DSM-5 Qu modificaciones nos esperan?

DSM-5 what changes awaits us? *Martnez, B.; **Rico, D.

*Doctora en Psicologa, Orientadora Educativa en un Servicio Psicopedaggico Escolar S.P.E.! en "alencia. **Psiclogo, coordinador del #entre $niversitari de Diagn%stic i &tenci Pri'erenca de la $niversidad de "alencia #$D&P!. RESUME

(a &sociacin &'ericana de Psi)uiatra &P&!, antes de la pu*licacin de+initiva del Manual DSM,-, a*ri un periodo de participacin donde investigadores, clnicos, pacientes . +a'ilias pudieron aportar co'entarios so*re la +utura clasi+icacin. En este periodo se reci*ieron '/s de 0-.111 co'entarios )ue 2an sido tenidos en cuenta por los grupos de tra*a3o encargados de la ela*oracin del 'anual. En este artculo )uere'os e4poner algunos de los ca'*ios propuestos en la nueva versin del siste'a de clasi+icacin diagnstico DSM,- . )ue cierta'ente van a a+ectar a nuestra pr/ctica diaria. 5os centrare'os principal'ente en los trastornos )ue se inician en la in+ancia, los deno'inados trastornos del neurodesarrollo.
!"#"$R"S %#"&ES' DSM,-, DSM,6",7R, &tencin 7e'prana, #lasi+icacin diagnstica,

7rastornos del Desarrollo, 6n+ancia.

"$S(R"%('

72e &'erican Ps.c2iatric &ssociation &P&!, in c2arge o+ t2e develop'ent o+ DSM,-, opened a participation period 82ere researc2ers, clinicians, patients and +a'ilies could provide +eed*ac9 on t2e +uture classi+ication. 6n t2is period, 8ere received 'ore t2an 0-,111 co''ents t2at 2ave *een ta9en into account *. t2e 8or9ing groups responsi*le +or developing t2e 'anual. 6n t2is article 8e discuss so'e o+ t2e proposed c2anges in t2e ne8 version o+ t2e classi+ication s.ste' DSM,- t2at 8ill certainl. a++ect our dail. practice. :e 8ill +ocus 'ainl. on disorders t2at start in c2ild2ood, 9no8n as neurodevelop'ental disorders.
)E*+,RDS' Diagnostic and Statistical Manual o+ Mental Disorders DSM!, Earl. #2ild2ood

6ntervention, Diagnostic classi+ication, Develop'ent disorders, 6n+anc.

1- . (R,DU%%./ El Manual diagnstico . estadstico de los trastornos 'entales en ingl;s, Diagnostic and Statistical Manual o+ Mental Disorders, DSM!, de la &sociacin &'ericana de Psi)uiatra &&P!, es una clasi+icacin de los trastornos 'entales . proporciona descripciones de las categoras diagnsticas, con el +in de )ue los clnicos . los investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar e interca'*iar in+or'acin . tratar los distintos trastornos 'entales.

