PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de las alteraciones del estado de conciencia

J. Cacho Gutirrez, M.D. Sevillano Garca y P. Cacabelos Prez
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
La conciencia es aquella situacin en la que el individuo tiene conocimiento de s mismo y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto est alerta, es decir despierto, y con una actitud mental intelectiva y afectiva (contenido de la conciencia) suficiente para permitirle integrar y responder a los estmulos internos y externos. La conciencia se localiza, de una forma difusa, en la corteza cerebral y requiere para su mantenimiento el adecuado funcionamiento de la sustancia reticular activadora ascendente (SRAA). Esta es una estructura funcional formada por grupos celulares distribuidos por protuberancia, mesencfalo, tlamo e hipotlamo, desde donde se proyectan a la corteza cerebral. Por consiguiente, la alteracin de la conciencia se puede producir tanto por la lesin del tronco como de los hemisferios cerebrales. Su alteracin se debe a mltiples causas (principalmente procesos estructurales y toxicometablicos). Pero, independientemente de la causa que la produce, siempre se debe considerar una urgencia mdica y, por tanto, es preciso actuar de forma rpida y reglada.

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Etiopatogenia
Desde el punto de vista mdico, la conciencia se puede definir como aquella situacin en la que el individuo tiene conocimiento de s mismo y del medio que le rodea. La conciencia tiene dos componentes: la capacidad para estar despierto y/o el estado de alerta o vigilancia y el conjunto de las funciones mentales y cognitivas o contenido de la conciencia. Fisiopatolgicamente, el mantenimiento del estado de alerta depende de la integridad de la SRAA, una estructura funcional formada por grupos celulares distribuidos por protuberancia, mesencfalo, tlamo e hipotlamo desde donde se proyectan a la corteza cerebral. Por otra parte, el contenido de la conciencia (lenguaje, sentimientos, memoria, etc.) estara almacenado en los hemisferios cerebrales. Por tanto, la alteracin de la conciencia se puede producir por lesiones de dos tipos: 1. Alteracin del sistema de alerta que producir el sndrome confusional agudo (SCA) y el coma, adems de otras situaciones que no deben confundirse con el coma (mutismo acintico, estado vegetativo, sndrome del cautiverio e inconsciencia psicgena). 2. Alteracin del contenido de la conciencia que dar lugar al deterioro cognitivo y a la demencia.

En la prctica mdica, el anlisis clnico de los pacientes inconscientes, como expresin sintomtica de una enfermedad usualmente grave, se convierte en una necesidad cotidiana que demanda de una pronta accin diagnstica y teraputica. En este apartado nos ocuparemos del SCA y las entidades que no deben confundirse con el coma, ya que el coma ha sido abordado en otro artculo de esta Unidad Temtica.

Sndrome confusional agudo o delirio

El SCA o delirio se define como un sndrome mental orgnico transitorio de inicio sbito, que se caracteriza por presentar alteraciones de la atencin, de las funciones cognitivas, trastornos perceptivos, aumento o disminucin de la actividad psicomotora, variaciones del ciclo vigilia-sueo y una tendencia a presentar marcadas fluctuaciones. El SCA es una entidad clnica muy frecuente en la prctica clnica, con una frecuencia global del 10-15% que se presenta en muchos pacientes con numerosos tipos de enfermedades mdicas o intervenciones quirrgicas de cualquier tipo. En la tabla 1 se resumen las principales causas responsables de SCA.
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Enfermedades del sistema nerViOsO

