ANOMALIAS DE LA DIFERENCIACION SEXUAL (DISORDERS OF SEX DEVELOPMENT, DSD): NUEVOS CONCEPTOS Y MANEJO CLINICO.

Gabriela Guercio, Mariana Costanzo, Alicia Belgorosky y Marco A. Rivarola Servicio de Endocrinologa, Hospital de Pediatria Garrahan, Buenos Aires, Argentina

INTRODUCCION Las anomalas del desarrollo sexual (en ingls, disorders of sex development, DSD) constituyen un problema serio y complejo en la prctica mdica que requiere la participacin multidisciplinaria de especialistas en el tema para optimizar el manejo del paciente en la urgencia y a largo plazo. En los ltimos aos, los avances en la gentica molecular han permitido un mayor conocimiento de estas alteraciones. Un avance importante en el tema de los DSD fue el documento, publicado en el ao 2006 [1], que contiene una declaracin surgida de la Reunin de Consenso realizada en el ao 2005 en Chicago que resume las recomendaciones y preguntas principales de esa reunin. El documento est dividido en las secciones siguientes: nomenclatura y definiciones; investigaciones diagnosticas y manejo; resultados a largo plazo; estudios futuros; rol de los grupos de apoyo; y temas legales. Una de las recomendaciones que se proponen y que ha sido ampliamente aceptada es el cambio de la nomenclatura (Tabla 1). El objetivo de este manuscrito es revisar el problema en cuanto a las etiologas, las estrategias diagnsticas, el manejo clnico, la asignacin del sexo y las decisiones teraputicas ms comunes que debe enfrentar el mdico o el equipo mdico tratante.

TABLA 1. CAMBIOS EN LA NOMENCLATURA PROPUESTOS POR EL CONSENSO DE CHICAGO del ao 2005 (traduccin libre al espaol). ________________________________________________________________ NOMBRE PREVIO NUEVO NOMBRE

Intersexo Pseudohermafroditismo Masculino Pseudohermafroditismo Femenino Hermafroditismo vero Reversin sexual 46,XY Varon 46,XX

Anomalas de la diferenciacin sexual (DSD) DSD 46,XY DSD 46,XX DSD ovotesticular Disgenesia gonadal completa 46,XY DSD testicular 46,XX

MECANISMOS DE LA DIFERENCIACION SEXUAL HUMANA NORMAL El conocimiento de los mecanismos de la determinacin y diferenciacin sexual normal resulta de suma importancia para poder comprender mejor sus alteraciones [2]. La determinacin sexual dada por la constitucin cromosmica (46,XY o 46,XX) define el tipo de gnada (testculo u ovario, respectivamente). La diferenciacin sexual, posterior a la determinacin sexual, define el fenotipo de los genitales internos y externos y se refiere a la adquisicin de caractersticas o funciones de las estructuras anatmicas que difieren de los primordios originales [1-3]. En la vida postnatal se evidencian la diferenciacin corporal somtica y la diferenciacin anatmica y funcional del cerebro.

En el momento de la formacin del huevo queda definida la determinacin sexual, producindose la constitucin cromosmica, 46, XY con los determinantes masculinos, o 46, XX, con los determinantes femeninos. Sin embargo, a pesar de la determinacin inicial del sexo cromosmico, en las primeras semanas del desarrollo no existen diferencias morfolgicas entre embriones XX y XY. En este periodo indiferenciado del desarrollo se desarrollan las estructuras que darn origen a las gnadas (Figura 1), los genitales externos e internos. En las Figuras 2 se muestra el origen embriolgico de los principales tipos celulares de las gnadas. A partir de un precursor celular (clula precursora de las clulas de soporte) se diferenciarn en las crestas genitales las clulas precursoras de Sertoli en el testculo o de la granulosa en el ovario. Un evento inicial importante es la migracin de las clulas germinales primordiales desde la lnea media hacia las crestas urogenitales de ambos lados, las que van a dar lugar a gonocitos 46, XY en el sexo masculino, y a gonocitos 46, XX en el femenino. En las crestas urogenitales tambin se diferencia una clula precursora de las clulas esteroidognicas que va a dar lugar a las clulas de Leydig en el testculo y a las clulas de la teca en el ovario. Finalmente, del tejido conectivo circundante se diferenciarn las clulas de mioides peritubulares que rodean a los cordones seminferos (futuros tubos seminferos) del testculo, o a las clulas perifoliculares del ovario [4-5]. Las clulas germinales primordiales proliferan por mitosis durante la migracin. En el caso de las masculinas, la divisin celular se inhibe al llegar a la gnada primitiva. En el caso de las femeninas, una vez que se encuentran

en el ovario primitivo inician las primeras etapas de la divisin meitica, sin completarla [4-5].

FIGURA 1
Diferenciaci n y proliferacion de las cel. Sertoli y peritub . Cel . Leydig Ovario (11a semana) Testiculo (7-8a semana)

