CLNICAS REUMATOLGICAS

Rheum Dis Clin N Am 34 (2008) 713729

DE NORTEAMRICA

nesis Obesidad y artrosis: ge de la enfermedad y tratamiento gico del peso no farmacolo

Stephen P. Messier, PhD
J.B. Snow Biomechanics Laboratory, Department of Health and Exercise Science, Wake Forest University, Winston-Salem, NC 27109, USA

Obesidad y riesgo de desarrollar artrosis

n entre obesidad y gonartrosis, documentada por primera La estrecha asociacio vez en 1945 [1], ha sido ampliamente vericada. Leach et al. [2] comprobaron que el 83% de las mujeres estudiadas que presentaban gonartrosis eran obesas, frente al 42% de las del grupo de control. En un estudio de casos y controles con 675 pares de pacientes, Coggon et al. [3] determinaron que el riesgo de gonartrosis en personas ndice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o superior era 6,8 veces mayor con un rdida que el de los controles de peso normal. Felson et al. [4] demostraron que la pe os redujo la probabilidad de desade 5,1 kg de masa corporal a lo largo de 10 an s de un 50%. Ettinger et al. [5] estudiaron los efectos de rrollar artrosis en ma diversas comorbilidades sobre la discapacidad y hallaron que los sujetos con un IMC mayor de 30 kg/m2 presentaban una probabilidad 4,2 veces mayor de sufrir s delgados. Tanto la gonartrosis como la obesidad se gonartrosis que los sujetos ma sica, con cocientes de posibiasociaron signicativamente con una menor forma f lidades de 4,3 y 1,7, respectivamente; cuando se combinaban obesidad y gonartrosis, el cociente de posibilidades aumentaba a 9,8. En conjunto, estos estudios indican que la obesidad es un factor de riesgo importante para la gonartrosis y la n con una discapacidad funcional asociada. Un IMC alto se ha relacionado tambie n ma s ra pida de la enfermedad [6]. progresio as de la La artrosis se localiza con mayor frecuencia en las articulaciones pequen n entre obesidad y artrosis de mano. A diferencia de la gonartrosis, la asociacio la mano no es tan marcada. Doherty et al. [7] revisaron la literatura sobre artrosis n de que ni el IMC ni la circunferencia de la de la mano y llegaron a la conclusio cintura eran factores de riesgo, especialmente en adultos mayores. Por su parte, aron un estudio observacional transversal para Kalichman y Kobyliansky [8] disen

Subvencionado por las becas IR01AR05258-01 y MO1-RR-0021. n electro nica: messier@wfu.edu Direccio
r 2009. Elsevier Espan a, S.L. Reservados todos los derechos.

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n alguna con el evaluar 745 mujeres con artrosis de la mano y no hallaron relacio a IMC o la circunferencia de la cintura. Los autores sugirieron que la obesidad podr nico, ma s que siste mico, para el desarrollo de la artrosis, ser un factor de riesgo meca a su fuerte asociacio n con la artrosis de articulaciones de carga y no lo que explicar as articulaciones de la mano. con la de las pequen

Impacto de la obesidad sobre la movilidad y la marcha

Los estudios National Health and Nutrition Examination Survey I y Epidemiologic Follow-up pusieron de maniesto que la obesidad al comienzo del estudio incrementaba la discapacidad de la parte superior e inferior del cuerpo a lo largo de s recientemente, Jenkins [10] ha observado que la afectacio n os [5,9]. Ma 20 an funcional de los adultos mayores aumenta con el IMC. En el Cardiovascular Health un cociente de posibilidades ajustado de 2,94 de discapacidad Study, se hallo relacionada con la movilidad declarada por los pacientes entre los situados en el s alto y el ma s bajo de masa adiposa [11]. quintil ma Al aumentar el peso corporal, aumentan la masa adiposa y la masa magra [12]. n entre la masa magra y el IMC es ma s fuerte en varones, lo que indica La correlacio que el aumento del IMC en las mujeres puede atribuirse sobre todo al aumento de la masa adiposa. Aunque estos datos parecen sugerir que los individuos obesos son s fuertes que los no obesos, en realidad sucede lo contrario. En concreto, cuando ma n del peso corporal, tanto los varones obesos como se representa la fuerza en funcio s de biles, independientemente de su edad [13]. En las mujeres obesas son ma os, la fuerza media de la rodilla representa el 65% del varones obesos de 60 a 80 an peso corporal, frente al 77% en los controles; en mujeres obesas, la fuerza media de la rodilla representa el 50% del peso corporal, frente al 62% en las mujeres no obesas. La debilidad muscular puede tener graves consecuencias en los adultos mayodas entre los ancianos, ocasionando el 17% res. Se trata de la segunda causa de ca das son la principal causa de muerte de origen trauma tico en los de estas [14]. Las ca das afectan a sujetos de adultos mayores, y el 75% de las muertes atribuibles a ca s de 65 an das os. Solo la mitad de los adultos mayores hospitalizados por ca ma n o. En el an o 2030, 280.000 norteamericanos fallecera siguen vivos al cabo de 1 an das [15]. anualmente por ca rdida del equilibrio origina ca das, por lo que son necesarios sistemas de La pe n del equilibrio para identicar a los individuos ma s susceptibles. Kejonen medicio n signicativa entre problemas de equilibrio e et al. [16] hallaron una correlacio s, IMC elevado en las mujeres, pero no en los varones, lo que sugiere, una vez ma que la debilidad muscular es un factor mediador de los problemas de equilibrio y de das. Jadelis et al. [17] hallaron que entre los adultos mayores con un IMC las ca s obesos, peor superior a 30 kg/m2 y una determinada fuerza en la rodilla, cuanto ma a que la obesidad, independientemente de la equilibrio mostraban, lo que suger das. fuerza, es un factor de riesgo de falta de equilibrio y ca gico, por tanto, que la obesidad se acompan e de miedo a caerse y riesgo de Es lo os a 1.282 mujeres traumatismos [18,19]. Austin et al. [18] siguieron durante 3 an os y hallaron que la obesidad era un factor residentes en la comunidad de 70 a 85 an das al comienzo del estudio y a la aparicio n independiente asociado a miedo a las ca ntomas inicialmente. En una de este miedo en mujeres que no presentaban s

