Evaluacion Del Paciente Geriatrico

ACP Medicine I/2005
8. VIII Evaluacin del paciente geritrico
I/2003
VIII EVALUACION DEL PACIENTE GERIATRICO

DRA. HELEN K. EDELBERG
El enfoque mdico convencional, que se enfoca en rganos y sistemas, as como enfermedades, aisladas, no satisface las complejas necesidades mdicas y psicosociales de muchos ancianos. Durante los ltimos 20 aos la evaluacin geritrica (EG) ha surgido como una manera de detectar la presentacin atpica o inespecfica de las enfermedades, el impacto de la comorbilidad mdica y la influencia de factores psicosociales de estrs sobre la salud de los ancianos.1,2 Se han desarrollado diferentes modelos de EG utilizando diversos ambientes, personal y enfoques. La mayora de los modelos incluyen tambin, desde cierto punto de vista, el tratamiento y el seguimiento. Por lo tanto, el trmino evaluacin en realidad no es exacto, ya que se refiere ms a un programa de evaluacin y manejo. A pesar de su diversidad, muchos programas de EG permiten establecer con mayor exactitud el diagnstico, el estado funcional, el afecto, el estado cognitivo, la evolucin y la supervivencia. Tambin tienen efecto benfico sobre la utilizacin de los recursos de salud, disminuyendo el nmero de hospitalizaciones (de primera vez o recurrentes) e internamiento en asilos, s como reduccin en los costos totales de atencin para la salud. Un estudio reciente multicntrico, controlado y aleatorio de 1,388 pacientes frgiles report reduccin significativa en el deterioro funcional al emplear la EG en pacientes hospitalizados y mejora en la salud mental al emplearla en pacientes externos, sin incremento en los costos.2 Los estudios sugieren que para que un programa de EG sea til debe dirigirse a los pacientes que es ms probable que se beneficien con la intervencin. 3 En todos los casos, los pacientes frgiles (i.e., de 80 o ms aos de edad y que sufren mltiples problemas mdicos y psicosociales) pueden considerarse candidatos apropiados para los programas de EG que se enfocan en la rehabilitacin o manejo de las enfermedades crnicas y en una mejor coordinacin de la atencin.4,5 Pueden usarse diversos criterios para seleccionar a estos pacientes ancianos de riesgo algo [ver tabla 1]. Por el contrario, los programas de EG que tienen por objeto identificar factores de riesgo de deterioro funcional y que desarrollan intervenciones para prevenir o retrasar el deterioro pueden beneficiar a los ancianos de bajo riesgo.6
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Tabla 1 Criterios sugeridos para la consulta geritrica Deterioro de la capacidad para realizar actividades diarias Incontinencia Confusin / demencia Enfermedades crnicas incapacitantes Inmovilidad Desnutricin / prdida de peso Cadas Depresin Problemas socioeconmicos o familiares Deterioro sensorial (v.gr., visual o auditivo) Enfermedades cerebrovasculares Reposo prolongado en cama Limitaciones Ulceras de decbito Multimedicacin Principios de la evaluacin geritrica Las caractersticas generales de la EG incluyen lo siguiente: (1) un equipo interdisciplinario para la atencin del paciente, (2) un foco de prevencin, incluyendo prevenir el deterioro (mantener el estado funcional) y (3) un sistema de retroalimentacin para promover la adherencia a las recomendaciones de otros proveedores de atencin para la salud, pacientes y cuidadores, as como para promover la autoeficacia o confianza del paciente en su capacidad para realizar actividades especficas.7
EQUIPO DE ATENCION
Los componentes tradicionales o dominios funcionales de la EG son el fsico, cognitivo, psicolgico y social [ver tabla 2]. Los equipos estructurados son ms eficaces para abordar estos dominios y crear un plan eficaz de atencin que un profesionista que acte solo. 8 Las disciplinas centrales de la EG son la medicina, la enfermera y el trabajo social. Otros profesionistas, como los terapistas fsicos, ocupacionales o de lenguaje, un farmaceuta, un psiclogo, un nutrilogo, un dentista, una enfermera visitadora, un podlogo o un miembro de la iglesia, pueden participar en el equipo o servir como
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interconsultantes. La composicin y estructura del equipo refleja los objetivos del tratamiento y los recursos del sitio especfico, sea una sala especializada de geriatra, un servicio de consulta, una clnica para externos, la casa del paciente o un asilo.
