La rotura del tendn cuadricipital

es una lesin relativamente poco fre-

cuente pero grave que requiere un
diagnstico y tratamiento precoces.
1-
4
Es ms frecuente en pacientes ma-
yores de 40 aos y a menudo se aso-
cia con procesos mdicos subyacen-
tes.
1
La primera descripcin escrita
de una lesin del tendn cuadricipi-
tal se atribuye a Galeno, quien la
describi en un joven luchador.
5,6
In-
cluso despus de un proceso prolon-
gado, el luchador no era capaz de ex-
tender la rodilla y le costaba caminar
en superficies inclinadas.
La ruptura del tendn cuadricipi-
tal puede obedecer a mecanismos di-
rectos o indirectos. Los hallazgos cl-
nicos tpicos son dolor agudo, impo-
sibilidad para extender la rodilla de
forma activa y un defecto suprarrotu-
liano.
7-9
Son varias las tcnicas de
imagen que pueden utilizarse para
estudiar las lesiones del tendn cua-
dricipital, como radiografas simples,
ecografa y resonancia magntica
(RM). Existe un espectro de patologa
que puede afectar al tendn del cu-
driceps, como (1) ruptura incompleta,
(2) ruptura completa unilateral, (3)
ruptura completa bilateral y (4) tendi-
nosis, la llamada rodilla del saltador.
Las rupturas incompletas o par-
ciales del tendn cuadricipital y la
rodilla del saltador suelen tratarse de
forma conservadora.
10
Las rupturas
completas del tendn requieren la re-
paracin quirrgica para conseguir
resultados ptimos, y se han descrito
varias tcnicas. Las lesiones no diag-
nosticadas o crnicas del tendn cua-
dricipital representan un problema
importante que puede suponer una
incapacidad seria para el paciente. La
reparacin del aparato extensor en
estos casos puede requerir la utiliza-
cin de tcnicas reconstructivas ms
complejas, y se han publicado bue-
nos resultados en algunas series.
Anatoma
El tendn cuadricipital se forma
por la confluencia de las porciones
tendinosas del recto femoral, el vasto
intermedio, el vasto lateral y el vasto
medial (cudriceps). Las fibras mus-
culares del cudriceps se funden con
su porcin tendinosa a unos 3 cm
proximalmente del borde superior
de la rtula. El recto femoral es el
msculo ms anterior, y se origina de
la espina ilaca anteroinferior y en la
cpsula de la articulacin de la cade-
ra para insertarse en el borde supe-
rior de la rtula. Contina distalmen-
te por delante de la superficie ante-
rior de la rtula, mezclndose con las
fibras del tendn rotuliano. El recto
femoral presenta como peculiaridad,
frente al resto de vientres musculares
del cudriceps, el hecho de que tam-
bin cruza la articulacin de la cade-
ra. Profundamente al recto femoral,
se encuentra el vasto intermedio, que
se origina en la parte media del f-
mur anterior y se inserta en el borde
superior de la rtula. El vasto lateral
se sita anterior y lateralmente al
vasto intermedio, y se origina en el
fmur justo por debajo del trocnter
mayor y a lo largo de la lnea spera.
El vasto lateral tiene una insercin
tendinosa larga en el borde superola-
teral de la rtula. El vasto medial se
origina de la parte anterior del fmur
inmediatamente distal al trocnter
menor, se extiende inferiormente y
se inserta en el borde superomedial
de la rtula. Existen fibras aponeur-
ticas procedentes tanto del vasto la-
teral como del vasto medial que con-
tribuyen a la formacin de los retin-
culos medial y lateral, respectiva-
mente.
1,11
El msculo articular de la
rodilla, una variante anatmica, a ve-
ces proporciona fibras al tendn ro-
tuliano. Este msculo se origina de la
parte anterior y distal de la difisis
Rotura del tendn cuadricipital
236 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 52
Rotura del tendn cuadricipital
Doron I. Ilan, MD, Nirmal Tejwani, MD, Mitchell Keschner, MD y Matthew Leibman, MD
El Dr. Ilan es Chief Resident, Department of Ort-
hopaedic Surgery, NYUHospital for Joint Disea-
ses, New York, NY. El Dr. Tejwani es Assistant
Professor, Department of Orthopaedic Surgery,
NYUHospital for Joint Diseases. El Dr. Kesch-
ner es Chief Resident, Department of Orthopaedic
Surgery, NYUHospital for Joint Diseases. El Dr.
Leibman es Resident, Department of Orthopaedic
Surgery, NYUHospital for Joint Diseases.
Copyright 2003 by the American Academy of
Orthopaedic Surgeons.
Resumen
La rotura del tendn cuadricipital es una lesin poco frecuente pero grave que requie-
re la realizacin de un diagnstico inmediato y un tratamiento quirrgico precoz. Es
ms frecuente en individuos de edad avanzada (> 40 aos) y en ocasiones se asocia a
enfermedades mdicas subyacentes. En concreto, la ruptura bilateral espontnea se
asocia a gota, diabetes o consumo de esteroides. Los hallazgos clnicos tpicos consti-
tuyen una trada de dolor agudo, incapacidad para la extensin de la rodilla y defecto
suprarrotuliano. Las tcnicas de imagen resultan de utilidad para confirmar el diag-
nstico. Aunque las lesiones incompletas pueden tratarse de forma conservadora, el
tratamiento de eleccin de las lesiones completas es la reparacin quirrgica precoz.
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;2:236-244
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:192-200
femoral y se inserta en la cpsula su-
perior.
