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La Corea de Huntington
Monserrat Alvarado, Karla Camacho, Katherine Chacn, Anglica Garita, Leo Melndez
Estudiantes de Bachillerato en Terapia Fsica
Universidad Americana. San Jos. Costa Rica.
Noviembre, 2009.

Resumen
La Corea de Huntington (HD) es una enfermedad neurodegenerativa, hereditaria autosmica
dominante, caracterizada por sntomas motores, cognocitivos y psiquitricos
1,4,5,8
. Los sntomas
aparecen normalmente entre la tercera y cuarta dcadas de la vida. Desde el punto de vista
patolgico, se identifica por la prdida neuronal y gliosis particularmente en el cuerpo
estriado
4,5,10,11
y en la corteza cerebral
4,10,11
.
La prevalencia est estimada entre 5 y 10 personas afectadas por cada 100,000 habitantes,
entre poblaciones de Europa Occidental y descendientes
10
. Afecta a ambos sexos por igual y
se encuentra en todos los grupos tnicos
10
.
No hay suficientes datos que permitan calcular la incidencia en Costa Rica
10
, sin embargo, s se
han realizado estudios que han permitido confirmar ciertas caractersticas hereditarias de la
enfermedad
10
.

Abstract
The Huntingtons Chorea (HD) is a neurodenegerative, autosomal dominant genetic disease
characterized by loss of motor control, cognitive functions and psiquiatric problems. Symptoms
usually appear within the third or fourth decades of life. Pathologically speaking, it is identified
by loss of neurons and gliosis, particularly in the Stradium and the Cerebral Cortex.
It is estimated that it affects 5 to 10 per 100,000 people of West European ancestry. It affects
both sex and it can be found in all ethnic groups..
There is not enough data to calculate the incidence in Costa Rica, however, there are studies
that confirm some of the genetic characteristics of the disease.

Palabras Clave
Corea de Huntington, enfermedad de los ganglios basales, trastorno hereditario.





#


Introduccin
Las enfermedades genticas producidas por mutacin
en los genes se presentan con una frecuencia muy
baja
4
, sin embargo son responsables de padecimientos
hereditarios que usualmente afectan considerablemente
la calidad de vida de los pacientes. Tambin tienen una
repercusin considerable a nivel familiar, no solo por el
nivel discapacitante, sino por la angustia que conlleva
transmitirla a las siguientes generaciones.
La Corea o Enfermedad de Huntington (HD), conocida
tambin como el Mal de San Vito, es un ejemplo de
estas patologas hereditarias. Fue reconocida en 1872
por el mdico norteamericano George Summer
Huntington
4,5,8
, basado en un estudio realizado a una
madre y su hija que presentaban movimientos coreicos,
deterioro mental progresivo y tendencias suicidas
4
. La
Enfermedad de Huntington no es la nica corea hereditaria que existe
8
, por lo que la nica
manera de hacer un diagnstico definitivo es mediante un cariotipo.
La prevalencia est estimada entre 5 y 10 personas afectadas por cada 100,000 habitantes,
entre poblaciones de Europa Occidental y descendientes
10
. No hay suficientes datos que
permitan calcular la incidencia en Costa Rica
10
, sin embargo, s se han realizado estudios que
han permitido confirmar ciertas caractersticas hereditarias de la enfermedad
10
. Para el ao
2007, se haba hecho anlisis de 38 costarricenses pertenecientes a 4 familias diferentes. De
estos individuos, 7 tenan diagnstico clnico de HD y 18 presentaban la mutacin caracterstica
de Huntingtons
10
.