Tabla 2 Areas de evaluacin Enfermedad Incontinencia Equilibrio y marcha Caas Nutricin Dentadura Audicin Visin Funcin sexual Multimedicacin Prevencin Cognoscitiva Depresin Ansiedad Psicosis Actividades bsicas de la vida diaria Actividades instrumentadas de la vida diaria Actividades complejas de la vida diaria Trabajo para el cuidador Finanzas Servicios requeridos Indicaciones sobre valores y futuro Apoyo en comunicacin y urgencias Abuso o negligencia al anciano
Salud fsica
Salud mental
Funcionamiento
Apoyo social
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Ambiente adecuado
Seguridad Impacto del clima
En general, el liderazgo del equipo debe rotar, siendo el responsable el ms relacionado con el problema y progreso del paciente. Por ejemplo, si la principal preocupacin es la condicin mdica del paciente, un mdico deber dirigir la reunin del equipo y presentar a ste al paciente y sus familiares. Para ser miembros tiles del equipo del mdicos deben tener conocimientos sobre geriatra, conocer al paciente, dedicarse a las actividades del equipo y tener buena capacidad de comunicacin. Como miembros del equipo los mdicos explican las condiciones mdicas y diagnsticos diferenciales que afectan la atencin, especifican las rdenes mdicas y alertan al paciente, a los familiares y a los cuidadores sobre las decisiones del equipo. 8 Para crear, vigilar o revisar el plan de atencin, los equipos multidisciplinarios deben comunicarse en forma abierta, libre y regular. Los miembros centrales deben colaborar con verdad y respeto, coordinando sus contribuciones y las de otros (i.e., delegando, compartiendo responsabilidad y tareas) para el plan de tratamiento. Algunos miembros trabajan juntos en el mismo sitio, de modo que la comunicacin puede ser formal e inmediata. Los equipos deben establecer tiempos para alcanzar sus objetivos y tener reuniones regulares para analizar la estructura, proceso y comunicacin del equipo. Su eficacia deber definirse por los objetivos especficos logrados y se vigilar con medidas continuas de mejora de la calidad. 8 Cuando no existen equipos formales, los mdicos pueden lograr los beneficios de un enfoque multidisplinario organizando equipos informales por medio del envo a otros profesionistas y organizaciones de la comunidad, como los programas de atencin diurna para adultos y las agencias de atencin en el hogar. En EUA, el Servicio de Localizacin de Atencin para Ancianos (1-800-677-1116), operado por la Asociacin Nacional de Agencias sobre Envejecimiento, proporciona informacin y referencia sobre servicios locales para ancianos. Tambin puede obtenerse informacin en Internet [ ver tabla 3].
