Captulo 68

INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL (II)

De la Torre J, Sanfrutos L, Gonzlez Gonzlez NL

TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis es una zoonosis y una de las infecciones ms frecuentes en los humanos en todo el mundo. Existe la posibilidad de que se transmita verticalmente. Cuando una gestante sufre una infeccin aguda por toxoplasma puede trasmitirla al feto. Si el feto se afecta la enfermedad puede ser tan grave como para causarle la muerte o graves alteraciones en la vida postnatal, o cursar como una infeccin subclnica. La multiplicacin sexual del parsito tiene lugar en el intestino del gato, que es el husped definitivo, lo dems animales que parasita son huspedes intermediarios, incluidos los humanos. Una vez que se completa el ciclo reproductivo en las vellosidades del leo del gato, se inicia la eliminacin masiva de ooquistes con las heces. Estos ooquistes contaminarn la tierra y frutas y verduras a travs de los cuales se infectarn por ingesta directa tanto a animales como a humanos que formarn en sus tejidos quistes con bradizoitos. La ingesta de carnes crudas o poco cocinadas infectadas por estos quistes constituye a su vez una va de infeccin para los humanos. Tambin es posible que se produzca la infeccin por la ingesta de alimentos contaminados por vectores de trasmisin de los ooquistes (moscas, cucarachas...) o por el contacto entre la mano, contaminada por la manipulacin de carnes, alimentos, o tierra con ooquistes, y la mucosa bucal. Adems, existe un mecanismo de transmisin vertical entre la madre que sufre una primoinfeccin por toxoplasma durante el embarazo y el producto de la gestacin con la posibilidad de obtener un recin nacido afecto de toxoplasmosis congnita.

mientras que en pases ms fros, como Noruega, es slo del 13%. En Espaa, carecemos de datos objetivos, pero se calcula una prevalenica de alrededor del 25%. (Tabla 1). Ha de tenerse en cuenta que una prevalencia alta de la infeccin en la poblacin gestante se asocia con una mayor incidencia de la enfermedad en el embarazo, porque es indicativa de que el parsito est muy presente, circulando, en ese medio. En Espaa se calcula que la frecuencia de primoinfecciones maternas durante la gestacin puede estar en torno al 1.4 por mil. En Francia esta cifra asciende a 3 por mil embarazadas. El impacto de real de est infeccin est en relacin directa con la incidencia de infecciones congnitas, pero este parmetro es muy difcil de estimar porque muchas infecciones cursan de forma subclnica y las pruebas serolgicas pueden resultar negativas durante largo tiempo. En Espaa desconocemos cuntos nios nacen afectos de toxoplasmosis congnita. Pueden resultar orientativos los valores obtenidos recientemente en Suiza donde la incidencia es de 0.3 por 1000 recin nacidos, valor muy prximo al registrado en Dinamarca. En Francia la incidencia oscila segn las series entre 1.9-3.2 por 1000 recin nacidos. Pero la importancia de la toxoplasmosis congnita no est en relacin con su frecuencia sino con la gravedad de las lesiones que puede conllevar y con la posibilidad de
Figura 1. Prevalencia de la infeccin por toxoplasma en la poblacin gestante espaola. TOXOPLASMOSIS CONGNITA PREVALENCIA EN LA POBLACIN GESTANTE ESPAOLA

Prevalencia e incidencia
La prevalencia, de la enfermedad vara muchsimo, dada la biologa del parsito, en funcin del clima del rea geogrfica que se considere, de los hbitos culinarios e higinicos de la poblacin, del medio, urbano o rural, etc. As por ejemplo se estima que en Francia, en donde esta infeccin es especialmente frecuente, pueden alcanzarse cifras de prevalencia en torno al 70%,

CATALUA:

50% (1989) 45% (1990) < 40% (2000) Mlaga 25% Jan 13% 35% 25,4% 40,8%

ANDALUCA: REA DEL PAIS VASCO: REA NORESTE MADRID: REA ZARAGOZA CAPITAL:

