MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS Y LA FIBROSIS QUSTICA

La fibrosis qustica (FQ) es el sndrome gentico letal ms frecuente en la poblacin blanca. Se transmite como un proceso autosmico recesivo con una incidencia de uno de cada 2.000 nacidos vivos. En estos pacientes la mayor causa de mortalidad es la enfermedad pulmonar progresiva, con un alto ndice de colonizaciones permanentes e infecciones recurrentes. Los agentes causales ms comunes son Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonassp. Por el contrario, las infecciones por micobacterias son poco frecuentes, pero cuando ocurre suele ser una complicacin importante. El diagnstico clnico de una infeccin por micobacterias en estos pacientes resulta complejo, debido a que los sntomas de la infeccin se solapan con los de la enfermedad crnica subyacente. As mismo es difcil diferenciar entre colonizacin e infeccin cuando se aslan micobacterias no tuberculosas. Se ha constatado un aumento de la prevalencia de micobacterias no tuberculosas en los pacientes con FQ, son pocos los casos publicados de tuberculosis pulmonar. En una revisin de las series publicadas (englobando a ms de 1.700 pacientes con FQ), slo 7 pacientes presentaron una infeccin por M. tuberculosis. La infeccin por M. tuberculosis puede pasar inadvertida en los pacientes con FQ, ya que la infeccin pulmonar por micobacterias y las exacerbaciones bacterianas presentan sntomas y signos similares. La radiografa de trax tampoco suele servir de gran ayuda en el diagnstico, ya que las alteraciones radiolgicas de la tuberculosis pulmonar son muy difciles de diferenciar de las de la enfermedad de base. En caso de sospechar una enfermedad tuberculosa en un paciente con FQ, es aconsejable la obtencin de mltiples cultivos de esputo para tincin y cultivo de micobacterias y, de ser negativos los resultados, utilizar otros mtodos diagnsticos como la fibrobroncoscopia. Aunque se desconoce la duracin ptima del tratamiento en estos pacientes, en nuestro caso la pauta adoptada de 6 meses cur la infeccin tuberculosa sin que se objetivaran recidivas.

Lowenstein Jensen Medio Base

Uso Base utilizada para la preparacin de diferentes medios destinados al aislamiento, cultivo y diferenciacin de micobacterias, fundamentalmente Mycobacterium tuberculosis. Fundamento Originalmente la frmula de Lowenstein de 1931 contena los indicadores rojo congo y verde de malaquita. En 1932 Jensen modific el medio eliminando el rojo congo e incrementando la concentracin de verde de malaquita.

Los nutrientes de este medio basal, ms los aportados por el agregado de la mezcla de huevos, constituyen un rico soporte para el crecimiento de una gran variedad de micobacterias excepto Mycobacterium leprae. El verde de malaquita inhibe el desarrollo de la flora acompaante Gram positiva y de algunas bacterias Gram negativas. Con el agregado de glicerina se estimula el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis, aunque gran parte de Mycobacterium bovis es inhibido. Si se adiciona cloruro de sodio al 5%, se pueden seleccionar micobacterias tolerantes a la sal, como es el caso de Mycobacterium smegmatis. La formulacin de este medio es relativamente simple, requiere de suplementos para el soporte de crecimiento de micobacterias. La mezcla de glicerol y huevo son adicionados para espesar el medio. Estas sustancias proporcionan protenas y cidos grasos necesarios para el metabolismo de las micobacterias. La coagulacin de la albmina del huevo durante el proceso de esterilizacin proporciona un medio slido para la inoculacin de muestras. El verde de malaquita inhibe parcialmente el desarrollo bacteriano. Contenido y composicin Cdigo B0215605: envase x 100 g. Cdigo B0215606: envase x 500 g. Frmula (en gramos por litro) Fosfato monopotsico Sulfato de magnesio Citrato de magnesio Asparragina Harina de papa 2.5 0.24 0.6 3.6 30.0 Instrucciones Suspender 37,3 g del polvo en 600 ml de agua destilada y agregar 12 ml de glicerina. Calentar agitando continuamente y hervir un minuto. Esterilizar en autoclave a 121C durante 15 minutos. Enfriar a 50C aproximadamente. Mezclar aspticamente un litro de huevo ntegro, evitando la formacin de burbujas de aire y agregar al medio base. Mezclar el huevo y la base hasta uniformar. Distribuir en recipientes estriles adecuados y tapar hermticamente. Colocar los mismos en posicin inclinada y coagular a 8590C durante 45 minutos. pH final:4.8 0.1

