Control Clnico de la Placa Bacteriana

Profesor Dr. Marcelo Fernndez Sagredo

Aspectos Microbiolgicos de la Placa Bacteriana

Dientes: Superficies No descamativas.

En un milmetro cbico: 100.ooo.ooo de bacterias y ms de 500 especies. Hiptesis de Placa Inespecfica (Theilade, 1986): Relacin directa entre la cantidad de bacterias acumuladas y la amplitud del efecto patolgico.
Hiptesis de Placa Especfica (Loesche, 1979): Sugiere la participacin de algunos microorganismos descubiertos en altas concentraciones en sitios con patologa. Hiptesis Ecolgica: (March, 1994) Equilibrio entre las condiciones particulares del hospedero, la microbiota y los factores ecolgicos locales.

Tipos de Placa Bacteriana

Placa de Superficies Lisas

Placa Sub gingival

Placa de Fosas y Fisuras Placa Proximal

Placa Radicular
Placa sobre Materiales Dentales

Formacin de la Placa Bacteriana

La capacidad de adhesin es una propiedad de muchas bacterias y depende de la interaccin especfica entre el microorganismo, la superficie a colonizar y el medio lquido.

Inmediatamente despus de una limpieza se adsorben macromolculas hidrfobas:

Glucoprotenas salivales (Mucinas) Anticuerpos (IgA) Protenas ricas en prolina

Esta pelcula altera la carga y la energa libre de la superficie, aumentando la eficiencia de la adhesin bacteriana.

Formacin de la Placa Bacteriana

Es casi simultaneo a la formacin de la Pelcula Adquirida. Se produce a travs de:

Flujo Salival Movilidad propia de las Bacterias (Fimbrias y Polimeros Extracelulares) Movimiento Browniano Bacterias inmviles adheridas a otras mviles Roce del dorso de la lengua y mejillas Adheridas a clulas epiteliales descamadas

Formacin de la Placa Bacteriana

Bacterias se adhieren mediante enlaces de hidrgeno y fuerzas de Van der Waals.

Algunas de estas bacterias desaparecern y otras sern capaces de unirse a las que van llegando reforzando los mecanismos de adhesin. Se inicia el crecimiento celular activo, aumenta la masa bacteriana y comienza una gradiente de oxgeno.

Formacin de la Placa Bacteriana

Compuesta principalmente por cocos gram + anaerobios facultativos (Streptococos y Actinomyces). Predominan los procesos agregativos por sobre los coagregativos. Aumentan y mejoran los mecanismos de adherencia.

La nutricin proviene de la dieta, las glucoprotenas salivales e interacciones bacterianas.

Se detecta a las 24 horas y se completa a las 48 horas.

Formacin de la Placa Bacteriana

Disminuye la velocidad de crecimiento, predominan los fenmenos adhesivos (Coagregativos). Placa aumenta de grosor, zonas ms profundas se hacen ms anaerbias. Equilibrios microbianos (+ o -) (respiracin, acidez, nutrientes, antagonismos).

Formacin de la Placa Bacteriana

Formacin de la Placa Bacteriana

Se puede alcanzar en 1 a 2 semanas.

Estructural y microbiolgicamente estable. Reduccin gradual de microorganismos vivos.

Desprendimiento bacteriano hacia la saliva, lo que favorece su colonizacin en otros sitios.

Formacin de la Placa Bacteriana

Se produce al unsono con la placa madura, originando el clculo o sarro. Tiempo variable, das o semanas. Sobre ella hay formacin de nueva placa bacteriana viable. Son zonas de retencin de placa, reservorio de bacterias y endotoxinas.

Placa Subgingival
Se asemeja a la supra gingival, pero los tipos de microorganismos vara considerablemente. Aparecen los microorganismos gram y espiroquetas en la porcin ms apical. Penetracin bacteriana y de sus endotoxinas al epitelio y tejido conectivo adyacente hasta de 2mm

Placa adherida al diente Placa flotante Placa adherida al epitelio

Placa Subgingival
La Inflamacin y la destruccin de los tejidos periodontales produce cambios en los determinantes ecolgicos: El surco gingival se trasforma en bolsa Disminuye potencial de xido reduccin

PH Alcalino (P. gingivalis)

Aumenta el lquido crevicular Aumento de temperatura ( B. forsythus, P. gingivalis, C. rectus)

Estudios longitudinales han demostrado claras similitudes entre la placa periimplantaria y la placa subgingival.

