Leistungsnachweis MAS

Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP)

Darstellung der Theorie und des Therapiemanuals

Dr. med. Marco Strehler 09. 07. 2012

Die Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) wurde aus verschiedenen Therapieschulen entwickelt. Sie vereinigt neben psychodynamischen und -analytischen Anteile auch solche aus der behavioralen und kognitiven Therapie. Ein wichtiges Element spielt die Triggerung von starken Emotionen wie Trauer, Wut und Scham (Katharsis) - dabei wird ein von der Verhaltenstherapie abweichendes Modell benutzt, das nicht eine Angst-Habituation anstrebt. Die Wirksamkeit von BEPP konnte in mehreren Studien nachgewiesen werden, von denen allerdings erst eine ausserhalb der Arbeitsgruppe um den Therapiebegrnder stammt. Diese Arbeit stellt die verschiedenen Elemente von BEPP vor, bespricht die vorhandenen Wirksamkeitsstudien, vergleicht etwas vertiefend das expositionelle Elemente mit denen von anderen etablierten Traumatherapien (CPT, PE und NET) und schliesst mit einer kritischen Stellungsnahme.

Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung 2 Ursprung der verschiedenen Therapieelemente 3 Basisprinzipien der BEPP 3.1 Behandlung der dysregulierten Angst 3.2 Wiedererlangen der Kontrolle . . . . 3.3 Verlust der Sicherheit . . . . . . . . 3.4 Trauma hinter sich lassen . . . . . . 4 Struktur der BEPP 5 Betrachtungen 5.1 Wirksamkeitsnachweise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2 Expositon in BEPP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3 Vergleich der Exposition zu anderen Traumatherapien . . . . . . . . . . . . . . . 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 5

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Therapietheorie BEPP

URSPRUNG DER VERSCHIEDENEN THERAPIEELEMENTE 6 6

6 Kritische Stellungsnahme Literatur

1 Einleitung
Die Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) wurde vom hollndischen Psychiater Berthold Gersons (*1945) in den 80er Jahren entwickelt. Dies aufgrund seiner Beobachtung, dass die Behandlung von psychischen Strungen von Polizisten nach einem Schusswechsel mittels psychodynamischen Anstzen nur unbefriedigende Resultate zeigte. Die von Gersons entwickelte Therapie wurde zunchst Integral Psychotherapy for PTSD genannt. Gemss eigener Angabe, habe aber integral mehr nach einer Suppe getnt (Gersons & Nijdam, 2012), deshalb sei es zum aktuellen Namen gekommen. Die vorliegende Arbeit sttzt sich auf das englischsprachige Manual (3. Version vom Dezember 2011): Gersons, Meewisse, Nijdam und Ol (2011). Inzwischen existiert eine deutschsprachige bersetzung (Gersons, Meewisse, Nijdam & Ol, 2012).

2 Ursprung der verschiedenen Therapieelemente

Die Therapie geht von PTBS als Angststrung aus. Die Therapieziele sind die Reduktion der PTBS-Symptome, eine Integration des Traumaereignis in das Leben des Betroenen sowie ein Wiedererlangen der Kontrolle darber. Das Psychodynamische Modell (Horowitz, 1976, beschrieben in Gersons et al., 2011) geht bei der PTBS von einem biphasischen Wechsel zwischen Wiedererleben und Vermeidung von traumatischen Erinnerungen aus. Es habe sich aber gezeigt, dass beim Fokus auf die persnliche Bedeutung des Trauma zwar eine verbesserte Sicht zur eigenen Person (selnsight) und der Welt erlangt wird, aber keine Besserung der PTSD-Symptomatik. Die Theorie hinter der Exposition (aus Psychoanalyse, Hypnotherapie sowie Verhaltenstherapie) sei, dass ein Trauma eine Art von Verlust bedeute. Zur Verarbeitung eines Verlustes seien Emotionen ntig und das Ziel sei ein Auslsung von maximalen Gefhlen (sog. Katharsis). Dabei erfolge die Exposition in BEPP nach der Praxis der Hypnotherapie, bei der die Person in den Zeitabschnitt des Traumas zurckkehre. Ein aktives Element aus der kognitiv-behavioralen Therapie stelle das Verfassen eines Briefes dar (z.B. an eine verstorbene Person). Dabei soll neben dem Abschied auch ein Ausdruck von Gefhlen stattnden (neben Trauer auch Wut und Angst). Der Brief soll mglichst wenig Selbstzensur enthalten und werde nicht abgeschickt. Erinnerungsstcke (Objekte, Fotos, usw.), die an das Trauma erinnern werden dazu benutzt, Emotionen zu wecken. Dieses Vorgehen stamme aus der direktiven Therapie. BEPP beginnt mit einer sehr ausgearbeiteten Psychoedukation gemss der kognitiver Therapie. Patienten sollen dabei ihren Partner mitnehmen. Der Eekt soll sein, die Balance und Kontrolle im Leben wieder zu erlangen. Das Gefhl der Unverwundbarkeit sei bei einem Trauma beschdigt. Dabei wird der Fokus auf den Einuss gelegt, den das Ereignis auf das Leben der Person hat. Die Behandlung der Bedeutung und Integration stamme von der psychodynamischen Therapie. Das ussert sich in Fragen wie Wieso ich . . . ? oder Wenn . . . dann wre . . . . In Fantasien, wie das Ereignis htte abgewendet werden knnen: die Weltsicht hat kein Platz fr das Trauma. Das Ereignis soll in Kontext der Lebensgeschichte gestellt werden.