Verde de malaquita

0.4

Siembra Se recomienda, en procedimientos de rutina, inocular la muestra previamente decontaminada, sobre la superficie del medio de cultivo. Incubacin A 35-37C. A los 7 das de incubacin, se observa por primera vez si hubo crecimiento. Luego, observar cada semana, hasta un total de 8 semanas.

Resultados Observar las caractersticas morfolgicas y la presencia o ausencia de pigmento en las colonias. Microorganismos Mycobacterium avium Mycobacterium gordonae Mycobacterium bovis Caractersticas del medio Medio preparado: verde plido, opaco. Almacenamiento Medio deshidratado: a 10-35 C. Medio preparado: a 2-8 C. Riesgo de TB en pacientes infectados por el VIH Diferentes estudios han demostrado que el riesgo de sufrir TB en ms alto en pacientes infectados por el VIH que en la poblacin general. Nuevas infecciones (riesgo de TB tras exposicin) Se cifra en 5-10 veces mayor en los pacientes VIH+ que en la poblacin general. En sta tras la exposicin a un caso ndice (el que infecta a los dems) slo un 3-5% desarrollan un TB activa; en pacientes VIH+ del 17 al 37% la desarrollan entre uno y cuatro meses tras la exposicin. Reactivaciones (riesgo de TB por reactivacin) Es el principal mecanismo por el que se produce TB en los infectados por el VIH. Pacientes VIH+ y PPD+: La incidencia de TB activa es muy superior a la esperada en pacientes VIH- y PPD+. En este hecho se fundamenta la recomendacin de quimioprofilaxis con INH a todos los pacientes VIH+ con PPD mayor o igual a 5 mm y que no sufran TB activa. Pacientes VIH+ y PPD- anrgicos: Tambin presentan una elevada incidencia de TB que se supone que, en su mayora, se debe a la reactivacin de una infeccin latente y, en menor medida, a nuevas infecciones. Crecimiento Excelente Excelente --Caractersticas de las colonias Grandes, secas, amarillentas, granulares Lisas, sin pigmentos Lisas ---

