Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 41-495

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Ciruga de la glndula suprarrenal

JM Duclos

Resumen. La ciruga suprarrenal ha evolucionado mucho en veinte aos, como consecuencia de los enormes adelantos conseguidos en campos tan diferentes como la farmacopea y las tcnicas de diagnstico por imagen. Los progresos de la sntesis farmacutica derivados de los descubrimientos fisiopatolgicos sobre la hipertensin o las antihormonas han relegado definitivamente las intervenciones heroicas de adrenalectoma bilateral, extremadamente complicadas, tanto por la situacin que las originaba, como por las condiciones de su realizacin tcnica y la evolucin del paciente. Los avances de las tcnicas de diagnstico por imagen han permitido: localizar con precisin las lesiones causales y evaluar su volumen, localizacin y relaciones; detectar cada vez ms pronto las lesiones poco o nada sintomticas. As, el tema ha resurgido ante la necesidad del cirujano de responder a esta nueva situacin: ser menos cruento al tratar estas lesiones, menos radical al extirparlas y, a veces, incluso competitivo con los tratamientos mdicos coexistentes. El estudio de la ciruga suprarrenal implica en realidad el estudio de la extirpacin de dos glndulas interrelacionadas, pero totalmente diferentes: las glndulas corticales y medulares. Por otra parte, las asimetras anatmicas obligan a vas de acceso abdominales distintas. Por ltimo, el estudio de la extirpacin de algunas zonas cromafines extrasuprarrenales debe integrarse en una materia dedicada en parte a la mdula suprarrenal.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Embriologa

(fig. 1)

El estudio embriolgico es importante para comprender dos aspectos: la dualidad fisiolgica y patolgica de la glndula; la frecuencia de ectopias tisulares de uno u otro primordio. Dos primordios constituyen el origen de la glndula suprarrenal: un primordio epitelial derivado del epitelio del celoma primitivo y del mesoblasto, y un primordio procedente del simptico, como todos los paraganglios; en el adulto, la mdula suprarrenal es el ms grande de los paraganglios.
ORIGEN DE LOS PARAGANGLIOS (fig. 2)

Muy numerosas en el organismo, la mayora de estas zonas se atrofian con el desarrollo embrionario; pese a todo, subsisten cinco regiones importantes: el paraganglio timpnico o ganglio de Valentin; el paraganglio carotdeo, cuerpo carotdeo o ganglio de Arnold; el paraganglio abdominal u rgano de Zuckerkandl; el paraganglio coccgeo o glndula de Luschka; y, sobre todo, el paraganglio suprarrenal, que contiene la mdula suprarrenal.
PRIMORDIO MESOBLSTICO

De las crestas neurales salen islotes celulares con un doble destino (Kohn): por una parte, clulas que se diferencian de las crestas neurales para formar la cadena simptica y, por otra, clulas que se reagrupan en islotes repartidos por todo el organismo, cuyas particularidades histolgicas llevan a denominarlos rganos cromafines o paraganglios.

Uno o varios esbozos surgidos del mesoblasto penetran en el mesnquima a nivel de la formacin del cuerpo de Wolff, la glndula genital y el rin primitivo. Se trata de una relacin importante para comprender numerosas ectopias dispersadas a lo largo de este eje. Este tejido constituye el origen de la corteza suprarrenal.
CONSTITUCIN DE LA GLNDULA SUPRARRENAL (fig. 3)

Jean-Marc Duclos : chirurgien urologue, service durologie, hpital Saint-Joseph, 7, rue PierreLarousse, 75674 Paris cedex 14.

Al encontrarse los esbozos mesoblsticos que se internan hacia la aorta, se asla un cmulo tisular de la masa celular paraganglionar. La confluencia de estos dos primordios tiene lugar por absorcin progresiva del tejido cromafn; el

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primordio mesoblstico acaba teniendo el aspecto anatmico clsico de un centro ectodrmico rpidamente necrtico en la necropsia. Se forma adems una cpsula perifrica mesoblstica, un poco ms resistente a la descomposicin, lo que explica la denominacin, a veces utilizada, de cpsulas suprarrenales.

Anatoma
GLNDULAS SUPRARRENALES

Son dos, derecha e izquierda, y estn situadas aproximadamente por encima de los riones, en el espacio retroperitoneal. Sin embargo, esta disposicin embrionaria subrayada por el propio nombre de la glndula, no es la caracterstica ms frecuente en el adulto. En realidad, la localizacin interna laterorraqudea y la proximidad del eje aortocavo constituyen las relaciones principales.
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Medios de fijacin

1,5 meses

1 Formacin de las glndulas suprarrenales. 1. Primordio neural; 2. Primordio primitivo ganglionar; 3. Ganglio simptico de la cadena laterovertebral; 4. Lugar de desarrollo de la glndula suprarrenal; 5. Mesonefros; 6. Primordio gonadal ; 7. Ganglios intraviscerales; 8. Ganglio preartico; 9. Aorta; 10. Cuerda dorsal; 11. Tubo neural.

La extraordinaria inmovilidad de esta vscera, que slo puede movilizarse quirrgicamente despus de liberarla y que, por el contrario, se desplaza con el movimiento del pilar diafragmtico, explica la dificultad relativa a la hora de identificarla mediante tomografa computadorizada (TC). En primer lugar, la fascia conjuntiva entre la glndula y el rin slo es una densificacin conjuntiva sin consistencia real, que no interviene en la fijacin de la glndula. La estabilidad posicional de la glndula, ya sea en caso de ectopia, hipermovilidad o ptosis renal, lo demuestra a diario. Desde el punto de vista quirrgico, dos elementos fijan la glndula suprarrenal (fig. 4): por una parte, las dos hojas (anterior y posterior) de la celda del rin, que prosiguen su camino ms all del polo superior del rin y la rodean, antes de fijarse en la cara inferior del diafragma; la adherencia de la glndula al interior de esta envoltura vara, evidentemente, en funcin del volumen de tejido adiposo situado junto con la glndula en el interior de este espacio (grasa de textura ms densa que la del espacio perirrenal ya que contiene una zona residual de grasa parda); por otro lado, y sobre todo, los planos vascular y vasculonervioso, que cubren la hemicircunferencia interna de la glndula, constituida por los pedculos clsicos, y en particular, por una red de microcapilares cuya brevedad mantiene con mucha ms eficacia la glndula en el eje aortocava (figs. 5 A, B, C y D).
I

Constitucin macroscpica y microscpica

Las glndulas suprarrenales tienen un aspecto aproximadamente triangular y un perfil alargado; sus dimensiones medias son 30 mm de altura, 25 mm de anchura y 7 mm de espesor. Se caracterizan fundamentalmente por la variabilidad de su forma y de su localizacin exacta. Conviene insistir en: el color caracterstico, amarillo azufre mucho ms intenso que el tejido adiposo circundante, del cual se distinguen tambin por una consistencia ms firme, que permite una distincin tctil ms eficaz que la identificacin visual en los obesos; la fragilidad, que impide cualquier procedimiento instrumental so pena de arrancamiento o fisuracin; el aspecto TC en Y de diedro posteroexterno, que no se observa de manera tan evidente en la ciruga.
I