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
Lo ideal sera poder establecer si la mujer tiene inmunidad frente al toxoplasma antes de la gestacin. Si es inmune no tendr riesgo de trasmitir la infeccin a su descendencia. Si no ha sido infectada por el toxoplasma ser una gestante con riesgo que deber seguir controles analtcos a lo largo del embarazo. Durante la gestacin pueden presentarse las siguientes situaciones: En la analtica del primer trimestre: Ig G especfica antitoxoplasma positiva e Ig M negativa Existe inmunidad antigua frente al toxoplasma, no hay riesgo de trasmisin al feto. IgG e IgM negativas No existe inmunidad frete al toxoplasma, hay riesgo de infeccin materna que se ha de prevenirse (prevencin primaria). Como medida de prevencin secundaria se realizarn determinaciones seriadas de anticuerpos para detectar las seroconversiones: Si la IgG persiste negativa Se descarta la infeccin materna Si la IgG se hace positiva Seroconversin Infeccin materna probada IgG e IgM positivas: Puede tratarse de una infeccin antigua en la que persista la positividad de la Ig M, de un diagnstico positivo falso de la IgM, ya que existen dificultades tcnicas para su determinacin con los kits comercializados a los laboratorios y reacciones cruzadas, o bien de una infeccin reciente por toxoplasma. En el momento actual la determinacin de la avidez de los anticuerpos IgG antitoxoplasma permite determinar en qu casos la infeccin es antigua. IgG y M positivas Avidez de la IgG La baja avidez de la IgG se relaciona con una infeccin reciente, y la alta avidez con una inmunidad antigua. (Tabla 3). En la Figura 1 se muestra un esquema a seguir para el diagnstico de la cronologa de la infeccin materna por Toxoplasma. En Espaa la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa, Clnica recomienda determinar
Figura 2. Diabnstico cronolgico de la infeccin materna por Toxoplasma. Diagnstico cronolgico de la infeccin materna por Toxoplasma TEST DE LA AVIDEZ DE LA Ig G

prevenirlas, o bien de diagnosticarlas y tratarlas precozmente disminuyendo la frecuencia y gravedad de las secuelas.

Mecanismo de trasmisin materno fetal

Para que se produzca la trasmisin materno-fetal de la toxoplasmosis la madre tiene que sufrir una primoinfeccin, salvo en los casos de grave inmunosupresin en los que sera posible una reactivacin de una infeccin antigua, que condicione la infeccin de la placenta, paso obligatorio para que el toxoplasma alcance al feto por va sangunea. Existe una correlacin virtualmente perfecta entre la infeccin placentaria y la presencia de infeccin en el recin nacido. La frecuencia con la que puede demostrarse la existencia de infeccin placentaria depende del trimestre del embarazo en que se produzca la infeccin en la gestante, de forma que la posibilidad de que se produzca una toxoplasmosis congnita se incrementa al avanzar la edad gestacional. El riesgo es del 15% en el primer trimestre, 25% en el segundo y 60% en el tercer trimestre. Sin embargo, el grado de afectacin del feto y del recin nacido evoluciona de forma inversa. La enfermedad es ms grave si el feto se infecta en etapas tempranas de la gestacin producindose abortos, muertes fetales o cuadros con graves secuelas neonatales, mientras que la infeccin cursa en muchos casos de forma subclnica cuando se produce en gestaciones avanzadas. (Tabla 2).

Diagnstico de la infeccin materna

El diagnstico no puede basarse en la clnica ya que en la mayora de los casos la infeccin pasa inadvertida para la gestante, cursa como un cuadro gripal y slo ocasionalmente se detectan adenopatas inespecficas. El diagnstico de toxoplasmosis durante el embarazo se basa en la realizacin del despistaje sistemtico de la infeccin materna mediante pruebas serolgicas que determinen su situacin inmunitaria frente al parsito.
Tabla 1. Frecuencia de trasmisin materno-fetal de la toxoplasmosis en un grupo de 542 gestantes que no recibieron tratamiento. Resultado Perinatal Infeccin I Trimestre Infeccin II Trimestre Infeccin III Trimestre

