VAMOS A VER LAS PATOLOGIAS ENDOCRINAS MS FRECUENTES: 1) 2) 3) 4) 5) Hipotiroidismo Talla baja Pubertad precoz Hipoglicemia Diabetes mellitus tipo 1

HIPOTIROIDISMO Disminucin de las hormonas tiroideas por la tiroides. Sndrome que expresa un menor efecto de las hormonas tiroideas en las clulas Se produce por: - Menor sntesis - Menor estmulo de TSH HIPOTIROIDISMO: Epidemiologa Frecuencia - 1.5% de poblacin adulta (>40 aos) - 14 veces ms frecuente en mujeres - Puede ser por otras patologas autoinmunes: Tiroiditis autoinmune , enfermedad celiaca, diabetes - 1.2% de escolares > 4 aos HIPOTIROIDISMO: Clasificacin 1. Congnito: Lo importante es pesquisar a los nios que tienen hipotiroidismo en el momento de nacer, por esto es tan importante tomar la TSH hasta las 48h de nacido y si no se detecta a tiempo estos nios tienen retardo mental. a. Permanente b. Transitorio 2. Adquirido a. Primario b. Secundario como consecuencia de otra patologa como las autoinmunes HIPOTIROIDISMO CONGNITO Una de las principales causas de retardo mental que se puede prevenir Incidencia 1 en 3500 RNV (1/2800-1/4000) Se pesquisa a travs del Screening Neonatal Sin screening: diagnstico <5% RN

Nosotros vemos muchos nios que tienen hipotiroidismo congnito no pesquisado a tiempo, por eso es importante que los screening no se dejen de hacer nunca. TALLA BAJA DEFINICIN Talla bajo el percentil 3 o bajo 2 desviaciones estndar en una curva considerada normal. - El 20% de las consultas en endocrinologa infantil, son por talla baja. - La mayora de las enfermedades en un nio se expresa alterando el crecimiento. Ej: enfermedad celiaca o intolerancia a la leche. - 20% de nios que tienen bajo p3 tiene la patologa - 80% Variantes de lo normal, porque la familia es talla baja, y si tenemos una gentica no podemos hacer ms. CRECIMIENTO NORMAL DURANTE LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA PERODO Primer ao de vida Segundo ao de vida Tercer ao de vida 4 10 aos Prepuberal Pubertad Nias: 25 cm Nios: 28 cm CRECIMIENTO EN cm/ao. 24 25 cm 12 - 13 cm 7 - 9 cm 5 - 6 cm 3 4 cm 7 12 cm cm / mes 2 1 0,7 0,5 0,3 0,7 1,0

En el tercer ao es cuando empieza el problema, ya que como el nio tuvo tantos controles de salud, uno se aleja de los controles y quedan como bajitos, pero lo que se espera es 7-9 cm por mes

Se debe medir con los pies bien puestos atrs, situados perpendicular a la tabla o piso, derecho y la cabecita mirndonos a nosotros. Los pies descalzos y ojala sin calcetines.

Nia con talla baja 8 aos 105 cm T/E << pc 5

Estas son las curvas de crecimiento, de acuerdo a la talla de los paps, pero muchas veces estos niitos tienen percentiles menores de 2 y ah los mandamos al endocrinlogo.

Curva de crecimiento RECOMENDACIONES PARA UNA CORRECTA MEDICION - Posicin adecuada - La medicin debe repetirse al menos en 2 ocasiones, colocando nuevamente al nio. Al medir una vez, hacerlo caminar y volverlo a poner en el estadimetro, igual hay una variacin. La importancia es que la variacin no sea muy alta, ojala menor a 0,2 cm por vez. - Disminucin de 8 mm desde que el nio se levanta hasta el final de la jornada: Fatiga muscular. - No realizar mediciones con diferencia menor de 3 meses. - Variabilidad aceptada NO Mayor a 2,5 mm PESO: MEDICION Balanzas ms precisas: Variacin < 50 g Calibrar el instrumento antes de cada medida. Utilizar la misma balanza en cada medicin. Paciente desnudo o con la menor ropa posible. > peso al despertar. Lo ideal es pesar en la tarde, porque estn los pies hinchados y es un peso ms real. En la maana no hay edema, el peso es el menos real. Curvas Peso/Edad slo informan sobre el tamao de un individuo. Uno tiene que ver una tendencia cuando una va haciendo estas curvas.

Diferentes balanzas que usamos:

PUBERTAD PRECOZ Se ve bastante. Aparicin de todos los caracteres sexuales masculinos o femeninos antes de la edad que debe ser. Nias. Aparicin de: - Telarquia < 8 aos. Inicio del desarrollo mamario. - Menarquia < 9 aos (<9.5 aos) Varones. Aparicin de: - Crecimiento testicular < 9 aos. Cmo se ve el crecimiento testicular? Por el engrosamiento del pene.

DIAGNSTICO DE PUBERTAD PRECOZ Anamnesis: - Edad y secuencia de aparicin y progresin de caracteres sexuales secundarios: Nias: Mamas Nios: Crecimiento testicular Vello pbico Vello pbico Sudor axilar Crecimiento y engrosamiento peneano Vello axilar Sudor axilar Flujo vaginal Vello axilar Menarquia Barba

o o o

Vello no lanudo, si no que ms negro, ms grueso Flujo vaginal: pueden manchar el calzn Orquidmetro: Aparto con los que se miden los testculos, mide tamao testicular y cuando esta en 4 cm comienza ya el aumento del tamao testicular y va a tener desarrollo puberal.

Velocidad de crecimiento/ reconstituir curva/ manchas en la piel. Velocidad muy acelerada, se ven ms grandes que el resto pero despus cuando llega menarqua no crecen ms (5-7 cm). Los hombres cuando les llega el desarrollo puberal, despus crecen. Cambios de conducta: Mucho mas enojones Algunas de las causas es la exposicin a estrgenos. Ejemplos: Shampo con estrgenos, soya, lavanda, etc. Antecedentes familiares: o Pubertad precoz Menaquia: Madre, hermanas, abuelas o Estirn y edad al afeitarse: padres, hermanos, abuelos, etc o Talla familia.