Etiologa
Las enfermedades genticas se producen por mutaciones que pueden ocurrir a nivel del
genoma, del cromosoma o de los genes
4
. Son el resultado de imperfecciones que se producen
por azar en el proceso de replicacin de ADN o por efecto de agentes fsicos o qumicos
6
. La
mutacin a nivel de genes se presenta con una frecuencia muy baja
4
, sin embargo, existen
casos en los cuales la lesin en los genes no es resuelta y por lo tanto se transmite a la
siguiente generacin.
El mecanismo mutacional responsable de la Enfermedad de Huntington se conoce como
expansin de trinucletidos repetidos
4
. Existen evidencias de que se origina a lo largo de las
divisiones mitticas de las clulas germinales
4
(gametos). La mutacin es inestable
4,6
, lo que
significa que el tamao de la secuencia repetida varia cuando las clulas se dividen
10
.
En el caso particular de Huntington, el trinucletido CAG (Citosina-Adenina-Guanina)
4,10
se
repite ms de 36 veces en un gen denominado HD
10
o IT15. Este gen se encuentra localizado
en el brazo corto del cromosoma 4 (4p16.3) (Fig #1) y es el responsable de producir una
protena llamada huntingtin (htt)
4,10
. La funcin es an desconocida
4
, sin embargo se expresa
$

altamente en el cerebro, fundamentalmente en el citoplasma
4,10
. El mecanismo que provoca la
expansin y la va que lleva a la neurodegeneracin es uno de los muchos aspectos de la
protena htt que no han sido explicados hasta el momento
4,10
.


Figura #1:
Esquema con la localizacin del gen HD

La protena htt mutada es completamente dominante
4
y dado que el cromosoma afectado
pertenece a los autosomas (cromosomas no sexuales), se dice que esta enfermedad presenta
un patrn de herencia autosmico dominante
4,6,10
. Todos los individuos que hereden el alelo
mutado eventualmente desarrollarn la enfermedad, a menos que mueran de otras causas
antes del inicio de los sntomas
10
.
El nmero de repeticiones influye en el grado de degeneracin neuronal y en la edad en que
los sntomas empiezan a manifestarse. Un individuo normal tiene entre 6 y 36 repeticiones
4,10
.
Mientras mayor sea el nmero de repeticiones, mayor ser el grado de lesin que se observa
en el cuerpo estriado
4
.
La edad de inicio es inversamente proporcional al nmero de repeticiones de CAG
4,10
. Mientras
ms repeticiones de la cadena de trinucletidos estn presentes, la edad de inicio ser menor.
Este patrn fue confirmado en el estudio hecho en Costa Rica
10
.
Las expansiones entre 40 y 50 repeticiones de CAG son vistas con frecuencia en personas que
presentan sntomas entre los 30 y 50 aos. El HD juvenil se asocia con casos que sobrepasan
las 70 repeticiones
10
. Desgraciadamente, el conocimiento actual de la Enfermedad de
Huntington an no permite predecir con exactitud el momento en que los sntomas van a
aparecer
10
.
Otro patrn que actualmente se estudia es la relacin entre el progenitor que hereda el gen
mutado y la cantidad de repeticiones del trinucletido CAG. Cuando la transmisin es va
materna, el alelo es de igual o menor tamao (menos repeticiones). Cuando la transmisin es
paterna, la mutacin en el hijo o hija tiende a ser de mayor tamao (ms repeticiones)
4,10
.
La deteccin de los portadores de la enfermedad en fases presintomticas es ahora posible
gracias a las tcnicas de biologa molecular
4
. Aunque existen ciertos problemas legales y ticos
en el uso del consejo gentico en estos casos, se debe tener en cuenta que permite a los
padres calcular la probabilidad de tener un hijo o hija que va a desarrollar HD.
%