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s de 42.000 adultos, las probabilidades de sufrir lesiones fueron muestra de ma n del IMC de la categor a mayores en aquellos con exceso de peso. Con la progresio de sobrepeso (25 kg/m2 p IMC p 29,9 kg/m2) a la de obesidad de grado III (IMC X 40 kg/m2), las probabilidades de sufrir lesiones, incluidas las relacionadas con da, aumentaron del 15% al 48% [19]. ca Los adultos obesos realizan ajustes para ayudar a estabilizar su masa aumentada das. DeVita y Hortobagyi [20] compararon adultos obesos y reducir el riesgo de ca n y delgados y observaron que en el grupo con obesidad aumentaba el par de torsio del tobillo durante la marcha, pero no se observaban diferencias en el momento de n de la rodilla o la cadera. En concreto, los exores plantares del tobillo torsio an exce ntricamente para controlar el movimiento hacia delante de la pierna actu durante la fase de apoyo para estabilizar la masa corporal y durante el despegue de n. El aumento de la masa exige un mayor par los dedos para ayudar a la propulsio n exor plantar del tobillo para realizar estas tareas. de torsio Los individuos obesos intentan reducir la sobrecarga de sus rodillas acortando n extensor de la rodilla. En una cohorte de los pasos y reduciendo el par de torsio s corto es el paso y menor es el par de torsio n obesos, cuanto mayor es el IMC, ma n de la rodilla, que llega a pasar de un par de extensor/exor de la articulacio n general extensor a un par de torsio n exor dominante con IMC altos. torsio driceps, los Este cambio condiciona que sean los isquiotibiales, en lugar del cua n responsables de la estabilidad de la rodilla. En sujetos delgados no existe relacio n de la rodilla, lo que indica entre el IMC, la longitud del paso y los pares de torsio que los IMC bajos no ejercen un gran efecto sobre la marcha [20]. gida y blanda sobre las Liu y Nigg [21] estudiaron los efectos de la masa tisular r fuerzas de impacto durante la carrera. Denominaron a la masa de tejidos blandos masa oscilante. Su modelo de masa-muelle-amortiguado constaba de masas gidas y oscilantes de la parte superior e inferior del cuerpo. Una simulacio n por r que la masa oscilante del segmento superior del cuerpo no ejerc a ordenador hallo n efecto sobre las fuerzas de impacto pero inu a fuertemente sobre el pico de ningu n. Al aumentar la masa oscilante del segmento superior del cuerpo, propulsio aumentaron los picos propulsivos de la fuerza vertical, lo que sugiere que los s intensas durante la marcha debido a que individuos obesos ejercen fuerzas ma poseen una masa oscilante mayor. ricos. Messier et al. [22] El modelo de Liu y Nigg es apoyado por datos emp n positiva entre el IMD y el pico de las fuerzas hallaron una fuerte correlacio reactivas del suelo (r 0,76; P 0,0001) en adultos mayores con gonartrosis. Un que los individuos obesos ejerc an fuerzas estudio de Browning y Kram [23] hallo reactivas del suelo verticales un 60% mayores que los de peso normal (v. gura 1). stica. Messier et al. Las personas obesas presentan una marcha anormal caracter n con gran sobrepeso caminaba con ambos antepie s [24] hallaron que una poblacio an de pie con los dedos de los pies un 276% ma s dirigidos abducidos, o se manten lateralmente que un grupo de sujetos de peso normal. Chodera y Levell [25] ma s sugirieron que los pies presentan funciones diferentes, siendo un antepie abducido responsable del equilibrio y un pie menos abducido responsable de la n. En sujetos muy obesos, el grado de abduccio n de los pies es signicatidireccio vamente mayor que en los sujetos de peso normal, lo que indica que el equilibrio es s importante que la direccio n [24]. ma s de mayor a ngulo en los antepie s, los sujetos muy obesos presentan ma s Adema : son t picos un mayor a ngulo de apoyo, un rango de movimiento en el retropie