(a edicin actual'ente vigente DSM,6",7R, data del a<o =111, . .a desde entonces se co'enz a plani+icar el DSM,-. >asta el a<o =11?, se plani+ic la investigacin . la docu'entacin t;cnica por 'edio de un progra'a de investigacin. Del a<o =11@ al =11? se llev a ca*o la segunda +ase del pro.ecto deno'inada Aper+ecciona'iento del progra'a de investigacin para el DSMB-C. De enero a 'a.o del =101 se e+ectu una prue*a piloto con di+erentes po*laciones . las revisiones propuestas por los grupos de tra*a3o. En el =100 se revisaron los criterios diagnsticos propuestos . las 'edidas di'ensionales. En el a<o =10= se prepara el pro.ecto de te4to +inal, . en 'a.o del =10D se planea presentar el DSMB- en la Reunin &nual de la &sociacin Psi)ui/trica &'ericana, en San Erancisco, #ali+ornia. El DSM se ela*or a partir de datos e'pricos . con una 'etodologa descriptiva, con el o*3etivo de 'e3orar la co'unicacin entre clnicos e investigadores de varias orientaciones. Por esto, no tiene la pretensin de e4plicar las diversas patologas, ni de proponer lneas de trata'iento +ar'acolgico o psicoterap;utico, co'o ta'poco de adscri*irse a una teora o corriente espec+ica dentro de la psicologa o de la psi)uiatra. $na concepcin errnea 'u. +recuente es pensar )ue la clasi+icacin de los trastornos 'entales clasi+ica a las personas; lo )ue real'ente 2ace es clasi+icar los trastornos de las personas )ue los padecen. Es i'portante aclarar )ue sie'pre de*e ser utilizado por personas con e4periencia clnica, .a )ue se usa co'o una gua )ue de*e ser aco'pa<ada de 3uicio clnico, ade'/s de los conoci'ientos pro+esionales . criterios ;ticos necesarios. 7anto los DSM co'o otros 'anuales diagnsticos #6E,01,F.! son instru'entos necesarios, )ue nos proporcionan un re+erente . un lengua3e co'Gn para todos los pro+esionales. Estos siste'as de clasi+icacin tienen ta'*i;n una +uncin pura'ente ad'inistrativa, +uncin incuestiona*le pese a reci*ir 'Gltiples . a veces razona*les crticas. En la actualidad, las ad'inistraciones solicitan un diagnstico de los ni<os segGn un siste'a de clasi+icacin, . de este diagnstico puede depender la 'odalidad de escolarizacin o el tipo de a.udas )ue reci*e. Esta Glti'a revisin realizada se 2a guiado a trav;s de D principiosH 0. Dar prioridad a la utilidad clnica, )ue sea Gtil para tratar a los pacientes. =. 7odos los ca'*ios de*en estar *asados en evidencia cient+ica D. Sie'pre )ue sea posi*le, el nuevo DSM de*e 'antener una continuidad con el anterior, esto )uiere decir )ue se de*e tener en cuenta la i'ple'entacin de los nuevos conoci'ientos cient+icos, pero a la vez considerar el i'pacto )ue los ca'*ios puedan tener en la pr/ctica clnica. En este artculo )uere'os analizar algunos de los ca'*ios propuestos en la nueva versin del siste'a de clasi+icacin DSM,- . )ue van a a+ectar a nuestra pr/ctica diaria. &lgunos de estos ca'*ios 2an provocado una considera*le controversia en di+erentes grupos de investigacin, asociaciones de pro+esionales . a+ectados, siendo 'uc2as las propuestas de 'odi+icacin )ue se 2an realizado. En cual)uier caso, 2asta la pu*licacin en 'a.o del =10D de la versin +inal, no se conocer/ el te4to de+initivo, por lo )ue es posi*le )ue encontre'os ca'*ios respecto a lo )ue co'enta'os en este artculo.

&s pues, co'enzare'os co'entando ca'*ios generales para luego pasar a los ca'*ios '/s espec+icos en la seccin trastornos de2 neurodesarro22o.

0- ES(RU%(UR" ,R3" .4"%., "# * M,D.5.%"%., ES !R,!UES("S SegGn la declaracin de la &'erican Ps.c2iatric &ssociation &P&!, 2a. dos ca'*ios i'portantes en la nueva versinB la eli'inacin del siste'a 'ultia4ial . la reorganizacin de los captulos. Otro ca'*io cualitativo con respecto a la clasi+icacin anterior es la i'ple'entacin de la evaluacin de la di'ensin de los trastornos a trav;s de di+erentes escalas. Esto per'itir/ situar al paciente en un rango dependiendo de la severidad de los snto'as o*servados. Esta nueva organizacin est/ dise<ada para re+le3ar 'e3or los avances cient+icos en la co'prensin de los trastornos, +acilitar el diagnstico . la pr/ctica clnica. &s pues todos los trastornos est/n ordenados por orden de aparicin. Pri'ero los )ue co'ienzan en las etapas '/s te'pranas in+ancia . ni<ez! para aca*ar en los )ue aparecen en la etapa adulta. Dentro de cada uno de ellos, pri'ero se listan los )ue aparecen '/s precoz'ente.

(rastornos de2 neurodesarro22o (rastornos psic6ticos 7 de2 espectro de 2a es8ui9ofrenia (rastornos :ipo2ares 7 re2acionados (rastornos de2 estado de ;nimo (rastornos de ansiedad (rastornos o:sesi<os compu2si<os 7 re2acionados (rastornos re2acionados con sucesos traum;ticos 7 estresores (rastornos disociati<os (rastornos som;ticos (rastornos de 2a conducta a2imentaria (rastornos de 2a e2iminaci6n (rastornos de2 sue=o (rastornos se>ua2es 7 de 2a identidad se>ua2 (rastornos conductua2es 7 de2 contro2 e impu2so (rastornos re2acionados con e2 consumo de sustancias adicti<as (rastornos neurocogniti<os (rastornos de persona2idad !arafi2ias ,tros trastornos 5igura 1- Re2aci6n de 2os diferentes trastornos propuestos para e2 DSM-5-

