pgina 40

PSICOLOGIA

Adaptacin psicolgica y social del paciente quemado: seguimiento a 6 meses

ABSTRACT
There is a growing interest in studying the emotional, psychiatric and phycosocial implications that a traumatic experience can to generate in burned patients. A follow-up study was designed to evaluate extended burned patients with TBSA ( 20%, who required hospitalization in the Burn Unit of the Hospital del Trabajador de Santiago. Patients were evaluated at discharge, at the 3rd and 6th month after discharge with Clonningers. Three Dimensional Personality Questionnaire (TPQ), Hamilton Anxiety and Depression Scale, GHQ-30 and Psychosocial Adjustment Questionnaire. Twenty four patients entered the Burn Unit during the study and 12 of them complied with the entrance criteria for the study. 9 patients had some psychiatric diagnosis during hospitalization in accord with DSM-IV; to the end follow-up 2 patients presented with Posttraumatic Stress Disorder and 1 patient a Phobia to the fire. Psychosocial adjustment evolved with discrete worsening at the 3rd month, improving at the 6th month. The symptoms diminished during evolution. At the end of the follow- up, 9 patients were qualified as asymptomatic, according to GHQ-30 . None of the patients showed permanent or restrictive pain. In relation to work, 8 patients were reincorporated to work, 2 remained in labor rest and 2 had resigned or did not want to return to the same activity. Key words: burn- psychiatric diagnosis- psychosocial adjustment.

RESUMEN
Hay un creciente inters en el estudio de las complicaciones emocionales y psicolgicas de los pacientes que sufren quemaduras. Se dise un estudio de seguimiento con pacientes quemados con superficie corporal ( 20% ( TBS) que requirieron hospitalizacin en la Unidad de Ciruga Plstica y Quemados (CPQ) del Hospital del Trabajador. Los pacientes fueron evaluados al alta, 3 y 6 mes post alta con Cuestionario Tridimensional de Personalidad de Cloninger, Escalas de Hamilton de Depresin y Ansiedad, GHQ-30 y Cuestionario de Adaptacin Psicosocial. Un total de 12 pacientes cumplieron requisitos de ingreso al estudio; 9 de ellos presentaron durante la hospitalizacin algn diagnstico psiquitrico segn DSM-IV. Al trmino del seguimiento 2 de ellos presentaban un Trastorno de Estrs Post Traumtico (TEPT) y un paciente Fobia al fuego. La adaptacin psicosocial evolucion con discreto empeoramiento al 3 mes. Ninguno de los pacientes present dolor permanente o limitante. Finalmente, 8 de los pacientes retornaron a su trabajo, 2 permanecan en reposo al 6 mes y 2 haban renunciado o no deseaban retornar a su actividad.

INTRODUCCIN Autores
Alexei Franulic Ximena Gonzlez

Unidad Ejecutora
Servicio de Salud Mental, Hospital del Trabajador, Santiago.

Sufrir una quemadura altera el transcurso biogrfico del individuo. Se pueden ver afectadas sus capacidades de adaptacin biolgica, con riesgo vital y su equilibrio psicolgico. La frecuente presencia de desfiguracin altera la imagen corporal y autoimagen (1). Se afecta la autoestima y el autoconcepto. Cambia la vida sexual y de pareja. Las heridas y los tratamientos involucran dolor y

angustia. La experiencia es vivida generalmente de un modo traumtico (2). En el ltimo tiempo ha habido un inters creciente por estudiar las implicaciones emocionales, psiquitricas y psicosociales que puede provocar la experiencia traumtica de una quemadura en la vida de una persona. Se ha estudiado la importancia que cobra la personalidad y la ausen-