Clculos Dentales
Pueden visualizarse mediante radiografas. Subgingivalmente, puede detectarse por sondaje o retrayendo la enca marginal con un chorro de aire o una sonda; y se le encuentra en la mayora de las bolsas peridontales. Puede ser localizado o generalizado y su mineralizacin vara mucho entre personas y en diferentes regiones de la boca.

Su formacin se ha observado desde las 4 a 8 horas y una mineralizacin del 90% a las 12 das. Su presencia conduce a una mayor acumulacin de placa bacteriana viable, es un factor ecolgico importante, impide o dificulta el auto control de placa bacteriana.

Historia del control mecnico de la placa bacteriana

1000 AC; mesopotmicos le asignaban gran importancia a la limpieza oral. Hipocrates, 460-377 AC , primeros escritos importancia del control mecnico de las superficies orales.

Aprox. Siglo XV, en China, aparecieron los primeros cepillos con cerdas, siendo patentados en USA en 1857.
Numerosas culturas, hasta hoy, utilizan palillos para la eliminacin de placa bacteriana.

Cepillado Dental
Diversos implementos se han utilizado, sin embargo, el cepillo convencional es el instrumento ms adecuado para eliminar PB. Factores incidentes en la eficacia del cepillado: - Diseo del Cepillo - Habilidad del Individuo - Frecuencia y Duracin Sin embargo, la mayora de la poblacin se cepilla con un simple movimiento horizontal, con duraciones y frecuencias inadecuadas.

Tipos de Cepillos
El Workshop Europeo de 1998, defini las caractersticas ideales de un cepillo convencional: -Mango de tamao apropiado -Cabeza de tamao adecuada -Filamentos de extremos redondeados -Cerdas de Configuracin SUAVE -Disposicin de cerdas que permita el mejor acceso sub gingival e inter proximal.
No existe evidencia cientfica que un diseo especfico sea mejor que otro. El mejor cepillo dental es el que se utiliza de manera adecuada. (Cancro y Fischman 1995, Jepsen 1998)

Tcnicas de cepillado
La mejora en la higiene bucal no depende solo de mejores mtodos de cepillado sino del desempeo personal de los pacientes con cualquiera de estos mtodos aceptados (Frandsen, 1986). En la mayora de los casos ser necesario slo pequeos cambios en la tcnica que usa el paciente.

La tcnica de cepillado ideal es la que permite la eliminacin completa de la placa bacteriana, en el menor tiempo posible y sin causar lesiones a los tejidos. (Hansen 1971) Tcnicas como la de Barrido u Horizontal, o tcnica de Leonardo o vertical; son descritas como las tcnicas ms fciles de aplicar por los pacientes, sin embargo, muestran no ser muy eficientes.

Tcnicas de cepillado: STILLMAN MODIFICADA

Inicialmente descrita como vibratoria, modificndose despus incluyendo un movimiento rotacional. Con direccin apical de aprox .45 se apoya el cepillo SOBRE los tejidos gingivales y dentarios del tercio cervical. La porcin activa son las caras laterales del cepillo. Despus de aplicar un ligero movimiento vibratorio se debe rotar el cepillo hacia las caras oclusales, con esta tcnica son los costados del cepillo los que hacen el trabajo, las cerdas no penetran el surco.

Las caras oclusales se limpian con tcnica de barrido, y las superficies linguales de dientes anteriores con el cepillo en sentido vertical.
Tcnica indicada en pacientes con recesiones.

Tcnicas de cepillado: BASS o SULCULAR

Se posiciona el cepillo 45con el fin de introducir las cerdas en el surco. Movimientos cortos en sentido antero posterior o circular dentro del surco. La tcnica ms eficiente para la eliminacin de placa sub gingival e inter dentaria. La modificacin de la tcnica incluye terminar el movimiento con una rotacin hacia oclusal.

No indicada en pacientes de hbitos bruscos o biotipo delgado.

Tcnicas de cepillado: CHARTERS

Se coloca el cepillo en direccin OCLUSAL, con la intencin de forzar la penetracin de las cerdas en los espacios inter proximales.
Se realiza un movimiento circular de atrs hacia delante. Su principal indicacin se describe para la eliminacin de placa en las zonas de troneras ms grandes.