Tabla 3 Recursos seleccionados de Internet para la atencin geritrica Organizacin Administracin del Envejecimiento Servicios de Red de Envejecimiento Asociacin de Alzheimer
Sitio de Internet www.aoa.gov www.agingnets.com www.alz.org

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Academia Americana de Mdicos de Atencin a Domicilio Asociacin Americana de Hogares y Servicios para Ancianos Sociedad Americana de Geriatra Asociacin Americana de Hospitales Asociacin Americana de Directores Mdicos Asociacin Americana de Hogares para Ancianos Sociedad Americana de Consultores Farmaceutas Federacin Americana de Asistencia y Cuidados Alianza Familiar de Cuidadores Sociedad Americana de Gerontologa Medicare Asociacin Nacional de Servicios Diurnos para el Adulto Asociacin Nacional de Agencias para Envejecimiento Asociacin Nacional de Profesionistas en Cuidados Geritricos Instituto Nacional del Envejecimiento Asociacin de Enfermeras Visitadoras de Amrica
ENFOQUE PREVENTIVO
www.aahcp.org www.aahsa.org www.americangeriatrics.org www.aha.org www.amda.com www.seniorshousing.org www.ascp.com www.alfa.org www.caregiver.org www.geron.org www.medicare.org www.ncoa.org www.n4a.org www.caremanager.org www.nia.nih.gov www.vnaa.org
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La prevencin primaria y secundaria para el anciano puede volverse muy importante al crecer el promedio de edad de la poblacin y la expectancia de vida.9 Debido a que los lineamientos de atencin primaria no siempre satisfacen las necesidades especficas de los ancianos, los mdicos deben basarse en su juicio clnico para modificar las recomendaciones que fueron diseadas para adultos de edad media. 10 Las categoras de evaluacin nicas para los ancianos incluyen estado funcional (v.gr., actividades de la vida diaria [AVD] e instrumentadas) [ver tabla 4], percepcin sensorial y prevencin de lesiones. 11 Las reas de intervencin que son comunes a otros grupos de edad pero que tienen implicaciones especiales para los ancianos incluyen inmunizaciones, dieta, ejercicio y sexualidad [ ver tabla 5]. Deben evaluarse aspectos de capacidad cognitiva y salud mental dentro del contexto de la situacin social individual del paciente, no por el escrutinio de todos los pacientes siendo estando alerta a la ocurrencia de cualquier cambio en la funcin mental. La prevalencia de condiciones corregibles no detectadas y enfermedades comrbidas es alta en los ancianos. El Colegio Americano de Mdicos ha sugerido incorporar la EG a la atencin mdica de rutina de los ancianos, en especial en pacientes de 75 o ms aos de edad.12
Tabla 4 Actividades bsicas e instrumentadas de la vida diaria Alimentarse Vestirse Deambular Actividades de la vida diaria (AVD) Ir al bao Baarse Moverse (de la cama a la silla) Continencia Arreglarse
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Usar el telfono Ir de compras Preparar alimentos Actividades intrumentadas de la vida diaria (AIVD) Asear la casa Lavar la ropa Viajar, usar medios de transporte Manejar medicamentos Manejar finanzas
Tabla 5 Servicios preventivos recomendados con base en evidencias para la poblacin general de 65 aos de edad o ms9 Servicio Actividad Presin arterial Mamografa Prueba de sangre oculta en heces y/o Frecuencia Por lo menos cada ao Cada 2-3 aos Anual Condicin que se detecta o previene Hipertensin Cncer de mama Cncer de colon y recto
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Sigmoidoscopa flexible o Colonoscopa Escrutinio Frotis de Papanicolaou Estatura y peso Cuestionario de alcoholismo Lpidos sricos en personas con angina, IM previo, DM Prueba de agudeza visual Prueba de agudeza auditiva
Cada 3-5 aos
--
En una ocasin Cada 3 aos o menos* Por lo menos cada ao +
-Cncer cervicouterino Obesidad, desnutricin Alcoholismo Factor de riesgo para EAC Deterioro visual Prdida de audicin
Anual Anual Anual
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Dieta balanceada, baja en grasas Ingesta adecuada de calcio Actividad fsica Consejo Prevencin de lesiones Suspender tabaquismo Visitas regulares al dentista Vacuna contra la influenza Inmunizacin Vacuna anti-neumococo Refuerzo de ttanos Discutir implementar TRH en mujeres Quimioprofilaxis Tratamiento con aspirina despus del IM
Anual Anual
Obesidad, EAC Osteoporosis Inmovilizacin, EAC, osteoporosis Cadas, accidentes en vehculos de motor, quemaduras, otras lesiones EPOC, muchos cnceres, EAC Desnutricin, cncer oral, adoncia Influenza Enfermedad neumoccica Ttanos Osteoporosis
Anual
Anual
++ Anual Cada otoo & Cada 10 aos //
Diario
Otro IM, ICT o ECV