B O L E T I N

C I E N T I F I C O

A S O C I A C I O N

C H I L E N A

D E

S E G U R I D A D

D I C I E M B R E 2 0 0 0

B O L E T I N

C I E N T I F I C O

A S O C I A C I O N

C H I L E N A

D E

S E G U R I D A D

D I C I E M B R E 2 0 0 0

cia de psicopatologa previa en el buen ajuste a la condicin de quemado (3,4). Se han asociado con adecuada adaptacin factores psicolgicos tales como: alta tolerancia a la frustracin (5), tendencia a atribuir expectativas positivas de resultados como estilo de enfrentamiento a los problemas (6), tendencia a mantener sentimientos de esperanza y confianza en otros (4,7), capacidad para lograr una adaptacin social y vocacional estable, previa a la lesin (3). Los factores de ajuste psicosocial previo se han descrito como mejores predictores de adaptacin posterior que la severidad de la lesin (8). Un trabajo realizado por los autores en el Hospital del Trabajador de Santiago, con pacientes que presentaban lesiones leves o de mediana severidad mostr correlacin significativa entre presencia de sntomas de ansiedad durante la hospitalizacin y dificultades de tipo econmico, evaluadas a travs de un cuestionario de adaptacin psicosocial (9). Este estudio no encontr correlacin significativa entre la magnitud de la lesin (expresada como superficie total e ndice de gravedad) y sintomatologa ansiosa o depresiva. Muestra, sin embargo, que los casos que presentaban alto nivel de ansiedad, todos correspondan a quemaduras de mayor compromiso. Con grandes quemados la situacin parece cambiar. Estudio realizado por Xiao y Cai con 86 grandes quemados (con distinto grado de superficie total comprometida), para evaluar logros funcionales y ocupacionales, muestra que hay una cierta tendencia, no correlacionada estadsticamente, a que el nmero de personas desempleadas (frecuencia de desempleo) sea ms alto en las personas que presentan mayor superficie comprometida (10). Por otra parte, el estudio realizado con nios quemados, por Smith y colaboradores, muestra que la magnitud de la respuesta al estrs, est estrictamente

relacionada con la superficie total comprometida (11). Se conocen cuadros psiquitricos como respuesta al impacto de la quemadura y al perodo de hospitalizacin, destacando entre ellos: trastornos de adaptacin, depresin, psicosis, trastornos de estrs post traumtico (12, 13). Se ha hecho nfasis en la relacin que presenta el compromiso de dolor en pacientes quemados y la sintomatologa de estrs post traumtico durante la hospitalizacin (14 ,15). Recientes trabajos han mostrado, incluso, la necesidad de ajustar este ltimo cuadro al caso especfico de pacientes quemados, aludiendo al concepto de estrs traumtico mantenido , que hara referencia no slo a la experiencia de la quemadura y tambin a la experiencia constante de dolor, al difcil perodo de hospitalizacin y tratamiento y al temido encuentro con su medio al alta (2). Dada la significacin, que presenta el compromiso de dolor en pacientes quemados, se ha aconsejado la necesidad de su evaluacin, para orientar tratamiento (14). Se ha sugerido usar medidas de autoevaluacin, como la escala visual anloga. La presencia de sntomas psiquitricos y de factores psicosociales de adaptacin se han evaluado en distintos perodos de evolucin: durante la hospitalizacin (2, 3,8,9,16), al alta (4,17) y en evoluciones posteriores de seguimiento (10,12,17). Estos ltimos apuntan a considerar las consecuencias psicopatolgicas, funcionales y ocupacionales de las quemaduras, en el mediano y largo plazo. Las evaluaciones en distintos momentos evolutivos cobran vital importancia, ya que es posible aparezcan nuevos sntomas emocionales al momento del alta o en el perodo de retorno al hogar, dado el alto esfuerzo de adaptacin que esta condicin requiere, al enfrentar el paciente quemado, entre otras dificultades, la respuesta de curiosidad, te-

mor, congoja y desconcierto de las personas ante su desfiguracin (18). La magnitud de la respuesta emocional al estrs est estrechamente relacionada al de la superficie total comprometida (11). Se ha demostrado la relacin entre mayor sintomatologa emocional al momento del alta y dificultades posteriores de adaptacin (17). Roca, Spence y cols (4) han mostrado que cuadros de trastornos de estrs post traumtico en quemados, pueden verse asociados o evolucionar con depresiones en perodos posteriores. Las investigaciones referidas muestran la relacin entre distintos factores y la adaptacin global a la condicin de quemado, entre stos personalidad, psicopatologa, ajuste psicosocial, compromiso de dolor, severidad de la lesin. Hemos diseado un proyecto que pretende evaluar la relacin entre los factores personalidad, ajuste psicosocial y severidad de la lesin con sintomatologa emocional en pacientes quemados al alta, 31 y 61 mes de evolucin post alta. Al alta, la evaluacin reflejara las condiciones con que el paciente enfrentar su nueva insercin al medio, pudiendo detectar as qu sujetos se encuentran en mayores condiciones de riesgo emocional y psicosocial y, por lo tanto, desarrollar estrategias de prevencin que le faciliten una mayor adaptacin posterior. Las evaluaciones de seguimiento permitirn estudiar la adaptacin progresiva, psicolgica y social del sujeto en su medio ambiente, en perodos cada vez ms cercanos a un estado secuelar definitivo.