11
El cudriceps est inervado
por el nervio femoral (L2-L4).
Los cuatro msculos que forman
el cudriceps se unen para formar un
tendn comn en el que se incorpora
la rtula. La insercin tendinosa est
compuesta por tres planos diferen-
tes. El plano superficial o anterior
contiene el recto femoral; el segundo
plano, o intermedio, contiene los vas-
tos lateral y medial; el tercer plano, o
profundo, contiene el vasto interme-
dio. Ms profundamente a estas ca-
pas est la sinovial, que cuando se le-
siona es reponsable del gran hemar-
tros que acompaa a las rupturas del
tendn cuadricipital.
1
Biomecnica
El aparato extensor lo forman el
tendn del cudriceps, la rtula y el
tendn rotuliano. En la extensin ac-
tiva de la rodilla, las fuerzas genera-
das por el grupo muscular cuadrici-
pital se transfieren convergentemen-
te a travs del tendn rotuliano y los
retinculos hasta la tuberosidad ti-
bial. La localizacin anterior de la r-
tula le permite actuar como fulcro, lo
que aumenta el brazo de palanca del
cudriceps (la distancia entre el cen-
tro de rotacin de la articulacin y el
mecanismo cuadricipital).
11
La transmisin de fuerzas desde
el cudriceps hasta el tendn rotu-
liano es compleja. La fuerza relativa
de cada tendn vara con el grado
de flexin de la rodilla y se ve mo-
dulado por la capacidad de la rtula
de inclinarse en el plano sagital. Hu-
berti y cols.
12
demostraron un au-
mento de las fuerzas sobre el tendn
cuadricipital en relacin con el ten-
dn rotuliano a medida que aumen-
ta la flexin de la rodilla. La fuerza
en el cudriceps es un 30% menor
que la fuerza en el tendn rotuliano
con un ngulo de flexin de 30,
mientras que las fuerzas se igualan
al alcanzar los 50 de flexin. Al al-
canzar estos grados de flexin, el
rea de contacto femoropatelar se
localiza en la parte ms distal de la
rtula, lo que le da al cudriceps
cierta ventaja mecnica en la exten-
sin activa de la rodilla. Una vez
que la rodilla se flexiona por encima
de los 90, la fuerza sobre el tendn
cuadriciptal es un 30% superior que
sobre el tendn rotuliano. El rea de
contacto femoropatelar se desplaza
proximalmente a medida que au-
menta la flexin de la rodilla, lo que
le confiere al tendn rotuliano cierta
ventaja mecnica durante la exten-
sin activa de la rodilla.
12
El msculo cudriceps puede con-
traerse de forma concntrica (a la vez
que se acorta) o excntrica (a la vez
que se alarga). Pueden generarse
fuerzas muy superiores con una con-
traccin excntrica, situacin en la
que se producen la mayor parte de
las lesiones musculares y tendinosas
del cudriceps.
13
Potencial de cicatrizacin
de los tendones
Los tendones presentan un poten-
cial de cicatrizacin excelente cuando
los extremos tendinosos rotos estn
razonablemente prximos. La cicatri-
zacin del tendn comienza con una
fase inflamatoria caracterizada por la
migracin de fibroblastos. A conti-
nuacin prolifera tejido de granula-
cin en torno a la zona de lesin, de-
positndose fibrillas de colgeno
orientadas al azar. La densidad de los
fibroblastos aumenta con el tiempo,
producindose ms colgeno. La ci-
catrizacin ptima del tendn depen-
de de su aposicin quirrgica y de la
estabilizacin mecnica de los extre-
mos tendinosos. Una vez que el ten-
dn ha sido reparado, el material de
sutura sujeta los extremos tendinosos
mantenindolos juntos, lo que permi-
te que los fibroblastos produzcan su-
ficiente cantidad de colgeno para
formar un callo tendinoso. La resis-
tencia del tendn reparado depende
de la orientacin de las fibrillas de co-
lgeno y de la concentracin global
de colgeno. A lo largo de un perodo
que oscila entre 3 y 6 meses, el colge-
no se remodela hasta formar una es-
tructura longitudinal bien organiza-
da que recuerda al tendn normal.
14
A diferencia de las lesiones en las que
los cabos quedan prximos entre s,
las rupturas que se abandonan y se
asocian a retraccin de la porcin
proximal del tendn se reparan con
tejido cicatricial, lo que produce una
unidad musculotendinosa alargada y
debilitada. Si no se restablece la lon-
gitud normal del tendn, la funcin
muscular es peor.
15
Los estudios que
han analizado la cicatrizacin de los
tendones indican que la movilidad
precoz controlada y la aplicacin de
tensin a un tendn reparado favore-
ce una organizacin ms precoz y la
remodelacin de las fibrillas de col-
geno, con menos cantidad de tejido
cicatricial y un aumento de resisten-
cia en comparacin con los tendones
inmovilizados.
14
Etiologa y mecanismo
lesional
El tendn cuadricipital normal y
sano es una estructura muy fuerte que
ofrece una gran resistencia a la ruptu-
ra y puede soportar grandes cargas
sin ceder.
16
Incluso cuando el aparato
extensor se ve sometido a tensiones
suficientes para lesionarlo, general-
mente fracasa en puntos diferentes al
tendn cuadricipital.