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1.400 Fuerza reactiva del suelo vertical (N) 1.200 1.000 800 600 400 200 0
s de fuerza que los individuos de peso normal. Figura 1. Los individuos obesos ejercen un 60% ma (Tomado de Browning RC, Kram R. Effects of obesity on the biomechanics of walking at different n.) speeds. Med Sci Sports Exerc 2007;39(9):1635; con autorizacio

Obesos

normales

n ma s amplio y una pronacio n ma s ra pida. Este movimiento excesivo del pronacio puede provocar lesiones y molestias, afectando negativamente a la retropie movilidad. n. En un estudio La obesidad se asocia a menudo a fascitis plantar y dolor de talo de casos y controles, los sujetos obesos presentaron una probabilidad cinco veces n que los sujetos no obesos, con un cociente de mayor de presentar dolor de talo posibilidades de 5,6 [26]. De modo similar, los varones y las mujeres obesos ejercen n plantar tanto de pie como al caminar [2731]. Hills et al. [28] una mayor presio n signicativa (r 0,81) entre la presio n pico en la parte observaron una correlacio rea de central del pie y el IMC (v. gura 2A, B). Gravante et al. [32] hallaron que el a es mayor varones y mujeres obesos que en los la zona de carga del mediopie n adicional sobre el arco longitudinal medial podr a tener un controles. La presio efecto perjudicial sobre los ligamentos plantares, provocando su hundimiento. Teniendo en cuenta que el arco longitudinal medial es esencial para distribuir las y el retropie , no es sorprendente que las afecciones del pie cargas hacia el antepie sean frecuentes en los obesos. En resumen, los adultos obesos ejercen fuerzas mayores que los adultos de peso normal durante la marcha. Cuanto mayor es la obesidad, intentan reducir esta nica de la marcha sobrecarga acortando los pasos. Sin embargo, el ajuste de la meca sin reducir el peso corporal no evita los efectos perjudiciales de la obesidad sobre las extremidades inferiores. clara la responsabilidad de la obesidad en el proceso degenerativo. La No esta sica del cart lago articular le permite soportar fuerzas comnaturaleza multifa geno densamente presivas de hasta 20 MPa, o 210 kg/cm2 [33]. La red brilar de cola medo) y las especies io nicas entrelazado, el agua (normalmente o80% de peso hu n u nica de propiedades f sicas de Na, Ca y Cl proporcionan una combinacio lago es poco que evita que estas cargas tan elevadas aplasten el tejido. El cart quido intersticial del tejido permeable, lo que da lugar a grandes presiones en el l n. Este l quido presurizado explica la mayor parte de la durante la compresio

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A Varones
O N

obesos normales
200 175 150 125 kPa r 2 = 0.66

IMC

kPa

Mujeres
O N

100 75 50 25 0 15 20 25 30 35 40 45 50

n ma xima durante la marcha. (B) Presio n ma xima del mediopie (Tomado de Figura 2. (A) Presio Hills AP, Henning EM, McDonald M, et al. Plantar pressure differences between obese and nonobese adults: a biomechanical analysis. Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25(11):1677; con n.) autorizacio

capacidad de soportar cargas y protege a los proteoglucanos y condrocitos de fuerzas y tensiones peligrosamente elevadas. La carrera moderada incrementa la ntesis de matriz cartilaginosa y puede tener un efecto protector sobre la articus n [34,35]. Las fuerzas compresivas ma ximas sobre la articulacio n de la rodilla lacio en los seres humanos durante la carrera de larga distancia oscilan entre 10 y a de 14 veces el peso corporal [36]. A pesar de estas cargas tan elevadas, la mayor n entre correr y artrosis [37]. Las cargas los estudios no han demostrado correlacio compresivas al caminar son menos de la mitad de las observadas al correr [38]. El efecto acumulativo de la obesidad sobre las cargas soportadas por la rodillas s importante en esta durante las actividades diarias debe ser el que juega el papel ma a. patolog