Anatoma Patolgica
A pesar que la protena mutada se encuentra en muchos lugares a lo largo del Sistema
Nervioso Central
4
, la neurodegeneracin aparece especficamente en el Cuerpo Estriado
1,4,5,8,10

y en la corteza cerebral
4,10,11
. La razn por la cual las lesiones se concentran en estas reas es
desconocido
4
.
El Cuerpo Estriado es parte de los Ganglios Basales, que son un grupo de ncleos de masa
gris interconectados que participan en funciones motoras y no motoras
1
. Se encuentran en la
profundidad de la sustancia blanca de cada hemisferio cerebral. Algunos textos se refieren a
ellos como Ncleos Basales, sin embargo ese trmino no es utilizado por la mayora de los
neurocientficos
9
.
Los Ganglios Basales estn asociados principalmente con el inicio y fin de los movimientos
voluntarios e involuntarios
9
, as como el control de los ajustes requeridos por los mismos
11
. La
funcin no motora de los Ganglios Basales se relaciona con procesos cognitivos y la emocin
1
.
Las lesiones en estos ncleos producen alteraciones del movimiento tales como coreas,
atetosis, balismos, distonias y tics. Ntese la diferencia respecto a las lesiones en la corteza
cerebral que usualmente provocan prdida total de movimiento
1
.
El Cuerpo Estriado est formado por tres ncleos llamados: Caudado, el Putamen y el Globo
Plido
1,9
.


Figura #2:
Esquema con la localizacin de los Ganglios Basales


&

El Ncleo Caudado es una estructura en forma de C que se encuentra superior al tlamo. Tiene
tres porciones: cabeza, cuerpo y cola
1
. La Cabeza del Ncleo Caudado se encuentra en
contacto con una de las paredes del ventrculo lateral. Est asociado con el Sistema Lmbico
9
,
especialmente su parte anterior. Por esta razn se dice que tiene relacin con emociones tales
como ira, placer, docilidad y afecto
9
. Algunos estudios indican que la actividad de las neuronas
en este ncleo se puede apreciar antes de los movimientos oculares
9
y que est asociado
tambin con procesos cognocitivos
11
.
El Putamen y el Globo Plido se encuentran laterales al tlamo y separados del mismo por la
cpsula interna. El Putamen se encuentra ms cerca de la corteza cerebral mientras que el
Globo Plido se encuentra ms profundo. La actividad de las neuronas del Putamen precede a
los movimientos corporales
9
, especialmente brazo, pierna y cara. El Globo Plido participa en la
regulacin del tono muscular de ciertos movimientos. Estos dos ganglios forman una estructura
que se conoce como Ncleo Lenticular.
En etapas avanzadas de la Enfermedad de Huntington se observa dilatacin de los cuernos
frontales de los ventrculos laterales y los caractersticos ventrculos en vagn
4
(atrofia de la
cabeza del ncleo caudado). Tambin se observa una retraccin de las dendritas,
predominantemente en la corteza cerebral
4
. Mientras que la atrofia en los Ganglios Basales
explica los trastornos de movimiento, la lesin en la corteza cerebral tiende a explicar los
problemas psiquitricos, incluida la demencia .progresiva asociada a los cambios de
personalidad
5
.


Figura #3:
Impacto de HD en los Ganglios Basales respecto a un cerebro normal
'


El resto de los Ganglios Basales (Claustrum
2
, Ncleo Amigdalino, Ncleo Subtalmico,
Sustancia Negra y Roja) no parecieran estar afectado por la Enfermedad de Huntington, sin
embargo s estn relacionadas con otras patologas donde se observan trastornos de
movimiento, tales como el parkinsonismo
1
.

Fisiopatologa
Como se mencion anteriormente, la expansin de trinucletidos CAG conduce a la aparicin
de la protena htt mutada con una capacidad anormal de agregacin que es directamente
proporcional al nmero de repeticiones
4
. La presencia de esta protena mutada altera las
dendritas y posteriormente produce la muerte neuronal por apoptosis
4
. Hay evidencia de
disfuncin neuronal inicialmente en el Cuerpo Estriado. En etapas avanzadas de la enfermedad
se observa atrofia, especialmente en el Putamen
4
.