Mycobacterium tuberculosis Excelente

Pacientes VIH+ y PPD+ no anrgicos: En este grupo se piensa que la mayora de las TB se deben a nuevas infecciones. La prueba de la tuberculina: Qu es la tuberculina? Buscando una sustancia para poder tratar la TB Koch obtuvo, por filtracin de cultivos de MT, un lquido que denomin tuberculina. Por lo tanto la tuberculina es un extracto del bacilo tuberculoso del que se observ que, una vez inoculada, produca una reaccin de hipersensibilidad que poda ser utilizada con fines diagnsticos ya que era capaz de diferenciar los organismos infectados de los que no lo estaban. La tuberculina de Koch era un producto muy impuro ya que contena restos de los medios de cultivo; Seibert obtuvo, hacia 1930, un producto ms puro que se denomin derivado proteico purificado o PPD. La PPD es en su forma original un polvo blanco, soluble en agua, que contiene polisacridos y cidos nucleicos y un peso molecular entre 10.000 y 12.000. La UT (unidad tuberculnica) se define en peso, en miligramos de nitrgeno proteico: 1 UT = 0,00002 mg. Diferentes estudios han permitido demostrar que la reaccin que ocasiona es especfica (se debe a una infeccin por MT) siempre que se utilicen dosis bajas, del orden de 5 UT de PPD (0,0001 mg/0,1 ml) o 2 UT de PPD TR-23 (lote estandarizado por la OMS). Estos datos se aceptan para Espaa pero pueden ser no vlidos para otros pases. El test tuberculnico Existen diferentes procedimientos para realizar el test de la tuberculina; sin embargo la prueba normalizada por la OMS en 1964 y admitida para su uso general es la intradermorreaccin de Mantoux. Bsicamente consiste en la inyeccin intradrmica de la PPD en la cara anterior del antebrazo y la realizacin de una lectura de la reaccin que puede ocasionar, a las 48-72 horas de la inyeccin, consistente en medir la zona de induracin que se ha producido (no la zona de eritema o enrojecida. Valor diagnstico en el paciente VIH + En la poblacin general una ppula mayor de 5 mm se considera diagnstica de infeccin tuberculosa (no es lo mismo que TB activa). La excepcin la constituyen los sujetos vacunados con BCG, en los 10 aos anteriores a la prueba, en los que se considera positiva la induracin mayor o igual a 14 mm. En los pacientes con infeccin por el VIH, independientemente de s estn o no vacunados con BCG, toda induracin igual o mayor de 5 mm se considera positiva.

Resultados falsos negativos Pacientes con TB pueden tener una reaccin de Mantoux falsamente negativa en situaciones en las que existe cierto grado de inmunosupresin, especialmente en pacientes infectados por el VIH en los que cuanto mayor es su inmunosupresin mayor es la probabilidad de encontrar respuesta negativa a las pruebas de hipersensibilidad cutnea retardada (anergia cutnea) PPD negativo en el paciente VIH + Una prueba PPD negativa en un paciente infectado por el VIH puede significar dos cosas diferentes:

Que no tiene infeccin tuberculosa. Que tiene anergia cutnea por su inmunodepresin.

Por lo tanto se debe saber con certeza si existe o no anergia cutnea: Si el paciente si es capaz de reaccin en otras pruebas cutneas no es anrgico y por lo tanto una PPD negativa presupone que no se sufre TB. Si por el contrario el paciente no responde a otras pruebas de sensibilidad cutnea retardada se considera anrgico y por lo tanto con un PPD negativo no se puede excluir una TB. En los pacientes con infeccin por VIH entre el 10 y el 35% son PPD positivos; el resto son PPD negativos, repartidos en proporciones similares entre anrgicos y no anrgicos. El cultivo de esputo de solidez media con medio Lwenstein-Jensen ha sido tradicionalmente el estndar de oro para el diagnstico de la tuberculosis en locaciones de recursos limitados, aunque el cultivo lquido es el estndar de atencin en pases industrializados. El diagnstico de cultivo es importante por cuatro razones: es mucho ms sensible que la microscopa (capaz de detectar tan poco como 10 bacterias per ml de esputo), vital en el manejo de la tuberculosis baciloscpica negativa; el crecimiento de los organismos es necesario para la identificacin de especies; la prueba de susceptibilidad a drogas requiere el cultivo para aislar el organismo, crucial desde el advenimiento de la tuberculosis resistente a los multi-medicamentos y la tuberculosis extensivamente resistente a los medicamentos; y el genotipaje de los organismos cultivados puede resultar de utilidad para la investigacin de la transmisin de la tuberculosis o la contaminacin cruzada de laboratorio. En reas de baja prevalencia del VIH, la sensibilidad de las tcnicas convencionales de cultivo es de 80-85 % con una especificidad de alrededor del 98 %. En reas de elevada prevalencia del VIH, la especificidad se mantiene alta, pero la sensibilidad es ligeramente reducida. Las tcnicas de cultivo slido no son costosas, pero se necesita cierta infraestructura de laboratorio y entrenamiento.