Localizacin y relaciones

2 Distribucin de las zonas de tejidos cromafines en el embrin.

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Alojada en el hueco de una cavidad visceral muy profunda, ya sea a derecha o a izquierda, la situacin de las gln-

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3 Formacin de la glndula suprarrenal. 1. Aorta; 2. Masa ganglionar simptica; 3. Primordio simptico de la glndula suprarrenal; 4. Primordio epitelial de la glndula suprarrenal; 5. Epitelio celmico.
Por fuera No hay nada, a poco que se descienda el rin en las variaciones bajas; el nico obstculo que se encuentra en la diseccin es el repliegue de la celda perirrenal. Por delante A la derecha La vena cava cubre al menos la mitad interna de la glndula suprarrenal. La mitad externa est relacionada con el repliegue peritoneal (ligamento interhepatorrenal) y con estos dos rganos (hgado y rin) segn su volumen y movilidad; ms adelante, a travs del peritoneo posterior, se relaciona con el hiato de Winslow y la primera porcin del duodeno. A la izquierda A travs del peritoneo parietal posterior, por detrs, se relaciona con la cavidad de los epiplones y sus elementos: pncreas, coronado por el pedculo esplnico de los posibles bazos accesorios. Por dentro dulas suprarrenales viene definida siempre por su relacin con los rganos vecinos: hgado, rin y grandes vasos, ms fciles de identificar. Esto resulta negativo desde un punto de vista quirrgico, por lo que se han introducido numerosas simplificaciones tcnicas mediante un acceso programado. Por detrs La glndula descansa en el pilar diafragmtico, a la altura del ngulo anteroexterno del cuerpo vertebral. Por lo tanto, conviene sealar que: se trata del centro de cortes transversales del abdomen y, en consecuencia, de un elemento profundo, cualquiera que sea el acceso elegido; la movilidad de estos elementos durante la respiracin y las contracciones diafragmticas representa una dificultad quirrgica aadida, sobre todo al realizar las hemostasias. Por arriba La posicin de la glndula suprarrenal vara de D10 a L1, dada su posicin individual, pero tambin por su forma a veces muy estirada. A travs del diafragma, est relacionada con la pleura, las ltimas costillas y los espacios intercostales. De manera continua, el borde interno de las glndulas suprarrenales recibe numerosas aferencias arteriovenosas, linfticas y nerviosas, entre ellas los principales pedculos clsicos. nicamente se detallarn los elementos de inters quirrgico. Arterias Los pedculos superiores proceden de la diafragmtica inferior o directamente de la aorta, abordan el polo superior de la glndula y slo tienen un verdadero inters a la derecha, pues son profundos y retrocavos; cuando la glndula suprarrenal est en una posicin alta, slo se puede acceder quirrgicamente a estos pedculos tirando de la glndula. Los pedculos medios se encuentran escondidos en medio de mltiples ramificaciones nerviosas y linfticas. Los pedculos inferiores se originan en la arteria renal o en una de sus ramas, generalmente la arteria del polo superior, y constituyen una relacin anatmica peligrosa, pues surgen en la punta de un cayado que aflora en el polo inferior de la glndula suprarrenal. En dicho caso, una arteria suprarrenal inferior muy corta puede plantear problemas de hemostasia, con estenosis de una rama arterial renal. 3

4 Repliegue del peritoneo parietal posterior en la cavidad suprarrenal.

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D C. Linftico. D. Nervioso.

5 A. Arterial. B. Venoso.
Venas Estn representadas fundamentalmente por la vena capsular media. Esta vena, que constituye una va electiva de exploracin biolgica y radiolgica mediante cateterismo selectivo, es relativamente voluminosa (hasta 3 mm de dimetro) y, como consecuencia de ello, al abrirse a la derecha en la vena cava y a la izquierda en la vena renal sin vlvula ostial, representa un gran peligro. Sin embargo, esta vena no es nunca nica, sobre todo a la derecha, y la proximidad de la vena cava propicia la existencia de numerosas ramas venosas de menor importancia. El pedculo venoso superior se comunica con la red cigos, que se constituye en esta zona en el espesor del psoas. Entre las relaciones venosas de ms inters en esta regin, conviene subrayar la ausencia de la vena lumbar por encima 4

del pedculo renal, lo que favorece la intervencin quirrgica, sobre todo cuando se separa la cara posterior; por el contrario, la llegada de las primeras venas suprahepticas accesorias, a veces subyacentes al polo superior de la glndula suprarrenal, representa un peligro. Linfticos Todos proceden del borde interno de la glndula; hay que destacar que los linfticos anteriores son descendentes y convergen en los ganglios situados debajo del hilio renal. Esta posicin tiene inters oncolgico y quirrgico, y explica algunas de las dificultades que plantea la separacin inferior de la glndula suprarrenal. Algunos linfticos posteriores drenan directamente en los ganglios mediastnicos.

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Heterotopia debajo de la cpsula heptica de Glisson

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Epiddimo Normal Cordn espermtico

En la aorta Debajo de la cpsula renal En el ligamento ancho

6 Posibles zonas tumorales.

Inervacin Puede ser extremadamente rica (se llegan a contar ms de 30 ramas) y est salpicada de pequeos ganglios nerviosos. Como consecuencia de ello, la existencia de una envoltura muy importante, linftica y nerviosa, no puede considerarse como un elemento de valor pronstico. Conviene sealar que estos elementos tienen un destino bsicamente medulosuprarrenal y que las hipertrofias suelen ocasionarse en los feocromocitomas. La vascularizacin de estos elementos se entremezcla con mltiples ramas destinadas a la propia glndula suprarrenal.
GLNDULAS AFINES
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Glndulas suprarrenales accesorias (fig. 6)

Casi constantes en la infancia, se encuentran slo en un 25 % de las necropsias; en general son microscpicas, pero a veces alcanzan el volumen de un guisante. En el estudio topogrfico, conviene tener en cuenta la constitucin exacta de estas suprarrenales accesorias. Cuando son completas, con una estructura crtico y medulosuprarrenal, se encuentran bsicamente en el rin, a veces por debajo de la cpsula, pero tambin en el hgado, el pncreas o el mesenterio. Cuando predomina el elemento medular, se detectan esencialmente en el plexo solar (la distincin con restos de paraganglios es una cuestin semntica). Cuando predomina la estructura corticosuprarrenal, se descubren bsicamente en los residuos embrionarios de los rganos genitales, peritubulares y ovricos en la mujer, y periepididmicos y testiculares en el varn. Esta multiplicidad de posibles lugares explica las dificultades que plantean una exploracin exhaustiva y la diferenciacin entre posibles metstasis y lesiones inicialmente mltiples.
I

