se encontraram sem nenhuma cobertura antibitica. Um estudo realizado em 2005 por BINAHMED A et al teve como objetivo comparar a eficcia da utilizao da profilaxia antibitica comumente usada na cirurgia de implantes dentrios. Foram realizados implantes em 215 pacientes, divididos em 2 grupos. No primeiro grupo foram instalados 445 implantes em 125 pacientes aps a administrao de uma dose nica de antibiticos e no ps-operatrio no foi utilizada nenhuma medicao. No segundo grupo, 302 implantes foram colocados em 90 pacientes, os quais receberam uma dose de antibitico no pr-operatrio e foram instrudos a continuar a medicao por 7 dias aps a cirurgia. Em ambos os grupos foi utilizada clorexidina a 0.12% tanto no pr como no ps-operatrio, na forma de enxaguatrios bucais. Resultados: no primeiro grupo, 3 pacientes desenvolveram deiscncia em cinco locais e um desenvolveu uma resposta inflamatria leve. No segundo grupo, trs pacientes desenvolveram deiscncia e dois desenvolveram resposta inflamatria e houve um diagnstico de infeco, sendo exigido um reforo antibitico. Os autores concluram que o uso a longo prazo de antibiticos no ofereceu nenhuma vantagem em relao utilizao de uma dose nica no pr-operatrio. opinio dos autores que a utilizao indiscriminada de antibiticos inaceitvel na prtica clnica de hoje. Segundo MAZZOCCHI et al (2007), o uso rotineiro de antibiticos no tratamento com implantes dentrios parece ser generalizado. Sua equipe realizou um estudo com 437 pacientes em que foram instalados 736 implantes entre janeiro de 2000 a dezembro de 2005. Os pacientes no receberam cobertura antibitica previamente colocao dos implantes, mas apenas a administrao de um antiinflamatrio (nimesulida 100mg), duas vezes ao dia, durante trs dias, posteriormente colocao dos implantes. Os resultados obtidos foram os seguintes: algumas complicaes precoces foram observadas, como inchao e edema ps-operatrio 3 a 4 dias aps a instalao dos implantes, mas esses eventos foram considerados normais. 5

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implantes (0,68%) em 5 pacientes apresentaram infeco precoce e trs implantes (0,41%) em trs pacientes apresentaram infeco tardia. Todos foram removidos antes do tratamento prottico. Desses oito implantes perdidos, quatro foram recolocados com sucesso. Outros 20 implantes (2,72%) em 20 pacientes foram perdidos devido no osteointegrao, desses, 15 foram recolocados com xito. Segundo os resultados obtidos, o percentual de sucesso quando da no utilizao de profilaxia cirrgica similar ao percentual obtido com o uso de diferentes esquemas antibiticos. A tcnica clnica e a correta manipulao dos tecidos parecem ser muito importantes para determinar se os implantes sero ou no infectados no psoperatrio. (LAWER B, 2005). ABU-TAA M et al em 2008 realizaram um ensaio clnico randomizado com a finalidade de comparar a utilidade do uso de antibiticos no pr e ps operatrio em pacientes que iriam receber implantes dentrios seguindo uma rigorosa assepsia. Foram instalados 128 implantes, e todos receberam 1 g de amoxicilina via oral uma hora antes da cirurgia e 2 g por dois dias no ps-operatrio. O segundo grupo, com 119 implantes instalados, no recebeu nenhum tipo de antibitico. Resultados: no houve diferenas significativas entre os dois grupos, nem para os parmetros clnicos, nem para a microbiota, Apenas a sensao de desconforto foi significativamente menor no grupo que recebeu antibiticos. Esses resultados sugerem que os antibiticos no oferecem vantagen significativas sobre infeces ps-operatrias quando se faz uma assepsia adequada. Por outro lado, parece reduzir o desconforto ps-operatrio. Em 2009, ESPOSITO et al realizaram uma pesquisa de reviso de literatura buscando em revistas de vrias nacionalidades publicaes sobre implantes dentrios, mais especificamente, em que grau a administrao sistmica de antibiticos diminuiu o risco associado cirurgia de implantes. Os autores realizaram a extrao dos dados e mtodos estatsticos conforme descrito no Manual Cochrane para revises sistematicas. Apenas dois experimentos clnicos preencheram todos os critrios. Um deles envolveu 80

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participantes que se submeteram cirurgia de implantes. 40 deles receberam uma dose nica de 2 g de amoxicilina administrada quatro vezes ao dia durante dois dias. Os outros 40 participantes no receberam antibiticos. No segundo experimento, os pesquisadores compararam as respostas de 316 pacientes que se submeteram colocao de implantes e alguns receberam doses de 2 g de amoxicilina administrada em dose nica uma hora antes da cirurgia, e, outros receberam comprimidos de placebo. Todos os pacientes utilizaram Gluconato de Clorexidina de modo tpico antes de serem submetidos cirurgia, e continuaram usando por uma semana aps a cirurgia. Os autores relataram apenas dois efeitos adversos menores nos experimentos: um paciente que havia recebido antibiticos apresentou diarria e sonolncia, e um paciente que recebeu placebo apresentou prurido de durao de um dia. A meta-anlise dos dois estudos mostraram um nmero estatsticamente significativo de pacientes que sofreram falhas nos implantes nos grupos que no receberam antibiticos, em torno de 6% dos implantes foram perdidos. Segundo os autores, existe alguma evidncia sugerindo que 2 g de amoxicilina por via oral 1 hora antes da cirurgia reduz as falhas dos implantes colocados em condies normais. Quanto ao ps-operatrio, segundo os autores, ainda no est claro se a utilizao de antibiticos benfica, e qual antibitico mais eficaz.

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TABELA 1- Quadro demonstrativo/comparativo dos trabalhos de alguns autores sobre o uso da profilaxia cirrgica em Implantodontia.
Profilaxia Pr Cirrgica
X X

Autor - Ano
Gynther - 1998 Laskin - 2000 Morris - 2004 Kashani - 2005 Binahmed - 2005 Mazzocchi - 2007 Abu-Taa - 2008 Esposito - 2009

ATB Ps
X X

Sem ATB
X

Concluso
No houve diferena significativa entre os grupos Recomenda o uso apenas de profilaxia pr-cirrgica

No houve diferena sgnificativa entre os grupos No houve diferena sigificativa entre os grupos No houve diferena significativa entre os grupos

x x

x x x

A utilizao de ATB no oferece vantagens ao paciente No houve diferena significativa entre os grupos Recomenda o uso penas da profilaxia pr-cirrgica

x x

x x

3 CONCLUSO Baseado nos dados encontrados na literatura, podemos observar que ainda existem muitas controvrsias em torno do assunto. No nosso entender, deve prevalecer o bom senso do profissional. A sade geral do paciente deve ser bem avaliada. Se o mesmo possuir alguma condio sistmica que possa dar origem a alguma complicao de ordem infecciosa, parece razovel a utilizao da profilaxia antibitica pr cirrgica como coadjuvante para o sucesso do tratamento. Em contrapartida, em se tratando de pacientes saudveis, a opo por uma rigorosa assepsia local, a correta manipulao dos tecidos e a utilizao de tcnica adequada parecem ser perfeitamente aceitveis para proporcionar ao paciente um excelente ps-operatrio e igualmente, sucesso no tratamento.

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Parece comprovado que a manuteno da antibioticoterapia no perodo psoperatrio no contribui para uma melhor efetividade da Implantodontia, podendo, ao contrrio trazer maiores riscos ao paciente.

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