BIENVENIDOS CURSO NACIONAL ACTUALIZACIONES EN URGENCIAS CARDIOVASCULARES Y RCP

Dr. Humberto Rodrguez Reyes

Cardilogo, Mdico Internista, Sub Especialista en Arritmias Cardiacas
Instructor de Soporte Vital Bsico y Soporte Vital Cardiovascular Avanzado de la AHA
Presidente Sociedad Cardiovascular y del Metabolismo y Reanimacin Cardiopulmonar Aguascalientes Vicepresidente Sociedad Mexicana de Electrofisiologa y Estimulacin Cardiaca (SOMEEC)

Enfermedades Cardiovasculares en el Mundo

En el 2010 la OMS report
Cerca de 18 millones de decesos por Enfermedades Cardiovasculares en el Mundo Cardiopata Isqumica Evento Vascular Cerebral Cardiopata Reumtica Enfermedad Arterial Perifrica Cardiopatas Congnita Trombosis Venosa y Tromboembolia Pulmonar

Junto con las consecuencias de DM, Neumopata Crnica

36.5 Millones de Decesos Equivalente al 65 % de la Mortalidad Total en los Adultos

Gran Responsabilidad como personal de Salud

80 % de stos decesos ocurren en pases de ingresos medios y bajos como Mxico

Para el 2030
23.6 Millones de decesos por Enfermedades Cardiovasculares

POBLACION MEXICANA 2010

CONAPO 2010, Poblacin total 110,000, 000

A nivel mundial
Una de las causas ms frecuentes de muerte en todo el mundo
Incidencia (casos/ao) Mundial EUA Europa Occidental 4 5, 000,000 400 - 450, 000 400,000 Supervivencia <1% 4.5 % <5%

75 % de los eventos ocurren a nivel extrahospitalario

2Circulation. 3Vreede-Swagemakers

2001; 104: 2158-2163.

JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505.

Melissa H. Kong. Systemic Review for the incidence of SCD in US. JACC 2011:57:794-801 Dirk Mller, MD. How fast is SCD, Circulation 2006;114:1146-1150

Trabajo y Colaboracin en Conjunto

Mayor preparacin TODO EL PERSONAL DE SALUD ES IMPORTANTE EN TODAS Actuacin Temprana LAS INSTITUCIONES DE SALUD Promocin en Salud ATENCIN PREHOSPITALARIA Prevencin ENFERMERA Y PERSONAL DE APOYO Educacin PRIMER NIVEL DE ATENCIN Capacitacin SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Salud TERCER NIVEL Y ALTA ESPECIALIDAD Bienestar

BIENVENIDOS Y DISFRUTEN ESTE CURSO NACIONAL ACTUALIZACIONES EN URGENCIAS CARDIOVASCULARES Y RCP

Abordaje del paciente con Taquicardias de QRS ancho en Urgencias

(El ABC de las arritmias en Urgencias)
Dr. Humberto Rodrguez Reyes
Cardiologa, Medicina Interna, Electrofisiologa
Instructor de Soporte Vital Bsico y Soporte Vital Cardiovascular Avanzado de la AHA
Presidente Sociedad Cardiovascular y del Metabolismo y Reanimacin Cardiopulmonar Aguascalientes Vicepresidente Sociedad Mexicana de Electrofisiologa y Estimulacin Cardiaca (SOMEEC)

Curso Nacional Actualidades en Urgencias Cardiovasculares y RCP (50 Aniversario de la RCP en el mundo) Octubre 2011

Taquicardias de QRS ancho

A: Cul es la situacin Clnica

ESTABLE
TA > 100/60 TA < 140/90 PALPITACIN ANGUSTIADO

INESTABLE
TA > 60/40 TA < 100/60 DIAFORTICO ESTUPOROSO

PARO
SIN PULSO SIN RESPIRACIN RESPIRACIN AGNICA

B: Amplitud del QRS

QRS ESRECHO QRS ANCHO

QRS < 0.12 SEG 95 - 98 % SUPRAVENTRICULAR

QRS > 0.12 SEG 70 80 % VENTRICULAR

Taquicardias de QRS ancho

TSV con Con BRD Macrorreentrada Va Accesoria y NAV con BRD Taquicardia Supra Conduccin por una va accesoria (Antidrmica)