7 rgano de Zuckerkandl. 1. Aorta; 2. Vena renal izquierda; 3. rgano de Zuckerkandl; 4. Urter; 5. Arteria mesentrica inferior; 6. Red linftica; 7. Arteria ilaca primitiva; 8. Arteria mesentrica superior; 9. Vena cava inferior.
ano y el isquiorrectal. Estos paraganglios estn adheridos a la rama terminal de la arteria sacra media.

rganos de Zuckerkandl (fig. 7)

Estos rganos pares retroperineales y lateroarticos, localizados por encima del origen de la arteria mesentrica inferior, se sitan en el plexo simptico que los circunda y se distinguen de los ganglios linfticos vecinos por su consistencia ms blanda y su color ms oscuro. Relativamente voluminosos en el nacimiento, se atrofian conforme va aumentando el volumen de la mdula suprarrenal. Cuando son voluminosos, pueden acompaarse de paraganglios accesorios, formando entonces masas compactas de forma variada, en H o en L, normales o invertidos, en ocasiones en cuadrantes completos. Esta abundancia de linfticos y nervios perifricos explica las dificultades que surgen al delimitar las arterias mesentricas inferiores y superiores en la diseccin de este rgano.
I

Vas de acceso
Si se hace un corte transversal del organismo, la glndula suprarrenal se sita en pleno centro; por lo tanto, el camino que hay que recorrer es largo cualquiera que sea el acceso elegido. La multiplicidad de las vas descritas y utilizadas demuestra las dificultades de la eleccin; los factores que influyen en dicha eleccin son los siguientes: reducir la agresin parietal, facilitar la extirpacin de tumores voluminosos, inspeccionar preventivamente el pedculo y efectuar una exploracin completa del abdomen.
VAS EXTRAPERITONEALES
I

Paraganglios coccgeos

Vas posteriores (fig. 8 A y B)

Se sitan por delante de la punta del cccix, en la cara superior de la cortina muscular representada por el elevador del

Estas vas se emplean para aprovechar al mximo el relativo dficit muscular de la pared posterior. 5

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8 Va de acceso posterior.
A. Colocacin. B Distintos trazados posibles de incisin. 1. Extensin transversal. 2. Extensin de Young. 3. Extensin torcica.

Colocacin Se coloca al paciente en decbito ventral. Se dobla la mesa para que la inclinacin de la pelvis, por el peso de la parte inferior del cuerpo, abra la lordosis lumbar. Se colocan rodillos bajo los hombros y la pelvis con el fin de liberar la base del trax y la parte superior del abdomen, facilitando as la ventilacin. Incisin Numerosos autores han dado su nombre a incisiones cutneas, sin modificaciones sustanciales del acceso a partir de la incisin de Young. Resulta til delimitar y trazar los lmites de la incisin: las costillas 11 y 12 por arriba, la cresta ilaca por abajo y el relieve de la masa sacrolumbar por dentro; a veces, conviene trazar incluso el relieve de las apfisis espinosas. La incisin cutnea vertical sigue el reborde externo de la masa sacrolumbar, variable segn la musculatura del paciente. Dicha incisin es globalmente oblicua por abajo y por fuera. Es preferible curvarla un poco en palo de hockey, en su extremo inferior, hacia la espina ilaca posterosuperior, lo cual relaja los planos superficiales y facilita la colocacin del separador. Despus de haber atravesado una dermis particularmente gruesa y un tejido adiposo subcutneo denso, la incisin del 6

plano aponeurtico posterior puede hacerse en el borde estricto de la masa muscular o ligeramente desplazada por dentro, lo que obliga a separar ligeramente la masa sacrolumbar para proseguir la incisin del plano siguiente (este camino en zigzag en los planos parietales mejora la calidad de la reparacin parietal). Para atravesar el plano siguiente, en el borde externo del msculo cuadrado lumbar, se hace una incisin vertical de la aponeurosis posterior del msculo transverso. En esta zona, los msculos oblicuos mayor y menor presentan soluciones de continuidad. El propio cuadrado lumbar slo molesta en los pacientes especialmente musculados, y nicamente en la parte inferior, teniendo en cuenta su oblicuidad. Los pedculos vasculares lumbares se identifican en el borde externo del cuadrado lumbar mientras discurren por su cara anterior. La clave de la incisin es la abertura del ligamento de Henle, entre la primera costiforme lumbar y la 12 costilla. Este ligamento constituye una marca de proteccin de la pleura en esta zona. Por lo tanto, conviene despegarla con el dedo antes de la incisin de este elemento fibroso, que aumenta considerablemente la visibilidad superior. El separador ms adecuado para esta incisin es el modelo grande de Beckmann. El acceso est limitado por arriba y por abajo por dos obstculos seos: la 12 costilla y la espina ilaca. No conviene reducirlo ms mediante la incisin de unos planos superficiales demasiado limitados. Tras atravesar la aponeurosis del msculo transverso, se llega a la celda del rin y su fascia. No hace falta abrir en esta regin; con una pinza en corazn se tira hacia abajo y hacia fuera, lo que facilita la abertura directa en la zona suprarrenal. De esta manera, se accede a la glndula por su cara posterior, la ms libre. La identificacin de la glndula suprarrenal no resulta fcil cuando el tejido adiposo es abundante. La palpacin suele ser ms til que la diseccin a ciegas y las sufusiones hemorrgicas modifican los colores y ocultan fcilmente un campo limitado. Las ventajas de esta va son considerables en el momento del cierre, ya que slo la aponeurosis lumbar y el plano cutneo requieren sutura, tras haber realizado un drenaje aspirativo. Se pueden proponer otras vas de acceso posteriores de la glndula suprarrenal, como las incisiones transversales en las costillas 11 y 12 (cf infra) con los pacientes en decbito ventral; ello exige liberar la regin pleurodiafragmtica o atravesarla de manera deliberada.
I

Incisiones laterales

El acceso lateral a la glndula suprarrenal no debe confundirse sistemticamente con la va de acceso al rin. Para esta intervencin quirrgica, slo conviene la lumbotoma con reseccin muy posterior de la 11 costilla, con lo que se obtienen la mejor visibilidad y la mayor seguridad. (El nico inconveniente, que haba multiplicado los otros tipos de lumbotoma, era el riesgo pleural, pero ste ya no constituye un problema gracias a la vigilancia anestsica y a la reparacin acompaada de un drenaje de Redon). Colocacin (fig. 9) Se coloca al paciente en decbito lateral (hay que moverlo con precaucin, ya que las enfermedades suprarrenales y su tratamiento provocan alteraciones circulatorias que no conviene agravar), con la pierna subyacente flexionada; ello garantiza en parte la estabilidad, que ser forzada por un apoyo dorsal a nivel del omplato. La presentacin de la regin quirrgica se obtiene con un apoyo instalado gradualmente a la altura del reborde costal contralateral, o mejor sobre una mesa de operaciones, lo que permite doblar

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10 Trazado de la incisin en la 10 costilla.

