ENTREVISTA FAMILIAR I.

IDENTIFICACIN
Nombre Fecha Nacimiento Domicilio actual: Lengua materna Lengua de uso Escolaridad actual: Nombre entre"istado #elaci$n con alumno En !resencia de: Nombre entre"istador: #ol%&argo: del el Fecha: del Edad actual rado dominio rado dominio Establecimient o ao s Telfono com!rende habla com!rende habla lee lee escribe escribe meses Sexo F Pas natal: M

II. ANTECEDENTES FAMILIARES 1.- Nombre del padre: 2.- Nombre de la madre: 3.- Mi hijo(a) vive con (nombre a todos los miembros del hogar, sus edades parentesco) !.- "#$mo se relaciona su hijo con los miembros de la %amilia& '.- "#$mo es la relaci$n (ue tiene su hijo)a con sus hermanos)as& *.- +tras personas (ue conocen bien a mi hijo(a) o (ue lo)la cuidan (describir el tipo de relaci$n): ,.- "#on (ui-n le gusta pasar m.s tiempo& /.- "0u- actividades les gusta reali1ar los %ines de semana& 2.- "3articipan en organi1aciones comunitarias& 14.- "0u- relaciones tienen con la comunidad& 11.- "#$mo es su organi1aci$n %amiliar durante la semana& 12.- "0u- lugares les gusta visitar& 13.- "5 (ui-n obedece m.s& 1!.- "#on (ui-n pasa ma or parte del tiempo& 1'.- "67isten antecedentes de en%ermedad en la %amilia& "#u.les& 1*.- 5ctualmente, "#$mo se siente la %amilia en cuanto al diagn$stico de su hijo&

III. ANTECEDENTES MEDICOS a) Antecedentes mrbidos de la familia "6n la %amilia ha alg8n antecedente de en%ermedades cr$nicas, como por ejemplo diabetes, hipertensi$n, alergias, etc&

"6n la %amilia ha antecedentes de en%ermedades agudas como res%riados %uertes, bron(uitis, sinusitis, entre otras& "6n su %amilia a %allecido alguien de alguna en%ermedad en los 8ltimos / a9os&, "#u.l& "6n su %amilia ha antecedentes de personas (ue consuman tabaco, medicamentos, drogas, alcohol en e7ceso u otras sustancias&, "(ui-n, por(u- cu.les& b) !bitos del al"mno #a) "#$mo se alimenta su hijo(a), de manera normal, con sonda, necesita asistencia&, "por (u-& "#$mo ve a su hijo en cuanto a la actividad %:sica (ue reali1a, sedentario, activo o mu activo&, "por (u-& "#$mo observa usted el tr.nsito intestinal de su hijo, normal, lento, produce %ecalomas, tiene colonoscop:a&

I$. ANTECEDENTES DEL EM%ARA&O a) Antecedentes 're natales( ;esponda a las siguientes preguntas de manera simple. "<tili1aba anticonceptivos, cu.les durante cu.nto tiempo& "0u- edad ten:a al momento de (uedar embara1ada& "=u embara1o %ue: plani%icado, no plani%icado& "#ontrol$ su embara1o&, "desde (u- mes& "=u embara1o %ue normal o present$ alguna complicaci$n como: s:ntomas de p-rdida, in%ecciones, hemorragias, v$mitos %recuentes, hipertensi$n arterial, placenta previa, problemas emocionales, otros& ">urante el embara1o estuvo e7puesta a ra os e(uis, ingesta de medicamentos, elementos t$7icos como los plaguicidas u otros& "#u.ntos embara1os a tenido&, "#u.ntos nacidos viven&. b) Antecedentes 'eri natales "#u.nto tiempo de trabajo de parto tuvo& "#$mo %ue su parto&, seleccione a medida (ue nombro las alternativas:

-vaginal normal inducido -ces.rea programada - circular al cuello meconio

-vaginal trabajoso - ces.rea urgencia - su%rimiento %etal

- vaginal %$rceps - presentaci$n pod.lica -placenta previa

- vaginal -as%i7ia -?ngesta de

"=u periodo de embara1o %ue : prematuro, t-rmino o post maduro&, "#u.ntas semanas por (u-&

c) Antecedentes 'ost natales #) a * meses) >atos del reci-n nacido: #u.l %ue su peso@@@@@@@@@ talla@@@@@@@@@@ puntuaci$n en test de 5pgar @@@@@@@ 5l nacer se present$ (seleccione a medida (ue nombro las alternativas): - normal - as%i7ia - ?ctericia - Aajo peso - sobre peso - de%ormaciones - hospitali1aciones incubadora "c$mo era su sue9o& (seleccione a medida (ue nombro las alternativas): - sue9o tran(uilo - mu in(uieto - mu tran(uilo "c$mo %ue su amamantamiento& (seleccione a medida (ue nombro las alternativas): - normal - amamantaci$n e7cesiva - sin amamantaci$n #onductas motoras de los primeros meses (seleccione a medida (ue nombro las alternativas): - mueve los bra1os sim-tricamente - mueve las piernas sim-tricamente - gira la cabe1a a ambos lados - sigue objetos con la vista - reacciona a los sonidos - ;esponde a Bsonrisa socialC - Ara1os manos mu r:gidos - e7tremidades mu blandas - No mueve sus e7tremidades Dacunas al d:a si@@@@@@@@@@@@@ no@@@@@@@@@@@ "=u%ri$ episodios de apnea durante los primeros meses de vida&