Cepillos Elctricos
Introducidos hace ms de 50 aos, como una alternativa para pacientes discapacitados o con destrezas manuales insuficientes. Actualmente se pueden indicar en pacientes a los cuales ha sido difcil motivar. (Workshop 1996) Potencialmente ms rpidos. (Van Der Weijden 96) Las ltimas generaciones poseen movimientos rotatorios y oscilatorios con cerdas que se mueven a alta frecuencia; lo que los podra hacer ms eficientes, sobre todo Inter proximalmente. (Van Der Weijden 1998; Egelberg y Caffey 1998) Tcnica simple, ya que solo se necesita poner el cepillo sobre el margen gingival recorrer todos los dientes.

Limpieza Inter Dentaria

Elementos de limpieza inter proximal:

- Hilo o Cinta Dental - Cepillos Inter proximales - Cepillos Unipenacho - Palillos Interdentarios

La mayora de la poblacin no posee hbitos de higiene interdental, estudios muestran que la prevalencia de enfermedad periodontal en Chile es muy elevada. Deberan ser utilizados tan frecuentemente como el cepillado convencional. Mltiples factores deben considerarse para la eleccin del mtodo ms adecuado:

Contorno y consistencia de los tejidos gingivales inter proximales Tamao de la tronera inter dentaria Posicin y alineado dentario Capacidad y motivacin del paciente

Limpieza Interdentaria: Hilo Dental

Estudios confirman que el uso de seda dental acompaado del cepillado eliminan ms placa inter proximal. Existe en el mercado muchas variedades, con o sin cera, diferentes grosores y materiales, sin embargo, estudios no muestran diferencias en cuanto a eficacia, por lo que su indicacin depende del anlisis del caso. Indicada donde la papila interdental ocupa el 80% de la tronera inter dental. (Waerhaug, 1981) Requiere de destreza manual y tiempo, es de difcil uso en piezas posteriores, donde se puede asistir de montadores de seda.

Limpieza Inter dentaria: Cepillos Interproximales

Introducidos en el mercado en la dcada de los 80, estn disponibles en diferentes tamaos y formas con la finalidad de que se ajusten lo ms exacto posible en el espacio interdental. Indicados en troneras abiertas en ms del 20%, pacientes en tratamiento ortodontico y en superficies radiculares expuestas con depresiones o concavidades. (1,4 y 2,4)

Puede ser utilizado como transportador de agentes antimicrobianos. Podran generar hipersensibilidad si se utilizan incorrectamente y su costo puede ser elevado si se necesitan varios tamaos y dimetros.

Limpieza Inter dentaria: Cepillo Unipenacho

Principalmente indicados para:
- Regiones de la boca de difcil acceso - reas de furcaciones - Superficies distales de la mayora de los molares - Zonas de margen gingival irregular - Espacios inter dentarios en piezas ausentes - Tratamientos de Ortodoncia

Frecuencia y Eficacia del Cepillado

Estudios confirman que la enfermedad periodontal esta ms relacionada con la calidad de la higiene que con la frecuencia o duracin del cepillado. (Bjertness, 1991) Se demostr que el cepillado junto con la limpieza inter dental UNA vez por da evita el desarrollo de gingivitis. (Lang, 1973)

Desde el punto de vista prctico, la recomendacin de al menos 2 veces al da se encuentra aceptada, as como tambin la duracin de al menos 2 minutos, sin embargo, el estimativo real promedio de la poblacin oscila entre 30 y 60 segundos.

Estudios muestran que un cepillo desgastado disminuye su eficacia, por lo que se recomienda cambiarlo cuando comienza a mostrar signos de desgaste.(Kreifeldt, 1980)

Elementos auxiliares en el control de placa bacteriana

Dentfricos: Tienen por objetivo facilitar la eliminacin de placa y aplicar agentes a las superficies dentarias. El flor es permanente en la mayora, algunos agregan agentes anticlculo (Pirofosfatos), antibacterianos (Triclosan) y desensibilizantes (Nitrato de Potasio). Raspadores Linguales: El dorso de la lengua constituye un gran reservorio de microorganismos que contribuyen a la formacin de placa. Se ha incluido su uso dentro de las prcticas habituales de higiene. En pacientes periodontalmente enfermos son la fuente ms importante de produccin de gases sulfuros voltiles responsables de la halitosis, donde el raspado puede ir acompaado de prescripcin de colutorios.

