TCNICAS DE NORMALIZACION DE LA PRIMERA COSTILLA

La primera costilla presenta unas caractersticas especiales que le confieren unas connotaciones biomecnicas de sostn en el equilibrio de la Cintura Escapular. Se trata de una costilla que es cervical por detrs y torcica por delante. En ella se insertan muchos msculos (esternocleidomastoideo, escalenos, el primer intercostal, digitaciones del pectoral, etc.) y en su porcin anterior la frena en parte la cobertura de la clavcula. Situada en medio del desfiladero torcico, guarda relacin con la cpula pulmonar a travs de la pleura parietal, con los nervios del plexo braquial y con la arteria subclavia. Es decir que tiene relaciones musculares, seas, viscerales, vasculares y nerviosas. Y al participar como punto de insercin de los escalenos y del esternocleidomastoideo, numerosos procesos

disfuncionales cervicales influyen en su posicionamiento, aunque estas relaciones que tiene, en especial las inserciones musculares, hacen que se normalice por s misma al mover nosotros el cuello, los hombros y las extremidades superiores en general. Su situacin puede variar por numerosos motivos que provocan su desequilibrio y a su vez ste condiciona su posicionamiento en disfuncin, lo que influye en la mecnica esttica y dinmica de la cintura escapular, en especial en los hombros que, como ya sabemos se anclan de alguna manera en el tronco de cono que representa la porcin superior del trax. Esto, unido a su corta longitud hace que tenga poca movilidad, estando muy cercanos los lmites de la misma en sentido superior e inferior, y ello hace que entre en situacin en disfuncin con demasiada frecuencia, disfuncin que unas veces provoca bloqueo en antepulsin y otras en retropulsin. En estas situaciones de disfuncin es auxiliada, no siempre con fortuna, por los grupos musculares vecinos, que reponen la costilla en su situacin funcional con mucha facilidad, sobre todo con las maniobras indicadas para ello, maniobras que son de fcil aprendizaje, pero cuando esto no ocurre, uno de los hombros, el contralateral, entra tambin en conflicto al intentar compensar la disfuncin, situndose en posicin anteriorizada respecto al plano vertical biacromial, lo que conocemos por hombro anterior, situacin

que interfiere en el normal funcionamiento del espacio subacromial, con impingement virtual del manguito entre el acromion y la cabeza humeral y el correspondiente dolor y la i incapacidad funcional. Adems, como los msculos escalenos que se insertan en ella llegan hasta C3, es fcil entender que toda disfuncin de la de la primera costilla repercutir en raquis en raquis cervical y viceversa.

El paciente generalmente es diagnosticado de Sndrome Doloroso Subacromial y tratado como tal con medicacin, reposo, fisioterapia e incluso con infiltraciones sin encontrar mejora. Se somete con frecuencia a diversas exploraciones (RX, Ecografa, RMN, etc.), consultando a veces a varios mdicos especialistas y muchos de los afectados por esta patologa acaban en una ciruga que exige siempre anestesia general aunque se haga por tcnica artroscpica, sin que por ello se solucione el cuadro doloroso ni se recupere la funcin alterada. El diagnstico se efecta explorando al paciente en posicin sentado, con el explorador detrs, una mano del explorador bloquea el movimiento escapular, la otra abduce pasivamente el brazo con la mano cercana al codo y con la palma de la mano del paciente hacia abajo (hombro en rotacin interna) hasta llegar al tope acromial. En el lado sano, llegados a este tope, la elasticidad de las estructuras capsulares nos permite seguir subiendo unos 30 mientras la cabeza humeral se separa ligeramente de la glenoides por el efecto palanca, dndonos una sensacin de muelle al final del recorrido. En el lado afecto apenas podremos sobrepasar el tope acromial por rigidez y aparicin de dolor. Tambin, desde nuestra posicin detrs del paciente, podemos palpar el relieve de la primera costilla en la pared torcica anterior por debajo del reborde de ambas clavculas, siendo esta palpacin ms dolorosa en el lado libre, como sucede tambin al presionar detrs del trax sobre las articulaciones costotransversas de la primera costilla. La ms dolorosa es tambin la del lado donde el hombro no es doloroso. Ello nos viene a indicar que la primera costilla de ese lado se encuentra en posicin de bloqueo.

MANIPULACIN FUNDAMENTAL EN DECBITO DORSAL

Colocado el paciente en la camilla, con la mano del lado de la costilla debajo de la cabeza para desplazar la clavcula hacia arriba, como muestra la figura, el mdico, que est en el lado opuesto pone su mano caudal debajo de la primera costilla, con apoyo de la eminencia tenar un poco por fuera de la articulacin costotransversa (posicionamiento). Este apoyo se sita ms ceflico en los bloqueos en antepulsin y ms bajo en los bloqueos en retropulsin.

Fig. 1

A continuacin se pone la otra mano del paciente sobre el hueco infraclavicular del lado a manipular, para hacer sitio a la costilla.

Fig. 2

Con un suave balanceo de atrs a delante, el mdico, por medio de su mano ceflica carga su peso sobre la mano del paciente, haciendo contrapresin con la eminencia tenar de su otra mano situada debajo de la espalda del manipulado mientras en esta maniobra lo atrae hacia s (puesta en tensin) para que un ltimo impulso de carga (manipulacin) logre la reduccin. Este ltimo impulso lleva una direccin ms torcica en las costillas en antepulsin y ms clavicular en las costillas en retropulsin.

Fig. 3

Durante la maniobra se nota en la mano caudal del mdico (y a veces se puede tambin or) el crujido caracterstico que produce la articulacin costotransversa al desbloquearse Una vez terminada la maniobra y con el paciente nuevamente sentado, se vuelven a repetir las maniobras exploratorias, que pondrn de manifiesto la normalizacin de la disfuncin y el aumento de la movilidad del hombro. La mayora de las veces el paciente se ver gratamente sorprendido al comprobar la inmediatez con la que le ha desaparecido el dolor o las molestias.

Ejercicio de autonormalizacin de la primera costilla.

Existe un ejercicio de fcil aprendizaje y que debe ensearse a los pacientes a quienes hemos tratado por manipulacin, que mantiene las primeras costillas en equilibrio funcional si se practica con frecuencia y que adems es capaz de normalizar una primera costilla en disfuncin si se repite varias veces tensionando en su ejecucin los grupos musculares que intervienen en la realizacin del mismo.

Partiendo de la posicin inicial de manos enlazadas con los brazos estirados en su posicin mas baja, con las palmas mirando al suelo, se describe un arco anterior estirando las extremidades en sentido centrfugo, hasta dejar las manos en su posicin ms alta con las palmas mirando al cenit. Al mismo tiempo se acompaa con la respiracin cada uno de estos movimientos, que se repetirn una docena de veces, para repetir el ejercicio varias veces al da (al Dr. Colell le gusta recomendar que se repita 10.000 veces cada da).