TEMA 1: CUIDADOS CRTICOS Urgencia Toda aquella situacin que en opinin del paciente, su familia o quien quiera que

asuma la responsabilidad de llevar al paciente al hospital, requiera una atencin sanitaria inmediata Implica: condicionamientos sociales y culturales. No necesariamente ligado a criterios objetivos de gravedad. Percepcin del USUARIO ES SUBJETIVO!!! Emergencia: Urgencias que necesitan un mayor grado de complejidad para su resolucin, y comportan un compromiso vital o riesgos de secuelas graves permanentes Implica: Atencin Inmediata Grave riesgo vital o funcional del paciente ES OBJETIVABLE!!! Requiere: Elevado riesgo vital Aparece de modo sbito Requiere respuesta especializada. Requiere hospitalizacin en S.C.Crticos Precisa asistencia in situ y transporte especializado. Personal requiere formacin especfica. SISTEMA INTEGRAL DE EMERGENCIAS Los sistemas de emergencias son un conjunto de elementos interrelacionados entre si, que dan una respuesta integrada y continua a aquellas situaciones en las que puede perderse la vida o la funcin de uno o ms rganos. Sistema Integral de Emergencias ( SIE ) es aquel que rene todos aquellos elementos necesarios para una atencin rpida y adecuada al paciente en situacin de emergencia, para conseguir la menor mortalidad posible as como la disminucin de la aparicin de secuelas graves y/o irreversibles ... - Actan desde el mismo lugar en el que se produce la emergencia, hasta que recibe su tratamiento definitivo en el servicio ms adecuado. - Intervienen, tambin, en la fase de preemergencia (prevencin) y postemergencia. El objetivo de los SIE es proporcionar en un mbito regional una asistencia adecuada a todas las urgencias y emergencias, desde el momento y lugar de presentacin de la enfermedad sbita o accidente, hasta la reinsercin social del afectado. ELEMENTOS DEL SISTEMA INTEGRAL DE EMERGENCIAS SANITARIA Centros coordinadores de emergencias. Puntos bsicos de atencin a urgencias (24 H.) Equipos de emergencias: areos y terrestres. Servicios hospitalarios de crticos y urgencias. Red de transporte sanitario urgente. PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS Atencion inicial: Dispositivos de cuidados criticos y urgencias de A.P. Atencion inicial y/0 continuacion de la atencion: 061 (centro de coordinacion y equipos de emergencias) Tratamiento definitivo: Servicio de cuidados criticos y urgencias hospitalario CENTROS COORDINADORES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. (CCU). Es el elemento fundamental en la atencin integral al paciente en situacin de urgencia y/o emergencia ya que es el autntico centro de operaciones del sistema.

Funciones del C.C.U.: Centralizar la demanda asistencial Anlisis de la demanda y toma de decisiones Conocimiento de los recursos y su capacidad de expansin. Envo del recurso necesario Otras funciones: Transporte Interhospitalario de Pacientes Crticos, Alerta Epidemiolgica y Proyecto Integral de Telemedicina en Andaluca. Prioridades 1 Dolor torcico de origen cardiaco Disnea: Asma, EPOC, AIRE Inconsciencia: PCR Accidente de transporte Intoxicaciones / envenenamientos Convulsiones Prioridades 2,3: Asistencia urgente y Asistencia urgente demorable EQUIPOS DE EMERGENCIAS 061 Caractersticas: Pertenecen a la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Integrados por Mdico. Enfermero y TES. TMR < 10 min ( urbanos) y < 20 min (perifericos). EE areo:cubren demanda asistencial de zonas sin cobertura terrestre. SISTEMA INTEGRAL DE EMERGENCIAS Elementos del sistema integral de emergencia sanitaria: Centro coordinador, equipo de emergencia areo, equipo de emergencia terrestre y profesionales asistenciales. Dispositivos de cuidados criticos y urgencias DCCU: Reorganizacin de la atencion primaria para la mejora de la calidad asistencial. asistencia urgente en

DISPOSITIVOS DE CUIDADOS CRITICOS D.C.C.U. Dotados de recursos humanos y materiales para asistencia a las urgencias mdicas Infraestructura propia Uso de protocolos consensuados: PAUE Atencin a urgencias. Atencin a emergencias. Actividades de evaluacin, control de calidad, docencia, prevencin. SERVICIOS DE CUIDADOS CRTICOS S.C.C.U. Dotados de recursos humanos y materiales para asistencia integral de las urgencias y/o emergencias mdicas Infraestructura propia Apoyo especialidades mdicas Actividades de evaluacin, control de calidad, docencia, prevencin. PACIENTE CRTICO: Persona que sufre grandes y graves lesiones y/o alteraciones fisiopatolgicas adems de un serio compromiso de las funciones vitales.

CUIDADOS CRTICOS: Los cuidados del paciente critico son seguramente el estandarte que mejor refleja la dimensin y profundidad de la tarea de cuidar SERVICIO DE CUIDADOS CRTICOS: Hablar de cuidados crticos supone situarlos en el mbito de unos servicios tanto hospitalario como extrahospitalarios en los que la amenaza de la perdida vital siempre est presente. Servicios ricos en vivencias y situaciones limites, adems de una fuerte presin asistencial Espacios dotados de la tecnologa suficiente y con personal sanitario poseedor de competencias especificas. Tecnologa y competencias son dos elementos caractersticos de estos servicios. El exceso de tecnologa resalta la necesidad de humanizar cada una de las actuaciones profesionales. UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS: Es el empleo de todas las posibilidades teraputicas para reemplazar temporalmente funciones orgnicas alteradas por patologas (respiracin, circulacin, renal, termorregulacin, metabolismo). TIPO PACIENTES: Trastorno respiratorio, Trastornos cardiacos, Insuficiencia pulmonar, Trastornos metablicos, Shock, Insuficiencia renal, Intoxicados, Politraumatizados, Posquirrgicos y Grandes quemados. COMPETENCIAS ENFERMERAS CONOCIMIENTO o Arritmias, electrocardiografa o Svb-a o Caracteristicas patologias mas frecuentes urgente y emergente o Conocimientos basicos de calidad o Procedimiento en cuidados de pt criticos o De los avances tecnologicos o Prevencion de riesgos o Metodologia en cuidados enfermeros HABILIDADES o Monitorizacin continua o Cardioversin - desfibrilacin o Tecnicas resucitacin o Tecnicas para iot o Manejo respirador o Cateter venoso central acceso periferico o Cateter arterial o Cateter de swan-ganz o Electro cateter o Hemofiltracion o Cuidados de los cateteres, drenajes, tubos ACTITUDES: Trabajo equipo, Colaboracin, Comunicacin, Fomentar confianza y Responsabilidad CUIDADOS AL PACIENTE EN ESTADO CRTICO Elementos paradigmticos: SALUD PERSONA: Paciente y familia

 PROFESIONAL ENTORNO SALUD Vulnerabilidad y labilidad del paciente Dispositivos que den garanta de evaluacin y seguimiento Desarrollo tecnolgico Asistencia enfermera al paciente critico Adecuado manejo de situaciones fisiopatologicas y tecnologa SALUD = ESTABILIDAD DE P. FISIOLOGICOS Ingreso en UCI provocan que emanen respuestas humanas que van a condicionar la evolucin de la persona a lo largo de su proceso. La salud, entendida en su concepcin ms integral, no puede quedar limitada a la estabilidad de signos vitales y a la normalizacin del equilibrio fisiolgico, con la dosis de sufrimiento e inefectividad que ello acarrea. PERSONA: Paciente crtico El envejecimiento poblacional, el aumento de las expectativas de los ciudadanos y el aumento de la efectividad de otras ramas de la medicina han ido modificando el perfil de las personas que acceden a estos servicios. Pacientes crnicos, ancianos frgiles, pacientes oncolgicos, etc. PERSONA: Familia Vivencia de incertidumbre y sobrecarga emocional Angustia y reduccin capacidad de afrontamiento. Nivel de afrontamiento familiar o su estado fsico y emocional han sido asociados a la recuperacin del paciente Participacin familiar: Cuidado del paciente en situacin critica como el proceso por el que uno o varios miembros de la unidad familiar se involucran de forma voluntaria, gradual y guiada por el enfermero responsable del paciente. Adaptado a cada caso y establecido por el acuerdo entre paciente, equipo asistencial y familiar. Pretende maximizar los posibles efectos beneficiosos derivados de la interaccin entre seres queridos: Comunicacin teraputica y relacin de ayuda PROFESIONAL ENFERMERO Se ha desempeado funciones muy centradas en las necesidades del sistema y no tanto en las necesidades globales de la persona en estado crtico y de su familia o cuidadores. La prctica enfermera suele quedar resumida a una mera descripcin de tareas. Enfermeria de Cuidados crticos (AACCN): La especialidad enfermera que trata las respuestas humanas a situaciones que amenazan la vida Mantener la integridad del individuo mediante la valoracin, diagnstico y tratamiento de sus necesidades de orden fisico y psicosocial ENTORNO Ambiente hostil con repercusin negativa sobre el paciente: ausencia de ventanas, mecanizacin, disminucion de estimulos auditivos y visuales, ruidos de alarmas y sobrecarga sensorial. Actividad continuada que provoca alteraciones en el patron reposo-sueo y en las referencias temporo-espaciales

HUMANIZACIN DE LA ATENCIN Las UCI son escenarios en los que la muerte y sufrimientos son frecuentes. Arsenal tecnolgico para luchar contra la muerte Cuidados no resultado de la investigacin Implicaciones de los cuidados cercanos a la muerte Encarnizamiento teraputico o sensacin de fracaso Muchos pacientes reciben tratamientos prolongadores de la vida no deseados e insuficientes cuidados paliativos en el tramo final de su vida. El enfermero de cuidados crticos es un agente clave de los cuidados terminales. Muchas de las caractersticas de una muerte digna dependen de los enfermeros: control de sntomas y del dolor, claridad en la toma de decisiones, preparacin para la muerte, ayuda a la finalizacin del proyecto de vida y la afirmacin de la persona como un todo y no como un diagnostico que llega a su fin. Conclusin: Si solo se tiene en cuenta la dimensin fisiopatolgica de la persona, no se puede proporcionar una asistencia completa y nunca se vern satisfecha de forma adecuada las demandas que los usuarios consideran relevantes y que van a tener un gran impacto en los resultados finales de la atencin prestada