Obesidad e inamacio n
La obesidad se caracteriza por un exceso de nutrientes y por resistencia a la n excesiva de citoinsulina, hechos estrechamente relacionados con la produccio n cro nica [39]. El exceso de cinas proinamatorias observada en la inamacio geno, causantes de estre s oxidativo nutrientes da lugar a especies reactivas de ox lulas y desencadena una respuesta inamatoria. Esta inamacio n a a las ce que dan n protectora de la insulina, que normalmente estimula la captacio n bloquea la accio lulas de nutrientes. Por desgracia, cuando se consumen nutrientes en exceso, las ce n se ponen vecinas y los tejidos que se mantienen sensibles a la insulina tambie n de riesgo. Al progresar la resistencia a la insulina se exacerba la en situacio

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n, iniciando un ciclo de ingesta excesiva de nutrientes/resistencia insuinamacio nica/inamacio n [40]. En algunas ce lulas, el exceso de nutrientes altera la funcio n l culo endopla smico y acelera la acumulacio n de derivados de los a cidos del ret n favorecen la inamacio n [39]. grasos que tambie stica de la obesidad fue demostrada La amplia respuesta inamatoria caracter por primera vez por Hotamisligil et al. [41] en 1993. Estos autores demostraron que la citocina inamatoria factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) estaba sobreex n con los delgados. El presado de 5 a 10 veces en ratones obesos en comparacio n de sen ales que provocan la resistencia TNF-a activa las cascadas de transduccio nica. La respuesta inamatoria parece ser desencadenada y residir fundainsul mentalmente en el tejido adiposo, que secreta diversas hormonas conocidas en n de estas prote nas se asocia a conjunto como adipocinas. La falta de regulacio aumento excesivo de peso, a un estado inamatorio y a diversas enfermedades nicas, entre ellas la artrosis [42]. cro

Inamacio n y artrosis
Dado que los individuos obesos presentan concentraciones elevadas de mar n podr a contribuir a la limitacio n funcional y a cadores inamatorios, la inamacio n de enfermedad en sujetos con artrosis. Adema s de ejercer efectos la progresio n, los mediadores inamatorios pueden inuir sobre la directos sobre la articulacio n muscular y disminuir el umbral de dolor. Estudios recientes conrman que funcio n de bajo grado tiene un papel siopatolo gico en la artrosis. Uno de la inamacio que la citocina inamatoria interleucina-1 beta, nuestros estudios previos demostro n articular y la degradacio n del cart lago en la que se cree que media la inamacio quido articular de los pacientes con artrosis artrosis, se encontraba presente en el l n un componente ina[43]. De modo similar, se puede detectar en la circulacio ricas de marcadores matorio asociado con la artrosis, ya que las concentraciones se inamatorios, como las citocinas (interleucina-6, TNF-a) y el reactante de fase na C reactiva (CRP) esta n elevados en individuos con artrosis de aguda prote rodilla o cadera [4446]. Estudios longitudinales demuestran que las concen ricas elevadas de CRP y TNF-a predicen una progresio n radiolo gica traciones se s ra pida de la gonartrosis hasta 5 an s [45,47,48]. Un pun os despue ado de estuma dios, entre ellos uno de nuestro grupo [49] asocian la intensidad de la artrosis y la n funcional con niveles sangu neos ma s altos de marcadores consiguiente alteracio n inamatorios [50,51]. La gravedad, la movilidad, el dolor, la rigidez y la progresio gica dependen en pacientes con artrosis, al menos en parte, del nivel de radiolo quido sinovial al cart n cro nica. La difusio n de citocinas del l lago podr a inamacio rdida de matriz cartilaginosa observada en la artrosis, al estimular contribuir a la pe lica de los condrocitos e inhibir su actividad anabo lica. La adila actividad catabo ntesis de TGF-b en la articulacio n; el TGF-b es un pocina leptina aumenta la s n de osteotos [52]. La pe rdida de peso reduce conocido estimulador de la formacio ricos de leptina en los sujetos con artrosis y se relaciona con una los niveles se a funcional [53]. mejor n estudio experimental en seres humanos ha demostrado que la pe rdida Ningu de peso evite la gonartrosis. No obstante, Felson et al. [4] demostraron que una rdida de 5,1 kg a lo largo de 10 an a las probabilidades de desarrollar os reduc pe s del 50% en un estudio observacional. Hartz et al. [54] sugirieron gonartrosis en ma

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nculo entre obesidad y gonartrosis se relaciona con el estre s que el estrecho v nico adicional soportado por las rodillas. En consecuencia, la pe rdida de peso meca a aliviar este estre s meca nico, mejorar la funcio n y reducir el dolor en la deber rodilla afectada. En un estudio de casos y controles, el cociente de posibilidades para la prevalencia de gonartrosis con un IMC de 30 kg/m2 o superior fue de 6,8 en n con un grupo de referencia con un IMC de entre 20 y 24,9 kg/m2. Los comparacio an evitar el 24% de las autores predijeron que controlando la obesidad se podr rgicas por gonartrosis [3]. La inacio n y la sobrecarga articular intervenciones quiru son mecanismos importantes en la patogenia de la artrosis; sin embargo, su papel n con la obesidad siguen sin estar esclarecidas. exacto en el proceso y su asociacio