Taquicardia Antidrmica (baja por VA y regresa por NAV)

Taquicardia Supra utilizando una HH accesorio (Mahaim)

Taquicardia Ventricular

Evaluacin integral
PACIENTE ESTABLE:
Historia clnica completa (intensidad, duracin, frecuencia, sincope, presincope, etc) ECG de 12 derivadas Examen fsico en busca de evidencias de disociacin AV

Disociacin AV (60% de los casos con TV)

Onda A irregular en el pulso yugular Variacin en la intensidad del primer latido Cambios latido a latido de la Presin Arterial

Taquicardias de QRS ancho

70 80 % origen ventricular

Claves Electrocardiogrficas
Disociacin AV Complejos de Captura Sinusal o Fusin Ventricular Configuracin del QRS
BRD o BRI Concordancia en precordiales Ondas Q Tiempo del inicio del QRS al nadir de la S

Disociacin AV

Es un marcador de TV

Complejos estrechos durante una TV

Mecanismos:
Captura sinusales o fusiones Latidos de eco Otro foco de latidos ectopicos

No siempre son determinantes de TV, pueden presentarse en casos con TSV con QRS ancho como latidos ectopicos originados en el ventriculo que tiene el bloqueo cerca del NAV o HH Caso de FA que conduce sobre una VA

Latidos de fusin

TV con imagen de BRD

Derivada V1
Complejo QRS monofascico o bifascico (R, qR, QR)

Derivada V6
Presencia de ondas S profundas Relacin R:S menor de 1

Limitacin: Aproximadamente 10 % de las TV con BRDHH, complejo trifscico igual que TSV con BRDHH. Utilizar otros criterios ECG, Examen fsico

TV BRD

RS

V1 imagen de BRD

V6 r/S menor de 1

TV con imagen de BRI

Onda R en V1 o V2 es mayor de 0.03 seg

Descenso lento de onda S

Retardo del inicio del QRS al nadir de la S mayor de 0.06 seg

Onda Q en V6

TV con imagen de BRI

Limitaciones
TSV con BRI preexistente

Taquicardia antidrmica

Pacientes que usan antiarritmicos

Clase IA (procainamida, quinidina, disopiramida) Clase IC (flecainida y proprafenona) Producen enlentecimiento de la conduccin intraventricular

Concordancia Negativa
Diagnstico de Taquicardia Ventricular

Concordancia Positiva
TV originadas en la regin posterobasal del VI

Concordancia Positiva
WPW con VA Posterior Izquierda

Taquicardia Antidrmica

Desviacin del AQRS

TV con BRI
Cicatriz anterior o inferoposterior de un IM en o cerca del SIV TV idioptica originada en el tracto de salida del VD TV en displasia arritmognica del VD

Una desviacin marcada a la izquierda (-60) o a la derecha (+90) es sugestiva de TV

TV BRD

RS

Que no se puede usar para hacer el Dx de TV

Estado hemodinmico y edad
Las TV pueden presentarse en todas las edades Algunos pacientes pueden ser hemodinamicamente estable Algunos con TSV pueden estar inestables

Frecuencia Ventricular durante la taquicardia

Aunque en general las TSV suelen ser ms rpidas Ambas pueden tener las mismas frecuencias

Regularidad de la taquicardia
Regulares: Pueden ser TV o TSV Irregular: Puede ser TSV (FA sobre VA) o TV inducida por drogas, Polimorfica o Helicoidal)

D: Posterior al control de taquicardia Evaluar el Pronstico

Evalu el trazo post-correccin
Infarto de Miocardio Ondas Delta Bloqueo de rama

Estrategia de estudio y tratamiento

Presencia o ausencia de cardiopata Disparadores de la taquicardia Mdicamentos (Amiodarona, Sotalol, Proprafenona) Estudio Electrofisiolgico y Ablacin Desfibrilador Automtico Implantable

Estudio Electrofisiolgico Ablacin con Radiofrecuencia Desfibrilador Automtico Implantable

Taquicardia Ventricular Idioptica
Taquicardia Ventricular Fascicular. TV de tractos de salida del VD/VI