TEMA 2: VALORACIN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Politraumatizado: Paciente que presenta dos o ms lesiones simultneas que conlleva riesgo vital. Policontusionado: Herido (en principio no grave) que presenta mltiples contusiones que NO afectan a rganos vitales. EPIDEMIOLOGA La tercera causa de muerte en poblacin general: 1. Enf. Cardiovasculares 2. Cncer 3. Traumatismos Es la principal causa de muerte en individuos < de 45 aos Por cada traumatizado muerto se producen 20-25 hospitalizados y 2 casos de invalidez Los Traumatismos originan secuelas invalidantes permanentes Segn EPES en Andaluca las salidas por accidentes de trfico supone el 30% del total de salidas El 45% de las muertes por traumatismos podran prevenirse mediante: Tcnicas normalizadas de prevencin y mejora de Cuidados Protocolo de actuacin o Para una correcta asistencia de estos pacientes en el lugar de los hechos o Para que sea efectivo requiere disciplina en su aplicacin CAUSAS DE MUERTES TRAUMTICAS 1. Muertes inmediatas: 15%: Lesiones graves cerebrales, medulares, cardiacas y lesiones de grandes vasos 2. Muertes tempranas: Primera Hora de Oro 65% Hemorragias severas intracraneales, torcicas y abdominales. F. Pelvis.. 3. Muertes tardas: Sepsis y fallo multiorgnico METODOLOGA El tiempo de demora en la asistencia es un factor determinante en la evolucin del enfermo LA HORA DE ORO debe estabilizarse al enfermo. Inters de un mtodo o protocolo de asistencia inmediata que permita: Adecuada Valoracin, Correcto tratamiento de urgencias

El orden de prioridades en pacientes politraumatizados, segn las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos: o A. Va area con control de la columna cervical o B. Ventilacin y Respiracin o C. Soporte Circulatorio y Control de hemorragias o D. Dficit Neurolgico o E. Exposicin / Control del Entorno Objetivo de este tema es la aplicacin de este esquema de una forma: Precoz, ordenada y rpida OBJETIVOS Protocolizar y priorizar la actuacin ante un traumatizado mediante: 1. La valoracin y tratamiento de la urgencia vital: EVALUACIN PRIMARIA y 2. de las lesiones no vitales: EVALUACIN SECUNDARIA 1. EVALUACIN PRIMARIA: Pretende descubrir y solventar las causas que pueden provocar la muerte en pocos minutos. Efectos a tener en cuenta: o Efectos de Sumacin: Mltiples fracturas gran prdida de sangre o Efectos de Ocultacin: Lesin que enmascara a otra o Efectos de Ampliacin: Lesin que agrava a otra Objetivo: o Rpida valoracin de las Funciones vitales ,su Preservacin y Restitucin o Actuacin Prehospitalaria In Situ A. VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL: o Establecer va area permeable o Estabilizar el cuello B. VENTILACIN. RESPIRACIN: o Ad de Oxgeno 100% o Examinar: Insp, palp, auscul ,percusin C. SOPORTE CIRCULATORIO Y CONTROL DE HEMORRAGIAS: o Valoracin : Pulso ,Piel , relleno capilar, Alt nivel de conciencia o Canalizacin de 2 vas perifricas o Monitorizacin EKG D. VALORACION DEFICIT NEUROLGICO o Nivel de conciencia: AVDN o Pupila: Tamao, simetra y reactividad E. EXPOSICIN o Desnudar .Proteccin. Prevenir Hipotermia o Asegurar mecanismo movilizacin A. VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Determinar el nivel de Conciencia (acercarnos de frente) Mantener permeable la va area con estricto control cervical: o Maniobra de traccin o elevacin mandibular o Aspiracin / Pinzas de Magill o Cnulas naso y orofarngeas o Aislamiento definitivo : Intubacin / Cricotiroidotoma Paciente inconsciente con lesiones por encima de clavcula sospecha lesin cervical: Estabilizar el cuello o Inmovilizacin en posicin neutra ( Alineado eje cabeza-cuello-tronco) o Con inmovilizacin Manual + collarn cervical

B. VENTILACIN. RESPIRACIN: Administracin de oxgeno 100% es imperativo. Examinar la funcin pulmonar y mecnica ventilatoria: ( Inspeccin, palpacin , auscultacin , percusin) o Atencin Maniobras inmediatas a realizar : N. a tensin ( Drenar), N. Abierto (Sellado valvular), Trax inestable contusin pulmonar ( V. asistida) y Hemotrax Masivo Pulsioximetra o Deteccin y seguimiento de la Saturacin de Oxgeno. o Orienta tipo de ventilacin que requiere C. SOPORTE CIRCULATORIO Y CONTROL DE HEMORRAGIAS: Control inmediato de la Hemorragia externa: o Compresin directa y sobre puntos anatmicos de trayecto arterial Frula neumticas.. Deteccin precoz del estado de shock. Valoracin: o Pulso: Calidad, Frecuencia, amplitud, regularidad o Piel: color y temperatura o Relleno capilar ( test perfusin tisular) N. <2 seg o TA: Art Radial TAS> 80 mmHg, Art. Femoral TAS > 70 mmHg y Art. Cartida TAS > 60 mmHg o Alteracin de la conciencia. o Ingurgitacin yugular: Neumotrax o taponamiento cardiaco Canalizar 2 vas perifricas ( 14-16 G) Administracin : S. Fisiolgico y/o Ringer Lactato ( 2-3 l ) Monitorizacin EKG continua: Arritmias ( FA, EV..)DEM Atencin: o Hemorragias exanguinantes o Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis o Hemorragias intraabdominales e intratorcicas o Fracturas pelvis (2500 l) y fmur (1500 l) D. VALORACIN NEUROLGICA: Nivel de conciencia: o A si esta Alerta o V si responde a estmulos Verbales o D Dolorosos o N No responde o Pupilas: Tamao, Simetra y Reactividad Alt. de la Conciencia. Descartar: o Hipoxia o Shock Hipovolmico o TCE o Intox. De Drogas y Alcohol E. EXPOSICIN Desvestir al paciente para observacin de las lesiones ( Cortar ropa) Proteccin del pac. para evitar hipotermia, o exposicin prolongadas al sol Asegurado a los mecanismos de movilizacin y traslado que utilizamos. 2. EVALUACIN SECUNDARIA No se debe iniciar la Evaluacin Secundaria sin haber completado y reevaluado el ABC Objetivo: Explorar por completo todas las posibles lesiones de la vctima Se efectua de forma rpida y detallada en direccin crneo-caudal y siempre con la misma sistemtica para evitar que pasen desapercibidas lesiones que puedan amenazar la vida 1. Historia clnica y recogidas de datos:

o Antecedentes Personales (Alergias, Patologias, Medicacin) o Mecanismo Lesional (Pac. iceberg) 2. Exploracin fsica: Cabeza y cara, Cuello, Trax, Abdomen y Pelvis y Extremidades y espalda 3. Procedimientos complementarios: SNG, S. VESICAL, RX, Estudios Diag Abdomen, crneo Pruebas de laboratorio 4. Tratamiento analgsico: Opiceos y AINE NORMAS GENERALES DE ACTUACIN Dinmica de actuacin prehospitalaria Declogo prehospitalario: Contiene la estructura tctica de la intervencin ante cualquier situacin crtica y da las claves para cualquier asistencia tanto individual como colectiva. 1.- ALERTA: Situacin de espera. Incluye: acceso viable, recepcin de mensajes 24h, disponibilidad de equipamiento y personal, adiestramiento... 2.- ALARMA / ACTIVACIN: Puesta en marcha del sistema, Anlisis y tratamiento de la llamada (Centro Coordinador), Lugar accidente, n de vctimas y posibles peligros aadidos y Desplazamiento del equipo. 3.- APROXIMACIN: Acceso al lugar del siniestro por el camino ms seguro, ms rpido y ms corto. 4.- AISLAMIENTO: Acotamiento del lugar Estimar necesidades de apoyo Medidas en situaciones de riesgo aadido: Acc. Con mercancas peligrosas ,vehculos incendiado, alto riesgo de accidente secundario, vehculo inestable 5.-TRIAGE: Clasificacin de las vctimas in situ y Priorizacin. 6.- SOPORTE VITAL: Bsico y Avanzado 7.- ESTABILIZACIN: Actuaciones para mantener las funciones vitales y Situar al paciente en estado de poder ser trasladado hacia un centro til. 8.- TRANSPORTE: Medio ms adecuado de los disponibles y No iniciar sin saber dnde?, por dnde?, cmo? cuando? 9. TRANSFERENCIA: Solapamiento de la prehospitalaria y la hospitalaria y Personal y directa 10.- REACTIVACIN: Puesta a punto del equipo, Limpieza y reposicin y Pasa a la fase de alerta

TEMA 3: SHOCK EN EL PACIENTE POLITRAUMATIZADO CONCEPTO Estado agudo y generalizado caracterizado por la reduccin de la perfusin tisular por debajo de los mnimos necesarios que ocasiona que la demanda metablica de oxgeno celular sea superior a su aporte determinando una respuesta compensatoria de todo el organismo. Fracaso del sistema circulatorio del organismo FISIOPATOLOGA PERFUSIN TISULAR: o PRECARGA: Capacidad venosa. Volumen Circulante o BOMBA: Capacidad de contraccin del miocardio o POSTCARGA: Resistencias vascular perifrica ETIOLOGIA SHOCK HIPOVOLEMICO: Shock Hemorrgico

SHOCK NO HIPOVOLEMICO: o Shock Cardiognico: Fallo de Bomba, Contusin Cardiaca, causas mecnicas intracardiacas o Shock Obstructivo: Obstruccin al flujo de volumen, Taponamiento Cardiaco, Neumotrax a tensin.. o Shock Distributivo: Alteracin del continente. Sptico, neurogenico, anafilctico. Causas del S. hipovolmico: 1. Prdida de sangre: Hemorragia interna o Externa 2. Prdida de plasma: Quemado Y Traumatismos ( Edemas) 3. Deshidratacin Fisiopatologa: Respuestas Compensatorias Vasoconstriccin( Cutnea, muscular y visceral) Taquicardia ( signo ms temprano) Produccin de: Catecolaminas ,aldosterona y H. antidiurtica Recuperacin de Vol. Intravascular a expensas del liq. Intersticial A nivel celular :mal perfundida y oxigenada utiliza metabolismo Anaerobio, formacin de Ac Lctico y aparicin de Acidosis Metablica Mecanismo compensadores mantienen la TA, no disminuye la TA hasta que las prdidas sea superior al 30% del Vol. Circulante (aprox. 1,5 litro) Respuesta a la estimulacin del S. Simptico

Comparacin tipos Shock

Fisiopatologa: Objetivo del tratamiento del Shock HEMORRGICO: o Aumentar Precarga: Ad.Volumen: Aumentar pulso, restaurar Vol. circulante CARDIOGNICO: Tratamiento de la Bomba: Pericardiocentesis NEUROGNICO / SPTICO: o Aumentar la Postcarga: Ad. Medc. Vasopresora: Aumentar resistencias perifricas DIAGNOSTICO PRECOZ SHOCK: TAQUICARDIA: Pulso perifrico Rpido y dbil VASOCONSTRICCIN PERIFRICA CUTNEA: o Coloracin de la piel ,frialdad, sudorosa o Test del relleno capilar < 2 segundos FRECUENCIA RESPIRATORIA RECUERDE Cualquier traumatizado que presente Frialdad y taquicardia se encuentra en Shock hasta que no se demuestre lo contrario. La hemorragia es la causa ms comn de Shock tras un traumatismo. La reposicin de fluidos debe iniciarse cuando los 1 sntomas y signos aparezcan. NO debemos esperar que la TA descienda, ni esperar cuantificar las prdidas.