46,XY

SRY

Pre- CP, CS CL Gonada Bipotencial 4a semana. Migracion de cel. meson fricas

Cel. Germ. 5a semana

46,XX

Primordio gonadal (epitelio cel mico) Mesonefros

46,XY o 46,XX

Esquema de las etapas de la diferenciacin de las gnadas en el embrin humano. En el extremo inferior de la figura se representa al primordio gonadal en color gris ubicado en la cara posterior del epitelio celmico (a ambos lados de la lnea media), que es igual en el embrin 46,XY o 46,XX, y que est adosado al mesonefros (en amarillo). En la Primera Etapa de la diferenciacin, comn a ambos sexos, el primordio se puebla de clulas mesenquimticas (en el caso del testculo los precursores de clulas peritubulares [Pre-CP], de Sertoli [Pre-CS] y de Leydig [Pre-CL]) que migran desde el mesonefros durante la 4 semana. En la semana 5 arriban a ambas gnadas, desde la lnea media, las clulas germinales primordiales. En la Segunda Etapa de la diferenciacin, las gnadas siguen uno de dos caminos: la va testicular o la va ovrica. La seleccin de una u otra va depende de mltiples genes compartidos en ambos sexos, y el resultado es un balance de la accin de estos genes. El gen SRY, presente en el cromosoma Y, inclina la balanza hacia la va testicular (flecha hacia arriba). El testculo se diferencia hacia la 8 semana. En ausencia del SRY, se sigue la va ovrica (flecha hacia la derecha). El ovario se diferencia hacia la 8 semana.

Figura 2. Origen embriolgico de los principales tipos celulares de las gnadas

SERTOLI

PRECURSOR DE CELULAS DE SOPORTE

GRANULOSA

GONOCITO XY

MIGRACION DE CELULAS GERMINALES

GONOCITO XX

LEYDIG

PRECURSOR DE CELULAS ESTEROIDOGENICAS

TECA

MIOIDES PERITUBULARES

TEJIDO CONECTIVO

PERIFOLICULARES

En la Figura 3 se incluyen los factores y hormonas ms importantes que participan del proceso de diferenciacin gonadal. FIGURA 3
Testiculo (7-8a semana)

Diferenciaci n y Proliferacion de las Cel. Sertoli Cel . Leydig

Ovario (11a semana)

46,XY

SRY

Pre- CP, CS CL IR/IRR IGFR SF-1 WT-1 -KTS CBX2 Dmrt1 Lhx9 M33 Emx2 46,XY

Gonada Bipotencial 4a semana. Migracion de cel. meson fricas

Cel. Germ. 5a semana

46,XX

Primordio gonadal (epitelio cel mico) Mesonefros

o 46,XX

Principales factores que participan de la diferenciacin de la gnada bi-potencial a paretir del primordio gonadal. Lhx9:LIM homeobox protein 9. Birk O, Nature 403:909,2002;CBX2:chromobox homologue 2, Katoh-Fukui Y, Nature 393: 688,1998;Emx2:homeobox gene Miyamoto N, Development 124:1653, 1997;Dmrt1:doublesex- and mab-related TF. Raymond CS Genes Dev 14:2587,2000;WT-1 -KTS: this isoform (-3 aa) regulates SF-1, Hammes A, Cell 106:319, 2001;IR/IRR/IGFR: se complementan (IRR=IR related), Nef S, Nature 426:201, 2003 Diferenciacin testicular. [1-4]. En la gnada primitiva bisexual, la diferenciacin testicular comienza a una edad gestacional anterior (7 semana) a la del ovario (10 semana). Tempranamente la diferenciacin de la gnada primitiva bisexual es modulada por una serie de factores de transcripcin, como el WT-1, Lhx9 y SF-1. Este ltimo est codificado por un gen ubicado en el cromosoma 9p33, y es esencial en la diferenciacin de las gnadas, las glndulas suprarrenales, el hipotlamo y la hipfisis. Adems regula la expresin de las enzimas de la esteroidognesis, el receptor de adrenocorticotrofina (ACTH), la hormona anti-mulleriana (AMH) y su receptor [6]. El gen SRY del brazo corto del cromosoma Y es central en la diferenciacin del testculo. La protena SRY se expresa en las clulas de Sertoli y germinales. Acta como un factor de transcripcin desencadenando una cascada de eventos necesarios para la diferenciacin del testculo embrionario [7-8]. Este proceso tiene mltiples actores estimuladores e inhibidores, y su alteracin genera diversos tipos de disgenesias gonadales. Entre los factores intervinientes se encuentran el SOX9, ATRX, FGF9/FGFR2, Gata4/Fog2, Pod1, Vanina, Nexina, DHH y su receptor Patched2, NGF, HGF y PDGF, Pod1, Pdgfr, CBX2, Ir/Igfr1/Irr [1-4]. Los mecanismos de la diferenciacin de las clulas no germinales del testculo se esquematizan en la Figura 4. Actualmente se propone que el SRY induce la diferenciacin de las clulas de la gnada primitiva requiriendo de la

protena SOX9 para ejercer su accin. El gen del SOX9 ubicado en el cromosoma 17q24, transcribe una protena madura que acta como factor de transcripcin [8]. Se acepta que otra protena, DAX-1, ejercera un efecto inhibitorio tanto sobre el SF-1 como sobre el SOX9. El gen del DAX-1 est ubicado en el cromosoma X (Xp21). A su vez, otra protena, Wnt-4, que es un factor de crecimiento extra-celular, estimulara al DAX-1 e inhibira la diferenciacin de las clulas de Leydig [8-9]. Figura 4. Mecanismos de la diferenciacin de las clulas no germinales del testculo

DAX1 WT1 SF1 SRY

WNT4

SOX9

LHR Leydig

Testosterona (AR) Masculinizacion genital INSL3 Descenso testicular

Cresta genital

Gonada Bipotencial

Testculo

Mioides

Sertoli Lim1 Emx2 Lhx9 WT1kts DMRT1 ATRX Otros: Gata4/Fog2, Fgf9/Fgfr2, Pod1, Pdgfr, M33, Ir/Igfr1/Irr

AMH (AMHR) Regresion Mlleriana

SF1 DHH

El efecto de los factores moduladores de la diferenciacin del testculo es dosis-dependiente, es decir, que tanto la deficiencia como el exceso de inhibiciones o estimulaciones condiciona el resultado final. Avances recientes de la gentica molecular han permitido aclarar muchos aspectos de estos procesos, pero an quedan aspectos sin definir.