1
En un estudio
previo, McMaster
16
determin la fuer-
za tensil de los puntos de ruptura del
tendn cuadricipital en conejos adul-
tos. Tambin se determinaron valores
parecidos para tendones que haban
sido aplastados o seccionados parcial-
mente o que se haban ligado en un
intento de dificultar la perfusin local
y producir necrosis asptica. Aproxi-
madamente el 50% de las fibras del
tendn tenan que seccionarse para
que se produjese su ruptura, incluso
cuando se aplicaban fuerzas de gran
magnitud. (En condiciones fisiolgi-
cas, aproximadamente el 75% de las
fibras del tendn tienen que cortarse
antes de que se produzca la ruptura
del tendn). La ruptura se produjo
con fuerzas menores en la unin ten-
dn-hueso o a travs de la masa mus-
cular.
1,16
Estos datos sugieren que
para que el tendn cuadricipital se
rompa, tiene que estar debilitado. Los
tendones sometidos a una agresin
vascular tambin se rompieron con
fuerzas de menor magnitud, lo que
sugiere que la alteracin de la vascu-
larizacin puede jugar un cierto papel
en la ruptura tendinosa.
16
A medida que se envejece, en el in-
terior de los tendones aparecen cam-
Doron I. Ilan, MD y cols.
53
Vol 2, N.
o
4, Julio/Agosto 2003
237
bios degenerativos como degenera-
cin grasa y cstica, degeneracin mi-
xoide, displasia microangioblstica,
reduccin del contenido de colgeno
y calcificaciones. Todos estos cambios
alteran la arquitectura tendinosa
1,5,17,18
y pueden debilitar el tendn. Sin em-
bargo, la ruptura del tendn cuadrici-
pital es poco frecuente incluso en po-
blaciones ancianas. Por lo tanto, pue-
de que existan otros factores que au-
menten la susceptibilidad del tendn
a la ruptura. De hecho, aproximada-
mente una tercera parte de los pa-
cientes que sufren una ruptura bilate-
ral espontnea y el 20% de los que su-
fren una ruptura unilateral tienen en-
fermedades mdicas subyacentes que
pueden acelerar la degeneracin del
tejido tendinoso sano.
2,19
Existe una serie de procesos pato-
lgicos que pueden afectar al tendn
cuadricipital y contribuir a su poste-
rior ruptura al acelerar la degenera-
cin grasa e infiltracin tendinosa o al
reducir el contenido en colgeno. Las
nefropatas y la uremia pueden debi-
litar el mecanismo cuadricipital al
causar atrofia de las fibras muscula-
res. Los pacientes con insuficiencia
renal crnica pueden desarrollar
cambios en la estructura del colgeno
en s.
20
La artritis reumatoide ocasio-
na cambios inflamatorios crnicos
que producen sinovitis y fibrosis di-
fusa.
22
La gota puede ocasionar una
sinovitis tofcea y necrosis fibrinoide
del tendn.
23
La obesidad ocasiona
cambios de degeneracin grasa en el
tendn.
7
El hiperparatiroidismo, el
lupus eritematoso sistmico, la osteo-
malacia y el consumo de esteroides
pueden ocasionar lesiones microsc-
picas de la vascularizacin, altern-
dose la arquitectura normal del ten-
dn y aumentando por lo tanto la
susceptibilidad frente a la ruptura
completa.
22,24-26
Estos hallazgos sugie-
ren la necesidad de descartar la pre-
sencia de enfermedades mdicas sub-
yacentes en cualquier paciente que se
presente con una ruptura espontnea
bilateral del tendn cuadricipital.
La mayora de las rupturas traum-
ticas del tendn cuadricipital se pro-
ducen en intentos para recuperar el
equilibrio y evitar una cada. El ms-
culo cudriceps se contrae rpidamen-
te para frenar la accin del peso corpo-
ral del individuo (contraccin excn-
trica) a la vez que la rodilla se mantie-
ne en posicin de semiflexin, lo que
somete al cudriceps a una sobrecarga
tensil mxima.
5,16
Aunque es poco fre-
cuente, un traumatismo directo o una
lesin penetrante pueden producir
una lesin del tendn cuadricipital.
Presentacin clnica
El diagnstico de ruptura del ten-
dn cuadricipital se basa fundamen-
talmente en una anamnesis y explora-
cin fsica detalladas. Habitualmente,
se identifica la trada diagnstica de
dolor, incapacidad para la extensin
activa de la rodilla y defecto suprarro-
tuliano.
7-9
El dolor suele describirse
como una sensacin inmediata e in-
tensa de desgarro en el momento de
la ruptura. La inmovilizacin de la ro-
dilla en extensin mejora el dolor. A
la exploracin, el paciente no puede
extender la rodilla de forma activa ni
mantener la extensin contra grave-
dad. La realizacin de una artrocente-
sis y la introduccin de anestesia local
en el interior de la rodilla pueden
ayudar a mejorar el dolor y permitirle
al mdico una mejor valoracin del
aparato extensor. La flexin activa de
la rodilla suele estar conservada. La
presencia de un defecto suprarrotulia-
no, una depresin palpable inmedia-
tamente proximal al polo superior de
la rtula, es patognomnica de ruptu-
ra del tendn cuadricipital.
A pesar de estos sntomas y signos
relativamente aparentes, el diagnsti-
co de ruptura del tendn cuadricipital
puede pasar en ocasiones desapercibi-
do. El diagnstico puede ser ms dif-
cil de realizar cuando la lesin se ve
acompaada de hemartros, que puede
enmascarar la presencia de un defecto
suprarrotuliano. Como resultado, se
han publicado cifras de fallo en el
diagnstico del 10 al 50%, retrasndo-
se el diagnstico desde unos das hasta
varios meses.
