Proceso Enfermero

PROCESO DE ENFERMERIA EN TERAPIA INTENSIVA

CAMPO CLINICO DE ENFERMERIA AVANZADA LUIS ALFREDO ROSALES VAZQUEZ LIC. ENFERMERIA 7MO. SEMESTRE

Luis Alfredo Rosales Vzquez

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RESUMEN DE VALORACION
La Sra. A.C.H. paciente Femenina, adulta de 57 aos de edad, con escolaridad de secundaria, ocupacin comerciante, catlica.

ANTECEDENTES
Antecedentes heredo familiares; madre finada de DM, padre vivo con DM e HAS y hermanos diabticos. Antecedentes patolgicos personales: niega DM e HAS, histerectoma hace 3 aos por miomatosis,

cesareas, traumatismos negados, transfusiones negadas y alergias negadas Historia de la enfermedad actual; ingresa al servicio de urgencias en Michoacn por una cefalea intensa de modo incapacitante no pulstil, con prdida del estado de alerta, los sntomas se presentacin aproximadamente con una duracin de 1 hora, posteriormente presento dos eventos hemeticos.
Diagnostico medico actual; hemorragia subaracnoidea de Fischer tipo III Tratamiento mdico actual; gastroclisis 100 de lquidos en 4 tomas, cabecera a 30, Dxtx cada 6 horas, ventilacin mecnica (FR 14x, VC 520cc, Fio2 60%, PEEP 3cm, modo AC),sol. Fisiolgica de 100 + 2 mpulas de KCL para 100 ml por hora, sol. Fisiolgica de 1000 para PVC, Tratamiento farmacolgico; Propofol, Tramadol, DFH, Manitol, Furosemida, Omeprazol y Tazocin.

DATOS SIGNIFICATIVOS
Patron 1. Casa con todos los servicios, higiene adecuada en casa como aseo personal, niega alergias y toxicomanas, percepcin del estado de salud buena. Patrn 2. Peso 106 kg, talla 1.68, permetro abdominal 117cm, T 37C, glucemia capilar de 100, piel deshidratada, cabello quebradizo, uas dbiles, mucosa oral deshidratada, prtesis dentales, presencia de vmitos con contenido alimenticio, edema generalizada, herida quirrgica en crneo, alimentacin en hogar mal equilibrada, baja ingesta de lquidos y alta ingesta de carbohidratos. Patrn 3. Orina concentrada y heces fecales disminuidas, peristaltismo disminuido, constipacin distencin abdominal, oliguria, sonda de drenaje urinario. Eliminacin intestinal una vez cada 14 horas, con aspecto pastosa, cuantificacin de orina cada hora, medidas utilizadas para aumentas la cantidad de uresis afirmativo, frmacos. QS; glucosa 100, Creatinina 0.57, Urea 21 y BUN 10

Patrn 4. FC 70x, TAM 96,TA 180/110, respiracin profunda y rpida, estertores bilaterales, apoyo ventilatorio , no realiza actividades de recreacin por la sedacin. Patron 5. Periodo de suelo o reposo las 21 horas por la sedacin y relajantes.

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Patrn 6. Estado de alerta disminuido, desorientada, glasgow 8 y disminuyendo, miosis, parestesia, problemas con le memoria, concentracin y razonamiento, reflejos presentes y dbiles, incapacidad para la toma de decisiones. Patrn 7. Entrevista indirecta; la paciente tenia buena percepcin sobre si misma acepta su imagen corporal y coopera con sus cuidados. Patrn 8. Personas muy allegadas es el esposo, hijos y nietos, es una persona independiente. Patrn 9. G3, P1, A0, C2, anticonceptivos orales, exploracin de mamas afirmativo. Patrn 10. Forma de afrontar el estrs es caminar no hay dificultad de afrontar los problemas de salud. Patrn 11. Religin catlica, ninguna complicacin para practicar actos religiosos.