El proceso de diferenciacin del testculo lleva a la diferenciacin de las clulas de Leydig fetales, mioides y pre-Sertoli. Estas ltimas engloban a las clulas germinales constituyendo los cordones seminferos. Las clulas de Leydig segregan testosterona, necesaria para la diferenciacin de los gonaductos y los genitales externos del varn, y la protena Insl3 (insulin-like peptide 3) que participa del descenso testicular [10]. A su vez, la clula de Sertoli fetal segrega AMH, que es necesaria para inhibir a los conductos de Mller ipsilaterales, no permitiendo su diferenciacin a trompas de Falopio y tero [11]. En la Figura 5 se agregan los factores y hormonas ms importantes que participan del proceso de diferenciacin testicular. FIGURA 5
CYP26(B1) Diferenciaci n y Proliferacion de las Cel. Sertoli meiosis Testiculo (7-8a semana)

x2

dup.

DAX1 SOX9, FGF9

Cel . Leydig Ovario (11a semana) SF-1, Dhh /PDGFR_ ARX Pod1

46,XY

SRY

Gata4/Fog2 WT-1 +KTS Pre- CP, CS CL IR/IRR IGFR SF-1 WT-1 -KTS CBX2 Dmrt1 Lhx9 M33 Emx2 46,XY

Gonada Bipotencial 4a semana. Migracion de cel. meson fricas

Cel. Germ. 5a semana

Primordio gonadal (epitelio cel mico) Mesonefros

o 46,XX

Factores que participant de la diferenciacin del testculo fetal a partir de la gonada bi-potencial. GATA4/Fog2: a TF and its R. required for SRY expression. Tevosian S, Development 129:4627,2002;SOX9:Sry-like HMG-box protein 9, downstream target of SRY; FGF9: SC progenitor diff. and induction of FGFR2, Schmahl J, Development 131:3627, 2004. Antagonist of Wnt4 in testis/ovary diff.;Pod1: podocyte.interstitial vascularization, Cui S, Development

131:4095,2004;ARX:homeobox gene aristaless related. LC diff., expressed in PC, endoth C, fibroblasts. Human phenotype: SDS, X linked lissencephaly (XLAG syndrome). Kitamura K, Nature Genet 32:350,2002; Dhh:dessert hedgehog. LC diff. precursor,expressed in SC, the receptor patched-1 (Ptch1) is expressed in LC, induces SF-1 in LC. Yao HH, Genes Dev 16:1433, 2002; PDGFR!:platelet-derived growth factor receptor-!. LC precursor diff. expressed in the interstitium. Brennan J, Genes Dev 17:800,2003. Diferenciacin ovrica. [1-5]. La demora de la diferenciacin del ovario embrionario dependera de la doble dosis del cromosoma X. Hay falta de informacin molecular sobre las etapas iniciales de la diferenciacin del ovario. La caracterstica del desarrollo del ovario fetal es el incremento exponencial, por divisin mittica de las celular germinales. Tempranamente, a las 11 semanas, los gonocitos 46, XX maduran a ovogonias y comienzan la meiosis intra-tero (a diferencia del testculo que no comienza la meiosis hasta el inicio de la pubertad) la cual se detiene en la fase de diplotene de la profase de la primera divisin. La folculognesis comienza a las 16 semanas pero a diferencia del testculo, la actividad endocrina es mnima durante la vida fetal, dado que los estrgenos no son necesarios para la diferenciacin de los genitales externos e internos. La expresin de aromatasa, receptor de FSH y receptor de LH son tardas. Esto sugiere que el desarrollo ovrico es independiente de gonadotrofinas fetales, de hecho el desarrollo ovrico es normal en fetos anenceflicos y en mutaciones del receptor de LH. Se conoce que el Wnt-4 es necesario para la diferenciacin ovrica, incluyendo las clulas germinales. La presencia de las clulas germinales es necesaria para la diferenciacin del ovario y la formacin de los folculos primordiales. Los factores FOXL2, CBX2 y RSPO1 son tambin protagonistas clave en el desarrollo folicular del ovario y para la supresin de la determinacin testicular en individuos 46 XX [1-5], (Figura 6).

FIGURA 6

Diferenciaci n y Proliferacion de las Cel. Sertoli Cel . Leydig Ovario (11a semana) Stra8 (meiosis) FOXL2 Fst

CBX2
Pre- CP, CS CL IR/IRR IGFR SF-1 WT-1 -KTS CBX2 Dmrt1 Lhx9 Emx2 Wnt4 RSPO1 Gonada Bipotencial 4a semana. Migracion de cel. meson fricas