Shock compensado/Shock descompensado

CLASIFICACIN HEMORRAGIA: Prdida Aguda de sangre circulante. El volumen normal en adulto aprox.5 litros CLASE I leve Prdidas Vol. sangre 15% <750cc CLASE II Importante 15%-30% 750-1500cc CLASE III Grave 30-40% 15002000cc CLASE IV Muy grave >40% >2000cc

EVALUACIN PRIMARIA A. VA AREA B. RESPIRACIN C. CIRCULACIN: o Prioridad: Minimizar prdidas de lquidos o Contribuir sustitucin de volumen o Monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento 1.CONTROL DE HEMORRAGIA EXTERNA 2.ACCESO VENOSO 3.FLUIDOTERAPIA D. EXAMEN NEUROLGICO: Estado de conciencia y Respuesta pupilar y motora E. EXPOSICIN A. VA AREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL Determinar el nivel de Conciencia (acercarnos de frente) Mantener permeable la va area con estricto control cervical: o Maniobra de traccin o elevacin mandibular o Aspiracin / Pinzas de Magill o Cnulas naso y orofarngeas o Aislamiento definitivo : Intubacin / Cricotiroidotoma Paciente inconsciente con lesiones por encima de clavcula sospecha lesin cervical: Estabilizar el cuello

o Inmovilizacin en posicin neutra ( Alineado eje cabeza-cuello-tronco) o Con inmovilizacin Manual + collarn cervical B. VENTILACIN . RESPIRACIN: Administracin de oxgeno 100% es imperativo. Examinar la funcin pulmonar y mecnica ventilatoria: ( Inspeccin, palpacin , auscultacin , percusin) Pulsioximetra o Deteccin y seguimiento de la Saturacin de Oxgeno. o Orienta tipo de ventilacin que requiere C. SOPORTE CIRCULATORIO Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Control inmediato de la Hemorragia externa: o Compresin directa, vendajes compresivos, torniquetes Frula neumticas.. Deteccin precoz del estado de shock. Valoracin: o Pulso: Calidad, Frecuencia, amplitud, regularidad o Piel: color y temperatura o Relleno capilar ( test perfusin tisular) N. <2 seg o TA: Art Radial TAS> 80 mmHg Art. Femoral TAS > 70 mmHg Art. Cartida TAS > 60 mmHg o Alteracin de la conciencia. o Ingurgitacin yugular: Neumotrax o taponamiento cardiaco Canalizar 2 vas perifricas ( 14-16 G) Administraccin : S. Fisiolgico y/o Ringer Lactato ( 2-3 l ) Monitorizacin EKG continua: Arritmias ( FA, EV..)DEM ATENCIN: Hemorragias exanguinantes Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis Hemorragias intraabdominales e intratorcicas Fracturas pelvis (2500 l) y fmur (1500 l) PRIORIDADES: 1. Minimizar las Prdidas de Lquidos: Compresin directa sobre punto sangrante, Torniquetes, Utilizacin de Frulas neumticas y Utilizacin de Pantaln Anti-Shock ?? 2. Contribuir la sustitucin de Volumen: Acceso venoso: Canalizacin de 2 vas perifricas (angiocatter 14-16 G), Vas perifricas antecubitales y centrales, y En nios (Va intrasea antes que va central) Fluidoterapia: o Soluciones cristaloides (S. electrnicas isotnicas) Ringer Lactato y/o Suero Fisiolgico 1000-2000 ml inicialmente en 10-15 minutos Calcular la cantidad de liquido para la reposicin: REGLA 3X1: Por cada ml de sangre perdida reponemos 3 ml de cristaloides o Soluciones Coloides: Gelatina (Hemoce) 3. Monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento. Sobrecarga Inicial (3x1) EKG y Saturacin de Oxgeno Evaluacin de la Sobrecarga. Respuesta al tratamiento: Diuresis, pulso y FC, TA, Perfusin cutnea ( Color,temp), Conciencia y PVC D. VALORACIN NEUROLGICA: Nivel de conciencia: o A si esta Alerta

o V si responde a estmulos Verbales o D Dolorosos o N No responde Pupilas: Tamao, Simetra y Reactividad Alt. de la Conciencia. Descartar: Hipoxia, Shock Hipovolmico, TCE y Intox. De Drogas y Alcohol E. EXPOSICIN Desvestir al paciente para observacin de las lesiones ( Cortar ropa) Proteccin del paciente para evitar hipotermia ( Mantas, soluciones calientes..) y exposicin prolongadas al sol Asegurado a los mecanismos de movilizacin y traslado que utilizamos. EVALUACIN SECUNDARIA No se debe iniciar la Evaluacin Secundaria sin haber completado y reevaluado el ABC Objetivo: Explorar por completo todas las posibles lesiones de la vctima Se efectua de forma rpida y detallada en direccin crneo-caudal y siempre con la misma sistemtica para evitar que pasen desapercibidas lesiones que puedan amenazar la vida 1 .HISTORIA CLNICA Y RECOGIDAS DE DATOS: o Antecedentes Personales( Alergias,Patologias,Medicacin) o Mecanismo Lesional ( Pac. iceberg) 2.EXPLORACION FSICA: o Cabeza y cara, Cuello, Trax, Abdomen y Pelvis y Extremidades y espalda 3. PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS : o SNG, S. VESICAL, RX, Estudios Diag Abdomen , crneo y Pruebas de laboratorio 4.TRANFUSIONES: Valorar la respuesta del paciente a la fluidoterapia inicial: Respuesta Rpida, Respuesta Transitoria y Sin respuesta Vigilar: Intercambio gaseoso adecuado y Perfusin adecuada SNG: Evitar distensin Gstrica S. VESICAL: Control de Diuresis: Atencin con hematuria Valorar, vigilar y registrar: Valorar perfusn adecuada tras el inicio del trat: o Amplitud de pulso perifrico o Replecin capilar < 2 seg o TA ( 90-80 mm Hg) o PVC (5-10) o FC < 100 latido/mint o Diuresis > 30ml/h o Orientado ( persona, lugar,tiempo) Intercambio gaseoso: Datos Gasometria, FR, permeabilidad vas areas(aspiracin),Ad Oxgeno REEVALUAR RESPUESTAS Reposicin de volumenes: TA, Diuresis, FC, PVC Hemorragia incesante: Intervencin Quirrgica Coagulopatia: Transfusin masiva: Dilucin plaquetaria y factores de coagulacin Otros problemas: Acidosis Metablica: Trat. Ad de Lquidos

TEMA 4: TRAUMATISMO ABDOMINAL INTRODUCCIN Abdomen es la localizacin frecuente de lesin en paciente politraumatizado Principal factor que contribuyen a incrementar su morbilidad y mortalidad Lesin orgnica producida por la suma de la accin de un agente externo junto a las reacciones locales y generales que provoca el organismo ante dicha agresin Los traumatismos abdominales no reconocidos son la causa ms frecuente de muerte evitable en el paciente politraumatizado Principio general es que todo paciente traumatizado en el que el mecanismo lesional incluya una brusca desaceleracin o presente una herida penetrante en tronco se le ha de suponer una lesin abdominal mientras no se demuestre lo contrario El 60% T. Abdominales son por acc. Trfico. El 50% de las muertes por error Diagnstico Morbimortalidad: Shock Hemorrgico 2 rotura rgano slido y Shock Sptico 2 rotura vscera hueca Mortalidad: 5-10% por: - Reanimacin precoz y enrgica desde el lugar donde se produce el traumatismo. - Rapidez del traslado al centro til - Protocolizacin en la actuacin, nuevos mtodos diagnsticos y conductas no quirrgicas. CAUSAS accidentes de trafico accidentes laborales accidentes deportivos agresiones armas blancas/ fuego ANATOMA INTERNA Cavidad peritoneal Abdomen superior o traco abdominal Abdomen inferior Cavidad plvica Espacio retroperitoneal Recordar: rganos cavidad abdominal: Macizos: bazo, hgado, pncreas. Huecos: estmago, intestinos, vejiga Vasos: aorta, vena cava.. Lesiones que se provocan: Hemorragias intraabdominales y peritonitissepsis. TIPOS DE LESIN Traumatismo contuso o Cerrado: Aplastamiento o compresin (volante-Columna) Arrancamiento (Fuerza cizallamiento) Desgarro Estallido Asociacin lesional 80% Escasa sensibilidad a exploracin Difcil diagnstico precoz Mayor amenaza para la vida que los traumatismos penetrantes Traumatismo Penetrante o abierto: Arma blanca, Arma de fuego o Asta de toro. Provocan: Hemorragia (Vaso/ rgano Macizo) y/o Perforacin. Visualizar mentalmente trayectoria para identificar posibles rganos lesionados 12-15% del total de trauma. 80% arma blanca o arma de fuego Afectacin: higado 37%, I. delgado 26%, estomago 20%, colon 17% y g. vasos 11%. LESIONES MAS FRECUENTES 1. Intraperitoneales 2. Retroperitoneales 3. Plvicas

VALORACIN INICIAL A. Control de la va area + Control Cervical B. Valorar Respiracin + Oxgeno C. Circulacin + Control de Hemorragias: Diag.Precoz de Shock (FC,piel,test perfusin)

Canalizacin 2 vas + tomas de muestras Reposicin de lquidos Monitorizacin de cte. Vitales (TA,FC,EKG..) D. Valoracin Neurolgica Bsica E. Control Entorno VALORACIN SECUNDARIA Anamnesis /Mecanismo Lesional Exploracin fsica: Inspeccin: Distensin ,Contusin, Abrasin, Lesiones importantes, evisceraciones, objetos empalados, hemorragia Palpacin: Dolor, Defensa pared, rigidez, Evitar palpacin profunda (hemorragia), Inestabilidad Plvica (Presin cintura plvica) Percusin Auscultacin El objetivo no consiste en diagnosticar el rgano lesionado, sino si el paciente es subsidiario o no de ciruga urgente, fundamentalmente para parar el sangrado abdominal. EVALUACIN LESIN ABDOMINAL. INDICADORES FIABLES: Mecanismos de lesin o dao en el vehculo. Ej: volante doblado, cinturn.. Signos externos de traumatismo: Equimosis, Hematomas, marcas de colisin.. Signos de shock hipovolemico sin causa evidente.. Signos precoces: Taquicardia, Nerviosismo.. Presencia de signos peritoneales: rigidez, defensa o distensin abdominal Shock de intensidad superior a la que se pueda explicar por otras lesiones EXPLORACIN DEL ABDOMEN EXAMEN FSICO Buscar signos de irritacin peritoneal (dolor espontneo y a la descompresin, ausencia de peristaltismo, contractura abdominal), timpanismo y distensin, matidez, heridas penetrantes, tumoraciones o hematomas de pared (signo del cinturn). No confiable si hay una fractura de pelvis y/o fmur, en presencia de lesiones en la cabeza, compromiso de conciencia, lesin medular, intoxicacin con drogas o alcohol, shock y lesiones mltiples. Por eso se han desarrollado otros mtodos de evaluacin. 20% pacientes con hemoperitoneo agudo postraumtico presenta una exploracin abdominal normal o inexpresiva alto ndice de sospecha. Exploracin del abdomen El trauma abdominal cerrado evaluacin con imgenes. Prioridades: Identificar procesos de amenaza vital (hemorragias) Diagnosticar problemas que no amenazan inmediatamente la vida, pero que s pueden afectarla ms adelante (lesin de vscera hueca) Evitar las laparotomas negativas, no teraputicas, para bajar la morbilidad PRUEBAS DIAGNOSTICAS TAC: Muestra laceraciones o rupturas de rganos slidos, lquido libre, neumoperitoneo, engrosamiento de la pared de los intestinos, hematomas mesentricos, extravasacin de contraste vascular o intestinal. La cuestin verdaderamente importante en la valoracin del abdomen es determinar la indicacin quirrgica. Indicaciones de laparotoma: Trauma abdominal cerrado, hipotensin y evidencia de hemorragia abdominal por TC o lavado peritoneal Traumatismo penetrante con hemorragia digestiva o urinaria y/o hipotensin Heridas por arma de fuego Evisceracin Peritonitis

 Neumoperitoneo o aire retroperitoneal Ruptura diafragmtica tras traumatismo cerrado En el paciente hemodinmicamente estable con traumatismo abdominal cerrado y TC no concluyentes puede ser til la realizacin de un lavado peritoneal diagnstico.

TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Evaluar el paciente y la escena ABC: Comprobar seguridad de la situacin Atender amenaza para la vida Ad. Oxgeno Iniciar tratamiento del Shock Aplicar pantaln antishock? Preparar y transportar rpidamente a centro Hospitalario (Avisar Equipo) Maniobras complementaria: SNG: Teraputico, descompresin y vaciado gstrico. S. Vesical: Control Diuresis, Hematuria?,descompresin vejiga. Contraindicado (Sangre en el meato urinario o escroto) Actitud ante el trauma abdominal cerrado Pacientes estables con sospecha rotura vscera hueca: TAC, Puncin lavado peritoneal e intervencin quirrgica. Pacientes inestables: Soporte vital avanzado al trauma, ecografa y puncin para descartar hemoperitoneo e intervencin Quirrgica. Actitud ante el traumatismo penetrante Trayectoria, Laparatomia en pacientes inestables y lesiones por arma blanca: TAC, puncin lavado y exploraciones fsicas seriadas Laparotomia inmediata: Herida por arma de fuego o empalamiento Signos francos de peritonitis Signos de shock Hemorragia incontrolada por la herida Evisceracin de estructuras abdominales Signos de hemorragia digestiva alta o baja Consideraciones especiales Objetos empalados: - No mover ni extraer un objeto empalado en el abdomen

- Estabilizar dicho objeto para evitar que se mueva - Si hay hemorragia alrededor, presin directa - Soporte psicolgico - No se debe palpar el abdomen a estos pacientes Evisceracin: - No intentar devolver el tejido hacia la cavidad abdominal - Cubrir el contenido abdominal eviscerado con gasas estriles humedecidas - Cubrir el apsito hmedo con uno seco ms extenso para mantener caliente al paciente - Apoyo psicolgico - Evitar cualquier accin que incremente la presin intraabdominal Embarazo: - Utero y su contenido sea ms susceptible a los traumatismos contusos y penetrantes. - Supervivencia del feto se garantiza mejor centrndose en el estado de la madre RESUMEN La potencial letalidad de las lesiones abdominales es muy elevada Mantener alto ndice de sospecha ante una lesin abdominal Tratamiento: 1. evaluacin + ad.oxgeno + control hemorragia 2. Transporte Rpido centro Hospitalario 3. Intervencin quirrgica Clave: Mantener alto ndice de sospecha basado en el mecanismo lesional y Presencia de Shock sin causa aparente

TEMA 5: TRAUMATISMO EXTREMIDADES Lesin provocada por un golpe sobre cualquiera de las extremidades con afectacin del aparato locomotor, tegumentario, sistema vascular y/o nervioso del miembro afecto No suelen suponer riesgo vital Periodos de incapacidad prolongada Secuelas permanentes con minusvala En SVAT objetivo valorar lesiones con riesgo vital Lesiones: Fracturas, Luxaciones, Contusiones, Desgarros y Amputaciones. Lesiones con riesgo vital: Hemorragia incontrolada o Fracturas bilaterales de fmur o Fractura de pelvis grave o Fracturas cerradas mltiples Lesiones que comprometen la viabilidad del miembro y riesgo de complicaciones: Lesiones vasculares, Sndrome compartimental, Fracturas abiertas, Lesiones por aplastamiento y Luxaciones de grandes articulaciones IMPORTANTE Mantener las prioridades de valoracin. No dejarse distraer por lesiones musculoesquelticas espectaculares Reconocer lesiones que comprometan la vida Reconocer mecanismo lesional para sospechar otras lesiones con riesgo vital.

VALORACIN PRIMARIA Control va area con control cervical Control de la ventilacin Valoracin de circulacin con control de hemorragias Valoracin estado funcional del miembro Exposicin evitando hipotermia y contaminacin Valorar lesiones asociadas VALORACIN SECUNDARIA Esquemtica cefalocaudal Determinar entidad de lesin evidente Identificar lesiones ocultas Valorar: Perfusin del miembro, Identificar heridas abiertas, Identificar fracturas, contusiones... (Deformidad, Hinchazn, Inestabilidad y Crepitacin) y Valorar funcin neuromuscular y movilidad articular. Cubrir herida e inmovilizar miembro hasta RX y TTO. MANEJO INICIAL Realizar inmovilizacin con frula y/o traccin reduce hemorragias. Restaurar alineacin del miembro. Curar heridas. Mantener perfusin del miembro: Valorar hemorragia, pulso y sensibilidad. ANAMNESIS Antecedentes Mecanismo lesivo y situacin ambiental Cuidados en atencin prehospitalaria EXPLORACIN Desnudar al paciente Identificar lesiones de riesgo vital Identificar lesiones de riesgo para el miembro Otras lesiones TRATAMIENTO Cuidados de las heridas Manipulacin e inmovilizacin de la extremidad Analgesia: Morfina, Fentanilo, Meperidina CASOS ESPECIALES Lesin vascular: o Riesgo vital por hemorragias = desgarro de vaso o Perdida perfusin distal inviabilidad del miembro o Valorar prdidas en fx cerradas pelvis, femur) y fx abiertas o Valorar simetra de pulso, frialdad, palidez, parestesias, pulso distal o TTO = compresin = consulta quirrgica si persiste perfusin distal anormal. No torniquetes. Antitetnica y antibiticos si fx abierta Amputacin traumtica o Algunas fx abiertas = amputaciones incompletas o Controlar hemorragia o Decisin precoz de reimplantacin si herida limpia y t de isquemia corto: Conservar y transportar adecuadamente zona amputada (18h)

Limpiar, envolver en pao estril humedecido en SF, colocar en bolsa estril, transportar en caja hermtica con hielo granizado Sndrome compartimental La isquemia nerviosa y muscular se produce cuando la presin intersticial tisular supera la presin del lecho capilar (hemorragia y edema) Resultado = palidez, parlisis y ausencia de pulso Importante deteccin precoz (dolor, parestesias) para liberar compartimento muscular permitiendo perfusin (fasciotomia). Se desarrollan en varias horas Sndrome de aplastamiento (Rabdomiolisis traumtica) Entidad clnica caracterizada por insuficiencia renal y muerte tras traumatismo muscular grave Liberacin de mioglobina. Lesin o insuficiencia renal Liberacin de Potasio. Arritmias Preanimacin precoz y agresiva con lquidos antes de extraer al paciente Retraso en la reanimacin = Fracaso renal en el 50% Retraso > 12 horas = 100% fracaso renal S. Salino. 1500ml/hora. No Ringer(Potasio) Profilaxis de la Hiperpotasemia y efectos txicos de la mioglobina Alcalinizacin de la orina como proteccin renal TCDE en UCI Lesin articular Incluye heridas penetrantes, luxacin, fractura Signo clnico: dolor e impotencia funcional con deformidad e hinchazn Diagnstico por estudio radiolgico Luxacin de rodilla riesgo de desgarro arterial Luxacin de cadera sin reduccin precoz = necrosis avascular de cabeza femoral

RESUMEN No suelen suponer riesgo vital pero incapacitan largo tiempo o secuela permanente Omisin diagnstica potencialmente grave por no control de hemorragias Identificar lesiones de riesgo vital y que precisen CIA. Priorizar tto Especial atencin a casos con complicacin potencial

TEMA 6: TRAUMATISMOS VERTEBRALES. LESIONES MEDULARES Lesin producida a nivel de la columna por agentes externos o por deceleracin Cualquier afectacin de la columna vertebral secundaria a un agente traumtico, independientemente de la estructura o estructuras lesionadas Columna Vertebral: Sostn, Estabilidad y Proteger la medula espinal. Asociacin con lesin medular Incidencia: 32 /1000000 hab. Mortalidad: 10% Asociacin lesional 25-60%. El 25% de las lesiones medulares son provocadas por una mala manipulacin. Disminucin de la mortalidad. Aumento de la supervivencia y de la calidad de vida. Mejora de la asistencia prehospitalaria y hospitalaria. Epidemiologia: - Accidentes de trfico. 48% - Caidas. 21% - Lesiones penetrantes 15% - Prctica deportiva 14%

- Otros. 2% Edad media: 35 aos. Relacin Hombre/mujer: 3/1 - Lesin cervical 39% - Lesin dorsal 35% - Lesin dorsolumbar 10% - Lesin lumbar 16% Es tanto ms grave cuanto ms se altera la estabilidad raqudea. Se producen cambios estructurales temporo-dependientes. Rpido reconocimiento de la existencia lesin medular Mecanismos de accin: Flexin forzada cervical, Extensin, Compresin axial, Rotacin y lateralizacin. Lesiones seas: fracturas y luxaciones. Lesiones medulares: Sndrome medular completo y Sndrome medular parcial. o Lesin Primaria: Compresin medular, Lesin medular directa e Interrupcin aporte sanguneo o Lesin Secundaria: Cambios inflamatorios, neuroquimicos y vasculares, Descenso perfusin medular, proceso oxidativos, Necrosis y edema y Concluye a las ocho horas del traumatismo Shock medular: Fenmeno neurolgico que tiene lugar durante un periodo variable e impredecible despus de la lesin medular y que da lugar a la perdida de todas las funciones sensitivas y motoras, flaccidez y parlisis y ausencia de reflejos por debajo del nivel de la lesin medular. Manejo inicial del paciente. Reanimacin del paciente Preservar funcin medular conservada Iniciar medidas para recuperar mximo grado de funcin medular. Estabilizar columna vertebral Todo politraumatizado presenta una lesin de columna hasta que no se demuestre lo contrario, pero fundamentalmente cuando: Impacto violento sobre cabeza, cuello, tronco o pelvis Accidentes que originen fuerzas de aceleracin o desaceleracin Cualquier cada Proyeccin o cada desde un vehculo de motor o de cualquier otro medio de transporte Cualquier vctima de un accidente en aguas superficiales Sospecha lesin columna tambin en: Traumatismo craneoencefalico con alteracin del nivel de conciencia Dao significativo del casco Traumatismo contuso significativo sobre el trax Fracturas por desaceleracin en piernas o caderas Lesiones localizadas sobre la zona de la columna vertebral Inmovilizacin de la columna en: 1. Alteracin del nivel de conciencia 2. Dolor espontaneo o a la palpacin de la columna 3. Dficit o molestias neurolgicas 4. Deformacin anatmica de la columna La ausencia de estos signos no descarta una lesin de la columna vertebral Si mecanismo lesional preocupante Tener en cuenta: Fiabilidad Errores ms frecuentes: 1. Inmovilizacin inadecuada. Permite el movimiento 2. Inmovilizacin con la cabeza en hiperextensin 3. Reajuste de las correas del tronco despus de haber asegurado la cabeza Estabilizacin manual de la cabeza, se debe interrumpir en caso de: 1. Se nota resistencia al movimiento 2. Espasmo de la musculatura cervical 3. Aumento del dolor 4. Comienzo o incremento de un dficit neurolgico