Cirujano Ayudante 1

Ayudante 2

9 Lumbotoma: colocacin.
la plataforma a este nivel, obtenindose un mejor reparto de las presiones. El brazo del lado quirrgico se alza y se instala hacia delante, en un soporte blando. El hombro contrario se coloca cuidadosamente para no comprimir el plexo. Se coloca un calzo entre las rodillas para evitar el varo de la pierna superior. Para terminar, una banda de contencin elstica suficientemente ancha, a nivel de la pelvis, sujeta mejor al paciente a la mesa (se coloca slo despus de la aplicacin del apoyo). Intrumentacin Hay que asegurarse de contar con instrumentos largos, en particular pinzas de diseccin y tijeras de ms de 30 cm, adems de pinzas de forcipresin de todas las clases. Para el pinzamiento venoso, es muy prctico utilizar lazos corredizos sobre drenes por su eficacia y porque estorban poco. Hay que disponer de cola quirrgica y de suturas e hilos reabsorbiles. Incisin (fig. 10) Es preferible trazar la incisin de antemano, despus de delimitar minuciosamente los relieves seos (es indispensable una radiografa que permita contar las vrtebras lumbares y ver las costillas 11 y 12). No se deben modificar estas referencias en el momento de colocar un campo adhesivo. La incisin sigue la 11 costilla y es ms o menos extensa, en funcin de la constitucin del paciente (fig. 11): hacia atrs, hasta el cruce de la masa lumbrosacra; por delante, hacia la punta de la costilla o ms all de su prolongacin; una vez atravesada la epidermis, se recomienda usar el electrobistur, para la coagulacin del tejido; se incide perpendicularmente el relieve de la costilla, comprobando continuamente con el tacto la posicin, ya que la retraccin muscular y las contracciones inducidas por la corriente elctrica desvan rpidamente la trayectoria elegida. Al contacto con la costilla, se incide el periostio, siempre con el electrobistur; lo ideal es emplear una hoja plana curvada, ya que consigue un verdadero raspado de la cara anterior hasta los dos bordes de la costilla (fig. 12). En el extremo anterior de la incisin, si sta sobrepasa la costilla, se inciden los oblicuos menor y mayor. El msculo

transverso se dilacera con el dedo (sus fibras estn en la direccin correcta) despus de incidir el corto segmento de su aponeurosis, incisin que se prosigue ms all de la punta de la 11 costilla y del rechazo del peritoneo subyacente. El uso de una legra curva de tipo Farabeuf es indispensable para raspar el periostio de la cara posterior. Los dos bordes costales se liberan mediante un movimiento anteroposterior en el borde inferior y un movimiento posteroanterior en el borde superior de la costilla. La cara posterior se empieza a liberar con facilidad en la parte media de la incisin, y luego se prosigue hacia delante, liberando completamente el extremo de la costilla, lo que permite levantarla de manera gradual durante la liberacin posterior. Su seccin se lleva a cabo con el costtomo (fig. 13). La hemostasia de la seccin sea se consigue mediante coagulacin directa. En el transcurso de la liberacin de la costilla, se puede lesionar el pedculo intercostal subyacente. Es preferible ocluirla por compresin y realizar la hemostasia slo despus de la ablacin de la costilla. Con ello se es ms eficaz y, sobre todo, ms preciso, y se evita en particular el nervio intercostal, que discurre adyacente al pedculo. A partir de ese momento, el fondo de la incisin est representado por el periostio costal, en el que se insertan a ambos lados los msculos intercostales, y a travs suyo, por la cara profunda de las fibras diafragmticas, con la pleura insinundose entre los dos (fig. 14). La liberacin del diafragma debe preceder a la seccin de los planos de cobertura, para as evitar roturas pleurales que, de todas maneras, no revisten gravedad. Para llevarla a cabo, se liberan el tejido adiposo y el tejido conjuntivo de la fosa lumbar, que el dedo del ayudante va buscando progresivamente lo ms detrs posible, al mismo tiempo que mantiene el borde superior de la incisin. El cirujano efecta con una mano una traccin progresiva del borde inferior, en tanto que las tijeras liberan, mediante una serie de cortes desde la profundidad a la superficie, el plano profundo diafragmtico al nivel de la insercin de sus fibras en la pared (fig. 15). As, la incisin se abrir progresivamente, tensando las fibras a medida que se avanza. Es preferible cortar las fibras musculares y a continuacin realizar la hemostasia de las hemorragias que puedan surgir en vez de proceder aislando pequeos paquetes de fibras diafragmticas y coagularlas. El riesgo pleural se reduce si se seccionan las fibras diafragmticas en su origen. Una vez atravesada la pared, hay que respetar el perimisio que recubre el plano muscular del cuadrado lumbar y del psoas, despegando progresivamente con el dedo el extremo superior de la celda renal (fig. 16 A). Se coloca a continuacin un separador autosttico de tipo Gosset (la celda renal est cerrada en el lado contrario al acceso del rin), con su hoja transversal en el lado dorsal del paciente. El ayudante expone entonces la regin suprarrenal utilizando dos valvas de tipo Leriche (fig. 16 B): 7

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Incisin progresiva de los planos musculares superficiales.

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Se incide el periostio costal con el electrobistur (A) y luego se raspa (B).

13 Seccin costal lo ms posterior posible.

la inferior ejerce una traccin de la celda renal hacia abajo; la valva superior mantiene el peritoneo parietal que, bajo la presin heptica, tiende a recubrir la regin suprarrenal. Ahora bien, la traccin debe ser suave; debajo de la valva inferior est el rin y debajo de la punta de la valva superior se encuentra la vena cava inferior. Seguidamente, despus de delimitar la glndula suprarrenal con el dedo, se abre la cavidad en el lugar exacto en donde se encuentra la glndula y se efecta la exresis (figs. 17 a 20). En el abdomen, el cierre se lleva a cabo con suturas continuas de reabsorcin lenta en dos planos, abarcando el msculo transverso y los oblicuos mayor y menor; en el trax se sutura en un plano intercostal, controlando especialmente el 8

14 A continuacin se incide el plano profundo abdominal (transverso).

paquete vasculonervioso, y en un plano superficial, representado esencialmente por el dorsal ancho. Se deja colocado un dren aspirativo. La existencia de una rotura pleural requiere una sutura con puntos reabsorbibles, preferiblemente con un pequeo dren de Redon que salga por el borde superior de una costilla situada por encima.

