Enciclopedia Mdico-Quirrgica E 40-165 (2005)

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Tratamiento de las eventraciones de la pared abdominal

J.-P. Lechaux D. Lechaux J.-P. Chevrel

Resumen. Las eventraciones son soluciones de continuidad de la pared anterolateral del abdomen. Se producen en el 13-20% de las laparotomas y tienen un considerable impacto econmico, con una alta incidencia de recidivas. La ciruga de invasin mnima ha hecho que desaparezca el riesgo de eventraciones voluminosas, pero puede provocar la aparicin de aqullas de tamao limitado por el oricio del trocar. En las laparotomas, la reconstitucin anatmica de la lnea blanca por sutura y/o autoplastia aponeurtica expone a la recidiva. Hoy en da, la parietoplastia sin tensin, con prtesis no reabsorbible, tiende a convertirse en el mtodo de referencia para todas las eventraciones, independientemente de su tamao. El ndice de recidiva es inferior al 10%. Los biomateriales sintticos no reabsorbibles son los ms empleados. Las prtesis macroporosas (polipropileno, polister) poseen un alto poder adhesigeno que impide su uso en contacto con el intestino, a diferencia de las prtesis microporosas (politetrauoroetileno expandido [e PTFE]). Existen nuevos biomateriales compuestos con supercie visceral no adhesigena para uso intraperitoneal. El sitio de implantacin de las prtesis puede ser intraperitoneal, preperitoneal, retromuscular prefascial o premsculo-prefascial. En las eventraciones ilacas o subcostales, tambin resulta imprescindible colocar un refuerzo protsico, as como cuando una laparotoma por oclusin o por afeccin visceral en un paciente portador de una eventracin obliga a reparar sta sincrnicamente. En un contexto sptico, no se contraindica el uso de una prtesis no reabsorbible en caso de abertura intestinal. En cambio, en la ciruga contaminada slo puede emplearse una prtesis reabsorbible. La complicacin ms frecuente es el seroma, que suele evolucionar favorablemente de forma espontnea. Segn su origen, la infeccin de las prtesis diere en cuanto a gravedad, tratamiento y evolucin. Cuando una eventracin recidiva, jams debe emplearse de nuevo la tcnica ya utilizada, y es imprescindible reforzar la pared. El tratamiento laparoscpico consiste en una parietoplastia por prtesis compuesta intraperitoneal que obtura el defecto, sin reconstruccin anatmica de la pared ni reseccin del saco. La jacin de la prtesis se realiza con suturas de anclaje no reabsorbibles y/o grapado automtico. La tcnica laparoscpica disminuye la morbilidad y la duracin de la hospitalizacin, con una incidencia de recidivas igual o inferior a la de la laparotoma. Sus inconvenientes son los derivados de una mayor duracin operatoria, de las frecuentes dicultades de la adhesiotoma, que expone a heridas intestinales, y de la persistencia de la deformacin cutnea. Slo puede utilizarse en las eventraciones poco voluminosas con contenido reducible.
2005 Elsevier SAS, Par s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Eventracin; Tratamiento quirrgico; Biomateriales; Laparoscopia

Introduccin
Las eventraciones de la pared abdominal (incisional hernias segn los autores anglosajones) son soluciones de continuidad musculoaponeurticas secundarias a una

J.-P. Lechaux Adresse e-mail: lechauxjp@yahoo.fr D. Lechaux, J.-P. Chevrel Clinique Geoffroy Saint-Hilaire, 59, rue Geoffroy Saint-Hilaire, 75005 Paris, France.

incisin quirrgica o a una herida penetrante del abdomen. Slo afectan a la pared anterior y a las paredes laterales del abdomen. Esta denicin no incluye las soluciones de continuidad espontneas, tales como la diastasis de los msculos rectos y las deformaciones parietales lumboabdominales secundarias a una desnervacin de origen quirrgico. En las laparotomas, las series sucientemente grandes muestran una frecuencia del 1320% [14, 19, 24]. La incidencia est correlacionada con el lugar y el tamao de las incisiones, el tipo de ciruga, el tipo de enfermedad inicial y el terreno del paciente. El progreso en

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las tcnicas de sutura parietal, la proteccin rigurosa de las incisiones y la antibioticoprolaxis han reducido el riesgo de complicacin sptica parietal, que constituye la principal causa de las eventraciones. En el mbito de la ciruga abdominal, las eventraciones voluminosas constituyen una grave complicacin. Su tratamiento ocasiona una mortalidad que, en las formas complicadas, puede llegar hasta el 10,4% [30]. El impacto econmico, que es considerable, se agrava por la alta frecuencia de las recidivas (hasta un 51%) [13]. Como consecuencia del auge de la ciruga de invasin mnima por videoendoscopia ha desaparecido el riesgo de las eventraciones voluminosas, pero ha surgido una nueva entidad: las eventraciones limitadas por oricio de trocar. La alta incidencia de las recidivas indujo a abandonar numerosas tcnicas antiguas de parietorraa y a preferir las parietoplastias sin tensin con prtesis no reabsorbible, cuyos continuos perfeccionamientos han mejorado los resultados y disminuido los riesgos. Esta generalizacin del uso de las prtesis es totalmente comparable a la evolucin observada en el tratamiento de las hernias inguinales [17]. La tcnica y las indicaciones de la ciruga laparoscpica en el mbito de la eventracin han sido objeto de numerosas publicaciones recientes.

Clasicacin
El criterio que prevalece al escoger la tcnica quirrgica es el tamao de la eventracin. La gravedad de sta y su dicultad de reparacin dependen ms de la anchura que de la longitud de la brecha. Se ha propuesto el uso de complejos clculos de rea que no reejan la diferencia de gravedad entre una eventracin ms larga que ancha, fcilmente reparable, y otra ms ancha que larga, de supercie idntica, pero de reparacin aleatoria y expuesta a una recidiva [3]. La denominacin usual con calicativos debe corresponder a un valor del ancho en centmetros: una eventracin pequea mide menos de 5 cm de ancho, una grande, 5-10 cm, muy grande, 10-15 cm, y una enorme o gigantesca ms de 15 cm.

Figura 1 Proyeccin parietal de los elementos musculoaponeurticos de la pared abdominal anterior. 1. Lnea blanca. 2. Msculo transverso del abdomen (unin musculoaponeurtica). 3. Msculo oblicuo externo del abdomen (unin musculoaponeurtica). 4. Lnea arqueada. 5. Borde externo del msculo recto del abdomen. 6. Msculo oblicuo interno del abdomen (unin musculoaponeurtica). 7. Lnea blanca lateral.
posterior de la vaina subarcuata. La distribucin de las vsceras en el abdomen explica la intensidad variable de la prominencia parietal, que en la regin subumbilical puede llegar a constituir el segundo abdomen, ampliamente ilustrado en los diversos tratados. Cuando se practica una incisin ilaca, la ausencia de paralelismo de los msculos anchos en sentido lateral obliga a seccionarlos y, en caso de eventracin, diculta las reparaciones plano por plano. Las incisiones transversales, que respetan mejor la orientacin y la dinmica parietal, ocasionan eventraciones con menos frecuencia. La incidencia ms baja es la de la incisin de Pfannenstiel (0-2%) [18]. La prdida de sustancia parietal suele ser virtual, debida a la retraccin y la atroa de la pared. Puede ser real al nivel de las inserciones musculares perifricas, en cuyo caso el reborde seo o cartilaginoso forma parte del cuello de la eventracin. En la era de la parietoplastia protsica, esta distincin ha perdido su inters prctico. Las eventraciones de ms de 15 cm de ancho se denen por su localizacin, casi siempre mediana e infraumbilical, y por sus consecuencias siopatolgicas locales y generales. Localmente, la desinsercin de la prensa muscular lateral provoca una retraccin y una atroa muscular, y a veces una degeneracin escleroadiposa. La abertura parietal con sagitalizacin de los msculos rectos facilita la enucleacin del contenido abdominal hacia un segundo abdomen. Las ulceraciones isqumicas de la piel, las lesiones infectadas y el intertrigo son consecuencias habituales que deben tratarse antes de realizar cualquier intervencin. A nivel general, estas eventraciones constituyen una verdadera enfermedad sistmica de evolucin grave, en la que predominan los problemas respiratorios [30]. La prdida de sustancia parietal provoca una descoordinacin entre la pared torcica, el diafragma y la musculatura abdominal. La disminucin de la presin abdominal altera la funcin del diafragma, que desciende y se vuelve atnico de forma progresiva. La insuciencia respiratoria crnica que resulta suele ser slo