5. Compromiso de la va area o ventilacin Manejo del paciente. La principal causa de muerte en los primeros momentos es la insuficiencia respiratoria valorar y vigilar de forma permanente la funcin respiratoria Valoracin Primaria: o A. Asegurar Va area con control Cervical: Intub. Nasotraqueal e inmovilizacin con Collarn cervical + tabla o B. Ventilacin. Oxigenoterapia o C. Canalizacin va venosa y reposicin lquidos o D. Exploracin Neurolgica o E. Control entorno o Medidas de Inmovilizacin de toda la columna y traslado Centro til. En todo politraumatizado con hipotensin y bradicardia se debe sospechar lesin medular por encima de D5. Valoracin Secundaria: Signos y Sntomas: Deformidad, Dolor, Laceraciones y Parlisis o anestesia. C2. Tetraplejia, nivel sensitivo mandibular y necesidad de ventilacin mecanica. C5-C6. Tetraplejia con nivel sensitivo en claviculas y respiracin abdominal T1-T8. Paraplejia, sensibilidad segn nivel y respiracin abdominal. L1. Paraplejia y prdida de sensibilidad en perin, no alt de la funcin respiratoria. ACTITUD DIAGNOSTICA Enfermo consciente: - Mecanismo de accin. - Inspeccin y palpacin de la columna. Enfermo inconsciente: - Arreflexia flcida. - Respiracin diafragmatica. - Capacidad doblar codo. Complicaciones lesiones medular: - Compromiso respiratorio. - Alteraciones hemodinmicas: Shock Medular COMPLICACIONES LESIN MEDULAR Compromiso respiratorio: - 20-30% asistencia ventilatoria temporal. - 2-4% asistencia ventilatoria permanente. C-3 - Lesin C3-C5 Insuficiencia respiratoria e Hipoxia Compromiso Hemodinmico: - Vasodilatacin e Hipotensin. - Bradicardia

- Valoracin sensitivo-motora - Valoracin sistema autnomo - Hipotensin y bradicardia sin hipovolemia - Priapismo

- Oligoanuria - Aumento capacidad venosa

ACTITUD TERAPUTICA Su fundamento intenta evitar o mitigar la aparicin de fenmenos fisiopatolgicos capaces de incrementar de manera secundaria la lesin medular que se producen al disminuir el flujo sanguneo de la medula espinal y las presiones de oxgeno. Aplicar traccin lineal suave. Colocar collarn de politraumatizado Inmovilizar al paciente en decbito supino sobre una superficie rgida Canalizar va venosa con suero fisiolgico. Valorar funcin respiratoria Comenzar tratamiento esteroideo, con metilprednisolona,se inicia con un bolo de 30 mg/kg en 15 minutos, antes de transcurridas 3 horas tras el accidente y a continuacin una perfusin de 5.4 mg/kg/hora durante las 23 horas siguientes

Proteccin gstrica. Omeprazol Sondaje vesical Analgesia Control de constantes vitales Ningn frmaco es una panacea. Temprano reconocimiento de la lesin antes del ingreso. Rpida resucitacin. Estabilizacin clnica y lesional

TEMA 7: TRAUMATISMOS TORCICOS Lesiones de estructuras torcicas externas o internas producidas por un agente externo. Graves lesiones pueden ser resueltas con medidas sencillas y rpidas. Lesiones Leves mal tratadas tendrn evolucin fatal. Incidencias Constituye la causa fundamental de muerte en el 25% de los traumatismos. Contribuye a la mortalidad en otro 25% Mortalidad oscila entre el 25% y 30%. Causas: Acc de trfico y Heridas ( Arma blanca o de fuego),precipitaciones.. Asociacin frecuente con diversos traumas. Determinan el pronstico por comprometer: o Va area Ventilacin o Funciones Respiratorias y Hemodinmicas Clasificacin T. no Penetrantes o CERRADOS: No comunicacin de la cav. Pleural o mediastnica con el exterior. Manejo basado en tcnicas de soporte vital y raramente quirrgico. T. Penetrantes o ABIERTOS: Manejo Quirrgico Trauma torcico La clave para la supervivencia de los pacientes con traumatismo torcico es la rapidez de la: Evaluacin, Reanimacin y Evacuacin. Valoracin Inicial Valoracion Primaria - Manejo inicial con maniobras de reanimacin y estabilizacin: o A Apertura y Permeabilizacin va area: Intubacin Traqueal y Cricotiroidotoma o B Mantener la Respiracin + Oxgeno o C. Mantener la hemodinmica del paciente (Hipovolemia): Canalizacin 2 vas y Ad Cristaloides (S. salino isotnico) - Descartar lesiones potencialmente mortales: 1. Obstruccin va area superior: o Desobstruccin va area: o Aislamiento definitivo: Intubacin traqueal y Cricotiroidotoma 2. Neumotrax a tensin: o CLNICA: Ansiedad. o Ausencia murmullo vesicular Cianosis Distensin vena yugular Enfisema Subcutneo FR , FC , TA

 Desviacin traqueal 3. Neumotrax abierto. 4. Hemotrax masivo: o Causas: Rotura Cardiaca, grandes vasos o pulmonar o Clnica: Shock hipovolmico (2500-3000 ml) e Insf Respiratoria o Tratamiento: Drenaje Torcico, Reposicin Volemia y Ciruga urgente: (Drena >2000 ml de entrada y 500ml/h (3 h)) 5. Trax inestable: o RESP. PARADJICA: Inspiracin se deprime y Espiracin sobresale o TRATAMIENTO: Analgesia, Intubacin y Ventilacin Mecnica con Presin + 6. Taponamiento cardiaco: o CLNICA: PVC , Ingurgitacin Yugular, Hipotensin severa, Tonos cardiacos inaudibles y EKG voltaje o TRATAMIENTO: Pericardiocentsis 7. Heridas abiertas o TRATAMIENTO: Fijacin o Taponamiento, Drenaje Torcico y Revisin quirrgica 8. Rotura Artica: o Sospecha: Diferencia de TA entre Extremidades Superior izquierda y la derecha Hemotrax masivo Valoracin Secundaria - Informacin sobre Mecanismo lesional. - Clnica Inicial: Exploracin basada en signos y sntomas muy concretos: o Patrn Respiratorio: Tipo Respiracin, Dificultad, tiraje Dolor Simetra Torcica (Inspeccin- Enfisema Auscult) Subcutneo o Estado Hemodinmico: FC, TA e Ingurgitacin Yugular LESIONES A DESCARTAR Fracturas costales. Fractura esternn Neumotrax. Hemotrax Contusin Pulmonar Contusin Cardiaca Rotura Diafragmtica Rotura Traqueobronquial: Clnica: Neumotrax a Tensin, Enfisema Subcutneo y Cambio de voz.

TEMA: VALORACION PACIENTE CON ALTERACION NEUROLOGICA ICTUS INTRODUCCIN Deterioro sbito de las funciones cerebrales, focal o global, de origen vascular Duracin ms de 24 horas que puede conducir a la muerte del paciente La alteracin del flujo sanguneo a nivel cerebral es lo que perturba de forma transitoria o permanente la funcin cerebral 2 Causa de mortalidad 1 Causa de fallecimiento en mujeres en los pases desarrollados 1 Causa discapacidad Un 85% de los ictus son de origen isqumico, el resto es de origen no isqumico o hemorrgico Imprescindible diagnstico etiolgico para establecer estrategia de abordaje teraputico. En Espaa incidencia de ms de 200 casos por cada 100.000 hb/ao Prevalencia 50-60 casos por 1.000 habitantes entre 65-74 aos y por encima de los 100 casos por 1.000 en mayores de 75 aos. Ante un ictus establecido existen premisas fundamentales: 1.- El ictus es una emergencia 2.- El factor tiempo es directamente dependiente del resultado 3.- La fibrinolisis es el mtodo mas eficaz para el tratamiento del ictus isquemico IDENTIFICACIN DEL PROBLEMA Y VALORACIN La presentacin brusca de sintomatologa neurolgica deficitaria focal persistente sospechar ictus Medidas iniciales encaminadas a: Estabilizacin del paciente (ABC): mantener permeabilidad de va area, asegurar una adecuada ventilacin y corregir trastornos circulatorios. Exploracin neurolgica rpida inicial (valorar nivel de conciencia, pupilas y movilidad). La nica urgencia neurolgica a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniacin (disminucin del nivel de conciencia con anisocoria y postura de decorticacin o descerebracin). ANAMNESIS: Antecedentes: edad, enfermedades e intervenciones previas (incluidos ictus previos) Tratamiento actual, grado de dependencia para las actividades bsicas de la vida diaria (escala de Ranking modificada) Factores de riesgo cardiovasculares: hipertensin arterial, tabaquismo, diabetes mellitus, consumo de txicos, dislipemias, cardiopata embolgena (fibrilacin auricular y valvulopatas) Episodio actual: tiempo de inicio de los sntomas, forma de presentacin clnica y sintomatologa asociada. Dependiendo de la arteria afectada, de la localizacin y de la extensin de la lesin, la sintomatologa que presenta el paciente es muy variada. EXPLORACIN FSICA GENERAL Funcin respiratoria y abdominal Funcin cardiaca (soplos, datos de insuficiencia cardiaca, arritmias) Soplos carotdeos Signos de enfermedad vascular perifrica, etc. Toma de constantes vitales (presin arterial, FC, saturacin de oxgeno, glucemia capilar y temperatura) EXPLORACIN NEUROLGICA Realizar lo ms rpidamente posible, debe ser completa: Nivel de conciencia, Pupilas, Pares craneales, dficits sensitivos y motores Resulta til el empleo de escalas de valoracin neurolgica: A nivel prehospitalario escala de Cincinnati Escala de NIHSS identificar pacientes con ictus candidatos a trombolisis. Ayuda a cuantificar el grado de dficit neurolgico Y facilita la comunicacin entre los profesionales, permite identificar la posible localizacin del vaso ocluido, establecer un pronstico precoz y ayuda en la indicacin del tratamiento.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Glucemia capilar Electrocardiograma y monitorizacin contina TAC Craneal = DIAGNSTICO DIAGNOSTICO Ictus isqumico. Sospechar s: Antecedentes AIT, cardiopatia embolgena conocida o de patologa vascular previa Progresin de sntomas en horas Ictus hemorrgico. Sospechar s: Antecedentes de hipertensin arterial Tratamiento anticoagulante Tras maniobras de Valsalva Inicio brusco, cefalea brusca e intensa (50%), vmitos (15%), rpido deterioro del nivel de conciencia Rigidez de nuca DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Convulsiones (historia de convulsiones, crisis comicial presenciada) Migraa (episodios previos similares, precedidos por aura, dolor de cabeza) Hipoglucemia (antecedentes DM, glucemia baja, disminucin nivel conciencia) Encefalopata hipertensiva (cefalea, delirium, hipertensin significativa, edema cerebral) Trastorno por conversin (falta de hallazgos en pares craneales, hallazgos neurolgicos sin distribucin vascular, examen fsico inconsciente) Sncope, sbito, sntomas vegetativos, ausencia de focalidad neurolgica Txicos o descompensacin metablica, consumo de frmacos o drogas, antecedentes mdicos, ausencia de focalidad neurolgica, jvenes LOES cerebrales, cefaleas, perfil temporal, sndrome febril, subagudo MANEJO Y TRATAMIENTO Criterios para la activacin del Cdigo Ictus: Edad: >18 y < 80 aos (contraindicacin relativa )