Control del peso

n Dada la importancia de la obesidad en la patogenia de la artrosis, la intervencio blica de la ma xima sobre este riesgo modicable es un objetivo de salud pu importancia. Wadden et al. [55,56] observaron que los individuos obesos presentan rdida de peso permanente. Los programas de dicultades para mantener una pe rdida de peso y mantenimiento de la misma, para tener e xito deben atender a pe n de conducta, tratamientos diversos factores, entre ellos estrategias de modicacio n, observancia de una dieta rigurosa, extendidos, aumento de hora de intervencio n de personas cercanas [57,58]. Wing mejoro el control del ejercicio y participacio n y la intensidad del tratamiento [59]. Aunque el peso aumentando la duracio n individualizada a las estratemantenimiento del peso supone un reto, la atencio n durante la fase de mantenimiento gias clave y el reforzamiento de la intervencio xitos. Alrededor del 80% de los pacientes con restriccio n moderada han logrado e as siguen cumpliendo el tratamiento a las 20 semanas y alrededor del 50% de calor s. Se espera una pe rdida semanal media de 0,4 a 0,5 kg, con pierden 9,1 kg o ma n de una media del 33% un an s del tratamiento. o despue recuperacio rdida de peso parece exigir un seguimiento riguroso. El mantenimiento de la pe Perri et al. [60] observaron que los participantes en un programa de terapia conductual de 20 semanas, seguido por un programa de mantenimiento de 18 semanas rdida de 13,15 kg. Esposito et al. con contactos quincenales, mantuvieron una pe rdida del 14,7% a lo largo de 2 an os en mujeres que siguieron [61] lograron una pe rica, de 1.300 kcal/d durante el primer an o y de una dieta, moderadamente hipocalo n se empleo educacio n, o. En esta intervencio 1.500 kcal/d durante el segundo an n y un programa establecimiento individualizado de objetivos, automonitorizacio s prolongado (3 an os) y numeroso estructurado de ejercicio. En el estudio ma (n 1.032) realizado hasta la fecha, Svetky et al. [62] observaron que los partici aleatoriamente una intervencio n con contacto perpantes a quienes se distribuyo sonal recuperaron menos peso durante los 30 meses de la fase de seguimiento que a los 6 meses de pe rdida de peso, que los participantes a quienes les siguio una intervencio n mediante tecnolog as interactivas o un grupo de correspondio control autogestionado. El contacto personal parece ser un requisito esencial para xito de los programas de pe rdida de peso basados en dietas prolongadas. el e La ecacia a largo plazo de las dietas bajas en grasa y bajas en carbohidratos es lisis han hallado que no son tan ecaces actualmente controvertida. Varios metaana rica para reducir el peso y mejorar los factores de riesgo como la dieta hipocalo quidas de sustitucio n de cardiovascular [63,64]. Se han estudiado las dietas l