Taquicardia Ventricular asociada a Cardiopata Estructural

TV por reentrada relacionada a Cicatriz TV en Cardiopata Isqumica. TV por Miocardiopata Hipertrfica o Dilatada

Taquicardia Ventricular en Enfermedades elctricas primarias

T.V. Catecolaminrgica T.V. Displasia Arritmognica del VD

Ablacin de TV

Recuerde
Paciente estable
Evaluacin sistemtica Determine un diagnstico Pida ayuda al experto De tratamiento

Paciente inestable Paciente en Paro

Cardiovierta si el paciente esta inestable con pulso

Estabilice, evalu y realice un diagnstico

Con FV/TV sin pulso: Desfibrile y RCP Pacientes con alto riesgo de muerte sbita

Derive al paciente para atencin especializada Evite un mal diagnstico, que puede llevar a tratamiento inadecuado

Gracias
Dr. Humberto Rodrguez Reyes www.cardiosaludags.com

Mujer de 61, con cierre de PCA a los 18 de dad, palpitaciones frecuentes en el ltimo mes, TA 140/90 durante la revisin

Masculino 24, presencia de palpitaciones a los 12 de edad, nunca fue estudiado, sincope en 2 ocasiones antes de acudir a revisin. Sin antecedente de cardiopata aparente. TA 70/40 mmHg

CVE 200 J

Masculino de 52, obesidad, tabaquismo. Dolor precordial de 40 minutos con diaforesis. Se hospitaliza por sospecha de infarto de miocardio, al subir a su cama pierde el estado de alerta
|.- CONFIRMAR ESTADO DE ALERTA 2.- ACTIVAR SISTEMA DE EMERGENCIA Y SOLICITAR DESFIBRILADOR 3.- PULSO (10 SEGUNDOS), INICIAR RCP (COMPRESIONES:VENTILACIONES) (30:2). Establecer acceso IV, IO. Monitorizar

5.- DESFIBRILAR: MONOFSICA 360 J, BIFSICA 120-200 J 6.- REINICIAR RCP 2 MINUTOS (Epinefrina 1 mg IV o Vasopresina 40 mg IV)

8.- DESFIBRILAR: MONOFSICA 360 J, BIFSICA 120-200 J 9.- REINICIAR RCP (30:2) Amiodarona 300 mg bolo

11.- DESFIBRILAR: MONOFSICA 360 J, BIFSICA 120-200 J 12.- REINICIAR RCP (30:2) 2 minutos, Epionefrina, Valorar Intubacin Orotraqueal

14.- DESFIBRILAR: MONOFSICA 360 J, BIFSICA 120-200 J 15.- REINICIAR RCP (30:2)

Masculino 58, tabaquismo crnico, diabetes mellitus y obesidad (IMC 33.5), palpitaciones de 3 meses de evolucin, paroxsticas le han durado hasta 30 minutos

Amiodarona 150 mg en 30 minutos, seguidos de 150 mg para infusin cada 6 hrs

Masculino 79 de edad, infarto de miocardio hace 1, ingresa con palpitaciones, sincope en 2 ocasiones en las ltimas 24 hrs, a su ingreso palpitaciones, presincope, TA 60/30 mmHg

CVE 200 J

ECO: FE 18 %

Recuerde
Paciente en Paro con TV o FV
Desfibrile

Paciente inestable:
Cardiovierta si el paciente esta inestable con pulso
Estabilice, evalu y realice un diagnstico

Paciente estable
Evaluacin sistemtica (Historia clnica, exmen fsico, laboratorios, etc) Determine un diagnstico, pida ayuda al experto De tratamiento

Evite un mal diagnstico, que puede llevar a tratamiento inadecuado

TSV con BRD

Derivadas V1 a V6 usualmente tiene patrn trifascico V1 patrn rSR

V6 patrn qRs

TSV con aberraccin e imagen de BRIHH

Onda r en V1 o V2 usualmente estrecha (menor de 0.03 seg) La velocidad de descenso de la onda S es rpido La distancia entre el inicio del QRS y el nadir de la onda S es de 0.06 seg o menor