Un inconveniente adicional del cultivo slido es que el crecimiento del M. tuberculosis es lento. Una revisin sistemtica descubri que, como promedio, el tiempo medio para la deteccin con cultivos Lwenstein-Jensen fue de 24 das, 70 pero podra tomarse hasta 6 semanas. En pacientes infectados con el VIH, este tiempo podra ser incluso mayor debido al bajo nmero de bacilos en las muestras de esputo. TBFR (TB multirresistente) y sida En ciertos escenarios, la TBMFR se asocia con frecuencia al VIH/sida, por lo que el diagnstico de TBMFR debe tenerse presente en pacientes con VIH/sida. Es muy importante la iniciacin precoz del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) cuando est indicado para obtener la reconstitucin inmunolgica del paciente y garantizar su supervivencia. El TARGA debe iniciarse segn las pautas de uso en consulta con el infectlogo. La asociacin de inhibidores de proteasa y R est contraindicada. Para que la TBFR conserve la sensibilidad a R pueden utilizarse esquemas alternativos que incluyan inhibidores no nucleosdicos de la retrotranscriptasa (como el efavirenz) asociados a dos inhibidores nucleosdicos. Se acepta que estos esquemas tienen eficacia similar a los que incluyen inhibidores de la proteasa32. No se conocen interacciones entre frmacos antituberculosos de segunda lnea y antirretrovirales. El sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SIRI) consiste en el aparente reagravamiento de las lesiones por TB al incrementarse el nivel de CD4+ en los pacientes que efecta tratamiento conjunto antituberculosis y TARGA. Este sndrome no se asocia a una reactivacin bacteriolgica sino ms bien inmunolgica, lo que explica la aparente progresin de las lesiones. Ocurre en menos del 30% de los casos que reciben tratamiento conjunto y no es indicacin de suspensin de ninguna de las dos terapias. Si es necesario se lo medica con antiinflamatorios no esteroides y en caso de falta de respuesta a los mismos, corticoides en dosis no inmunodepresoras.

PRUEBAS ESPECIALES EN TUBERCULOSIS

Cuando est indicado realizar estudio de susceptibilidad y/o tipificacin de micobacterias. El estudio de tipificacin de micobacterias completa el estudio diagnstico y debe efectuarse en las siguientes situaciones:

1. Cuando en el laboratorio se sospecha la presencia de una micobacteria no tuberculosa en el cultivo por cromogenicidad, desarrollo rpido o anormalidad de las colonias. 2. En todo cultivo positivo de orina. 3. En todo cultivo positivo de ganglios o tejido seo, en menores de 15 aos. 4. En casos de tuberculosis asociada a VIH/SIDA. 5. En casos que presentan polirresistencia a las drogas antituberculosas. El estudio de susceptibilidad a antibiticos no tiene indicacin en el momento del diagnstico del caso individual. Slo debe efectuarse en: 1. Casos con antecedentes de uno o ms tratamientos: recadas y abandonos recuperados. 2. 3. 4. 5. Casos de tuberculosis asociada a VIH o SIDA. En contactos de pacientes con multirresistencia demostrada. En enfermos procedentes de pases con alta prevalencia de TBC. En personal de salud con tuberculosis confirmada bacteriolgicamente.

El estudio de sensibilidad a antibiticos no tiene indicacin en el momento del diagnstico del caso individual. Slo debe efectuarse en: 1. Cuando hay resistencia a R y H en todos los casos de TB pulmonatr bacilifera 2. En caso de alta sospecha clnica con cultivos y baciloscopas negativas. 3. En infeccin tuberculosa pulmonar y extrapulmonar no bacilfera, en la pesquisa y caracterizacin molecular de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos 4. En pacientes con diagnstico radiogrfico y clnico presuntivo de TBC pulmonar cuyas baciloscopias resultan repetidamente negativas, y en quienes urge iniciar tratamiento por su gravedad o condiciones patolgicas asociadas 5. En casos de Tb pulmonar reactiva con resistencia a medicamentos antituberculosos 6. En pacientes inmunodeprimidos en los cuales el tratamiento no produce mejora de la enfermedad