Vas de acceso anteriores subperitoneales (fig. 21) Desde Bazy se han propuesto abordajes anteriores subperitoneales; al igual que los otros tipos de lumbotoma y vas laterales anteriores, constituyen vas de acceso al rin y no a la glndula suprarrenal.

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Se rechaza el peritoneo y se estiran las fibras diafragmticas para seccionarlas progresivamente de delante a atrs. Es prudente siempre trabajar por debajo para que la pleura ms superficial ascienda durante la progresin.

17 Abertura de la hoja presuprarrenal.

18 Se libera la glndula suprarrenal en su borde externo.

16 Liberacin completa y profunda del peritoneo.

19 Cuando se identifica el tumor y se liberan sus caras, se hace una seccin completa del parnquima.
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Preparacin Se emplea un separador que permita un campo operatorio amplio, es decir, un marco de tipo Bergeret o dos arcos de Toupet con una valva fijada en esta zona. Colocacin Requiere la colocacin de un apoyo o la abertura de la mesa debajo del reborde costal; la posicin de las compresas debe prever las posibles ampliaciones y la salida lateral de los drenes. Incisin Rodeando el ombligo, debe ser amplia hacia abajo y prolongarse al mximo hacia arriba; tiene que discurrir hasta la base del trax, rodeando o resecando, segn las necesidades, el apndice xifoides. Se emplea un separador capaz de retraer la base del trax. La incisin no debe estar limitada por el hgado (ligadura del ligamento redondo e incisin del ligamento falciforme hasta el orificio diafragmtico de las venas cavas inferiores). Cierre No ofrece ninguna particularidad, salvo la colocacin de una sutura interrumpida alrededor del ombligo. Ampliaciones En la fase torcica, la va de acceso puede comprender una serie de extensiones: ramificacin de la parte media de una toracofrenolaparotoma, alcanzando a la derecha el ombligo y abriendo el trax a nivel de las costillas 8, 9 o 10; ampliacin hacia el 7 espacio en la punta del apndice xifoides, tras la incisin cutnea y la reseccin costal, que no ofrecen particularidades en la zona de la lumbotoma. Es preferible una desinsercin perifrica del diafragma a una incisin radiada; la reparacin es sin duda ms larga, pero el deterioro es menor; una solucin interesante consiste en realizar una ligera incisin transversal, de algunos centmetros, que permita la seccin de la insercin del cartlago costal a nivel del esternn, en el lado interesado, con desinsercin del diafragma; no es indispensable abrir la pleura, y se facilita considerablemente la exposicin. Transversal

20 Hemostasia de la lmina suprarrenal.

21 Distintos tipos de incisin.

1. Medial; 2. Oblicua en el eje de la 9 costilla; 3. Vertical paramediana (trans o subperitoneal); 4. Bisubcostal; 5. Subcostal; 6. Transversal.

VAS DE ACCESO TRANSPERITONEALES

El acceso de la glndula suprarrenal por va transperitoneal consta de dos tiempos: abertura de la pared, incluida la del peritoneo parietal anterior, y salida de la cavidad abdominal al nivel del peritoneo parietal posterior para encontrar un espacio que es retroperitoneal. Este segundo tiempo es siempre el mismo en el lado derecho, pero est sujeto a numerosas variaciones en la glndula suprarrenal izquierda.
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Colocacin Se coloca al paciente en decbito dorsal con apoyo o se dobla la mesa bajo el reborde costal y se pone un arco de Toupet. Se han empleado varios trazados de este tipo de incisin, aunque se prefiere la seccin del cuerpo carnoso de los msculos a la de la lnea blanca. As, es preferible utilizar la incisin cncava hacia arriba, regular de una 10 costilla a la otra, pasando uno o dos traveses de dedo por encima del ombligo; por lo tanto, es aproximadamente paralela a los somitas abdominales con el fin de respetar la inervacin parietal procedente de los intercostales en el extremo del reborde costal. Incisin Una vez que se atraviesan la dermis y el tejido adiposo, se secciona con el electrobistur el primer plano aponeurtico del oblicuo mayor, que forma la parte superficial de la vaina del recto. Los rectos mayores se sujetan sucesivamente con una pinza de Kelly, que mantiene la traccin hacia el cenit, lo que posibilita la seccin con coagulacin del msculo estirado con cortes sucesivos, evitando as los movimientos de retraccin intempestivos y permitiendo, en el mejor de los casos, la hemostasia de los pedculos vasculares (en particular, en la cara posterior del msculo, de la arteria epigstrica).

Trayecto parietal anterior

Se pueden emplear casi todas las vas abdominales, se agrupan aproximadamente en dos tipos fundamentales: medial o transversal. Medial Se trata de una incisin clsica y, por lo tanto, no ser explicada. La ciruga suprarrenal impone limitaciones particulares. 10

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Al abrir la hoja posterior de la vaina del recto, se entra directamente en el peritoneo, consiguindose as una proteccin digital durante la incisin de las partes laterales hasta el reborde costal. Segn las necesidades, la separacin de las inserciones musculares del reborde costal es ms o menos importante. La liberacin heptica se consigue seccionando el ligamento redondo y el ligamento falciforme. La reparacin se hace en dos planos, con suturas continuas de hilo reabsorbible. El plano profundo aproxima el peritoneo transversal y el msculo oblicuo menor hacia la hoja profunda de la vaina del recto, mientras que el plano superficial aproxima el oblicuo mayor hacia la hoja anterior de dicha vaina. No se sutura el recto mayor, sino que se deja cicatrizar formando una interseccin tendinosa complementaria; el dren de aspiracin sale lateralmente.
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Abertura del retroperitoneo (fig. 22)