VALIDACION DE LA INFORMACIN Los datos histricos, actuales, objetivos y subjetivos se validaron con la hija de la paciente segn los patrones funcionales de salud para el usuario, as mismo se consulto el expediente clnico.

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RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO
LISTADO DE DATOS SIGNIFICATIVOS ANALISIS Y AGRUPACION DE DATOS CON SUS RESPECTIVAS DEDUCCIONES IDENTIFICACION DE DX ENFERMEROS Y PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ASIGNACION DEL NOMBRE CORRESPONDIENTE Y DETERMINACION DE FACTORES RELACIONADOS O DE RIESGO.

-Fem 57 aos -antecedentes de DM y HAS -madre finada de DM -cirugia hace 3 aos -Peso 106 kg -talla 1.68 mts -PA 117 cm -Piel deshidratada -Vmitos -Edema generalizado -Alta ingesta de carbohidratos y baja en lquidos -orina concentrada -Heces disminuidas -Peristaltismo disminuido -oliguria -Sonda de drenaje urinario -Eliminacin intestinal pastosa. -Apoyo para la eliminacin urinaria -TA 180/110 -Apoyo ventilatorio -Herida en craneo -Reposo en cama las 24 horas -Manejo de sedantes y relajantes -perdida del estado de alerta

Femenina 57 aos Antecedentes de DM y HAS Peso 106 KG PA 117 Talla 1.68 Alta ingesta de carbohidratos Baja ingesta de lquidos

La usuaria presenta datos de tener una obesidad

Problema interdependiente

Obesidad central Relacionado con el desequilibrio alimenticio de la paciente.

-Femenina de 57 aos -Antecedentes de DM y HAS - Peso 106 kg -Estado de alerta disminuida -Desorientada -Glasgow 8 -Parestesia -Miosis -Prob. para memoria y concentracin -TA 180/110

La usuaria presenta datos de alteracin neurolgica

Problema Interdependiente

EVC Hemorrgico Secundario a una urgencia hipertensiva

-Femenina de 57 aos - Reposo en cama -Limitacin del movimiento -Manejo con sedantes -Distencin abdominal -Peristaltismo disminuido -Heces fecales pastosas -Poca ingesta de lquidos

La usuaria presenta dificultad para la eliminacin intestinal

Diagnostico Enfermero

Estreimiento Relacionado con la limitacin del movimiento y poca ingesta de lquidos

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Proceso Enfermero -Desorientada -glasgow 8 y disminuyendo -miosis -parestesia -problemas de memoria, concentracin y razonamiento -incapacidad para la toma de decisiones -limitacin para el movimiento

-Femenina 57 aos -Limitacin del movimiento -Manejo de sedantes -Apoyo ventilatorio -Glasgow 8 -Parestesia -Peso 106 -Talla 1.68

La usuaria puede presentar lesiones en la piel por la limitacin del movimiento

Diagnostico Enfermero

Riesgo de lesin de la integridad cutnea Relacionado con la limitacin del movimiento, manejo de sedantes y alteraciones neurolgicas

-Apoyo ventilatorio -Limitacin del movimiento Tiene alto -Reposo en cama riesgo de -Manejo de sedantes atraer una -Herida en crneo infeccin por -Sonda de drenaje urinario las condiciones -Parestesia en la esta la -Dificultad para la eliminacin Intestinal usuaria

Diagnostico Enfermero

Riesgo de Infeccin Relacionado con los procedimiento invasivos.