2,6,8,9
Cuando no es posi-
ble detectar fcilmente la presencia del
defecto por la acumulacin local de l-
quido, puede evidenciarse este signo
pidindole al paciente que flexione ac-
tivamente la cadera en decbito supi-
no. Esta maniobra ocasiona un acorta-
miento activo del recto femoral, que
arrastra las dems partes del cudri-
ceps proximalmente, ensanchando el
defecto en la zona de ruptura.
8
La ex-
ploracin fsica tambin puede verse
complicada por la presencia de un reti-
nculo rotuliano intacto, de forma que
el paciente conserva cierta capacidad
de extender la rodilla a pesar de una
ruptura completa del tendn cuadrici-
pital. Sin embargo, con un retinculo
intacto, el paciente tiene una extensin
dbil y no consigue extender por com-
pleto la rodilla. Resulta fundamental
comparar con la extremidad inferior
contralateral para valorar si se trata de
una ruptura completa del tendn rotu-
liano con retinculo intacto. Aunque el
paciente con una ruptura completa
puede ser capaz de deambular, el cl-
nico debe sospechar la lesin en cual-
quier paciente que se presente con do-
lor en la rodilla de inicio brusco y difi-
cultad para extender por completo la
rodilla en presencia de un mecanismo
flexor totalmente funcional.
Tcnicas de imagen
Existen varias modalidades de
tcnicas de imagen que pueden ser
de utilidad para el estudio de estas
lesiones, como la radiografa, la ar-
trografa, la ecografa y la RM. El pri-
mer estudio que debe realizarse es
una radiografa anteroposterior y la-
teral, que suelen mostrar hallazgos
bastante uniformes. En un estudio
sobre 18 pacientes,
9
las radiografas
mostraron obliteracin de la sombra
del tendn rotuliano en todas las ro-
dillas; una masa suprarrotuliana en
12 casos; calcificaciones suprarrotu-
lianas en 12 casos, y un desplaza-
miento inferior de la rtula en 10 ca-
sos. Diecisiete de las 18 rodillas pre-
sentaban al menos tres de las altera-
ciones radiolgicas que se acaban de
mencionar. La masa suprarrotuliana
representa el tendn roto y retrado,
y las calcificaciones pueden repre-
sentar avulsin de pequeos frag-
mentos de hueso o calcificaciones
distrficas en el seno del tendn.
9,27
Antes de la llegada de la RM, se uti-
lizaba la artrografa para confirmar el
diagnstico de ruptura del tendn
cuadricipital. Se produca extravasa-
cin de contraste radiopaco en el lugar
Rotura del tendn cuadricipital
238 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 54
de la ruptura tendinosa en pacientes
con ruptura del tendn cuadricipital.
Sin embargo, la artrografa se ha visto
sustituida por la ecografa y la RM,
ambas tcnicas menos invasivas.
27
La ecografa es una tcnica de
gran sensibilidad y especificidad que
determina la localizacin de la rup-
tura y ayuda a distinguir las lesiones
parciales de las completas. En las
rupturas completas, los extremos del
tendn se ven separados por un rea
hipoecoica o anecoica que representa
el hematoma. La distraccin de la r-
tula aumenta el espacio en las lesio-
nes completas, pero no en las lesio-
nes parciales (fig. 1). La ecografa
tambin puede utilizarse para valo-
rar el tendn reparado en el postope-
ratorio.
27,28
Sin embargo, su fiabilidad
depende del explorador.
La RM (fig. 2) es la tcnica ms
efectiva para visualizar el tendn cua-
dricipital lesionado, especialmente
cuando existe un hematoma y edema
que reduce la eficacia de otros estu-
dios.
27
La RM muestra de forma clara
y precisa la lesin y su localizacin, lo
que la convierte en una herramienta
til para planificar la ciruga.
29,30
Ade-
ms, puede detectar otras patologas
concurrentes en el interior de la rodi-
lla. Sin embargo, debido a su coste, la
RM debe reservarse para aquellos ca-
sos en los que otros mtodos de diag-
nstico hallan fallado.
27,29,30
Tratamiento
Rupturas incompletas
Las rupturas incompletas suelen
tratarse de forma conservadora, y el
tratamiento debe comenzar inmedia-
tamente despus de haber descartado
una ruptura completa. El paciente se
inmoviliza inicialmente con la rodilla
en extensin completa durante 6 se-
manas, pasadas las cuales pueden co-
menzarse ejercicios para recuperar la
movilidad y la fuerza de forma con-
trolada. El inmovilizador deja de uti-
lizarse de manera progresiva una vez
que el paciente consigue un buen
control del cudriceps y es capaz de
levantar la extremidad inferior con la
rodilla en extensin sin molestias.
Es frecuente que se produzca un
hemartros traumtico cuando se rom-
pe el tendn cuadricipital. Jensen y
Graf
31
demostraron que incluso canti-
dades pequeas de lquido articular
reducen la fuerza del cudriceps, lo
que apoya la necesidad de tratar el
derrame articular de forma agresiva
para facilitar la rehabilitacin. Pueden
utilizarse hielo, un vendaje compresi-
vo y frmacos antiinflamatorios, y
tambin realizarse una artrocentesis
para evacuar el hemartros. Aunque
no existe ningn estudio que haya es-
tudiado especficamente el valor de la
artrocentesis de rodilla en las lesiones
del tendn cuadricipital, la aspiracin
del hematoma puede ser de utilidad
para reducir el dolor y favorecer la re-
cuperacin. La artrocentesis debe rea-
lizarse precozmente para evitar que
sea ms difcil una vez que el hemato-
ma se ha solidificado.