22 Trayecto posible por va transperitoneal en un corte horizontal.

Acceso a la glndula suprarrenal derecha (fig. 23) Despus de atravesar la pared (fig. 24) se coloca el separador debajo de la valva suprapbica invertida con arco de Toupet o marco. Se libera el peritoneo vesicular con sus uniones epiploicas, as como la posible fosa prevestibular colocstica (fig. 25 A). Se prosigue la liberacin del eje biliar hasta el pedculo heptico. Se liberan las otras adherencias hepticas, sobre todo cuando hay uniones colohepticas o repliegues precoces del peritoneo parietal posterior al nivel del borde posteroinferior del hgado. Entonces, se puede colocar tranquilamente una valva sobre el hgado para liberar la regin subheptica (fig. 25B y C). El grado de despegamiento del ngulo clico derecho (fig. 26 A) depende de la posicin del colon. Es suficiente con poder alcanzar el duodeno. Se prosigue el despegamiento duodenal hasta ms all de la vena cava inferior (fig. 26 B). La incisin del peritoneo posterior en el borde externo de la vena cava inferior se realiza a partir de la vena renal derecha, prolongndola lo ms arriba posible, hasta el origen de las primeras venas suprahepticas accesorias (fig. 27). A partir de ese momento, queda abierto el acceso a la celda suprarrenal. Acceso a la glndula suprarrenal izquierda (fig. 28) Distintas vas son posibles ante el problema planteado por la barrera natural de la trascavidad de los epiplones. Se comprueban la rotura de la parte flccida del epipln menor y el acceso directo, en un primer plano, al corto espacio situado entre el hgado por arriba y el estmago. El paso del pncreas delimita la glndula suprarrenal en profundidad. La abertura de la trascavidad es inferior, a travs de la separacin del epipln mayor y abertura directa del epipln menor con ligadura de los vasos cortos gstricos. Dicha abertura es lateral despus de seccionar el ligamento esplenogstrico y ligar sus vasos. Se despega la trascavidad mediante la liberacin completa del ngulo izquierdo, en particular del sustentaculum lienis, y mediante la liberacin de las posibles uniones del bazo al peritoneo diafragmtico (fig. 29). Se toma el bazo con la mano izquierda, mientras que se secciona el repliegue del peritoneo posterior de la trascavidad sobre el peritoneo parietal posterior (fig. 30). La ejecucin tcnica es delicada, ya que la movilidad esplnica no es inmediata y hay que evitar las tracciones violentas (fig. 31). Se debe notar cmo el bazo asciende gradualmente con la seccin de las uniones peritoneales posteriores, que liberan su pedculo, as como la cola del pncreas, envuelta en las hojas de la trascavidad (fig. 32).

23 Trayecto transperitoneal en un corte parasagital: glndula suprarrenal derecha.

24 Trazado.

En el otro lado del peritoneo parietal, que se secciona a esta altura, slo hay tejido adiposo recorrido por algunos vasos. Hay que ser hbil durante la seccin de esta hoja peritoneal para abrir su cara posterior sin atravesarla; de esta manera se evita una hemorragia intempestiva, que retrasara la progresin y podra daar el bazo. Este ltimo se encontrar fuera de peligro una vez que se llegue al cenit, mediante la liberacin completa y la rotacin del mesogastrio posterior. As, se pueden pasar por alto temporalmente pequeas hemorragias a fin de llegar a una situacin estable. Asimismo, un campo operatorio puede ocultar pequeas roturas esplnicas. Una vez que se abre el espacio, se descubre la glndula suprarrenal. La diseccin tumoral se puede realizar con una mano, mientras que la otra mano se utiliza para sujetar el 11

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Ciruga general

25 A. Liberacin del ngulo derecho del colon.

C B. Liberacin del repliegue del peritoneo parietal posterior en el hgado. C. Instalacin de los separadores.

bazo; esta situacin, poco habitual, est en gran medida compensada por la buena visibilidad obtenida (fig. 33). A continuacin, se accede a la fosa lumbar, con el cirujano colocado a la izquierda. Se procede al despegamiento completo del colon, ms all de la unin duodenoyeyunal, hasta la aorta, procurando no daar el nacimiento de la arteria mesentrica superior y del tronco venoso constituido por la vena esplnica y la vena mesentrica inferior, que de esta manera se despega con el plano peritoneal y se lleva hacia dentro. A continuacin, se prosigue el despegamiento retropancretico, abriendo el peritoneo parietal posterior prerrenal, tirando del rin y dejando la glndula suprarrenal en el lmite superior del campo. Estos distintos accesos, tanto a derecha como a izquierda, no requieren ninguna reparacin peritoneal especial. El drenaje es de aspiracin.
ESTUDIO CRTICO DE LAS VAS DE ACCESO

Aunque tericamente todas las vas descritas se puedan utilizar para acceder a la glndula suprarrenal, resulta eviden12

te que la eleccin de una u otra no puede ser slo una cuestin de gustos personales, pues el volumen del tumor y su naturaleza histolgica condicionan al menos las grandes opciones. Se precisarn, por lo tanto, este tipo de limitaciones, dejando a cada uno elegir el tipo de incisin una vez que se ha fijado el eje general de la penetracin. La va de acceso subperitoneal sin abertura pleural se reservar para las lesiones benignas de pequeo tamao, bien localizadas (lo que resulta indispensable gracias a la calidad de las tcnicas de imagen), con la salvedad del feocromocitoma: se trata de una va limitada, que deteriora poco la pared abdominal y evita la abertura del peritoneo, con sus riesgos oclusivos a largo plazo. El postoperatorio y el restablecimiento del trnsito no presentan mayor problema. La va de acceso posterior se caracteriza por un postoperatorio ms cmodo, pero es estrecho y no permite resolver con facilidad las complicaciones. Sus extensiones producen con rapidez un gran deterioro. La va de acceso lateral, ms dolorosa e incmoda durante mucho tiempo, permite afrontar mejor los imprevistos

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Ciruga de la glndula suprarrenal

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26 A. Separacin de la cara anterior de la logia renal y de la segunda porcin del duodeno. B. Rechazo de la segunda porcin del duodeno liberando la vena cava inferior.

27 Liberacin progresiva del borde externo de la vena cava inferior y del pedculo renal derecho (en particular la vena). Es muy til emplear separadores de Papin.

mediante simples ampliaciones. Sin embargo, tanto una como otra impiden la exploracin abdominal, las inspecciones de los grandes vasos y los masajes cardacos (este es el motivo de que se prefiera excluir el feocromocitoma de este tipo de vas). Las vas de acceso anteriores estn destinadas a otros tipos de tumores: bilaterales, malignos, feocromocitomas, etc. El trazado exacto es una cuestin personal; ahora bien, la solidez de los trazados transversales es en principio superior, mientras que el trazado medio permite extensiones capaces de abordar todas las situaciones. La hemostasia resulta ms fcil en caso de feocromocitoma, con sus alternancias de vasoconstriccin y vasodilatacin.

Exresis suprarrenales
Tcnicamente, la decisin de la adrenalectoma puede ser distinta segn se trate de un feocromocitoma o de otra lesin.
EXRESIS DE UN FEOCROMOCITOMA

Precaucin Sin entrar en el detalle de la preparacin anestsica, hay que insistir en la importancia de las mltiples vas de acceso venoso con catteres de gran calibre, del control arterial, generalmente cruento, y de un perfecto seguimiento. 13

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28 Incisin de la glndula suprarrenal izquierda.

