DOSSIER

TABAGISMO

Boas prticas em preveno do tabagismo no meio escolar

JOS PRECIOSO*

RESUMO O maior risco que as crianas e os adolescentes correm quando comeam a fumar o de ficarem dependentes do tabaco, muitas vezes para a vida inteira, e vir mais tarde a sofrer de inmeras patologias causadas pelo tabagismo (cancro de pulmo, D.P.O.C., enfartes, entre outras). Estudos recentes mostram que as crianas tornam-se dependentes da nicotina mais facilmente do que os adultos e com quantidades de tabaco to baixas que nunca antes tinham sido estudadas (fumar dois cigarros por dia durante quatro a seis semanas). Os investigadores constataram ainda que as raparigas ficam mais facilmente viciadas em nicotina do que os rapazes. Para alm dos problemas de sade associados, o consumo de tabaco na adolescncia um problema muito prevalente, em expanso, sobretudo no sexo feminino, mas vulnervel. Para travar a progresso da epidemia tabgica necessrio conhecer a sua etiologia, ou seja, comp reender quando, onde e porque que as crianas e os adolescentes se tornam fumadores. Em face das respostas a estas questes podero desenhar-se intervenes mais racionais para resolver o p roblema. A finalidade deste artigo contribuir para clarificar a etiologia do consumo de tabaco e analisar o contributo que a escola e os mdicos de famlia podem dar para controlar a expanso do tabagismo.

INTRODUO
cincia demonstrou de forma inequvoca que fumar activa ou passivamente prejudicial sade em todas as fases do ciclo de vida da pessoa. No entanto o consumo de tabaco pelas crianas e os adolescentes (ou a sua exposio poluio resultante do fumo do tabaco) particularmente grave pelos seguintes motivos: 1. As crianas e os jovens que fumam, activa ou passivamente, vm aumentado o risco de padecer de amigdalite, de constipaes, de bronquite, de ataques de asma, assim como de outros problemas respiratrios1,2,3. 2. As crianas e os adolescentes, quando comeam a fumar, correm um risco elevado de se tornarem dependentes do tabaco muitas vezes para a vida inteira, podendo mais tarde vir

*Professor Auxiliar no Instituto de Educao e Psicologia Universidade do Minho

a padecer das graves patologias associadas aspirao do fumo do tabaco. Estima-se que entre 70 a 90% das pessoas que consomem quatro ou mais cigarros por dia durante algum tempo podem vir a tornar-se fumadores dependentes4,5,6. Estudos mais recentes, efectuados por DiFranza et al7, mostram que as crianas tornam-se dependentes da nicotina mais facilmente do que os adultos e com quantidades de tabaco to baixas que nunca antes tinham sido estudadas (fumar dois cigarros por dia durante quatro a seis semanas). Os investigadores constataram ainda que as raparigas ficavam mais facilmente viciadas em nicotina do que os rapazes. 3. Entre os comportamentos aditivos, o consumo de cigarros um dos que est mais estabelecido durante a adolescncia. Os dados sobre prevalncia do consumo de tabaco em adolescentes permitem concluir que a prevalncia de alunos e alunas fumadoras elevada, sobretudo no sexo feminino (19% de fumadoras dirias aos 15 anos); que contrariamente ao que acontecia no passado, em que todas as taxas de fumadores eram das menores da Europa, actualmente h uma grande aproximao das prevalncias registada em alunos portugueses e os seus congneres europeus; e o pior de tudo que a prevalncia de alunas fumadoras tem aumentado de forma alarmante nos
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

201

DOSSIER
TABAGISMO

ltimos anos8,9. Dado o aumento do consumo na populao feminina, e a manterem-se estas tendncias, os problemas pr e ps-natais relacionados com o tabagismo feminino tendero a agravar-se muito num futuro prximo. 4. A maioria dos actuais fumadores comea a fumar antes dos 18 anos, portanto na infncia e na adolescncia. 5. O consumo de tabaco est associado com o consumo de lcool e de outras drogas e geralmente a primeira a ser usada pelos jovens que entram numa sequncia de consumo de drogas que incluem o tabaco, o lcool, a marijuana e outras drogas duras9,10. Este conjunto de dados mostram que em Portugal continua a ser muito importante fazer um esforo, sistemtico e organizado, na preveno do consumo de tabaco pelo/as adolescentes e jovens adulto/as na escola. necessrio que o Ministrio da Educao comece a promover a sade e a Educao para a Sade na escola de forma organizada e eficaz e no como at agora tem acontecido, em que o padro de interveno tem carcter espordico, pontual e restrito. Conforme j foi referido o consumo de tabaco pelos jovens atenta directamente contra a sua sade. Para se prevenir este comportamento temos que conhecer quando, onde e porque comeam a fumar. Com base na resposta a estas questes tentaremos sugerir, com base na evidncia cientfica, que papel pode a escola e o mdico de famlia assumir na preveno do tabagismo.

ETIOLOGIA DO CONSUMO DE TABACO

Quando se comea a fumar? Admite-se que nos pases desenvolvidos a maioria dos fumadores comece a fumar na adolescncia, ou seja, antes dos 18 anos de idade, embora em Portugal uma percentagem elevada de fumado202
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

res, cerca de 30%, tenham comeado a fumar mais tarde12,14. Segundo Becoa e Vzquez6, a probabilidade de vir a ser fumador regular tanto maior quanto menor for a idade em que se comea a fumar. Vrios estudos mostram que os jovens comeam a fumar em idades cada vez mais precoces13. Alguns comeam j aos 12 anos ou mais cedo. A partir destes dados podemos inferir que a preveno primria do consumo de tabaco deve comear antes dos 12 anos (provavelmente no 6o ou 7o ano de escolaridade) mas deve continuar ao longo do percurso escolar incluindo a Universidade e o local de trabalho (pois existe evidncia epidemiolgica que mostra que em Portugal o comeo mais tardio que noutros pases mais desenvolvidos). O facto de a maioria das crianas no comear a fumar antes desta idade (embora a tendncia seja a diminuio da idade de iniciao), associado ao facto das crianas serem de uma forma geral hostis ao consumo de tabaco, permite-nos inferir que desaconselhvel a abordagem deste tema no primeiro ciclo do ensino bsico. A sua abordagem de forma incorrecta corre o risco de ser contra-preventiva. Por outro lado os alunos nesta idade tm outros problemas de sade mais importantes (como a higiene pessoal e oral, os acidentes domsticos, de lazer e rodovirios, etc.) e que devem ser tratados. Sendo o tempo um recurso escasso, devemos atender aos problemas mais importantes em cada faixa etria e claramente o consumo de tabaco no (ainda) nesta faixa etria um problema prioritrio. Onde se comea a fumar? A partir dos resultados de um estudo efectuado por Precioso13 e de investigaes realizados por outros investigadores, existe evidncia cientfica segura para poder afirmar que a escola o local de iniciao do comportamento de

DOSSIER
TABAGISMO

fumar para a maioria (60%) dos alunos portugueses (embora as raparigas tenham comeado frequentemente noutros lugares) e que percentagens de alunos da amostra superiores a 50% receberam ofertas de cigarros na escola. Uma vez que no incio da adolescncia que muitos alunos j comeam e continuam a fumar, que o local de iniciao, na maioria dos casos a escola, que todos passam pelo sistema de ensino, a preveno do consumo de tabaco deveria comear pelos 12-13 anos e um local adequado para o fazer seria a prpria escola. Porque se comea a fumar? Aps aturadas investigaes, admite-se que no existe uma causa nica que explique esta conduta. Parece haver um conjunto de factores complexos e interrelacionados que predispem os mais jovens a fumar15,16. Por outro lado sabe-se que os factores que podem levar as pessoas a comear a fumar diferem de indivduo para indivduo, o que torna os esforos preventivos complexos pois trata-se de agir sobre uma realidade heterognea. No obstante a complexidade desta conduta existem algumas teorias que pretendem explicar porque que os jovens comeam a fumar e que podem ter um valor importante na orientao dos esforos preventivos. Segundo Mendoza, Prez e Foguet17, os comportamentos de sade, tal como muitos outros, so determinados por factores biolgicos, psicolgicos, microsociais (famlia, escola, amigos), macrosociais (em que os media tm um papel preponderante), ambientais, culturais, econmicos, etc., representados no esquema da Figura 1. Este esquema, para alm de dar uma ideia da complexidade da etiologia dos comportamentos humanos, releva a necessidade de actuar globalmente, em todas as esferas, sistemas e sub-sistemas da vida humana, para se obterem mudanas de comportamento efectivas,

sustentveis e duradoiras. Da anlise do esquema da Figura 1 pode dizer-se que a interaco das influncias sociais e ambientais, com as caractersticas individuais e a predisposio do indivduo a ser susceptvel a tais influncias, parecem ter um papel importante no incio da experimentao com cigarros. A seguir descrevem-se os principais factores pessoais, sociais e ambientais, relacionados com o consumo de tabaco e sugerem-se algumas actividades para os contrariar.
A)