Para este an/lisis )ue esta'os realizando nos va'os a centrar en los lla'ados trastornos de2 neurodesarro22o? )ue 2acen re+erencia a los trastornos )ue co'ienzan en la in+ancia . )ue son con los )ue nor'al'ente trata'os en nuestro /'*ito.
(rastornos de2 desarro22o inte2ectua2 (rastornos de 2a comunicaci6n (rastorno de2 espectro autista (rastornos por dficit de 2a atenci6n@ e hiperacti<idad (rastornos de2 aprendi9aAe (rastornos de 2as ha:i2idades motoras
5igura 0- !rincipa2es trastornos de2 neurodesarro22o propuestos para e2 DSM-51

0-1- (rastornos de2 desarro22o inte2ectua2 (os pri'eros trastornos )ue encontra'os en esta categora son los 7rastornos del desarrollo intelectual, )ue se dividen a su vez enH 7rastorno del desarrollo intelectual . Retraso glo*al del desarrollo. (rastorno de2 desarro22o inte2ectua2 Se o*servan ca'*ios signi+icativos en este tipo de trastornos con relacin al DSM,6",7R. El pri'ero en lo re+erente al t;r'ino en s 'is'o, el cual .a de*era segGn nuestro punto de vista! 2a*erse 'odi+icado 2ace 'uc2os a<os. El trastorno pasa de deno'inarse retraso 'ental a deno'inarse trastorno del desarrollo intelectual, . siguen 'anteni;ndose los criterios del coe+iciente de inteligencia 6I! . la +uncin adaptativa para su diagnstico. Respecto a la +uncin intelectual, la gran di+erencia es )ue pri'ero espec+ica las /reas en la cual se de*e centrar la evaluacin razona'iento, resolucin de pro*le'as, pensa'iento a*stracto, 3uicio, aprendiza3e acad;'ico, aprendiza3e a trav;s de la e4perienciaF! . segundo 2ace una 'encin especial de c'o de*en ser los instru'entos con los )ue se evalGe el 6I. (os instru'entos de*en ser individualizados, estandarizados, cultural'ente apropiados . psico';trica'ente validados. El DSM,- a'pla la in+or'acin . 'atiza )ue de*e ser necesario un apo.o constante en el colegio, tra*a3o o vida diaria . )ue este tipo de trastorno intelectual! de*e ir aco'pa<ado de una di+icultades signi+icativas en la +uncin adaptativa. El ni<o de*e tener di+icultades signi+icativas en uno o '/s aspectos de las actividades de la vida diaria el DSM,6",7R 2a*la de al 'enos dos!. &l igual )ue en la +uncin intelectual, los instru'entos para evaluar esta /rea de*en ser instru'entos individualizados, estandarizadosFetc. En cuanto a la aparicin del trastorno, el DSM,6",7R 2a*la*a de antes de los 0J a<os . en esta nueva versin nos dicen )ue durante el periodo de desarrollo. Parece ta'*i;n )ue desaparece los grados de severidad propuestos en el 6" pro+undo, severo, 'oderado . ligero!, aun)ue aGn no se 2a propuesto cual ser/ la alternativa. Retraso g2o:a2 de2 desarro22o Se a<ade este nuevo trastorno )ue puede ser utilizado cuando 2a. evidencia de un trastorno intelectual pero los criterios para este no se cu'plen co'pleta'ente, .a sea de*ido a )ue se necesitan '/s datos, los su3etos son de'asiado pe)ue<os para 'ani+estar los snto'as o no son capaces de co'pletar los re)uisitos de la evaluacin. Resu'iendo, en esta categora se produce un ca'*io signi+icativo en la ter'inologa, )ue i'plica*a una connotacin negativa retrasado 'ental!, para pasar a un t;r'ino 'as as;ptico, sin la carga anterior, co'o es el de trastorno del desarrollo intelectual. 7a'*i;n se le da 'uc2o '/s peso a las propiedades )ue de*en tener las 2erra'ientas de evaluacin. SegGn el *orrador del DSM,- . las propuestas realizadas, parece )ue el grado general de severidad del trastorno, en vez de *asarse en los di+erentes 6Is o*tenidos en un test, se dirigir/ '/s 2acia co'o el su3eto +unciona en su vida diaria . su co'unidad.