Fisiopatologa
La pared anterolateral del abdomen est constituida por los dos msculos rectos a los que envuelve una vaina resistente, formada por las aponeurosis de los msculos anchos (Fig. 1). Ambas vainas se renen en la lnea media por el entrecruzamiento de las bras de direccin transversal de las tres aponeurosis de los msculos anchos, formando la lnea blanca, ms ancha y resistente por encima del ombligo. La hoja posterior de la vaina de los rectos, en su tercio inferior infraumbilical, ya slo est formada por una delgada fascia transversalis debajo de la lnea arqueada o lnea semicircular de Douglas. Lateralmente, las bras de los tres msculos anchos (oblicuo externo, oblicuo interno y transverso) no llevan direccin paralela. Desde un punto de vista funcional, estos msculos se comportan como msculos digstricos cuyo tendn intermedio est formado por la vaina de los rectos y la lnea blanca. Su accin antagonista explica que la incisin mediana, que es la ms utilizada, sea asimismo la que ms a menudo da lugar a eventraciones (80%) [18] con retraccin lateral progresiva de los msculos rectos. El predominio de la localizacin infraumbilical (26-33%), sobre todo despus de operaciones ginecolgicas, es la consecuencia de que no exista hoja
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latente y, a menos que exista un trastorno restrictivo u obstructivo previo, las pruebas funcionales y la gasometra estn poco alteradas. El riesgo de descompensacin aparece cuando se reintegran quirrgicamente las vsceras y se pone de nuevo la pared en tensin.

Mtodos teraputicos
PRINCIPIOS GENERALES

dermolipectoma a una cura de eventracin. El paciente sometido a ciruga laparoscpica puede quedar insatisfecho porque la operacin le ha dejado una marca antiesttica en la piel. Adems de la ausencia de recidivas tras la reparacin, importa que el paciente goce de una buena calidad de vida. En algunos casos sta se ve afectada por la persistencia de dolores y, despus la implantacin de la prtesis, por una restriccin de la movilidad abdominal con repercusin sobre la actividad fsica.
PREPARACIN Y ANESTESIA

El tratamiento tiene como objetivo restablecer la continuidad y la solidez de la pared. Suele fracasar el principio de la reconstruccin anatmica (sobre todo la de la lnea blanca por sutura o autoplastia). Desde un punto de vista biolgico, la cicatrizacin de una laparotoma con labios vascularizados no es comparable a la de una cura de eventracin con labios cicatrizales. La tensin necesaria para afrontar ambos bordes es un elemento mayor de la cicatrizacin. Mediante los amplios despegamientos y las incisiones de relajacin, se disminuye la tensin excesiva, que constituye un factor de recidiva. En lugar del principio de reconstruccin anatmica, hoy se tiende a aplicar el de sustitucin protsica sin tensin, donde una prtesis resistente subsana la brecha parietal y, de forma secundaria, genera una nueva pared. El tratamiento laparoscpico se basa en el mismo principio. La reduccin de las vsceras herniadas en un segundo abdomen provoca un aumento de la presin intraabdominal y, al repercutir sobre el diafragma, una restriccin ventilatoria. Se ha aconsejado el neumoperitoneo teraputico preoperatorio a dosis progresivas, para favorecer la distensin parietal y permitir la adaptacin a la hiperpresin abdominal. La parietoplastia protsica sin tensin ha reducido considerablemente las indicaciones de esta tcnica, que tiene sus inconvenientes. Las manipulaciones de las asas intestinales herniadas y las viscerlisis extensas deben evitarse con objeto de reducir la intensidad y la duracin del leo postoperatorio. sta sera una de las ventajas del mtodo laparoscpico. La asepsia rigurosa, la preparacin cutnea y la antibioticoprolaxis reducen el riesgo sptico, ampliando as las indicaciones de las prtesis. Por otra parte, mediante la hemostasia escrupulosa, el uso del bistur elctrico en los despegamientos subcutneos, los drenajes aspirativos e incluso el empleo de adhesivos biolgicos [4, 5], vendajes compresivos y vainas de contencin parietal, se reduce el riesgo de hematoma y de seroma, que son factores de infeccin. Habr que dar preferencia a la intervencin que suponga la menor cantidad posible de diseccin y de despegamiento parietal. Sea cual sea la tcnica escogida, las suturas slo pueden realizarse en las aponeurosis y no en los msculos. Las prtesis se jan por sutura simple protesicoaponeurtica cuando son superciales, o por puntos de anclaje transparietales amplios cuando son profundas. El material de sutura debe mantener los tejidos afrentados durante el tiempo necesario para garantizar la cicatrizacin. Los materiales de resorcin lenta no sirven, porque en 21 das pierden un 60% de su fuerza de tensin [15]. En cambio, las prtesis macroporosas, que se integran en el tejido cicatrizal en 2 semanas, pueden jarse con suturas reabsorbibles [32]. Debe tenerse en cuenta el resultado esttico. En ciruga abierta hay que extirpar el excedente cutneo. Es ilgico, y perjudicial en cuanto al resultado, asociar una

Al nivel local, es imprescindible tratar con antispticos las lesiones infectadas hasta su completa curacin, sobre todo en pacientes obesos. En los casos de eventraciones voluminosas, la preparacin general es esencialmente respiratoria, con kinesiterapia y reduccin del tabaquismo. Ya casi no se utiliza el neumoperitoneo teraputico preoperatorio, de utilidad discutible. Algunos autores [36] preeren la ventilacin articial postoperatoria. Pocas veces se logra que un paciente obeso adelgace y, al trmino de la preparacin, pueden aparecer contraindicaciones quirrgicas. La obesidad mrbida y la insuciencia respiratoria crnica son factores de riesgo de muerte. En los pacientes obesos, el acceso laparoscpico resultara ms ecaz y menos arriesgado. El modo de anestesia depende del tamao, de la localizacin de la eventracin y de las condiciones generales. Una eventracin pequea situada a nivel peri- y subumbilical puede tratarse con anestesia local. Para reparar una eventracin voluminosa, reintegrar las vsceras y devolver la tensin a la pared se requiere una curarizacin y una anestesia general. La asociacin de raquianestesia por catter con infusin de bupivacana y morna brinda una ecaz analgesia postoperatoria. Cuando se ha de realizar una implantacin protsica, la antibioticoprolaxis (2 g de cefalexina en la induccin de la anestesia) tiene carcter sistemtico.
TRATAMIENTO POR LAPAROTOMA

Incisin
La incisin cutnea comprende la extirpacin elptica de la antigua cicatriz. Slo se puede evaluar y extirpar el excedente cutneo despus de haber terminado de reparar la pared, teniendo en cuenta el trosmo de los mrgenes. Siempre es preferible conservar el ombligo.

Exposicin del saco

Se diseca el saco herniario constituido por el peritoneo y el tejido broso cicatrizal, separndolo de la grasa subcutnea hasta el nivel del cuello y de los mrgenes aponeurticos. El cirujano aloja el saco en la palma de su mano izquierda, tira de l y lo diseca con tijeras o con bistur elctrico mientras el ayudante retrae la grasa subcutnea y la piel con separadores de Farabeuf anchos.

Tratamiento del saco

En las eventraciones pequeas (menos de 3 cm), por analoga con una hernia umbilical, se puede reintegrar el saco y colocar una prtesis preperitoneal para contenerlo. En cambio, deben abrirse todos los sacos voluminosos y liberar su contenido epiploico o intestinal, abstenindose de cualquier viscerlisis innecesaria. Luego se reseca el saco de
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manera econmica conservando anchos colgajos perifricos, entre los cuales la sutura, sin valor de sostn, resulta imprescindible para cubrir una prtesis subyacente. A lo largo de toda la antigua incisin, se debe explorar la cara profunda de la pared alrededor de la brecha en busca de oricios yuxtapuestos. Si estn prximos y separados por estrechas bandas brosas, es preciso reunirlos a la brecha principal. Si estn distantes, en las eventraciones plurifocales, hay que identicarlos, reintegrar su saco y comprobar que el recubrimiento distal por la prtesis, imprescindible en estos casos, resulte suciente. Deben suprimirse los antiguos hilos de sutura y, si es necesario, hacer con ellos un cultivo bacteriolgico. El avivamiento de los mrgenes se limita a la extirpacin del tejido cicatrizal, sin abrir intempestivamente la aponeurosis antes de haber escogido el procedimiento de reparacin.