Ahora existe tratamiento para todo, lo bueno de la endocrinologa se puede tratar. Si hay una niita con pubertad precoz, se detiene su pubertad, si hay un niito con hipotiroidismo se le da tratamiento, si hay una niita con talla baja, se le da tratamiento para que no lo sea, para talla alta tambin. Duda: Existe tratamiento para la pubertad precoz? S, hay unos anlogos de hormonas LH y RH que a nosotros nos estimulan la secrecin de gonodotrofinas corionicas: LH, FSH, estrgenos y en los nios testosterona. Existen dos en Chile Decapeptyl y lucrones?, que son tratamientos trimestrales pero tambin hay mensuales, pero son inyecciones IM. Son caros, valen 200.000-300.000 cada tres meses. Para tajas bajas idiopticas o por patologas se usa hormona de crecimiento. Duda: Una vez vi que a una niita le tomaron una rx de mano Profe: Dentro de los exmenes en general que se toman son: la radiografa sea, donde ves el crecimiento de la falange. Si t tienes una rx de mano sobre tu edad y caracteres sexuales mayores para la edad, puede ser una pubertad precoz. La pubertad precoz se acompaa de una edad sea mayor a tu edad cronolgica. En los nios con talla baja tambin se toma rx de mano, y normalmente tienen un retraso de la edad sea en relacin a su edad cronolgica.

HIPOGLICEMIA
Disminucin de los valores de glicemia considerados como normales Alteracin metablica importante durante la niez. Si se produce en RN, estos pueden quedar con daos neurolgicos si no se pesquisa a tiempo.

Concentracin de glicemia < 50mg/dl a cualquier edad (se producen cambios homeostticos en SNC y hormonal) Sntomas RN y Lactantes: Irritabilidad, letargia, cianosis, hipotona, taquipnea, apnea, bradicardia, hipotermia -> Pensar en tomar glicemia capilar. Menos glucosa y mi cerebro no recibe azcar adecuada y la guagita puede tener daos. <- Suero Glucosado. Nios mayores: Sudoracin, debilidad, taquicardia, temblores, fatiga, letargia, irritabilidad, confusin, les duele la guatita, cambios en comportamiento, convulsiones cuando no se trata y la hipoglicemia es muy severa. Confirmar con glicemia de laboratorio y tomar muestra crtica ( sangre y orina ) Administrar glucagn ( 0,1 mg/k) mx. 1 mg. Tomar glicemia 30 min post glucagn Si el nio est inconsciente. SG 10% 2cc/k en 2-3 min.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA HIPOTIROIDISMO Riesgo de mal nutricin asociado a alteracin en deglucin y somnolencia. Estn muy decados y no tragan bien. Alteracin en la actividad fsica asociada a disminucin en tono muscular (hipotona) Alteracin del crecimiento y desarrollo asociado al hipotiroidismo manifestado por peso y talla estacionados Alteracin de la temperatura corporal manifestada por tendencia a enfriamiento. ATENCION DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 1 Yo les voy a mostrar la diabetes del nio y del adolescente

DIAGNSTICO DE D.M. Los criterios segn la A.D.A actualmente vigentes son: - Sntomas + glicemia mayor o igual a200 Mg./dl en cualquier momento. - Glicemia ayuna es mayor o igual a 126 Mg./dl - Glicemia mayor a 200mg/dl 2 horas post carga de glucosa oral - Cada mtodo confirmado en das posteriores.

La diabetes es una condicin de vida, no es una patologa porque si tiene tratamiento. Cuando un paciente debuta con diabetes nosotros tenemos que pensar que ese paciente tiene una condicin que tiene expresa genticamente de antes, no se hereda, solo la susceptibilidad de tenerla, pero tenemos en nuestro cuerpo una persona predisponerte genticamente que tiene anticuerpos ____. Esta paciente tiene un factor derrepente precipitante (externa) que puede ser la disminucin de la vitamina d, lactancia materna insuficiente, y otras cosas en estudio. Tenemos esta persona que presenta disminucin de secrecin normal de insulina, porque se altera su pncreas. En las clulas beta en los islotes de langerhans se produce una reaccin inflamatoria, que hace que se daen y dejan de producir insulina acompaada a una prdida progresiva. Si pudiramos hacer glicemias en cualquier etapa, uno podra encontrar antes del diagnostico podramos encontrar sntomas de glicemia eleva dos horas despus de comer. Cuando ya est el dao de la clula beta en un 80% aparece el sntoma, entonces todo este periodo de tiempo en que las personas tienen perdida progresiva de la insulina, aparece el sntoma: polidipsia, poliurea, polifagia y prdida de peso. En general los nios llegan muy graves, porque no hay una cosa que te diga que eso es diabetes. Tengo al nio con diagnostico de diabetes y empiezo el tratamiento, primero hidratacin y despus tratamiento insulnico pero el paciente con diabetes con diabetes tiene una reserva insulinica que se llama pptido C, y esta queda, porque el pncreas dejo en su 80% de producir insulina y tengo un 20% restaste que es la reserva. Aqu el paciente debuta, yo lo trato, sper resistente al comienzo, dosis de insulina altas, tengo que aumentar la cantidad de dosis pero llega a un periodo de dos semanas en que el paciente empieza a disminuir sus glicemias, disminuye el manejo de la insulina y ese periodo donde tiene mejor las glicemias y las insulina es menor del 0,5% se llama periodo de luna y es porque aqu yo tengo la reserva pancretica y el pptido C todava se produce, pero eso puede durar 1 mes, dos meses, un ao y vuelve a necesitar insulina porque las glicemias vuelven a subir y ah est todo el pncreas deteriorado. En la diabetes no se vuelve atrs, el pncreas no se degenera. De ah viene la diabetes de frentn, pptido C negativo, de difcil manejo.

