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Trastorno negativista

1- Introduccin No resulta extrao encontrar conductas desafiantes o de oposicin a lo largo de un ciclo evolutivo normal de cualquier nio. En la mayora de los casos, si no existen factores de riesgo aadidos, la propia educacin de los padres y dems agentes socializadores (escuela, etc.) suelen reconducir estas manifestaciones hacia conductas normalizadas. Sin embargo, hay un grupo de nios en los que esta conducta es perseverante en el tiempo y presenta una magnitud o forma que no se corresponde con lo esperado por su edad o cultura. Es, entonces, cuando podemos estar delante de un trastorno clnico.

La conducta de oposicin puede tomar diferentes formas, desde la pasividad extrema (no obedecer sistemticamente mostrndose pasivo o inactivo) a sus formas ms extremas, es decir, verbalizaciones negativas, insultos, hostilidad o resistencia fsica con agresividad hacia las figuras de autoridad, ya sean los propios padres, maestros o educadores.

La conducta desafiante y de oposicin de inicio temprano suele ser persistente y puede ir asociado a diferentes tipos de patologa infantil y adolescente. En la adolescencia y posterior vida adulta, el nio con antecedentes negativistas u oposicionistas es un claro candidato a desarrollar un trastorno de la personalidad antisocial si no conseguimos regular antes estas manifestaciones. En definitiva, siguiendo a algunos autores (Barkley, 1.997): La presencia de conducta desafiante por oposicin, o agresin social, en nios es la ms estable de las psicopatologas infantiles a lo largo del desarrollo y constituye el elemento predictor ms significativo de un amplio conjunto de riesgos acadmicos y sociales negativos que el resto de las otras formas de comportamiento infantil desviado.

Por todo ello, no se trata de un trastorno ms, sino uno de los problemas de conducta clnicos ms serios en nios. De no abordarse de forma rigurosa y eficaz, condena a quien lo sufre a una probable carrera de problemas sociales, legales y de marginacin.

2- Descripcin del trastorno El DSM-IV-TR (APA, 2.000), define el Trastorno desafiante por oposicin (TDO) como un patrn recurrente de conducta negativista, desafiante, desobediente y hostil hacia figuras de autoridad que se mantiene por lo menos durante seis meses.

Los comportamientos negativistas y desafiantes se expresan por una terquedad persistente, resistencia y mala tolerancia a las rdenes, negativa a comprometerse, ceder o negociar con adultos o compaeros. Igualmente hay una tendencia deliberada a sobrepasar los lmites o normas establecidas, aceptando mal o culpabilizando a otros de sus propios actos. La hostilidad puede dirigirse hacia las figuras de autoridad pero, tambin, hacia los compaeros. Se manifiesta molestando deliberadamente a los otros sin causa aparente o por motivos insignificantes. En estos episodios suelen aparecer insultos o palabras despectivas hacia las otras personas pero sin llegar an a la agresin fsica. En el caso que se supere este umbral y se produzcan conductas abiertas de agresin a otro, estaramos, probablemente ante un trastorno disocial. Como seala el DSM-IV-TR: Los comportamientos perturbadores de los individuos con un trastorno desafiante por oposicin son de una naturaleza menos grave que aquellos individuos con un trastorno disocial y normalmente no incluyen agresin hacia personas o animales, destruccin de la propiedad o un patrn de robos y engaos.

Pese a que puede darse una evolucin desde el TDO en la infancia hacia un trastorno disocial en la adolescencia, ambos trastornos se consideran independientes a pesar de que existe entre ellos un evidente solapamiento y una relacin evolutiva y jerrquica. Los sntomas del TDO, suelen ser ms evidentes en las interacciones con personas a quienes el sujeto conoce bien (familiares, compaeros, etc.), por lo que pueden no manifestarse durante la exploracin clnica. Por otra parte, los sujetos con este trastorno suelen no considerarse a s mismos negativistas o desafiantes, sino que justifican su comportamiento como una respuesta a exigencias o circunstancias externas no razonables. Debe tenerse en cuenta, pero, que el diagnstico de TDO no debe hacerse si los sntomas ocurren exclusivamente durante el transcurso de un episodio psictico o del estado de nimo.

Destacar, tambin, que el TDO presenta una alta comorbilidad con el T.D.A.H. Las directrices del DSM-IV, especifican que debera considerarse este diagnstico cuando las conductas de oposicin son secundarias a los problemas de falta de atencin e impulsividad.