Procedimientos de reparacin
Son mltiples, pero hoy en da tiende a imponerse la parietoplastia protsica. Procedimientos autlogos Tienen como objetivo la reconstruccin anatmica y funcional de la pared abdominal, ya sea por sutura simple, por autoplastia o por auto y aloplastia combinadas. Suturas simples. Deben abandonarse las reparaciones por sutura simple en uno o dos planos porque recidivan con una incidencia superior al 50% [2, 13, 24]. La sutura de tejidos cicatrizales y la tensin necesaria para el afrontamiento son factores de riesgo de recidiva. En una serie prospectiva de 68 pacientes, la tcnica de Mayo-Judd (vest-over-pants), con una sutura en dos planos superpuestos, arroj un ndice de recidiva del 54% al cabo de 10 aos [ 2 3 ] . En las eventraciones de ms de 12 cm se ha registrado un 78% de fracaso a los 5 aos. Procedimientos de relajacin parietal: con el n de disminuir la tensin parietal se han ideado varios procedimientos, adems del muy amplio despegamiento subcutneo, que se impone en todos los casos. No siempre son sucientes para garantizar la ecacia de una sutura simple, pero pueden resultar tiles para asegurar el recubrimiento aponeurtico de una prtesis. La tcnica de Gibson [9] (Fig. 2) consiste en realizar dos incisiones verticales en la hoja anterior de la vaina de los rectos, a ambos lados de la lnea mediana. En la tcnica de Clotteau-Premont [6] (Fig. 3) se efectan pequeas incisiones aponeurticas verticales de 15 mm de largo, dispuestas de forma alterna en tres o cuatro hileras, para hacer posible un ensanchamiento transversal comparable al de los injertos de piel en red. Suturas con autoplastias. Se han descrito numerosas tcnicas de avance de tejidos sanos para recubrir el defecto parietal utilizando colgajos aponeurticos o musculoaponeurticos. Todas ellas presentan el inconveniente de necesitar una diseccin ms o menos compleja, con riesgo de hemorragia y de fragilizacin de las dems zonas parietales. Las ms empleadas son las autoplastias aponeurticas a costa de la vaina de los msculos rectos, que permiten la reconstruccin de la lnea blanca. Procedimiento de Welti-Eudel [37] (Fig. 4): la hoja anterior de la vaina de los rectos se incide de manera longitudinal a 15 mm del margen de la eventracin. El colgajo interno se despega del msculo para luego rebatirlo hacia la lnea mediana, evitando abrir la bisagra entre las hojas anterior y posterior de la vaina. Despus se realiza la sutura en un plano, tomando sucesivamente, y de cada lado, el borde del
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Figura 2 Procedimiento de relajacin parietal de Gibson.

A. Realizacin de dos largas incisiones laterales en la vaina de los rectos. B. Sutura aponeurtica mediana sin tensin.

colgajo aponeurtico y el margen de la eventracin. Esta tcnica slo puede aplicarse a las eventraciones supraarcuatas. Procedimiento de Abrahamson (shoelace repair) [1] (Fig. 5): la incisin aponeurtica es idntica. Ambos colgajos internos rebatidos se suturan borde a borde sobre la lnea media, rechazando el saco peritoneal que no ha sido abierto. Para oponerse a la fragilizacin parietal al nivel de los msculos rectos estirados y adelgazados, se pasa un hilo monolamento doble, a modo de cordn de zapato, por los mrgenes externos de la incisin aponeurtica y por la sutura mediana, pero sin tratar de afrontar ambos mrgenes en las eventraciones amplias. El autor recomienda esta tcnica para las eventraciones de hasta 8 cm de ancho. Procedimiento de Da Silva [7] (Fig. 6): es una autoplastia en tres planos, aplicable en la zona supraarcuata, que tiene la originalidad de conservar y utilizar el saco peritoneal. ste se separa en dos colgajos laterales. Se incide longitudinalmente la vaina aponeurtica por su cara anterior de un lado y por su cara posterior del otro, a 3 cm del borde interno. El plano profundo peritoneoaponeurtico cierra la cavidad peritoneal. El plano medio sutura la vaina anterior y la posterior contralateral. Con un plano supercial peritoneoaponeurtico se reconstituye la vaina anterior.

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Figura 3 Procedimiento de relajacin parietal de Clotteau-Premont. A. Trazado de las incisiones en la hoja anterior de la vaina de los rectos. B. Ensanchamiento transversal de las incisiones verticales.

Figura 4 Autoplastia de Welti-Edel. A. Despus de seccionar longitudinalmente la hoja anterior de la vaina de los rectos, se vuelve el colgajo interno hacia la lnea mediana. B. Sutura en un solo plano del colgajo interno, del margen de la eventracin y del peritoneo.
Procedimiento de Ramirez (components separation repair) [29] (Fig. 7): se practica una incisin longitudinal de la vaina posterior de los rectos y se secciona el tendn del oblicuo externo en el borde lateral del recto mayor. Luego, en ambos lados, se separa el oblicuo externo del oblicuo interno subyacente, con lo que se consigue un avance de 20 cm hacia la lnea mediana. Autoplastias musculares y autotrasplantes: las mioplastias (msculos recto interno, recto anterior y tensor de la fascia lata) y los autotrasplantes aponeurticos (fascia lata) o cutneos ya slo se indican en las prdidas de sustancia parietal completa, entidad nosolgica distinta de las eventraciones. Autoplastias y aloplastias combinadas. Existen diferentes procedimientos. Procedimiento de Chevrel [4, 5] (Fig. 8): puede aplicarse a las eventraciones supra y subarcuatas. Consiste en reforzar la

Figura 5 Autoplastia de Abrahamson. La operacin de Welti-Eudel se completa pasando el hilo por los mrgenes externos de la incisin aponeurtica a travs de la sutura mediana.
sutura mediana realizando un doblez con el peritoneo, como en el procedimiento de Welti-Eudel. Diere de ste por la incisin de la hoja anterior de la vaina situada ms hacia afuera y por una sutura en dos planos: sutura de los bordes brosos de la eventracin, y despus sutura solapada de ambos colgajos aponeurticos, de 3 o 4 cm de ancho, despegados y vueltos hacia la lnea mediana. Se refuerza la pared al nivel de los cuerpos musculares expandidos y
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Figura 7 Autoplastia de Ramirez. A. Seccin bilateral del tendn del msculo oblicuo externo y separacin del msculo oblicuo interno. B. Incisin longitudinal bilateral de la hoja posterior de la vaina de los msculos rectos y separacin del cuerpo muscular. C. Avance nal con sutura aponeurtica mediana.

Figura 6 Autoplastia de Da Silva. A. Abertura longitudinal del saco en dos colgajos laterales (a, b). B. A la derecha: incisin longitudinal de la hoja posterior de la vaina, con creacin de dos colgajos peritoneoaponeurticos (c, d). A la izquierda: incisin longitudinal de la hoja anterior de la vaina, con creacin de dos colgajos aponeurticos (e, f). C. Sutura continua del plano profundo peritoneoaponeurtico (c, b) con hilo reabsorbible. D. Sutura continua del plano medio aponeurtico (d, e) con hilo no reabsorbible. E. Sutura continua del plano supercial peritoneoaponeurtico (a, f) con hilo no reabsorbible.
adelgazados con ayuda de una prtesis premusculoaponeurtica. Procedimiento de Slim [33] (Fig. 9): es un recubrimiento aponeurtico asociado a una prtesis retromuscular, que slo puede utilizarse en las eventraciones supraarcuatas. La hoja anterior de la aponeurosis de los rectos se incide verticalmente de un lado, a 1 cm del borde externo del msculo, y se rebate sobre la lnea mediana. Se separa el cuerpo muscular de la vaina por sus caras anterior y posterior. Del lado opuesto, se practica una incisin idntica en la hoja aponeurtica posterior, que se libera y extiende hacia la lnea mediana. Gracias a la supercie ganada, es posible hacer una transposicin y suturar la hoja anterior al margen externo de la hoja posterior contralateral y viceversa. Esta autoplastia puede considerarse suciente cuando las condiciones spticas impiden el uso de una prtesis.
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Figura 8 Autoplastia y aloplastia de Chevrel. A. Incisin longitudinal de la hoja anterior de la vaina de los msculos rectos. B. Rebatimiento de los colgajos internos y sutura de los mrgenes de la eventracin con puntos separados. C. Sutura superpuesta de los colgajos internos con dos hileras de puntos en U. D. Instalacin de la prtesis premusculoaponeurtica.
Procedimiento de Girotto [10]: este autor utiliza la tcnica de separacin de los elementos descrita por Ramirez [29], pero por etapas progresivas en funcin del tamao de la eventracin, y segn un algoritmo que, en denitiva, si es necesario, comprende un refuerzo protsico.