TABLA 1

Causas del sndrome confusional agudo

Enfermedades mdicas o quirrgicas Enfermedades neurolgicas Neumona, sepsis, encefalopata heptica, uremia, insuficiencia cardiaca congestiva, EPOC Infecciones del SNC, epilepsia, ictus isqumico o hemorrgico, traumatismos craneoenceflicos, tumores cerebrales, encefalitis lmbica, hidrocefalia, sndrome nuerolptico maligno, hemorragia subaracnoidea, hidrocefalia Trastornos de la glucosa, trastornos inicos (Na, Ca, P, Mg, Zn), hipoxia e hipercapnia, deshidratacin e intoxicacin hdrica, endocrinopatas, dficits vitamnicos, trastornos del equilibrio cido-base Antiarrtmicos, inmunosupresores, psicofrmacos, antiepilpticos, antiparkinsonianos Opiceos, etanol, barbitricos, anfetaminas, metilfenidato, cocana, LSD y otros alucingenos Inhalados: gasolina, ter, pegamentos; industriales y domsticos: monxido de carbono, insecticida organofosforados, metales pesados

auditivas, especialmente en los pacientes con alteracin del ciclo sueo-vigilia. As, suelen aparecer ilusiones (interpretacin errnea de un estmulo real) y alucinaciones (percepcin errnea de un estmulo inexistente) visuales y auditivas que suelen cursar con agitacin psicomotriz. Alteracin del pensamiento. Es ilgico, fragmentado y desorganizado, con intrusiones frecuentes. Las pruebas de similitudes y diferencias suelen estar afectadas, as como el habla y la escritura que pone de manifiesto esta alteracin del pensamiento. Alteracin de la memoria. En todas sus modalidades, especialmente la memoria reciente. Es secundaria al trastorno de atencin, por alteracin en la fijacin o registro de la informacin que se recibe por los sentidos. Los pacientes suelen pedir que se les repitan varias veces datos generalmente sencillos de recordar y cometen, frecuentemente, intrusiones y fabulaciones. Por el contrario, la memoria remota est relativamente intacta. Al recuperarse del delirio el paciente suele presentar una amnesia del periodo correspondiente. Desorientacin en tiempo, espacio y persona Es especialmente manifiesta la desorientacin temporal, al igual que las alteraciones de la percepcin del paso del tiempo. En los casos ms graves se produce una desorientacin espacial e, incluso, personal. Alteracin de la conducta psicomotora Es tambin muy caracterstica. Puede ser de dos tipos: 1. Hipoactividad, con movimientos lentos y pobre lenguaje; es ms frecuente en pacientes ancianos. 2. Hiperactividad verbal y motora, con gran inquietud psicomotora e intranquilidad, con movimientos continuos e hiperfuncin autonmica. Aparece ms frecuentemente en pacientes con SCA por abuso o deprivacin de sustancias txicas. 3. A veces se presentan otros trastornos del movimiento, como temblor o mioclonas que suelen presentarse en los pacientes cuya etiologa del SCA es un trastorno metablico (encefalopata heptica, afecciones tiroideas, etc.). Alteraciones afectivas Son muy variadas en pacientes con SCA. Puede aparecer: a) estado depresivo importante con apata y falta de inters; b) estado eufrico o alegra desproporcionada con su situacin clnica y c) miedo inmotivado con intensa agitacin psicomotriz.

Causas metablicas, endocrinas y nutricionales Frmacos Drogas de abuso Txicos

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SNC: sistema nervioso central.