0-0- (rastornos de 2a comunicaci6n (os 7rastornos de la #o'unicacin, )ue en el DSM,6",7R se dividan enH 7rastorno del lengua3e e4presivo 7rastorno 'i4to del lengua3e receptivo,e4presivo 7rastorno +onolgico 7arta'udeo 7rastorno de la co'unicacin no especi+icado Pasaran en el DSM,- a categoras '/s generales )ue se agruparan enH 7rastorno del lengua3e 7rastorno del 2a*la 7rastorno de la co'unicacin social (rastorno de2 2enguaAe Pode'os considerar )ue esta categora englo*ara el 7rastorno del lengua3e e4presivo . el 7rastorno 'i4to del lengua3e receptivo,e4presivo del DSM,6",7R. Se incluiran las di+icultades en la ad)uisicin . uso del lengua3e oral sonido, pala*ra, +rase . del discurso a nivel de co'prensin, produccin . conoci'iento!, el lengua3e escrito decodi+icacin de la lectura . co'prensin; ortogra+a . la e4presin escrita!, . otras 'odalidades de idio'a por e3e'plo, la lengua de signos!. Se especi+ica )ue las +uentes de in+or'acin inclu.en la o*servacin natural . 'edidas estandarizadas lingKstica . cultural'ente apropiadas. (as variaciones regionales, sociales, culturales o ;tnicas e3H dialecto! no son desrdenes del lengua3e. El Mutis'o Selectivo se encontrara en los desrdenes de ansiedad social en el DSM,-. #o'o novedad para esta clasi+icacin, se proponen D niveles de severidad del trastorno, dependiendo del apo.o re)uerido. (rastorno de2 ha:2a Esta categora englo*ara el trastorno +onolgico . el tarta'udeo de la versin anterior. 6ncluira las di+icultades )ue a+ectan a todos los do'inios de la produccin de sonidos conoci'iento +onolgico, control neuro'otor . 2a*ilidad articulatoria!, a la +luidez del discurso . a la voz. &l igual )ue en el trastorno anterior, las +uentes de in+or'acin de*en incluir la o*servacin natural, e4/'enes de la estructura . la +uncin oral,'otora . 'edidas estandarizadas lingKstica . cultural'ente apropiadas. (rastorno de 2a comunicaci6n socia2 Este trastorno caracteriza a los ni<os con di+icultades en los aspectos prag'/ticos de la co'unicacin social co'prensin . e4presin!, pese a no tener por )u; presentar di+icultades en la +onologa, sinta4is . se'/ntica. Estos presentaran di+icultades de co'unicacin social co'unes a los ni<os con 7rastorno del Espectro &utista 7E&!, pero sin mostrar conductas
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repetitivas ni intereses restringidos. #o'o ocurra en la anterior clasi+icacin, en ocasiones es di+cil, pese a esta caracterstica, di+erenciarlos clara'ente del 7E&. Desaparece de los trastornos de la co'unicacin el trastorno de la co'unicacin no especi+icado. 0-1- (rastornos de2 espectro autista Otro de los ca'*ios )ue se van a producir en el nuevo 'anual es el re+erente al (rastorno de2 Espectro "utista D(E"E, )ue en el DSM,6",7R se deno'ina*an L7rastornos Meneralizados del DesarrolloN. En el DSM,- pasa a deno'inarse 7rastorno del Espectro &utista . se eli'inan todas las categoras diagnsticas )ue se incluan dentro co'o entidades independientes Sndro'e de &sperger, Sndro'e de Rett, 7rastorno autista, 7rastorno Desintegrativo de la 6n+ancia . 7rastorno Meneralizado del Desarrollo no especi+icado!. El sndro'e de &sperger se su*su'e dentro del 7E&, .a )ue las investigaciones no lo di+erencian del autis'o de alto +unciona'iento. #on respecto al 7rastorno Desintegrativo de la 6n+ancia se 2an criticado los criterios diagnsticos . la di+icultad en distinguirse del autis'o con regresin. (os e4pertos conclu.en )ue no tiene entidad su+iciente para di+erenciarlo del autis'o . proponen esta*lecer una di'ensin de Ltra.ectoria evolutivaN, donde se descri*an los snto'as . la p;rdida de 2a*ilidades. El 7rastorno Meneralizado del Desarrollo no especi+icado se inclu.e ta'*i;n dentro de la di'ensin 7E&, perdiendo su no'*re co'o entidad independiente. El 'otivo igual'ente es la di+icultad de encontrar di+erencias . esta*lecer l'ites entre este . el autis'o. Por Glti'o, el Sndro'e de Rett desaparece de los actuales 7MD . pr4i'os 7E&, pues los snto'as autistas )ue 'uestran los ni<os con este sndro'e tienen un periodo de duracin li'itado. 7odos estos ca'*ios tratan de dar una 'a.or di'ensionalidad . esta*lecer una Gnica categora independiente para todo el trastorno. Se propone esta*lecer un *are'o de severidad de los snto'as . la a+ectacin, para esta*lecer el nivel de co'petencias del ni<o en cada uno de las dos di'ensiones & . B! . as conocer el grado de apo.o )ue el ni<o necesita. Se tratar/ de o+recer e3e'plos de snto'as )ue puedan a.udarnos en el diagnstico. (os criterios diagnsticos se 'odi+ican pasando a unirse las alteraciones sociales con las co'unicativas . 'anteniendo el tercer e3e re+erido a la rigidez 'ental . del co'porta'iento. &s pues tendra'osH &. B. #. D. D;+icits persistentes en co'unicacin e interaccin social. Patrones repetitivos . restringidos de conducta, actividades e intereses. (os snto'as de*en estar presentes en la in+ancia te'prana. El con3unto de los snto'as li'itan . de*en alterar el +unciona'iento diario.