Cel. Germ. 5a semana

46,XX

Primordio gonadal (epitelio cel mico) Mesonefros

46,XY o 46,XX

Wnt4:wingless related MMTV integration site 4. Repressor of male pathway antagonizing SOX9 and FGF9. It favors the female pathway. Kim Y, PLoS Biol e187,2006;Fst:Follistatin, activated by Wnt4, it represses coelomic vessels, and regulates germ-cell survival. Yao HH, Dev Dyn 230:210,2001;FOXL2: forkhead TF. Ovarian diff., mutations: blepharophimosis-ptosis-epicanthus inversus syndrome; RSPO1:R-spondin 1, ovarian diff., growth factor that interacts with "-catenins and Wtn4, Parma P, Nature Gen 38:1304,2006. CBX2: Chromobox homolog 2, BiasonLober, Am J Hum Genet 84:658,2009. Muchos de los factores involucrados en el proceso de determinacin y diferenciacin sexual han sido involucrados en diversos tipos de disgenesias gonadales tanto en humanos como en modelos murinos (Tabla 2). Diferenciacin de los gonaductos. En ausencia de testculo fetal funcionante, se desarrolla el conducto de Mller, bajo el estmulo de Wnt4, para formar las trompas, el tero y el tercio superior de la vagina. Como se dijo, las clulas de Sertoli del testculo fetal de cada lado, segregan AMH para inhibir al conducto de Mller de su lado, probablemente por difusin local, entre la 9 y 12 semanas. El efecto es mediado por un receptor de membrana, especfico

Tabla 2
Gen WT1 SF1 Lhx9 Emx2 CBX2 Gata4/Fog2 SRY SOX9 Sox8 Fgf9 DAX1 Funcin Factor de transcripcin Factor de transcripcin Factor de transcripcin Factor de transcripcin Factor de transcripcin Cofactor transcripcional Factor de transcripcin Factor de transcripcin Factor de transcripcin Molcula de seal Receptor nuclear Modelo murino Bloqueo en el desarrollo de la cresta genital Bloqueo en el desarrollo de la cresta genital Bloqueo en el desarrollo de la cresta genital Bloqueo en el desarrollo de la cresta genital Disgenesia gonadal Sry reducido, XY sex reversal XY sex reversal XY sex reversal XY sex reversal con hipofuncin Sox9 XY sex reversal Impedida formacin cordones y espermatogenesis. XY sex reversal (GF) XY sex reversal Hipogonadismo e hipoplasia adrenal XY sex reversal (GF) XY sex reversal XX sex reversal (GF) Displasia camtomielica XX sex reversal (GF) XY sex reversal Fenotipo humano Denys Drash, WARG, Frasier Disgenesia testicular variable con o sin IA

Pod1

Factor de transcripcin Molcula de seal

DHH

Impedida diferenciacin de las clulas de Leydig Reduccin de migracin de clulas mesonefricas Diferenciacin testicular anormal

Disgenesia XY con o sin polineuropata

Pdgfr Arx ATRX Pax2 DMRT1 WNT4 RSPO1

Receptor Factor de transcripcin Helicasa Factor de transcripcin Factor de transcripcin Molcula de seal Growth factor

Lisencefalia ligada al X, DSDXY !talasemia, retardo mental ligado al X, DSDXY

Disgenesia de los derivados mesonfricos Ausencia de clulas de Sertoli y germinales Agenesia de ductos mullerianos, XX sex reversal

XY sex reversal XY sex reversal (GF) XX sex reversal, hiperqueratosis palmoplantar, predisposicin al carcinoma de clulas escamosas.

Las alteraciones descriptas se refieren a mutaciones con prdida de funcin salvo que se aclare. GF ganancia de funcin. Modificado de Wilhelm D et al, Sex Determination and Gonadal Development in Mammals Physiol Rev 87:128, 2007 (12)

para la AMH. Por otra parte, las clulas de Leydig del testculo fetal segregan testosterona para estimular la diferenciacin del conducto de Wolf de su lado, que va a dar lugar al epiddimo y al conducto deferente.

Diferenciacin de los genitales externos. En ausencia de testculo fetal funcionante, o andrgenos circulantes de otro origen, la morfologa de los genitales externos es femenina. La testosterona circulante llega a los genitales externos y a la prstata del embrin para masculinizar los genitales externos entre la 8 y la 13 semana. Sin embargo, la testosterona acta como prohormona y necesita convertirse a dihidrotestosterona, por accin de la enzima 5"-reductasa tipo 2, para poder actuar. El mecanismo requiere la unin al receptor de andrgenos para estimular los genes especficos involucrados. El receptor de andrgenos est ubicado en el cromosoma X, Xq11-12 y tiene 8 exones. La protena tiene 919 aa, y la estructura caracterstica de los receptores de hormonas esteroideas. Es un factor de transcripcin ligandodependiente, que une con mayor afinidad a la dihidrotestosterona que a la testosterona. El complejo receptor-dihidrotestosterona se une al ADN como homodmero para activar la transcripcin de genes andrgenos dependientes. Descenso de los testculos al escroto. El descenso de los testculos al escroto durante el tercer trimestre del embarazo completa la diferenciacin sexual del varn. Este proceso puede dividirse en dos etapas: 1, la migracin trans-abdominal y 2, el descenso inguino-escrotal. La migracin transabdominal se facilita por la regresin del ligamento suspensorio cranial (inducido por la testosterona) que fija el testculo al la pared del abdomen, y por el desarrollo del gubernaculum testis (estimulado por la hormona insulino-simil