Manifestaciones clnicas
Como hemos dicho, el comienzo del SCA es agudo (en horas o pocos das) y el curso fluctuante. Los sntomas caractersticos incluyen: trastorno de la atencin, desorientacin temporoespacial, alteracin de la percepcin (ilusiones sensoriales y alucinaciones, generalmente visuales), junto con una alteracin del ciclo vigilia-sueo y un aumento o disminucin de la psicomotora. Trastorno de la atencin Es el sntoma ms constante y el fundamental en el SCA. La atencin se define como la capacidad del sujeto para seleccionar, mantener y dividir un estmulo determinado de entre otros muchos presentados, junto con la capacidad de procesar la informacin obtenida a partir de dicho estmulo. El trastorno de la atencin se suele acompaar de una alteracin del estado de alerta, bien con tendencia a la somnolencia o a la inquietud y agitacin psicomotora. Las alteraciones de la alerta y la atencin suelen estar asociadas al trastorno del ciclo sueo-vigilia con somnolencia diurna e insomnio durante la noche. El examen de la atencin puede realizarse mediante pruebas sencillas que requieren una atencin mantenida, como la prueba de la serie de dgitos, tanto en orden directo como inverso, o la del Minimental de restar a partir de 100 de 7 en 7 o recitar los meses del ao o los das de la semana en orden inverso. Otra buena prueba de examen de la atencin es decir palabras que empiecen por determinadas letras (F, A, S) o formar categoras semnticas especficas (por ejemplo, animales, frutas, etc.). Los pacientes con alteraciones de la atencin suelen decir pocos ejemplos o perseveran. Alteraciones cognitivas Un paciente con SCA suele presentar alteracin de numerosas funciones cognitivas: Alteracin de la percepcin. Afecta a casi todas las modalidades sensoriales, pero son ms frecuentes las visuales y
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Diagnstico del sndrome confusional agudo

Es fundamentalmente clnico y comprende dos etapas: Diagnstico sindrmico Para ello es preciso diferenciarlo, fundamentalmente, de las psicosis producidas por cualquier enfermedad psiquitrica (esquizofrenia, paranoia, depresin con sntomas psicticos, etc.).

PrOtOcOlO diagnsticO de las alteraciOnes del estadO de cOnciencia

TABLA 2

Diagnstico diferencial entre el sndrome confusional agudo (SCA) y la demencia

Manifestaciones clnicas Comienzo Alerta Atencin Ritmo sueo-vigilia Somnolencia diurna Alucinaciones Agitacin psicomotora SCA Agudo Alterada Alterada Alterado Presente Presentes Presente Demencia Insidioso Conservada Conservada Normal (al inicio) Ausente Ausentes (al inicio) Ausente

Es tambin muy importante no confundir el SCA con la demencia, para lo cual es preciso tener en cuenta los rasgos diferenciales que se resumen en la tabla 2. No obstante, puede ocurrir que pacientes con demencia leve o incipiente, no diagnosticados, se descompensen por una enfermedad intercurrente (neumona, gastroenteritis, deshidratacin, etc.). En estos casos, y para establecer el diagnstico de demencia, es preciso esperar a que pase la fase aguda del SCA para realizar el estudio clnico y neuropsicolgico pertinente. Diagnstico etiolgico Una vez establecido el diagnstico de SCA, desde el punto de vista sindrmico, es preciso establecer el diagnstico etiolgico, de acuerdo con lo establecido en la tabla 1. Pruebas complementarias Son necesarias para la confirmacin del diagnstico etiolgico. Estas pruebas pueden ser de dos tipos: De primera lnea o imprescindibles. Hemograma, sistemtica de orina y cultivo, uremia, creatinina, glucemia, electrolitos, estudio de coagulacin, pruebas de funcin heptica y tiroidea, gasometra arterial, electrocardiograma y electroencefalograma, radiografa de trax y tomografa axial computarizada (TAC) cerebral. De segunda lnea u optativas. Vitamina B12 y cido flico, enzimas cardiacas, cultivos de sangre y orina, determinacin de frmacos y txicos en sangre, serologa para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y les, autoinmunidad (anticuerpos antinucleares [ANA], factor reumatoide (FR), autoanticuerpos, anticuerpos antitiroideos y antimicrosomales, estudio del lquido cefalorraqudeo, resonancia magntica (RM) cerebral, tomografa computarizada por emisin de fotn simple (SPECT) o tomografa por emisin de positrones (PET) cerebral.

nario para realizar balance. Eventualmente, sonda nasogstrica de alimentacin. 2. Medidas mecnicas de proteccin del paciente para evitar que se autolesione (barrotes en la cama, sujeciones, etc.). 3. Tratamiento en los casos de agitacin psicomotora con neurolpticos y benzodiacepinas durante el tiempo necesario para controlar esta situacin. Los neurolpticos deben suspenderse lo antes posible, de forma progresiva, debido a sus efectos secundarios neurolgicos (discinesia tarda por neurolpticos, episodios de isquemia cerebral) y al riesgo potencial de favorecer la aparicin de diabetes mellitus.