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STRUKTUR DER BEPP

BEPP endet mit einem Abschiedsritual aus der direktiven Therapie in dem die Briefe und Erinnerungsstcke verbrannt oder vergraben werden. Dies kann alleine oder im Beisein eines Partners erfolgen. Das Ziel dabei ist, das Trauma hinter sich zu lassen und zurck ins normale Leben zu gehen. Das Verbrennen ist auch ein aktiver, aggressiver Akt, in dem sich die Wut in einen Triumph verwandeln kann und man die Rolle als (passives) Opfer hinter sich lsst. Da das Abschiedsritual ohne den Therapeuten stattndet dient es auch dem Beenden der therapeutischen Beziehung.

3 Basisprinzipien der BEPP

3.1 Behandlung der dysregulierten Angst
Die Angst sei ein wichtiges Alarmsignal, aber bei einer PTBS sei sie unangemessen und ausser Kontrolle. Durch die Exposition werde die Angst reduziert. Nach einer Entspannungsbung werde dazu die Situation so lebhaft wie mglich vorgestellt und erzhlt, bis hin zum sogenannten hot spot. Dabei werde eine Katharsis der Gefhle ausgelst, die sich beispielsweise in starker Traurigkeit ussere. Der Therapeut fhre dabei den Patienten, in dem er beispielsweise nach sensorischen Informationen (Wetter, Tageszeit, Sinneseindrcke) fragt.

3.2 Wiedererlangen der Kontrolle

Gemss BEPP sei Hyperarousal der Versuch, die Gefhle zu kontrollieren. In der Psychoedukation werde die Assoziation von Trauma zu den aktuellen Gefhlen aufgezeigt und dem Patienten so dargelegt, dass er nicht auf dem Weg sei, verrckt zu werden.

3.3 Verlust der Sicherheit

Das Trauma zerstre die Illusion von Sicherheit und Vertrauen. Dabei komme es oft zu einer Ausweitung der Angst (Generalisation). Der Fokus sei nicht darauf gerichtet, das Gefhl der Sicherheit wieder herstellen sondern trauriger aber weiser zu werden.

3.4 Trauma hinter sich lassen

Es soll die die passive Opfer-Rolle hinter sich gelassen werden. Mit dem Abschiedsritual werde die Kontrolle wiedererlangt.

4 Struktur der BEPP

Sie umfasst 16 Sitzungen 45 60 Minuten. Sitzung 1: Psychoedukation (vorzugsweise mit Partner). Sitzungen 2 6: Imaginative Exposition 15 20 Minuten. Sitzungen 3 6: Schreibaufgaben mit Erinnerungsstcken, Zeitaufwand 30 Minuten/Tag. Teile davon werden in der Sitzung vorgelesen. Sitzungen 7 16: Bedeutung des Traumas und Integration ins Leben. Sitzungen 13 16: Vorbereitung des Abschiedsritual.