3 (Insl3) que conecta el polo inferior del testculo al fondo del escroto. La Insl3 acta sobre un receptor llamado GREAT (G-protein-coupled-receptor affecting testis descent). Los procesos de la primera etapa llevan al testculo al orificio inguinal interno. Finalmente, el descenso inguino-escrotal se produce por la retraccin del gubernaculum, estimulado por la testosterona testicular. Sexualizacin prenatal y/o perinatal del cerebro. Existe una controversia importante sobre si los andrgenos pre o perinatales programan al cerebro hacia una identidad sexual masculina en la vida adulta. En este aspecto, se puede considerar separadamente la conducta sexual, de la identidad sexual [13]. Existe informacin recogida de la experimentacin animal, y datos sugerentes recogidos de los pacientes con diversas anomalas de la diferenciacin sexual, que sugieren que el fenmeno existe. En nuestra opinin debe ser considerado como un factor adicional a tener en cuenta, sin que sea necesariamente decisivo, en el momento de definir el sexo en un recin nacido con genitales ambiguos. Activacin post-natal del testculo (minipubertad). En la dcada del 70, Forest y co. [14] describieron que la concentracin plasmtica de la testosterona, segregada por las clulas de Leydig, se incrementaba fuertemente durante el segundo o tercer mes de la vida post-natal, para descender luego a valores muy bajos durante el resto de la prepubertad. Ultimamente se ha descripto que la concentracin de la inhibina B y de la AMH [15], segregadas por las clulas de Sertoli, son altas en los primeros meses de la vida post-natal, y luego descienden paulatinamente. Los efectos de esta activacin post-natal del testculo de los lactantes no son bien conocidos. Algunas evidencias experimentales en monos sugieren que tendra efectos

importantes para la funcin sexual en la vida adulta. Adems, se podra postular que participa de la maduracin del cerebro que es muy activa en esta etapa de la vida. Tambin hay activacin gonadotrfica post-natal en el sexo femenino. DEFINICIONES Y NOMENCLATURA En un recin nacido, la apariencia genital ambigua o discordante puede ser la manifestacin de anomalas cromosmicas como as tambin de alteraciones en los procesos de determinacin y/o diferenciacin sexual. La ambigedad se refiere a aquellas alteraciones genitales en las que no se puede definir fenotpicamente una feminizacin o masculinizacin completa. La discordancia de sexo se refiere a una disociacin entre el sexo cromosmico (XX, XY), gonadal (testculo, ovario) y el fenotipo de los gonaductos y genitales externos (masculinizacin, feminizacin). Puede coexistir o no con ambigedad genital, por ej. el sndrome de insensibilidad completa a los andrgenos donde existe feminizacin completa de los genitales externos. Tradicionalmente, los trminos intersexo y ambigedad genital, han sido utilizados para definir anormalidades en los genitales de los recin nacidos. Dada la heterogeneidad de estas anomalas, existe una variedad de clasificaciones. La terminologa utilizada para definir los distintos escenarios (pseudohermafroditismo, hermafroditismo, intersexo) ha sido y es en la actualidad controvertida y percibida como peyorativa, confusa y estigmatizante para padres y pacientes [16]. Debido a ello, el grupo de expertos internacionales del Consenso de Chicago para el manejo de desordenes intersexuales desarroll fundamentalmente los puntos crticos o controvertidos en el manejo de estos desordenes, proveyendo guas de manejo e

identificando y priorizando cuestiones que necesitan una investigacin futura adicional [1,17]. Para poder establecer la clasificacin diagnstica es importante realizar el estudio del cariotipo. Sin embargo, esto tambin ha sido cuestionado dado que no resuelve la controversia terminolgica previa [16]. Cuando esto sea posible es preferible la utilizacin de una terminologa descriptiva y precisa (ej, Sndrome de Insensibilidad a los andrgenos) que refleje la etiologa gentica y se acomode al espectro de las variaciones fenotpicas. Esta terminologa debera ser utilizada de forma unnime por el grupo de profesionales tratantes. Una aproximacin al diagnstico etiolgico es central para la toma de decisiones. Sin embargo el mismo puede ser difcil de establecer inicialmente. Este diagnstico es, frecuentemente, complejo y puede requerir un tiempo y unos estudios que no siempre estn disponibles al momento de asignar el sexo. Recientemente, los avances en los aspectos de la gentica molecular en el campo de la determinacin y diferenciacin sexual, han permitido un mayor entendimiento de la fisiopatologa de estas alteraciones, mejorando las herramientas diagnsticas. Sin embargo solo en alrededor de un 20% de los casos de DSD se identifica un defecto molecular especifico [1]. Si bien la pronta realizacin del estudio cromosmico es fundamental como herramienta diagnostica, en algunas situaciones, como en el caso de la hiperplasia suprarrenal congnita (HSC), la clnica y las determinaciones hormonales permiten establecer con alto grado de certeza el diagnstico etiolgico y realizar una primera clasificacin diagnstica, sin necesidad de cariotipo. Ms an, por su frecuencia y gravedad, el diagnstico HSC con prdida de sodio es lo primero que se debe descartar. Estas nias tienen con

frecuencia un cuadro de deshidratacin grave que puede llevar a la muerte en las primeras semanas de la vida. En este contexto, la evolucin de la curva ponderal es un dato clnico valioso para el diagnstico. Ante un recin nacido con genitales ambiguos en el que no se palpan gnadas, se debe pedir inmediatamente un ionograma y un dosaje de 17-hidroxiprogesterona en suero. Se debe tener en cuenta que la alteracin del ionograma puede demorarse unos das despus del nacimiento, y que el lmite superior del valor normal de la 17-hidroxiprogesterona es ms alto en las dos primeras semanas de la vida, especialmente en los prematuros. Estudios posteriores, ya definido el sexo, podrn demostrar la mutacin del gen CYP21A2 en ambos alelos, responsable de la enfermedad. EL EXAMEN CLNICO ESPECFICO El interrogatorio especfico orientado no debe dejar de incluir el antecedente de familiares afectados, hermanos con genitales ambiguos, pubertad precoz del varn o muerte en los primeros meses de la vida (insuficiencia suprarrenal), u otros familiares afectados en la lnea materna, incluidas tas o tas abuelas maternas con amenorrea (sndrome de insensibilidad a los andrgenos). Informacin sobre el embarazo: medicaciones potencialmente virilizantes para el feto femenino (en especial por amenaza de aborto), signos de virilizacin detectados en la madre durante el embarazo. Cuando la edad lo justifique se interrogar sobre el estado general, la alimentacin y el progreso de peso del recin nacido. El examen fsico de los genitales debe ser ordenado. En la lnea media se evaluarn las caractersticas del falo, su tamao (longitud y dimetro), curvatura y frecuencia de erecciones; la apertura de las vas urinaria y genital