De*i;ndose cu'plir los criterios &, B, #, . D

C

Estos ca'*ios 2an desatado crticas . ala*anzas por parte de 'uc2os especialistas . colectivos i'plicados. Entre las valoraciones positivas est/ el ca'*io de en+o)ue de categorial a di'ensional . el esta*leci'iento de una Gnica categora para los 7E&, donde se e4plica 'e3or la diversidad del trastorno. $na crtica suscrita por 'uc2os especialistas es la de Ritvo Ritvo, =10=!, donde e4pone )ue se de*en posponer los ca'*ios en este trastorno 2asta )ue 2a.a evidencia para apo.arlos. #onsidera )ue estos ca'*ios pueden provocar da<os a los pacientes, pues 'uc2os de los diagnosticados con el DSM,6",7R de3aran de pertenecer a esta categora cuando se utilice el nuevo siste'a . esto repercutir/ en los servicios de apo.o )ue est/n reci*iendo. &lude ta'*i;n a los pro*le'as )ue la i'plantacin del nuevo siste'a tendr/ so*re el cuerpo de investigacin . las 2erra'ientas de cri*ado . diagnsticas )ue est/n usando los criterios del DSM,6",7R. Einaliza con la preocupacin por la nueva categora diagnstica propuesta en el DSM,- 7rastorno de la co'unicacin social Social #o''unication Disorder!, pues entiende )ue ser/ usado co'o ca3n de sastre para los pacientes )ue 'uestren 'ni'os snto'as . no lleguen al punto de corte del 7E&. 0-B- (rastornos por dficit de 2a atenci6n@ e hiperacti<idad El trastorno por d;+icit de atencin e 2iperactividad 7D&>! es uno de los trastornos '/s pol;'icos, por la +alta de acuerdo en los criterios, instru'entos . procedi'ientos diagnsticos . los trata'ientos +ar'acolgicos. & pesar de los ca'*ios propuestos en el DSM," la pol;'ica continua, .a )ue son 'uc2os los pro+esionales . colectivos )ue 2an 'ostrados su desacuerdo con algunas de estas 'odi+icaciones. $no de los principales ca'*ios )ue encontra'os es el .a co'entado ca'*io en la categorizacin, pasando de la categora L7rastorno por D;+icit de &tencin . co'porta'iento pertur*adorN, a la categora Ltrastornos del neurodesarrolloO. &l separarse del 7rastorno disocial, 7rastorno negativista desa+iante . el 7rastorno del co'porta'iento desa+iante, se ale3a de los +actores '/s conte4tuales . a'*ientales, concret/ndose '/s en un origen neuro+isiolgico o gen;tico, un d;+icit en las +unciones e3ecutivas . en procesa'iento de la in+or'acin, propio de los trastornos del neurodesarrollo. Encontra'os ta'*i;n 'odi+icaciones en los criterios diagnsticos, no tanto en la descripcin, sino en la inclusin de e3e'plos de co'porta'ientos, tanto para ni<osPas co'o para adolescentes 'a.ores . adultos, )ue antes no aparecan. Durante el tie'po en el )ue se podan realizar propuestas al *orrador del DSM," se 2a valorado el incre'ento de los snto'as de 2iperactividad P i'pulsividad, proponiendo un incre'ento de Q a 0D. Estos nuevos criterios incluiran la tendencia a actuar sin pensar, ser i'paciente, a sentirse inc'odo 2aciendo cosas )ue re)uieran lentitud . siste'atizacin . la di+icultad para resistir tentaciones u oportunidades. Einal'ente, parece )ue no estar/n incluidos en la versin +inal del DSM,". Otra de las cosas )ue todava no est/n claras es la reduccin a la 'itad del nG'ero de snto'as re)ueridos para adultos. >an sido 'uc2as las crticas vertidas so*re este te'a, al