La adenosina desaminasa (ADA)

Es una enzima fundamentalmente citoslica que participa en el metabolismo de los cidos nucleicos. Su determinacin ha suscitado inters debido a que su actividad est aumentada en diversos fluidos biolgicos, como consecuencia de procesos infecciosos (tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea) y sndromes linfoproliferativos, en los que se produce una respuesta inmune de tipo predominantemente celular. La adenosina desaminasa (ADA) se encuentra en los eritrocitos, leucocitos, pulmn, hgado, estmago, tracto genitourinario y suero. La enzima contiene dos grupos tiol reactivos. Se afirma que las actividades de la enzima son mucho ms altas en la tuberculosis que en otras

enfermedades respiratorias en nios. Las evaluaciones ocurren durante la exacerbacin en la sarcoidosis crnica. Funcin biolgica La funcin primordial de ADA es la participacin en la proliferacin y diferenciacin celular linfocitaria, de forma que su mayor actividad se encuentra en el timo y en la mucosa intestinal. Entre las clulas de la sangre, su actividad es mayor en leucocitos, especialmente en linfocitos, que en eritrocitos. El papel metablico de ADA est vinculado al catabolismo de las purinas, llevando a cabo la reaccin de desaminacin de la adenosina y 2-desoxiadenosina Se han descrito tres isoenzimas de ADA: ADA1 que se localiza mayoritariamente en los eritrocitos. ADA1 + CP (combining protein) ADA2 que es exclusiva del sistema monoctico-macrfago.

Enfermedades que cursan con descenso de ADA Inmunodeficiencia congnita combinada severa. Leucemia linfoide crnica B Enfermedades que cursan con elevacin de ADA Tuberculosis Otras enfermedades infecciosas: Fiebre tifoidea. Fiebre botonosa mediterrnea. Brucelosis. Toxoplasmosis. Infeccin VIH. Hepatitis virales Etc. Neoplasias malignas. Conectivopatas. Hepatopatas crnicas. Enfermedades hematolgicas: Trastornos de la eritropoyesis. Leucemias y sndromes proliferativos crnicos. Sarcoidosis. Artropatas inflamatorias

La determinacin de la actividad de la enzima adenosina desaminasa (ADA) en lquido pleural, lquido peritoneal, liquido pericrdico, liquido sinovial, lquido cefalorraqudeo, puede ayudar al diagnstico de la tuberculosis que afecta a estos lquidos de cavidades estriles respectivamente. Los mtodos para determinar la tuberculosis pleural son diversos, pero en su mayora son demorosos, poco sensibles o muy costosos. El test de ADA, es un ensayo colorimtrico rpido, sencillo y de bajo costo. La determinacin de ADA en liquido pleural es una herramienta para el diagnstico diferencial entre las enfermedades que cursan con derrame pleural. Su valore se eleva en casos de pleuresa tuberculosa, pero en casos de neoplasia los valores son bajos. La determinacin de ADA en lquido cefalorraqudeo permite diferenciar una meningitis viral de una tuberculosa, ya que sus valores son bajos en el primer caso. ADA en sangre, tiene utilidad como marcador para enfermedades infecciosas tales como: Mononucleosis, Fiebre tifoidea y Hepatitis. Valores de ADA muy bajos, reflejan una inmunodeficiencia. Para interpretar las consecuencias fisiolgicas de los cambios en las concentraciones de ADA, es necesario mencionar las caractersticas biolgicas de sus sustratos: Constituyente bsico del ADP, ATP y ARN. Neuromodulador del sistema nervioso central y perifrico. Regulador de la maduracin de linfocitos, fundamentalmente T. Utilidad diagnstica de ADA Sndrome de Inmunodeficiencia Combinada Grave (SCID). Es una enfermedad congnita poco comn, caracterizada por la prdida de funcionalidad de los linfocitos T y B, con el consiguiente fracaso en la respuesta inmunitaria celular y en la produccin de inmunoglobulinas. Se han descrito 9 variantes genticas de la enfermedad, siendo una de las ms frecuentes la deficiencia total de la enzima ADA, responsable del 10- 20% de los casos descritos de SCID. En el SCID por deficiencia de ADA, el efecto txico se produce por la acumulacin de los sustratos sobre los que acta la enzima, como la desoxiadenosina trifosfato (dATP), que induce la apoptosis y la inhibicin de las reacciones de transmetilacin causadas por alteraciones en el catabolismo de la Sadenosilhomocisteina El efecto final de esta toxicidad es la destruccin de los precursores de las clulas T, B y clulas Natural Killer. Existen otro tipo de mutaciones que dan lugar a una deficiencia parcial de la enzima. Suelen estar asociadas a una lenta y progresiva aparicin de un sndrome de inmunodeficiencia de menor severidad que el observado en el SCID.