(frecuentemente nica), su ubicacin y dimetro; las caractersticas del escroto y/o labios mayores (repliegues labio-escrotales). El grado de pigmentacin de la piel puede reflejar un exceso de ACTH. Finalmente un examen cuidadoso en bsqueda de gnadas palpables, incluidos ambos conductos inguinales, es de suma importancia. El tamao, ubicacin y caractersticas palpatorias de las gnadas, o si no fuesen palpables, debe quedar registrado. Los hallazgos en el perodo neonatal que sugieren una anomala de la diferenciacin sexual y merecen evaluacin, segn lo establecido en el Consenso de Chicago [1, 17] son: presencia de una clara ambigedad genital genitales con apariencia femenina con hipertrofia de cltoris, fusin posterior de labios o hernia inguinal genitales con apariencia masculina con criptorquidia bilateral, micropene, hipospadia perineal aislada o hipospadia leve con testculos no descendidos historia familiar de DSD discordancia entre la apariencia genital y el cariotipo prenatal

En el recin nacido, la masculinizacin completa con gnadas no palpables y la feminizacin completa con hernia inguinal bilateral exigen la realizacin pronta de un cariotipo para descartar formas completamente virilizadas en nias con HSC (XX) en el primer caso y una Insensibilidad completa a los andrgenos (XY) en el segundo. Los estudios iniciales que deben realizarse en un recin nacido ante estas circunstancias son el cariotipo con deteccin del SRY, la determinacin srica de electrolitos, 17Hidroxiprogesterona, gonadotrofinas, testosterona, hormona

antimuleriana [1,17-18], ecografa abdominopelviana y cistouretrografia. Segn la

FIGURA 7

Variantes de genitales externos ambiguos con diversos grados de ambigedad. En el panel inferior derecho se muestra una fotografa de genitales externos totalmente masculinizados en un DSD 46,XX con hiperplasia suprarrenal congnita por deficiencia de 21-hidroxilasa.

orientacin diagnstica inicial pueden considerarse la realizacin de otras determinaciones hormonales (ej.: DHT), prueba de hCG y ACTH para evaluar la funcin gonadal y adrenal respectivamente, laparoscopia y biopsia gonadal. El estudio de biologa molecular resulta de utilidad cuando este pueda realizarse dependiendo de la complejidad del centro de referencia a cargo del manejo del paciente.

CLASIFICACION DE LOS DSD (tabla 3). A partir de la Convencin de Chicago, la clasificacin de las anomalas de la diferenciacin sexual (DSD) recomendada es una basada en la constitucin cromosmica de los cromosomas sexuales. Una conveniencia sobre la clasificacin basada en las caractersticas de las gnadas radica en que, en este ltimo caso, en muchos pacientes no hay certeza de cmo es la gnada hasta que se efecte una intervencin quirrgica con biopsia gonadal. Sobre esta base los DSD se clasifican en tres categoras: 1, DSD 46, XX; 2, DSD 46,XY; 3, DSD con cromosomas sexuales anmalos. Una visin aproximada de la frecuencia de cada una de estas categoras se muestra en la Figura 8, sobre 71 pacientes que consultaron en el Hospital de Pediatria Garrahan de Buenos Aires. A su vez estas tres categoras tienen numerosas sub-variantes con importantes diferencias etiolgicas y de manejo entre s. Por ello el diagnostico de las subvariantes es muchas veces de importancia. Un esquema de clasificacin se muestra en la Tabla 3. Sin embargo debe tenerse en cuenta de que no se trata de un estudio poblacional y que la referencia a este centro de alta complejidad est influenciado por caractersticas locales de la atencin de la salud.

Tabla 3. Clasificacin de las anomalas del desarrollo sexual (Disorders of sex developtment, DSD) [1].
DSD Cromosmico 45,X (Sndrome de Turner y variantes) 46,XY DSD Anomalas del desarrollo gonadal (testicular) : 1) disgenesia gonadal completa 2) disgenesia gonadal parcial 3) regresin gonadal 3) disgenesia ovrica 4) DSD ovotesticular 5) Def. gen CBX2 (dif. ovrica + gen. ext. fem.) 47,XXY (Sndrome de Klinefelter y variantes) Anomalas en la sntesis o accin de los andrgenos: 1) defectos en la biosntesis de andrgenos (ej, deficiencia de 17hidroxiesteroide dehidrogenasa , deficiencia de 5"RD2, mutaciones de la protena StAR ) 2) defectos en la accin de los andrgenos (ej, CAIS, PAIS) 3) defectos en el receptor de LH (ej, hipoplasia de clulas de Leydig ) 4) alteraciones de la hormona antiMlleriana y su receptor (sndrome de persistencia de los ductos Mllerianos) Exceso de andrgenos: 1) fetal (ej, deficiencia de 21hidroxilasa, 11-hidroxilasa ) 2) fetoplacentaria (deficiencia de aromatasa, POR [P450 oxidoreductasa]) 3) materna (luteoma, exgeno, etc) 46,XX DSD Anomalas del desarrollo gonadal (ovrico): 1) DSD ovotesticular 2) DSD testicular (ej, SRY , duplicacin SOX9), (varn 46,XX)
+