Ruptura aguda unilateral
El tratamiento conservador de las
rupturas completas del tendn cuadri-
cipital proporciona malos resultados,
con debilidad y discapacidad a largo
plazo.
17,21
Si la ciruga se retrasa, el
procedimiento de reparacin se com-
plica pudiendo ocasionar resultados
menos satisfactorios. En ausencia de
integridad de su insercin tendinosa
distal, el potente aparato cuadricipital
comienza a acortarse en los primeros
das despus de la lesin. Pasadas 72
horas, la retraccin puede dificultar la
aposicin de los extremos tendinosos
y aumentar la tensin en las zonas de
Doron I. Ilan, MD y cols.
55
Vol 2, N.
o
4, Julio/Agosto 2003
239
Tendn cuadrceps Rtula
Figura 1. Ecografa sagital de una rotura completa del tendn cuadricipital sin (izquierda)
y con (derecha) distraccin manual de la rtula. La zona anecica (flechas blancas) representa
la zona de rotura y el hematoma. Ntese el aumento del espacio con la distraccin de la rtu-
la. Este espacio no cambiara de tamao en una rotura incompleta. (Reproducido con autori-
zacin de Bianchi S, Zwass A, Abdelwahab IF, Banderali A: Diagnosis of tears of the quadri-
ceps tendon of the knee: Value of sonography. AJR Am J Roentgenol 1994;162:1137-1140.)
Figura 2. Resonancia magntica sagital
potenciada en T1 que muestra una rotura
completa del tendn cuadricipital (flecha).
sutura. Aunque una reparacin diferi-
da no siempre proporciona malos re-
sultados, se recomienda realizar una
intervencin precoz.
2,3,33-35
Adems, no
existe ninguna evidencia que demues-
tre que la reparacin diferida (excep-
tuando situaciones en las que es nece-
saria por el estado del paciente o las
partes blandas) sea beneficiosa.
En general, se acepta la necesidad
de reconstruir quirrgicamente todas
las lesiones completas para conseguir
resultados funcionales ptimos.
2,5,34
Existen muchas tcnicas que propor-
cionan resultados satisfactorios, y no
hay una tcnica concreta de mayor
eficacia y fiabilidad en trminos de re-
cuperacin funcional.
33
No se han rea-
lizado estudios prospectivos y aleato-
rizados que comparen directamente
las diferentes tcnicas de reparacin.
La mayor parte de las intervenciones
constituyen variaciones de las tcni-
cas que se describen a continuacin.
Tcnica quirrgica
Se realiza una incisin recta en la
lnea media o una incisin transversa
para exponer el aparato extensor. Se
lava la zona para extraer el hematoma
y permitir la identificacin y valora-
cin de la rotura. Se levantan colgajos
de espesor completo medial y lateral-
mente para llegar al vrtice de las
rupturas retinaculares. Se colocan su-
turas reabsorbibles en los retinculos
medial y lateral que se dejan sin atar
hasta que la reparacin del tendn sea
completa. Los bordes del tendn cua-
dricipital se desbridan de tejido ma-
croscpicamente degenerativo y se re-
frescan previamente a la reparacin.
Las rupturas en el espesor del ten-
dn pueden repararse con una sutura
primaria termino-terminal si existe
suficiente tendn proximal y distal-
mente. Las rupturas que se producen
en la unin osteotendinosa o junto a
ella, la zona de lesin ms comn,
pueden reconstruirse empleando t-
neles transseos en la rtula. Se colo-
can dos suturas gruesas no reabsorbi-
bles utilizando una configuracin
continua bloqueada (puntos de Krac-
kow o Bunnell) en la zona terminal
del tendn, dejando cuatro hebras
sueltas saliendo por la parte distal del
mun (fig. 3). Se desbrida el polo su-
perior de la rtula y se cruenta la zona
de insercin anatmica del tendn
cuadricipital hasta exponer un lecho
de hueso esponjoso fresco que permi-
ta la curacin tendn-hueso. Se reali-
zan tres perforaciones con una broca
de 2 mm paralelas entre s y con el eje
longitudinal de la rtula. Puede utili-
zarse una aguja de Keith o un clavo
de Beath para pasar los extremos li-
bres de la sutura a travs de los tne-
les, atndolos en el polo distal con la
rodilla en extensin completa. Se han
utilizado anclajes comerciales con su-
tura en lugar de tneles transseos,
con buenos resultados.
36
Las suturas
del retinculo se anudan a continua-
cin, aunque algunos cirujanos prefie-
ren dejar los retinculos abiertos para
que se comporten como una libera-
cin retinacular. La rodilla se flexiona
de 0 a 90, para asegurar que la rtula
desliza adecuadamente y para obser-
var la tensin que sufre la zona de re-
paracin. Generalmente no se necesi-
tan tcnicas de refuerzo
2,3,6,7,19
pero s-
tas pueden realizarse con alambre,
37
ligamentos artificiales de Leeds-
Keio,
38
injertos vasculares de Dacron
39
o cinta de Mersilene,
40
si la reparacin
es un poco tenue.