 Situacin previa al episodio: - Autosuficiente para las labores de comida, aseo propio y control de esfnteres - Ausencia de demencia. Ausencia de ictus isqumicos o hemorrgicos previos, pero sern valorados los cuadros de ataques isqumicos transitorios, infartos lacunares sin dficits residuales evolutivos - Enfermedades hepticas crnicas en estado activo (hepatitis, cirrosis) - Ausencia de otras enfermedades terminales de cualquier origen Tratamientos previos, confirmar la toma de anticoagulantes orales, AAS y otros antiagregantes plaquetarios, aunque este apartado no invalida la activacin del Cdigo ICTUS Tiempo de evolucin, < 4, 5 horas, documentado por testigos Dficit neurolgico: Paciente con algn grado de paresia, que se mantiene durante la fase extrahospitalaria, incluyendo parlisis facial, trastornos del lenguaje y trastornos visuales (hemianopsia) Nivel de conciencia: La situacin de coma no invalida el Cdigo ICTUS. Estos enfermos, trasladar al Hospital con soporte vital necesarios. La situacin de coma (ausencia de respuesta a estmulos verbales) en el ictus agudo isqumico desaconseja, la indicacin de fibrinlisis endovenosa por ser el subgrupo con mayor riesgo de sangrado y con el menor beneficio sobre el dficit motor OTROS CRITERIOS El embarazo contraindica la fibrinolisis Activacin del Cdigo Ictus en el ataque cerebral, en el medio extrahospitalario se realizar por medio de la llamada al Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias 061. El cdigo ictus se activar: Prioridad 1 y 2 para ictus Edad >18 y < 80 ( factor relativo) Hora de inicio < 4,5 horas Escala de Rankin 2 puntos

MEDIDAS GENERALES: Neuroproteccin no-farmacolgica - Asegurar la situacin vital del paciente (protocolo ABC): La mayora de los pacientes no necesitan soporte ventilatorio. Slo es necesario en los pacientes en coma con una puntuacin en la escala de Glasgow<8 puntos. (Si indicacin de IOT + VM) - Confirmar la sospecha de ICTUS: *Exploracin neurolgica bsica * Escala de Cincinnati: con 1 signo positivo estamos ante un 72% de que se trate de un ictus, con los 3 signos un 85% * Escala de Rankin: Activacin de cdigo ictus 2 Determinar las constantes vitales del paciente: Presin arterial; glucemia capilar; temperatura; saturacin de oxgeno; monitorizacin del ritmo cardaco; ECG. Paciente en decbito supino con elevacin de la cabeza de 30-45. Canalizacin de va venosa en brazo no partico y extraccin de muestras. No se deben utilizar sueros glucosados. Asegurar una correcta oxigenacin: slo aquellos pacientes con una saturacin de oxigeno inferior al 92% o con comorbilidad debera utilizarse. Gafas nasales (2-4 l/mi) o mascarilla (35-50%).

 Medidas para evitar la broncoaspiracin pulmonar: dieta absoluta; SNG conectada a bolsa si se considera necesario (en extrahospitalaria, pacientes que sean subsidiarios de fibrinolisis intravenosa, no se recomienda. tampoco la vesical); metoclopramida intravenoso Tratamiento de Crisis comiciales: Midazolam intravenoso (iv) o intranasal. Si recurrencia: valproico, midazolam o levetiracetam intravenosos Agitacin psicomotriz: Midazolan iv y Haloperidol iv o im (en pacientes anticoagulados o subsidiarios de fibrinolisis, no recomendable la va IM) Signos de Hipertensin intracraneal (cefalea intensa, vmitos en escopetazo, bradicardia, edema de papila, hipotensin arterial, arreflexia,etc.): Furosemida: IV y Manitol, solucin al 20% o al 10% (doblar dosis): Neuroproteccin farmacolgica. Manejo de la presin arterial. Actualmente se acepta que el labetalol y en segunda lnea el urapidilo son los frmacos ms seguros y rpidos en el tratamiento de la hipertensin arterial.

No disminuir ms del 25% de las cifras iniciales Control estricto de la glucemia: Hipoglucemia: < de 60 mg/dl. Glucosa hipertnica al 10-20% Hiperglucemia: > 150 mg/dl. A partir de esta cifra debe tratarse con insulina iv para mantener glucemia entre 150-180 segn pauta establecida Control de la hipertermia: paracetamol /metamizol iv Fibrinolisis Si se indica la administracin del fibrinoltico (tras valoracin de criterios de exclusin), el paciente ingresar en el rea de crticos donde se proceder a la administracin iv del r-tpa a la dosis de 0.9 mg/Kg, siendo la dosis mxima de 90 mg; 10 % de la dosis total en bolo en 1 minuto, y el resto en infusin continua en 1 hora. CRITERIOS DE DERIVACIN Prioridad 1 ictus (sala de coordinacin): se asistir y trasladar con el recurso que nos asegure la llegada al hospital en menos de 45 minutos, recomendndose el medicalizado. Prioridades 1 ictus con activacin de cdigo ictus in situ por personal sanitario: lo trasladar el equipo que lo activa en el menor tiempo posible. El equipo areo prestara cobertura en los casos en que la crona area hasta el hospital de referencia, con respecto a la terrestre, as lo indiquen. Prioridades 1 y 2 ictus con signos de gravedad: sern trasladados por 061 o DCCU. Si se tratan de zonas de no cobertura, estos ltimos con el apoyo de los equipos areos si est indicado. Paciente queda en casa: no precisan ser trasladados por situacin clnica previa Y no van a beneficiarse de medidas diagnsticas y/o teraputicas a nivel hospitalario. Las situaciones, son fundamentalmente: neoplasias muy evolucionadas, deterioro motor o cognitivo grave y marcada incapacidad por infartos cerebrales mltiples previos. En este caso: informacin bsica y clara para el paciente y sus familiares y/o cuidadores. Informacin escrita y completa para el mdico de familia del paciente con identificacin clara del facultativo que realiza el informe, con aportacin del registro de enfermera siempre que sea posible. Tratamiento sintomtico, paliativo y de complicaciones hasta reevaluacin del su mdico de cabecera.

SIGNOS DE GRAVEDAD: Coma o bajo nivel de conciencia (Glasgow 8), Inestabilidad hemodinmica y/o respiratoria, crisis convulsivas presenciadas y vmitos con trastornos deglutorios Pacientes con ataque isqumico transitorio (AIT) y buen estado general: - AIT sucedi en las ltimas 48 horas * AIT de repeticin derivacin inmediata al Servicio de Urgencias * AIT episodio nico derivacin al Servicio de Urgencias - AIT sucedi hace ms de 48 horas * Existe soplo carotdeo o sospecha de origen cardioemblico derivacin al Servicio de Urgencias * Sin soplo carotdeo remisin a Mdico de Familia para el inicio de las medidas teraputicas y preventivas que procedan, as como derivacin a la consulta preferente del especialista correspondiente. ATENCIN AL ALTA HOSPITALARIA: la enfermera gestora de casos hospitalaria asegura la continuidad antes del alta a domicilio. Mecanismo ptimo para iniciar trabajo, con la familia o cuidadores desde el principio, en Hospitalizacin o en la unidad de Ictus. Adems de crear una hoja de ruta y programar la actividad asistencial contina en los distintos niveles del sistema. Hay que dejar constancia en la Historia Clnica, para ello hay que realizar un informe de derivacin, con los siguientes datos: Nombre y apellidos. NHUSA o n HC. Edad, sexo y fecha de ingreso. Nombre del cuidador/a y telfono de contacto. Barthel (si es posible el previo al ictus y el actual tras el ictus). Existencia de deterioro cognitivo previo (demencias o Alzhimer). Juicio clnico (ICTUS de que tipo). Motivo de derivacin (aumento del nivel de dependencia, cansancio en el rol del cuidador, manejo ineficaz del rgimen teraputico o cualquier otro tipo de necesidades detectadas). Existencia de problemtica social (ej.: vive slo). Si fuese necesario, tambin debe remitirse a trabajo social en caso de no existir cuidador, vivienda inapropiada o factor de riesgo social. En casos de pacientes con Ictus sin secuelas (AIT) se debe realizar un informe de continuidad de cuidados para la enfermera de familia de referencia, con el fin de valorar el riesgo vascular e incluir al usuario en un programa de prevencin secundaria (PAI). Criterios de buena prctica Toma de las constantes vitales en todos los pacientes con ictus: frecuencia cardiaca y respiratoria, glucemia capilar, temperatura, saturacin de oxgeno, presin arterial, electrocardiograma Canalizacin de va venosa perifrica en miembro no partico Activacin del Cdigo Ictus. Traslado al hospital de referencia en menos de 45 minutos desde el diagnstico del ictus. Traslado del paciente en decbito supino y con la cabeza incorporada 30-45. Tiempo de demora desde ingreso en observacin hasta completa realizacin de analtica y TAC inferior a los 60 minutos.