-Apoyo ventilatorio -Limitacin del movimiento -Reposo en cama -Manejo de sedantes -Femenina 57 aos

Presenta alto riesgo de aspiracin por la ventilacin mecanica

Diagnostico Enfermero

Riesgo de Aspiracin Relacionado con el apoyo de la ventilacin mecnica

-Femenina 57 aos -Apoyo ventilatorio -Limitacin del movimiento -Reposo en cama -Manejo de sedantes -Herida quirrgica -Sonda de drenaje urinario

La usuaria presenta alto riesgo de hipertermia por procedimient o invasivos

Diagnostico Enfermero

Riesgo de Hipertermia Relacionado con los procedimientos invasivos

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-Femenina de 57 aos -Manejo de sedantes -Limitacin para el movimiento -Glasgow de 8 -Parestesia -Perdida del estado de alerta -Apoyo ventilatorio

La usuaria presenta un alto riesgo de caer por las alteraciones neurolgicas

Diagnostico Enfermero

Riesgo de Cada Relacionado por las alteraciones neurolgicas

-Femenina de 57 aos -Manejo de sedantes -Limitacin para el movimiento -Glasgow de 8 -Parestesia -Perdida del estado de alerta -Apoyo ventilatorio

La usuaria no presenta una buena limpieza de las vas areas

Diagnostico Enfermero

Limpieza Ineficaz de las vas areas Relacionado con la limitacin del movimiento y el apoyo de ventilacin mecanica

Listado de diagnostico y problemas interdependientes

Obesidad EVC Hemorrgico Limpieza ineficaz de vas areas Estreimiento Riesgo de lesin de la integridad cutnea Riesgo de infeccin Riesgo de aspiracin Riesgo de hipertermia Riesgo de cada

(problema interdependiente) (problema interdependiente) (diagnostico enfermero) (diagnostico enfermero) (diagnostico enfermero) (diagnostico enfermero) (diagnostico enfermero) (diagnostico enfermero) (diagnostico enfermero)

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PRIORIZACION
EVC Limpieza ineficaz de las vas areas Riesgo de aspiracin Riesgo de hipertermia Riesgo de infeccin Riesgo de cada Riesgo de la integridad cutnea Obesidad Estreimiento

Listado de capacidades de los familiares

Prestan inters por el cuidado de su paciente La familia tiene la capacidad para tomar decisiones Los familiares cooperan con los cuidados del paciente La familia estn interesados en recibir informacin sobre la enfermedad Hbitos de higiene personal antes de la enfermedad, buena. Paciente entes de ingresar al hospital realizaba cuidados para la conservacin de su salud.

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PLAN DE CUIDADOS
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE EVC Hemorrgico Secundario a una presencia de presin arterial muy elevada Se buscara disminuir las complicaciones que el evento vascular cerebral puede atraer OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA Independientes Monitorizacin continua La monitorizacin continua nos ayudara a conocer signos vitales del paciente. Dndonos una pauta para brindar los cuidados de enfermera. FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Administracin de lquidos

La administracin de lquidos ayudara a reponer los lquidos en cuerpo perdi cuando se presento el evento patolgico.

Colocar oxigenoterapia

La colocacin del oxigeno al paciente nos ayudar a mantener un nivel optimo de saturacin de oxigeno en el cuerpo al igual que ayudara a una vasodilatacin provocando que aumente el flujo sanguneo.

Interdependiente Administracin de frmacos antihipertensivos Los antihipertensivos ayudara a que la presin arterial del paciente disminuya, evitando as posibles complicaciones.

Toma de Estudios de Diagnostico

La toma de estudios de diagnostico apoyaran a localizar el punto principal del dao, conociendo con esto las posible

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Proceso Enfermero complicaciones o alteraciones neurolgicas que puede sufrir el paciente en un futuro

EVALUACION La usuaria con el tratamiento que esta recibiendo, se lograra un control de la evolucin de la enfermedad, previniendo complicaciones.