La tcnica de Scuderi (fig. 4), des-
cendiendo un colgajo cuadricipital, es
otro mtodo de reparacin de las le-
siones agudas del tendn cuadricipi-
tal que tambin puede utilizarse para
reforzar reparaciones tendinosas que
tengan aspecto tenue. Se crea un col-
gajo triangular de espesor parcial pro-
cedente de la superficie anterior del
tendn proximal de dos pulgadas en
la base y tres pulgadas de longitud a
cada lado. A continuacin, el colgajo
se pliega distalmente sobre la zona de
ruptura y se sutura en posicin.
5
Rehabilitacin
Finalizada la reconstruccin, la ro-
dilla se coloca en un inmovilizador
de rodilla durante 48 horas, pasadas
las cuales se cura la herida y se reti-
ran los tubos de drenaje. A continua-
cin, la rodilla se coloca en una orte-
sis articulada bloqueada y se permite
que el paciente apoye por completo
sobre la extremidad inferior operada
con la ortesis bloqueada en extensin.
Algunos autores
2,38,39
han propuesto
iniciar precozmente la movilidad de
la rodilla; sin embargo, en un estudio
en el que se incluyeron 53 rupturas,
no se encontraron diferencias entre la
movilizacin precoz y la inmoviliza-
cin.
33
A las 4 o 6 semanas se comien-
zan ejercicios de rehabilitacin y mo-
vilidad de la rodilla con sta protegi-
da por la ortesis.
6,7,19,34,41
La ortesis se
retira a las 12 semanas o una vez que
el paciente tiene un control adecuado
del cudriceps y es capaz de levantar
la pierna estirada contra resistencia.
Debe conseguirse una buena movili-
dad de la rodilla pasadas entre 12 y
16 semanas de la reparacin.
Rotura tendinosa bilateral
La ruptura bilateral simultnea del
tendn cuadricipital es un tipo de le-
sin poco frecuente. Los pacientes con
este tipo de lesiones a menudo pre-
sentan lesiones crnicas y pueden, en
Rotura del tendn cuadricipital
240 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 56
Figura 3. Tcnica de reparacin del ten-
dn cuadricipital utilizando suturas trans-
seas en la rtula. Las suturas (lneas puntea-
das) se pasan a travs de tres tneles sepa-
rados paralelos y se anudan distalmente.
Las dos hebras centrales se pasan por el
mismo tnel y se atan con las hebras corres-
pondientes lateral y medial. (Adaptado con
autorizacin de Azar FM, Pickering RM:
Traumatic disorders, in Canale ST [ed.]:
Campbells Operative Orthopaedics, ed 9. St
Louis, MO: Mosby, 1998, vol. 2, pg. 1430.)
ocasiones, inicialmente valorados por
un mdico que no sea cirujano ortop-
dico. Estas rupturas muchas veces se
diagnostican errneamente como pa-
rlisis nerviosas o artrosis. Se reco-
mienda realizar un estudio preliminar
para descartar factores predisponen-
tes, como gota, diabetes o consumo de
esteroides.
6,7,19,30,40
Las rupturas bilate-
rales pueden tratarse quirrgicamen-
te de forma parecida a las rupturas
unilaterales. Puede ser preciso reajus-
tar los regmenes de rehabilitacin a
las necesidades individuales. Yilmaz
y cols.
42
publicaron el caso de un pa-
ciente que no fue diagnosticado de
ruptura bilateral hasta pasados cinco
meses desde la lesin inicial y que fue
tratado con la tcnica de Scuderi. El
paciente inici la rehabilitacin de
forma inmediata con ejercicios para
recuperar la movilidad de la rodilla.
A los cinco aos de seguimiento, el
paciente presentaba una movilidad
completa de la rodilla y recuperacin
de la fuerza de extensin.
Rotura y reparacin del tendn crnicas
Las rupturas del tendn cuadrici-
pital que no se identifican inicialmen-
te o se presentan en fase crnica re-
presentan un problema difcil de re-
solver en cuanto a su reconstruccin.
Los resultados que se han publicado
sobre el tratamiento quirrgico de es-
tas lesiones son en general menos sa-
tisfactorios que los de la reparacin
aguda.
5,33,40
Cuando los extremos ten-
dinosos pueden aproximarse, es posi-
ble realizar la reconstruccin de la
forma que se ha descrito antes. Sin
embargo, puede existir una zona de
defecto amplio entre los extremos
tendinosos, en cuyo caso puede im-
pedirse la aposicin tendinosa.
Cuando el tendn se ha retrado lo
suficiente como para producir un de-
fecto grande, el msculo cudriceps
debe levantarse del fmur y sus adhe-
rencias se liberan para intentar ganar
longitud. Si an as no es posible jun-
tar los cabos tendinosos, se recomien-
da la realizacin de un procedimiento
de alargamiento de Codivilla (fig. 5).
Se crea una V invertida de espesor
completo en el segmento proximal del
tendn cuadricipital. Los mrgenes in-
feriores de la V invertida deben acabar
entre 1,3 y 2,0 cm proximalmente a la
zona de ruptura. Los extremos tendi-
nosos se aponen y reparan utilizando
sutura no absorbible gruesa, y el col-
gajo triangular se evierte distalmente
y se sutura. La porcin en forma de V
abierta proximalmente se sutura a
continuacin de lado a lado.
5
Rodilla del saltador
La tendinitis o tendinosis del ten-
dn cuadricipital o rotuliano se deno-
mina rodilla del saltador, sndrome
por exceso de uso que obedece a la so-
brecarga repetida del aparato exten-
sor. Es frecuente en deportistas que
practican deportes de carrera y salto.
