NEURITIS VESTIBULARIS

PENDAHULUAN Definisi neuritis vestibularis adalah defisit unilateral yang terjadi tiba-tiba pada organ vestibular perifer tanpa disertai gangguan pendengaran dan tanda disfungsi batang otak. (Amar A,et all, 2012 . !stilah yang mirip dengan neuritis vestibularis adalah " neurolabirintitis viral, vestibulopathi unilateral perifer akut, vestibular neurolabitintitis, neuropati vestibularis, vertigo episodik, vertigo epidemik. #ika nervus
vestibularis terpotong maka input aferen dari satu sisi akan hilang dan timbul gejala mual, muntah, vertigo berat, $enderung jatuh kesisi yang sakit, sulit sekali berdiri dan berjalan, timbul nistagmus ke sisi yang sehat. (Amar A,et all, 2012 . %aporan kasus pertama kali pada tahun 1&0' oleh (uttin yang menggambarkan

penderitaan pasien )euritis *estibularis dengan serangan vertigo mendadak,

sulit berjaan, muntah, tidak ada tinitus, tidak ada ketulian, membran timpani normal. )istagmus rotatoar kekiri. +idak ada reaksi dengan irigasi telinga kanan, namun reaksi mun$ul setelah irigasi telinga kiri. ( #enie ,-, 2002 . .ementara Di/ dan hallpike pada tahun 1&02 memperkenalkan neuritis vestibularis untuk membedakan dengan penyakit meniere sebagai bentuk penyakit organik yang terbatas pada aparatus vestibular , terlokalisir pada perjalanan saraf perifer ke atas dan men$akup neuritis vestibular pada batang otak. ,un$ul vertigo dengan spektrum luas , pandangan gelap dan ketidakseimbangan kronis. Disertai kelainan tes kalori unilateral dan bilateral. ( #enie ,-, 2002 .

1erjalanan informasi fungsi alat keseimbangan tubuh mele2ati tahap transduksi (vestibular, visus, propioseptik , transmisi menuju ke otak, medulasi oleh beberapa struktur diotak yang berpengaruh disistem vestibular dan persepsi

)euritis *estibularis

ANATOMI 3elainan neuritis vestibularis disebabkan otak tidak mendapat masukan afferen dari salah satu sisi labirin. -al ini dijumpai pada gangguan aparatus vestibuler, nervus vestibularis, nukleus vestibularis di batang otak dan traktusnya ke atas sehingga informasi yang ditangkap oleh reseptor tidak sampai ke kortek pusat keseimbangan. 1erubahan gerakan dan posisi kepala akan mengaktifkan salah satu labirin (meningkatkan input dan menghambat (menurunkan input pada sisi

lainnya. (3usumastuti 3, 2011 . 1ada neuritis vestibularis biasanya terjadi kerusakan pada bagian superior nervus vestibularis yang mempersarafi kanalis semisirkularis horisontal dan anterior, termasuk utrikulus dan sebagian sakulus. . (Amar A,et all, 2012 . Aktivitas neuronal yang asimetri pada nukleus vestibularis menghasilkan gerakan mata kompensasi dan pengaturan postur sehingga kepala terasa berputar. 4ila input dari satu sisi yang berhenti ini akibat neuritis vestibularis, maka aktivitas neuronal nukleus vestibularis ipsi lateral akan berhenti sementara sisi kontra lateral masih aktif. (angsangan asimetri ini sesuai dengan rotasi kontinyu kepala dan kemiringan kepala menuju sisi yang sehat. (Amar A,et all, 2012 .

5ambar 1. a. 5ambaran neuritis vestibularis yang mengalami inflamasi pada nervus vestibularis. b. 5ambaran neuritis vestibularis dan labirintitis. EPIDEMIOLOGI
)euritis *estibularis 2