FACTORES PESSOAIS

Os factores pessoais, que incluem o desconhecimento dos riscos do consumo de tabaco; a necessidade de demonstrar que atingiu a maioridade; o desejo de ser e comportar-se como os adultos; a curiosidade natural do jovem; algumas crenas relacionadas com o fumo, tais como, o tabaco emagrece, ajuda a esquecer, a resolver os problemas, a acalmar os nervos, a lidar com o stress; a necessidade de chamar a ateno dos outros exibindo um comportamento desviante perante os pares ou os pais, foram desde sempre apontados como factores influentes na adopo do

AMBIENTE NATURAL
Produtividade solos, etc Perigos naturais

AMBIENTE MACROSSOCIAL
Sistema social Estruturas Cultura

AMBIENTE

Famlia
Indivduo Biopsicologia

Amigos

Emprego

Escola

Grupos econmicos

Instituies

Meios de comunicao
Capacidade turstica Recursos naturais

Figura 1. Determinantes dos estilos de vida (adaptado de Mendoza, Prez, e Foguet, 1994).
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

203

DOSSIER
TABAGISMO

hbito de fumar. Muitos jovens comeam a fumar para parecerem mais adultos e mostrarem maior maturidade e autonomia. O desejo de imitao dos mais velhos e sobretudo dos progenitores muito habitual entre os jovens16. Geralmente fumar associado com o ser adulto, esperto e os anncios dos cigarros encorajam estas ideias15. H ainda um grupo de adolescentes que comea a fumar s para contrariar as restries impostas pelos pais ou pelos irmos mais velhos. Por vezes fumam s porque os pais ou os amigos lhe disseram para no o fazer 15. Em determinadas crianas o consumo de cigarros encarado como um smbolo de independncia e de rebeldia contra as normas impostas pela famlia e pela sociedade15. Para outros jovens a adopo do hbito de fumar constitui mais um componente do ritual de passagem da infncia para a adolescncia e a idade adulta. Vrios estudos mostraram tambm que os jovens com piores resultados escolares13 e com menores ambies nos seus estudos tm maiores probabilidades de se tornarem fumadores. Eliminar a imagem positiva do tabaco e ajudar os jovens a desenvolver confiana em si prprios e a melhorar os seus desempenhos escolares e sociais contribuiria para reduzir a prevalncia do tabagismo. Outros estudos comprovaram que os jovens fumadores tm menos conhecimentos sobre os riscos do tabagismo para a sade, no personalizam esses riscos e acham que, a curto prazo, fumar oferece vantagens (auto-estima, novas amizades) que compensam quaisquer riscos. Os jovens que no fumam tendem a manter opinies negativas a respeito do tabaco. Assim, importante insistir nas consequncias do tabagismo a curto prazo (quer sobre a sade, quer na apresentao pessoal) e
204
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

aproveitar as oportunidades para desmistificar as qualidades e valores atribudos ao tabaco.

B)

FACTORES SOCIAIS

Os factores sociais incluem a atitude positiva em relao a fumar dos amigos, dos pais, dos irmos e dos dolos; o facto dos pais, dos irmos e dos dolos fumarem; o facto de fumar ser um comportamento socialmente aceite. A presso social directa ou indirectamente exercida pelos amigos foi desde sempre considerada um dos mais influentes factores relacionados com o consumo de tabaco nos jovens. Vrios estudos referem que ter um melhor amigo que fuma um factor preditivo muito importante para que os jovens venham a consumir tabaco no futuro. Os jovens que comeam a fumar costumam faz-lo com os amigos e, para eles, fumar constitui nitidamente uma actividade social. Por outro lado, quase todos os jovens no fumadores tm amigos que tambm no fumam. Muitos jovens experimentam o tabaco em grupo e a aprovao dos companheiros um mecanismo importante para a manuteno do hbito. Segundo o Ulster Cancer Foundation15, os jovens podem comear a fumar para copiar os seus irmos mais velhos ou os amigos. Na opinio de Pestana e Mendes16, a presso do grupo a que o jovem pertence e a tentativa de se identificar com ele levamno com frequncia a iniciar o consumo experimental e regular de tabaco. Muitas vezes comeam a fumar pela dificuldade de resistir s presses dos colegas e amigos, realizadas geralmente pela oferta de cigarros e o receio de cair no ridculo ante a recusa ou no adopo de um comportamento generalizado no grupo13. Por isso, ajudar os jovens a desenvolver a auto-confiana e a capacidade de resistir s presses sociais para fumarem contribuiria decisivamente para reduzir a prevalncia do tabagismo.

DOSSIER
TABAGISMO

O tabagismo dos pais, bem como as suas atitudes em relao ao tabaco, tm sido associados de uma forma constante com o tabagismo dos jovens. As crianas criadas em ambientes familiares em que os adultos no fumam e os pais desaprovam o consumo do tabaco tm menos probabilidades de se tornar fumadores habituais. A influncia dos pais parece mxima na fase de transio do consumo experimental para o consumo regular. Se se conseguir influenciar o tabagismo dos pais e as suas atitudes perante o tabaco, isso ajudar a reduzir o tabagismo dos jovens. Os dados do inqurito levantamento Teenage Health and Lifestyles das crianas das escolas secundrias (secondary school children) revelam que os jovens tm mais possibilidade de vir a ser fumadores se algum em casa fumar; que os irmos parecem ter mais influncia que os pais neste aspecto; quando ambos os pais fumam, as crianas tm duas vezes mais probabilidade de ser fumadores que se nenhum dos pais fumasse. Um estudo realizado por Precioso18 revela que o facto dos pais fumarem em casa um factor de risco adicional. Constata-se que a percentagem de alunos fumadores maior no grupo de alunos filhos de pais/mes que fumam em casa que no grupo de alunos filhos de pais fumadores que no fumam em casa ou que no fumam.
C)

FACTORES AMBIENTAIS

A aceitabilidade social do consumo de tabaco e o fcil acesso a estes produtos (acessibilidade); a exposio e vulnerabilidade para o marketing e publicidade ao tabaco manifestadas pelos jovens; o baixo preo do tabaco; a elevada quantidade de dinheiro colocada disposio dos jovens (nalguns casos); so factores ambientais fortemente relacionados com o consumo de tabaco pelos jovens16,17,18. Cada vez mais abundam as evidn-

cias que relacionam a publicidade e a promoo do tabaco (por meio do patrocnio de equipas desportivas, por exemplo) com a deciso de comear a fumar. As campanhas publicitrias dirigidas a promover o consumo de cigarros e as estratgias de promoo associam o hbito de fumar com os divertimentos, com o risco, com a maturidade, utilizando a Teoria do Reforo Social, para tentar convencer os jovens que se fumarem obtm as vantagens apresentadas na publicidade. A publicidade dirigida directamente s mulheres jovens valoriza a magreza, a elegncia e provavelmente apoia-se na Teoria da Aprendizagem Social de Bandura, oferecendo imagens de modelos muito atractivos para as raparigas, fazendo com que estas tentem copi-los. Bandura tambm refere como elemento fundamental a baixa auto-eficcia necessria para fumar, pois trata-se de um comportamento sem grandes barreiras econmicas e sociais. Nos pases em que se introduziram amplas limitaes publicidade ao tabaco (Noruega, por exemplo), verificou-se uma reduo imediata do tabagismo nos jovens. A forma como o uso do tabaco apresentado nos meios de comunicao, nomeadamente nos programas de televiso e no cinema, pode tambm pressionar directa ou indirectamente os jovens. O uso do tabaco, apresentado sob um aspecto favorvel pelos media, pode reforar os mitos sobre os efeitos benficos do tabaco e encorajar as crianas a fumar. Por esse motivo os produtores de cinema e de televiso deviam estar conscientes da sua influncia, especialmente quando as personagens e/ou os actores representam dolos ou modelos para os jovens. Igualmente parcimoniosos no uso do tabaco deveriam ser treinadores e dirigentes desportivos (particularmente de futebol) e os realizadores das emisses desses eventos, pois so frequentemenRev Port Clin Geral 2006;22:201-22