Se producen cambios inflamatorios o
degenerativos en la zona de insercin
tendinosa y los pacientes suelen refe-
rir dolor en la cara anterior de la rodi-
lla y molestias a la palpacin en luga-
res especficos de inflamacin. El polo
inferior de la rtula est afectado en el
65% de los casos, mientras que el polo
superior y la tuberosidad tibial ante-
rior estn afectados en el 25 y el 10%,
respectivamente.
43
Blazina y cols.
10
desarrollaron una
clasificacin en tres fases de la rodilla
del saltador. La fase I se caracteriza
por la aparicin de dolor con la acti-
vidad pero sin limitaciones funciona-
les. La fase II presenta dolor durante
y despus de la realizacin de activi-
dades, pero con mantenimiento de
un nivel de rendimiento satisfacto-
rio. La fase III se caracteriza por do-
lor durante y despus de la activi-
dad, con limitaciones funcionales
que reducen el rendimiento del de-
portista. Entre los signos radiolgi-
cos de la rodilla del saltador se en-
cuentran la elongacin o fragmenta-
cin del polo superior de la rtula,
una reaccin peristica de la superfi-
cie anterior de la rtula (el signo del
diente) o la calcificacin del tendn.
Los pacientes que presentan sn-
tomas de fases I y II suelen respon-
der bien al tratamiento conservador,
incluyendo modificaciones de la ac-
tividad, reposo y frmacos antiinfla-
matorios. Se recomienda no realizar
ejercicios de salto o excntricos. Se
realiza una rehabilitacin funcional
sin producir dolor una vez que se
han resuelto los sntomas. Es impor-
tante que el reinicio de la actividad
sea progresivo para evitar la recidi-
va. Las inyecciones con corticoides
pueden aumentar el riesgo de ruptu-
ra y, por lo tanto, no deben utilizar-
se. Los pacientes con rodilla del sal-
tador en fase III se tratan igual que
en las fases I y II, pero el perodo de
reposo es ms prolongado. Los casos
en fase III crnica pueden requerir la
Doron I. Ilan, MD y cols.
57
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o
4, Julio/Agosto 2003
241
A B C
Figura 4. Tcnica de Scuderi para la reparacin del tendn cuadricipital. A, Rotura del ten-
dn cuadricipital expuesta. B, Reparacin directa con sutura gruesa no reabsorbible. Las l-
neas punteadas representan el corte (de espesor parcial) en forma de V invertida que debe
realizarse. C, colgajo triangular de espesor parcial (flecha) que refuerza la reparacin. (Adap-
tado con autorizacin de Scuderi C: Ruptures of the quadriceps tendon: Study of twenty
tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626-635.)
realizacin de un desbridamiento
quirrgico.
17
Resultados
En 1958, Scuderi
5
public resulta-
dos buenos y excelentes en el 85% de
los pacientes (11/13) tratados con su
tcnica de reparacin. Desde enton-
ces, se han realizado varios estudios
retrospectivos para estudiar los re-
sultados de varios mtodos de trata-
miento quirrgico y protocolos de
rehabilitacin. Siwek y Rao
3
estudia-
ron 36 roturas y comprobaron resul-
tados buenos y excelentes en trmi-
nos de movilidad y fuerza en todos
los pacientes tratados de forma agu-
da, mientras que los resultados fue-
ron buenos en tres de los pacientes
tratados pasadas dos semanas desde
la lesin y no satisfactorios cuando el
tratamiento se realiz a las 4, 12 y 14
semanas. En otro estudio,
4
el 83% de
los pacientes (15/18) presentaron re-
sultados buenos o excelentes, pero
no se estableci ninguna correlacin
con el tiempo transcurrido entre la
lesin y su reparacin. La congruen-
cia femoropatelar se estudi median-
te radiologa simple; 13 de los 18 pa-
cientes presentaban incongruencia
en comparacin con la rodilla contra-
lateral. Esta incongruencia no pre-
sent ninguna correlacin con el ran-
go de movilidad o la fuerza, pero to-
dos los pacientes con incongruencia
presentaban dolor residual.
Rougraff y cols.
33
revisaron 53 ro-
turas en las que se utilizaron mlti-
ples tcnicas quirrgicas y protoco-
los postoperatorios; no se encontra-
ron diferencias en funcin de las tc-
nicas de reparacin o manejo post-
operatorio. Sin embargo, los pacien-
tes con ciruga diferida presentaron
peores resultados funcionales y pun-
tuaciones de satisfaccin reducidas.
Utilizando cuestionarios de valora-
cin funcional y pruebas objetivas,
Konrath y cols.
2
estudiaron 51 roturas
cuadricipitales en 39 pacientes. La
tasa de satisfaccin fue del 92% y el
84% volvi a sus ocupaciones previas.
Sin embargo, el 51% de los pacientes
fue incapaz de volver al nivel de acti-
vidad deportiva previo a la ciruga.
Hubo un 12% de prdida de fuerza
cuadricipital, un 14% de prdida de
fuerza en los isquiotibiales y 10 de
dficit de extensin activa. Sin embar-
go, no hubo correlacin entre el tiem-
po transcurrido desde la lesin hasta
la reparacin quirrgica y la fuerza,
puntuacin funcional o puntuacin
de actividad al final del seguimiento.
2
Esta informacin sugiere que, inde-
pendientemente de que la ciruga se
haga de forma inmediata o diferida,
pueden conseguirse buenos resulta-
dos. Sin embargo, muchos otros auto-
res han indicado que el retraso en la
ciruga puede afectar de forma negati-
va los resultados de la reparacin ten-
dinosa. Los pacientes con roturas del
tendn cuadricipital de ms de 2 se-
manas de evolucin pueden presentar
una retraccin muscular de hasta
5 cm, lo que puede ocasionar la nece-
sidad de alargamiento cuadricipital,
transferencia tendinosa o muscular o
una combinacin de estas tcnicas du-
rante la ciruga.