CLASIFICACIN DE D.M. 1.-D.M. Tipo 1

- Tipo 1A - Autoanticuerpos - Tipo 1B - Idioptica 2.-D.M. Tipo 2 3.-Otros tipos especficos de D.M. Ejemplo: MODY, diabetes neonatal y por otras patologas (Ej.: en la fibrosis qustica como usan corticoides aumentan la resistencia a la insulina y hacen DM tipo 1, y hemos tenido que tratar niitos con insulinas anlogas) 4.-D.M. Gestacional (Glicemia ayuno mayor o igual a 100 mg/dl y PTOG mayor o igual a 140 mg/dl por 2 veces. 5.-Intolerancia a la glucosa: (como una pre diabetes) - De ayuno: glicemia mayor o igual 100 mg/dl y menor de 126 mg/dl - Glicemia 2 hrs.post TTGO mayor o igual 140mg/dl y menor a 200 mg/dl Profesora: Diabetes por otras causas -> MODY: Co- Patologa diabtica por alteracin de los hidratos de carbono pero que en general se acompaa de familiares con diabetes, y que en realidad no hay una insuficiencia de insulina si no que una resistencia y se tratan con hipoglicemiantes orales, sensibilizadores de insulina (Glibenclamida) y no necesitan pincharse.

TRATAMIENTO D.M. TIPO 1 Compromete al Equipo de Salud y herramientas para el manejo adecuado Insulinoterapia Complicaciones Monitoreo de glicemias (ajuste de dosis) Nutricin adecuada ( No existe la dieta para los nios con DM 1) Ejercicio Educacin Diabetolgica

En diabetes tienen que tener un equipo que marche para el mismo lado que todos, que sea un equipo comprometido por el bien de las personas que van a tratar. TERAPIA INSULINICA Insulina: hormona producida por las clulas B de los islotes de Langerhans del pncreas. Funcin : o Favorece la utilizacin de glucosa y frena su produccin endgena o Estimula su transporte en tejido muscular y adiposo o Disminuye la produccin heptica de Glucosa

Qu tenemos nosotros en relacin con la insulina, en una persona que no tiene diabetes, lo fisiolgico? Tenemos una secrecin de insulinemia que se llama insulinemia basal que me ayuda a tener glicemias buenas entre comidas y evita la cetoacidosis teniendo la glicemia adecuada (el rango de glicemia es entre 60-70 a 100, mayor de 100 ya no es normal) y otra llamada insulinemia prandial, cada vez que nosotros comemos esta insulinemia prandial aumenta la insulina para evitar que estos alimentos me suban la glicemia de la sangre. Las 24 horas del da yo estoy cubierta por esta insulinemia. Qu hago yo con los pacientes que tienen diabetes? El objetivo del manejo frente a estos pacientes es imitar esa secrecin fisiolgica, yo quiero que ellos tengan igual que yo, las mismas secreciones. Los objetivos del manejo son: Eliminacin de sntomas Prevencin de complicaciones agudas Crecimiento y desarrollo normal Mantencin del bienestar emocional y estilo de vida lo ms normal posible Prevencin de complicaciones crnicas (lograr casi la normoglicemia)

Porque nosotros trabajamos tanto con los nios? Para evitar que en el futuro sea un adulto con complicaciones. Pero cuesta mucho, sobre todo con los adolescentes. Entonces para poder mantener el tratamiento imitando la secrecin que nosotros tenemos existen diferentes tipos de insulina, basales y prandiales. Son insulinas que estn en el mercado. Hay insulinas humanas que son la NPH y la cristalina. Las insulinas anlogas son idnticas a las que nosotros tenemos y lo nico que se hace es cambiar la conformacin aminoacdica, durando ms o durando menos.

Insulinas basales : NPH, LANTUS O GLARGINA Y LEVEMIR O DETERMIR Insulinas prandiales: ASPART, APIDRA Y HUMALOG. (ultrarrpida y la regular o cristalina)

Es muy importante la dosificacin de la insulina ya que actualmente son todas las insulinas cristalinas y debemos fijarnos bien en los nombres. Insulinas Ultrarrpida Regular NPH Glargina Levemir Lenta Ultralenta 34 6 10 6 12 10 12 12 18 18 20 Inicio (hr) 5-10 min. 0.5 1 12 Peak (hr) 0.5 1 23 46 Duracin 34 46 12 18

La ultrarrpida empieza actuar rpidamente, pero su inicio de accin depende del paciente (si es ms flaco, ms gordito, etc.). Yo la podra poner cada 2 horas. Glargina o LANTUS: es de larga duracin, insulina basal y se mantiene durante todo el da, con un pequeo peak como a las 4-6 horas a veces pero en un grupo de nios pequeitos no se mantiene todo el da, muchas veces hay que poner dos. Levemir: Es basal, pequeo peak a las 4-6 horas, se pone dos veces al da, dura 18 hrs. Lo bueno es que se une a la albumina para disminuir el riesgo de hipoglicemia. Los nios para mantener su fisiologa deben tener insulina basal y prandial, por lo tanto no se pincha ni una ni dos veces si no que una vez al da con la basal mas cada vez que comen con su insulina ultrarpida para metabolizar los alimentos, por lo tanto los nios se pueden pinchar hasta 6 veces al da para mantener la fisiologa que nosotros tenemos y evitar complicaciones.

Antiguamente las insulinas eran verde (NPH) y las otras eran como amarillitas (cristalina) pero las actuales, las

anlogas son todas diferentes, por lo tanto no existe un color universal, por eso debemos fijarnos mucho en los nombres y siempre preguntar. Insulinoterapia Realizacin de la tcnica de administracin de insulina en la piel. Debe ser aprendida correctamente por el paciente y/o familiar para lograr autonoma. La persona que realiza esta tcnica debe tener conocimientos claros de los tipos, acciones, lugares de administracin y riesgos del uso de las insulinas.