205

DOSSIER
TABAGISMO

te apanhados em flagrante pela cmaras de televiso a fumar e podem por isso constituir um modelo negativo para as crianas que em casa vem o jogo pela televiso. Segundo Mendoza19, um dos factores que mais fortemente explica o consumo de tabaco pelos jovens a facilidade que estes tm em adquiri-lo, dada a alta oferta deste produto e a facilidade na sua compra. A venda de tabaco em mquinas automticas, a dificuldade em reconhecer a idade dos jovens e de fazer cumprir a lei que probe a venda a menores, o facto do preo dos cigarros ser acessvel e os adolescentes possurem bastante dinheiro disponvel, faz com que o acesso ao consumo de tabaco seja facilitado. Embora a venda de tabaco aos jovens seja proibida em muitos pases, os cigarros esto perfeitamente ao alcance dos jovens de todas as idades e a preos que eles podem pagar. Torna-se necessrio o alargamento e a prtica integral das limitaes venda do tabaco aos jovens. Uma poltica de aumento de preos pode igualmente ter um importante efeito dissuasivo. Estudos europeus provaram que os preos elevados influenciam a prevalncia do uso do tabaco tanto nos jovens como nos adultos. Por outro lado, os pais deveriam ter mais ateno ao dinheiro que fornecem aos filhos18. Uma medida importante e j adoptada em alguns pases a verificao da idade do jovem para no haver equvocos, pois reconhecida a dificuldade de actualmente avaliar a idade de um adolescente ou de um jovem adulto. Outra medida importante para reduzir por um lado os riscos da exposio ao fumo passivo e por outro lado reduzir o consumo a criao de legislao restritiva de fumar em lugares pblicos. Alguns pases como os Estados Unidos, o Canad, a Irlanda, o Reino Unido, a Espanha, j adoptaram legislao restritiva e aguarda-se os resultados do
206
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

seu cumprimento e tambm da sua eficcia na cessao. Teoricamente o facto de no fumar comear a ser a norma social pode ter efeitos positivos na iniciao por parte dos adolescentes. Deixam de ver o consumo de tabaco como um comportamento normal dos adultos. O processo de aprendizagem de fumar: A carreira de fumador Embora o consumo de tabaco esteja relacionado com os factores descritos anteriormente, ningum nasce fumador e ainda por cima por gerao espontnea. Aprende-se a fumar ao longo de uma srie de passos que habitualmente so designados por carreira do fumador. A seguir descreve-se as fases do processo pelo qual o indivduo pode comear a fumar e os factores psicolgicos, sociais e ambientais relacionados com cada fase. Desta forma poderemos orientar melhor os esforos preventivos. Na opinio de vrios especialistas20-23, a aquisio de qualquer hbito, e fumar apenas um exemplo, no uma simples resposta a um estmulo. um processo que provavelmente se desenvolve ao longo do tempo, segundo uma sequncia ordenada de estgios. Na opinio de Nutbeam, Mendoza e Newman (1988)21, o hbito de fumar desenvolve-se em quatro ou cinco etapas, at a criana se tornar fumadora dependente: a preparao, a iniciao/experimentao, a habituao (consumo regular/instalao do hbito) e a manuteno/dependncia (consumo dependente). A fase de Preparao vai do nascimento ao incio da adolescncia. caracterizada pelo facto de a criana ainda no ter fumado mas comear a criar expectativas e a formar atitudes que a podero conduzir a experimentar o primeiro cigarro (iniciao). Na formao de uma atitude positiva em relao a fumar so particularmente fortes o uso do

DOSSIER
TABAGISMO

tabaco pelos pais, a opinio dos pais e os meios de comunicao social, em especial a televiso5,21. A atitude (positiva ou negativa em relao ao tabaco) est relacionada com o processo de socializao primria que ocorre no meio familiar, com o incio do processo de socializao secundria, que ocorre na escola (com os amigos) e atravs dos media20,24. Conforme j foi dito, h mais crianas fumadoras entre os grupo de pais/mes que fumam em casa. Estes progenitores tm provavelmente uma atitude mais permissiva em relao ao tabaco e, por isso, no tentam exercer qualquer controlo do tabagismo nos filhos. muito importante que os mdicos recomendem aos pais que no fumem em casa. A fase de Iniciao e Experimentao consiste na primeira prova do cigarro e est associada ao processo de socializao secundria que decorre, em particular, na escola com os amigos mais prximos e tambm por intermdio dos media. Ocorre dos sete aos 14 anos. Na experimentao do cigarro so particularmente fortes as seguintes influncias: a curiosidade natural de todas as crianas desta idade; o uso do tabaco pelos amigos ntimos; uso do tabaco pelos pais; os media, especialmente a televiso e as revistas; a facilidade de arranjar cigarros; o desejo de aceitao social; a curiosidade relativamente aos hbitos dos adultos2,4,5. Embora mais ou menos 90% da populao tenha experimentado fumar e muitos no tenham prosseguido, o risco de vir a fumar regularmente aumenta se a experimentao com o tabaco se repetir mais de 4 a 5 vezes. Os estudos sugerem que 70 ou 90% dos fumadores iniciais que fumam 4 a 5 vezes podem vir a fumar regularmente. Os estudos revelam igualmente que quanto menor for o intervalo entre fumar o primeiro cigarro e os seguintes, maior ser a probabilidade de se estabelecer a dependncia do tabaco5.

A fase de Habituao ocorre geralmente durante a adolescncia e caracterizada pelo facto do adolescente comear a fumar com alguma regularidade (pelo menos um cigarro por semana). Os principais factores psicossociais de risco associados a este tipo de consumo so: ter amigos fumadores, estar envolvido em situaes sociais em que os amigos apoiam o consumo, ter baixa auto-eficcia e capacidade de recusa, ter disponibilidade de cigarros, percepcionar que fumar til para a pessoa, ter poucas restries a fumar na escola e na comunidade. A Aquisio do hbito est relacionada com o reforo do hbito por experincias fsicas, sociais e psicolgicas positivas relacionadas com o uso do tabaco. So particularmente influentes na aquisio do hbito de fumar as convices sobre os efeitos do tabaco (por exemplo: acalma, d confiana, controla o peso); a aceitao ou subestima dos riscos para a sade; a conduta dos amigos relativamente ao tabaco (incluindo a dos irmos); a imagem de si prprio; a acessibilidade e o preo dos cigarros. A Manuteno do hbito e a dependncia consiste no estabelecimento do consumo dirio de fumar e ocorre geralmente no fim da adolescncia e incio da idade adulta. Na fase de Manuteno/Dependncia o indivduo continua a fumar devido dependncia fsica da nicotina e dependncia psicolgica e social2,4,5. Para o estabelecimento da dependncia contribuem os factores citados para a fase precedente a que se associam a dependncia nicotina e a dependncia psicolgica. No Quadro 1, apresentamos as diferentes etapas do desenvolvimento do hbito de fumar propostas por Nutbeam, Mendoza e Newman21 e outros autores e descrevemos de forma resumida, as influncias pessoais, sociais e ambientais, associadas a cada fase. importante salientar que o trajecRev Port Clin Geral 2006;22:201-22

207

DOSSIER
TABAGISMO

QUADRO I PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DO MODELO EXPLICATIVO PARA A AQUISIO DO HBITO DE FUMAR PROPOSTO POR NUTBEAM, MENDOZA E NEWMAN (1988)

Fase PREPARAO EXPERIMENTAO

Idade 0-10 7-14

PRINCIPAIS INFLUNCIAS Sociais Fumo dos pais Atitude dos pais Curiosidade natural Fumo dos amigos Fumo dos pais Atitude dos pais Pessoais Crenas sobre o cigarro Crenas na relevncia dos riscos para a sade Auto-imagem Dependncia fsica e psicolgica Fumo dos amigos Fumo na famlia

HABITUAO

10-18

Ambientais Media Televiso Media (Televiso e revistas). Disponibilidade de cigarros. Mquinas de venda automtica Disponibilidade Custo dos cigarros

MANUTENO

13-18

to seguido por um fumador pode no ser linear, ou seja, um adolescente que experimente fumar poder no vir a seguir os restantes passos da carreira e geralmente o nmero de crianas que passam de uma fase seguinte vai diminuindo21. Em cada estgio existe a opo de sair da sequncia. Durante a juventude, regista-se uma oscilao entre a experimentao, o consumo habitual e o abandono do tabaco, podendo o comportamento dos adolescentes variar com a mudana de amigos, de escola e de estilo de vida. Muitas crianas depois de terem experimentado fumar decidem no repetir a experincia, enquanto outras continuam a faz-lo, muitas vezes, at se transformarem em fumadores habituais21. Nutbeam, Mendoza e Newman21 alertam para o facto de que ser fumador habitual durante a adolescncia no significa necessariamente que se continue a s-lo na idade adulta, mas geralmente preditivo da instalao da dependncia do tabaco. O perfil que descrevemos mostra os momentos-chave para os quais as intervenes podem ser dirigidas. Acen208
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

tua tambm a necessidade de intervenes diferenciadas em cada estdio. importante salientar que todos os modelos cujas fases apresentamos no Quadro 1 salientam o papel das influncias sociais na aquisio do comportamento de fumar. Estas podem ser divididas em abertas (ou directas) tais como persuaso, presso e encorajamento, ou influncias encobertas (indirectas) tais como a modelagem. Todos os modelos destacam tambm a importante influncia da presso do grupo.