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La experiencia clnica todava es limitada. Podran utilizarse en las prdidas de sustancia parietal en medio sptico. Biomateriales sintticos reabsorbibles (vicryl, etc.). Tienen una duracin insuciente para garantizar la reparacin denitiva. Cerca del 60% de la resistencia a la traccin del vicryl se pierde en 21 das, mientras que la fase de maduracin de la cicatrizacin slo aparece a partir de la 6. semana [15]. El ndice de recidiva tras la cura con prtesis reabsorbible puede alcanzar el 75% [28]. Slo se indican para la reparacin temporal de un defecto parietal en un contexto sptico. En contacto con el intestino, no dan lugar a ningn efecto indeseable. Biomateriales sintticos no reabsorbibles. Para que resulten ecaces, deben provocar una leve reaccin inamatoria y una intensa reaccin broblstica, garanta de su integracin parietal. Esta colonizacin broblstica guarda relacin directa con la porosidad de las tramas. Las prtesis macroporosas (tipo I), con alto potencial adhesigeno, tienen intersticios de ms de 75 m, tamao necesario para la penetracin de los macrfagos, los broblastos y las bras de colgeno. Por el contrario, las prtesis microporosas (tipo II), con intersticios de menos de 10 m, generan escasa adherencia y no se integran a la pared. El tamao de los poros tambin inuye de manera considerable en el riesgo de infeccin. Por debajo de los 10 m, permiten la colonizacin bacteriana, pero se oponen al paso de los macrfagos y los granulocitos. Si se declara una infeccin, las prtesis de tipo I tienen buena tolerabilidad, lo que permite un tratamiento conservador. En cambio, la infeccin de una prtesis de tipo II generalmente obliga a extirparla. La textura y el gramaje (expresin de la cantidad de material implantado) deben adecuarse a las necesidades siolgicas. Las tramas habituales tienen una resistencia mecnica muy superior a las necesidades; esta resistencia, por otra parte, aumenta con el tiempo. El gramaje debe ser lo menor posible para reducir la reaccin inamatoria y la limitacin de la movilidad abdominal (fenmeno real y de intensidad variable, segn la demostracin estereogrca tridimensional realizada por Schumpelick [32]). Es preciso conocer la retraccin de las tramas durante la cicatrizacin, que puede representar el 20-50% de su supercie. Las prtesis deben jarse sin tensin a la periferia y han de rebasar, aproximadamente, 5-8 cm los lmites de la brecha. La retraccin podra explicar las posibilidades de dolores residuales al nivel de las suturas. Existen biomateriales sintticos no reabsorbibles de tres tipos: polipropileno, polister y politetrauoroetileno expandido (e PTFE). Recientemente se han perfeccionado algunos materiales compuestos. Se fabrican ms de 80 biomateriales. Las adherencias inducidas por los biomateriales en la cavidad peritoneal exponen a una oclusin o a una fstula digestiva. Los trabajos experimentales [16] han demostrado que cuanto ms anchos son los poros y ms espeso es el biomaterial, mayor es la intensidad de las adherencias. Se ha establecido una escala de adherencia [16]. sta es alta en el polipropileno y el polister, lo cual contraindica su uso en contacto con el intestino, y es baja en el PTFE. Se han concebido productos compuestos que pueden emplearse en contacto con las vsceras, sin mayor riesgo de adherencia. Constan de una supercie parietal textil (polister o polipropileno) y una supercie visceral reabsorbible o recubierta con una membrana de PTFE o de poliuretano no adhesigeno. Son los nicos que pueden utilizarse por va laparoscpica.
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Figura 9 Autoplastia y aloplastia de Slim. A. Incisin longitudinal unilateral de la hoja anterior de la vaina del recto a 1 cm de su borde externo, rebatimiento del colgajo interno separado del cuerpo muscular. B. Incisin longitudinal contralateral de la hoja posterior de la vaina del recto a 1 cm del borde externo y rebatimiento del colgajo interno separado del cuerpo muscular. C. Sutura de la aponeurosis anterior a la aponeurosis posterior contralateral. D. Sutura de la aponeurosis posterior a la aponeurosis anterior contralateral e instalacin de una prtesis retromuscular.
Reparaciones por aloplastia La parietoplastia protsica tiende a convertirse en el mtodo de referencia para todas las eventraciones, con independencia de su tamao. Mientras que la incidencia de las recidivas despus de haber realizado una sutura puede alcanzar el 50%, no llega al 10% cuando se ha utilizado un refuerzo protsico no reabsorbible [32]. La prtesis funciona como sustituto de la pared con objeto de colmar la prdida de sustancia y como trama para reconstruir una pared neoformada. Transforma la tensin excesiva en tensin funcional [12]. Para elegir una prtesis es necesario conocer las propiedades de los biomateriales disponibles a n de adaptarlos a la eventracin y al sitio de implantacin escogido. La prtesis ideal [16], que an no existe, debe cumplir los siguientes requisitos: ser qumicamente inerte, no modicarse por efecto de los uidos tisulares, no ocasionar reacciones inamatorias, de cuerpo extrao, alrgicas ni de hipersensibilidad, no ser cancergena, resistir a la tensin mecnica, poder fabricarse y recortarse en la forma requerida, ser esterilizable y resistir a la infeccin. En la actualidad, hay tres tipos de biomateriales disponibles. Biomateriales no sintticos a base de colgeno. Estn constituidos por una matriz de colgeno de origen humano o animal que posibilita la colonizacin por los broblastos.

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Sitios de implantacin de las prtesis. 1. Intraperitoneal. 2. Preperitoneal. 3. Retromuscular prefascial. 4. Premusculoaponeurtica.