TEMA: VALORACIN PACIENTE CON ALTERACIN NEFROLGICA DEFINICIN La insuficiencia renal aguda es un deterioro rpido del filtrado glomerular en el transcurso de horas a pocos das, potencialmente reversible Supone el 1% de la patologa de urgencias 15-23% en pacientes crticos Mortalidad oscila entre el 10% (prerrenal) y el 80% (posquirrgica)

ETIOLOGA Tres mecanismos: Prerrenal: 80% de las insuficiencias renales agudas (IRA) en urgencias: 1. Descenso del volumen circulatorio: Prdida de lquidos (gastrointestinales, renales, hemorragias) Redistribucin del lquido extracelular (pancreatitis, peritonitis, leo, hipoalbuminemia, quemaduras) Disminucin del gasto cardaco (ICC,TEP) Vasodilatacin perifrica (sepsis, frmacos antihipertensivos, shock anafilctico) 2. Aumento de las resistencias vasculares renales (ciruga, anestesia, sndrome hepatorrenal) 3. Alteracin de la autorregulacin renal (antiinflamatorios no esteroideos [AINE], inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina) Renal: parenquimatosa o intrnseca por lesiones agudas del parnquima renal. Reversible si se corrige la hipoperfusin renal, si se mantiene = NTA, tambin reversible en la mayora de los casos, pero si la isquemia es muy grave se producir una necrosis cortical irreversible: 1. Necrosis tubular aguda (NTA): Isqumica (todas las causas de IRA prerrenal mantenidas en el tiempo) Nefrotxica: Txicos exgenos (antibiticos, anfotericina, contrastes yodados, inmunosupresores y quimioterpicos, disolventes orgnicos, metales pesados). Txicos endgenos (bilirrubina, mioglobina, hemoglobina) 2. Nefritis intersticial aguda (NIA) Infecciones (pielonefritis, tuberculosis) Cristales (cido rico, calcio) Enfermedades sistmicas (sarcoidosis) Frmacos (antibiticos betalactmicos, AINE, diurticos, etc.) 3. Depsitos intratubulares (cido rico, oxalatos, sulfamidas) 4. Enfermedades glomerulares y de pequeos vasos (glomerulonefritis, vasculitis, diabetes, HTA maligna, etc.) 5. Enfermedades de grandes vasos (estenosis, trombosis, aneurismas) Posrenal u obstructiva: por obstruccin del flujo urinario. Para que se produzca una IRA la obstruccin = grave, prolongada y bilateral (unilateral si se trata de un rin nico): 1. Obstrucciones ureterales: Intrnsecas (clculos, cogulos, tumores, papilitis necrosante) Extrnsecas (tumores, fibrosis retroperitoneal, embarazo) 2. Obstruccin del cuello vesical (hipertrofia y cncer de prstata, cogulos y clculos vesicales, vejiga neurgena) 3. Obstruccin uretral (estenosis, fimosis, rotura) VALORACIN Clnica: Anamnesis Sntoma caracterstico = disminucin de diuresis, pero su ausencia no descarta una IRA. Anuria completa de instauracin brusca har pensar en patologa obstructiva u oclusin vascular. IRA prerrenal siempre existe oliguria, en la NTA diuresis suele ser escasa, aunque puede ser normal o estar aumentada. Diuresis fluctuante es indicativa de patologa obstructiva. Clnica: Sntomas Frecuentes: nuseas, debilidad y fatiga En los antecedentes Factores de riesgo: o Insuficiencia renal crnica o Diabetes o Hiperbilirrubinemia o Edad avanzada o Enfermedades causales de IRA Exploracin fsica Valorar el estado de hidratacin

 Presin arterial Frecuencia cardaca Presencia o no de edemas Palpacin abdominal Imprescindible para detectar presencia de globo vesical Tacto rectal en varones para valorar existencia de hipertrofia prosttica Exploraciones complementarias Determinacin de urea, creatinina, iones y gasometra venosa. El aumento de urea y creatinina fundamental para el diagnstico de IRA. El aumento desproporcionado de urea puede no indicar insuficiencia renal, como ocurre en la hemorragia digestiva, la fiebre y el estado hipermetablico Las alteraciones electrolticas y del equilibrio cido-base tienen implicaciones teraputicas, pero tambin pueden orientar hacia la causa de la IRA (alcalosis hipoclormica en la deshidratacin por vmitos, acidosis hiperclormica en la diarrea) Orina (composicin, sedimento urinario y proteinuria) Hemograma. Puede orientar hacia la causa. o El hematocrito alto por hemoconcentracin o Hto bajo por insuficiencia renal crnica (IRC), hemorragia, hemlisis, entre otras causas. Recuento y frmula leucocitaria, la leucocitosis con neutrofilia = signo de infeccin Eosinofilia = nefritis intersticial aguda por frmacos y en ciertas vasculitis Recuento de plaquetas: plaquetopenia en los casos de sepsis y en las microangiopatas trombticas. Electrocardiograma (ECG) (bajo gasto por infarto agudo de miocardio, arritmias, etc.) y la repercusin cardaca de ciertas alteraciones metablicas secundarias a la IRA (hiperpotasemia) Ecografa (renal y vesicoprosttica): Importante para diagnstico diferencial. Permite determinar el tamao de los riones y el diagnstico de uropata obstructiva, aunque la ausencia de dilatacin no descarta la obstruccin Eco-Doppler y angiorresonancia ACTUACIN Oligoanuria aguda: Descartar situaciones de riesgo vital (hemorragia digestiva, insuficiencia cardaca, sepsis, ) o alteraciones metablicas y hemodinmicas (hiperpotasemia, hiponatremia, acidosis metablica,insuficiencia cardaca por sobrecarga de volumen) que requieren tratamiento inmediato Descartar uropata obstructiva. Si globo vesical, colocar sonda vesical (pinzarla durante 5 min cada 200-400 ml de orina para evitar hematuria ex vacuo o sncope miccional) y reponer lquidos por va intravenosa a ritmo de diuresis. Si la obstruccin es supravesical, se remitir al urlogo. Valorar estado de hidratacin (TA, PVC y edemas): o Hipovolemia (PVC baja) sin edemas = 1.500 ml de S.F./1 h o Hipovolemia con edemas= administrar expansores plasmticos 500 ml en 15 min) o Hipervolemia (PVC alta), administrar 100-200 mg de furosemida IV Si no hay respuesta = dopamina dosis diurticas (0,5-3mg/kg/min o Si no se obtiene una diuresis significativa (IRA renal o intrnseca) o aparecen complicaciones metablicas o hemodinmicas (K > 7mmol; Na < 125 mmol; acidosis metablica con bicarbonato < 15 mmol o edema agudo de pulmn), se consultar al nefrlogo. MTODOS DE DEPURACIN EXTRARRENAL 1. Dilisis peritoneal: Menos eficaz Posibilidad de realizar paciente en domicilio 2. Hemodilisis intermitente 3. Hemofiltracin contnua 4. Hemodiafiltracin contnua

Factores de eleccin de tcnica: Tiempo necesario para corregir la sobrecarga de volumen o alteraciones electrolticas Tasa catablica Estabilidad hemodinmica Riesgo de hemorragia Disponibilidad de personal y tecnologa TTO DEPURACIN EXTRACORPOREA PT CRITICO Las tcnicas continuas de reemplazo renal (TCRR) son las tcnicas que intentan sustituir la filtracin glomerular renal alterada durante un perodo Se realizan de modo continuo Opciones: o La ultrafiltracin lenta continua (SCUF) o La hemofiltracin venovenosa (CVVH) o Arteriovenosa continua (CAVH) o La hemodilisis venovenosa continua (CVVHD) o La hemodiafiltracin venovenosa continua (CVVHDF) o Utilizadas con menor frecuencia que las anteriores, la dilisis continua de alto flujo3 (CHFD) y la plasmafiltracin-absorcin continua Las TCRR, evitan algunas complicaciones de la hemodilisis convencional Aseguran una mayor estabilidad hemodinmica y evitan cambios bruscos en la volemia y en las concentraciones de electrlitos y urea Facilitan reposicin hidroelectroltica ms ajustada y una administracin de medicacin segura Requieren un menor volumen extracorpreo La eliminacin de los mediadores de mediano-alto peso molecular producidos en la respuesta inflamatoria es un beneficio potencial de la depuracin continua extrarrenal. Esta posibilidad ha abierto nuevas perspectivas en el tratamiento del sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y el sndrome de disfuncin multiorgnica (SDMO) En 1977, Kramer et al primeros autores que describieron la CAVH en pacientes con FRA Importante evolucin de estas terapias en indicaciones clnicas Y desarrollo de tecnologa especfica que permite una monitorizacin ms precisa de los flujos de lquidos y del circuito extracorpreo La enfermera de UCI ha tenido que adaptarse con rapidez a estos cambios producidos en algo ms de 2 dcadas Aumento de las cargas de trabajo de enfermera Y necesidad de un adiestramiento previo a su implantacin en las unidades TCRR Fundamentos Difusin de sustancias a travs de una membrana porosa en presencia de un gradiente de concentracin transmembrana Mecanismos de depuracion de solutos Difusin: Transferencia pasiva de los solutos a travs de la membrana semipermeable en base al gradiente de concentracin de dicha sustancia, sin paso de solvente. Conveccin (ultrafiltracin): Transferencia de los solutos a travs de la membrana semipermeable en base al gradiente de presiones a ambos lados de la membrana. Adsorcin: Capacidad de una membrana para retener en su superficie y / o su espesor determinadas molculas. Otras terapias Plasmafresis Hemoperfusin

 Terapias mixtas: Plasmafiltracin-Adsorcin continua Cuidados paciente en tcrr Control y monitorizacin A, B, C, D Cateter shaldon Monitorizacin TCRR o Parmetros de tto: flujos y presiones, reposicin o Evolucin de constantes del circuito extracorporeo Ajustar balance hdrico Controles bioqumicos Anticoagulacin del circuito Control temperatura corporal Ajuste resto tto: NPT y Antibiticos.

TEMA: INTOXICACIONES OBJETIVOS Comprender el concepto de intoxicacin como algo ms que la ingesta de un txico. Conocer los procesos que tienen lugar en el organismo cuando el txico se pone en contacto con l. Realizar la valoracin de un paciente intoxicado. Saber que tratamientos son los adecuados segn las distintas vas de entrada del txico. Concepto La intoxicacin aguda se define como el sndrome clnico secundario a la introduccin brusca de un txico en el organismo, de forma intencionada o accidental El Paciente Intoxicado Qu es una intoxicacin? Es la manifestacin clnica de efecto nocivo, resultante de la presencia de una sustancia txica o veneno en el organismo. Qu es un envenenamiento? Es el conjunto de trastornos que derivan del abuso de frmacos con fines curativos. Introduccin Para considerar a una sustancia como txico hay que tener en cuenta tres cosas: Dosis, Va de entrada y la propia naturaleza de la sustancia Algunos txicos son: gases, alcohol, opiceos EPIDEMIOLOGA Son frecuentes en los servicios de urgencias, resultando ser 3% de las consultas. o 10% requieren ingreso. o 15%, son de origen etlico o 7% opiceos o Junto a las medicamentosas, suman el 80% de las consultas por intoxicacin. Mortalidad global 0,3% Mortalidad en pacientes hospitalizados 2% Voluntarias Accidentales - Suicidios 37% - Laborales 22 % - Drogas 36% - Domsticas 78% - Alcohol 25% (nios < 5 aos) Introduccin Agentes Txicos segn edades: Nios: Medicamentos, Productos domsticos.