VIAS PARA A PREVENO DO CONSUMO DE TABACO EM MEIO ESCOLAR

J vimos que a adolescncia a fase do ciclo de vida em que a maioria dos fumadores/as comeam a fumar. O/a adolescente sofre durante este perodo um conjunto de influncias micro e macro-sociais e ambientais, que o podem levar a fumar. Podemos dizer que o adolescente vai aprendendo a fumar como aprende outros comportamentos. A aprendizagem comea na famlia e prossegue na escola, com os amigos, com os adultos,

DOSSIER
TABAGISMO

com os media, no ambiente natural, etc. Este processo de aprendizagem desenrola-se na aldeia cada vez mais global. A preveno do consumo de tabaco dever consistir em contrariar esse vasto conjunto de factores de risco e promover os factores protectores. A famlia e a escola, pelo impacto que tm no processo de socializao, devem ser um dos alvos das aces de preveno. Os estabelecimentos de ensino so um dos locais e os alunos um dos alvos privilegiados das aces de promoo de sade e de preveno do tabagismo. na escola que os alunos passam uma grande parte do seu tempo e a adquirem valores e comportamentos salutognios ou prejudiciais. Em todo o mundo, elas so o maior canal para colocar informao disposio de todos, visto que alcanam milhes de alunos e, atravs deles, as suas famlias e comunidades. A interveno deveria passar pelo modelo das Escolas Promotoras de Sade, ou seja, ter uma dimenso curricular, uma dimenso psicossocial, ambiental e comunitria. Em seguida descreve-se o conjunto de medidas a aplicar na escola para tornar a preveno do consumo de tabaco eficaz. Convm referir que no preconizada a aplicao de medidas isoladas. Uma vez que os comportamentos so determinados por factores biolgicos, psicolgicos, sociais e ambientais, para podermos modificar ou alterar essa conduta teremos que actuar atravs de programas que pretendam agir sobre esse conjunto de factores. Defende-se hoje que a preveno do consumo de tabaco na escola (e no s) deve ser feita de forma global e abrangente, dirigida aos vrios factores de risco associados ao consumo. Aps uma vasta reviso bibliogrfica sobre polticas de controlo do tabagismo e com base nas publicaes do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Guidelines for School Health Programs to Preventing Tobacco Use and Addiction25 e Best Prac-

tices for Comprehensive Tobacco Control Programms26, na excelente apresentao de Cheryl L. Perry e Jean L. Forster Youth Smoking: Can it Be Prevented or Reduced?, utilizando como referncia a vasta documentao produzida pelo professor Elisardo Becoa da Universidade de Santiago de Compostela sobre este assunto27,28, baseados no programa Galego contra o tabagismo29, pensamos que as vias mais eficazes para prevenir o consumo de tabaco pelos jovens incluem uma combinao das estratgias, representadas no esquema da Figura 2. As aces preventivas para contrariar a procura de cigarros pelos jovens devero ser implementadas em meio escolar (dirigidas directa ou indirectamente aos alunos) e tambm na comunidade. Entre as iniciativas e actividades preventivas do consumo de tabaco implementadas em meio escolar dirigidas directamente aos alunos sugerem-se: a aplicao generalizada de programas de preveno intensivos do tipo das influncias psicossociais (em Portugal temos o programa No fumar o que est a dar30 e o Programa Querer Poder I e II)31,32,33 a promoo de estilos de vida saudveis, atravs do desenvolvimento de um currculo transversal de Educao para a Sade18;34. Entre as iniciativas e actividades extra-curriculares que podem atingir indirectamente os alunos sugerem-se a criao de um ambiente escolar (escola sem tabaco) que reforce as aces educativas exercidas directamente sobre os alunos33, a criao de turmas sem fumadores34,35,36 e a comemorao de eventos relacionados (ex: Dia Nacional do No fumador; Dia Mundial contra o Tabaco). Entre as iniciativas e actividades preventivas implementadas na comunidade que podem atingir indirectamente os alunos sugere-se: o envolvimento dos pais dos alunos, as restries venda de cigarros a menores (proibio da venda
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

209

DOSSIER
TABAGISMO

Preveno do consumo de tabaco pelos jovens

Deve ser feita fundamentalmente em Deve ser feita com o apoio da

Meio escolar
Agindo directamente sobre o

Comunidade
Agindo directamente sobre o

Indivduo
Atravs de Atravs de

Ambiente escolar

Aces curriculares
Programas de preveno intensivos (rea de formao cvica) Continuidade da interveno anti-tabgica ao longo do percurso escolar Currculo transversal de Educao para a Sade

Aces curriculares
Polticas de controlo do tabagismo na escola (escola livre de tabaco) Porta-moedas electrnico Envolvimento dos pais Campanhas nos media
(Jornal escolar)

Turmas sem fumadores Programas de desabituao para jovens Comemoraes de eventos relacionados Organizao/participao em campanhas

Limitar o acesso compra de cigarros Aumento dos preos

Figura 2. em locais prximos das escolas, em vendas de mquinas automticas, venda avulso, etc.), a monitorizao e o reforo do investimento na preveno primria. As campanhas nos media podero ter tambm um impacto importante na preveno do consumo, assim como a criao de espaos de lazer alternativos (espaos verdes e equipamentos que afastem os jovens de locais de maior risco de virem a fumar como so os cafs, os bares, os sales de jogos, etc.). A seguir ser descrita de forma pormenorizada cada uma das medidas preconizadas anteriormente. 1) Actividades Curriculares
APLICAO DE PROGRAMAS ESPECFICOS DE
PREVENO DO CONSUMO DE TABACO NO 7O ANO E SESSES DE REFORO NOS ANOS SEGUINTES

Est demonstrado que os programas preventivos do tipo das influncias psicossociais aplicados na escola aos alunos tm mostrado elevada eficcia preventiva e devem por isso fazer parte des210
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

sa estratgia global de preveno. Atravs da concepo e aplicao de programas do tipo das influncias psicossociais tenta-se imunizar as crianas e os jovens contra o tabagismo. Tal como o organismo desenvolve imunidade contra um agente infeccioso se a ele for submetido em doses que o no faam adoecer, tambm podemos desenvolver no aluno uma certa imunidade contra as influncias psicossociais que o podem levar a fumar. Atravs de programas intensivos do tipo das influncias psicossociais inspirados nas teorias descritas anteriormente podemos desenvolver no aluno resistncias psicolgicas contra alguns factores psicossociais que conduzem ao consumo de tabaco, designadamente, promover o desenvolvimento de uma atitude negativa em relao ao fumar e aumentar a sua auto-eficcia que uma qualidade determinante para que ele resista s presses dos pares para que fume. importante fazer os alunos sentir que

DOSSIER
TABAGISMO

possvel e desejvel resistir s presses directas ou indirectas para fumar (treino de assertividade) e que isso no muito difcil, basta utilizarem estratgias adequadas para o efeito (e que devem ser aprendidas e trabalhadas nas aulas). Por outro lado necessrio ilegitimar as presses efectuadas pelos amigos. Dado que muitas crianas comeam a fumar por volta dos 12-15 anos o processo de vacinao deve comear antes desta idade ou seja no 6 ou 7o ano de escolaridade e continuar com a aplicao de sesses de reforo especialmente na transio de ciclo de ensino (do bsico para o secundrio e deste para a universidade). A seguir ser feita uma breve caracterizao de alguns programas do tipo das influncias psicossociais.
O PROGRAMA NO FUMAR O QUE
EST A DAR

O programa que lhe serve de reforo designado por Aprende a cuidar de ti, destina-se a alunos do 8o ano e para ser aplicado no ano seguinte nas disciplinas de Cincias Naturais, Portugus e Matemtica37. Conforme j foi dito, para alm de constituir um reforo do programa principal, pretende simultaneamente desenvolver no aluno a inteno de optar por um estilo de vida saudvel.
O PROGRAMA QUERER PODER I E II

O programa de preveno do consumo de tabaco No fumar o que est a dar30 um programa intensivo, especfico e transversal, de preveno do consumo de tabaco, do tipo das influncias psicossociais, constitudo por um conjunto de 15 sesses semanais de uma hora, dirigidas aos alunos do 7o ano de escolaridade (que so os alunos em maior risco de comear a fumar) e a ser aplicadas nas disciplinas de Cincias Naturais, Lngua Portuguesa, Educao Visual, Matemtica e Educao Fsica. As sesses do programa No fumar o que est a dar esto agrupadas em seis componentes bsicos: Informaes sobre o fumo do tabaco; construir uma atitude sobre fumar; tomar uma deciso sobre o futuro uso do tabaco; corrigir a percepo exagerada do nmero de amigos fumadores; resistir s influncias sociais para fumar. Um componente corresponde a uma sesso ou a um conjunto de sesses dirigidas a contrariar um determinado factor de risco associado ao comeo de fumar pelos jovens30.