Precauciones en el uso Fecha de vencimiento Nombre y aspecto de la insulina

Factores que adelantan la accin de la insulina Edad: La edad adelanta la accin porque el panculo adiposo es mas pequeito entonces hay que buscar los lugares adecuados para administrar insulina. Dosis ms pequea (absorcin ms rpida) Ambiente y temperatura corporal. Si ustedes tienen un paciente calentito es ms rpida la absorcin Ejercicio fsico de la zona a puncionar Calor y masaje en el lugar de la inyeccin Inyeccin demasiado profunda

Factores que retrasan la accin de la insulina Tabaco Fro en el lugar de la inyeccin Inyeccin demasiado superficial Lipohipertrofia en zona puncionar

Factores que disminuyen en el dolor Inyectando insulina a temperatura ambiente (la que se anda trayendo con uno, la que est en la casa y en hospitales debe estar refrigerada). Los diabticos tipo 2 requirientes de insulina se pinchan una vez al da, as que estamos hablando de los DM 1.

Eliminar burbujas antes de puncionar. Puede dolor y se pone menos dosis. Esperar que el alcohol tpico se evapore antes de la inyeccin o limpiar zona con algodn con agua (en casa u otros lugares limpiar con agua, en hospital siempre usar alcohol). Lo que inactiva es el alcohol yodado. Zona a puncionar relajada Penetrando la piel con movimiento firme y rpido No cambiar la direccin de la aguja durante el procedimiento No reutilizar agujas cuando comiencen a doler(en el GES los pacientes tienen estos materiales, pero no siempre dan abasto)

Sistema de administracin de insulinas a. b. c. d. Jeringas Lpices Insufln CSII

a) Jeringas
Existen jeringas de 30, 50 y 100 unidades y agujas de 8 y 12,7 mm. de largo (lueguito van a salir las jeringas de Insulina con agujas de 6mm) Las jeringas son individuales. Los fabricantes recomiendan el uso de ellas solo una vez para garantizar su esterilidad, pero como en el Ges se dan 30 o menos jeringas al mes se deben usar todo un da. 100 unidades: Dos cada rayita 50 unidades: Una rayita. Es mejor usar de 50 unidades porque facilita la dosificacin.

Tcnica de inyeccin de insulina NPH con jeringa Lavarse las manos Preparar material necesario Identificar el tipo de insulina a utilizar. IMPORTANTE

Limpiar el tapn de goma del frasco de insulina Agitar suave el frasco de insulina NPH al menos 10 veces. Extraer dosis de insulina del frasco correspondiente. Sin aire Limpie la zona a puncionar Pellizque entre los dedos esta zona. Depende de la persona, si es mas flaquita necesita pellizco pero si es mas gordita quizs no es tan necesario. Puncione con movimiento firme y seguro en ngulo de 90 Administre la insulina y espere unos 10 segundos antes de retirar aguja. Retiro a la mitad los primeros 5 y luego toda la aguja. Presione la zona de puncin con algodn seco Guarde su materiales donde corresponda Elimine la jeringa en dispositivo adecuado

(Repite la forma de administracin) Tomo una jeringa de aguja de 8 mm, necesito hacer pliegue, limpio zona con alcohol, dejo secar, hago el pliegue, inyecto derecho, presiono hasta adentro, cuento hasta 5 retiro la mitad, cuento 5 de nuevo, retiro y presiono de nuevo. Por qu? Porque si llego y saco, hay fuga de insulina, lo que significa que pierdo dosis.

Forma correcta e incorrecta de realizar el pliegue de la piel

FORMA CORRECTA

FORMA INCORRECTA

Mezcla de insulinas Las insulinas anlogas no se debieran mezclar, porque tienen un pH ms bsico al de las otras insulinas, mezclarlas disminuye la accin de la insulina ultrarrpida. Se realiza la misma tcnica descrita anteriormente Al realizar la mezcla se debe extraer primero la dosis indicada de insulina Prandial (Cristalina o ultrarrpida) y luego la de insulina Basal. No pongo aire en los frascos Es importante recordar que se sugiere no mezclar la insulina Lantus con otras insulinas y se debe puncionar en sitio diferente Primero la dosis de insulina cristalina, le saco el aire y me voy a la NPH para extraer la dosis, sin echar aire. La insulina rpida siempre debe tener un aspecto transparente Y cristalino.

Las insulinas intermedias (NPH, lentas y mezclas) siempre deben ser homogenizadas hasta lograr un aspecto lechoso.

Tcnica de dilucin de insulinas Utilizada para administrar dosis pequeas de insulina prandial (SIEMPRE), en neonatos o lactantes. Debo tener SF, insulina y jeringa que voy a usar. Debe prepararse con tcnica asptica Extraer 10 unidades de Insulina Cristalina o Ultrarrpida en jeringa de 1cc con aguja extrable Agregar 0,9 cc. de suero fisiolgico de manera de completar 1cc. de solucin. Mezclar muy bien esta solucin para homogeneizar la insulina, por lo menos 15 minutos mezclndola. Esta solucin est preparada al 10% (cada rayita de la jeringa de insulina de 50 unidades equivale a 0,1 unidades) La jeringa funciona a veces de frasco y se debe cerrar con tapa estril

Pregunta: No nos qued claro porque en las mezclas, cargo la jeringa primero con cristalina y luego con NPH Respuesta: Porque si tu sacas primero la NPH y la pones en el frasco de cristalina tienes el riesgo de que caiga un poco de NPH en la cristalina y disminuyes la accin de la cristalina. Porque la NPH tiene protamina esperma del pez que hace de larga duracin la insulina y trazas de zinc, la cristalina solo tiene trazas de zinc, entonces si le agrego esperma de pez, queda de larga duracin la cristalina.

b)

Lpices Contienen Insulina en cartridges pre-llenados para hacer ms fcil su administracin. Existen desechables y recargables. La dosis es registrada en forma numrica.

Echo Pen: funcin de memoria y u.

Cmo se usan los lpices? Con agujas.

Existen diferentes tipos de agujas: 29 Gaus (ancho) x 12,7 MM- > es ancha y larga. 31 Gaus (ancho) x 8 MM 31 Gaus (ancho) x 5 MM 32 Gaus (ancho) x 4 MM-> Esta es la maravilla, anchura que ni se ve, y un largo pequesimo, esta es la que debiese usarse en todos los hospitales actualmente, ya que llega siempre al tejido subcutneo, sea una persona mayor o menor, gorda o flaca, lo nico que cambia es la buena tcnica de la administracin. Disminuye el dolor y la incomodidad de ver una aguja larga puede favorecer la adherencia al tratamiento.