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La colocacin de una sonda urinaria es indispensable para el seguimiento anestsico y la exploracin de la pelvis menor. Hay que manipular al paciente con extrema suavidad, al mismo tiempo que se controlan las posibles modificaciones de la presin arterial. La exresis de un feocromocitoma exige algunas normas quirrgicas particulares: en algn momento puede ser necesario interrumpir la intervencin a peticin de los anestesistas, en ocasiones para realizar un masaje cardaco; por lo tanto, nunca se debe llegar a una situacin inestable que no se pueda resolver instantneamente; la hemostasia no deber hacerse por compresin mientras el tumor est en su lugar, lo cual dificulta particularmente las heridas venosas, esencialmente las de las venas cavas; por ello, la utilizacin de lazos de seguridad resultan particularmente interesantes, ya que con ellos se puede detener el flujo por traccin.
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Lado derecho

El acceso debe ser anterior y permitir todas las inspecciones necesarias: exploracin contralateral y de las otras zonas abdominales. La colocacin se ha descrito en el prrafo correspondiente a la incisin media. Hay que procurar no dejar descansar las valvas en la zona tumoral, mediante un esfuerzo de traccin ligeramente ascendente y evitar las compresiones intempestivas y cualquier otra maniobra que dificulte el retorno venoso y no agrave la situacin hemodinmica. Al estar abierta la celda suprarrenal en el borde interno de la vena cava, no es el tumor el objetivo del trabajo, sino la vena cava inferior (fig. 34). sta se separa progresivamente con el separador de Papin. En el transcurso de esta liberacin, se coagulan haces nerviosos y linfticos y se ligan las venas, por diminutas que stas sean. Esta liberacin de la vena cava inferior se prosigue lo ms arriba posible, hasta que se llega al espacio retroheptico (fig. 35). Casi siempre hay una vena supraheptica en esta zona. Estas venas se protegen mejor liberando el peritoneo hepatoparietal y el peritoneo lateral de la vena cava. En el extremo inferior, el despegamiento de la cava permite iniciar la liberacin del borde superior de la vena renal derecha y su separacin. Cualquier dificultad que surja durante este tiempo de liberacin venosa debe motivar la inspeccin completa de la confluencia y la colocacin, en las situaciones difciles, de lazos que controlen de manera inmediata, mediante simple traccin, todas las aferencias, las venas cavas inferiores, por debajo y por encima del rin, y las dos venas renales. 14

29 Incisin transperitoneal a la izquierda. A. Liberacin del ngulo izquierdo del colon mediante seccin del ligamento suspensorio del bazo. B. Descenso del ngulo izquierdo del colon.

Una vez que se libera la vena renal, se lleva hacia abajo para dejar libre el trayecto de la vena renal o de su rama retroplvica en caso de divisin precoz. A continuacin, se puede realizar con seguridad la separacin entre la glndula suprarrenal y el pedculo renal. Este despegamiento asciende a lo largo del borde interno, ya aislado, del eje cava. De esta manera, se unen mltiples pequeas aferencias; el uso de clips puede ser til para ir avanzando, pero se recomienda sustituirlos por ligaduras al final de la intervencin. La exresis es en ese momento rpida: seccin del peritoneo en el borde externo de la glndula suprarrenal, si todava no se ha efectuado (fig. 36), y separacin con los dedos de la cara posterior, siempre libre de obstculos importantes (fig. 37).

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30 Seccin del repliegue de la trascavidad del epipln. 32 Se bascula la trascavidad.

31 Se toma el bazo con la mano. 33 Se obtiene una visibilidad que se mantiene mediante contencin manual.
Slo queda entonces el pedculo superior, que puede ser difcil de controlar sin mover el tumor. De tal forma que lo ms sencillo es ejercer una ligera traccin del fascculo del polo inferior e inmediatamente pinzar el pedculo (fig. 38). Se procede a seccionarlo slo despus de garantizar la estabilidad hemodinmica; desde el punto de vista tensional, puede ser conveniente un despinzamiento transitorio.
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Exresis de la glndula suprarrenal izquierda

El cirujano, o con menos comodidad el ayudante, mantienen la bscula de la retrocavidad, una valva mantiene inclinado el lbulo izquierdo hacia el diafragma.

Una vez que se abre la celda suprarrenal, la diseccin importante es la del extremo inferior. La seccin de la arteria capsular media permite proteger la vena renal de una herida lateral y da acceso al pedculo arterial, con objeto de evitar cualquier accidente (el pedculo renal est ms alejado, a la izquierda, debido a la posicin anatmica de la glndula suprarrenal) (fig. 39). Una vez aislado el pedculo renal, se prosigue la liberacin artica, que plantea mucho menos riesgo que la vena cava del lado derecho. Adems, se puede acceder con facilidad al pedculo superior izquierdo y la exresis se realiza progresivamente (fig. 40). 15

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34B

34C

34 A. Descubrimiento del pedculo vascular inferior. B. Liberacin de las aferencias arteriovenosas internas. C. Separacin de los elementos peritumorales.
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35 Hemostasia de las pequeas aferencias.

Exploracin
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EXRESIS DE OTROS TUMORES SUPRARRENALES

Independientemente de que el feocromocitoma se localice a la derecha o a la izquierda, conviene explorar completamente la glndula suprarrenal contralateral, as como las otras zonas de tejidos cromafines. Son necesarias modificaciones del separador, con inversin de las tracciones principales. En cualquier caso, hay que verificar la hemostasia al final de la intervencin, pues la retirada del vasopresor y el uso de vasodilatador pueden provocar pequeas hemorragias, incluso cuando los cuidados iniciales hayan sido exhaustivos. 16

Adrenalectoma total

Los otros tipos de tumores suprarrenales soportan bien la movilizacin de la lesin. Ello facilita enormemente las exresis y el desarrollo de los tiempos operatorios que, debido a esta modificacin, pueden sufrir modificaciones. Es preferible despegar las caras, lo que resulta bastante fcil pues no hay pedculos importantes. Con ello se ejerce una traccin progresiva de los haces fibrosos que se insertan en la cpsula suprarrenal, que se estira y presenta los distintos elementos del pedculo inferior interno y del pedculo superior,

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36 Seccin del plano seroso externo.

38 Pinzamiento del pedculo superior en bloque para evitar los efectos de la movilizacin tumoral; suele ser indispensable, debido a la profundidad retroheptica.

37 Separacin del plano posterior con el dedo (sin ninguna traccin instrumental).

39 Liberacin del pedculo renal izquierdo.

independientemente de la va de acceso. La nica particularidad corresponde a los tumores malignos y masivos, con infiltracin del tejido circundante, los cuales requieren las mismas medidas de seguridad que los grandes vasos. Ahora bien, hay que tener en cuenta que las lesiones especialmente importantes pueden exigir el sacrificio del rin (como lo hace suponer con claridad el estudio de los drenajes linfticos), al estar amenazado el pedculo renal por invasiones locales de gran magnitud.