O programa Querer Poder I, desenvolvido em Portugal no mbito do European Smoking Prevention Framework Approach31, constitudo por um conjunto de 6 sesses e destina-se a jovens dos 12 aos 14 anos. Tal como outros programas do tipo psicossocial possui, entre outros, quatro componentes bsicos: um componente informativo que proporciona aos alunos a compreenso das consequncias negativas de fumar para a sade; um componente que ajuda os alunos a identificar a procedncia das influncias para fumar; um componente de treino em habilidades sociais para resistir s presses dos companheiros para fumar e um componente em que os alunos se comprometam publicamente a no fumar e exponham as razes que os levam a tomar essa deciso. O Programa Querer poder II tem um programa complementar de reforo para ser aplicado no 8o ano de escolaridade32. A funo das sesses de recapitulao manter o efeito do programa nos alunos a quem foi aplicado. Estas sesses constituem fundamentalmente uma recapitulao das noes fornecidas durante a implementao do programa Querer poder I (com as limitaes impostas pelo tempo) e aborda a problemtica do fumo passivo32. Este programa pode ser adquirido atravs de pedido ao Conselho de Preveno do Tabagismo Lisboa. Um estudo quasi-experimental realiRev Port Clin Geral 2006;22:201-22

211

DOSSIER
TABAGISMO

zado entre 1997/200038 mostrou que o programa No fumar o que est a dar conseguiu alcanar resultados francamente positivos (pelo menos a curto prazo) no que respeita ao controlo de alguns factores de risco relacionados com o comeo de fumar e preveno do consumo de tabaco. Constata-se que melhorou o nvel de conhecimentos dos alunos; diminuiu a percepo por parte dos alunos de que os amigos gostariam que eles fumassem, provavelmente porque conseguiu persuadir os alunos a no pressionarem os amigos a fumar; melhorou a sua capacidade para dizer no; fortaleceu o sentimento de vulnerabilidade dos alunos e a sua preocupao com as consequncias de fumar; incrementou uma atitude desfavorvel relativamente ao consumo de tabaco e reduziu a percepo exagerada da percentagem de colegas (iguais) fumadores (sobrestima). O programa teve um efeito positivo em prevenir o consumo total de tabaco. No obstante, a nota mais saliente o facto do programa ter conseguido resultados apreciveis em prevenir o consumo dirio de tabaco. Relativamente ao consumo total de tabaco a interveno teve um efeito semelhante ao alcanado por outros programas designadamente pelo programa Tabaco, Alcohol y Educacion: una actuacin preventiva39;40. No que se refere preveno do consumo dirio de tabaco, obteve resultados a curto prazo muito prximos do programa desenhado e implementado pelo Norwegian Cancer Society e do Research Center for Health Promotion University of Bergen41. Os trabalhos de reviso efectuados por muitos autores41,42,43 mostram que os programas mais eficazes na preveno do abuso de substncias implementados na escola so os que reforam a capacidade pessoal de resistir s presses sociais. Diversos programas baseados neste modelo, com uma dura212
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

o que oscila entre oito e doze horas num ano, aplicados entre o sexto e o oitavo ano, conseguiram redues significativas no incio do tabagismo. Outros programas baseados no reforo da auto-estima ou de preveno inespecfica no mostraram resultados positivos apreciveis ao ser aplicados a estas idades e em alguns casos foram at contraproducentes43. A reviso da eficcia de alguns programas mostrou que as intervenes que apresentavam bons resultados incluam os seguintes componentes: baseavam-se numa aprendizagem de tipo socrtica, bidireccional e interactiva (levavam o aluno a descobrir por meios prprios); insistiam nas consequncias negativas de fumar j conhecidas pelos alunos (sobretudo a curto prazo) em vez de se centrar em aumentar conhecimentos sobre as mesmas (aprofundar muito os conhecimentos sobre uma determinada desvantagem de fumar); desenvolviam habilidades para resistir s presses sociais; eliminavam a percepo errada de que o consumo um comportamento normal de conduta social; suscitavam declaraes pblicas de recusa de consumo por parte dos alunos. Graas aos vrios estudos experimentais e quasi-experimentais, efectuados por ns e por outros autores, e ainda com base na reviso de vrias investigaes realizadas, podemos afirmar que as intervenes preventivas baseadas em modelos tericos adequados, bem planificadas e bem implementadas, podem reduzir a taxa de consumo de tabaco (e outras drogas) e logicamente de problemas a ele associados. No aplicar programas preventivos eficazes, que considerem os factores de risco e de proteco do consumo, far com que o problema do consumo de drogas legais e ilegais diminua menos que o desejvel, se mantenha ou at v aumentando. Face demonstrada eficcia dos programas preventivos e o reduzido custo

DOSSIER
TABAGISMO

daquilo que poderamos chamar de primeira dose da vacina de preveno contra o consumo de tabaco, pensamos que a aplicao dos programas deve ser generalizada a todas as escolas. A sua difuso nas escolas poder ser feita de acordo com as quatro fases sugeridas por Becoa28 para a difuso de programas de preveno. Na fase de disseminao, o programa dever ser divulgado e as escolas persuadidas a integr-lo no seu projecto educativo, mais concretamente no seu plano de actividades. Na fase de adopo, devero ser tomadas iniciativas para que as escolas se comprometam na implementao do programa. Na fase de implementao, dever ser organizada a formao para que os professores possam implementar o programa sem sobressaltos. Na fase de manuteno e uma vez que o programa tenha sido adoptado pelas escolas, devero ser desenvolvidas as aces necessrias para garantir que as escolas mantenham o programa no seu plano de actividades. A difuso destes programas necessita do apoio das Autoridades de Sade e de Educao do nosso pas. Continuidade das intervenes ao longo do percurso escolar Os resultados preventivos do consumo de tabaco conseguidos com a implementao de programas intensivos e multidisciplinares na idade de maior risco (dos 11-12 anos e no 7o ano de escolaridade ou mesmo mais cedo) s podem ser mantidos ou mesmo reforados se houver continuidade ao longo de todo o percurso escolar dos alunos26,27. importante que no ensino secundrio os professores faam sesses de reforo com os alunos que incluam as seguintes estratgias: 1. Em trabalho de grupo, fazer uma lista de aspectos negativos e positivos relacionados com o consumo de tabaco. Discutir se os aspectos positivos apontados pelos alunos o so

efectivamente (ex. controla o stress) e se no podem ser atingidos por outras vias mais saudveis (p. ex., praticar desporto...). 2. Listar os projectos de vida (p. ex: ter filhos, praticar desporto, etc.) e ver de que forma o tabaco pode interferir na sua consecuo. 3. Reanalisar as razes pelas quais se fuma e discutir a validade desses motivos. 4. Discutir situaes em que os alunos foram confrontados com presses para fumar e apresentar testemunhos sobre a forma como se lidou com a situao. 5. Envolver os alunos em campanhas contra o tabaco e pela sade. Currculo de Educao para a Sade e de programas transversais intensivos Embora fumar seja um dos comportamentos mais prejudiciais sade, existem outros que rivalizam com este, tais como: o consumo de drogas lcitas ou ilcitas; o sedentarismo; a alimentao desregrada; exposio a situaes de stress; promiscuidade sexual; violncia; conduo perigosa e a m utilizao dos servios de sade44. Promover a adopo de estilos de vida saudveis pode ser uma forma de dar continuidade aos esforos de preveno do consumo de tabaco, pois uma forma de levar os alunos a preocuparem-se mais com a sua sade e com os factores que a podem pr em risco ou que a podem promover. Sabemos, no entanto, que os professores em geral s abordam o que estiver explcito no currculo da sua disciplina. Da que o envolvimento dos docentes na promoo de estilos de vida saudveis passa pela criao de um currculo transversal de Educao para a Sade. Sugere-se a implementao de programas transversais intensivos nos anos de maior risco e a devida continuidade nos anos seguintes. Os teRev Port Clin Geral 2006;22:201-22

213

DOSSIER
TABAGISMO

mas a abordar nesse currculo transversal de Educao para a Sade poderiam ser os que esto representados no Quadro 1, que so j adoptados em alguns pases designadamente Espanha e Inglaterra44,45 (Quadro II).
QUADRO II TEMAS A ABORDAR NUM POSSVEL CURRCULO DE EDUCAO PARA A SADE

Temas a abordar Preveno do consumo de drogas (lcool, tabaco e outras) Preveno do cancro Alimentao Segurana (domstica, de lazer, rodoviria) Preveno das doenas infecciosas Higiene Educao sexual Sade e ambiente Exerccio fsico e sade Sade mental