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PLAN DE CUIDADOS
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE Obesidad Relacionado con una alimentacin desequilibrada, teniendo una ingesta elevada de carbohidratos OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA Independientes La usuaria controlara su obesidad, mediante una alimentacin equilibrada. Aclarar dudas El aclarar las dudas, ayudara a que la paciente no tenga ningn impedimento para llevar acabo una alimentacin equilibrada FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Recomendacin de ejercicios

La rutina de ejercicio ayudara a que aumente su actividad fsica y haciendo que pierda peso, generando energa para sus actividades diarias. Ofrece informacin sobre la eficacia del rgimen teraputicos y pruebas visuales del xito de los esfuerzos del paciente

Pesar de manera peridica

Interdependiente Proporcionar un plan de alimentacin, en el cual las porciones de alimentos sean las adecuadas para las necesidades metablicas de la paciente La alimentacin adecuada y equilibrada, evitara que la paciente aumente de peso y perjudique su salud.

Estudios de laboratorio

Los estudios de laboratorio ayudara a identificar una de las posibles de la EVC.

EVALUACION La usuaria M.A. mantuvo su alimentacin adecuada segn su peso y talla, la alimentacin fue la adecuada ayudando esto a una mejora en el estado de salud.

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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO Limpieza ineficaz de las vas areas Relacionado con el apoyo ventilatorio y la limitacin del movimiento OBJETIVO La usuaria mejorara la permeabilidad de la vas areas ayudando a disminuir las complicaciones ACCIONES DE ENFERMERIA Monitorizacin continua FUNDAMENTACION CIENTIFICA La monitorizacin ayudara a identificar la existencia de problemas con las vas areas, un ejemplo si la paciente esta presentando una oxigenacin disminuida. La aspiracin de secreciones ayudara a mantener permeable las vas areas del paciente, evitando que los valores normales de saturacin de oxigeno no disminuyan.

Aspiracin de secreciones

Proporcin de Palmo percusin

La palmo percusin ayudara a despegar secreciones que estn en los pulmones, ayudando a la permeabilidad de las vas areas.

Administracin de nebulizaciones

Las nebulizaciones ayudara a que las secreciones se despeguen de los pulmones y sea fcilmente la expulsin.

Lavados bronquiales

Los lavados bronquiales ayudaran a que todas las secreciones que estn en los pulmones o vas areas sean hidratadas y fcilmente expulsadas.

Auscultar ruidos respiratorios

En las obstrucciones e las vas respiratorias existe cierto grado de bronco espasmo que puede o no manifestarse con los ruidos respiratorios accesorios

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Aumentar la ingesta de lquidos

La hidratacin ayuda a reducir a viscosidad de las secreciones, facilitando la expectoracin.

Posicionamiento semifowler

La elevacin de la cabecera de la cama facilitara la funciones respiratoria con ayuda de la gravedad

EVALUACION La usuaria mantendr las vas areas permeables, libres de secreciones que puedan causar problemas en un futuro. Con los cuidados proporcionados la usuaria expulsara las secreciones.

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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO Riesgo de aspiracin Relacionado con el apoyo ventilatorio, la limitacin para el movimiento y el manejo de sedantes OBJETIVO La usuaria va a disminuir el riesgo de aspiracin, mediante los cuidados para las vas areas ACCIONES DE ENFERMERIA Aspiracin de secreciones FUNDAMENTACION CIENTIFICA Con la aspiracin de secreciones ayudara a que la vas areas tenga una permeabilidad y un optimo flujo de oxigeno al interior del paciente.

Oxigenoterapia

El oxigeno ayudara a que el oxigeno no disminuya en el cuerpo. Ayudando a que el cuerpo mantenga su funcin adecuado

Lavados bronquiales

Los lavados bronquiales ayudara a que todas las secreciones que estn en los pulmones o vas areas sean hidratadas y fcilmente expulsadas.

Posicin semifowler

Posicin semifowler ayudara a la fcil expulsin de secreciones al igual que la aspiracin de las mismas.

Fisioterapia pulmonar

La fisioterapia pulmonar ayudara a que todas las secreciones se despeguen de donde estn localizadas y sean fcilmente expulsadas o aspiradas

EVALUACION La usuaria M.A. logra mantener su proceso normal del embarazo con respecto a la viabilidad del feto, sin embargo es necesario el seguimiento domiciliario para evaluar completamente este objetivo.