Suprarrenalectoma bilateral

Actualmente, las indicaciones son, esencialmente, las relacionadas con feocromocitomas bilaterales NEM de tipo II. La tcnica es la anteriormente descrita. La exploracin de otras zonas abdominales resulta todava ms importante. La nica precaucin se refiere a la necesidad de tratamiento sustitutivo (cuadro I). 17

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41 Posible esquema de la seccin de la glndula suprarrenal en funcin de la localizacin del tumor. 40 Liberacin del eje artico aislando definitivamente la glndula.
Cuadro I. Protocolo de tratamiento sustitutivo de los pacientes sometidos a adrenalectoma bilateral o para una insuficiencia suprarrenal en caso de intervencin quirrgica.
Adrenalectoma 1 Vspera de la intervencin: Hemisuccinato de hidrocortisona (HSH) 100 mg IM. 2 Da de la intervencin: 100 mg IM de HSH cada 6 horas desoxicortona, 5 mg IM. 3 Al da siguiente de la intervencin: 50 mg IM de HSH cada 6 horas desoxicortona, 5 mg IM. 4 Los das siguientes (4 a 5 das): 25 mg IM de HSH cada 6 horas + iniciar la administracin de 9-alfafluorocortisona en una dosis de 100 g (2 cp) al da por va oral; disminuir la dosis de 9-alfa en funcin de la PA y del ionograma, y administrar entonces 50 g/24 horas. 5 A partir del 6-7 da: Pasar a dosis sustitutivas de hidrocortisona por va oral de 80 mg/d, disminuyendo rpidamente la dosis en los das siguientes hasta alcanzar una dosis sustitutiva de 40 a 30 mg/24 h, en funcin de los datos clnicos y biolgicos. Administracin de 9-alfafluorocortisona en una dosis de 50 g/24 h en funcin de la PA y del ionograma. 6 Si hay problemas en alguna de las etapas anteriores: Pasar a la va venosa: 200 a 400 g/24 h de HSH + correccin de los trastornos metablicos.

La tcnica se lleva a cabo despegando los dos mesocolon y conservando, como punto de apoyo del peritoneo digestivo, el eje constituido por el tronco celaco y la arteria mesentrica superior. Es necesario delimitar y proteger cuidadosamente la arteria mesentrica inferior, que ha de quedar aislada; la extirpacin debe limpiar todo el entorno periartico.
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Adrenalectoma parcial

Los adelantos de la biologa y las tcnicas de diagnstico por imagen permiten descubrir lesiones bien delimitadas y benignas de la glndula suprarrenal. Gracias a ello, es posible considerar una intervencin quirrgica conservadora. Las vas de acceso deben ser estudiadas con detenimiento. El despegamiento de las caras de la glndula suprarrenal, respetando el borde interno, garantiza la viabilidad de la glndula, as como la delimitacin de la lesin por palpacin del tumor, un poco ms firme que el resto de la glndula. La exresis debe abarcar todo el tumor, con un ribete de parnquima alrededor de l, para asegurarse de que se ha extirpado en su totalidad. Esta seccin debe ser lo ms completa posible con objeto de facilitar la hemostasia, que se efectuar con una aguja engastada, apoyndose en la pequea cpsula fibrosa perifrica; de esta manera se puede comprimir la lmina de seccin y, particularmente, la mdula suprarrenal, que constituye el origen de la hemorragia. Por ello, la seccin debe ser de gran calidad; las secciones a trazos, la coagulacin o los desgarros afectan a la resistencia de la envoltura perisuprarrenal y, en consecuencia, a la estabilidad de la hemostasia. La exresis se elige en funcin de la localizacin de la lesin (fig. 41).
ACCESO AL RGANO DE ZUCKERKANDL

Exresis ampliada y vaciamiento ganglionar

Las metstasis que se descubren inicialmente o en el transcurso del seguimiento requieren a veces vaciamientos ganglionares. Dicha extirpacin es larga y minuciosa, con el fin de eliminar la totalidad de elementos retroperitoneales que no son indispensables. Slo se dejan la aorta y sus ramas viscerales, la vena cava y los urteres, si se ha podido conservar el rin. La estrategia se inicia con la exresis de las lesiones ms secretoras, para poder as proseguir una intervencin larga sin problemas de estabilidad hemodinmica. 18

El rgano de Zuckerkandl est situado entre las arterias mesentrica superior e inferior, es decir, en proyeccin por detrs de la tercera porcin del duodeno. Por lo tanto, se puede acceder a este rgano despegando completamente el mesocolon derecho e izquierdo, pero tambin puede ser suficiente un despegamiento de la tercera parte del duodeno hasta el origen de la arteria mesentrica superior, rechazando la pequea parte del pncreas e incidiendo el peritoneo en la unin original de las fascias de Toldt derecha e izquierda, hasta alcanzar la aorta a travs de ambos mesocolon (figs. 42 A, B y C).

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42 A. Liberacin del mesocolon transverso, de

ser necesaria. B. Localizacin de la 3 porcin del duodeno. C. Liberacin de la cara anterior de la aorta entre las dos arterias mesentricas, un asiento de tumores.

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Alcanzadas las caras articas, la exresis sigue las reglas habituales; cabe insistir en la dificultad que supone distinguir las metstasis ganglionares en esta zona de los restos cromafines que constituyen el rgano de Zuckerkandl. nicamente el examen anatomopatolgico aporta algunas precisiones.

Hay que programar un seguimiento a largo plazo, ya que las dificultades anatomopatolgicas nunca permiten confiar definitivamente en la evolucin.

Conclusin
Pese a los enormes adelantos en las exploraciones preoperatorias y en la calidad de la anestesia, la ciruga suprarrenal sigue siendo difcil; por este motivo, hay que ser muy riguroso y evitar, en la medida de lo posible, cualquier tipo de sorpresas. En particular, en caso de tumores de la mdula suprarrenal que, aparte de sus manifestaciones peculiares, se integran a menudo en afecciones ms amplias multitumorales o malformativas, incluso en los casos que parecen ms simples, se debern realizar evaluaciones completas. La preparacin del paciente debe ser siempre metdica, sobrestimando las necesidades de material y verificando la colocacin. Si surgen dificultades imprevistas, hay que saber retroceder, sobre todo si se descubre la lesin suprarrenal en la exploracin peroperatoria.

Seguimiento posquirrgico
(aparte de la reanimacin propiamente dicha) En caso de tumor corticosuprarrenal secretor debern controlarse las modificaciones biolgicas. Sin embargo, hay que saber que son posibles las insuficiencias suprarrenales agudas con una glndula suprarrenal contralateral normal. Los problemas hemodinmicos de los feocromocitomas dificultan particularmente la observacin de las posibles hemorragias postoperatorias. A veces es indispensable recurrir a la TC de urgencia. La ecografa, aunque ms fcil de realizar a la cabecera del enfermo, es menos fiable.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Duclos JM. Chirurgie de la glande surrnale. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Urologie-Gyncologie, 41-495, 1992, 20 p.

Bibliografa

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