Figura #4:
Imagen microscpica de tejido del Cuerpo Estriado, paciente con HD



Las lesiones tambin estn patolgicamente caracterizadas por la proliferacin de astrocitos en
el sistema nervioso central (gliosis). Algunos autores mencionan especficamente el proceso de
astrocitosis reactiva
4
. Los astrocitos son las clulas ms grandes de la neurogla
1
(clulas de
apoyo del SNC). Se piensa que estas clulas estn relacionadas con la cicatrizacin del tejido
daado
1
.

(

Sntomas Fsicos y Psicolgicos
En la Enfermedad de Huntington, los trastornos cognitivos y psiquitricos tienden a aparecer
meses o aos antes de los motores
4,5
. Existen estudios que han analizado la posibilidad de
detectar el dficit neuropiscolgico cuando el paciente an es presintomtico
5
, sin embargo es
difcil realizar un diagnstico apropiado solamente con pruebas psicolgicas.
El marco de los trastornos cognitivos y psiquitricos es variable
4,5
, y comprende desde sutiles
modificaciones en la personalidad hasta trastornos psicticos
4
. La revisin bibliogrfica
menciona los siguientes signos:
Depresin
4,8

Irritabilidad
4,8

Disminucin de memoria
4,5,10

Prdida de Autocrtica
4

Distractibilidad
3,4

Cambios afectivos
4,5

Ansiedad
4

Apata
4

Agresividad
4

Insomnio
3,4

Alucinaciones
4

Tendencia al Suicidio
4


La demencia es progresiva
4,5,8,11
y termina siendo global en etapas avanzadas
4,5
y est
establecido que es de tipo subcortical
3,4,5
. Este tipo est caracterizado por trastornos en el
Sistema Activador Reticular Ascendente
3
, que es el encargado de controlar los estados de
despertamiento, alerta y atencin
1
y tiene un papel central en el reconocimiento selectivo
1
.
Estas funciones explican la distractibilidad, el insomnio y en cierta medida los problemas
cognitivos
1,3
. Estudios en este tipo de demencias indican que el paciente muestra dificultad
para iniciar el proceso de atencin y se distrae con facilidad
3
. Las respuestas pueden ser
acertadas pero requieren una gran cantidad de tiempo para producirlas
3
.
Las manifestaciones fsicas se caracterizan por hipercinesias coreicas
1,4,8,10
. La corea es un
trastorno del movimiento donde se observan sacudidas sbitas, rpidas, frecuentes e
involuntarias
1,4,5,10,
En el caso particular de HD, los movimientos son desordenados, arrtmicos,
y desordenados
4
en las extremidades y el tronco. La revisin bibliogrfica menciona los
siguientes signos:
Movimientos coreicos de los miembros
1,4,8,10

Giros de Cabeza
1,4

Protusin de lengua
4

Gesticulacin facial (muecas)
1,4,10

Levantamiento de Hombros
4

)

Las anormalidades motoras menores incluyen:
Inquietud
4

Movimientos oculares
4

Nistagmo
4

Hiperreflexia
4

Disartria
4,5

Disfagia
4

Atetosis
4,11
.
Movimientos rpidos y excesivos de los dedos
4


Diagnstico y prodnstico
El diagnstico clnico se basa en la presencia de una historia familiar positiva y la
comprobacin de la transmisin de la enfermedad en forma hereditaria
4
. La instalacin de una
incapacidad motora progresiva, trastornos mentales y pruebas de neuroimagen
4
.