Sin infeccin Infeccin Subclnica Moderada Grave Muerte

109 (86%) 3 (2%) 1 (1%) 7 (6%) 6 (5%)

137 (71%) 49 (20%) 13 (5%) 6 (2%) 5 (2%)

52 (41%) 68 (53%) 8 (6%) 0 0

La avidez Ig G Cronologa de la Infeccin Baja Media Alta <15% 15-29% <30% En los ltimos 3 meses Equvoca Anterior a 6 meses

Modificado de Desmonts G, Courveur J.. Perinatal Medicine, Sixth European Congress. Stuttgart, George Thieme Verlag, 1979.

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INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

nicamente IgG para el despistaje serolgico de la infeccin materna por toxoplasma durante el embarazo, dada la gran confusin que se genera con las determinaciones de IgM, asumiendo que existir algn caso de infeccin reciente que puede escapar al diagnstico.

ra el diagnstico de la infeccin fetal por toxoplasma. No obstante es necesario sealar que: Deben transcurrir al menos 4 semanas desde la infeccin materna para llevarlas a cabo Es imprescindible que las determinaciones se realicen en un centro de referencia con amplia experiencia en tcnicas de diagnstico por PCR. Es recomendable, si la primera determinacin es negativa repetir una segunda y complementar el diagnstico con la investigacin de la presencia del parsito en cultivos celulares, y si la PCR es positiva y no existen signos ecogrficos de infeccin fetal, repetir la determinacin antes de optar por interrumpir el embarazo.

Diagnstico de la infeccin fetal

Cuando se identifica una infeccin primaria por Toxoplasma en una gestante urge determinar si el feto se ha infectado. Este diagnstico es esencial para evitar la posibilidad de abortos de fetos no infectados y para seleccionar a los que pueden beneficiarse de un tratamiento mdico intensivo. La ecografa no es un procedimiento eficaz para el diagnstico, aunque es posible detectar diferentes tipos de afectacin, incluso las imgenes consideradas como ms caractersticas (hidrocefalias, calcificaciones cerebrales...), no son patognomnicas y su demostracin no es suficiente para realizar un diagnstico definitivo. Se ha recurrido a tcnicas invasivas, como la funiculocentesis para obtener muestras de sangre fetal en las que llevar a cabo pruebas diagnsticas (determinacin de Ig M, Ig A o Ig G, recuento de plaquetas, leucocitos, o eosinfilos, pruebas de funcin heptica....) con resultado incierto. Afortunadamente en los ltimos aos la incorporacin de tcnicas que recurren a la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar la presencia del toxoplasma en lquido amnitico ha supuesto un gran avance en el diagnstico de la infeccin fetal. La amniocentesis resulta un procedimiento aceptable y la sensibilidad y especificidad de las determinaciones de PCR son altas, por lo que actualmente se consideran procedimientos de eleccin pa-

Prevencin y tratamiento de la infeccin fetal

La principal medida preventiva de la toxoplasmosis congnita es evitar la primoinfeccin materna de la gestante, prevencin primaria. Las medidas que deben recomendarse a las embarazadas en las que no haya constancia de que tienen inmunidad frente al toxoplasma se incluyen en la Tabla 4. En la Tabla 5 se recogen las pautas ms aceptadas para realizar la prevencin de la trasmisin al feto en los casos en los que se demuestra una infeccin materna reciente por toxoplasma, o el tratamiento si se comprueba que existe infeccin fetal. Aunque existen mltiples referencias sobre la efectividad de la espiramicina para reducir el riesgo de transmisin y de que la administracin de una terapia combinada con ciclos de espiramicina y sulfadiacina + pirimetamina disminuye la gravedad de la afectacin en los casos de infeccin fetal, no existe evidencia cientfica de la eficacia de estos tratamientos.
Tabla 3. Prevencin y tratamiento de la infeccin fetal por toxoplasma.

Tabla 2. Medidas preventivas frente a la toxoplasmosis durante el embarazo. Prevencin primaria.