Situaciones que simulan coma

Existen una serie de situaciones que simulan coma y que, en sentido estricto, no pueden ser considerados como tal. Dichas situaciones son:

Alteracin del estado de conciencia

Mutismo acintico o coma vigil Es una situacin clnica descrita por Cairns1 en el ao 1941 en una nia con un quiste craneofarngeo que comprima el tercer ventrculo. En la literatura francesa se le denomina coma vigile. Se caracteriza, clnicamente, porque el enfermo se encuentra en aparente vigilia, con los ojos abiertos e inmviles, arreactivo a cualquier tipo de estmulos verbales o dolorosos. En ocasiones, puede fijar la mirada en el observador o en algn objeto que se encuentre en su proximidad. Sin embargo, la caracterstica fundamental es que no existe ningn signo de actividad mental o contenido de conciencia. Se produce en pacientes que sufren lesiones bilaterales en diversas zonas del cerebro, como los lbulos frontales, el cuerpo estriado, las zonas paramedianas de la formacin reticular del mesencfalo y del diencfalo posterior. Todas estas lesiones producen la interrupcin de las conexiones paramedianas de la SRAA. Estado vegetativo crnico persistente Es el trmino propuesto por Jennett y Plum2 para describir la situacin que se observa en pacientes que sufren graves y masivas lesiones del crtex cerebral (traumatismos craneales graves o encefalopata anxica), y que sobreviven durante largos periodos de tiempo (a veces, aos). Estos pacientes se recuperan aparentemente (despus de 2-4 semanas) de la situacin de coma que presentaban, abren los ojos, pueden tener ritmo sueo-vigilia y consiguen realizar pequeos movimientos ante estmulos dolorosos. Sin embargo, no pueden hablar ni entender, ni comunicarse con los mdicos, enfermeras o familiares; es decir, no muestran signos de actividad mental o contenido de conciencia. En esta situacin acaban muchos de los pacientes con enfermedades abiotrficas del sistema nervioso central (SNC), como la mayora de las demencias (enfermedad de Alzheimer, degeneracin lobar frontotemporal, etc.).
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Tratamiento del sndrome confusional agudo

Obviamente el tratamiento del SCA es etiolgico; pero adems del tratamiento etiolgico, existe una serie de medidas teraputicas generales que es preciso establecer de forma complementaria. Estas medidas son: 1. La obtencin de una va venosa para el aporte de lquidos y el tratamiento farmacolgico en su caso. Sondaje uri-

Enfermedades del sistema nerViOsO

Paciente inconsciente

Valoracin de la situacin cardiorrespiratoria

No estabilizado

Estabilizado

Vigilar la situacin cardiorrespiratoria: RCP si precisa, intubacin, control de la TA Tratamiento inmediato de: Shock, hipoxia, HTA grave, hipoglucemia, cardiopata, hernia enceflica, dficit de B1, sobredosis de opiceos o benzodiacepinas (administrar tiamina, glucosa hipertnica, naloxona, flumazenil)

Evaluacin neurolgica sistematizada (Glasgow, pupilas, respiracin, etc.)

Focalidad neurlgica S TAC cerebral No

Sospecha de patologa neurolgica

Patolgico

Normal

No diagnstico

Ciruga del tumor, hematoma, etc.

Puncin lumbar

Analtica especial

Diagnstico: Inciar tratamiento

Patolgica (infeccin del SNC)

Normal

No diagnstico

Tratamiento (menigitis, hemorragia subaracnoidea, etc.)