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s populares, como complemento a las dietas hipocalo ricas. comidas, cada vez ma lisis y ana lisis agrupados de seis Heymseld et al. [65] llevaron a cabo metaana nicos comparando planes diete ticos con sustitucio n parcial de las estudios cl ticos hipocalo ricos y hallaron una mayor pe rdida de peso, comidas con planes diete n de los factores de riesgo y una menor tasa de abandonos una mayor disminucio n parcial de comidas, aunque el pequen mero de o nu con la dieta con sustitucio estudios limitaba las conclusiones. rdida de peso reduce los factores de riesgo de gonartrosis sintoma tica y La pe hace disminuir las citocinas y adipocinas proinamatorias a las que se atribuye un n del cart lago. Nuestros grupos diete ticos del estudio papel en la degradacio rdida de Arthritis, Diet and Activity Promotion Trial (ADAPT) [66] lograron una pe rica con estrategias peso del 5% a lo largo de 18 meses siguiendo una dieta hipocalo n de conducta, y el estudio piloto Physical Activity, Inammation and de modicacio una pe rdida de peso del 9% a lo largo de Body Composition Trial (PACT) logro n de un 6 meses en adultos mayores obesos con gonartrosis mediante la combinacio n parcial de comidas con estrategias de modicacio n de conducta plan de sustitucio tica intenaceptadas [67]. Empleando una cohorte similar y una dieta hipoenerge rdida de peso del 11%, Christensen et al. [68] observaron un siva que lograba una pe ndice funcional Western Ontario and McMaster Osteoarthritis aumento al triple del n con un grupo diete tico Index (WOMAC) a lo largo de 8 semanas en comparacio el 4% de su peso corporal. Para favorecer el cambio de de control que perdio lisis de 35 estuconducta se emplearon estrategias cognitivas. Un reciente metaana solo 4 que reun an los criterios de inclusio n de los autores. dios identico n de que la pe rdida de peso en A partir de estos 4 estudios llegaron a la conclusio pacientes con gonartrosis reduce signicativamente la discapacidad y que una rdida de peso de al menos un 10% lograr a un efecto cl nico entre moderado y pe rdida de peso deber a ser grande [69]. Christensen et al. [68] concluyeron que la pe n para los adultos obesos con gonartrosis. el tratamiento de primera eleccio nicos aleatorizados (ECA) sobre la pe rdida de peso en Diversos estudios cl os no hallaron diferencias de mortalidad respecto a los adultos mayores de 65 an grupos que no perdieron peso [70,71]. Diehr et al. [72] sugirieron que para la n anciana los criterios de evaluacio n ma s apropiados ser an la calidad de poblacio os de vida sana. Estas medidas pueden tener implicaciones de salud vida y los an blica importantes sobre la morbilidad y las actividades de la vida diaria. Adema s, pu n del dolor y la mejor a de la para adultos mayores con gonartrosis, la reduccio n importantes. movilidad son criterios de evaluacio rdida de hueso y masa muscular es un problema de los programas de La pe rdida de peso para adultos mayores. La pe rdida de peso se acompan a de dispe n de la densidad mineral o sea [73,74], aumento del recambio o seo [74] y minucio que comaumento de las tasas de fracturas [75,76]. Fiatarone Singh [77] observo ricas con ejercicio aero bico en adultos mayores se produc a binando dietas hipocalo rdida de masa magra, que tend a a corregirse con ejercicios de resistencia. una pe n de reduccio n Por el contrario, [78] Wang et al. [79] hallaron que una intervencio a sustitucio n parcial de las comidas y ejercicios de ponderal de 6 meses que inclu rdida del resistencia para adultos mayores obesos con gonartrosis lograba una pe a a masa magra. Sin embargo, el peso del 8,1%, de la cual el 19,9% correspond la fuerza de los extensores de la rodilla en un 37%, frente a una ejercicio mejoro rdida del 1% de esa fuerza en un grupo de control que mantuvo el peso estable. pe rdida de peso intencionada, combinada con Estos resultados demuestran que la pe

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bicos y de resistencia, mejora la fuerza de los extensores de la rodilla ejercicios aero rdida de masa magra corporal. a pesar de la pe

Intervenciones mediante ejercicio

Aunque los pacientes con artrosis generalmente evitan la actividad, el ejercicio sico es un ecaz tratamiento no farmacolo gico. Varios estudios han demostrado f que el dolor, la funcionalidad y la distancia que se camina mejoran una media del s, 26%, 31% y 15%, respectivamente, con ejercicio a corto plazo [80,81]. Adema programas prolongados de caminar y de ejercicios de resistencia han logrado as signicativas, aunque modestas, de la funcio n descrita por los pacientes mejor sica observado habi(1%11%), que enlentecen el declive de la funcionalidad f n discapacitada (v. gura 3) [8284]. Los participantes tualmente en esta poblacio en el Fitness Arthritis in Seniors Trial (FAST) que fueron asignados a 18 meses bico o de resistencia mostraron una respuesta dependiente de la de ejercicio aero ndose que a mejor cumplimiento, la funcio n obtenida dosis al ejercicio, observa s larga; estas era mejor, el dolor menor y la distancia caminada en 6 minutos ma as fueron similares en ambos grupos cuando se compararon con un grupo de mejor control [82]. Recientemente, el grupo de ejercicio de nuestro estudio ADAPT mejor a de la movilidad estad stica y cl nicamente (16%) signicativa a presento ndose enlentecer la limitacio n funcional habitual en los individuos largo plazo, logra mayores con artrosis [66]. Los programas de ejercicio en adultos mayores con gonartrosis tienden, no s que a perderlo. El grupo tratado solo obstante, a ayudarles a mantener su peso ma 3,5 kg, o un 3,7% de su peso basal, tras con ejercicio del estudio ADAPT perdio
2,1

GRADO DE DISCAPACIDAD

1,9

Educacin sanitaria

Ejercicio de resistencia 1,7 Ejercicio aerbico

1,5 0 6 Tiempo (meses)

n del tiempo con las cifras ma s bajas indicando menor discapaFigura 3. Discapacidad en funcio cidad. (Tomado de Ettinger WH Jr, Burns R, Messier SP, et al. A randomized trial comparing aerobic exercise and resistance exercise with a health education program in older adults with knee osteoarthritis. The Fitness Arthritis and Seniors Trial (FAST). JAMA 1997;277(1):29; con n.) autorizacio