)euritis vestibularis merupakan kelainan vestibularis perifer kedua terbanyak setelah 411* dengan insiden 6,0 per 100.000 populasi. 1aling sering mengenai usia 60-70 tahun. 4anyak ditemukan berkaitan dengan musim, biasanya di dahului dengan infeksi saluran nafas. 5ejala yang berlangsung lama kadang membuat pasien takut bergerak dan akan berkembang menjadi stroke. +idak ada perbedaan signifikan antara lakilaki dan perempuan. (.truppt ,, 200&, Amar A,et all, 2012 . ETIOLOGI Diduga disebabkan oleh virus, hal ini diperkuat dengan mun$ulnya yang bersamaan dengan musim endemik infeksi virus. -al ini disebabkan vestibular neuritis hasil histopatologinya menyerupai hasil histopatologi pada herpes 8ooster di telinga. .elain itu hasil studi otopsi didapatkan gambaran (degenerasi inflamasi nervus vestibularis menunjukkan kadar protein yang meningkat diatas pada $airan mirip serebrospinal dengan serta adanya yang transkripsi laten D)A dan ()A virus herpes simplek pada ganglia vestibular. 3ondisi diduga mekanisme mendasari penyebab penyakit 4ells palsy karena penyebab virus. (.truppt ,, 200&, Amar A,et all, 2012 . 5anglia vestibularis menjadi bagian yang diduga terkena virus -.*-1 sebagaimana daerah ganglia lain di nervus kranialis yang terkena virus -.*-1. -al ini juga didukung oleh karena beberapa faktor yang terjadi inflamasi dan edema menyebabkan kerusakan sel sekunder dari sel ganglion vestibular dan a/on di tulang kanal. -al ini disebabkan oleh nervus vestibular superior lebih panjang dan mempunyai banyak spekula, dimana kanalis semisirkularis diinervasi oleh vaskularisasi tambahan berupa anastomose yang menjelaskan bagian posterior jarang terkena. (.truppt ,, 200&

)euritis *estibularis

Anastomose dari nervus fa$io-vestibular mengenai ganglion vestibularis.

PATOFISIOLOGI .indroma vertigo mun$ul manakala ada disharmoni (dis$ordan$e

masukan sensoris yang berasal dari ketiga reseptor, vestibular ($analis semisirkularis , visus (retina dan propioseptik (tendon, sendi dan sensibilitas dalam . Apabila masukan sensoris tidak seimbang antara sisi kiri dan kanan karena defisit vestibular unilateral akan menyebabkan ketidaksinkronan dan menimbulkan kebingungan alat keseimbangan tubuh dan membangkitkan respon dari saraf otonom, otot penggerak mata dan penyangga tubuh (ataksia, unsteadiness , serta kortek vertigo. (angsangan tersebut juga meningkatkan stres fisik dan atau psikis yang akan mema$u pelepasan 9(: ($orti$opontin releasing faktor . 9(: dapat mengubah keseimbangan kearah dominasi saraf simpatik terhadap parasimpatik sehingga mun$ul gejala vertigo. .elanjutnya ketika keseimbangan berubah kearah parasimpatik sebagai akibat hubungan ;re$ipro$al inhibition< antar saraf simpatik dan parasimpatik, maka gejala mual dan muntahakan mun$ul. 4ila rangsangan diulang-ulang maka jumlah ion 9a dalam sel pre sinap akan kian berkurang, bersamaan dengan menyempitnya kanal 9a (kalsium yang mempersulit masuknya ion 9a (9a influk . (Amar A,et all, 2012 .

)euritis *estibularis

1elepasan 9(: dari hipothalamus akibat rangsangan vestibular merangsang kegiatan saraf simpatis di lo$us $aeruleus, hipokampus, kortek $erebri.

GAMBARAN KLINIS 3arakteristik sindrom klinis neuritis vestibularis adalah " a. *ertigo rotatorik dan nause spontan yang berat, onset dalam

beberapa jam, menetap lebih dari 2= jam. b. )istagmus horisontal rotatorik spontan dengan arah ke non

lesional dengan ilusi gerakan sekitarnya (oskilopsia . $. d. 5angguan keseimbangan saat berdiri atau berjalan. Defisit fungsi kanalis horisontal unilateral , yang dapat

dideteksi dengan tes *>( dan irigasi kalorik e. f. 1emeriksaan otoskopi dan pendengaran normal +idak didapatkan defisit neurologis

)euritis *estibularis

g.