3- Criterios diagnsticos del TDO segn DSM-IV: A) Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes sntomas: 1) A menudo se encoleriza o incurre en pataletas. 2) A menudo discute con adultos. 3) A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus demandas. 4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas. 5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento. 6) A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros. 7) A menudo es colrico y resentido. 8) A menudo es rencoroso o vengativo. B) El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral. C) Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo. D) No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad. 4- Aproximacin a las causas Como ocurre en la mayora de los trastornos clnicos, no existe una etiologa clara y que explique de forma inequvoca el T.D.O. Parece razonable pensar, y as lo demuestran algunos estudios, que podran estar implicados diversos factores. Entre ellos destacan los que sitan el peso en la naturaleza de los primeros intercambios recprocos que se producen entre el nio y los adultos significativos de su entorno, en especial, los padres y otras figuras con autoridad (maestros, etc.). De esta forma, cuando los nios actan de forma desafiante, oposicionista, negativista o agresiva hacia sus padres, dicha conducta puede suponer consecuencias positivas inmediatas para las partes. Por un lado, terminan las demandas y la coaccin (hacia los padres) y supone la obtencin de algo deseado por el nio. El resultado es que estas conductas se fortalecen y entran en una escalada de frecuencia y magnitud en su ocurrencia.

Respecto a las variables de los padres, la inmadurez, la falta de experiencia con respecto a la educacin o unos modelos coercitivos y violentos suelen estar presentes en las familias de estos nios. Tambin se sealan, los conflictos maritales (en especial si hay malos tratos), la labilidad emocional, la depresin materna y presencia de psicopatologa parental. Otro factor de riesgo relevante en los trastornos negativistas, oposicionistas y agresivos, en general, es el del abandonamiento del nio en la primera infancia por parte de los padres. Los lazos afectivos (apego) no establecido en las primeras etapas del desarrollo constituyen un elemento desestabilizador del temperamento infantil incipiente. Ello unido a una vulnerabilidad gentica (historia de enferemedad mental en la familia biolgica) podra explicar gran parte de la sintomatologa. As, pues, las familias desestructuradas que viven en entornos empobrecidos y de marginacin social suponen un riesgo aadido para los nios que viven en ellos, si bien, el trastorno puede darse en cualquier estrato social.

Finalmente, respecto a la influencia de factores genticos, antes apuntados, destacar que algunos estudios en hijos adoptivos y gemelos han concluido que el riesgo de desarrollar un trastorno de conducta aumenta en la descendencia de padres con historia previa de trastorno disocial de la personalidad. Se habla tambin de una vulnerabilidad cromosmica ya que se ha relacionado la conducta violenta con anomalas cromosmicas XYY y XXY, pero no todos los individuos con estas alteraciones presentaban dichas conductas. Por otra parte, su mayor prevalencia en el grupo masculino, hizo pensar a muchos investigadores su posible relacin con los niveles de testosterona. Si bien existe esa relacin, no ha podido establecerse en nios prepberes. A nivel neurolgico parece que se da un dficit serotoninrgico y noradrenrgico lo que se traduce en una respuesta psicolgica deficiente a los estmulos aversivos y, por tanto, una disminucin de la habilidad para aprender a impedir la agresividad.

5- Evaluacin La evaluacin a nivel psicolgico del T.D.O. comprende distintos instrumentos con el objetivo de cribado diagnstico, determinacin de la gravedad de las manifestaciones conductuales y poder establecer una lnea base sobre la que comparar los resultados de una posible intervencin. Evidentemente debe comprender medidas del funcionamiento del nio en su medio natural, es decir, casa, escuela, etc. A tal efecto son necesarios cuestionarios especficos para padres, maestros y, tambin, segn la edad del nio, los autoinformes.

Algunas de las escalas ms aplicadas son: -CBCL (Child Behavoir Checklist de Achenback y Edekbrock). Los autores la ofrecen desde su pgina ASEBA (Algunos de los cuestionarios disponen de formato en espaol, si bien, los baremos pertenecen a poblacin hispana en EEUU). -Escalas Conners. Contienen escalas de evaluacin para padres y maestros. -BASC. Sistema de evaluacin de la conducta en nios y adolescentes. Comprende diferentes escalas para padres, maestros y autoinformes en edades comprendidas entre 3 y 18 aos. Estas escalas son comercializadas por TEA Ediciones y disponen de baremos espaoles.

Quizs uno de los puntos ms delicados de la evaluacin es el de determinar si el nio presenta los criterios necesarios y/o suficientes para el diagnstico. Hay que recordar que este trastorno presenta alta comorbilidad con otros trastornos de la conducta y con el TDAH.