OBJETIVO
1. Describir las condiciones psicolgicas y presencia de patologa mental, segn DSM-IV, de los pacientes quemados severos al momento del alta de la Unidad de Ciruga Plstica y Quemados (CPQ).

pgina 41

pgina 42

2. Poder determinar el grado de influencia de los distintos factores psicosociales en estudio, en el proceso de rehabilitacin de los pacientes quemados. 3. Dimensionar en qu medida la duracin de la hospitalizacin constituye una dificultad para la reinsercin laboral.

RESULTADOS
El rango de TBS comprometida de los pacientes que ingresan al estudio fue entre 23 y 88%. El promedio de das de hospitalizacin fue de 67.4 (rango de 30 a 120 das); no se encontr relacin entre tiempos de estada en la hospitalizacin y presencia de cuadro psicopatolgico posteriormente. Los datos sociodemogrficos son mostrados en la tabla N 1. Tabla N 1 Datos sociodemogrficos DE) Edad (x 26,9 7,2 Educacin (aos x DE) 11,3 1,7 Estado civil soltero 4 casado 8 Actividad tcnico-administ. 6 operario calificado 3 operario no calificado 3

MTODO Y PACIENTES
Se dise un estudio de seguimiento que permitiera evaluar pacientes con TBS ( 20%, que requieren hospitalizacin en la Unidad de CPQ del Hospital del Trabajador, y que han sido producto de un accidente de trabajo. Ingresaron a la Unidad, en un lapso de 12 meses, 24 pacientes con quemaduras con TBS ( 20%, de los cuales 12 cumplan criterios de inclusin al estudio. De los 12 pacientes excluidos 2 fallecieron, 2 no correspondan a accidentes de trabajo, 7 tenan residencia en otra regin del pas y 1 fue trasladado a unidad de cuidados intensivos. Los pacientes fueron evaluados al momento del alta, a los 3 y 6 meses post alta, mediante entrevista clnica y aplicacin de cuestionario de personalidad de Cloninger TPQ, Hamilton de Ansiedad y Depresin, GHQ - 30 y cuestionario de Adaptacin Psicosocial adaptado de cuestionario de Schooler, con 7 temes: trabajo, ingreso econmico, familia, pareja, sexualidad, social y bienestar general. La entrevista y evaluaciones son practicadas por alguno de los autores. Se utiliz como criterios de exclusin: residencia en otra ciudad, escolaridad menor de 8 aos, edad mayor de 55 aos, presencia de quemaduras elctricas o secuelas mutiladoras. El anlisis de resultados se llev a cabo mediante el Software EpiInfo 6.04, utilizando como pruebas estadsticas chi2, pruebas de Fischer y anlisis de varianza (Anova).

dos, en los Cuestionarios de Hamilton de Ansiedad y Depresin no hubo diferencias significativas (p 0,9188 y p 0,9870 respectivamente ) en el tiempo de seguimiento; al final del 61 mes slo 2 pacientes presentan sntomas depresivos y angustiosos. Esto resulta concordante con el resultado de GHQ-30 ( autoadministrado) en el cual al fin del perodo de seguimiento el 75% del grupo se califica como asintomtico ( 11 puntos ), no observndose una diferencia estadsticamente significativa (p 0,5923) al comparar las evoluciones practicadas al alta, 3 y 6 meses (figura N 1). La adaptacin psicosocial evoluciona con empeoramiento discreto al 31 mes, para mejorar al 61 mes de evolucin (tabla N 3); destaca que al relacionar la adaptacin psicosocial con las escalas de sntomas los pacientes con puntajes bajo el promedio en el Cuestionario de Adaptacin Psicosocial (peor adaptacin) estn Figura N 1 GHQ-30 resultados del seguimiento
10 9 8 7