Gatos Las embarazadas deben evitar el contacto con los gatos Si tiene un gato domstico, mantenerlo siempre dentro de la case Evitar limpiar las deposiciones y si es inevitable hacerlo con guantes Carne No comer carne poco cocinada Utilizar guantes cuando se manipula carne cruda, o lavarse bien las manos despus Mantener perfectamente limpios los utensilios con los que se prepara la carne Vegetales Usar guantes si se trabaja en un huerto o jardn Lavar muy bien las verduras antes de comerlas Usar guantes cuando se manipulen vegetales o lavarse muy bien las manos despus.

TRAMIENTO PREVENTIVO ESPIRAMICINA 2-3 gr al da, repartidos en 4 dosis, durante 3 semanas, repetidos con intervalos de 2 semanas hasta el parto, o de forma mantenida todo el embarazo. INFECCIN FETAL PROBADA Primer trimestre ESPIRAMICINA de forma continua Segundo y tercer trimestre PIRIMETAMINA 25 miligramos al da y SULFADIACINA 4 gramos al da En ciclos de 3 semanas, alternndolos con ciclos de 3 semanas de ESPIRAMICINA (Suplementos de cido flico).

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
1. Prevencin primaria: Consiste en evitar que las gestantes sufran una infeccin aguda durante el embarazo. Se ha comprobado la eficacia de estas medidas que se recogen en la Tabla 4. 2. Prevencin secundaria: Tiene como objetivo prevenir la infeccin del feto, o si sta se produce, tratarla precozmente para mejorar las lesiones existentes y/o prevenir la aparicin de otras nuevas. Conlleva la realizacin del cribaje sistemtico de la infeccin en la poblacin gestante mediante la realizacin de pruebas serolgicas, la prevencin de la trasmisin materno fetal en los casos de infeccin materna probada y el diagnstico de la posible infeccin fetal, con el fin de instaurar el tratamiento especfico en los casos en los que se confirme. El beneficio que conlleva la aplicacin de este tipo de programas de prevencin est en relacin directa con la incidencia de la infeccin en una poblacin concreta, en muchos casos desconocido, con la eficacia diagnstica de las pruebas disponibles para detectar la infeccin materna y fetal, y con la eficacia real del tratamiento preventivo o terapetico utilizado. Todos estos aspectos son muy controvertidos en la Toxoplasmosis. Ante esta situacin existen pases, como Francia que han decidido realizar prevencin secundaria y han conseguido disminuir la toxoplasmosis congnita entre su poblacin, otros como el Reino Unido o Suecia, que han decidido que no resulta beneficioso aplicarlos en su medio, y otros, como Dinamarca que, en fechas recientes han optado por recurrir a la prevencin terciaria de la enfermedad. 3. Prevencin terciaria: Tiene como objetivo prevenir la aparicin de secuelas en los recin nacidos infectados y tratar las posibles lesiones existentes. El diagnstico de la infeccin se realiza en el periodo neonatal inmediato, utilizando las muestras de san-