6- Tratamiento Pese a que la mayor parte de los estudios publicados, respecto al tratamiento del trastorno que nos ocupa, se han centrado en las tcnicas conductuales y/o cognitivo-conductuales, no disponemos de resultados concluyentes al respecto, si bien, estn documentadas mejoras sustanciales respecto a la situacin de no tratamiento o placebo. La dificultad de establecer unas lneas generales de intervencin reside en el hecho de que en el origen del problema confluyen, con frecuencia, diferentes factores de riesgo con distinto peso en cada individuo.

Debemos avanzar desde unos principios generales hacia una perspectiva ms individualista que nos haga entender las circunstancias especiales, nicas, que generan las respuestas particulares de cada caso. Los grandes ejes que tenemos que valorar, antes de intervenir, comprenden desde los antecedentes de salud mental de los padres biolgicos, los estilos educativos y de relacin en el seno de la familia, y la consideracin de factores sociales de riesgo pasados y presentes (familias desestructuradas, entornos marginales, abandono o desatencin en la infancia). La gravedad y manifestacin del trastorno ser funcin directa de la presencia de los diferentes factores de riesgo. Cuantos ms elementos se sumen, ms difcil ser su tratamiento y peor el pronstico.

Muchas veces, el terapeuta no podr cambiar algunos de los factores externos que inciden sobre la patologa, pero s puede modificar la forma en que el sujeto los percibe y responde ante ellos, en especial si cuenta con el apoyo de los padres.

Desde el enfoque cognitivo-conductual, las estrategias de eleccin para el tratamiento, incluyen una doble va: a) Entrenamiento de padres b) Intervencin con el nio

a) Entrenamiento de padres Es evidente que los primeros en padecer las consecuencias del trastorno son los propios padres. El malestar que se genera suele ser importante y se consolidan mtodos de interaccin coercitivos o negativos. No es de extraar, pues, que parte del tratamiento se dirija a proporcionar recursos a los padres para regular y atenuar toda la sintomatologa disruptiva. El entrenamiento no tan solo comprende la enseanza de estrategias para controlar las conductas negativas sino tambin de reforzar las positivas. En definitiva, se trata de aprender a ser ms eficientes con el nio desarrollando nuevas habilidades y eliminando los mtodos ineficaces. Puede ser necesario tambin, en algunos casos, proporcionar recursos a los padres para mejorar la vinculacin con sus hijos (ver: Trabajando la vinculacin afectiva con nuestros hijos).

Uno de los programas modelo para el entrenamiento de padres es el desarrollado por Barckey (1.997) denominado: Nios desafiantes: Manual Clnico para la evaluacin y entrenamiento de padres. El programa de entrenamiento se estructura en 10 pasos y comprende una lista de objetivos, materiales necesarios, un esquema de los procedimientos y tareas para casa. Segn estudios efectuados, el programa de Barckley sera ms efectivo cuando los padres lo aplican a nios de entre 2 y 12 aos que no tienen problemas graves de agresividad. Una de las ventajas de estos mtodos estructurados es que pueden ser enseados colectivamente a un nmero determinado de padres con lo que los costes se reducen.

b) Intervencin con el nio La intervencin individual con nios pretende ensearles habilidades cognitivas para que sean capaces de gestionar sus emociones y afrontar situaciones difciles. Este entrenamiento puede llevarse a cabo individualmente o utilizando pequeos grupos. Los procedimientos utilizados incluyen instrucciones, modelado, representacin de papeles, ensayo de la conducta, retroalimentacin y refuerzo positivo. Tambin suelen incorporarse estrategias de autoinstrucciones verbales y de la solucin de problemas.

Hay que tener cuenta, pero, que uno de los retos ms importantes durante y despus de la terapia, ser que los nios entrenados en estas tcnicas sean capaces de generalizarlo o aplicarlo en el ambiente exterior. Para asegurar el xito de su aplicacin externa, conviene incluir en el programa de tratamiento, la prctica en vivo (Kazdin, 1.990). Se trata en definitiva de motivar al nio para que utilicen sus habilidades recin adquiridas en situaciones de la vida real. Para ello deberemos contar con la complicidad y ayuda de los padres, el propio terapeuta y de otras personas externas. Es importante asegurar unos primeros xitos para mantener un buen nivel de motivacin en el nio y su inters para seguir intentando aplicar recursos alternativos a los que le han creado problemas.

Segn el caso, podemos intentar tambin complementar la intervencin con tcnicas de Relajacin.