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BETRACHTUNGEN

5 Betrachtungen
5.1 Wirksamkeitsnachweise
Die Wirksamkeit der Therapie bei PTBS wurde in bisher vier Studien nachgewiesen: In einer ersten Studie verglichen Gersons, Carlier, Lamberts und van der Kolk (2000) die Entwicklung der Beschwerden bei BEPP (n = 22) mit einer Warteliste (n = 20). Die Studienteilnehmer waren insgesamt 42 Polizeibeamte, welche im Rahmen ihres Dienstes einem Traumaereignis ausgesetzt waren und danach Symptome einer PTBS gemss DSM-II-R zeigten. Ausschlusskriterien waren vorbestehende psychische Strungen oder Schte. Es ergaben sich signikant bessere Werte bei der BEPP-Gruppe. Whrend nach Beendigung der Behandlung mit BEPP 91 % der Patienten die Kriterien einer PTBS nicht mehr erfllten, waren es in der Warteliste noch 50 %. Neben der PTBS-Symptome besserten auch Phobien, Angststrung, depressive Symptome, Somatisierungsstrungen, Zwangsstrungen, zwischenmenschliche Probleme, Feindseligkeit und Schlafstrungen. Interessant ist, dass es beim Unterscheidungsmerkmal in den Polizeidienst zurckkehren nach Therapieabschluss zunchst kein signikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen gab (BEPP 77 %, Warteliste 70 %, p < 0.01), allerdings dieser Unterschied bei der 3-Monate-Follow-Up-Untersuchung signikant war (BEPP 86 %, Warteliste 60 %, p < 0.05). In der Studie von Lindauer et al. (2005) wurde BEPP versus Warteliste untersucht. Teilnehmer waren 24 Personen mit unterschiedliche Traumata, vor allem mit interpersoneller Gewalt. Einschlusskriterium waren PTBS-Symptome gemss den DSM-IV-Kriterien. Patienten mit frheren psychiatrischen Strungen wurden davon ausgeschlossen. Die beiden Gruppen (je 12 Teilnehmer) wurden randomisiert gebildet. Nach 4 Monaten zeigten in der BEPP Gruppe noch 2 Patienten, in der Warteliste noch 9 Patienten PTSD-Symptome. Keine signikante Verbesserung zeigte sich in den beiden Gruppen bei Vermeidungssymptomen und bei depressiven Symptomen (ermittelt mit dem Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). In der ersten (und bisher einzigen) Studie die unabhngig von der Arbeitsgruppe um Gersons entstanden ist, vergleichen Schnyder, Mller, Maercker und Wittmann (2011) ebenfalls BEPP mit einer Warteliste. Teilnehmer waren 30 Personen, verschiedener Herkunft und unterschiedliche Traumata, inklusive Kindheitstraumata. Die Einschlusskriterien waren: ein klar erinnertes Indextrauma, PTSD oder subsyndromale PTSD (50 Punkte oder mehr auf der Clinician-Administred PTSD Scale (CAPS)). In der BEPP-Gruppe (n=16) zeigte sich im Gegensatz zur Kontrollgruppe (n=14) ein signikanter Rckgang des CAPS-Wertes. Dabei haben in der BEPP-Gruppe 5 Patienten auf die Behandlung angesprochen, 2 erfllten nicht mehr die PTBS-Kriterien und 2 zeigten komplette Remittierung. In der Kontrollgruppe zeigten 4 Teilnehmer Besserung, aber kein Teilnehmer mit Verlust der PTBS-Kriterien oder Remittierung. In der bisher grssten Studie verglichen Nijdam, Gersons, Reitsma, de Jongh und Ol (2012) BEPP mit Eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR). Dazu wurden 140 Personen verschiedener Herkunft und unterschiedliche Traumata randomisiert auf zwei Gruppen (je n = 70) aufgeteilt. Davon 15% 20% mit einer komplexen PTSD. Die Eektivitt der Therapien waren im Endergebnis vergleichbar, allerdings kam es bei EMDR initial zu einem schnelleren Rckgang der Symptome, whrend der Rckgang bei BEPP ber den Zeitraum der Behandlung kontinuierlich war. Die Drop-out-Rate unterschied sich in den beiden Therapien nicht wesentlich.