considerar )ue de esta 'anera se daran 'uc2os +alsos positivos . se au'entara el uso de 'edicacin en adultos. Otro de los ca'*ios i'portantes se produce en la edad de inicio, .a )ue si antes los criterios de*an estar presentes antes de los ? a<os, a2ora la edad 2a au'entado a los 0= a<os. Diversos estudios indican )ue no se o*servaron di+erencias clnicas entre los ni<os identi+icados a los ? a<os o '/s adelante, en t;r'inos de curso, gravedad, resultado o respuesta al trata'iento Rieling, et al, =101.!. (os datos de ensa.os pu*licados posterior'ente al DSM,6" 'ostraron )ue los casos v/lidos de 7D&> no sie'pre cu'plen la edad de inicio a los ? a<os &pplegate et al., 0QQ?!. (os te'as de recuerdos retrospectivos ta'*i;n +ueron clnica'ente relevantes. (os datos de po*lacin de la encuesta indicaron )ue en los adultos con 7D&>, slo la 'itad record inicio a los ? a<os pero el Q-S record el inicio a la edad de 0= R& Bar9le. T Bro8n, =11J!. El grupo de tra*a3o del DSM,- consider con cierta preocupacin )ue una consecuencia negativa de elevar la edad de inicio es un au'ento en la prevalencia. Sin e'*argo, el an/lisis de datos en una co2orte de naci'ientos *rit/nicos pu*licado por la su*co'isin de la edad de aparicin sugiere )ue el i'pacto so*re la prevalencia ser/ insigni+icante Polancz.9, et al., =101!. Otra o*3ecin planteada +ue )ue la edad de inicio de 0= seguira siendo ar*itraria . podra proporcionar una +alsa sensacin de precisin, proponiendo )ue la edad de inicio de*era ser eli'inada por co'pleto o elevarse a los 0J a<os. Sin e'*argo los datos )ue se pudieron o*tener indicaron )ue QUS de los casos se 2an 'ani+estado a la edad de 0=,0@, lo )ue sugiere )ue una edad de corte 0= es superior a la 'a.ora de las alternativas. &l igual )ue los ? a<os, edad 0= es una gua clnica )ue pretende trans'itir el inicio del desarrollo. Otra de las 'odi+icaciones )ue aparecer/n es la eli'inacin de la e4clusin por trastorno generalizado del desarrollo, per'iti;ndose el diagnstico de 7D&> en presencia de autis'o. El ca'*io )ue '/s pol;'ica 2a suscitado es re+erente a los su*tipos, .a )ue se pasa de los D e4istentes 2asta a2ora, a cuatro, al aparecer la nueva categora de trastorno inatento restrictivo, sin o con 'u. poca sinto'atologa 2iperactivoPi'pulsiva '/4i'o = snto'as!. (a revisin *i*liogr/+ica detallada apo.a este ca'*io :illcutt, . otros, =10=!. Este su*tipo desatento restrictivo! llego a plantearse co'o un trastorno separado, aun)ue se descart. (os de+ensores del 7D&> co'o trastorno Gnico no encuentran 'uc2os 'otivos para di+erenciar un su*tipo inatento puro de un predo'inante inatento slo por)ue en un lado 2a.a algGn snto'a '/s de 2iperactividadPi'pulsividad )ue en el otro. Por otro lado, los de+ensores del trastorno inatento di+erenciado no est/n satis+ec2os con la propuesta, .a )ue al +inal los criterios diagnsticos por los )ue se evalGan los su*tipos predo'inante inatento . restrictivo inatento son e4acta'ente los 'is'os. #onsideran )ue si e4iste un trastorno atencional puro de*era evaluarse con criterios . snto'as di+erentes a los del 7D&>, aun)ue puedan estar relacionados. Resu'iendo, los ca'*ios )ue se proponen para el 7D&> en el DSM,- sonH