De la revisin sistemtica de los estudios que comparan el estado de los nios procedentes de gestantes con toxoplasmosis agudas segn recibieran o no tratamiento, en la que se incluyen un total de 2591 artculos extrados del Medline, Pascal, y de los Resumenes Biolgicos, as como del contacto con expertos en este campo, incluyendo la Red de Investigacin Europea para el estudio de la Toxoplasmosis, se obtiene que nicamente 9 artculos cumplieron los criterios de inclusin. Cinco estudios demuestran un descenso significativo en la transmisin de la enfermedad a los recin nacidos de madres tratadas y en cuatro de las publicaciones seleccionadas no se demuestra una reduccin de las infecciones en los nios de las madres que recibieron tratamiento. La revisin recogida en el Cocrhane ofrece resultados similares sobre la falta de evidencia cientfica de la eficacia de la prevencin y tratamiento de la toxoplasmosis en el feto. Dunn y cols han realizado un estudio de gran inters para valorar el riesgo de transmisin de la enfermedad, en los casos en los que se instauran tratamientos adecuados, con el fin poder utilizar los resultados como gua para el asesoramiento clnico de las madres afectas, teniendo en cuenta que no se puede asumir la total eficacia de los mismos. Observan un riesgo de transmisin fetal global del 29%, con un marcado aumento al avanzar la gestacin, incrementndose de un 6% a las 13 semanas a un 72% a las 36 semanas. Al compensarse este aumento del riesgo con el menor grado de afectacin que se produce en las gestaciones avanzadas, concluyen que el mayor riesgo de que obtener un recin nacido congnitamente infectado, con signos clnicos precoces y posibilidad de sufrir complicaciones importantes a largo plazo, antes de los 3 aos, aumenta al avanzar la gestacin y luego desciende, alcanzando un mximo del 10% a las 24-30 semanas de embarazo. En el segundo y tercer trimestre este riesgo no baja por debajo del 5%. No obstante, hay que tener en cuenta distintos aspectos. Por un lado, la existencia de signos clnicos de infeccin no necesariamente implica que existan alteraciones funcionales, la presencia de calcificaciones intracraneales, por ejemplo, no necesariamente conlleva alternaciones en el desarrollo neurolgico. Por otra parte, la evolucin de las coriorretinitis, presente en el 80% de los nios clnicamente infectados, es imprevisible y la mayora de las reactivaciones se observan en adultos de 30-40 aos, desconocindose en muchos casos si han tenido o no infeccin congnita. (Tabla 6).

Figura 3. Riesgo de transmisin materno-fetal de la toxoplasmosis en los casos en los que se administra tratamiento especfico intratero. TRANSMISIN DE LA TOXOPLASMOSIS RIESGO ESTIMADO CUANDO SE ADMINISTRA TRATAMIENTO

603 Primoinfecciones maternas confirmadas 564 Recibieron tratamiento El control de los recin nacidos se prolong 54 meses Transmisin materno-fetal de la infeccin: 29% Infeccin EG 13 semanas EG 35 semanas Riesgo de infeccin fetal 6% 72%

Programas de prevencin de toxoplasmosis congnita

Para la prevencin de la toxoplasmosis congnita es posible aplicar distintos tipos programa de salud pblica:

Recin nacidos con infeccin congnita y signos clnicos precoces Infeccin 24-30 semanas 10%
Dunn y cols., Lancet, 1999.

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INFECCIONES DE TRANSMISIN VERTICAL

gre de taln recogidas de forma sistemtica en todos los recin nacidos para el despistaje de metabolopatas para determinar la presencia de Ig M especfica antitoxoplasma. Escaparn al diagnstico aquellos casos en los que se produzca una respuesta inmunitaria tarda del nio a la infeccin y se perder el beneficio de la instauracin de un tratamiento precoz intratero, pero se evitarn las dificultades del cribado de la infeccin matarna, del diagnstico de la infeccin fetal y las dudas sobre la eficacia del tramiento intratero. Esta posibilidad de abordar la prevencin de la toxoplasmosis congnita fue considerada por primera vez en 1994 en Nueva Inglaterra, en una poblacin de nios procedentes de gestantes a las que no se haba realizado despistaje de la toxoplasmosis durante la gestacin. Posteriormente, Dinamarca implanta la prctica sistemtica del cribado neonatal como medida gubernamental para prevenir la toxoplasmaosis congnita tras demostrarse que la sensibilidad de estas pruebas alcanzaba el 79% y un valor predictivo positivo del 64%, resultados que pueden considerarse excelentes para la deteccin de una enfermedad rara. Los casos falsos positivos (0.19 por 1000) pueden ser rpidamente identificados. En Polonia tambin se ha llevado a cabo un programa similar con buenos resultados. La relacin coste-beneficio de los programas de prevencin terciaria resulta mucho ms adecuada que la que se obtiene cuando se consideran los programas de prevencin secundaria con cribado sistemtico en la poblacin gestante se ha podido demostrar recientemente