)ausea dan vomiting

5ejala vertigo mun$ul mendadak sering terjadi 2aktu malam dan saat bangun tidur pagi. 4iasanya berlangsung sampai 2 minggu. Dengan gejala berat ini pasien harus berbaring dengan mata tertutup serta posisi miring dengan sisi telinga yang terganggu di ba2ah. (Amar A,et all, 2012, 3usumastuti 3, 2011 DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis berdasarkan klinis diatas, apabila sudah didapatkan gejala seperti diatas maka pemeriksaan penunjang tidak diperlukan. ?ntuk mengetahui gangguan fungsi vestibular unilateral dan monitor perbaikan dengan @)5 dan tes kalori. ?ntuk mengevaluasi fungsi pendengaran dalam rangka mendifferensiasi dengan (,eniere, fistel perilimf atau infark labirin dilakukan pemeriksaan audiometri. .edangkan ,(! dilakukan untuk ke$urigaan gangguan di batang otak, $erebelum dan gangguan vaskular. 4eberapa tes rutin untuk mengevaluasi gagguan vestibular perifer antara lain ka$amata fren8el, ofthalmoskopi, head shaking, head impuls, head thrust dan tandem-rhomberg. (Amar A,et all, 2012 . 1emeriksaan sederhana dengan head impuls, head heave tes, head shake dan vibration memberikan manfaat dalam menegakkan diagnosis pada a2alnya dan membantu mengetahui prognosis dalam jangka panjang. (,andala ,, 200' .

Head Impuls Diagnosis neuritis vestibularis dapat di bantu dengan pemeriksaan yang menunjukkan kelainan satu sisi dari vestibulo o$ular reflek yaitu tes head impuls. 3etika kepala di gerakkan se$ara $epat ke sisi lesi mata bergerak mengikuti kepala dan penderita kemudian menyesuaikan untuk kembali fase $epat ke tengah. -al ini menunjukkan gangguan satu sisi dari reflek vestibuloo$ular yang mun$ul jika fungsi vestibular perifer tidak melakukan penyesuaian. (.truppt ,, 200&
)euritis *estibularis 7

5ambar A. ,enunjukkan gerakan kepala pada sisi yang sehat, dengan fase kompensasi berla2anan arah dengan arah gerakan kepala. 4. pada kasus gangguan satu sisi penderita tidak mampu untuk menggerakkan reflek vestibuloo$ular se$ara $epat dan membutuhkan penyesuaian untuk koreksi fase $epatnya. 9. 1ada penderita dengan kehlangan fungsi kanalis semisirkularis kanan, selama gerakan $epat menuju bagian kanan yang mengalami lesi, gerakan mata bersamaan dengan kepala ke kanan dan kemudian penderita menyesuaikan fase $epat kekiri. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 3alo berdasarkan yang anamnesa maka dan gambaran klinis dengan biasanya pemeriksaan seksama differential diagnosis

didasaran pada dua pertanyaan dasar berikut " 1. Apakah gejala klinis yang mun$ul murni sesuai dengan gangguan vestibular perifer ataukah ada gangguan neurologis sentral yang sesuai dengan neuritis vestibularis. 2. Apakah ada tanda, gejala atau indikasi klinis kelainan mendadak yang mengarah pada gangguan vestibular satu sisi atau keduanya. (.truppt ,, 200& 1ada pemeriksaan klinis tanda dan gejala gangguan lesi batang otak dan $erebelum banyak yang menyerupai kelainan pada vestibular neuritis yang disebut dengan (vestibular pseudoneuritis . Dengan kata lain hampir tidak ada gambaran patognomonis atau tanda klinis vestibular neuritis yang benar-benar utuh yang memudahkan untuk mendiagnosis neuritis vestibularis. -anya dalam kasus yang tertentu dan relatif jarang didapatkan penderita dengan penurunan fungsi vestibular
)euritis *estibularis A

perifer satu sisi diikuti dengan kelainan pada kanalis semisirkularis horisontal yang dapat didiagnosa dengan prosedur yang sesuai dengan penegakan diagnosis neuritis vestibularis yaitu metode head impuls tes dan tes irigasi kalori. (.truppt ,, 200& Lesi sent al Ada daerah ke$il di medula oblongata lateral meliputi daerah masuknya nervus vestibularis dan nukleus vestibularis bagian medial dan superior yang kelainannya kadang sulit di bedakan dengan nervus vestibularis perifer dan lesi di labirin. Ditemukan beberapa pasien dengan multiple sklerosis yang didapatkan plak pada pontomedulary atau infark ke$il di tempat masuknya nervus vestibulokoklearis ()9 *!!! . 3ondisi ini menyebabkan kelainan di fasikulus nervus vestibularis dan menimbulkan gejala mirip dengan neuritis vestibularis yang disebut dengan pseudoneuritis vestibularis. ,embedakan antara penyebab sentral dan perifer yang menyebabkan kelainan vestibular perifer satu sisi $ukup sederhana yaitu apabila kita mendapatkan pasien dengan tanda kelainan batang otak jelas. Apabila tidak didapatkan maka memang sulit untuk membedakannya. .ehingga tanda dan gejala merupakan alat diagnosis yang penting untuk membedakan kondisi tidak vestibular neuritis dan pseudo akhirnya gambaran vestibularneuritis kelainan pada akut. selalu ,eskipun diagnosis