Debido a las graves repercusiones del SCID, se recomienda la realizacin de un estudio prenatal de la actividad de ADA en lquido amnitico en gestantes con riesgo de engendrar hijos inmunodeficientes por presentar antecedentes familiares. Tuberculosis La tuberculosis (TB) es la enfermedad infectocontagiosa de mayor prevalencia en el mundo. Por esta razn, es necesario implantar mtodos de diagnstico sencillo y rpido para instaurar el tratamiento a la mayor brevedad posible. Para un diagnstico correcto, es importante diferenciar dos conceptos: infeccin y enfermedad tuberculosa. La infeccin tuberculosa se produce cuando un individuo entra en contacto con

Mycobacterium tuberculosis, desencadenndose una respuesta inmune. La enfermedad tuberculosa se demuestra por la presencia de sntomas y/o hallazgos en la exploracin fsica del paciente sugestivos de enfermedad activa. Los sntomas son variables en funcin de la localizacin de la enfermedad, siendo las ms frecuentes: pulmonar, pleural, ganglionar, menngea, osteoarticular y gastrointestinal. Para diagnosticar la enfermedad a un paciente con sospecha de tuberculosis, se ha de cumplir uno de los siguientes criterios: Positividad en el anlisis citolgico de una biopsia pleural, en la que se observen las tpicas lesiones granulomatosas. Positividad en el anlisis microbiolgico con el aislamiento del microorganismo en medio Lwenstein-Jensen.

Debido a la complicacin del anlisis citolgico del tejido pleural en el aislamiento del microorganismo, se hace necesario disponer de tcnicas rpidas y sensibles para el cribado de pacientes con riesgo de padecer tuberculosis. De las magnitudes estudiadas, destacan el estudio del M. tuberculosis por la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y el anlisis de ADA. Tuberculosis pleural La frecuencia del derrame pleural tuberculoso (DPTB) depende de la incidencia de tuberculosis en cada pas. En Espaa es un problema importante, ya que se estima que la pleura est afectada en el 23,3 % de todos los pacientes con TB. El diagnstico definitivo de DPTB se establece mediante la identificacin del M. tuberculosis en el lquido pleural (LP) o en la biopsia pleural y/o por la visualizacin de granulomas en la pleura. En la mayora de los pacientes con DPTB ni los signos clnicos ni las pruebas de imagen son concluyentes de tuberculosis. La elevacin de ADA en lquido pleural puede ser utilizada para obtener una rpida orientacin diagnstica.