12

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n, frente a los 5,2 kg (5,7%) y 4,6 kg (4,9%) de los grupos de 18 meses de intervencio s ejercicio y dieta sola, respectivamente [66]. En el estudio piloto ADAPT, dieta ma una pe rdida de peso de 1,8 kg, mientras un programa de ejercicio de 6 meses logro 8,5 kg [43]. En resumen, los programas que el grupo con ejercicio y dieta perdio n discapacitada mejoran la movilidad y el prolongados de ejercicio en esta poblacio dolor y resultan ecaces para mantener el peso corporal.

Base conceptual y ejecucio n de las intervenciones sobre el estilo de vida

n rec proca de los factores personales (p. ej., creencias y valores), La interaccio sico (p. ej., de las inuencias sociales (p.ej., apoyos y presiones) y del entorno f rdida de peso y la forma f sica al estructura y acceso a recursos) puede mejorar la pe sica [85]. Los protocolos de modicar la conducta alimentaria y la actividad f nicos (FAST, ADAPT y, actualmente, Intensive Diet and nuestros estudios cl a cognitiva social, la Exercise for Arthritis [IDEA]) evolucionaron a partir de la teor micas de grupo y nuestra experiencia de ma s de 15 an os en literatura sobre dina nicos de investigacio n. estudios cl a cognitiva social se basa en tres elementos: expectativas de auto-eLa teor cacia, expectativas de resultados e incentivos. Las expectativas de auto-ecacia emanan de las convicciones de los individuos en que pueden actuar para hacer n. Estas convicciones vienen determinadas frente a las exigencias de una situacio ntomas f sicos (p. ej., dolor, fatiga), apetitos, afectos y por conductas previas, s sica las estudia factores sociales/ambientales [85]. La literatura sobre la actividad f sicos de dipara predecir la capacidad de acometer tareas funcionales o retos f sica y sobre conducta alicultad variable [8688], y la literatura sobre actividad f mentaria las han examinado bajo diversos estresores ambientales, sociales y n es importante para modicar con e xito emocionales. Dado que la auto-regulacio nicos utilizan la jacio n de objetivos y la autouna conducta, nuestros estudios cl n [8990]. monitorizacio Por expectativas de resultados se entienden los costes y benecios esperados de s probable que las personas intenten una conducta si las conuna conducta. Es ma n coste/benecio favorable [89]. Algunas secuencias percibidas muestran una relacio personas simplemente desconocen los efectos negativos para la salud de tener sobrepeso/obesidad, ser sedentarios o ser indebidamente optimistas acerca de su propio destino. A menudo se desaniman cuando las intervenciones sobre el estilo de nto peso pueden vida: (1) no satisfacen sus expectativas poco realistas sobre cua ben un alimento muy apreciado. perder; (2) provocan dolor o fatiga, o (3) proh Por incentivos se entiende el valor que las personas otorgan a los resultados [89]. rdida de peso el nutricionista personaliza el nicos sobre pe En nuestros estudios cl medida los participantes valoran el control de su protocolo averiguando en que sica o la reduccio n de su peso; el diferencial de satisfaccio n entre el discapacidad f peso actual y el objetivo, y el compromiso con conductas competidoras, como las responsabilidades ante familiares o amigos. En el estudio IDEA, entrenamos a nuestros educadores sobre dieta y ejercicio en estrategias cognitivas de modica n de conducta, reforzadas por la presentacio n de historias de e xitos. Los educio cadores revisan cada dos semanas los programas participantes con nuestros logos y desarrollan estrategias que sera n usadas con los participantes que psico s dicultades para cumplir las indicaciones. tienen ma

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El futuro de las intervenciones conductuales de reduccio n ponderal

as de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) recoLas gu n de intervenciones miendan para el tratamiento de la gonartrosis una combinacio gicas y farmacolo gicas [91]. Adema s de los retos que supone cualquier no farmacolo n para la reduccio n del peso, la edad t pica de la poblacio n con gonarintervencio nico suponen una barrera adicional. No obstante, los estudios de trosis y el dolor cro rdida de peso mediante la dieta demuestran mejor a signicativa del dolor y de la pe n con una pe rdida de tan solo un 5%, sobre todo cuando se incluye el funcio n. La pe rdida de peso reduce la inamacio n y ejercicio como parte de la intervencio cas de que modique la la sobrecarga articular, pero no existen pruebas cient n de la enfermedad. Un metaana lisis de intervenciones de reduccio n progresio rdida de al menos un 10% para ponderal previas indica que es necesaria una pe nico importante, pero que estos resultados raramente se obtener un efecto cl s de 1 an nico IDEA, actualmente en marcha, o. El estudio cl mantienen despue si una pe rdida del 10% al 15% del peso en 18 meses enlentece o determinara n de la artrosis. Nuestra hipo tesis es que una pe rdida de peso de detiene la progresio rdida a esta magnitud (el doble o triple de la lograda en estudios previos sobre pe la inamacio n y la sobrecarga articular lo suciente largo plazo en artrosis) reducira n de la articulacio n y mejorar la funcio n y el dolor como para retrasar la destruccio s de lo logrado previamente. mucho ma