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*Puede suspenderse el escrutinio a los 65 a si la paciente ha tenido frotis normales regulares hasta esa edad, si nunca se realiz la prueba antes puede suspenderse despus de dos frotis anuales normales. +realizar en la visita inicial y siempre que se sospeche problema de alcoholismo. ++ Discutirlo en cada visita de los pacientes que fumen. &Inmunizar una vez a los 65 aos en pacientes inmunocompetentes, revacunar a los pacientes con riesgo alto inmunosuprimidos despus de 7-10 aos. // Discutirlo en la menopausia y por lo menos una vez despus de los 65 aos. EAC- enfermedad arterial coronaria, EPOC- enfermedad pulmonar obstructiva crnica, DM-diabetes mellitus, TRH- terapia de reemplazo hormonal, IM- infarto del miocardio, ICT- isquemia cerebral transitoria, ECV- evento cerebrovascular RETROALIMENTACIN
La comunicacin entre los miembros del equipo, los pacientes y los cuidadores, que puede ser de frente o por telfono, correo electrnico o fax, es la clave para la eficacia de los programas de EG. El equipo y el paciente deben desarrollar formas honestas de comunicacin, para prevenir que el paciente inhiba sus opiniones y est de acuerdo ante cualquier sugerencia. Por ejemplo, los pacientes pueden ayudar a establecer los objetivos del equipo (v.gr., directrices futuras y atencin hacia el final de la vida). Pueden tambin discutir el tratamiento farmacolgico, la rehabilitacin, los planes dietticos y otras formas de tratamiento. Si el equipo sabe que el paciente no tomar cierto medicamento o cambiar ciertos hbitos dietticos, el plan de atencin puede modificarse acorde a ello. Los cuidadores del paciente, incluyendo familiares, pueden ayudar identificando las expectativas realistas y no realistas con base en los hbitos y estilo de vida del paciente.8 Situaciones para la evaluacin geritrica La EG se origin en el ambiente hospitalario, pero desde entonces ha adquirido importancia en el ambiente ambulatorio y en la atencin continua en los sistemas de atencin integral. Puede tener una funcin crucial en los planes de alta del hospital y durante la transicin de la vida independiente a la vida asistida o en un asilo. Los programas de EG formal son limitados por la escasez de geriatras entrenados y se encuentran con ms frecuencia en los grandes hospitales regionales o centros acadmicos. Los hospitales comunitarios locales, las agencias de enfermeras visitadoras, los programas de atencin diurna para adultos y los centros para personas de edad avanzada pueden proporcionar algunos de los recursos necesarios para la atencin geritrica integral, como apoyo social, atencin en el asilo y evaluaciones de seguridad y terapia fsica y ocupacional.
MODELOS PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
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Hospital comunitario Los beneficios de la EG en un hospital comunitario de rehabilitacin fueron reportados por primera vez en los aos 90, en un estudio aleatorizado de 1 ao de duracin con 155 ancianos con deterioro funcional que se recuperaban de enfermedades agudas mdicas o quirrgicas y que se consideraban con riesgo de internarse en un asilo. Comparado con la atencin habitual, el tratamiento en una unidad de EG mejor la funcin y disminuy el riesgo de internarse en el asilo. Los efectos benficos de la EG sobre la mortalidad y funcin en los pacientes hospitalizados pareci ser mayor en los enfermos con un riesgo moderado en lugar de alto de ser recluidos en un asilo. 13 Los investigadores en este estudio encontraron tambin que la mejor evolucin por la EG requera de una inversin en rehabilitacin que no era totalmente cubierta por los menores gastos institucionales en el siguiente ao. 14 Desde entonces se han desarrollado esquemas menos costosos para la EG en el paciente hospitalizado, incluyendo el apoyo limitado de una enfermera geritrica y el uso de personal del hospital para educar a las enfermeras y a los mdicos del rea.15 Estas opciones incluyen salas o camas asignadas a ancianos y servicios de interconsulta dedicados a la atencin de ancianos. Unidades de atencin geritrica aguda En 1990 los Hospitales de la Universidad de Cleveland establecieron una unidad de Atencin Aguda para Ancianos (AAA) que modific el proceso de atencin de los ancianos para mejorar la evolucin funcional. Este programa comprendi cuatro elementos clave: (1) un ambiente preparado especialmente (v.gr., pasillos bien diseados, relojes y calendarios grandes y pasamanos), (2) atencin centrada en el paciente enfatizando la