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Figura 10

Figura 11 Implantacin intraperitoneal gran eventracin. Fijacin de una prtesis de biomaterial compuesto por delante del epipln mayor mediante puntos transxiantes en U que atraviesan todo el espesor de la pared y se anudan en la cara supercial de la aponeurosis.
Tcnica de parietoplastia por prtesis no reabsorbible en las eventraciones mediales. Las prtesis se pueden implantar en cuatro sitios anatmicos que son, de la profundidad a la supercie: el intraperitoneal, el preperitoneal, el retromuscular prefascial y el premusculoaponeurtico (Fig. 10). Implantacin intraperitoneal (Fig. 11): la prtesis se implanta en la cara profunda de la pared despus de haber realizado una viscerlisis suciente. Este sitio tiene varias ventajas: evita la diseccin parietal, puede utilizarse cualquiera que sea el lugar de la eventracin (sobre todo en caso de recidiva despus de una plastia ms supercial) y permite aprovechar del mejor modo la presin abdominal. Dado que existe un riesgo de adherencia intestinal, si el epipln mayor se halla disponible, hay que extenderlo ampliamente por delante de las asas y jarlo de forma perifrica a la serosa anterior con puntos de vicryl, utilizando slo biomateriales compuestos o con supercie visceral microporosa. Tcnica: la prtesis tiene forma ovalada y un tamao adecuado a la brecha parietal, con un exceso de 5-8 cm. Para facilitar el anclaje y la orientacin, se trazan sobre la prtesis los puntos cardinales y los puntos intermedios, distantes
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unos 25 mm, con ayuda de un lpiz de eltro estril, y se reproduce una rosa de los vientos. Despus de haber liberado la cara anterior de la aponeurosis del tejido subcutneo hasta la lnea axilar, se tensa y levanta uno de los mrgenes con una pinza fuerte. Mediante largas agujas atraumticas con hilo no reabsorbible 0 o 00, se hacen puntos de anclaje en la pared musculoaponeurtica, de fuera hacia dentro, cerca de la lnea blanca externa, que luego toman un ancho doblez de la prtesis y vuelven a atravesar la pared de dentro hacia fuera, a un centmetro del punto de entrada. La jacin empieza por el punto cardinal lateral y progresa hacia los polos que han quedado libres. Se pasan todos los puntos antes de ajustarlos. Tras haber jado la prtesis de un lado, se procede tambin del lado opuesto. El nivel lateral de jacin y el grado de tensin se controlan acercando ambos mrgenes hacia la lnea media. Se reseca el excedente de prtesis. La regulacin nal de la tensin se realiza pasando y ajustando puntos de anclaje bipolares. Las suturas de anclaje pueden reemplazarse por una sutura automtica. Siempre se puede recubrir la prtesis mediante sutura de los bordes de la eventracin con la eventual ayuda de un procedimiento de relajacin, o bien los colgajos brosos del saco conservados de uno y otro lado. No se justica un drenaje aspirativo en contacto con las prtesis intraperitoneales. No es preciso agrandar las eventraciones pequeas slo con el n de la reparacin. La implantacin protsica se efecta como en las hernias umbilicales o epigstricas. Despus de haber liberado con el dedo la cara profunda alrededor del oricio, se pasan como antes ocho puntos de anclaje en U a travs de la pared, cargando la prtesis con sus jalones lejos de los bordes. Una vez pasados e identicados todos los hilos, se tira de ellos al mismo tiempo para llevar la prtesis hasta su posicin subparietal. Luego se ajustan los puntos en la cara supercial de la aponeurosis (Fig. 12). Implantacin preperitoneal (Stoppa [34]): el principio es idntico al de la hernioplastia inguinal preperitoneal. Se refuerza el peritoneo y se crea una adherencia perietoprotsica equivalente a una neopared en la cara profunda de la pared, por delante del peritoneo, mediante la aposicin de una prtesis blanda que desborda ampliamente los lmites de la brecha parietal. Tcnica: slo se aplica a las eventraciones infraumbilicales y subarcuatas, en las que se puede separar con facilidad la serosa. Deben preferirse las tramas macroporosas de polipropileno o polister de bajo gramaje y textura blanda. Es mejor completar la simple sutura por aposicin con algunos puntos de anclaje perifricos de jacin, con grapas o con cola biolgica. Cuando se ha producido una prdida de sustancia al nivel suprapbico, es imprescindible proceder al despegamiento de la vejiga y el anclaje a los ligamentos de Cooper. Despus de instalar el drenaje aspirativo, se realiza el recubrimiento supercial de la prtesis segn la tcnica ya descrita. Implantacin retromuscular prefascial (Rives [30]) (Fig. 13): en esta tcnica aplicable a las eventraciones supraarcuatas, la prtesis se implanta entre el cuerpo de los msculos rectos y la hoja posterior de la vaina, y se sutura al nivel de la lnea blanca externa. La reconstruccin de la pared resulta ecaz, pero se corre el riesgo de que la diseccin parietal provoque derrames sanguneos o serosos en contacto con las prtesis. Pueden quedar dolores residuales debidos a la interposicin accidental de letes nerviosos en los puntos de jacin. Tcnica: se abre con bistur la vaina aponeurtica cerca del margen de la eventracin hasta identicar las bras musculares. Con tijeras, se prolonga la incisin hacia arriba

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msculo. Se puede suturar el plano aponeurtico anterior mediante puntos separados, empezando por las extremidades, con o sin el procedimiento de relajacin parietal. Debe disponerse un drenaje aspirativo con uno o dos tubos de Redon en contacto con la prtesis. Implantacin premusculoaponeurtica: el principio consiste en reforzar mediante una prtesis una reparacin parietal por sutura y autoplastia. El inconveniente de este sitio es su carcter supercial sin ms contrapresin que el plano cutneo, lo cual causa fragilidad cuando aumenta la presin abdominal. Cualquier infeccin supercial o cualquier necrosis cutnea pone en peligro la prtesis. Tcnica: despus de haber realizado la autoplastia por rebatimiento aponeurtico de Welti-Eudel o de Chevrel, se colma la prdida de sustancia aponeurtica entre los mrgenes externos de la vaina anterior mediante el implante de una prtesis no reabsorbible. En la tcnica de Chevrel [4, 5] (Fig. 14), despus de realizar la autoplastia con una sutura en solapa, la prtesis rebasa 5 cm a cada lado de la prdida de sustancia. Se ja perifricamente con cuatro suturas continuas de hilo no reabsorbible. El encolado facilita la inmediata adherencia de la prtesis. Gracias al drenaje aspirativo con dos o ms tubos de Redon y a la contencin abdominal por vendaje durante 4-6 semanas, se logra disminuir la frecuencia de los seromas subcutneos, que son factores de riesgo infeccioso. No existe ninguna regla estricta para escoger entre estos cuatro sitios de implantacin. En la actualidad se tiende a evitar el sitio supercial. En lugar de las disecciones parietales complejas, como las que se practican en la va laparoscpica, se preere la facilidad y ecacia de la implantacin intraperitoneal de prtesis compuestas.

Formas clnicas
Segn la topografa

Figura 12 Implantacin intraperitoneal pequea eventracin.

A. Puntos transxiantes en U pasados en una hemicircunferencia de la eventracin. B. Despus de haber pasado todos los puntos (8), se tracciona y se ajustan los nudos.

y hacia abajo hasta los lmites de la eventracin. La aponeurosis posterior puesta en tensin se separa fcilmente del cuerpo muscular, que se reclina y levanta con separadores hasta alcanzar la lnea blanca externa reconocible por los pedculos vasculonerviosos, que deben respetarse. Despus de haber efectuado una reseccin idntica del lado opuesto, se cierra la cavidad peritoneal mediante la sutura de los mrgenes aponeurticos y/o de los colgajos del saco de la eventracin con ayuda de puntos separados de hilo no reabsorbible. En general, gracias a la relajacin parietal obtenida, se logra realizar el afrontamiento sin excesiva tensin. De lo contrario, se puede suturar una prtesis reabsorbible a los mrgenes del oricio evitando el contacto con las asas del intestino delgado. La prtesis escogida (blanda, de bajo gramaje y de dimensiones y forma adecuadas) se extiende en el espacio retromuscular y se ja mediante hilos no reabsorbibles, espaciados unos 25 mm, al nivel de la lnea blanca externa, evitando los pedculos vasculonerviosos. En la tcnica original de Rives, se hacan puntos en U con aguja de Reverdin, atravesando toda la pared y la prtesis, y montndolos sobre capitones de tela. Despus de haber liberado la cara anterior de la aponeurosis hasta la lnea axilar, conviene ajustar los puntos, amplios, sobre la aponeurosis propiamente dicha. Al igual que en la implantacin intraperitoneal, el cirujano tracciona y eleva la aponeurosis anterior, y el ayudante separa el

Eventraciones ilacas. Aqullas que se producen tras una apendicectoma complicada o un cierre de colostoma, que en general son pequeas y se localizan en la parte carnosa de los msculos anchos. En estos casos no se puede respetar la regla segn la cual slo deben afrontarse aponeurosis. La sutura plano por plano que requiere una laboriosa diseccin est condenada al fracaso. La nica garanta de xito es la plastia protsica, sobre todo en el espacio preperitoneal. No se justica resecar el saco. A su alrededor se despega digitalmente el peritoneo. En el espacio se dispone una prtesis macroporosa de forma redondeada que rebasa unos 5 cm los bordes de la brecha y se ja de forma perifrica con 6 u 8 puntos de anclaje en U; stos estn anudados en la cara supercial de la pared musculoaponeurtica. Los msculos anchos se suturan con hilo reabsorbible por delante de la prtesis, dejando un doble drenaje aspirativo en contacto con la prtesis y el tejido subcutneo. Eventraciones subcostales. Son poco frecuentes. Se producen, a la derecha, despus de una colecistectoma complicada con una supuracin parietal. La magnitud y la gravedad del defecto parietal dependen de la longitud y de la localizacin de la incisin. En este sentido, conviene recordar que para cualquier ciruga biliar simple basta con seccionar transversalmente el msculo recto lejos de la parrilla costal. El elemento lesional comn es la prdida anatmica y funcional del msculo recto. Conviene reconstruir a este ltimo para preservarlo desde el punto de vista siolgico. Cuando la eventracin se limita al msculo recto, slo importa reconstruir la vaina aponeurtica; este hecho es posible siempre que se haya respetado la distancia a la parrilla costal. Despus de haber suturado la hoja
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Figura 13 Implantacin retromuscular prefascial (Rives). A. Abertura de la hoja anterior de la vaina del recto cerca del margen de la eventracin. B. Con las tijeras, se agranda la incisin longitudinal de la hoja anterior hasta los lmites de la eventracin. C. Tambin con tijeras, se despega el msculo recto de la hoja posterior de la vaina hasta la lnea blanca externa. D. Comienzo de la jacin de la prtesis retromuscular mediante agujas atraumticas con hilo no reabsorbible que atraviesan de fuera hacia dentro
posterior con hilo no reabsorbible, se implanta al nivel retromuscular prefascial una prtesis macroporosa de tamao y forma adecuados, que desborda 5 cm los mrgenes aponeurticos y se ja perifricamente con puntos de anclaje en U y, en el centro, con algunos puntos que unan la sutura posterior y la prtesis. Luego se reconstruye la hoja anterior; de este modo se aproximan los muones musculares, que no se han separado de ella. Si la incisin pasa demasiado cerca de la parrilla costal, con una prdida de sustancia real, slo existe una solucin: la prtesis
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la hoja anterior de la vaina al nivel de la lnea blanca externa, evitando los pedculos vasculonerviosos. E. La aguja carga un doblez del borde de la prtesis. F. La aguja atraviesa de dentro hacia fuera la hoja anterior de la vaina a 1 cm del punto de entrada. G. Corte transversal de la prtesis retromuscular prefascial jada con puntos en U a la cara supercial de la aponeurosis sobre la lnea blanca externa.