en un estudio coste-beneficio realizado a partid de los datos de incidencia y prevalencia obtenidos en la Comunidad Autnoma Canaria. En las Tablas 7 y 8 se recogen las ventajas e inconvenientes que conlleva la aplicacin los planes de prevencin secundaria y terciaria. Ante la complejidad que conlleva la prevencin, diagnstico y tratamiento de la toxoplasmosis congnita, cada pas debe determinar que actitud puede ser ms beneficiosa para su poblacin y sta depender principalmente de la incidencia de la infeccin y de la organizacin sanitaria de que se disponga. En Espaa, la Seccin Espaola de Medicina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetrica haban referido en sus Manuales de Asistencia al Embarazo Normal y en los Protocolos Asistenciales, la existencia de una falta de consenso en cuanto a la oportunidad de realizar el cribado sistemtico en la poblacin gestante de la primoinfeccin por toxoplasma, al no existir acuerdo sobre si los beneficios que conllevaban estos programas de prevencin secundaria eran superiores a los riesgos. Finalmente, en el ao 2003, se publica en los Protocolos de Consenso de la Sociedad Ginecolgica Espaola la conclusin de que, ante la falta de cumplimiento de los criterios propuestos por la Organizacin Mundial de la Salud para recomendar una prueba de cribado que existe para el caso de la toxoplasmosis congnita, no se recomienda la realizacin del despistaje de la misma durante la gestacin. (Tabla 4).

Figura 4. Ventajas e inconvenientes asociados a la aplicacin de programas de prevencin secundaria de la toxoplasmosis congnita mediante el despistaje sistemtico de la infeccin en la poblacin gestante.

Figura 5. Ventajas e inconvenientes de la aplicacin de programas de prevencin terciaria para el despistaje sistemtico de la infeccin congnita por toxoplasma mediante la determinacin de la presencia de IgM especfica antitoxoplasma en sangre seca de taln.

PROGRAMAS PREVENCIN SECUNDARIA DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA

|
Ventajas

PROGRAMAS PREVENCIN TERCIARIA DE LA TOXOPLASMOSIS CONGNITA

|
Ventajas

Posibilidad de prevenir la infeccin fetal (???) Posibilidad de tratamiento precoz (???) |

Inconvenientes

Coste bajo, prueba sencilla Recogica de muestras sistematizada Agresividad nula Escasa ansiedad de la familia Aceptable eficacia diagnstica de las pruebas |
Inconvenientes

Diagnstico complejo (madre) Abortos de fetos sanos Gran angustia familiar Diagnstico fetal invasivo Eficacia variable de la prevencin Eficacia variable del tratamiento Pronstico complejo

Ausencia de tratamiento prenatal Tratamiento neonatal tardo ? Diagnsticos falsos negativos ?

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Fundamentos de

Obstetricia (SEGO)
La poblacin con mayor riesgo de seroconversin es la formada por maestros y profesores, personal sanitario que atiende nios y familias con hijos pequeos. La infeccin se trasmite por va respiratoria. Tras el contagio sigue un periodo de incubacin de 4-14 das. La viremia se desarrolla a los 7-8 das de la inoculacin inicial y se prolonga aproximadamente 4 das, posteriormente aparece el rash y el paciente deja de ser contagioso y adquiere inmunidad permanente.

Figura 6. Criterios de la Organizacin Mundial de la Salud que debe cumplir una prueba de cribado y caractersticas de la toxoplasmosis congnita (epidemiologa, tcnicas de despistaje, posibilidades diagnsticas y eficacia de los tratamientos disponibles). CRITERIOS DE LA OMS PARA EL ESTABLECIMIENTO DE UN PROGRAMA DE CRIBADO/TOXOPLASMOSIS CONGNITA

1. EL PROCESO HA DE CONSTITUIR UN PROBLEMA SANTARIO Se desconoce la prevalencia de infecciones congnitas por toxoplasma 2. DEBE CONOCERSE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Se conoce el riesgo de trasmisin materno-fetal de la infeccin pero se ignora la evolucin a largo plazo de la enfermedad 3. TIENE QUE EXISTIR UNA PRUEBA DE CRIBADO EFICAZ Y
ACEPTABLE