independencia, incluyendo protocolos especficos para la prevencin de discapacidad y para la rehabilitacin, (3) planes de alta con el objetivo de regresar al paciente a su hogar y (4) revisin intensiva de la atencin mdica para minimizar los efectos adversos de los procedimientos y los medicamentos. Un estudio controlado y aleatorio de 651 pacientes con enfermedad aguda de 70 aos o ms demostr que en el momento del alta del hospital los pacientes ingresados a la unidad de AAA eran ms capaces de realizar las AVD bsicas y tenan mayor probabilidad de regresar al hogar. Sin embargo, a los 90 das despus del alta el estado funcional de todos los pacientes era similar.17 Un estudio publicado recientemente y que incluy 1,531 pacientes de la comunidad encontr que una unidad de AAA en un hospital comunitario mejor el proceso de atencin y la satisfaccin de los proveedores de salud sin aumentar la duracin de la estancia hospitalaria o los costos.18 Las publicaciones como el "ACE (Acute Care for Elders)" (Atencin aguda para ancianos: satisfaciendo el reto de proporcionar atencin de calidad y con buena relacin costo eficacia para los adultos mayores,19 proporciona informacin valiosa y consejos prcticos para los proveedores de salud interesados en establecer una unidad de AAA en su hospital local. Unidades de evaluacin y manejo geritricos
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En los Estados Unidos el Departamento de Veteranos ayud a establecer una unidad de evaluacin y manejo geritrico para pacientes hospitalizados (UEMG), que realiza diagnsticos interdisciplinarios para mejorar la salud de los ancianos frgiles. El equipo de las UEMG consiste en un geriatra, un trabajador social y una enfermera, y tiene protocolos estndar para la evaluacin y manejo geritricos, con instrucciones especficas en cinco reas: (1) completar la historia y examen fsico, incluyendo el escrutinio de sndromes geritricos como cadas o incontinencia, (2) desarrollar una lista de problemas, (3) evaluar el estado funcional, cognitivo, afectivo y nutricional del paciente, (4) evaluar la capacidad de los cuidadores y (5) determinar la situacin social del paciente. Se desarrolla un plan de atencin con base en esa evaluacin y el equipo se rene por lo menos dos veces por semana para discutir el plan. Se coordinan los servicios preventivos y de manejo (v.gr., terapia fsica y ocupacional, nutricin, farmacia clnica) para manejar los problemas identificados, con un nfasis general en mantener el estado funcional.2 Aunque el Departamento de Veteranos obligaba a que cada hospital tuviera una UEMG para 1996, en la actualidad solo funcionan 110 UEMG en los Estados Unidos.20 En el Reino Unido la contraparte de las UEMG, el hospital geritrico diurno, continua teniendo un papel importante en la evaluacin y rehabilitacin multidisciplinaria de los ancianos, a pesar de las evidencias limitadas que apoyan su eficacia.21 Servicios de interconsulta hospitalaria Si la EG se realiza como una interconsulta, debe tenerse especial cuidado al trasmitir los hallazgos y recomendaciones al mdico tratante.6 La transicin entre el equipo de EG y el mdico tratante con frecuencia representa el mayor obstculo para lograr la atencin ptima del anciano.3 La literatura sobre EG habla de un gran rango de servicios de interconsulta, desde aspectos simples (que evalan delirio, cadas y otros sndromes geritricos) hasta programas ms completos. Por ejemplo, el Programa hospitalario de vida del anciano, desarrollado por Inouye y colaboradores, emplea un equipo interdisciplinario que trabaja en forma estrecha con enfermeras. Este incluye a una enfermera especialista en geriatra y un especialista en vida del anciano. Este ltimo es un miembro del equipo con un grado de bachiller en servicios humanos o un campo relacionado de atencin para la salud y que tenga experiencia en geriatra y su manejo. Esta persona es la responsable de la operacin del programa, las intervenciones y la coordinacin de los voluntarios. El Programa hospitalario de vida del anciano es nico por su enfoque a pacientes internados, por proporcionar personal y voluntarios capacitados para implementar intervenciones y por dirigir las intervenciones prcticas hacia factores de riesgo demostrados por evidencias. En los ancianos con deficiencias cognitivas, deprivados de sueo, inmviles, deshidratados y con alteraciones de visin o audicin, el programa ha implementado con xito un protocolo no farmacolgico de mejora del sueo, demostrado reducir la incidencia de delirio y prevenido el deterioro cognitivo y funcional.