supercial anclada en los restos brosos costales, eventualmente recubierta por una autoplastia con rebatimiento a expensas de la hoja anterior intacta de la vaina contralateral. Si la solucin de continuidad se limita a las extremidades de una larga incisin subcostal (lnea blanca y/o msculos anchos), debe implantarse una pieza protsica macroporosa en el espacio preperitoneal y hay que jarla a la periferia con unos puntos de anclaje. En caso de desunin total, slo cabe la implantacin intraperitoneal de una prtesis ancha, jndola, si es necesario, a los cartlagos

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abdominal, hay que optar, si es necesario, por una va de acceso subcostal derecha o izquierda, o bien por una incisin de Pfannenstiel. sta se preere a la cura sincrnica de la eventracin, que constituye un factor potencial de incremento del riesgo operatorio.

Tratamiento de las complicaciones

Hematoma y seroma Ambos favorecen la aparicin de una infeccin. El hematoma, consecuencia de la diseccin parietal extensa y de la hemostasia incompleta, no siempre puede prevenirse mediante un drenaje ecaz. Las modalidades teraputicas (evacuacin precoz de los cogulos por una pequea incisin o drenaje aspirativo percutneo tardo) nada tienen de especco. Mediante la prctica sistemtica de una ecografa, es posible llegar a descubrir un seroma en el 100% de los casos [32]; sin embargo, su tamao, generalmente minsculo, le resta toda signicacin clnica. Puede complicar cualquier procedimiento de reparacin parietal. El seroma suele originarse en la reaccin inamatoria al cuerpo extrao protsico y se desarrolla en el espacio despegable en contacto con el mismo. Cuanto ms rpida es la incorporacin de la prtesis (biomateriales de tipo I) y ms profunda su implantacin bajo una capa musculoaponeurtica sometida a la presin abdominal, menos frecuentes son los seromas que, por otra parte, casi siempre se reabsorben de forma espontnea. La puncin evacuadora puede favorecer la infeccin. El tratamiento por drenaje aspirativo percutneo slo se justica en las colecciones voluminosas que persisten al cabo de varias semanas, para evitar su enquistamiento. Infeccin y prtesis En una de las publicaciones, la incidencia vara en 0-29% [27]. Una infeccin parietal precoz no siempre supone la inoculacin de la prtesis, salvo cuando sta se encuentra al nivel subcutneo. El hecho de que la infeccin cobre carcter crnico pese al tratamiento local y a la correcta administracin de antibiticos, indica que se ha infectado el biomaterial. La tolerancia de ste depende de su estructura. La rpida incorporacin de las prtesis macroporosas (tipo I) casi siempre permite un tratamiento conservador. La granulacin progresiva en contacto con la prtesis expuesta evoluciona hacia la curacin. Los hilos de sutura no reabsorbibles suelen explicar la persistencia de senos infectados. En cambio, cuando se trata de una prtesis microporosa (tipo II), a menudo es necesario extirparla por completo. En la prctica, un trayecto stuloso persistente puede explorarse quirrgicamente despus de inyectar azul de metileno. Luego se puede extirpar de forma parcial o total el cuerpo extrao (en este estadio tardo no hace falta sustituirlo por una prtesis reabsorbible). El cierre cutneo hermtico obliga a dejar un drenaje aspirativo. Recidiva de eventracin En cada nueva intervencin aumenta la incidencia de una nueva recidiva, con frecuencia de mayor tamao que la anterior. Por ello nunca debe emplearse la misma tcnica. Si fracasa una autoplastia hay que optar por una parietoplastia protsica. En caso de que fracase una implantacin, debe elegirse un sitio virgen.
TRATAMIENTO POR LAPAROSCOPIA

Figura 14 Implantacin premusculoaponeurtica (Chevrel). A. Autoplastia por rebatimiento y sutura superpuesta. B. Fijacin de la prtesis premusculoaponeurtica rebasando la incisin aponeurtica, con sutura continua de hilo de absorcin lenta.
costales. A este nivel, el epipln mayor separa la prtesis de las vsceras de manera ecaz. Segn la presentacin clnica Situaciones de urgencia. En un paciente portador de eventracin mediana que presenta un sndrome oclusivo agudo con distensin abdominal moderada, slo se puede intentar una intervencin laparoscpica si se trata de una incarceracin intestinal en una brecha parietal estrecha. En cambio, si se observa una eventracin voluminosa y se duda acerca del mecanismo de la oclusin, es preciso efectuar una laparotoma media iterativa con tratamiento sincrnico de la eventracin. Si el intestino est obstruido, debe practicarse una enterlisis, a menudo compleja, que suele suponer un alto riesgo de traumatismo intestinal. El vlvulo por brida con isquemia irreversible se trata por reseccin y anastomosis del intestino delgado. El tratamiento de la eventracin en condiciones de ciruga limpia-contaminada ha de respetar el principio de la parietoplastia protsica no reabsorbible, nica garanta de una solidez parietal inmediata que suprime el riesgo de evisceracin y evita la recidiva a distancia. En un contexto potencialmente sptico, se debe limitar la diseccin parietal, renunciar a las autoplastias y, despus de proteger con el epipln mayor y administrar abundante povidona yodada, realizar un implante intraperitoneal de un biomaterial compuesto. Este sitio es el que mejor protege la prtesis de la aparicin de un seroma y de una inoculacin a partir de un absceso supercial. Numerosas experiencias de ciruga parietal [8] o visceral [22] en las que se asoci la prtesis no reabsorbible con la reseccin intestinal han demostrado su inocuidad. Sin embargo, cualquier peritonitis contraindica el uso de las prtesis no reabsorbibles. La estanqueidad temporal de la pared slo se logra con una prtesis reabsorbible, sin diseccin parietal alguna. Fuera de las situaciones de urgencia. En un paciente portador de eventracin mediana con una afeccin visceral

Generalidades
El tratamiento mediante ciruga laparoscpica de las eventraciones parietales ha perdido impulso ante la
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1 trocar de 10 o 12 mm;

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aparicin de dicultades tcnicas, en especial la adhesiotoma y ciertos inconvenientes esenciales. El principio es la parietoplastia por prtesis no reabsorbible no adhesigena, excluyendo toda reconstitucin anatmica. La tcnica habitual consiste en obturar el defecto mediante una prtesis intraperitoneal que sobrepase ampliamente los lmites, sin reseccin del saco peritoneal. Tiene las clsicas ventajas de la ciruga laparoscpica: reduce el tamao de las incisiones, el coste y los tiempos de hospitalizacin e invalidez, a lo que se suma la ausencia de diseccin parietal y, por consiguiente, una menor morbilidad que en la laparotoma. Tambin la incidencia de las recidivas parece igual o inferior a la de la parietoplastia por laparotoma, segn se desprende de las series comparativas [11]. La ciruga laparoscpica posee igualmente algunos inconvenientes: la mayor duracin de la intervencin y, desde el punto de vista siopatolgico, la persistencia del saco y de la deformacin cutnea, as como la ausencia de reconstitucin de la siologa muscular parietal. La persistencia del saco es contraria al principio de cura de las hernias, y explica la constante aparicin de un seroma. Para prevenir ste, se justica un vendaje compresivo postoperatorio. Algunos autores recomiendan destruir el peritoneo por coagulacin o lser. Otros preeren interponer la prtesis en el nivel preperitoneal, lo que supone una intrervencin mucho ms larga y difcil [29, 31]. El paciente puede quedar insatisfecho por la persistencia de la deformacin cutnea y de la descoordinacin muscular. La maduracin de la cicatrizacin, que necesita 90-120 das, reduce la supercie de la prtesis hasta en un 50%. Al subsanarse as el defecto original, los mrgenes musculares se aproximan. Parece que la deciencia residual no tiene consecuencias. Desde el punto de vista funcional, la pared protsica con PTFE tiene una cintica ms parecida a la de la pared normal que a la de la pared con polipropileno [20]. El modo de jacin de la prtesis tambin podra intervenir. La jacin automtica endoscpica que no interesa la totalidad de la musculatura ancha sera perjudicial para la cintica normal, al contrario de la jacin por sutura transaponeurtica. La brosis cicatrizal que se constituye despus del seroma podra borrar parcialmente la redundancia cutnea.