5.2 Expositon in BEPP

Die Exposition (imaginal exposure ) bei BEPP startet bei der 2 Therapiesitzung. Gersons bezieht sich dabei u.a. auf Breuer und Freud (1895). Er betont dabei dass es sich dabei nicht um eine

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BETRACHTUNGEN

Habituation im verhaltenstherapeutischen Sinne handelt sondern um eine emotionale Katharsis (emotional catharsis ). Gewissermassen die Exposition mit den eigenen Gefhlen, namentlich Trauer, Wut und Schuld. Zunchst soll eine Entspannungsbung durchgefhrt werden. Die Exposition soll am Tagesbeginn des Tages an dem das Trauma stattfand starten. Die Exposition sollte dabei langsam erfolgen. Der Patient soll das Ereignis mit allen Details schildern, dabei auch auf die Gefhle achten. dabei seien die Gefhle zum aktuellen Zeitpunkt wichtiger als die damaligen Emotionen. Die Rolle des Therapeuten ist eher eine passive, untersttzende. Keine Interpretationen sollen erfolgen. Sechs Sitzungen seien in der Regel genug, um das ganze Trauma Minute fr Minute durchzuerleben. Bei mehreren Traumen soll das hervorstechendste genommen werden (das sog. core trauma ). Since BEPP is not predominantly based on the habituation of anxiety principle, the aim of the BEPP exposure is not to have the whole traumatic scene played out, but simply to release the emotions connected to it (Gersons et al., 2011, S. 56). Die Exposition werde dann abgebrochen, wenn die Patienten Trauer fhlen, wobei das normalerweise nach 15 20 Minuten sei.

5.3 Vergleich der Exposition zu anderen Traumatherapien

5.3.1 Cognitive Processing Therapy (CPT) In der CPT (Knig, Resick, Karl & Rosner, 2012) wird als theoretisches Modell fr die Exposition eine Furchtstruktur angenommen, die zunehmend generalisiert. Die Expositon dient wie bei der BEPP dazu, dass der Patient seine Emotionen fhle. Dies diene dazu, dass man feststellt, wo man mit der Verarbeitung hngen geblieben sei. Diese stuck points werden dann gesammelt und mit kognitiven Techniken abgearbeitet. Die Autoren der CPT bezeichnen das als sog. top-down-Ansatz. 5.3.2 Narrative Exposure Therapy In der NET (Schauer, Neuner & Elbert, 2011) nimmt die Exposition ebenfalls einen zentralen Platz ein. Im theoretischen Modell wird ein explizites (kaltem) Gedchtnis einem impliziten (heissen) Gedchtnis gegenbergestellt. Die Intrusionen und andere PTSD-Symptome entstehen gemss diesem Modell, dass das heisse Gedchtnis in der Biographie nicht verortet ist. Durch das verbalisieren und ein Einordnen in das kalte Gedchtnis (Was, wie, wo waren Sie zum Zeitpunkt des Ereignisses?) werden die PTSD-Symptome reduziert. Der Patient wird bei belastenden Ereignissen (dargestellt in der Lebenslinie als Steine) angehalten, dass Tempo der Erzhlung stark zu drosseln, dabei mglichst viele sensorische, emotionale und kognitive Elemente einzubeziehen. Dabei soll der Patient so lange im Bild gehalten werden, bis die Angstsymptome wesentlich zurckgegangen sind (Habituation). Kognitive Restrukturierung ndet anschliessend in der Abkhlungsphase statt. Die Einzelnen Sitzungen sind eher lang (das Manual erwhnt 90 Minuten). 5.3.3 Prolonged Exposure (PE) In der Prolonged Exposure Therapy for PTSD (Foa, Hembree & Rothbaum, 2007) spielt die Habituation an die Angst eine zentrale Rolle und nimmt in der Behandlung viel Raum ein.

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Literatur

Die Habituation wird verstrkt, in dem der Patient aufgefordert wird, das Ereignis in Gegenwartsform zu erzhlen, mit geschlossenen Augen und mit der Zeit sich auf den hot spot zu konzentrieren und diesen repetitiv wieder zu erleben. Kognitionen und Interpretationen sind whrend der Exposition nicht vorgesehen. Interpretierende usserungen vom Patienten sollen vom Therapeuten whrend der Exposition unterbunden werden. Interpretationen werden erst in der Abkhlphase durchgefhrt. Verglichen mit CPT knnte man den Therapieansatz bei PE als bottom-up-Prozess bezeichnen.