Ano lectivo 6 e 7o ano 10o ano 8o ano 7o, 8o e 9o ano 9o ano 6 e 7o ano 9o ano 6 e 7o ano 6 e 7o ano 10o ano

para a manuteno da absteno de fumar. Nesta caso, a presso do grupo dirigida a encorajar os alunos a no fumarem, contrariamente ao que habitual que para que estes experimentem e continuem a fumar. Esta via muito importante, pois se necessrio desenvolver competncias de recusa, preciso ter conscincia da dificuldade de remar contra a mar, isto , de o jovem querer pertencer a um grupo sem fazer o que o grupo pretende. Por isso, o melhor mudar o sentido da corrente agindo no sentido de fazer com que o grupo, ou alguns dos seus elementos, deixem de exercer presso para que os colegas fumem. Outras iniciativas extra-curriculares mais convencionais, como as competies e eventos sem-tabaco ou sesses de informao e formao para a comunidade escolar, devem ser mantidas e melhoradas.
CLUBES CAA CIGARROS (SMOKEBUSTER)

2. Aces extracurriculares
SMOKE-FREE CLASS (TURMA SEM FUMADORES)

Alguns pases europeus, incluindo Portugal, esto a adoptar uma estratgia extracurricular designada por Smokefree Class (Turma sem fumadores) que consiste num concurso de mbito nacional e europeu, no qual o conjunto de alunos de uma turma se comprometem a no fumar durante um determinado perodo de tempo e a desenvolver um conjunto de actividades sobre o consumo de tabaco (designadamente a elaborar um slogan)35,36. Aqueles que se mantiverem no-fumadores durante esse perodo de tempo recebero um prmio e podero submeter-se a um concurso de nvel nacional e europeu, habilitando-se a receber prmios com valor significativo36. uma estratgia que utiliza incentivos (prmios) e que orienta e manipula a presso do grupo
214
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

Os programas dirigidos a jovens fora do mbito escolar, como os dos clubes de Caa cigarros (Smokebuster), oriundos da Gr Bretanha e que actualmente se generalizaram por vrios pases incluindo Portugal, devem continuar a sua aco. O seu interesse consiste em reforar a atitude dos alunos a manterem-se no fumadores e a intervirem no seu ambiente familiar e comunitrio, criando condies mais favorveis ao controlo do tabaco34. Programas de cessao para jovens Diversos estudos mostram que uma proporo muito elevada (70%) de jovens fumadores lamentam ter comeado a fumar e que trs em cada quatro jovens tentam deixar de fumar em qualquer ocasio4. Tambm no nosso estudo verificamos que a maioria dos alunos que fumam regularmente gostavam de experimentar deixar de fumar, uma percentagem aprecivel de alunos estava he-

DOSSIER
TABAGISMO

sitante e outros j tinham tentado, embora sem sucesso. Estes estudos confirmaram a necessidade de complementar as intervenes de preveno primria dirigidas aos alunos com programas de cessao dirigidas aos jovens que experimentaram ou inclusive que estejam a fumar h algum tempo mas que no tenham consolidado o seu hbito e a sua dependncia26,34. 3. Aces a nvel do ambiente escolar
CRIAR UM AMBIENTE ESCOLAR DE REFORO
S ACES EDUCATIVAS EXERCIDAS SOBRE OS ALUNOS

ESCOLA SEM TABACO

A nvel da escola devero ser feitos esforos para promover um meio escolar livre de tabaco e reforar a norma de no fumar na escola25. Isto pode conseguir-se atravs de medidas regulamentares tendentes criao de uma escola sem fumo33. Uma escola sem tabaco uma escola onde possvel circular sem ser incomodado pelo fumo do tabaco, ou seja, uma escola com uma poltica de preveno tabgica clara conhecida e assumida pela comunidade escolar33. A poltica de preveno tabgica da escola consiste basicamente na implementao da Lei de Preveno do Tabagismo (Lei no 22/82, de 17 de Agosto). Na alnea c) do artigo 3o esta Lei determina que, fora das reas expressamente destinadas a fumadores, proibido o uso de tabaco nos estabelecimentos de ensino. Esta lei regulamentada pelos Decretos-Lei 226/83, de 27 de Maio, e 393/88, de 8 de Novembro e, no que respeita s escolas, pelo Despacho 8/ME/88, de 20 de Janeiro de 1989. Em resumo, no quadro da lei, os princpios para uma Escola sem Tabaco so os seguintes: os alunos no podem fumar na escola; os professores e outros profissionais podem fumar apenas em reas expressamente destinadas a fumadores, que devem estar identificadas com os respectivos dsticos.

As razes para criar uma escola sem tabaco consistem basicamente no facto de estar cientificamente provado que o fumo do tabaco, para alm dos prejuzos que causa aos fumadores, prejudica seriamente a sade das pessoas que esto expostas poluio do fumo resultante da combusto do tabaco. A par das razes relacionadas com a sade e a qualidade do ambiente, os motivos para justificar uma Escola sem Tabaco incluem o facto da proibio de fumar na escola reduzir o nmero e o tipo de modelos que podem influenciar os jovens a fumar. Uma Escola sem Tabaco pode conseguir-se mediante a definio da respectiva poltica de escola, o que obriga a uma negociao e clarificao de regras que devem ser aceites e respeitadas por todos33. 4. Aces a nvel da comunidade
ENVOLVER OS PAIS NAS ACES DE
PREVENO DO CONSUMO DE TABACO

Para alm da interveno a nvel individual a preveno do comportamento de fumar pode conseguir-se de forma mais eficaz atravs de aces desenvolvidas no meio social dos alunos e que os atinjam directa ou indirectamente25. O meio social dos adolescentes compreende os pais, os professores, o pessoal no docente, os lderes juvenis, o grupo de pares e outros membros da comunidade. O envolvimento dos pais nas aces de preveno primria muito importante pelos seguintes motivos: para deixarem de constituir um mau exemplo para os filhos; para terem maior autoridade para recomendar aos filhos a adopo de comportamentos saudveis, em geral, e de no fumar em particular; para se envolverem mais activamente na preveno do consumo de tabaco pelos filhos; para criarem um ambiente de apoio, passivo e activo, ao que desenvolvido na escola. O envolvimento dos pais na Promoo da Sade e da Educao para a
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

215

DOSSIER
TABAGISMO

Sade poder ser feito pelo director de turma ou atravs da organizao de reunies, colquios ou outras actividades, na escola. No que diz respeito ao hbito de fumar, deve explicar-se aos pais os malefcios de fumar e encoraj-los a deixar de o fazer para no constiturem um mau exemplo, a terem uma atitude positiva e no repressiva em relao ao consumo de tabaco pelos filhos, isto , a apresentar aos seus educandos, os prejuzos do fumo e os benefcios de no fumar, a acompanhar os filhos mais de perto e a controlar melhor o dinheiro que lhes disponibilizam13. Outra forma de atingir os pais que por motivos vrios no participam nas aces promovidas pela escola atravs de correspondncia. Por estas vias, consegue-se a indispensvel coerncia entre o que ensinado na aula e na famlia e garante-se o indispensvel contributo da educao familiar13. Outra via de envolver os pais nos esforos de preveno do consumo de tabaco orient-los no sentido de controlarem o dinheiro que proporcionam aos filhos e aconselharem os seus educandos a gastar o dinheiro bem gasto. As escolas podem facilitar esta tarefa se adoptarem dispositivos de comrcio electrnico, os quais permitiriam aos pais carregar um carto do tipo porta-moedas multibanco com determinadas quantias, e dessa forma os filhos s poderiam gastar o dinheiro em produtos vendidos na escola.
ENVOLVER A COMUNIDADE NAS ACES DE
PREVENO DO CONSUMO DE TABACO

morao do Dia Mundial sem Tabaco e do Dia do No fumador. Reforar as medidas legislativas para desencorajar o consumo de tabaco e para ampliar o nmero de instituies e espaos pblicos livres de fumo de tabaco e promover o seu pleno cumprimento incluindo a de proibir a venda de tabaco a menores de 18 anos e a de regulamentar a venda de tabaco atravs de mquinas automticas47. Fazer cumprir a legislao que probe a venda de cigarros a menores. Proibir a venda de cigarros a menores nos cafs e nas mquinas de venda automtica em locais onde os menores tenham acesso (cafs, hipermercados, parques de estacionamento). 5. Outras iniciativas
FORMAO DE PROFESSORES

Devero ser realizadas a nvel comunitrio actividades para promover normas formais e informais de apoio e reforo ao comportamento de no fumar. Por exemplo, implementao e divulgao de regras anti-tabgicas nos locais frequentados pelos jovens, publicidade na comunicao social regional, actividades comunitrias sem-tabaco, come216
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

Com o fim de levar a cabo a sua aco anti-tabgica na escola, com eficcia, necessrio que o professor se abstenha de fumar pelo menos durante o horrio escolar, j que o seu exemplo muito benfico para as crianas e os jovens (os alunos muitas vezes imitam o seu professor) e que esteja devidamente capacitado para implementar a aco educativa44. preciso que o professor conhea as mensagens e as tcnicas de educao sanitria antitabgica44. Considera-se indispensvel que os professores possuam uma formao adequada para executarem uma tarefa de to elevada importncia e responsabilidade, como a da Educao para a Sade dos alunos25. Esta formao deve ser dada inicialmente nas universidades e ser continuamente reforada, durante os programas de formao contnua de professores. O comit de especialistas da OMS sobre as consequncias do tabaco para a sade recomenda que as autoridades sanitrias colaborem com as autoridades docentes na preparao dos planos de estudos e do material didctico que