Analtica especial Determinacin de txicos EEG

No diagnstico

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin clnica en un paciente inconsciente.

EEG: electroencefalograma; HTA: hipertensin arterial; SNC: sistema nervioso central; TA: tensin arterial; TAC: tomografa axial computarizada.

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PrOtOcOlO diagnsticO de las alteraciOnes del estadO de cOnciencia

Esta es una patologa neurolgica que, en los ltimos aos, ha suscitado apasionados debates sobre la conveniencia o no de desconectar a estos pacientes de los aparatos que les mantienen con vida.

Por falta de respuesta

Sndrome del cautiverio o locked in Es un trmino acuado por Plum y Posner3 para describir aquella situacin en la que se encuentran algunos pacientes que sufren una lesin completa de la regin rostral de la protuberancia y/o mesencfalo. Esta lesin produce una parlisis completa de las cuatro extremidades y de los pares craneales bajos por originar una lesin bilateral de la va piramidal sin afectacin de la SRAA, por lo que el estado de alerta no se ve afectado. El paciente es incapaz de hablar o de realizar cualquier tipo de movimiento con las extremidades; nicamente puede realizar movimientos verticales con los ojos o los prpados. El electroencefalograma (EEG) es normal, lo que demuestra la situacin de normalidad de conciencia del sujeto. En algunos casos de afectacin perifrica del sistema nervioso, como formas graves de botulismo o sndrome de Guillain-Barr, tambin se puede producir una situacin clnica similar, aunque de manera mucho ms excepcional. El reconocimiento de esta dramtica situacin que sufren estos pacientes es importante, puesto que el paciente es consciente de su trgica situacin y requiere un tipo de trato diferenciado del de otros pacientes en coma. A travs de los movimientos verticales de los ojos y de los prpados es posible comunicarse con ellos. Inconsciencia psicgena o pseudocoma El diagnstico de inconsciencia psicgena es muy infrecuente, por lo que debe ser abordado con el mayor cuidado y precaucin. As, en los 386 pacientes de coma registrados en la serie de Plum y Posner3, tan slo cuatro enfermos padecieron inconsciencia de origen psicgeno. Por tanto, el diagnstico debe hacerse con mucha cautela y despus de demostrar que el paciente tiene un funcionamiento de los hemisferios y del tronco cerebral correcto, a pesar de la aparente inconsciencia del sujeto. Las causas que producen este cuadro son: la histeria, la esquizofrenia catatnica, la depresin con sntomas psicticos y la simulacin. Estos pacientes suelen presentar una aparente inconsciencia, con ojos cerrados. Sin embargo, cuando se les intenta abrir los parpados existe una resistencia activa por parte del sujeto y se vuelven a cerrar rpidamente de nuevo, una vez que cesa la presin. Esto es totalmente diferente a lo que sucede en los pacientes en coma en los que los ojos se cierran lenta y regularmente una vez que cesa la presin sobre los parpados. Adems, el patrn respiratorio es siempre normal o existe una taquipnea. El reflejo oculovestibular con agua helada produce nistagmus contralateral en lugar de desviacin tnica de los ojos hacia el odo estimulado, como sucede en los pacientes en coma que conservan intactas las vas del

tronco cerebral. Los pacientes con inconsciencia psicgena ofrecen, por lo general, resistencia pasiva al movimiento de las extremidades. Los reflejos osteotendinosos pueden ser normales o estar abolidos de forma voluntaria. Sin embargo, los reflejos planteares son invariablemente flexores. El EEG es siempre totalmente normal (EEG de vigilia) en estos pacientes; lo que les diferencia del coma verdadero es que suele ser patolgico, bien con lentificacin difusa del ritmo de fondo bien con patrones especficos (patrn de brotes supresin -burst suppression-). En la figura 1, se muestra un algoritmo que resume la actuacin mdica que debe seguirse ante un paciente inconsciente.

Bibliografa
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