MODELOS PARA PACIENTES EXTERNOS
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Atencin primaria Los programas de EG para pacientes externos pueden usarse en conjunto o como sustituto de la atencin primaria de rutina. Un equipo consultor o de atencin primaria, que suele consistir en un mdico, una enfermera (o auxiliar de enfermera) y un trabajador social, proporciona servicios de EG en forma ambulatoria. Siempre que sea adecuado, se enva al paciente a otros especialistas (v.gr., podlogo, neurlogo o terapeuta fsico). Estos programas utilizan cuestionarios autoadministrados para realizar escrutinio de los problemas ms frecuentes en los ancianos. Los pacientes pueden llenar los cuestionarios mientras esperan en la sala de espera o con asistencia de una recepcionista entrenada.23 Por ejemplo, Moore y colaboradores desarrollaron y probaron un instrumento de escrutinio que se aplica en el consultorio en 10 minutos para evaluar la desnutricin o prdida de peso, el deterioro visual, la prdida auditiva, el deterioro cognitivo, la incontinencia urinaria, la depresin, las limitaciones fsicas y la menor movilidad de las extremidades inferiores. En un estudio grande aleatorio y controlado, este instrumento se asoci con mayor deteccin y evaluacin de la prdida auditiva, pero no pareci modificar la deteccin y manejo de otros problemas incluidos en el instrumento de escrutinio o en el estado de salud a los 6 meses. 24 La atencin mdica preventiva puede ser proporcionada por el personal mdico y los aspectos psicosociales evaluados por la enfermera o el trabajador social. Lachs y colaboradores propusieron un enfoque breve y simple que pueden usar los mdicos en el consultorio para evaluar de rutina el estado funcional de los ancianos. El instrumento se enfoca a un nmero limitado de funciones que suelen causar problemas a los ancianos pero que la historia clnica y el examen fsico convencional no suelen descubrir. El instrumento de escrutinio, que emplea preguntas breves y capacidades fciles de evaluar, consiste en pruebas cuidadosamente seleccionadas de visin, audicin, funcin de brazos y piernas, incontinencia urinaria, estado mental, AVD bsicas e instrumentadas, riesgos ambientales y sistemas de apoyo social, y puede ser aplicado por un mdico o una enfermera.25 La EG ambulatoria puede beneficiar tanto a los proveedores de salud como a los pacientes. En un estudio aleatorio de 568 ancianos de la comunidad con riesgo alto que se sometieron a una EG o a manejo habitual por 6 meses, los cuidadores de los participantes en la EG tuvieron menos de la mitad de probabilidad comparando con el grupo de manejo habitual (16.7 vs 38.5 por ciento) de reportar aumento en el trabajo durante el periodo de vigilancia de 1 ao. 26 Adems, los participantes sometidos a EG tuvieron significativamente menos probabilidad que el otro grupo de perder capacidad funcional, experimentar restriccin en las actividades diarias por problemas de salud, sufrir depresin o usar los servicios de atencin a domicilio durante los 12 a 18 meses despus de la aleatorizacin. La mortalidad, el uso de ms servicios de salud y los costos totales de Medicare no se modificaron significativamente entre ambos grupos. La intervencin tuvo un costo de 1,350 dlares por persona.27