0! #a'*io en la categorizacin, pasando de la categora L7rastorno por D;+icit de &tencin . co'porta'iento pertur*adorN, a la categora Ltrastornos del neurodesarrolloO. =! Se a<aden e3e'plos para los criterios . se tiene en cuenta adolescentes . adultos. D! &u'enta la edad de inicio en la )ue los snto'as de*en estar presentes de los ? a<os a los 0= a<os. @! #a'*ia, de los tres su*tipos a cuatro, agreg/ndose el tipo restrictivo desatento. -! Se eli'ina el &utis'o de los criterios de e4clusin. U! (a in+or'acin de*e ser o*tenida a partir de dos di+erentes in+or'antes padres . 'aestros de ni<os . tercera parte P pare3a para los adultos! sie'pre )ue sea posi*le. ?! Esta*a todava en consideracin a3ustar el punto de corte para el diagnstico en los adultos. 0-B- (rastornos de2 aprendi9aAe Respecto a los trastornos del aprendiza3e, )ue en el DSM,6",7R incluan el trastorno de la lectura, el trastorno del c/lculo, el trastorno de la e4presin escrita . el trastorno del aprendiza3e no especi+icado, a partir del DSM," pasar/n a deno'inarse 7rastorno de &prendiza3e Espec+ico, )ue co'prende distintos trastornos )ue inter+ieren con la ad)uisicin . el uso de una o '/s 2a*ilidades acad;'icas co'oH el lengua3e oral, lectura, escritura o 'ate'/ticas. 5o est/ incluido el trastorno del aprendiza3e no especi+icado. Estos ca'*ios no est/n e4entos de pol;'icas, .a )ue son 'uc2as las asociaciones . colectivos )ue 2an 'ostrado su discon+or'idad al considerar )ue desaparecen los anteriores tipos de trastorno del aprendiza3e disle4ia, discalculia . trastorno de la e4presin escrita!, per3udicando seria'ente a una i'portante cantidad de ni<os. (a Vunta Directiva de la &sociacin 6nternacional de Disle4ia 6D&! en =Q de 'a.o =10=, apro* una declaracin donde se re+le3a la gran preocupacin de sus 'ie'*ros por la supresin del t;r'ino disle4ia en la categora diagnstica de trastorno del aprendiza3e espec+ico en el *orrador '/s reciente del DSM,-, e insta a sus 'ie'*ros a +ir'ar una peticin en la )ue se solicita el resta*leci'iento de la disle4ia co'o t;r'ino apropiado para las discapacidades en la lectura )ue se 'ani+iestan co'o pro*le'as con el reconoci'iento de pala*ras, ortogra+a, co'prensin del lengua3e, . la +luidez de la lectura, as co'o la inclusin de la descripcin, los criterios diagnsticos . los protocolos de trata'iento.

0-5- (rastornos motores En re+erencia a los ca'*ios propuestos en relacin los trastornos 'otores, 'ovi'ientos estereotipados . los de tics, se o*serva )ue la propuesta del DSM,- es agruparlos todos *a3o la deno'inacin de trastornos motores en el DSM 6",7R se encontra*an en di+erentes categoras!. &s pues *a3o esta deno'inacin encontra'osH

7rastorno del desarrollo de la coordinacin 7rastorno de 'ovi'ientos estereotipados 7rastorno de la 7ourette 7rastorno de tics 'otores o vocales crnicos 7rastorno de tics transitorios 7rastorno de tics no especi+icado 7rastorno de tics inducido por algGn tipo de sustancia indicar sustancia! 7rastorno de tics de*ido a un deter'inada condicin ';dica
5igura 1- Re2aci6n de trastornos motores propuestos para e2 DSM-5-

