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Wienerbergstrae 1519 Postfach 6000 1100 Wien Telefon: + 43 1 601 22-0 www.wgkk.

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ffnungszeiten: Mo bis Mi und Fr von 7.30 bis 14.00 Uhr, Do von 7.30 bis 16.00 Uhr UID-Nr.: ATU 16250401
Antrag auf Bewilligung
von Leistungen fr die Ehegattin bzw. den Ehegatten
Zutreffendes bitte ankreuzen
Versicherte/r
Versicherungsnummer
Geb.-Datum
Tag Mon. Jahr
Lfd. Nr.
Familien- und Vorname/n
Wohnsitzadresse
Ehegattin/
Ehegatte
Familien- und Vorname/n
Ist Ihre Ehegattin bzw. Ihr Ehegatte
land- bzw. forstwirtschaftliche/r Betriebsfhrerin/Betriebsfhrer
freiberufich ttige/r rztin/Arzt
Rechtsanwltin/Rechtsanwalt
selbstndige/r Apothekerin/Apotheker
Patentanwltin/Patentanwalt
Wirtschaftstreuhnderin/Wirtschaftstreuhnder
freiberufich ttige/r selbstndige/r Ingenieurin/Ingenieur
Notarin/Notar nach dem Notarversicherungsgesetz 1972
Wenn ja, welcher Kammer gehrt Ihre Ehegattin bzw. Ihr Ehegatte an?
73/102.01.01.2013 Bitte wenden!
verheiratet seit rechtskrftig geschieden seit
Versicherungsnummer
Geb.-Datum
Tag Mon. Jahr
Wohnsitzadresse (nur bei getrennt lebenden Ehegatten ausfertigen) Staatsangehrigkeit
Eigene Krankenversicherung (Krankenfrsorge)?
Wenn ja, bitte Krankenkasse (Krankenfrsorgeeinrichtung) angeben:
Bezieht Ihre Ehegattin bzw. Ihr Ehegatte eine Pension
nach dem Bundesgesetz ber die Sozialversicherung freiberufich Erwerbsttiger (FSVG)
oder nach dem Gewerblichen Sozialversicherungsgesetz (GSVG)
oder nach dem Notarversicherungsgesetz 1972
oder als Hinterbliebene/r einer Pensionistin/eines Pensionisten nach den genannten Bundesgesetzen?
bt Ihre Ehegattin bzw. Ihr Ehegatte im Ausland eine Erwerbsttigkeit aus, die im Inland die Versicherungspficht in der
Krankenversicherung nach dem Allgemeinen Sozialversicherungsgesetz oder einem Bundesgesetz begrnden wrde?
Bezieht Ihre Ehegattin bzw. Ihr Ehegatte eine Pension aufgrund dieser Erwerbsttigkeit?
Ist Ihre Ehegattin bzw. Ihr Ehegatte bei einer
auslndischen diplomatischen (konsularischen) Vertretung oder
einer in Wien ansssigen internationalen Organisation (zB UNIDO, UNOV, OPEC, IAEA, UNRWA) beschftigt?
Wenn ja, bei welcher diplomatischen (konsularischen) Vertretung oder bei welcher
internationalen Organisation wird die Beschftigung ausgebt?
Bezieht Ihre Ehegattin bzw. Ihr Ehegatte eine Pension aufgrund dieser Beschftigung?
Ich werde alle nderungen der Anspruchsvoraussetzungen unverzglich der Kasse bekannt geben. Sollte
sich nachtrglich herausstellen, dass meine Angaben nicht der Wahrheit entsprochen haben, verpfichte ich
mich, den der Kasse dadurch entstandenen Schaden zu ersetzen.
Datum Telefonnummer Unterschrift der/des Versicherten
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
ja nein
Lfd. Nr.
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Information
Grundstzlich beginnt die Anspruchsberechtigung (Mitversicherung) fr Ehegattinnen/Ehegatten mit
der Heirat bzw. mit dem gewhnlichen Aufenthalt im Inland.
Die Anspruchsberechtigung fr Haushaltsfhrer/innen beginnt nach zehn Monaten der ununterbro-
chenen Hausgemeinschaft bzw. Haushaltsfhrung.
Mit 01.01.2001 wurde gesetzlich festgelegt, dass fr o.a. Angehrige ein Zusatzbeitrag im Ausma
von 3,4 % der Beitragsgrundlage der/des Versicherten zu zahlen ist.
Eine Befreiung von der Entrichtung des Zusatzbeitrages besteht:
wenn und solange sich die/der Angehrige der Erziehung eines oder mehrerer im gemeinsamen
Haushalt lebender Kinder widmet oder durch mindestens vier Jahre gewidmet hat;
wenn und solange die/der Angehrige Anspruch auf Pfegegeld zumindest in Hhe der Stufe 3 des
Bundespfegegeldgesetzes oder nach den Bestimmungen der Landespfegegeldgesetze hat; *)
wenn und solange die/der Angehrige die/den Versicherte/n mit Anspruch auf Pfegegeld zumin-
dest in Hhe der Stufe 3 des Bundespfegegeldgesetzes oder nach den Bestimmungen der Lan-
despfegegeldgesetze unter ganz berwiegender Beanspruchung ihrer/seiner Arbeitskraft nicht
erwerbsmig in huslicher Umgebung pfegt;
wenn die versicherte Person Krankengeld, Wochengeld, Kinderbetreuungsgeld, Arbeitslosengeld
oder Notstandshilfe bezieht oder soziale Schutzbedrftigkeit festgestellt wird.
Achtung:
Die Beitragspficht besteht ab dem Beginn der Anspruchsberechtigung unabhngig davon, ob eine
Leistung aus der Mitversicherung in Anspruch genommen wurde.
Fr Zeiten, in denen die/der Angehrige eine eigene gesetzliche Krankenversicherung hat, be-
steht keine Beitragspficht.
Als eigene Krankenversicherung gilt nicht nur die Pfichtversicherung, sondern auch

eine Selbstversicherung in der Krankenversicherung gem 16 ASVG oder,


wenn die/der Angehrige eine geringfgige Beschftigung ausbt, eine Selbstversicherung in der
Kranken- und Pensionsversicherung gem 19a ASVG.
Die Selbstversicherung gem 16 ASVG muss von der/dem Angehrigen beantragt werden.
Ab 01.01.2013 ist ein monatlicher Beitrag in Hhe von EUR 369,72 zu entrichten.
Der Beitrag kann ber gesonderten Antrag und unter Vorlage der entsprechenden Nachweise (zB
Sparbuch, Nachweis ber Unterhaltszahlungen) herabgesetzt werden, soweit es nach den wirt-
schaftlichen Verhltnissen begrndet erscheint.
Fr Studierende (insbesondere ordentliche Hrer/innen einer Universitt, Akademie oder Hoch-
schule) ist ein begnstigter monatlicher Beitrag von EUR 51,55 (2013) mglich.

bt Ihr/e Angehrige/r eine geringfgige Beschftigung aus, kann sie/er einen Antrag auf Selbst-
versicherung gem 19a ASVG stellen. Der monatliche Fixbeitrag betrgt im Kalenderjahr 2013
einheitlich EUR 54,59.

Wir beraten Sie gerne ber die fr Sie und Ihre/n Angehrige/n gnstigste Versicherungsform!
Beilage

*) Eine Mitversicherung als Haushaltsfhrerin bzw. als Haushaltsfhrer wird mangels Arbeitsfhigkeit im Regelfall nicht mglich sein.

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