membutuhkan neuro imaging untuk memastikannya. Adanya deviasi atau neurologis menunjukkan psedovestibularneuritis, akan tetapi tidak adanya tanda vestibular seperti (headthrust test, sa$$adi$ pursuit, ga8e-evoked nystagmus, subje$tive visual verti$al lebih berkaitan dengan adanya lesi sentral. (.truppt ,, 200& !nfark di serebelum bisa juga menyerupai neuritis vestibularis, yaitu pada daerah vaskularisasi posterior inferior serebelar arteri (1!9A . 3ondisi ini juga bisa menyebabkan gangguan gerakan mata inkomplit terutama jika melibatkan nukleus dentatus yang akhirnya membuat differential diagnosisnya lebih sulit. !nfark di arteri serebelaris anterior inferior juga menyebabkan gambaran menyerupai neuritis vestibularis, akan tetapi pada kondisi ini lebih berhubungan dengan kehilangan pendengaran satu
)euritis *estibularis '

sisi ( karena iskemik nervus koklearis dan tanda kelainan batang otak. 1ada semua lesi serebelum menyebabkan vertigo dan tanda patologis rhomberg. +etapi pemeriksaan klinis dan tes pendengaran dapat membedakan antara neuritis vestibularis dan pseudoneuritis vestibularis pada kebanyakan kasus. Diperlukan studi lebih lanjut untuk menemukan hubungan kaitan klinis vestibular dan okulomotor dengan ,(! pada kelainan serebelum. .erangan mendadak migrain vestibular juga menyerupai neuritis vestibular karena berkaitan dengan vertigo berputar dan nistagmus horisontal dan rotatoar. Adanya gejala penyerta dan perjalanan penyakit membantu dalam menentukan perbedaan antara vestibular perifer dan sentral. (.truppt ,, 200& Lesi Pe i!e 1enyakit yang mempunyai gejala yang menyerupai neuritis vestibularis relatif jarang ditemukan. ,eskipun demikian pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, lumbal pungsi, 9+ .$an dan ,(! tidak selalu di kerjakan untuk menemukan diagnosis neuritis vestibularis. -al ini disebabkan diantaranya karena penyakit ini relatif jarang dan kalaupun ditemukan adanya gejala lain bisa merupakan penunjuk kemungkinan penyakit lain selain neuritis vestibularis. (.truppt ,, 200&(.truppt ,, 200& .erangan akut pasien yang datang ke !(D dengan klinis ,eniere atau 411* dapat sulit di bedakan dengan neuritis vestibularis. 5ajalagejala yang sering ditemui seperti serangan akut, mendadak dengan pemulihan $epat dan dalam perjalanannya didapatkan hiperakusis, tinnitus dan rasa penuh ditelinga dapat menunjukkan kemungkinan diagnosis lain. 5ejala berupa rasa terbakar dan melepuh di telinga disertai gangguan pendengaran merupakan gejala khas dari herpes 8oster oti$us ((amsay--unt syndrome . 1ada kasus diatas pemberian a$i$lovir maupun vala$y$lovir dapat diberikan. -al yang mengarahkan diagnosis herpes 8oster telinga adalah apabila ditemukan gangguan vestibular perifer satu sisi terutama bagian superior dan inferior yang berbeda dengan neuritis vestibularis pada gambaran kontras enhan$ed ) *!!!. (.truppt ,, 200&