$. ANTECEDENTES +OR AREA DE DESARROLLO a) Com"nicacin "=u hijo)a como se comunica& "#u.les son las principales habilidades comunicativas de su hijo)a& "0u- es lo (ue pre%iere comunicar& "=u hijo comprende lo (ue usted le dice& "#$mo& "#u.ndo usted le habla, -l)ella lo mira& "6stablece contacto visual& "Mani%iesta agrado)desagrado& "#$mo& "3ide m.s de una actividad& "#$mo& "<tili1a la %unci$n comunicativa de protesta& " #$mo& "6mite sonidos E vocali1aciones& "#u.ndo& "6mite palabra& "=on atingentes al conte7to& "#$mo solicita lo (ue (uiere&

b) Destre,as acad-micas ";esponde a su nombre& "3ercibe cambios en su ambiente& "Fo reconoce como su madre, padre, etc.& "Giene inter-s por e7plorar su entorno& "#$mo lo hace& "#on (u- %inalidad utili1a los objetos& "Huega& "#$mo& "#on (u-& "=e identi%ica en una %otogra%:a& ">emuestra inter-s por conocer las vocales& ">emuestra inter-s por conocer los n8meros& ">emuestra inter-s por conocer %iguras geom-tricas& ">i%erencia entre n8meros letras& "5socia una %igura geom-trica con un objeto real& "?denti%ica categor:as sem.nticas simples& (cosas de la casa, 8tiles escolares, herramientas, animales, %rutas, etc) c) Sociali,acin "5cepta el contacto %:sico& "3ermite (ue un tercero conocido entre en su din.mica& "#$mo es su reacci$n %rente a e7tra9os& "Fe agrada estar en contacto con pares& "0u- tipo de actividades le agradan& "#u.les son sus lugares %avoritos& "#on (ui-n le agrada pasar el tiempo& "?nicia interacci$n social& "#$mo& ";esponde ante la interacci$n social& "#$mo& "#$mo se relaciona con usted& d) Sensoriomotri, "0u- habilidades motrices usted observa en @@@@@@@& "Ia notado alguna di%icultad a nivel auditiva& "Giene di%icultades en su e(uilibrio& "5cepta ser columpiado o balanceado& "Fe agradan los masajes te7turas& "#u.l es su reacci$n ante sustancias consistencias acuosas& "Fas manipula& "0u- sabores le agradan cu.les le desagradan& "0u- olores le agradan cu.les le desagradan& "#u.l es su reacci$n ante est:mulos musicales& "=e interesa por est:mulos musicales& "#u.les& ";esponde a la m8sica con gestos, movimientos u otros& "<tili1a alguna $rtesis o pr$tesis& e) Sensorial . /is"al

"pre%iere mirar a la lu1 u objetos brillantes& ";echa1a la Fu1 u otros objetos con la mirada& "=e entretiene mirando& =i usted le habla, "dirige su mirada o Jmira con el o:doJ&
f) Mane0o +ersonal "0u- actividades puede reali1ar de manera independiente& ">uerme solo& "#$mo manipula objetos& "#on (u- parte de su cuerpo& "0u- tipo de apo os re(uiere en actividades de rutina diaria, alimentaci$n, higiene vestuario& ";e(uiere de apo o para su despla1amiento& "0u- actividades le gusta desarrollar solo& "0u- actividades le gusta desarrollar acompa9ado& 1) R"tina 1. "#$mo es la rutina en el diario vivir& 2. "0ui-n participa en las di%erentes actividades& 3. "#$mo reali1a las actividades& !. "#$mo reacciona su hijo)a (ue se9ales o conductas hace ante las di%erentes actividades del hogar& 2) Escolaridad 3 E4'ectati/as 1. >esde una mirada a%ectiva "0u- ha signi%icado para <ds. su %amilia la llegada de su hijo)a& 2. "0u- es en la actualidad lo (ue m.s le gusta de su hijo o hija (u- le asusta con respecto a la %ormaci$n& 3. "#$mo e7presan <ds. su hijo )a su a%ectividad& "#u.les como son las muestras de cari9o amor (ue su hijo)a mani%iesta& !. 6n relaci$n al centro asistencial donde habitualmente acude "Fe entregan o entregaron indicaciones de c$mo atender las necesidades de su hijo)a& '. "#$mo %ue el ingreso a la 6ducaci$n Kormal& "67isti$ di%icultad para acceder& *. ">entro de las propuestas (ue la escuela le ha brindado uds. ha visuali1ado avances signi%icativos en su hijo)a& ,. "0u- a uda le gustar:a recibir como padre o madre del e(uipo pro%esional (ue trabaja con su hija o hijo& "6n (u- cree usted (ue puede colaborar con el e(uipo& /. "#u.nto tiempo a la semana dedica al cuidado del o la estudiante con discapacidad& "#u.nto de este tiempo usted considera (ue corresponde a las tareas encomendadas por el centro