Los diagnsticos al momento de la primera evaluacin se describen en tabla N 2, habiendo slo 2 pacientes sin diagnstico mdico. Al finalizar el estudio, al 61 mes de evolucin post alta slo 2 pacientes presentaban un TEPT y 1 con Fobia especfica al fuego; 3 de los pacientes an mantenan tratamiento con psicofrmacos. El anlisis de TPQ muestra un sujeto con las tres dimensiones alteradas (posible trastorno de personalidad) y uno con dos dimensiones alteradas, dando cuenta de rasgos predominantes. Los sujetos con la dimensin Bsqueda de Novedad alterada presentaron peor adaptacin psicosocial y mayor sintomatologa al alta. La variable dolor, medido a travs de escala visual anloga o reporte del paciente revel que durante el perodo de seguimiento ninguno de los pacientes presentaba dolor permanente o limitante. De los instrumentos administra-

Pacientes

6 5 4 3 2 1 0
Alta Hospital 3er mes 6to mes seguimiento seguimiento
GHQ-30 0-11 puntos GHQ-30 11 puntos

B O L E T I N

C I E N T I F I C O

A S O C I A C I O N

C H I L E N A

D E

S E G U R I D A D

D I C I E M B R E 2 0 0 0

B O L E T I N

C I E N T I F I C O

A S O C I A C I O N

C H I L E N A

D E

S E G U R I D A D

D I C I E M B R E 2 0 0 0

Tabla N 2 Diagnsticos DSM-IV en hospitalizacin y seguimiento 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Hospitalizacin Trastorno de adaptacin 5 Trastorno agudo de estrs 1 Fobia especfica 1 Trastorno depresivo 1 Trastorno de sueo 1 Delirium 1 Trastorno estrs post-traumtico 1 Sin diagnstico 2 Tabla N 3 Adaptacin psicosocial en el seguimiento x SD Alta Hospital 44,7 4,8 er 3 mes seguimiento 40,4 9,3 6to mes seguimiento 44,9 9,3 ms sintomticos en cada uno de los tiempos de evaluacin. Respecto a la situacin laboral al final del seguimiento, 8 pacientes estaban reincorporados al trabajo, 2 permanecan con reposo laboral y 2 haban renunciado o no deseaban volver a la actividad que tenan al momento del accidente. Los pacientes solteros muestran tendencia a una mayor mejora sintomtica en el seguimiento que los casados. 6to mes de seguimiento 0 0 1 0 0 0 0 9

DISCUSIN
El paciente Gran Quemado constituye una preocupacin especial para el equipo multidisciplinario, tanto por las complicaciones fsicas, como psicolgicas a que se puede

ver enfrentado en su evolucin posterior. En nuestro trabajo cotidiano, tanto el tratamiento farmacolgico como intervenciones psicoteraputicas, han mostrado ser una ayuda importante en la rehabilitacin de nuestros pacientes. En este estudio, hemos querido observar la evolucin psicolgica y psicosocial una vez que han abandonado el hospital, y deben enfrentar su reinsercin en el medio familiar, social y laboral. En nuestra muestra de pacientes, aunque pequea, el rango de la severidad fue desde un 20% a 88% de TBS; destaca que slo 2 de los pacientes no presentaron cuadro psiquitrico durante la hospitalizacin. Al momento del alta de la unidad ms de la mitad de los pacientes presentaban sntomas de ansiedad y alrededor del 50% sntomas depresivos, los cuales disminuyen progresivamente, hasta el final de los 6 meses, en que slo 2 de los pacientes presentan sntomas ansiosos y depresivos importantes y slo 3 de ellos presentan algn cuadro psiquitrico, requiriendo incluso uso de psicofrmacos. En forma concordante con la literatura, el TEPT y Fobia fueron los cuadros ms resisten-