Administracin de insulinas con lpices Colocar aguja en el lpiz Marque 2 u. de Insulina - presione el cargador para eliminar aire Marque la dosis que necesita inyectar Realice pliegue e inserte la aguja en 90 Administrar la dosis presionando el cargador hasta el final Espero con la aguja 10 seg, roto el ngulo, retiro y presiono. No duele y no hay fuga de insulina. Ponga la tapa exterior de la aguja, retrela desatornillndola del lpiz , eliminarla en un dispositivo adecuado

Ah hay un tipo un nio usando, se fijan que ah esta nia es ms gordita y no necesita pliegue, por eso que les quera demostrar esto ,ella es ms flaquita ah se esta haciendo , se fijan que no se hace pliegue ,casi nada . Insufln Es un catter que tiene un tubo plstico igual que una brnula, que est inserta en la piel, en el tejido subcutneo y adentro est el catter de tefln. Afuerita tiene una gomita de silicona, la cual ustedes pinchan para poner la insulina. Se puede usar con aguja de jeringas o con aguja de lpices. Se utiliza para disminuir la ansiedad de administrarse la insulina porque a los nios les molesta mucho, tenemos que pensar que para tener una glicemia controlada por lo menos se pinchan cinco veces al da, primero la basal y luego cada vez que comen (4 veces), la pandrial , por lo tanto cinco veces al da y si nosotros sacamos la cuenta son 150 pinchazos al mes. El insufln lo cambiamos cada cuatro das y por lo tanto son 12 pinchazos al mes, claro que tiene sus pro y ms contra. El insufln tiene una aguja ms larga, de 12,7, es ms ancho , tiene 29 G es ms largo y ancho , pero los nios se pinchan menos. Estudiante: y la insulina que queda en el trayecto? Cuando ponemos por primera vez el insuflon, est comprobado que con media unidad, te limpia el catter, solo cuando lo instalas, cambias el insuflon , solo con media unidad te limpia. Estudiante: Pero cuando yo doy la dosis que corresponde no queda la insulina ah entre medio? Profe: NO. Eso se va corriendo, es como cuando t tienes un espacio muerto, no hemos tenido afortunadamente hipertrofia de los lugares, vamos acotndolo Primero, les enseo a las mams cmo colocarlos cuando quieren usarlo. Yo tengo en el servicio para ensearles pero si ellas lo quieren lo tienen que comprar porque no est en el GES. Despus de que ellas aprenden y se lo ponen ellas en la casa, se limpian la zona. El costo vale ms o menos $ 37.000 las diez insuflones casi 40 , vienen las 10 lo hacemos durar cuatro das ,por lo tanto puede durarles hasta un mes y medio, pero igual es plata para los papas, yo tengo tres nios que el hospital les compra por que ellas han ido a la asistente social nosotros trabajamos con AS y PS , por ejemplo Denise no se

pincha sino tiene insuflon ,entonces la mamita va a la asistente social y le compran , Estudiante: Profe se $#$#% tan mal los nios ? Ningn problema porque este sistema se va cambiando , ningn problema, se tienen que limpiar la zona antes de administrar , ah si que usamos algodn con alcohol , tenemos otra bebe de dos aitos y ella usa tambin insuflon , al principio deca no pinche no pinche , y ahora lo hace la mama . De apoco vamos pasando etapas, Tienes una experiencia en el tiempo de uso vs de destete de este sistema y en el fondo mejora la adherencia a este sistema porque disminuye la ansiedad de susto de dolor , pero mantenerlo de por vida es ms costoso , pero fjate que Denise no deja usarlo lleva 3 aos en este caso seguro es el financiamiento . Pero los adolescentes cuesta porque usan la cosas cortas, que aca que se les va a ver, que usan las cosas cortas , que me ha sucedido con la experiencia . Cuando se los pongo a los adolescentes que estn mal controlados , solo lo usan cuando estn mal controlados lo van a usar , por una cosa de que no quieren pincharse y por una cosa de que sino se pinchan pueden hacer cetoacidosis o hacen cetosis, se agravan los nios, para evitar eso , por eso yo les ofrezco el insuflon, se lo ponemos y dura una semana , y dicen ta no me quiero pinchar , o te pinchas o te lo pongo de nuevo ,porque no puedes no pincharte. Y con el insuflon hemos mantenido a niitas por meses, disminuye su Hemoglobina glicosilada, su control mejora , porque no se pinchan directo a la piel que es lo que les duele y despus que entienden que disminuye la hemoglobina glicosilada, mejora su control metablico , se sienten mejor , se vuelven a pinchar solos, pero despus un tiempo vuelven y as , pienses ustedes que pincharse cinco veces al da toda la vida y que uno les diga que no fume que no tome, que no tomes, tratamos de ser super liberales y a pesar que coman cosas que no deben sepan que ellos cuantos hidratos de carbono tiene de manera que se cuiden con eso , les enzeamos mucho y saben que el alcohol disminuye la glicemia y que pueden hacer una convulsin. Pero los chiquillos son como cualquier adolescentes con una enfermedad crnica .