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En 1997 Beck y colaboradores describieron otro modelo de EG para usarse en atencin primaria. En este modelo los ancianos con utilizacin alta de servicios de salud y una o ms enfermedades crnicas tuvieron visitas mensuales con sus mdicos y enfermeras de atencin primaria. Las visitas incluyeron educacin para la salud y medidas preventivas, junto con oportunidades de socializacin, apoyo mutuo y consultas con el mdico, cuando eran necesarias. Un estudio aleatorizado y controlado de 12 meses en 321 pacientes crnicamente enfermos de 65 o ms aos de edad mostr que el grupo que recibi las visitas tuvo reduccin en los reingresos hospitalarios y en la asistencia al servicio de urgencias, menos costos en la atencin, administracin ms eficaz de ciertas medidas preventivas y mayor satisfaccin del paciente y del mdico.28 Centros mdicos de veteranos Existe una tradicin ya muy establecida en el sistema de veteranos de los EUA respecto a la EG. En un estudio aleatorizado y controlado que incluy a 160 ancianos frgiles ambulatorios que compar la EG externa dentro del sistema de veteranos con la atencin habitual, la EG fue significativamente ms eficaz para reducir la mortalidad, aumentar la satisfaccin del paciente y mejorar la calidad de la atencin de salud y social. Sin embargo, no redujo la utilizacin de los recursos de atencin en salud ni los costos.29 En un estudio aleatorio y controlado reciente de 2 aos de duracin, 128 veteranos de 65 o ms aos de edad fueron tratados con EG externa o atencin habitual. La EG permiti mejora en la percepcin de salud, incrementos menores en el nmero de visitas a la clnica y en el deterioro en las AVD instrumentadas, mayor actividad asocial y mejora en las medidas de depresin, bienestar general, satisfaccin por la vida y estado cognitivo. No se observaron efectos significativos por el tratamiento en las AVD, el nmero de hospitalizaciones o la mortalidad.30 Servicios de consulta La EG puede ser un servicio de interconsulta proporcionado por clnicas ambulatorias. En un estudio multicntrico de 12 meses de duracin, aleatorizado y controlado que compar la EG como interconsulta externa contra la atencin habitual en 442 ancianos con un problema de salud o un cambio reciente en el estado de salud, la EG externa permiti un diagnstico significativamente mejor del deterioro cognitivo, depresin e incontinencia, brind beneficios psicolgicos y emocionales para los pacientes y redujo los niveles de estrs para los cuidadores.31 Incluso una sola consulta de EG, aunada a la intervencin subsecuente para mejorar la adherencia a las recomendaciones, puede ser benfica en los ancianos con problemas ya identificados. 32,33 En un estudio aleatorio y controlado de 15 meses de duracin en 363 ancianos de la comunidad en los que se identific una o ms condiciones geritricas especficas (cadas, incontinencia urinaria, sntomas depresivos o deterioro funcional), la intervencin no solo previno la calidad de vida funcional y relacionada a la salud, sino que tambin tuvo buena relacin costo-eficacia.32
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Evaluacin geritrica en el hogar La EG en el hogar puede proporcionarse como parte de un programa continuo en el consultorio, como extensin de la hospitalizacin a travs de un programa de atencin posaguda,34-36 o como una entidad independiente.37 La EG en el hogar incluye la evaluacin de riesgos ambientales, lo que tiene una funcin preventiva importante [ver tabla 6].