DOSSIER
TABAGISMO

possa ser utilizado nos programas de educao para a sade organizados nas escolas, nos centros de formao de professores, nas Universidades e outras instituies4. De opinio semelhante o Centers for Disease Control and Prevention (1994) que, no seu livro Guidelines for School Health Programs to Preventing Tobacco Use and Addiction, recomenda a formao de professores como uma importante via para melhorar a implementao dos programas de preveno implementados na escola j existentes. Produo de materiais pedaggicos acessveis e adequados Muitos professores empenhados na EPS reclamam que no lhes so facultados materiais adequados para a abordagem de determinados temas ou que os que actualmente existem so muito complexos e difceis de implementar. Para que a EPS possa ser feita de forma massiva na escola preciso facultar materiais que os professores possam utilizar de forma fcil (se no estes no os usam)34. Podemos fazer programas muito complexos para uma elite de professores mas os restantes no os implementam devido sua complexidade e a principal consequncia disso o facto dos alunos no receberem a necessria formao nesse tema. , por isso, necessrio que os Ministrios da Sade e da Educao produzam materiais educativos como guias didcticos, acetatos, vdeos, etc. de fcil utilizao, para que os professores j assoberbados com inmeras tarefas didctico/burocrticas se sintam motivados e capacitados a implement-los. Monitorizao Para verificar se as medidas preventivas esto a ser bem sucedidas necessrio introduzir um sistema regular de recolha de informao de sade, designadamente a determinao do nmero de fumadores por grupo etrio e sexo.

O PAPEL DO MDICO DE FAMLIA NA PREVENO DO CONSUMO DE TABACO

A adolescncia o perodo em que a maioria dos fumadores comea a fumar e a famlia e a escola constituem espaos privilegiados na aprendizagem desse comportamento. A adopo de muitos comportamentos salutognios ou de risco resulta de uma aprendizagem feita sobretudo com os pais e os amigos. No caso do tabagismo, vrios estudos mostram a existncia de uma relao entre o consumo de tabaco dos pais/ /mes e o dos filhos18, sobretudo o consumo de tabaco no domiclio. Podemos por isso inferir que, se pretendemos evitar que as crianas sejam contagiadas pela influncia daqueles que lhe esto mais prximos (pais, amigos e outros adultos de referncia), a preveno deve comear no tratamento desses grupos. O facto dos mdicos de famlia estarem frequentemente em contacto como os pais dos alunos e com os prprios alunos faz com que estes devam ser um dos seus principais alvos. Os mdicos devero aproveitar as consultas para tratar os pais fumadores e para os envolver na preveno do consumo de tabaco pelos filhos. A mensagem que o mdico deve transmitir aos pais/mes a de que no devem fumar; memo que no consigam parar de momento, jamais o devem fazer em casa pelos prejuzos que causam aos conviventes e s crianas em particular e que devem ter uma atitude negativa em relao ao possvel consumo pelos filhos48. Os mdicos devem esclarecer os pais do seu papel de modelagem e para o facto de fumar no domiclio ser prejudicial aos conviventes. importante tambm que os acompanhem nas suas actividades e que controlem o dinheiro que lhes do. O mdico de famlia deve fazer esforos para evitar que a futura me fume,
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

217

DOSSIER
TABAGISMO

com o objectivo de proteger o futuro feto da agresso do fumo passivo e para no constituir, aps o nascimento, um mau modelo para o filho. Deve promover o tratamento da grvida pelas consequncias que o fumo materno tem sobre o feto. Sabemos tambm que o mdico de famlia est em contacto directo com os adolescentes. Por isso mesmo, o Instituto Nacional do Cancro (Americano), afirma que os mdicos podem ter um papel destacado na preveno do consumo de tabaco entre os adolescentes. Durante as consultas com o adolescente, devem questionar o/a jovem se fuma. Se o/a jovem no fumar, devem ter uma atitude de preveno primria, ou seja, elogiar e reforar a importncia de no virem um dia a ser fumadores. Segundo aquela instituio, o mdico deve aconselhar os adolescentes que no consumam tabaco, a fim de os preparar para as presses sociais que eles tero que enfrentar, procedentes dos amigos e outras fontes do ambiente48. Os alunos consumidores de tabaco devem ser aconselhados a abandonarem o hbito antes que se tornem dependentes. Este conselho deveria incluir uma discusso dos efeitos imediatos do tabaco, tais como o odor na roupa, o mau hlito, o amarelecimento das unhas e dos dentes, e a reduo da capacidade para o exerccio fsico48. Pelo que foi dito podemos concluir que, de certo modo, a melhor forma de prevenir a iniciao do tabagismo pelos jovens promover o abandono por parte dos adultos (em particular dos seus pais) e dos amigos, que podem constituir modelos para os mais novos e reforar a ideia que fumar no um comportamento normal e socialmente aceite49. Programas de cessao na escola para alunos, professores e funcionrios O Centers for Disease Control and Prevention (1994) defende a existncia de
218
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

programas de cessao tabgica nas escolas, destinados ao pessoal docente, no docente e discente, com vista a uma efectiva reduo da prevalncia e, logicamente, a uma diminuio dos modelos para os alunos. Os Centros de Sade deviam dar prioridade a estes profissionais nas suas consultas de cessao tabgica. Uma outra via para os profissionais de sade fazerem preveno do tabagismo atravs da sua interveno em espao escolar. O modelo actualmente mais consensual para fazer a promoo e educao para a sade em geral e para prevenir o tabagismo em particular o das Escolas Promotoras de Sade (EPS). As EPS devem ter em conta no s a parte curricular, ou seja, o que ensinado nas aulas, mas tambm criar ambientes de apoio. actualmente consensual que as escolas, para seguirem a filosofia e a prtica das EPS, devem promover mudanas nas seguintes dimenses: Curricular, Psicossocial, Ecolgica, Comunitria e Organizacional. A dimenso curricular refere-se essencialmente s aprendizagens formais, um dos aspectos fulcrais da actividade da Escola. A dimenso ambiental implica a criao e/ou manuteno das condies de salubridade, segurana e conforto das instalaes e na gesto das cantinas e bufetes escolares. A dimenso comunitria tem em vista a integrao da Escola na Vida da Comunidade e o aproveitamento dos recursos da comunidade para uma melhoria dos resultados. Prope intervenes em dois sentidos: da Comunidade para Escola e da Escola para a Comunidade. A Escola no se deve desligar do meio onde est inserida, devendo estabelecer parcerias com as estruturas da Comunidade que possam intervir na promoo da sade dentro da Escola e na prpria Comunidade50,51. As Escolas e os Centros de Sade, atravs da sua Equipa de Sade Esco-

DOSSIER
TABAGISMO

lar devem estabelecer parcerias, no sentido de desenvolver um trabalho contnuo, ao longo do ano lectivo, de monitorizao, de apoio tcnico, de sensibilizao e formao de toda a Comunidade Escolar sobre todos os temas relacionados com a sade50,51.

CONCLUSO
Pelo que foi dito anteriormente podemos verificar que o tabagismo um problema grave, em expanso, mas vulnervel. A difuso do tabagismo est relacionada com uma enorme multiplicidade de factores, entres os quais se encontram a demisso do sistema de ensino e do sistema de sade. As escolas podem e devem ter um papel importante no controlo da epidemia. Os mdicos de famlia, pelo facto de estarem em contacto com os membros de toda a comunidade escolar, particularmente os pais dos alunos e os prprios alunos, devem aproveitar as consultas para fazerem preveno primria e secundria. Devem tambm, atravs das suas equipas de sade escolar, estabelecer protocolos com as escolas, para promoverem a sade e a educao para a sade em geral50.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. National Clearinghouse on Tobacco and Health. Youth and tobacco: an adolescent health problem. Ontario: Canadian Council on Smoking and Health; 1993. 2. U.S.D.H.H.S. (U.S. Department of Health and Human Services). Preventing tobacco use among young people: a report of the Surgeon General. Atlanta: Public Health Services. Centers for Disease Control and Prevention; 1994. 3. Melero J, Flores R, Anda M.. Dossier informativo sobre el tabaquismo y su prevencin. Bilbao: Edex Kolektiboa; 1997. 4. Becoa E, Vzquez F. La prevencin del
220
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