tes al tratamiento, persistiendo incluso despus de los 6 meses de evolucin. Nos parece importante poder reafirmar la necesidad de la evaluacin psiquitrica y psicolgica de estos pacientes para poder definir la necesidad de tratamiento y apoyo psicolgico, no slo durante el periodo de permanencia intrahospitalaria, sino en el seguimiento, en donde la adaptacin psicosocial es variable, pudiendo verse interferida por la presencia de sntomas emocionales o viceversa, as destacamos la relacin encontrada entre peor adaptacin psicosocial y mayor sintomatologa emocional. El soporte social es un elemento importante. Desde el punto de vista de la personalidad, destaca que aquellos pacientes con la dimensin bsqueda de novedad alterada presentaron peor adaptacin, precisando que esta alteracin se describe como caracterstica de las personalidades antisocial, histrinica, pasivo agresivo y desrdenes de personalidad impulsivos, lo que plantea la interrogante de si la interferencia en la adaptacin tiene relacin con las secuelas del accidente o son propias de los rasgos de personalidad del paciente, independientemente del trauma. El dolor no fue un elemento de interferencia en la evolucin post alta. Aunque pudimos contar con un grupo pequeo de pacientes para nuestro estudio, nos parece que nos permite extraer algunas ideas de las complicaciones y requerimientos que pueden presentar estos pacientes en su evolucin post alta, etapa en que se ven enfrentados a la demanda de adaptacin y reinsercin social.

pgina 43

pgina 44

AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la Asociacin Chilena de Seguridad y a la Fundacin Cientfica y Tecnolgica ACHS.

BIBLIOGRAFA
1. Bernstein, N R. Psychosocial results of burns the damaged self image. Clinic in plastic Surgery 1982; 9: 337-345. 2. Gilboa D., Friedman M., Tsur H.The burns as a continuos traumatic stress: Implications for emotional treatment during hospitalization. J. Burn care rehabil, 1994; 15: 86-94. 3. Andreasen N. J. C., Noyes R., Hart Ford C.E. Factors influencing adjustment of burn patient during hospitalization. Psychosomatic Medicine, 1972; 34 (6): 517-525. 4. Roca R., Spence R., Munstser A. Postraumatic Adaptation and Distress Among Adult. Burn Survivors, Am J. Psychiatry, 1992; 149: 1234-1238. 5. Konigov R. The psychological problems of burned patients. The Rudy hermans Lecture 1991. Burns, 1992; 18 (3): 189-199. 6. Blalock S. J., Bunber B. J., De Vellis R. F., Psychological distress among survivor of burn injury: The role of outcome expectations and perceptions of importance. J. Burn care rehabil, 1994; 14: 421427. 7. Anderson F. D., Maloney J. P., Redland A. R. Study of hope in patients with critical burn injuries. J. Burn care rehabil, 1993; 14: 207-214. 8. Tuker P. Psychosocial problems among burn victims. Burns, 1987; 13 (1): 7-14. 9. Franulic A., Gonzlez X., Trucco M. et al. Emotional and psychosocial factors in burn patients during hospitalization. Burns 1996; 22( 8), 618-622. 10. Xiao J., Cai B-R. Functional and occupational outcome in patients surviving massive burn. Burns, 1995; 20 (6): 415-421. 11. Smith A., Barcklay C., Cuaba A. et al. The biggle the burns. We greater the stress. Burns, 1997; 23 (4): 291-294. 12. Taal L., Faber A. W. Posttraumatic stress and maladjustment among adult burn surviors. 1-2 years post burn. Part I. Burns 1998; 24(4): 285-291. 13. Taal L., Faber A. W. Post traumatic stress and maladjustment amoung adult burn surviors. 1 to 2 years post burn. Part II. The interview data. Burns 1998; 24(5): 399-405. 14. Latarjert J., Choinere M., Pain in burn patients. Burns, 1995; 21 (5): 344-348. 15. Taal L., Faber A. W. Burn injuries pain and distress: Exploring the role of stress symptomatology. Burns 1997 ; 23 (4): 288-290. 16. Jimnez J. P., Gmez G. V., Lpez J. et al. Psychiatric consultation and post- traumatic stress disorder in burned patient. Burns 1994; 20 (6): 532-536. 17. Wallace L. M., Lees J. A psychological follow up study of adult patients discharged from a British Burn Unit, Burns, 1988; 14 (1): 39-45. 18. Partridge J., Robinson. Psychological and social aspects of burns. Burns 1995; 21(6): 453-457.

Alexei Franulic Ttulo Profesional Mdico Psiquiatra Cargo Mdico Psiquiatra Servicio Salud Mental Hospital del Trabajador, Santiago

B O L E T I N

C I E N T I F I C O

A S O C I A C I O N

C H I L E N A

D E

S E G U R I D A D

D I C I E M B R E 2 0 0 0