Clnica
A los 17-21 das de la infeccin se produce un rash maculopaular que afecta inicialmente a las mejillas y despus al tronco y extremidades, y que puede estar precedido de un cuadro respiratorio inespecfico. Ocasionalmente se asocian artralgias. Menos frecuente es la aparicin de aplasias eritroblsiticas, o incluso de pancitopenia, que se resuelven en 2-3 semanas. Pero en una elevada proporcin de casos la enfermedad cursa de forma asintomtica, de manera que no puede reconocerse en la gestante. Por otra parte, la ausencia de clnica materna no se acompaa de un mejor pronstico para el feto infectado.

Existe, pero se ignora con qu peridiocidad deben de realizarse las pruebas de cribado 4. HA DE EXISTIR UN ESTADIO PRECOZ DETECTABLE Las pruebas son aceptables, pero se ignora su sensibilidad y especificidad porque se desconoce la incidencia de la enfermedad 5. DEBE CONTARSE CON PRUEBAS DIAGNSTICAS Y TTOS. EFICACES La demostracin del parsito en LA (PCR + cultivo o inoculacin a ratn) posibilitan el diagnstico. No existe evidencia de la eficacia de los tratamientos existentes 6. EL BENEFICIO DEBE SUPERAR LOS POSIBLES
DAOS DEL CRIBADO

Se ignoran los beneficios y los daos 7. EL PROGRAMA HA DE SER COSTE-EFECTIVO Se desconoce

Transmisin vetical. Infeccin fetal

El feto es el husped ideal para el parvovirus B19 porque tiene un sistema inmune inmaduro y una eritropoyesis acelerada. Tras la infeccin pulmonar inicial materna se produce la viremia y el virus alcanza las clulas portadoras del antgeno P, que se comportan como verdaderas clulas diana. En ellas el virus se replica y las destuye producindose una viremia ms o menos intensa. Durante la mismas los virus alcanzan las clulas trofoblsticas, se replican, y pasan a la sangre fetal afectando principalmente, igual que en la madre, a las clulas hematopoyticas (de forma preferente a la serie roja) en el hgado y mdula sea, al miocardio y a las clulas endoteliales. Como consecuencia se produce una anemia que junto con la miocarditis y la afectacin del endotelio pueden condicionar un aborto, si la infeccin se produce en la primera mitad del embarazo. Si es posterior,el feto puede desarrollar un hidrops no inmune acompaado de edema subcutneo, derrame pericrido y pleural, ascitis y polihidramnos, como consecuencia de la anemia secundaria a la depresin medular provocada por el virus. No existe una relacin directa entre la gravedad de la anemia y la del hidrops ya que existen otros factores agravantes, como la miocarditis vrica, o la fibrosis heptica, consecuencia de la accin directa del virus sobre el hepatocito y de los depsitos de hemosiderina genera-

PARVOVIRUS
El parvovirus, aislado por vez primera en 1975, es un virus pequeo, de ADN no circular, perteneciente a la familia Parvoviridae, y que slo es patgeno en la especie humana. Su replicacin se produce nicamente en las clulas en fase S, previa unin al antgeno P que es el receptor celular del virus. Este antgeno P est presente en eritrocitos, eritroblastos, megacariocitos, clulas endoteliales, placentarias y hepticas y en el corazn lo que explica la fisiopatologa de la infeccin fetal. En una infeccin endmica ampliamente extendida, registrndose brotes epidmmicos, principalmente en primavera.

Epidemiologa
La infeccin se produce frecuentemente entre los 5 y los 14 aos. La prevalencia en la poblacin adulta alcanza el 50%. En una serie de 30.946 gestantes estudiadas en Dinamarca se constat una prevalencia del 65% y un riesgo de seronversin del 1.5% durante el periodo endmico, ascendiendo hasta un 13% durante el brote epidmico.

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