)euritis *estibularis

&

9ogan syndrome (sering di abaikan adalah penyakit autoimun yang berat yang di sertai dengan gejala keratitis dan gangguan pendengaran yang sangat menonjol (audiovestibular . .ering mengenai anak muda dan de2asa dan berespon baik di a2al pada pemberian kortikosteroid dosis tinggi (1000 mg per hari selama 0 hari, kemudian perlahan tapp off . .elain itu seperti pada penyakit autoimun lainya di telinga bagian dalam dapat di berikan kombinasi steroid dan siklofosfamid. *arian lain yang lebih jarang adalah neuritis vestibularis inferior dengan kelainan merupakan gabungan dari kanalis semisirkularis anterior dan lateral. .elain itu juga dapat ditemukan kelainan kanalis semisirkularis posterior bersamaan dengan kelainan koklear. 1ada kondisi ini dapat disebabkan karena kelainan vaskular dan bukan virus. *estibular s$h2annomas biasanya mun$ul dari selubung mielin di bagian saraf vestibular ) *!!!. 3eluhan yang dirasakan adalah vertigo, rasa ingin jatuh dan nistagmus akibat sentral. kompresi flo$$ulus dan batang otak pontomedular. 5ejala vestibular perifer meningkat dan tidak dapat di kompensasi dengan 5ejala utamanya adalah penurunan pendengaran satu sisi mendadak tanpa gangguan telinga dengan reaksi positif maupun negatif pada tes kalori. Dapat di temukan juga kehilangan pendengaran, serta vertigo akut,selain itu pada kasus dilatasi intra$analikular dapat di lihat dengan ,(! dan diobati dengan bedah mikro maupun gamma knife. (.truppt ,, 200& . Di!!e ential Dia"n#sis 1 Benign Positional Vertigo 2 Central Vertigo 6 Labyrinthitis = Migraine Headache 0 Stroke, Hemorrhagi 7 Stroke, Ischemic ( ,arill 3A, 2016

)euritis *estibularis

10

5ambar 2. a. :asikular dan lesi nukleus nervus vestibularis karena multipel sklerosis. b. 1lak dan lesi vaskular menyerupai gambaran neuritis vestibularis TERAPI 1engelolaan neuritis vestibular melibatkan (1 mengurangi vestibular, pengobatan simtomatik untuk

dengan obat antivertigo (misalnya, dimenhydrinate, skopolamin

vertigo, pusing, dan mualBmuntah, (2 pengobatan kausal dan (6 untuk terapi fisik (vestibular pusat latihan dan pelatihan

dengan kortikosteroid untuk meningkatkan pemulihan perifer fungsi keseimbangan meningkatkan vestibular kompensasi.

?mumnya penderita neuritis vestibularis mengalami perbaikan spontan dan sedikit mengalami gejala sisa. +erapinya meliputi " (.truppt ,, 200&, Amar A,et all, 2012 . $% Te api simpt#mati& 1ada 1-6 hari pertama, tablet dimenhidrinat 100 mg atau obat anti vertigo lain untuk menekan mual dan muntah. @fek samping yang sering ditemui adalah sedasi umum. ?ntuk menghindarinya dapat diberikan sediaan transdermal jika tersedia. >bat yang diberikan tidak boleh lebih dari tiga hari karena pasien membutuhkan 2aktu untuk kompensasi sentral. Demikian juga jika keluhan telah berkurang obat dapat dihentikan. (.truppt ,, 200&, Amar A,et all, 2012 . '% Te api &ausal
)euritis *estibularis 11

4erdasarkan asumsi bah2a neuritis vestibular disebabkan oleh reaktivasi dari infeksi laten -.*-1, maka penelitian a$ak doubleblind prospektif dilakukan untuk menentukan apakah steroid, agen antivirus, atau kombinasi dari keduanya mungkin memperbaiki hasil dari vestibular neuritis. 1enelitian ini dilakukan dengan membandingkan antara plasebo, metilprednisolon, vala$y$lovir, dan metilprednisolon ditambah kelompok vala$y$lovir pada 11= pasien. -asilnya menunjukkan bah2a monoterapi dengan steroid sudah $ukup se$ara signifikan meningkatkan fungsi vestibular perifer pasien dengan vestibular neuritis. +idak ada bukti bah2a sinergi antara methylprednisolone dan vala$y$lovir memberikan hasil yang bermakna. 3ortikosteroid (metil prednisoslon diberikan 6 hari pertama onset dan berlanjut hingga 6 minggu (a2alnya 100 mgBhr, selanjutnya diturunkan 20 mg tiap 6 hari . 1reparat lain prednison 2/20 mg selama 10-1= hari. .eperti pada 4ell palsy, manfaat steroid kemungkinan karena efek antiinflamasinya, yang dapat mengurangi pembengkakan akibat kompresi mekanik vestibular saraf di dalam tulang temporal. Dengan demikian, steroid dan bukan antivirus yang direkomendasikan sebagai pengobatan untuk neuritis vestibular akut, karena terbukti se$ara signifikan menyebabkan perbaikan fungsional. .teroid telah terbukti efektif melalui dua penelitian prospektif, a$ak double-blind dan studi plasebo terkontrol pada 4ell palsy yang penyebabnya juga diduga sebagai virus -.*-1. 1enggunaan terapi prednison pada penelitian yang lebih mungkin terbukti meningkatkan pemulihan dari keadaan sebelumnya, akan tetapi tidak meningkatkan prognosis jangka panjang neuritis vestibular . (.truppt ,, 200&, Amar A,et all, 2012