2 trocares de 5 mm o ms, segn las necesidades; 2 pinzas de prensin atraumticas para la adhesiotoma; tijeras orientables curvas con coagulacin monopolar o una pinza de coagulacin bipolar, o cualquier otro procedimiento de diseccin hemosttica; el material necesario para jar la prtesis: suturas no reabsorbibles 0 o 00, y/o material de jacin automtica endoscpica (grapas helicoidales, grapas reabsorbibles, clips metlicos); 1 pasahilos para la jacin transaponeurtica o, en su defecto, una aguja de Jalaguier recta. Dispositivo operatorio (Fig. 15) Segn la localizacin y el tamao de la eventracin, la corpulencia del paciente y los hbitos del cirujano, variarn las posiciones de ste y la de aqul (decbito dorsal estricto o miembros inferiores separados), as como el emplazamiento de los trocares. Deben respetarse las reglas habituales: introducir los trocares en zona sana, a suciente distancia (los ancos para una eventracin mediana), con triangulacin de los dos trocares operadores y ptica intermedia (el cirujano situado del lado opuesto al foco predominante de la eventracin). Creacin del neumoperitoneo Se puede crear el neumoperitoneo a travs de una aguja de Veress introducida en el hipocondrio izquierdo. Sin embargo, es preferible utilizar una tcnica abierta o un trocar adecuado. Adhesiotoma La adhesiotoma se practica asociando las maniobras de prensin-traccin con la mano izquierda y de seccincoagulacin con la derecha. En contacto con el intestino debe evitarse la coagulacin monopolar. Es imprescindible cercionarse de la integridad del intestino, porque cualquier herida desapercibida constituye un factor de morbilidad, e incluso de mortalidad. Una herida limitada y franca puede suturarse por laparoscopia. Si la herida no posee esas caractersticas, para efectuar una sutura o una reseccin en las mejores condiciones hay que practicar una corta laparotoma. Una herida del intestino delgado con contaminacin limitada no obliga a detener la intervencin. La adhesiotoma debe ser suciente para delimitar la brecha parietal (considerando el margen que requiere la implantacin de la prtesis) y para identicar los oricios adyacentes. Preparacin de la prtesis (Fig. 16) La prtesis debe estar fabricada con un biomaterial adecuado para uso intraperitoneal: compuesto de polister o polipropileno con una capa visceral reabsorbible o microporosa no adhesigena, o bien PTFE expandido con una cara visceral lisa microporosa y una cara parietal irregular, para facilitar la incorporacin rpida. La prtesis debe sobrepasar 3-5 cm los lmites de la brecha. Para denir su tamao con precisin, sobre todo en pacientes obesos, se introducen a travs de la piel unas agujas largas donde se supone que se encuentran los mrgenes de la eventracin, y se controla su posicin por va endoscpica. Se identican los cuatro puntos cardinales y, con un lpiz de eltro, se dibuja en la piel el contorno de la brecha. Despus de haber extrado el aire del abdomen, se mide el tamao real de la

Indicaciones - Contraindicaciones
Aparte de las contraindicaciones de cualquier procedimiento laparoscpico (miocardiopata, insuciencia respiratoria crnica), resulta imposible crear un espacio de trabajo en los casos de eventracin gigante, contenido irreducible, antecedentes quirrgicos mltiples o recidiva tras implantacin de prtesis intraperitoneal. La adhesiotoma, adems, cobra un carcter aleatorio. La obesidad mrbida no constituye una contraindicacin absoluta, pero debe hacerse frente a las previsibles dicultades de la adhesiotoma y utilizar material de longitud suciente. Las eventraciones pequeas, de contenido reducible, medianas o laterales, y sin perjuicio esttico constituyen la mejor indicacin. Las eventraciones a travs de oricios de trocares de 10 o 12 mm se caracterizan por su cuello estrecho, un saco voluminoso y por el riesgo de estrangulamiento del contenido intestinal [25].

Tcnica
Instrumental Comprende: una ptica de visin axial o, preferentemente, de visin lateral a 30;
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Figura 15 Tratamiento por laparoscopia. Dispositivo operatorio. Posicin de los trocares: 1. Trocar de 10 o 12 mm para la ptica y para introducir la prtesis. 2, 3. Trocares de 5 mm. 4. Trocar de 5 mm facultativo para la adhesiotoma y la instalacin de la prtesis. Posicin

del cirujano: del lado opuesto a la localizacin predominante de la eventracin o entre los miembros inferiores para una eventracin epigstrica (C). Localizacin de la eventracin: A. Mediana periumbilical. B. Ilaca izquierda. C. Epigstrica. D. Ilaca derecha. E. Hipogstrica.

Figura 16 Tratamiento laparoscpico de una eventracin mediana periumbilical. Las cuatro agujas largas delimitan la eventracin. En la piel se dibuja la prtesis, que debe llegar 5 cm ms all de aquellos lmites, con signos de orientacin en los puntos cardinales. La prtesis correspondiente al trazado tiene los mismos signos y cuatro puntos cardinales de jacin.
prtesis necesaria aadiendo 3-5 cm por todos lados. Una vez recortada la prtesis, se dibujan unos signos convencionales en los puntos cardinales de su cara parietal y se reproducen de forma idntica en la piel. En cada punto cardinal se pasa y se liga un hilo de sutura no reabsorbible, dejando dos cabos sucientemente largos. Para una prtesis amplia conviene hacer seis suturas. Introduccin de la prtesis Se enrolla la prtesis con la cara visceral y los hilos de sutura vueltos hacia el interior, y se introduce por el trocar de 10 o 12 mm. Cuando la prtesis tiene un volumen mayor, sta se puede introducir por el oricio del trocar despus de haberlo retirado, envolvindola en un saco de plstico para evitar todo contacto con la piel y todo traumatismo de la

Figura 17 Fijacin laparoscpica intraperitoneal de una prtesis de material compuesto mediante una sutura transaponeurtica. Se extreriorizan los dos cabos de los puntos cardinales por la misma incisin cutnea, pero por punciones transaponeurticas yuxtapuestas con ayuda de un pasahilos. Los hilos se anudan en la cara supercial de la aponeurosis. Se completa la jacin con suturas intermedias y con grapas.
supercie visceral. La maniobra se facilita con una pinza de prensin proveniente del trocar contralateral. En el abdomen se desenrolla la prtesis y se identica su cara visceral por la textura, por el color o por los signos dibujados. Fijacin de la prtesis Se emplean dos tcnicas. Suturas transaponeurticas y grapado automtico [21] (Fig. 17).En cada jaln cutneo se realiza una pequea incisin y se exteriorizan los hilos de sutura con ayuda del pasahilos. Los dos cabos de cada sutura emergen por el mismo oricio cutneo, pero por una puncin aponeurtica distinta, a 1 cm de intervalo. Se pasan todas las suturas, que luego se ligan en el tejido subcutneo. Se terminan de jar los mrgenes mediante grapas colocadas cada 15 mm, ejerciendo una contrapresin abdominal. Conviene realizar unas suturas transaponeurticas complementarias con intervalos de 5 cm. La tensin de la prtesis debe ser
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Atencin postoperatoria

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suciente para que, al extraer el aire del abdomen, no aparezca ninguna prominencia en el defecto parietal. Grapado puro. En esta tcnica que aconseja MoralesConde [26], la jacin se realiza mediante una doble corona de grapas helicoidales. La primera corona ja el borde externo de la prtesis empezando por los puntos cardinales identicados, con intervalos de 1 cm, y rebasando 3 cm los lmites de la brecha. La segunda corona une la prtesis a los mrgenes de la eventracin. Este tipo de jacin ofrece varias ventajas (rapidez de ejecucin, ausencia de incisin cutnea, menor riesgo de infeccin y de dolor residual), pero se ha demostrado que su resistencia a la traccin es dos veces y media menor que la de las suturas transaponeurticas [35]. Cierre de los oricios Para prevenir las eventraciones, se justica el cierre de todos los oricios dejados por un trocar de 10 mm o ms, ya sea mediante va externa o con videoasistencia.