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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO Hipertermia Relacionado con apoyo ventilatorio, herida quirrgica y sonda de drenaje urinaria OBJETIVO La usuaria tratara de controlar su temperatura corporal con la administracin de frmacos y medios fsicos ACCIONES DE ENFERMERIA Vigilar signos vitales FUNDAMENTACION CIENTIFICA La vigilancia de signos vitales principalmente de la temperatura corporal nos ayudara a identificar algn proceso anmalo en el paciente Observar posibles causas de la presencia de hipertermia, para retirar el factor y que el paciente contine normotermico. El control termino se realiza por medio de compresas de agua fresca en lugares especficos, donde se encuentran los termorreguladores del cuerpo.

Identificar las anomalas en el paciente

En caso de presentarla hacer control trmico

Brindar un ambiente fresco

Un ambiente fresco ayudara a que el paciente vaya disminuyendo su temperatura corporal

Retirar todo objeto que cubra al paciente y que produzca la elevacin corporal

El retirar sabanas, cobijas u otras prendas que pueden elevar la temperatura, ayudaran a que el paciente disminuya su temperatura corporal .

EVALUACION La usuaria presento la temperatura corporal estable por la aplicaciones de los cuidados adecuados para este diagnostico.

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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO Riesgo de Infeccin Relacionado con el apoyo ventilatorio, limitacin para el movimiento, manejo de sedantes y alteraciones neurolgicas OBJETIVO Se tratara de disminuir el riesgo de infeccin retirando las probables causas del diagnostico. ACCIONES DE ENFERMERIA Vigilar minuciosamente los signos vitales FUNDAMENTACION CIENTIFICA Alguna alteracin de los signos vitales nos ayudara a identificar la presencia de una infeccin respiratoria principalmente vigilando a frecuencia respiratorio, y la saturacin de oxigeno.

Observar los factores de riesgo para la presencia de infecciones

La intubacin, la respiracin asistida prolongada, la debilidad general, la edad y los procedimientos invasivos con factores que potencian el riesgo de adquirir una infeccin.

Aspirar secreciones

La aspiracin de secreciones ayudara a disminuir el riesgo de infeccin, por que las secreciones son un factor para producir una infeccin La diuresis es un dato para conocer si hay infeccin, tenemos que observar el color, olor y cantidad.

Vigilar diuresis

Administracin de frmacos

La administracin de frmacos antibiticos ayudaran a disminuir la replicacin bacteriana, evitando as que la infeccin se reproduzca de una forma acelerada.

Observar el color, olor y aspecto del esputo

El observar el color, olor y aspecto del esputo nos dar datos de alguna infeccin en vas respiratorias.

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Mantener hidratacin y nutricin adecuada

Ayuda a mejorar la resistencia a la enfermedad y reduce e riesgo de infeccin por las secreciones estticas.

EVALUACION La usuaria disminuyo la potencia de padecer una infeccin, esto alejando los factores que pueden causarlo. Se aspiraron las secreciones y se observaron minuciosamente para identificar alguna anomala.

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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO Riesgo de lesin de la integridad cutnea OBJETIVO Disminuir el posible riesgo de lesionar la piel, mediante la movilizacin continua del paciente ACCIONES DE ENFERMERIA Evaluar el color, temperatura de la piel y el llenado capilar en las zonas de mayor presin FUNDAMENTACION CIENTIFICA El la evaluacin del color y la temperatura de la piel nos dar datos de algn proceso inflamatorio o de lesin.

Proteger los colgajos cutneos, proporcionando almohadillas en donde se hace la presin

La proteccin de colgajos se har proporcionando almohadillas para disminuir la presin y evitar futuras lesiones.

Fomentar frecuentes cambios de posicin y realizar suaves masajes.

El fomentar cambios de posicin reduce la presin sobre la piel, estimula la circulacin perifrica y reduce el riesgo de deterior cutneo. La humedad o las excoriaciones favorecen a la proliferacin de bacterias que pueden causar infecciones.