tabaquismo: una necesidad para la mejora de la salud y del bienestar. Extensiones 1996; 3 (1-2): 21-9. 5. Becoa E, Vzquez F. Tratamento del tabaquismo. Madrid: Dykinson; 1998. 6. Vries H, Kok GJ. From determinants of smoking behaviour to the implications for a prevention programme. Health Educ Res 1986 Jul; 1 (2): 85-94. 7. DiFranza JR, Savageau JA, Rigotti NA, Flectcher K, Ockene JK, MacNeil AD, et al. Development of symptoms of tobacco dependenCe in youths: 30 month follow up data from the DANDY study. Tob Control 2002 Sep; 11 (3): 228-35. 8. Currie C, Roberts C, Morgan A, Smith R, Settertobulte W, Samdal O, et al. Young peoples health in context: health behaviour in school-aged children (HBSC). Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe; 2004. 9. Matos M, Equipa do Projecto Aventura Social de Sade. A sade dos adolescentes portugueses (quatro anos depois). Lisboa: Edies FMH; 2003. 10. Gold M. Tabaco. Barcelona: Ediciones en Neurociencias; 1996. 11. Indiana Prevention Resource Center. Factline on tobacco. Bloomington; Indiana: Indiana University; 1998. Disponvel em: URL: http://www.drugs.indiana.edu/publs/factline/pdfs/tobacco-2004-print.pdf [acedido em 09/04/2006]. 12. Nunes E. Consumo de tabaco: estratgias de preveno e controlo. Lisboa: Cadernos da Direco Geral de Sade; 2002. 13. Precioso J. A Educao para a Sade na escola: um estudo sobre a preveno do hbito de fumar. Braga: Minho Universitria; 1999. 14. Brando, Maria. Atitudes, conhecimentos e hbitos tabgicos dos professores dos 2 e 3 ciclos do ensino bsico do Porto. Porto: Faculdade de Medicina - Instituto de Cincias Biomdicas Abel Salazar - Universidade do Porto; 2002. 15. Ulster Cancer Foundation. Smoking: basic facts. Belfast: Tacade/ASH; 1988. 16. Pestana E, Mendes B. Tabagismo: 25 perguntas frequentes em pneumologia. Lisboa: Sociedade Portuguesa de Pneumologia; 1999.

DOSSIER
TABAGISMO

17. Mendoza R, Prez M, Foguet J. Conductas de los escolares espaoles relacionadas com la salud (1986-1990). Madrid: Consejo Superior de Investigaciones Cientficas; 1994. 18. Precioso J, Macedo M, Dantas A. Relao entre o tabagismo dos pais e o dos filhos: um estudo efectuado em alunos do 3 ciclo das EB 23 do concelho de Braga. In: Precioso J, Macedo M, Gonalves A, Viseu F. Preveno, Diagnstico e Tratamento do Tabagismo. Braga: Centro de Investigao em Educao; 2004. p. 109-14. 19. Mendoza, R. Prevencin del tabaquismo: un reto alcanable. In: Precioso J, Viseu F, Dourado L, Vilaa T, Henriques R, Lacerda T. (coord.). Educao para a Sade. Braga: Departamento de Metodologias da Educao. Universidade do Minho; 1999. p. 151-3. 20. Flay B. Psychosocial approaches to smoking prevention: a review of findings. Health Psychol 1985; 4 (5): 449-88. 21. Nutbeam D, Mendoza R, Newman R. Planning for a smoke-free generation. Copenhagen: Regional Office for Europe of the World Health Organization; 1988. 22. Bellew B, Wayne D. Prevention of smoking among schoolchildren: a review of research and recommendations. Health Educ J 1991; 50 (1): 3-7. 23. Hill D. Causes of smoking in children. In: World Conference on Tobacco and HealthThe Global War-Proceedings of the Seventh World Conference on Tobacco and Health, Perth Western Australia, 1991. p. 205-9. 24. Vries H. Smoking prevention in Dutch adolescents. Maastricht: Dutch Cancer Foundation; 1989. 25. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for school health programs to Prevent tobacco use and addiction. MMWR Recomm Rep 1994 Feb 25; 43 (RR-2): 1-18. 26. Centers for Disease Control and Prevention. Best practices for comprehensive tobacco control programs August 1999. Atlanta: U. S. Department Health and Human Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease and Prevention and Health, Office on Smoking and Health; 1999.

27. Becoa E, Palomares A, Garca, M. Tabaco y Salud: Guia de prevencin y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Ediciones Piramide; 1994. 28. Becoa E. El consumo de tabaco en Galicia: prevalencia y medidas a tomar para la reduccin del numero de fumadores. In: Becoa E, Lpez A, Bernard I. Drogodependncias II. Drogas legales. Santiago de Compostela: Universidade de Santiago de Compostela; 1995. p. 213-45. 29. Xunta de Galicia. Programa Gallego de Promocin de la Vida sin Tabaco. Santiago de Compostela: Xunta de Galicia; 1993. (Documentos Tcnicos de Salud Pblica. Srie A, n 3.) 30. Precioso J. No fumar o que est a dar: guia para o professor. Braga: Casa do Professor; 2000. 31. Vitria P, Raposo C, Peixoto F, Clemente M, Romeiro A. Querer poder I. Lisboa: Conselho de Preveno do Tabagismo; 2000. 32. Vitria P, Raposo C, Peixoto F, Clemente M, Romeiro A. Querer poder II. Lisboa: Conselho de Preveno do Tabagismo; 2001. 33. ESFA. Towards a smoke-free school: a step-by-step guide on how to create a smoke-free school. Maastricht: (documento no publicado); 1998. 34. Nebot M. Prevencin del tabaquismo en los jvenes. In: Precioso J, Viseu F, Dourado L, Vilaa T, Henriques R, Lacerda T (coord.). Educao para a Sade. Braga: Departamento de Metodologias da Educao. Universidade do Minho; 1999. p. 153-5. 35. Savolainen S. (editor). The Smokefree class competition: a european school-based anti-smoking campaign: an overview of the 1997/78 round in seven countries. Helsinki: European of Network and Young People and Tobacco. National Public Health Institute. Department of Epidemiology and Health Promotion; 1998. 36. Wiborg G, Hanewinkel R. Smokefree class competition: a school-based prevention programme in Europe. Interaction 1999 Nov; 12: 15-6. 37. Precioso J. Aprende a cuidar de ti. Braga: Associao para a Preveno e Tratamento do Tabagismo de Braga; 2001.
Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22

221

DOSSIER
TABAGISMO

38. Precioso J. No fumar o que est a dar: caracterizao e avaliao preliminar de um programa de preveno do consumo de tabaco dirigido a alunos do 3 ciclo. In: Precioso J, Viseu F, Dourado L, Vilaa T, Henriques R, Lacerda T. (coord.). Educao para a Sade. Braga: Departamento de Metodologias da Educao. Universidade do Minho; 1999. p. 157-84. 39. Sanz C. Tabaco, Alcohol y Educacion: una actuacion preventiva. Toledo: Junta de Comunidades de Castilla La Mancha; 1993. 40. Sanz, C, Gndara V. Efectividad de tres intervenciones para la prevencin del consumo de tabaco em medio escolar. Rev Psicol Gen Apl 1997; 50 (2): 223-41. 41. Josendal O, Aaro L, Bergh I. Effects of a school-based smoking prevention program among subgroups of adolescents. Health Educ Res 1998 Jun; 13 (2): 215-24. 42. Best JA, Thomson SJ, Santi SM, Smith EA, Brown KS. Preventing cigarette smoking among school children. Annu Rev Public Health 1988; 9: 161201. 43. Llanbrich J, Villalbi J. Prevencin desde la escuela del uso de tabaco y de otras substancias adictivas. Gac Sanit 1990; 4 (17): 70-5. 44. Sanmart L. Educacin Sanitria: princpios, mtodos e aplicaciones. Madrid: Diaz de Santos; 1988. 45. Donoghue J. Health Education and the national curriculum. Health Education Journal 1991, 50 (1): 16-7.

46. Cuenca A. El Equipo escolar de salud. Madrid: Editorial Bruo; 1996. 47. IGIF. Sade em Portugal: uma estratgia para o virar do sculo 1998-2002. Lisboa: Ministrio da Sade. 1998. 48. Elster A, Kuznets N. Guia de la AMA para actividades preventivas en el adolescente (GAPA). Madrid: Dias de Santos; 1994. 49. Bandura A. Teoria del aprendizaje social. Madrid: Espasa Calpe; 1977. 50. Grupo de Trabalho de Educao Sexual. Relatrio preliminar. Lisboa: Ministrio da Educao; 2005. 51. Direco Geral de Sade. Sade escolar: Programa tipo. Lisboa: Direco Geral da Sade: Diviso de Sade Escolar; 1996.

Enviar correspondncia para: Jos Alberto Gomes Precioso Instituto de Educao e Psicologia Universidade do Minho 4700-057 Braga Tlm: 933 456 833 Telef: 253 604 241 E-mail: precioso@iep.uminho.pt

222

Rev Port Clin Geral 2006;22:201-22