En todas las eventraciones voluminosas se aplica un vendaje compresivo durante 1 semana. Aun as, siempre aparece un seroma, que, en general, se reabsorbe de manera espontnea. No se recomienda dejar un drenaje aspirativo preventivo en el saco peritoneal.

En situaciones de urgencia
Se justica la va laparoscpica ante una oclusin aguda del intestino delgado sin gran meteorismo, en un paciente portador de una pequea eventracin, si se considera que esta ltima la origina. Para reducir el asa herniada en el oricio parietal, puede ser necesario agrandar ste con un asa coaguladora. En caso de isquemia irreversible, es imprescindible efectuar una reseccin mediante laparotoma corta, incluyendo la eventracin. Siempre que no se haya producido una inoculacin peritoneal masiva, puede practicarse la parietoplastia protsica no reabsorbible por laparoscopia o laparotoma.

Bibliograf a
[1] Abrahamson J. The shoelace repair. In: Bendavid RAbrahamson JArregui MEFlament JBPhillips EHAbdominal wall hernias. Principle and management New York: Springer Verlag, 2001; 483-486 [2] Cassar K, Munro A. Surgical treatment of incisional hernia. Br J Surg 2003; 89: 534-545 [3] Chevrel JP, Rath AM. Classication of incisional hernias of the abdominal wall. Hernia 2000; 4: 7-11 [4] Chevrel JP.Hernias and surgery of the abdominal wall Berlin: Springer-Verlag, 1998; 340 [5] Chevrel JP, Flament JB. Les ventrations de la paroi abdominale. Rapport prsent au 92e congrs franais de chirurgie Paris: Masson, 1990; 170 [6] Clotteau JE, Premont M. Cure des grandes ventrations cicatricielles mdianes par un procd de plastie aponvrotique. Chirurgie 1979; 105: 344-346 [7] Da Silva AL. Surgical correction of longitudinal median or paramedian incisional hernia. Surg Gynecol Obstet 1979; 148: 579-583 [8] Geisler DJ, Reilly JC, Vaughan SG, Glennon EJ, Konpylis PD. Safety and outcome of use of nonabsorbable mesh for repair of fascial defects in the presence of open bowel. Dis Colon Rectum 2003; 46: 1118-1123 [9] Gibson CL. Operation for cure of large ventral hernia. Ann Surg 1920; 72: 214-217 [10] Girotto JA, So MH, Redett R, Muehlberger T, Talamini M, Chang B. Closure of abdominal wall defects: a long-term evaluation of the components separation method. Ann Plast Surg 1999; 42: 385-395 [11] Gonzalez R, Ramshaw BJ. Results of laparoscopic incisional and ventral hernia repair. In: Leblanc KALaparoscopic hernia surgery. An operative guide London: Arnold, 2003; 155-160 [12] Herszage L. Indication and limitations of suture closure. Signicance of relaxing incisions. In: Schumpelick VKingsnorth ANIncisional hernia Berlin: Springer-Verlag, 1999; 279-286 [13] Hesselink VJ, Luijendijk RW, Wilt JH, Heide R, Jeekel J. Incisional hernia recurrence; an evaluation of risk factors. Surg Gynecol Obstet 1993; 176: 228-234 [14] Hoer J, Lawong G, Klinge U, Schumpelick V. Factor inuencing the development of incisional hernia. A retrospective study of 2 983 laparotomy patients over a period of 10 years. Chirurg 2002; 73: 474-480 [15] Kingsnorth A, Leblanc KA. Principles in hernia surgery. In: Kingsnorth ALeblanc KAManagement of abdominal hernias London: Arnold, 2003; 69-77 [16] Kingsnorth A, Leblanc KA. Prosthetic biomaterials for hernioplasty. In: Kingsnorth ALeblanc KAManagement of abdominal hernias London: Arnold, 2003; 78-104 [17] Kingsnorth A, Leblanc KA. Economis of hernia repair. In: Kingsnorth ALeblanc KAManagement of abdominal hernias London: Arnold, 2003; 61-68 [18] Kingsnorth A, Leblanc KA. Incisional hernia: the open techniques (excluding parastomial hernia). In: Kingsnorth ALeblanc KAManagement of abdominal hernias London: Arnold, 2003; 262-279 [19] Klinge U, Klosterhalfen B, Schumpelick V. Vyprot: a new generation of polypropylene mesh. In: Bendavid RAbrahamson JArregui MEFlament JBPhillips EHAbdominal wall hernias. Principles and management New York: Springer Verlag, 2001; 286-291 [20] Leblanc KA. Anatomy and physiology. In: Leblanc KALaparoscopic hernia surgery. An operative guide London: Arnold, 2003; 103-110 [21] Leblanc KA. Herniorrhaphy with the use of transfascial sutures. In: Leblanc KALaparoscopic hernia surgery. An operative guide London: Arnold, 2003; 115-124 [22] Lechaux JP, Atienza P, Goasguen N, Lechaux D, Bars I. Prosthetic rectopexy to the pelvic oor and sigmoidectomy for rectal prolapse. Am J Surg 2001; 182: 465-469 [23] Luijendijk RW, Lemmen MH, Hop WC, Wereldsha JC. Incisional hernia recurrence following vestover-pants or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline. World J Surg 1997; 21: 62-66 [24] Luijendijk RW, Hop WC, Van den Tol MP, De Lange DC, Braaksma MM, IJzermans JN et al. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000; 343: 392-398 [25] Loriau J, Manaouil D, Verhaeghe P. Clioscopie : les ventrations sur orice de trocarts. Ann Chir 2003; 127: 252-256 [26] Morales-Conde S, Morales-Mendez S. Hernioplasty with the double-crown technique. In: Leblanc KALaparoscopic hernia surgery. An operative guide London: Arnold, 2003; 133-142 [27] Morris-Stiff GJ, Hughes LE. The outcomes of nonabsorbable mesh placed within the abdominal cavity: literature review and clinical experience. J Am Coll Surg 1998; 186: 352-364 [28] Pans A, Elen P, Dewe W, Desaive C. Long-term results of polyglactin mesh for the prevention of incisional hernias in obese patients. World J Surg 1998; 22: 479-483 [29] Ramirez OM, Girotto JA. Closure of abdominal wall defects: the components separation technique. In: Bendavid RAbrahamson JArregui MEFlament JBPhillips EHAbdominal wall hernias. Principles and management New York: Springer Verlag, 2001; 487-496 [30] Rives J, Pire JC, Flament JB, Palot JP. Les grandes ventrations. In: Chevrel JPChirurgie des parois de labdomen Paris: Springer Verlag, 1985; 118-145 [31] Roll S, Marujo WC, Cohen RV. Pre-peritoneal herniorrhaphy. In: Leblanc KALaparoscopic hernia surgery. An operative guide London: Arnold, 2003; 125-131 [32] Schumpelick V. Does every hernia demand a mesh repair? A critical review. Hernia 2001; 5: 5-8 [33] Slim K, Pezet D, Chipponi J. Large incisional hernias: a technique using a new aponevrotic overlap and prosthesis. Surgical technique. Eur J Surg 1995; 161: 847-849 [34] Stoppa R, Warlaumont C, Verhaeghe P, Odimba E, Henry X. Comment, pourquoi, quand utiliser les prothses de tulle de dacron pour traiter les hernies et les ventrations ? Chirurgie 1982; 108: 570-575 [35] Vant Riet M, De Vos Van Steenwijk PJ, Kleinrensink GJ, Steyerberg EW, Bonjer HJ. Tensile strength of mesh xation methods in laparoscopic incisional hernia repair. Surg Endosc 2002; 16: 1713-1716 [36] Wantz GE, Chevrel JP, Flament JB, Kingsnorth A, Schumpelick V, Verhaeghe P. Incisional hernia: the problem and the cure. J Am Coll Surg 1999; 188: 429-447 [37] Welti H, Eudel F. Un procd de cure radicale des ventrations post-opratoires par auto-talement des muscles grands droits, aprs incision du feuillet antrieur de leur gaine. Mem Acad Chir (Paris) 1941; 28: 791-798

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