Figura #5:
MRI paciente con HD vrs. sujeto normal

*

En algunos casos es posible detectar alteraciones sutiles a nivel cognitivo y motor
4
, sin
embargo, el diagnstico definitivo solo se puede realizar mediante un examen gentico
4
.
Cuando la investigacin genealgica es positiva, el diagnstico diferencial debe plantearse con:
Corea de Sydenham: es benigna
1,4
, no hay atrofia del ncleo caudado
4
y es causada por la
fiebre reumtica
1
. Tiene evolucin rpida.
Corea Vascular: se presenta a edades ms tardias y no hay factor hereditario
4
. No hay
trastornos psiquitricos acentuados
4
. Tendencia a la mejora espontnea
4
.
Coreas Infecciosas: provocadas por sarampin, viruela, fiebre tifoidea. Tienen un inicio brusco
y la evolucin no es progresiva, frecuentemente localizada y con ausencia de alteraciones
mentales
4
.
Coreas Tumorales: No hay factor hereditario y trastornos mentales en las etapas iniciales
4
. Su
evolucin es rpida y localizada
4
.
Enfermedad de Wilson: Se presenta a edades ms tempranas, no hay demencia, presencia de
trastornos hepticos
4
.
Sndromes Coreicos secundarios a lesiones: Resultado de traumas o ingestin de frmacos,
hipertiroidismo, infartos o encefalitis
4

En las fases avanzadas, los pacientes pierden la capacidad fsica y mental para el cuidado
personal. La marcha es dificultosa y hay problemas para deglutir
4
. La muerte se produce pro
complicaciones derivadas de la debilidad general
4
, usualmente entre los 10 y 25 aos de haber
mostrado los primeros sntomas
4
. Los pacientes no mueren de la Enfermedad Huntington,
mueren con la enfermedad.

Tratamiento y Consejo Gentico
El tratamiento actual de esta enfermedad se limita a aliviar algunas de las manifestaciones
4
. No
es posible retrasar la aparicin ni la progresin de los sntomas
4
. Usualmente se brinda apoyo
al paciente y a sus familiares
4
. Se busca la participacin de mdicos, psiclogos y terapeutas
especialmente para ayudar a la compresin de los sntomas neuropsiquitricos y para ofrecer
una mejor calidad de vida para el paciente
4
.
Algunos frmacos utilizados para tratar la demencia pueden ser de utilidad
4,7
, sin embargo
ninguno de ellos se considera realmente efectivo para el tratamiento eficaz de los trastornos
psiquitricos o motores.
Desde el punto de vista del Consejo Gentico, actualmente es posible detectar los portadores
de la enfermedad
4
. Incluso en Costa Rica es posible realizar este tipo de exmenes
10
. Aunque
la aplicacin de estas tcnicas an presenta ciertos problemas legales y ticos
4
, tienen la
ventaja que ayudan a aliviar la anticipacin e incertidumbre, especialmente en personas que
desean conocer si los hijos tienen riesgo de desarrollar la enfermedad
4
.
El diagnstico prenatal es muy controversial especialmente en pases donde existe el aborto
selectivo
4
. Hay cientficos que han encontrado casos en que ciertos miembros de la familia
prefieren no saber su estado de portador
4
.
!+

En el estudio realizado en Costa Rica
10
, a los participantes se les brind apoyo continuo
durante el proceso de decidir si se sometan o no al diagnstico gentico, si queran o no saber
el resultado. Algunos de los casos positivos estn siendo seguidos por neurlogos y
psiclogos.

Conclusiones
La Enfermedad de Huntington es prcticamente desconocida en Costa Rica. Muy pocos
estudios han sido realizados por lo que es difcil determinar la incidencia real. Durante el
periodo de investigacin fue imposible localizar asociaciones o grupos sociales que colaboren
con los pacientes con Huntington. El Centro de Investigaciones Psicolgicas de la Universidad
de Costa Rica est actualmente realizando un estudio gentico ms amplio que el ejecutado
por Vsquez et al en el 2007.
Existe documentacin sobre sus sntomas motores y psiquitricos, su evolucin y opciones
para tratar algunos de los sntomas. Se espera que los avances en gentica permitan encontrar
una cura definitiva en algn momento, sin embargo, desde un punto de vista fisioteraputico
solo se puede trabajar para mejorar un poco la calidad de vida del paciente.

Referencias
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