Tabla 6 Lista para evaluar riesgos ambientales en el hogar Falta de limpieza Aislamiento inadecuado Casa o habitaciones Iluminacin inadecuada Temperatura del agua caliente no regulada a 110 F Entradas o salidas poco accesibles Escaleras inseguras Escalones con bordes rotos o filosos Escaleras o muebles Muebles puntiagudos, rotos o colgantes (v.gr. sillas colgantes) Muebles con ruedas Ausencia de pasamanos Ausencia de tiras antiderrapantes en la tina de bao Bao Medicamentos caducos Ausencia de un excusado funcionante o un sustituto adecuado
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Comida vieja en el refrigerador Platos sin lavar Signos de negligenca Alimentos insuficientes Ropa sucia o peridicos acumulados Otros signos de descuido Tapetes sueltos, rotos o arrugados Pisos irregulares o encerados Peligros obvios Ausencia de alarma contra humo Cordeles elctricos pelados o sobrecargados Radiadores y ductos calientes expuestos El papel del mdico en la EG del hogar es servir como miembro de un equipo interdisciplinario compuesto de enfermeras, terapeutas (de lenguaje, fsicos, ocupacionales y respiratorios), trabajadores sociales, cuidadores, proveedores de equipo mdico al hogar y cuidadores informales (v.gr., familiares y amigos). 38 La EG en el hogar se usa para establecer una basal, vigilar la evolucin de una enfermedad y evaluar los efectos de una intervencin. Un meta anlisis reciente de 18 estudios aleatorios y controlados encontr que los programas preventivos de visitas al hogar (basados en una EG multidimensional que incluye varias visitas de seguimiento al hogar) ayudaron a prevenir el ingreso a un asilo y el deterioro funcional, en especial en ancianos de bajo riesgo.39
SISTEMAS DE ADMINISTRACION INTEGRADOS
Se han desarrollado programas de EG e implementado sistemas de salud para mejorar la evaluacin y manejo de los ancianos. Las organizaciones de atencin dirigida y otros sistemas de proporcin de salud emplean enfermeras, auxiliares de enfermera, trabajadores sociales o trabajadores de salud pblica para vigilar, organizar y coordinar la atencin de los ancianos.40,41 Los programas de manejo de la enfermedad crnica incorporan los principios bsicos de la EG en diversos campos, incluyendo clnicas de externos, centros de ancianos y asilos.42-44 Programas de atencin al anciano "todo incluido"
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Ms de 6,000 beneficiarios de Medicare en asilos reciben atencin en los EUA de PACE, un programa diseado para expandirse segn una ley de 1997.45 PACE replica el modelo de atencin geritrica integral basada en la comunidad de On Lok. Este modelo incluye a ancianos frgiles que satisfacen los criterios para atenderse en asilos y emplea equipos multidisciplinarios para evaluar a los participantes y proporcionar la atencin en los ambientes adecuados. El anlisis de datos de PACE revela que el empleo a corto plazo de los hospitales es menor entre los participantes del programa comparado con otras poblaciones de ancianos y discapacitados. Reembolso En la actualidad no existe un mecanismo explcito de reembolso de Medicare (en los EUA) para cubrir los servicios de EG del hospital o mdico. Los ancianos pueden someterse a una EG dentro del contexto de una hospitalizacin por una enfermedad aguda, siempre y cuando la evaluacin no prolongue la estancia hospitalaria. Diversos Grupos con Diagnstico Relacionado del sistema medicare aplican a los ancianos frgiles y pueden usarse para justificar la hospitalizacin de pacientes con condiciones concomitantes que requieren de una EG. Es indispensable documentar la necesidad de hospitalizacin.47 Como tratamiento dirigido, el PACE recibe pago de Medicare y Medicaid con base en la estructura del sistema de pagos, ajustado segn los factores que la Secretara de Salud y Servicios Humanos de los EUA considera pertinentes. El autor no tiene relaciones comerciales con fabricantes de productos o proveedores de servicios mencionados en este captulo.
Bibliografa
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Cada 3-5 aos

En una ocasin Cada 3 aos o menos* Por lo menos cada ao +

Anual Anual Anual

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++ Anual Cada otoo & Cada 10 aos //

Otro IM, ICT o ECV

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