Proporcionar un cuidado minucioso de la piel, prestar atencin a los pliegues cutneos

EVALUACION La usuaria mantuvo una buena circulacin de la piel, disminuyendo la presin en los puntos de mayor presin y evitando lesiones en la misma.

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PLAN DE CUIDADOS
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE Riesgo de caida Relacionado con el manejo de sedantes, desorientacin, perdida del estado de alerta. OBJETIVO Disminuir el riesgo, mediante la vigilancia continua del paciente ACCIONES DE ENFERMERIA Vigilancia continua del paciente FUNDAMENTACION CIENTIFICA La vigilancia continua ayudara a estar observando al paciente a cualquier momento e identificar causas por la cual pueda caer.

Subir barandales a la cama

Los barandales de la cama ayudaran a mantener seguro al paciente en su cama, en caso de que este estuviera inquieto.

Pedir apoyo de los familiares.

El apoyo de los familiares nos facilitara el manejo del paciente, esto por el vinculo que existe entre la familia, ah hay mas facilidad de que el paciente escuche y obedezca.

Administracin de un calmante

En los pacientes inquietos y con el alto riesgo de cada es adecuado administrar algn frmaco que ayuda a que este se relaje y sea mas fcil poder manejarlo o manipularlo en cuestin de posturas o comportamiento

EVALUACION La usuaria se quedo en un lugar sin ningn problema de comportamiento, disminuyendo as el riesgo de que este caiga y se provoque lesiones posteriores.

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PLAN DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO ENFERMERO Estreimiento Relacionado con el reposo, manejo de sedantes, limitacin del movimiento OBJETIVO ACCIONES DE ENFERMERIA FUNDAMENTACION CIENTIFICA

Aumentar la perstasis y que la usuaria tenga una eliminacin intestinal eficaz

Comprobar si existe distencin abdominal y auscultar borborigmos

La distencin y la ausencia de borborigmos indican que el intestino no esa funcionando adecuadamente.

Proporcionar intimidad Comenzar con un dieta progresiva

Favorece el confort psicolgico La dieta progresiva comenzara con lquidos hasta que los borborigmos estn presenten, es ah cuando ya es momento de cambiar la dieta a blanda. Puede ser necesario para aliviar la distensin abdominal y fomentar la recuperacin de los hbitos intestinales normales. Ablandan las heces fecales, estimulan los hbitos intestinales normales y la evacuacin, disminuyendo el esfuerzo para defecar. Permite mejorar la consistencia de las heces, y facilitar el transito intestinal

En caso necesario colocar sonda rectal

Administracin de laxantes, cuando sea necesario

Elevar la ingesta de lquidos

EVALUACION La usuaria logro tener evacuaciones adecuadas, Sin ninguna complicacin. Eso con la ayuda de la alta ingesta de lquidos y los cambios respectivos en la dieta.

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EJECUCION
Los planes de cuidados que se llevaron acabo en su totalidad fueron los correspondientes a los diagnsticos y problemas interdependientes de la priorizacin del 1 al 9, con resultados exitosos, durante la estancia hospitalaria se realizaron revaloraciones para conocer los resultados de las aplicaciones de los cuidados. Durante la aplicacin de cuidados no hubo ningn problema para la realizacin.

EVALUACION
Los resultados obtenidos de la aplicacin de los cuidados se mencionaron en su debido momento, sin embargo se puede evaluar en trminos generales de la siguiente manera: EVC (realizado) Limpieza ineficaz de las vas areas (realizado) Riesgo de aspiracin (realizado) Hipertermia (realizado) Riesgo de infeccin (realizado) Riesgo de cada (realizado) Riesgo de lesin de la integridad cutnea (realizado) Obesidad (realizado) Estreimiento (realizado)

La aplicacin del proceso enfermero no fue difcil llevarlo a cabo, se realizo con el debido permiso y consentimiento de los familiares

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