Trasladar los resultados de los estudios a la pra ctica cl nica

Los National Institutes of Health (NIH) han identicado las investigaciones todos de intervencio n que incorporan la atencio n primaria como principal sobre me dico de atencio n priprioridad [92]. Los pacientes piensan, en general, que su me que so lo maria debe participar en el control del peso [93]. Un reciente estudio hallo an visitado a su profesional de atencio n el 42% de los adultos obesos que hab ltimos meses hab an recibido el consejo de perder peso primaria durante los 12 u n ma s preocupante es el hecho de que, cuando se abordo el tema de la dieta [94]. Au una mediana de 0,7 minutos (42 segundos) a este apreo el ejercicio, se dedico blica [95]. miante e importante problema de salud pu n del me dico y la enfermera de atencio n primaria en los estudios de La integracio n para reduccio n del peso ha logrado resultados modestos. Ashley et al. intervencio usicas con sobrepeso en un programa de [96] enrolaron a 113 mujeres premenopa n del peso. La intervencio n en la consulta de primaria (un o de reduccio 1 an dico de atencio n primaria o la enfermera), combinada con la encuentro con el me n parcial de las comidas, se comparo con grupos dirigidos por un dietista sustitucio n de las comidas. Durante las 52 semanas siguientes, tradicional con y sin sustitucio n de las comidas obtuvo una pe rdida el grupo dirigido por dietistas y con sustitucio de peso mayor (9,1%) que el grupo solo con dietistas (4,1%) y el grupo atendido en n primaria y con sustitucio n de comidas (4,3%). Sin embargo, los tres grupos atencio rdida de peso. lograron alcanzar y mantener la pe Un modelo de control del peso basado en la evidencia fue puesto en marcha en 47 consultas y seguido por 1.256 pacientes obesos [97]. Este modelo constaba de cuatro fases: establecimiento de prioridades, establecimiento de directrices, n de la respuesta y mejor a de la respuesta. En cada consulta se determinacio dicos generalistas y enfermeras. El objetivo de pe rdida de peso se jo reclutaron me

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en un 5% al 10% del peso inicial. Los resultados preliminares indicaban que un an conseguido una pe rdida cl nicamente signicativa de tercio de los pacientes hab s del 5% del peso corporal inicial a los 12 meses de seguimiento. De las ma 58 consultas de primaria que comenzaron el estudio, 15 lo abandonaron, funda n de los autores fue que mentalmente por falta de recursos y de tiempo. La conclusio n primaria dentro de un se puede utilizar un modelo de control del peso en atencio gico para combatir la obesidad en la comunidad. abordaje multiestrate nico so lo pueden integrarse en la pra ctica cl nica Los resultados de un estudio cl micamente viable. Nosotros recomendamos a los me dicos si ello resulta econo logos que exhorten a sus pacientes obesos a enrolarse generalistas y a los reumato rdida de peso y ejercicio dirigido por un enfermero, en un programa integral de pe dico, en colaboracio n con un especialista en ejercicio acreditado por el dietista o me American College of Sports Medicine (ACSM). Para que un programa de este tipo xito, sin embargo, deben vencerse varios obsta culos, entre ellos la falta tenga e n, la falta de formacio n, falta de tiempo durante el horario normal de de nanciacio n de los me dicos de que estas intervenciones de modicacio n consulta y la percepcio de conducta suelen estar abocadas al fracaso [94].

Resumen
s de las fuerzas meca La obesidad predispone al desarrollo de artrosis a trave n. Las intervenciones dirigidas a favorecer la pe rdida de nicas y de la inamacio peso con la dieta y el ejercicio en individuos obesos con artrosis han logrado as cl nicamente signicativas de los s ntomas y de los factores de riesgo de la mejor n de estos importantes hallazgos en la pra ctica cl nica se enfermedad. La aplicacio encontrando con diversos obsta culos que los profesionales sanitarios deber an esta tratar de superar para facilitar el abordaje de este importante, aunque modicable, blica. problema de salud pu

Agradecimientos
n de mi colega el Dr. Shannon Mihalko en la realiAgradezco la colaboracio n de la seccio n titulada Base conceptual y ejecucio n de las intervenciones zacio sobre el estilo de vida.

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