)euritis *estibularis

12

+erapi pemberian metil prednisolon sendiri memberikan hasil lebih baik daripada pemberian vala$y$lovir sendiri maupun kombinasi metilprednisolon dan vala$y$lovir. (% Lati)an *esti+ula % ?ntuk meningkatkan kompensasi vestibular sentral dilakukan

program latihan fisik yang dipandu petugas. A2alnya stabilisasi statis, selanjutnya latihan dinamis untuk mengiontrol keseimbangan dan stabilisasi gerak mata selama gerakan mata kepala badan. %atihan fisik se$ara bertahap dengan derajat kesulitan yang bertahap akan meningkatkan kemampuan keseimbangan dibandingkan sebelumnya, baik dengan atau tanpa stabilisasi visual. ,anfaat latihan fisik dalam meningkatkan kompensasi pusat vestibulospinal pada pasien dengan neuritis vestibularis telah terbukti berdasarkan penelitian metaanalisis. (.truppt ,, 200&, Amar A,et all, 2012 . (ehabilitasi vestibular juga dapat menggunakan metode 9a2thorn-9ooksey e/er$ise (3usumastuti 3,2011 . PROGNOSIS :ungsi vestibular perifer membaik kembali pada 00C dalam beberapa minggu atau bulan. 1emulihan se$ara klinis biasanya berkembang $epat
)euritis *estibularis 16

dan sering tidak terkait dengan fungsi perifer yang utuh. sebagian besar pasien sudah aktif dalam beberapa hari serta bebas gejala dalam beberapa minggu. 5ejala ke$il meliputi oskolopsia dan gangguan keseimbangan selama gerakan kepala yang $epat kearah sisi telinga yang terganggu. 3urang dari 20C pasien dapat mengalami gejala kronis seperti diseDuilibrium kronik, inteleransi gerakan kepala dan kadang ansietas sekunder. +idak ditemukan serangan ulang pada sisi yang sama dengan serangan yang pertama.(Amar A,et all, 2012 . DA:+A( 1?.+A3A 1. Amar A, .uryamihardja A, De2ati @, et all, 2012. )euritis *estibularis. 1edoman tatalaksana vertigo. 1g A0-'0. 2. #enie ,-, 2002. )euronitis *estibularis. )euro-otologi klinis *ertigo. 1g 7A-A&. 6. 3usumastuti 3, 2011, *ertigo. 4uku ajar !lmu 1enyakit .araf. Departemen !lmu 1enyakit .araf ?niversitas Airlangga .urabaya. 1g 6&-=1. =. ,andala ,, )uti D, 4roman A+ et all, 200' @ffe$tiveness of 9areful 4edside @/amination in Assessment, Diagnosis, and 1rognosis of *estibular )euritis. #hon -opkin ?niversity , ,aryland. 1g 1-7. 0. ,arill 3A, 2016. *estibular )euronitis, Department of @mergen$y ,edi$ine, ,assa$husetts 5eneral -ospital. *estibular )euronitis ?pdated" #un 2A, 2016 http"BBemedi$ine.meds$ape.$omBarti$leBA&=='&-overvie2 7. .truppt ,, 4randt + 200&, *estibular )euritis. Departemen of )eurology and institute of neuros$ien$e ?niversity of ,uni$h. 1g 111.

)euritis *estibularis

1=