Un valor de ADA disminuido no excluye el diagnstico de DPTB, aunque valores bajos que se mantienen a lo largo del tiempo parecen descartar la TB. Pueden hallarse cifras elevadas de ADA en otros exudados no tuberculosos, como en derrames neoplsicos (fundamentalmente linfomas, adenocarcinomas y mesoteliomas), artritis reumatoide, derrame paraneumnico y empiemas. Diversos estudios demuestran que en los DPTB, la isoenzima de ADA que se eleva es ADA2, mientras que los DP no tuberculosos que cursan con un ADA elevado lo harn a expensas de ADA1. No obstante, el anlisis de las isoenzimas de ADA es inviable en la prctica clnica, debido a que no logra discriminar completamente los DPTB y a su elevado coste. Tuberculosis peritoneal Esta forma extrapulmonar de TB representa del 2 al 7,3% de los nuevos casos de tuberculosis en Espaa. Su elevacin por encima de 32 UI/L sugiere la etiologa tuberculosa de una ascitis. Diversos estudios muestran que valores elevados de ADA en el lquido asctico presentan una elevada sensibilidad y especificidad en el diagnstico precoz de tuberculosis peritoneal. As mismo se ha descrito la utilidad del anlisis de ADA para diferenciar la ascitis tuberculosa de la no tuberculosa en pacientes alcohlicos. Tuberculosis pericrdica La pericarditis tuberculosa es una enfermedad poco frecuente. Es importante realizar un diagnstico y tratamiento precoz, puesto que se trata de una entidad grave que presenta una considerable morbimortalidad. Niveles de ADA superiores a 35 UI/L en el lquido pericrdico sugieren pericarditis tuberculosa. Meningitis por tuberculosis La meningitis por tuberculosis es una forma severa de la tuberculosis extrapulmonar que presenta una alta tasa de mortalidad. La actividad de ADA en el LCR es mnima en comparacin con otros fluidoscorporales. El incremento de ADA en el LCR por encima de 10 UI / L se relaciona con el diagnstico de meningitis tuberculosa. Sin embargo, debe hacerse la consideracin del aumento de ADA tanto en meningitis tuberculosa como bacteriana, sobre todo en la poblacinpeditrica.

VIH / SIDA Se han identificado varios factores capaces de predecir la evolucin de la infeccin por el virus de la nmunodeficiencia humana (VIH-1) en su progresin hacia el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). De los marcadores biolgicos investigados, sobresalen el recuento de linfocitos CD4+, la 2- microglobulina, la neopterina, la inmunoglobulina A

y ms recientemente la ADA. La actividad srica de ADA est aumentada paralelamente al grado de inmunodeficiencia presentando una buena correlacin con el dficit gradual de CD4+ y el aumento de la 2-microglobulina. Se ha comprobado que la actividad de ADA intralinfocitaria en los individuos infectados con VIH-1 est disminuida. Actualmente se considera que la progresiva citlisis provocada por la replicacin vrica es la responsable de la liberacin de ADA al suero. De esta forma se justifica la correlacin inversa entre el descenso de CD4+ y el aumento de ADA srico. La elevada prevalencia de la tuberculosis con VIH ha dado lugar a diversos estudios en los que se evidencia que no hay una diferencia significativa entre los valores de pacientes con VIH y tuberculosis de los pacientes con VIH sin esta segunda enfermedad. Cabe destacar la relacin que existe entre la disminucin en los niveles de ADA con una adecuada respuesta al tratamiento con zidovudina.

Bibliografa http://www.elsevier.es/es/revistas/archivos-bronconeumologia-6/tuberculosis-pulmonarun-paciente-fibrosis-quistica-13018471-cartas-al-director-2001 https://www.aeped.es/sites/default/files/anales/45-2-10.pdf http://www.britanialab.com/productos/575_hoja_tecnica_es.pdf http://www.britanialab.com.ar/esp/productos/b02/lowesteinjensen.htm http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/31Tuberculosis.html http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/pdf/guia_tuberculosis.pdf http://www.intramed.net/userfiles/2011/file/Maria/guia_tuberculosis.pdf