45,X/46,XY (Diferenciacin gonadal asimtrica, DSD ovotesticular) 46,XX/46,XY (quimera, DSD ovotesticular )

Otros (ej, extrofia cloacal, vesical)

Otros (ej, extrofia cloacal, atresia vaginal, otros sndromes)

FIGURA 8

FRECUENCIA RELATIVA DE DSD EN EL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA DEL HOSPITAL DE PEDIATRIA GARRAHAN DE BUENOS AIRES

%
1. DSD 46,XX : 1.1 DSD 46,XX (DEFICIENCIA DE 21 -HIDROXILASA) 57,8 1.2 DSD 46,XX (S/ DEFICIENCIA DE 21 -HIDROXILASA) 11,2 2. DSD 46,XY 3. DSD CROMOSMICO SEXUAL 16,9 14,1 N = 71

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE LAS ANOMALAS DEL DESARROLLO SEXUAL

Un recin nacido con genitales ambiguos representa una clsica urgencia en la prctica endocrinolgica peditrica. Resulta fundamental la comunicacin clara y fluida con los familiares, como as tambin una estricta confidencialidad y respeto a la privacidad. El manejo adecuado de la ansiedad y sufrimiento de padres y familiares es la primera cuestin que debe enfrentar el mdico. Es frecuente que el mdico especialista sea consultado en segunda instancia, luego de que otros mdicos hayan intervenido, circunstancia que puede influenciar el manejo del problema. Por ello, la informacin y el comportamiento

del mdico que recibe al neonato y detecta la anomala genital es fundamental en este momento crtico del proceso. El interrogatorio es una herramienta muy valiosa para evaluar, en primer lugar, las vivencias de los padres en relacin a sus propias fantasas relativas al sexo de su hija/o, y la informacin recibida hasta el momento. En segundo lugar, se debe evaluar el contexto familiar y social, para que la reinsercin del recin nacido en su familia sea lo ms adecuada posible. Luego del interrogatorio y del examen clnico inicial, se debe anunciar un comentario respecto del sexo. Por la complejidad habitual del problema y la trascendencia de lo que se anuncie, el mdico debe ser prudente en lo que informe, y en la mayora de los casos debe solicitar un tiempo de espera para estudios diagnsticos, antes de definir el sexo. Los tiempos deben ser lo ms cortos posibles, pero conviene que la decisin sea tomada por un equipo multidisciplinario con experiencia en el tema, lo que genera demoras. Por ello, es recomendable que en la primera consulta clnica, los padres comprendan que la asignacin del sexo debe realizarse con cuidado y que es un proceso que requiere descubrir que informacin nos brindarn los estudios citogenticos, hormonales y de imgenes. Se debe tener especial cuidado de no mencionar la posible existencia de testculos u ovarios, en primer lugar porque no se puede estar seguro de que tipo de gnada est presente, se palpe o no se palpe. Un trmino abarcativo como gnada es conveniente, explicando su significado. Tambin sucede con frecuencia que el citogenetista informe el cariotipo como "femenino" o "masculino", en lugar de "46,XX" o "46,XY", respectivamente. Estrictamente, el cariotipo es una fotografa de fragmentos nucleares, y puede llevar a engao sobre cual es el mensaje gentico. Estos trminos, usados prematuramente, suelen tener gran impacto

entre mdicos, no mdicos y familiares, y puede causar un dao psicolgico innecesario. Finalmente, no debe olvidarse que, en algunos casos, los genitales ambiguos se asocian a una insuficiencia suprarrenal severa que pone en peligro la vida del paciente (1,17-18). Es frecuente que el recin nacido deba ser derivado a un Centro de Salud u Hospital de alta complejidad. Dependiendo de los Centros, el equipo podr estar constituido por un endocrinlogo pediatra, un genetista, un cirujano especializado en ciruga infantil ginecolgica, un urlogo infantil, un psiclogo, un especialista en imgenes, un pediatra y un abogado experimentado en cuestiones legales de asignacin de sexo. A nuestro juicio, el coordinador del equipo debe ser un endocrinlogo pediatra el cual debe interactuar activamente con la familia para expresar las decisiones.

LA ELECCIN DEL SEXO SOCIAL Y LEGAL La complejidad de causas que puede haber detrs de un recin nacido con genitales ambiguos, que hemos analizado rpidamente, lleva a que, con alguna frecuencia, la eleccin del sexo deba hacerse antes de que se establezca el diagnstico preciso. Sin embargo, es importante contar con alguna aproximacin diagnstica para una eleccin ms correcta. El equipo mdico a cargo de la asignacin de sexo necesita tener reglas para su funcionamiento. Las decisiones deberan ser hechas por consenso, luego de discusiones de grupo. En caso de desacuerdos, stos deben documentarse en la historia clnica, y las opiniones y justificaciones deben ser escritas y firmadas. Los cirujanos tienen grandes responsabilidades, y por lo tanto, sus puntos de vista son esenciales. El seguimiento clnico queda en