Bomba de infusin continua Ahora vamos a ver la bomba de infusin continua, que ustedes tambin la conocen que no es la bomba que ustedes ven en los hospital , la BIC es un aparato que lo tiene un catris que es un reservorio con insulina que solo utiliza

insulina ltrarapida, da insulina todo el da, las 24hrs al da. Slo da insulina desde 0,25 unidades lo que diluyo la insulina lo da esta mquina, en muy pequeas dosis pero en forma continua ,pero para que lo utilicen , la paciente y la familia debe estar muy bien adiestradas porque es un aparato , no es que yo me coloco el aparato y lo hace todo ,NO , nosotros antes lo educamos mucho , le enseamos factores de correccin ,factores de relacin de los hidratos de carbono con la insulina ,las glicemias ideales, las acciones, que hacer en el ejercicio ,que hacer si comen comida con grasa, ah cuando estn preparados se colocan la bomba pero no es de costo de hospital, se lo tiene que comprar ellos, y el costo de tres millones , hay dos laboratorios que lo venden una se llama la tella y otro neutrn ,es un aparato que debe manejarlo muy bien la persona que lo tiene. Ah estn los sitios de puncin, nosotros en los nios no usamos los brazos, porque el panculo adiposo es muy pequeo , lo que ms usamos es la guatita , piernas para algunas basales, el potito para la basal. Pero que tenemos que hacer con la rotacin, rotamos por ejemplo antiguamente no as en la maana en la noche, tarde ,etc no eso ya se dej usar. Ahora se usa la rotacin sistemtica de la zona de administracin por ejemplo guatita de alrededor del ombligo y todo esto hasta ac, entonces maana, medio da, tarde, noche, as se fijan una semana por ac y otra por ac, y as. Para nosotros lo ideal es usar guatita por la ltra rpida, que la accin es ms rpida o la piernas. Y la lantus en potito o piel y guatita la usamos solo para la ultrarpida. Est: Slo se puede usar toda la guatita porque en una clase nos dijieron que solo la acotaramos a la zona periumbilical y acotando el sitio , Profe : No, en toda, todo, la guatita. Que problemas podemos ver con la administracin, por eso debe ser la tcnica debe ser correcta. Porque as evitamos hipertrofias, inyecciones dolorosas, goteos de insulina que es lo que yo les deca , eso que hace pum pum , eso que entran y sacan de inmediato, no , no porque pierden insulina, a veces gotean y a veces hay resminolleos cuando lo uno lo hace muy rpido y burbujas en la jeringa . Entonces importante que la tcnica debe ser revisada peridicamente por nosotros y educar en relacin a esto de acuerdo a la edad, a la madurez , a la familia . Un buen control metablico requiere que conozcamos la insulina, las

acciones de insulina y enseemos muy bien esto , que relacionemos los niveles de glicemia con el ejercicio, con el estrs con las enfermedades interecurrentes. Que el monitero de glicemia sea adecuado y que se aprenda el ajuste de dosis, nosotros podemos educar mucho pero el paciente est solo en la casa, en el colegio. Entonces tenemos que ensearle al paciente que ajuste sus dosis . Ahora vamos a pasar a las complicaciones que ustedes ya la saben , entonces pasmoslo rpido han visto ustedes cetoacidosis ,hipoglicemia, porque ellos conocen esto, no se si lo han visto los tipos de hipoglicemia le han dicho cuntos hay ?,en los pacientes con diabetes. Que significa hipoglicemia, bajo 50, hipoglicemia leve ,hipoglicemia moderada y grave, hay adems dos o tres hipoglicemias que son por glicemias elevadas que mantienen los pacientes de repente tienen la glicemia normal y sienten sntomas, pero las ms conocidas serian leve, moderada y graves , en la glicemia leve tenemos la glicemia de 6070 y el paciente siente sntomas: sudoracin, temblores, palidez, letargia , mareos , cuando ven un paciente as ustedes y le toman la glicemia y ven que tiene 60 -70 pero tiene sntomas le dan una colacin extra de 15-20 gr de HC , pero si tienen un paciente los mismo sntomas pero ms marcados ,le toman una glicemia y tiene tiritones ,pero tiene quizs obnubilaciones, o tiene sus ojos que se le van , mientras puedan tragar le dan azucares de inmediato, que azucares pueden usar? jugos normales (un vaso) o cinco frugele , que tienen 5 gr HC ,por lo tanto tenemos que corregir con 15 gramos de azcar o miel ( 1 cdta de postre) o si tienen una hipoglicemia severa que significa esto ,que no puede tragar por lo tanto o se desmaya o convulsiona ,que hacemos en ese casos usamos SG al 30 % e.v. o glucosa al 10% que son 2cc por kg de peso o glucagn, los pacientes en sus casas todos tiene glucagn es una hormona contra-reguladora por lo tanto si yo tengo baja la glicemia me la eleva , pero si la tengo alta me la va a bajar, entonces en caso de hipoglicemia severa administro glucagn , este es el glucagn ,viene en ese set , viene una jeringa con el solvente y el polvito que es duro , en el momento que se necesita se prepara y dura 24 hrs preparado, se saca la tapa amarilla, se pone todo el lquido dentro del polvito , se agita muy bien en el momento y se extrae la dosis , y se administra en forma subcutnea con esa misma aguja o una jeringa de insulina, en los niitos ms de 25 kg se pone toda la ampolla y en los menores se pone la mitad. Y despus de 15 minutos le toman la glicemia para verificar que esta bien.

Lo que si con el glucagn muchas veces podemos tener nauseas, vmitos, dolor de cabeza despus de ponerlo por eso se utiliza en caso de emergencia, pero igual lo usamos por ejemplo un nio que tiene vmito y diarrea , y no quiere comer y tiene una glicemia de 60-50 ,como no me come, no me sube , podemos usar mini dosis pequeas de glucagn pero en casos especiales y que pasa cuando los nios tienen hipoglicemia en nios menores de 6 aos podemos ver que pierden un poco la memoria verbal y disminuye la capacidad visoespacial ,cuando hacen hipoglicemias severas a repeticin ,hacemos alteraciones del EEC, de hecho nosotros en el hospital cuando convulsiona el nio de inmediato se va neurologa al otro da porque puede ser por epilepsia tambin . A mayor severidad y frecuencia de hipoglicemia mayor alteracin. ah tenemos niitos que tienen ,son chiquititos . Hiperglicemias saben lo que significa cierto?? SI. Cetoacidosis lo han visto tambin la han visto . Primero el monitoreo me sirve porque yo debo saber como est el control metablico pero tiene unas desventajas porque es un costo relativo porque por el GES les dan cinta a los diabticos tipo I, 120 al mes, ya disminuyo el costo , se fijan ,antes no era nada, el monitoreo es frecuente ,entonces por lo menos al principio cuando estaban chiquititos le recomendamos 7-8 glicemias capilares al da , es harto. Que otros examenes podemos controlar como monitorizar la diabetes es el perfil lpido, microalbuminuria, hormonas tiroideas ,fondo de ojo, Anticuerpo aglutaminasas y por supuesto peso talla ,eso lo tiene que hacer ,todos los aos en forma anual y cada dsdds .ah les voy a presentar ella debuto hace como tres semanas ms o menos ,ella tiene dos aos y ya no quiere que nadie le haga su glicemia , esa es la mquina que usamos ,cuando son chiquititos y debutan pequeos , ellos viven con toda su vida la diabetes por lo tanto se acostumbran a esto , cuando son adolescentes nos cuesta ms, al principio dicen yo lo voy a hacer bakan llevan 3 meses , y no quieren pincharse , se deprimen harto , y otras de las cosas ,EST :dsdfdfdf ? nosotros lo que menos tratamos de usar son estos dos deditos por el este de la toma pero igual se pinchan ,tenemos que disminuir la cantidad de pinchazos en estos dos deditos. En estos tres deditos, donde se pinchan , se pinchan alrededor del dedito ,no aqu , ya porque aqu est la sensibilidad ,aqu se va perdiendo la sensibilidad y se forman callitos , cual es la tcnica de la puncin correcta , poner en lo ms chiquitito que se pueda la cantidad de lanceta que va a entrar a la piel por eso