6 Kritische Stellungsnahme
Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD ist eine manualisierte Psychotherapie fr Posttraumatische Belastungsstrung mit Elementen aus verschiedenen Therapieschulen. Berthold Gersons gibt dabei an, dass weitere Studien ntig seien, um zu entscheiden, welche weitere Vorschlge in die Therapie einiessen sollen. Dies ist ein sehr oener, toleranter Ansatz. Der eklektische Ansatz hat den Vorteil, dass nicht auf ein bergeordnetes Modell Rcksicht genommen werden muss und sich die Therapie ohne idiologische Fesseln weiterentwickeln kann. Trotzdem wirkt die Therapie in sich geschlossen und die Elemente scheinen sich natrlich zu ergnzen. Wre im Manual die Herkunft der verschiedenen Elemente nicht explizit erwhnt, wrde man die Schnittstellen oft gar nicht erkennen. Es mag indes sein, dass die Therapie ohne ein bergreifendes Schulmodell angreifbarer ist. Insbesondere die Erklrung der Katharsis steht hier im Gegensatz zu den Modellvorstellungen aus CPT, NET und PE und bleibt als Theorie etwas schwammig - das Wirkprinzip bleibt (insbesondere wenn es vom Manual ausdrcklich nicht als Habituation bezeichnet wird) hier unklar. Wenn auch mehrere Wirksamkeitsstudien vorliegen, stammt erst eine einzige von ausserhalb der Arbeitsgruppe um Gersons. Allerdings scheint die Behandlung fr verschiedene Patientengruppen geeignet und es zeigt sich auch eine Besserung von komorbiden Strungen.

Literatur
Breuer, J. & Freud, S. (1895). Studien ber Hysterie. Foa, E. B., Hembree, E. A. & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged exposure therapy for PTSD emotional processing of traumatic experiences, therapist guide (1. Au.; O. U. Press, Hrsg.). Oxford University Press. Gersons, B. P. R., Carlier, I. V. E., Lamberts, R. D. & van der Kolk, R. D. (2000). Randomized clinical trial of brief eclectic psychotherapy for police ocers with posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress , 13 , 333347. Gersons, B. P. R., Meewisse, M.-L., Nijdam, M. J. & Ol, M. (2011). Protocol brief eclectic psychotherapy for posttraumatic stress disorder (BEPP) (3. Au.). Arq Psychotrauma Expert Group. Zugri auf http://www.arq.org Gersons, B. P. R., Meewisse, M.-L., Nijdam, M. J. & Ol, M. (2012). Eklektische Kurzzeit-Psychotherapie fr Posttraumatische Belastungsstrungen (BEPP). Arq Psychotrauma Expert Group. Zugri auf http://www.arq.org Gersons, B. P. R. & Nijdam, M. (2012). Brief eclectic psychotherapy for PTSD (BEPP) Workshop II (22. 23. Juni 2012). In Master of Advanced Studies in Psychotramatology Universitt Zrich. (unpubliziert) Horowitz, M. (1976). Stress response syndromes. Jason Aronson. Knig, J., Resick, P. A., Karl, R. & Rosner, R. (2012). Posttraumatische Belastungsstrung Ein Manual zur Cognitive Processing Therapy. Hogrefe Verlag.

Therapietheorie BEPP

Literatur

Lindauer, R. J. L., Gersons, B. P. R., van Meijel, E. P. M., Blom, K., Carlier, I. V. E., Vrijlandt, I. & Ol, M. (2005). Eects of brief eclectic psychotherapy in patients with posttraumatic stress disorder: randomized clinical trial. J Trauma Stress , 18 (3), 205212. doi: 10.1002/jts.20029 Nijdam, M. J., Gersons, B. P. R., Reitsma, J. B., de Jongh, A. & Ol, M. (2012). Brief eclectic psychotherapy v. eye movement desensitisation and reprocessing therapy for post-traumatic stress disorder: randomised controlled trial. Br J Psychiatry , 200 (3), 224231. doi: 10.1192/bjp.bp.111.099234 Schauer, M., Neuner, F. & Elbert, T. (2011). Narrative exposure therapy a short-term treatment for traumatic stress disorders. Hogrefe Verlag. Schnyder, U., Mller, J., Maercker, A. & Wittmann, L. (2011). Brief eclectic psychotherapy for PTSD: a randomized controlled trial. J Clin Psychiatry , 72 (4), 564566. doi: 10.4088/JCP.10l06247blu