44
Complicaciones
La prdida de movilidad de la ro-
dilla es una de las complicaciones
ms frecuentes de la reparacin qui-
rrgica del tendn cuadricipital. En
concreto, los pacientes pueden tener
dificultad para recuperar la extensin
por completo. Otra complicacin aso-
ciada con la reparacin del tendn
cuadricipital es debilidad en exten-
sin secundaria a atrofia del cudri-
ceps. Siwek y Rao
3
encontraron atro-
fia persistente del cudriceps de entre
2 y 4 cm en el 75% de los pacientes
tratados con reparacin de una rotura
tendinosa aguda. A pesar de la mar-
cada atrofia, la fuerzas eran suficien-
tes para una funcin normal de la ro-
dilla. Este tipo de dficit de extensin
generalmente puede corregirse con
una adecuada rehabilitacin.
Otras posibles complicaciones de
esta ciruga, aunque poco frecuentes,
son infeccin de la herida y dehiscen-
cia de la misma, que puede deberse a
la posicin subcutnea de los alam-
bres y/o las suturas de gran calibre
utilizadas para la reparacin quirr-
gica. Es recomendable evitar la colo-
cacin de las suturas en la misma l-
Rotura del tendn cuadricipital
242 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edicin Espaola) 58
Figura 5. Mtodo de Codivilla para alargar y reparar el tendn del cudriceps. A, Rotura
crnica del tendn cuadricipital expuesta. La retraccin proximal impide la aposicin direc-
ta de los extremos rotos. Las lneas punteadas representan el corte (de espesor completo) en
forma de V invertida que debe realizarse. B, El corte en forma de V invertida permite la
aproximacin y reparacin de la rotura. C, La parte proximal de la V invertida se cierra de
lado a lado. Puede utilizarse un colgajo de espesor parcial o completo para reforzar la repa-
racin, como en la tcnica de Scuderi (fig. 4). (Adaptado con autorizain de Scuderi C: Rup-
tures of the quadriceps tendon: Study of twenty tendon ruptures. Am J Surg 1958;95:626-
635.)
A B C
nea de la incisin cutnea para que la
herida cicatrice bien.
40
Se recomienda utilizar un drenaje
aspirativo cerrado para evitar el he-
martros. Los alambres pueden rom-
perse, pudiendo ser necesaria su ex-
traccin si producen irritacin de la
piel o sobresalen. Tambin puede
producirse una rtula alta, rtula
baja o incongruencia rotuliana, lo
que puede conducir a la aparicin de
cambios degenerativos femororrotu-
lianos. Por lo tanto, debe prestarse
mucha atencin durante la ciruga al
alineamiento de la rtula cuando se
reconstruye el aparato extensor.
Puede producirse una nueva rotura
del tendn reparado, de modo que
sea necesaria la ciruga de revisin.
33
Conclusiones
La rotura del tendn cuadricipital
es una lesin poco frecuente e incapa-
citante que requiere un diagnstico y
tratamiento precoz. Esta lesin puede
asociarse a procesos mdicos subya-
centes y generalmente se ve en pa-
cientes mayores de 40 aos. Las en-
fermedades metablicas, la obesidad
y el tratamiento con corticoides pue-
den alterar la arquitectura del tendn
cuadricipital al ocasionar lesiones mi-
croscpicas en la vascularizacin, au-
mentando por lo tanto el riesgo de
ruptura. Sin embargo, la mayor parte
de las rupturas cuadricipitales trau-
mticas son debidas a una contrac-
cin muscular excntrica; esta lesin
no suele producirse por mecanismo
directo. Las claves de la rotura del
tendn cuadricipital a la exploracin
fsica son la aparicin aguda de do-
lor, la incapacidad para extender acti-
vamente la rodilla y la presencia de
un defecto palpable. Para el diagns-
tico y evaluacin, pueden emplearse
radiografas simples, ecografa o RM.
El tratamiento conservador es el
tratamiento aceptado para las ruptu-
ras incompletas del tendn cuadrici-
pital y la rodilla del saltador. En las
roturas completas del tendn, se reco-
mienda la reparacin quirrgica para
obtener el mejor resultado funcional
posible. El mtodo de reparacin qui-
rrgica ms frecuentemente emplea-
do consiste en la reparacin con sutu-
ras no reabsorbibles gruesas a travs
de tneles transseos en la rtula. Las
roturas crnicas del tendn cuadrici-
pital pueden requerir procedimientos
de alargamiento para corregir la re-
traccin crnica del tendn cuadrici-
pital que habitualmente se producen.
El momento ptimo para realizar la
reparacin quirrgica no est del todo
claro. Algunos estudios han demostra-
do resultados buenos y excelentes con
reparacin inmediata y resultados no
satisfactorios con reparacin diferida,
mientras que otros estudios no han de-
mostrado una correlacin entre el mo-
mento de la reparacin y los resulta-
dos. A pesar de las desavenencias de
estos esudios, las roturas del tendn
cuadricipital deben tratarse suficiente-
mente pronto para evitar la posibilidad
de que un retraso en la ciruga pueda
conducir a resultados subptimos.
Doron I. Ilan, MD y cols.
59
Vol 2, N.
o
4, Julio/Agosto 2003
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