Elementos auxiliares en el control de placa bacteriana

Enjuagatorios: Agentes auxiliares con diferentes compuestos e indicaciones que podran mejorar las deficiencias en tcnicas mecnicas, NO sustituirlas. Requieren un mnimo de destrezas en su uso, pero su costo puede ser elevado. Existen con funciones antimicrobianas (Clorhexidina, universalmente aceptado por su efectividad), desensibilizantes (Floururo de estao) y detergentes (laurilsulfato de sodio). Los estudios han mostrado una mayor actividad preventiva que teraputica, su eficacia se relaciona con la sustantividad del producto, la que depende de: - Adsorcin y retencin prolongada - Mantenimiento de la actividad microbiana

Secuelas del uso incorrecto del control mecnico

Existe la posibilidad de generar efectos nocivos como consecuencia de prcticas de higiene. El trauma por cepillado puede producir erosin y recesin gingival; y abrasiones dentarias.

El mtodo, la rigidez del cepillo y la frecuencia estn asociadas a estas lesiones. (Personalidad obsesiva)

El uso inadecuado de implementos de higiene interdentales podra producir lesiones agudas como erosiones y lceras. Algunas pastas o enjuagues podran presentar reacciones algicas o tinciones en los dientes.

Instruccin y Motivacin en el Autocontrol de P.B.

Un adecuado autocontrol de placa requiere de una participacin activa del paciente, al que le significan cambios de hbitos y, por ende, en su estilo de vida. El paciente debe reconocer su estado de salud bucal y el papel que l desempea en la prevencin. Existen en el mercado sustancias reveladoras de placa, contienen eritrocina o fucsina, permitiendo a un observador no entrenado detectarla. Existen mltiples factores que podran influir en el comportamiento de un individuo hacia el auto mantenimiento; factores socioeconmicos, stress, experiencias odontolgicas, etc. Los que deben ser considerados por el Odontlogo para disear su programa. Lindhe y col. (1975, 76, 82, 96) han propuesto un efectivo protocolo desarrollado en varias visitas que le permite al paciente realizar una autoevaluacin inmediata:

Instructivo para el Autocontrol de P.B.

Primera Sesin:
1.- Aplicar Solucin reveladora + espejo de mano. 2.- Registro del control de placa. 3.- Paciente elimina placa teida con su tcnica personal y se hace otro revelado. 4.- Se introduce tcnica de cepillado. Segunda Sesin: 1.- Aplicar revelador + espejo de mano. 2.- Registro control de placa y anlisis. 3.- Refuerzo de nueva tcnica. 4.- Introduccin de elementos de higiene inter proximales.

Tercera Sesin y Siguientes: (Una o dos semanas despus) 1.- Se repite procedimiento de la 2da sesin. 2.- Evaluar y analizar con el paciente la eficiencia de su autocontrol de placa.
Para un resultado a largo plazo dependemos de la instruccin, supervisin y evaluaciones constantes de las conductas del paciente.

Consideraciones Peditricas del control mecnico

Desde la concepcin a los 3 aos la higiene bucal es de exclusiva responsabilidad de los padres, con la instruccin y supervisin del odontlogo.

El inicio precoz ayuda a establecer un hbito de por vida.

Las primeras superficies dentarias en aparecer hay que limpiarlas con gaza hmeda. Una vez erupcionados los dientes utilizar cepillos precisos, suaves y humedecidos.

A pesar de que a los dos aos presentan ya cierta independencia, debe monitorersele constantemente por sus padres para llegar a reas de ms difcil acceso. Por la incidencia de la dieta en el desarrollo de caries, se le debe recomendar cepillado despus de cada comida.

Consideraciones Peditricas del control mecnico

Se recomienda cepillo de cabeza pequea (2 a 2,5cm), cerdas uniformes, suaves (0,2 mm dimetro) y cortas. La mejor tcnica sigue siendo la que permite mantener los mejores niveles de eliminacin de placa. La tcnica aplicada ms frecuente es el simple barrido, la ms recomendada es la de Fones.

Tcnica Circular o de Fones: Dientes en oclusin para caras vestibulares. Movimientos circulares (amplios en V; cortos L y P). Barrido para superficies oclusales. Lo esencial sigue siendo la supervisin prxima y la asistencia continua de los adultos.

Consideraciones Peditricas del control mecnico

El mercado se encuentra bastante abastecido de elementos de higiene para nios, importante misin del odontlogo en guiar a los padres en su uso. El uso de pastas fluoradas no es apto para nios menores de tres aos por riesgo de flourosis.
Los colutorios son recomendados despus de los seis aos, ya que recin desarrollan la habilidad de escupir o enjuagarse.