El (rastorno de2 desarro22o de 2a coordinaci6n apenas ca'*ia respecto a la clasi+icacin anterior, Gnica'ente pe)ue<as di+erencias co'o el descartar el coe+iciente de inteligencia co'o criterio diagnstico . to'ar Gnica'ente el re+erido a lo esperado dada la edad cronolgica del su3eto. Siguiendo el ca'*io anterior se eli'ina el criterio re+erido a la acentuacin de las de+iciencias 'otoras cuando se padece una discapacidad intelectual. El trastorno de mo<imientos estereotipados su+re del 'is'o 'odo pe)ue<as 'odi+icaciones, co'o la eli'inacin del criterio diagnsticoH co'porta'iento 'otor Lno +uncionalN, de*ido a )ue entienden es ine4acto. &de'/s parece )ue la investigacin no considera )ue tenga )ue 2a*er unaWWXWW clnica signi+icativa ni )ue se re)uiera co'o condicin para el trastorno la asistencia ';dica. &s pues, el criterio propuesto 2ace re+erencia a )ue el co'porta'iento de*e inter+erir signi+icativa'ente en las actividades nor'ales sociales, la*orales o en otras /reas i'portantes de +unciona'iento del su3eto. Respecto a los otros cuatro trastornos relacionados con los 7ics, co'entar )ue los ca'*ios 2an sido 'ni'os. & nivel general, para todos se clari+ica lo )ue es un tic . se eli'ina la pala*ra LestereotipadoN )ue poda llevar a con+usin. &de'/s para todos ellos, . con el o*3etivo de 'edir la severidad de los snto'as, se proponen di+erentes escalas de 'edicin. En el (rastorno de 2a (ourette, se eli'ina de la de+inicin de tic la pala*ra LestereotipadoN para di+erenciar clara'ente un trastorno relacionado con los tics con el trastorno de 'ovi'ientos estereotipados. En el criterio B, se trata de deli'itar clara'ente el periodo de tie'po clave 0= 'eses! en el )ue se 'antienen los tics . se eli'inan los lla'ados periodos li*res de tics DSM,6",7R!, por ser poco +ia*le en el diagnstico. Para el (rastorno de tics motores o <oca2es cr6nicos se aplican las 'is'as 'odi+icaciones )ue en el 7. de 7ourette. El (rastorno de tics transitorios pasa a deno'inarse (rastorno de tics pro<isiona2? el criterio B re+erido al tie'po conclu.e )ue los tics de*en 2a*er estado presentes por 'enos de un a<o desde )ue co'ienzan los snto'as. Dentro del #riterio D, se clari+ica )ue no puede ser de*ido a la ingesta de sustancias o a una deter'inada condicin ';dica. El 'a.or ca'*io o*servado en esta parte es la inclusin de dos nuevos trastornos de ticsH Trastorno de tics inducido por algn tipo de sustancia y trastorno de tics debido a una determinada condicin mdica- El pri'ero se inclu.e por)ue la literatura cient+ica sugiere )ue los snto'as descritos en este trastorno pueden presentarse en el conte4to del uso de
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algGn tipo de su*stancia. Para su diagnstico los tics 'otores .Po vocales de*en 2a*erse presentado en algGn 'o'ento durante la en+er'edad . de*e 2a*er evidencia de )ue los snto'as est/n presentes durante o dentro del 'es de la into4icacin por la sustancia. Se 2a propuesto una escala LYale Mlo*al 7ic Severit. ScaleN co'o 'edida de la severidad de los snto'as. El segundo nuevo trastorno surge igual'ente de*ido a la literatura cient+ica )ue 2a sugerido )ue los snto'as del trastorno pueden estar presentes de 'anera secundaria en conocidas condiciones ';dicas. Para su diagnstico los snto'as de*en estar presentes durante la en+er'edad . de*e 2a*er evidencia de )ue estos son consecuencia directa de la condicin ';dica. &l igual )ue el anterior cuenta con la 'is'a escala para 'edir la severidad de los snto'as. #on estas inclusiones la nueva clasi+icacin trata de ser '/s espec+ica . e42austiva en los trastornos de tics. Por Glti'o el (rastorno de tics no especificado es consistente con los ca'*ios generales de los trastornos de los tics . se espera )ue decrezca de*ido a las dos nuevas categoras diagnsticas propuestas en la clasi+icacin. 1- %, %#US./ El DSM,- inclu.e nu'erosos ca'*ios )ue van a repercutir en nuestro tra*a3o. &lgunos de los ca'*ios eran solicitados por los pro+esionales desde 2ace tie'po, co'o la desaparicin del t;r'ino Retraso 'ental, sustitu.;ndolo por 7rastorno del desarrollo intelectual, o la aparicin del Retraso glo*al del desarrollo, para ni<os de'asiado pe)ue<os para 'ani+estar los snto'as de un 7rastorno del desarrollo intelectual o )ue no son capaces de co'pletar los re)uisitos de la evaluacin. Otros .a 2an sido o*3eto de nu'erosas crticas, co'o la consideracin de los 7rastornos del espectro autista co'o un continuo, en el )ue se inclu.e el Sndro'e de &sperger, la inclusin de la categora de 7rastorno inatento restrictivo dentro de los 7D&>, el 7rastorno de &prendiza3e Espec+ico, desapareciendo co'o trastorno espec+ico la disle4ia, la discalculia, etc. Otras crticas '/s generales realizadas antes de la pu*licacin de+initiva del DSM,- 2an sido la reduccin de los u'*rales diagnsticos para 'Gltiples categoras de trastornos, la a'pliacin de categoras diagnsticas )ue pueden llevar a un trata'iento +ar'acolgico inadecuado o propuestas espec+icas )ue segGn algunos especialistas carecen de +unda'ento e'prico. 5o o*stante, los responsa*les del DSM,- 2an 2ec2o +rente a estas crticas, argu'entando )ueH 0. 7odos los ca'*ios se +unda'entan en la evidencia e'prica disponi*le. =. Iue 2an contado con el asesora'iento de los di+erentes e4pertos )ue co'ponan los grupos de tra*a3o. D. Iue se 2an estudiado todas las propuestas realizadas . )ue es su intencin contar con un proceso de revisin constante.

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De*e'os esperar a su pu*licacin de+initiva con actitud crtica . re+le4iva, . a la utilizacin de esta nueva clasi+icacin en nuestro conte4to para co'prender en pro+undidad la repercusin de estos ca'*ios, los avances . las insu+iciencias )ue este nuevo 'anual guarda para nuestro tra*a3o diario.

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