manos del endocrinlogo pediatra y el cirujano. El apoyo psicolgico se necesita frecuentemente por largos perodos de tiempo. Los nios tienen el derecho de beneficiarse de las decisiones adecuadas tomadas en el momento apropiado, en su nombre, por sus padres. El Equipo Mdico recomienda pero los padres (o eventualmente los pacientes) deciden. Se distinguen tres perodos de edad en el problema de la asignacin de sexo: 1. El perodo neonatal, extendido a la lactancia temprana, cuando deciden los padres. 2. Entre los 2 y 10 aos de edad, cuando no se recomienda asignar resexo. 3. Entre los 11 aos de edad y la adolescencia tarda o la juventud temprana, cuando el paciente decide. Cuando se hace necesario asignar un sexo, en particular en el recin nacido, el objetivo es elegir aquel sexo que permita la mejor adaptacin funcional futura y que ms concuerde con el sexo biolgico. La decisin puede ser difcil y controvertida, porque en ocasiones ninguna solucin es buena. En general las recomendaciones se basan en los siguientes puntos: 1) el diagnstico etiolgico (si disponible el diagnstico molecular); el diagnstico del tipo de DSD puede ser til porque la evolucin de la alteracin depende parcialmente de la etiologa, y se conoce por experiencia personal o por las publicaciones cientficas, 2) el desarrollo de los genitales externos y su funcin sexual futura, 3) las posibilidades de las correcciones quirrgicas, 4) el desarrollo de los genitales internos y la el potencial de fertilidad, 5) la aceptacin de los padres, 6) la evaluacin psicolgica de los padres y la familia

cercana. La programacin perinatal inducida por andrgenos sobre el sistema nervioso central tiene poca influencia en esta decisin. Comprender el trasfondo cultural y social de la familia es crucial para una relacin fructfera entre padres y profesionales. Sin embargo, es a veces difcil coordinar (o evitar) que la informacin llegue a los padres desde varios origenes. El profesional informante debe hacer esfuerzos especiales para asegurar que los padres comprendan una situacin compleja, que incluye la constitucin cromosmica, la funcin de los genes, la herencia, el desarrollo gonadal y de los genitales externos e internos. Esto requiere una explicacin previa del desarrollo biolgico normal. Las palabras debe seleccionarse con cuidado, evitando malos entendidos e interpretaciones ofensivas. Es aconsejable interrumpir con frecuencia las explicaciones para preguntar a los padres que entendieron y que lo expliquen utilizando sus propias palabras. Adems durante el seguimiento de estos pacientes, madurarn y atravesarn todos los estados del desarrollo (desde la lactancia a la adultez) y debern recibir informacin de acuerdo al grado de su desarrollo mental y capacidad de comprensin. El Equipo Mdico tiene que estar permanentemente alerta a nuevos acontecimiento que pudiesen darse a lo largo de muchos aos, y contestar a preguntas que suelen frecuentemente estar influenciadas por un alto impacto emocional. Es importante que, en el futuro, el individuo se auto-identifique con el sexo asignado (Identidad de genero), y que su comportamiento (rol de genero) y su orientacin sexual sean compatibles con el mismo, y que el medio familiar y social lo acepte como tal. En esta etapa de la vida todava no existen las

experiencias personales post natales, tan importantes ms adelante. Sin embargo, existen evidencias en animales de experimentacin y en humanos (indirectas) que hormonas prenatales (andrgenos), actuando sobre el cerebro del feto, podran ejercer alguna influencia en la programacin de la conducta sexual futura [6, 20-21]. Un aspecto importante a considerar es que en las ltimas dcadas, se ha planteado el dilema a cerca de la oportunidad ms adecuada para la reconstruccin genital (temprana vs. tarda) [1,17-18, 22-23]. Esta consideracin contina siendo actualmente un punto importante de debate. Particularmente, nuestro grupo de trabajo es partidario de la ciruga temprana de los genitales externos cuando esto beneficie la aceptacin del paciente en su medio familiar y social al lograr una identificacin fenotpica acorde con el sexo asignado. La Ciruga reparadora ha sido un tema controvertido: La feminizacin quirrgica. En la correccin de la clitoromegalia y del seno urogenital, debe preservarse la funcin erctil. Frecuentemente la ciruga postnatal es un primer paso que requiere una vagino plastia ms adelante en la vida. La dilatacin vaginal no es recomendable antes de una estrogenizacin completa y debe intentarse en tiempos cercanos a la actividad sexual. La masculinizacin quirrgica. La reconstruccin de la uretra y la cuerda ventral del pene pueden ser facilitadas con un tratamiento cuidadoso con testosterona. Luego de la plstica de uretra la reoperacin por fistulizacin es frecuente (a veces mltiples veces). Es importante reconocer que la ciruga de reconstruccin del pene es muy dificultosa y de escaso xito.

La gonadectoma. Las gnadas disgenticas de los sujetos DSD 46,XY tienen alto riesgo de desarrollar gonadoblastoma y son frecuentemente extirpadas. En relacin a esto, las gnadas escrotales de los sujetos con gnero masculino que son retenidas deben ser controladas peridicamente por examen clnico y ecogrfico para poder detectar masas anormales precozmente. La edad de la gonadectoma en las pacientes con sndrome de insensibilidad completa a los andrgenos es un tema de debate. Debido a que los tumores son infrecuentes antes de la pubertad, se ha propuesto posponer la gonadectoma hasta la adolescencia tarda para permitir el desarrollo mamario espontneo. Sin embargo, el trauma psicolgico de llevar dos testculos para una nia tiene que ser tomado en cuenta para decidir el momento de la gonadectoma y debe ser discutido con los padres (y eventualmente el paciente a una edad apropiada). En resumen, los pacientes con DSD deben recibir una atencin mdica por largo tiempo provista por un equipo multidisciplinario en centro de excelencia con amplia experiencia en el manejo de esta problemtica. Sin embargo, los miembros de cualquier equipo deben estar concientes de que se cometen errores y que, por lo tanto, las decisiones deben ser cuidadosamente pensadas y discutidas antes de las recomendaciones finales.

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