los lanceteros tienen mediciones , traen de media en media y no es chiste chicos ,nosotros usamos hasta uno , los nios ms grandes no deben usar no ms de tres ,porque ustedes cuando pinchan el dedo, deben pincharlo as ,presionarlo hacia dentro y ah pinchan , si ustedes esto as suavecito van a usar cuatro o cinco de lanceta hacia dentro y eso rompe la piel mucho ms de lo que uno , lo ideal es hacerlo bien. Esa la HB glicosilada que tambin me sirve para el control metablico se usa cada 3 meses y tambin es un pinchazo de dedo. El SGMS es tambin un sistema que se est usando ahora y que tambin es un control de la diabetes y que se usa para el monitoreo continuo de glicemia y me da una pauta o una tendencia de las glicemia que tienen los pacientes. Pero no estn en el hospital con nosotros, se puede usar como exmenes, est en la fundacin de la diabetes, en la clnica santa mara y vale como 85000 las seis , la prxima . Ahora vamos a ir la nutricin, en realidad para la parte nutricional lo que nosotros queremos es que se mantengan los niveles de glicemia lo ms cercano a lo normal, por lo tanto la nutricin es e importante la glicemia estara viendo el punto de vista la nutricin, ejercicio, vida diaria y alimentacin, todo un conjunto de cosas y nosotros trabajamos con la nutricionista super de la mano, tenemos que ser un equipo, porque la diabetes no es terapia insulina , diabetes es todo , ejercicio, educacin ,alimentacin, insulina por lo tanto todos tenemos que trabajar como equipo. Ella es la nutricionista que le ensea todas las pautas alimentarias no existe la dieta para los nios con diabetes .Nosotros le enseamos a hacer todo, Por ejemplo ir a lo cumpleaos , no le decimos vaya a comprarle la torta diet ,para nosotros no existe la torta diet , nosotros sabemos que un trozo de torta vale 20 HC y si quieren el tamao de dos dedos de ancho y alto de una mano, y tiene 20 gr HC, y eso le enseamos ,si van a un cumpleaos el chiquitito , y van a comer suflito, ramitas, todo est permitido , pero ellos con su manito toman la papa frita y le enseamos a ponerla en una servilleta y cada copito que ustedes saquen vale 10 gr HC y en relacin con eso le enseamos cuanto de insulina se tiene que colocar porque en eso hay mucha educacin, nosotros le enseamos a los papas, ustedes saben la relacin de HC con insulina, si yo tengo 200 , una unidad de insulina ultrarpida me baja a 70 , nosotros le enzeamos , o una unidad de insulina se tienen que pinchar por cada 30 gramo de HC o 10 o 40 o 50 gr HC , si ellos saben ,por eso se pueden manejar.

Entonces en relacin con el ejercicio como en todas partes, es importante en el tratamiento de la diabetes, y me ayuda a controlar el peso y aumenta la sensibilidad de la insulina, por eso en esto hacemos el hincapi , los chiquillos no pueden estar viendo TV , ellos deben hacer ejercicio ,y se los recomendamos , ahora que lo hagan difcil pero tratamos que lo haga , por supuesto ellos pueden participar en todas las actividades del colegio, no est prohibido y miren ,se fijan esta es lo que hacemos nosotros a fin de ao, siempre nos juntamos en el patio. Ahora vamos a empezar a ver cuidados de enfermera que el objetivo de esta parte es entregar al paciente y la familia , todos los conocimientos de manera que tiene aprender la tcnicas que necesariamente lo hagan suyas ,lo ideal que tengan un control metablico, podemos entregar en todos esos temas ,generalidades de las diabetes, tipos de insulina, acciones de insulina, hipoglicemia ,etc , educacin sexual , lo que sea, debemos siempre estar educando nosotros dentro del programa , vemos a los nios mensuales. Nosotros dentro del programa tenemos reuniones mensuales. Lo importante es educar al paciente y su familia . Ahora vamos a ver la educacin que hacemos nosotros, entonces como lo hacemos nosotros, como programa del hospital, lo importante es que la educacin sea tanto individual como grupal y que la educacin sea en todos estos temas en la autocuidado, actividad fsica , alimentacin , etc .Porque as nosotros vamos a lograr lo que pretendemos que es que el paciente pueda tener una vida lo ms adecuadamente posible dentro de lo que el pudiera estar con normoglicemia y evitar complicaciones crnicas . Como logramos todos ustedes, tenemos objetivos, y todo lo que ya saben ustedes de un programa , como lo hacemos ,que pretendemos, en realidad me va a costar mantener este programa, primero muy buena coordinacin con todos los servicios infantiles del hospital tenemos un equipo super comprometido y tenemos una relacin super buena entre los nios y nosotros en general y especialmente conmigo . Tenemos diferentes actividades educativas tanto individuales como grupales le hacemos educacin al debut y en todas sus etapas , y que etapas vamos teniendo , porque nosotros vamos midiendo por etapa a los nios primero en la educacin del debut vemos todas las