 Jvenes: Sustancias con fines psicoestimulantes Adultos: Alcohol, medicamentos, industriales Ancianos: Trat. Habitual sobredosificacin CLASIFICACIN Se realiza segn las vas de entrada del txico al organismo: Inhalatoria, cutnea, ocular y oral. Fases de actuacin Valoracin del paciente: o Manifestaciones mltiples y diversas: Midriasis/miosis, hipotermia, hiper o hipotensin, coma convulsiones, alt. Gastrointestinales o Si no hay antecedentes que lo evidencien, se debe sospechar cuando: La persona est en coma y se desconoce el motivo. La persona tiene un sndrome gastrointestinal. La persona padece insuficiencia respiratoria. La persona aparece con un cuadro convulsivo. o SNDROME TOXICOS Sndrome narcotico: Signos mayores Depresion del nivel de conciencia. Txicos ms frecuentes. Sedantes, derivados del opio Sndrome Atrpico: Signos mayores. Alucinaciones, midriasis, sequedad de boca, Txicos frecuentes. Derivados de la belladona, atropnicos Sndrome Muscarnico: Signos mayores. Sudoracin, midriasis, vmitos, salivacin, calambres. Txicos ms frecuentes. Insecticidas, setas (amanita) Sndrome extrapiramidal: Signos mayores. Rigidez, temblores. Txicos mas frecuentes. Clorprogina o Para realizar un tratamiento y cuidados ajustados a la situacin debemos: Recabar datos que ayuden a centrar las posibles causas de la situacin Obtener informacin del propio afectado (si est consciente y colabora), de los testigos directos, si los hubiera, y de los familiares. o Informacin debe ser procesada con cautela30-50% no es fiable. La valoracin se dividir en dos partes: 1) Valoracin Primaria: Reanimacin: ABCD Estar alerta para una actuacin inmediata, valoracin primaria incluye: Verificacin de la permeabilidad de la va area. Verificacin de un patrn respiratorio efectivo. Verificacin de la situacin hemodinmica. Reanimacin, si procede. 2) Valoracin Secundaria: Estudio de valores analticos a travs de: muestras de orina, sangre y del contenido gstrico. Anamnesis: Se interroga al paciente, familiares o acompaantes. Para la identificacin es preciso recabar informacin: o Nombre de la sustancia qumica a la que se ha expuesto el paciente. o Cantidad de esa sustancia. o Va de exposicin. o Tiempo transcurrido desde la exposicin. o Tratamientos farmacolgicos y enfermedades del paciente. o Presencia de vmito tras la intoxicacin. o Sntomas presentes desde la intoxicacin. Exploracin fsica: Valoracin del ABC, Valoracin neurolgica (Escala de Glasgow) y Exploracin general (Inspeccin del paciente, Auscultacin cardiorrespiratoria, Exploracin abdominal encaminada a descartar abdomen agudo y exploracin de extremidades). Exploraciones complementarias 1. En la consulta de urgencias se realizar: Glucemia, Gasometra arterial, EKG, Parte judicial y Recogida de muestras de lquidos, sangre y orina.

2. Se cursarn al laboratorio las siguientes peticiones: Muestra de sangre (Hemograma, Bioqumica y Estudio de coagulacin), Muestra de orina, Muestra de jugo gstrico ver txicos y niveles, y Rx PA y L de trax y simple de abdomen. Criterios de ingreso: Paciente con intoxicacin aguda Hospitalizacin mnimo 12/24h Observacin u UCI. Tratamiento general: El objetivo es procurar que el txico permanezca el menor tiempo posible en el organismo. Neutralizar sus efectos patgenos y tratar sintomticamente la accin txica. o Medidas para disminuir la absorcin del txico Va parenteral - Actuacin difcil - El txico penetra directamente en el torrente sanguneo - Hay que retardar su difusin o TRATAMIENTO: Inhalacin respiratoria Extraccin del paciente del ambiente: Retirar ropa contaminada, Lavado abundante de piel y mucosas, Agua durante 10-15 min, Apoyo respiratorio y Prudente aplicacin de O o TRATAMIENTO: Cutnea Retirada de la ropa Proteccin de quien realiza la descontaminacin

o TRATAMIENTO: Ocular Lavado contino con agua a baja presin o suero fisiolgico estril. Cubrir tanto ojo sano como ojo afectado para proceder a su traslado urgente a un centro sanitario. o TRATAMIENTO: Oral Evitar la absorcin del txico. Eliminar el txico absorbido. Siempre que se conozca la sustancia: antdoto. Medidas para evitar la absorcin de txicos: Emesis: Jarabe de ipecacuana induce a la emesis y frena la absorcin del txico Lavado gstrico: 4-12 h tras ingestin Eliminar y limpiar lo que contenga el estmago Contraindicaciones: Sustancia poco txica, Ingestin de cantidades escasas y Sustancia custica o derivada del petrleo Si decide hacerse: nivel de conciencia* y tiempo transcurrido. *Nivel de conciencia. Inconsciente: aislamiento va area intubacin endotraqueal. No se puede aislar: no realizar tcnica Procedimiento Consciente Buscar colaboracin Comunicacin emptica, escucha activa y contacto visual Inconsciente: Comprobar reflejo de la tos y aislar la va area. Va area protegida colocacin de la persona

Sonda: Nasogstrica (lquido), orogstrica (slido): Como inconveniente dificultad en su manejo y aumenta los riesgos de lesin. Tiempo de ingesta txica <3h Previa Aspiracin contenido gstrico Administracin de suero Fco. Hiposalino o agua tibia a T corporal 250-300ml Este proceso se repetir hasta que el contenido gstrico salga claro Cuidados: Controlar el nivel de conciencia Controlar las constantes vitales Controlar el nivel de conciencia Complicaciones tcnica Dao en las mucosas oral, orofarngea, larngea, esofgica o gstrica. Causadas por instilacin: aspiracin, hemorragias gstricas e hipernatremias. Carbn activado: 4,6 16 h tras ingestin. Fisiolgicamente inerte y sin toxicidad inherente. Limita la absorcin y la eliminacin del txico. Recupera sustancias situadas por debajo del ploro 60% si 30-60 min. despus de la ingesta. Formacin de complejo inactivo carbn-veneno. Menos efectos secundarios que jarabe de ipecacuana. Administracin y dosificacin. Pauta: Dosis nica: 50-100 g disueltos en 300ml de agua; en nios, 1g/kg de peso en 250ml de agua. Dosis repetidas: 25g en 125-250 ml de agua c/2 h, 10 veces. Posicin de Fowler. La administracin se puede hacer por SNG, cuando lo requiera la situacin. Contraindicado en: alcoholes, litio, hierro, plomo, cianuro, pesticidas, derivados del petrleo, custicos. Lavado intestinal o irrigacin total: Instilacin de volmenes elevados de lquidos: Adultos: 2 litros/hora. Nios: 500ml/hora. Administrada por SNG en duodeno. Posicin sedente o incorporada. Irrigacin mantenida efluente claro o aparezca el lquido teido por CA. Objetivo: eliminar el txico del tubo digestivo con soluciones electrolticas. Indicaciones: intoxicaciones donde el CA no es eficaz y la absorcin del txico supone un riesgo vital potencial. Contraindicaciones: situaciones de hipotona intestinal o leo, obstruccin o perforacin del tubo. Endoscopia y ciruga, indicada si hay: Conglomerado de pastillas, metales pesados en grandes cantidades y paquetes de drogas ocultos con sospecha de rotura e intoxicacin. Depuracin renal diuresis forzada: Hidratacin para incrementar la eliminacin del txico. No se utiliza de manera rutinaria. Contraindicado en situaciones que cursen con alteraciones graves. Objetivo: conseguir una diuresis de 3-6ml/kg/hora. til en medicamentos que se excreten por la orina sin que se altere su composicin y que se comporten con cidos o bases dbiles. Complicaciones potenciales: sobrecarga de lquidos, edema pulmonar, edema cerebral y desequilibrios electrolticos. Diuresis forzada alcalina: alcalinizar e incrementar la produccin de esta mediante el aporte de lquidos y diurticos. Barbital y fenobarbital, salicilatos (AAS), metrotexato y flor. Diuresis forzada cida ya no se utiliza (anfetaminas) y la diuresis forzada neutra se incrementa la produccin mediante el aporte de lquidos y diurticos (litio y amanita).

 Depuracin extrarrenal: Se utiliza en situaciones muy graves en las que existen evidencias claras de riesgo vital. Indicada: Si la intoxicacin es grave a pesar de las medidas de soporte general +antecedentes patolgicos que el riesgo de complicaciones acompaado de deterioro progresivo. (Modalidades: hemodilisis, hemoperfusin y plasmafresis.) Contraindicada: Si la toxicidad escasa, inmediata o irreversible, si existen antdotos eficaces y seguros. (Objetivo: eliminar directamente el txico de la sangre). Tratamiento especfico: o Antdotos: Hay una serie de antdotos que se administran directamente en el caso de saber la sustancia que ha producido la intoxicacin. Ej: Atropina organofosforados o Txico: Monxido de carbono y otros gases, Benzodiacepinas, Opiceos, Paracetamol, Antidiabticos orales e insulina, Heparina y Anticoagulantes orales. o Antdoto: Oxgeno, Flumacenilo, Naloxona, N-acetilcistena (Fluimucil), Glucosa, Protamina y Vitamina K y plasma Periodo de observacin: Se basa en el seguimiento de las medidas teraputicas adoptadas y en la vigilancia del paciente para observar signos de toxicidad no advertidos inicialmente o para detectar posibles complicaciones de la intoxicacin. Aplicacin de medidas correctoras: Se basa en la aplicacin de medidas teraputicas (psiquitricas y sociales) que permitan corregir las alteraciones que motivaron la intoxicacin ASPECTOS A TENER EN CUENTA Es un error intentar neutralizar con cido (limn, vinagre, zumos de naranja naturales) la ingestin de lcalis. Lo que debe hacerse es diluirlo. La leche no es un antdoto universal, ya que en algunos casos puede aumentar la absorcin de distintos medicamentos en el estmago debido a su contenido en grasas. Es un error no administrar glucosa, naloxona y tiamina, a las personas que acuden a Servicios de Urgencias en estado de coma por causa desconocida y de probable origen txico. No siempre que alguien se ha intoxicado se debe practicar un lavado gstrico. Esto depender del tiempo transcurrido desde la ingesta y de la cantidad de txico tomada y va de administracin. Es un error el practicar un lavado gstrico a un adulto con una intoxicacin etlica aguda, puesto que el etanol se absorbe rpidamente por va digestiva y la ingestin excesiva rara vez es accidental. En el caso de los nios s se debe realizar. Si se precisara la elaboracin de un lavado gstrico en una persona en estado de inconsciencia, es un error no aislar la va area. Es un error desconocer que el carbn activado es tan til o ms que el lavado gstrico. EL PACIENTE INTOXICADO INTOXICACIN ETLICA o Fase de excitacin: euforia, taquicardia, efecto diurtico, enrojecimiento, sudoracin, taquipnea, verborrea,... o Fase hipntica: habla torpe, confusin, alteracin del equilibrio y la deambulacin, nuseas, vmitos, hipotensin, etc. o Fase anestsica: convulsiones, reflejos suprimidos, hipotermia, depresin respiratoria y cardiovascular, incontinencia, palidez, etc. o Fase vulvar: estupor, coma, etc. o ACTUACIN - Intoxicacin leve: Control de constantes, No estmulos, evitar autolesiones, No tomar caf, ni duchas fras, Los efectos desaparecen cuando se metaboliza el alcohol (7g/h) y Vigilancia en domicilio. - Intoxicacin grave: Canalizar va perifrica, Administrar S. Glucosalino (63 ml/h), Administrar Vit. B1 (Tiamina), Benerva 1 amp. IM y Administrar Vit. B6 (Piridoxina), Benadn 1 amp. IV diluida.