generalidades cuando est debutando, despus lo invitamos al hospital ,yo primero los conozco , lo educo en las generalidades y que necesito , que hagan ellos para que se vayan de alta conocer las insulinas que estan usando ,conocer como se pincha , conocer como se hace la glicemia, conocer la hipoglicemia y que hacer ,y nada ms ,no me interesa que sean capos , cuando veo que la mamita me entendi eso, le vamos a dar el alta y el alta es super precoz ,tratamos que no est ms de tres das pero me dedico a educar y la nutricionista los educa en la parte nutricional . Y le dejamos un cuadernito que yo le hago, les anoto todo en lo que les eduque. Cuando se van de alta los controlo todos los das, por ejemplo se van de alta el martes y el mircoles vienen, el jueves vienen, el viernes vienen conmigo y tienen llamadas la 24 hrs , entonces para ellos es fcil ,se van pero con una gua por detrs no se quedan solitos y vuelvan en tres meses ms, NO , ellos vuelven cinco das por lo menos 5 das al hospital ,cuando va pasando el tiempo , en la primera etapa ,yo les veo la tcnica cuando estn en el hospital ,se fijan que es 5 das despus del alta, voy repasando conceptos de insulina, le empez nombrar la insulinas basales, pandriales, vamos con la nutricionista en los HC su relacin HC con insulina , intercambio de HC , tienen celulares las 24hrs del da .La prxima en la segunda etapa ya estn menos estresados y se pincha mejor vamos, seguimos reforzando conceptos y vamos haciendo ms intercambio de HC ,vamos aprendiendo la lectura de las etiquetas y aqu les tengo otro regalo , se llama Matilde, ella se pincha solita , mira primero se pincho su dedito tena una glicemia estupenda ,se pinch con su insulina, se tiene que pinchar igual porque va a comer , como metabolizo los alimentos con insulina , inmediatamente despus miren lo que comi entonces jaajajjaja XD Entonces nosotros no le restringimos a los nios porque se imaginan , pincharse los dedos y ms encima que no puedes comer nada ni nada cuando hace calor , no se puede, entonces lo que hacemos es ponernos en el lugar de los nios ellos no se adecuan a nosotros , nosotros nos adecuamos a ellos ya??, despus esto continua en etapas y en la tercera etapa , cuando yo veo que l nio est bien , sigo reforzando porque , reforzamos mucho , porque esto no se aprende de una vez ,cuando dejamos de educar tanto y siguen con las reuniones programadas mensuales ,lo vuelvo a revisar al ao para revisar la tcnica , y aun as cometen un error, por eso que se necesitan supervisin ,y el control despus de que est bien entrenado , puede durar meses ,semanas, depende de cada nio ,cada mam o familia y luego el control va a ser ms

alejadito, dos vez a la semana y luego una vez a la semana ,despus mensual ,despus cada tres meses . Ah tenemos lo que hacemos en forma normal , tenemos control ambulatorio en forma normal, tenemos a pacientes que se controla bien y mal y para todos ellos vamos a tener estrategias de hecho los nios ms chiquititos de repente se comen los dulces de las compaeras en el jardn, nosotros hacemos como cosas escritas que ellos firmen o con lo que sea , tengo escrito todos los compromisos. Con los adolescentes es ms difcil, los citamos mucho ms seguidos al hospital, los tenemos seis horas, veo en la maana como se pinchan y los voy controlando cada dos horas y veo si las dosis de insulina son las adecuadas o que no se pinchan y por eso que tienen ms agujas o se pinchan ms de lo que corresponde entonces los vamos evaluando . Hacemos adems educacin diferentes profesionales del equipo completo no solo de la parte de enfermera ,mdico ,psicloga , nutricionista , enfermera , asistente social ,todo. Tenemos la pgina de facebook nios diabticos por la vida , ah tienen algunas fotos ,tenemos algunas clases, no tengo una persona que me apoye esta pgina . Ese es el carnecito que usan los pacientes, tenemos algunas otras actividades, tenemos educacin con doctora en educacin sexual , esas son actividades de fin de ao, actualmente puede ser 169 -172 nios . Que hemos logrado con este programa porque cuesta mantenerlo en el tiempo .Pero nosotros hemos logrado que los nios tengan su GES cierto. Siempre tienen sus material y como yo doy los materiales del GES , yo manejo a quien le doy ms y a quien le doy lo justo y hay veces que los adolescentes no se hacen glicemia de los dos, entonces ellos me dicen ta de verdad me queda, no me deje ,ya listo , le doy a la nia que tiene dos aos y se va a pinchar ocho veces y que para ella igual hay 120 pero que se pueden rescatar de uno y de otro y le doy , se fijan , van a los controles de verdad van a los controles y si no van , yo los conozco y se quien no va y como yo entrego los materiales , les digo : Lo siento no viniste a control , primero pide hora y luego te paso el material o no te entrego, en realidad les invento que no me llega ,pero me llega

igual, van a las reuniones , el auditorio se me llena ,no van todos los 170 , pero van 50 , que es nmero bastante adecuado. Estas son las cantidades de insulina que usamos ,tenemos mucho tipos de tratamiento no usamos solo un esquema, usamos miles de esquemas, pero cada uno es individual. Que hemos logrado nosotros primero satisfaccin de todos nosotros mismos ,tenemos familias agradecidas , y ellos sienten que nosotros los apoyamos , y tenemos una buena relacin entre los integrantes del equipo y hablamos en el mismo idioma en esto . El es mi jefe Fernando Cazorla, es profe soy de la U , ella la que tiene como a cargo el grupo de diabetes se preocupa mucho ms de esto , las doctora Mery ,la ginecloga ,la doctora Isabel hernandez , la dotora Jimena Gaetes , tenemos a la psicloga, pachi la tecnloga , clarita y .. que son mis tcnicos paramdicos, nutricionista , asistente social y yo. Ese es el equipo completo y ah tamos batallando tratando lograrlo.