Amplitud del QRS

TSV con BRD por aberrancia o bloqueo el complejo QRS tiene 0.12 seg

TSV con BRI por bloqueo el complejo QRS puede llegar a 0.14 seg

A mayor amplitud del QRS mayor probabilidad que sea TV

Taq Atrial
TSV con QRS mayor de 0.12 seg con BRD o mayor de 0.14 seg con BRI
TSV con BR y retardo de conduccin intramiocrdico TSV con conduccin sobre una va accesoria Ensanchamiento del QRS por uso de antiarritmicos

Flecanida IV

Eje en el plano frontal

Cuando el impulso se origina en los ventrculos, el eje en plano frontal es anormal Desviacin a la izquierda de -30 grados es sugestivo de TV
Mayor valor en casos con TV con imagen de BRD, poco valor en TV con BRI

Comparar ECG en TV y RS
Presencia de BRI en RS

El mismo paciente con una TV e imagen de BRD

PCR sin pulso

Desfibrilador Monofsico: Utilizar una energa de 360 J

Desfibrilador con Onda Bifsica Truncada exponencial: utilizar una energa de 150-200 J Desfibrilador con Onda Bifsica Rectilnea: Utilizar una energa de 120 J

La recomendacin actual es: Dar solamente un Choque seguido inmediatamente de RCP

ILCR Resuscitation 2005 67 (175-179) ERC Resuscitation 2005 6751, s39-s86 AHA Circulation 2005 112: 12-57 Current ecc 2005-2006 16,4:1-28

Tratamiento Taquicardias QRS ancho

Descompensacin Hemodinmica con pulso Cardioversin elctrica 100 J monomrfica 200 J polimrfica

Cuando tiene duda del DX

Paciente estable
Analice claves ECG para el diagnstico diferencial Pida ayuda a un experto

Si tiene el Dx de TV continua con la duda

Amiodarona 150 mg en 5-10 min, puede repetir la dosis en 10 minutos
Infusin de 150 - 300 mg para 6-8 hrs, no rebasar los 2.0 gr en 24 hrs

Taquicardia QRS ancho y duda diagnstica

Nunca utilice
Verapamilo IV Digoxina IV Betabloqueadores IV

Puede favorecer la conduccin por una va accesoria y pasar de una TSV a FV

QRS menor durante TV vs Sinusal

TV de origen cercano al SIV, observe disociacin AV

Latidos de ECO

Taquicardias de QRS ancho

Origen Ventricular:
El foco de origen est por debajo del Haz de His Por lo general tienen un QRS mayor de 0.12 seg
Excepto aquellas que se originan cerca del haz de his de las ramas (SIV) donde los complejos pueden ser relativamente estrechos

Taquicardias de QRS ancho

Taquicardia Supravenricular (TSV)
TSV con BR preexistente o funcional
Taquicardia sinusal Taquicardia auricular Flutter auricular Fibrilacin auricular Rentrada intranodal Taquicardias Ortodrmicas, bajan por el NAV y regresan por una va accesoria

TSV con conduccin sobre una va accesoria Taquicardia antidrmica con una va accesoria en su brazo anterogrado, incluyendo fibras de Mahaim

FLA 1:1

Ortodrmica

RS con VA LI

Descompensacin hemodinmica

RS con ExV

TV con BRI

Taquicardias QRS ancho.

QRS mayor de 0.10 seg. 80 a 90 % de los casos son de origen ventricular. El resto (10-20%) pueden ser una de las siguientes variedades:
TSV con aberrancia de conduccin (usualmente con imagen de BRDHH). TSV con BRD BRI preexistente. TSV conducida por una va accesoria (antidrmica).

Taquicardia Ventricular.
90 % de los casos se asocian con una Cardiopata.
Cardiopata isqumica. Insuficiencia Cardiaca. Cardiopatia hipertensiva. Cardiopata reumtica. Miocardiopata dilatada. Cardiopata hipertrfica obstructiva. Cardiopata hipetrfica no obstructiva.

10 % de los casos no asociados con Cardiopata.

Taquicardia Ventricular Fascicular. Taquicardia Ventricular Idioptica. Secundaria al uso de frmacos metablicas (antiarritmicos, hipomagenesemia).

Caso clnico I.
Mujer de 58 aos de edad.

Acude a revisin por palpitaciones.

Signos vitales:
TA: 130/90 mmHg.

FC : 135 x

QRS = 0.16 seg.

Electrocardiograma de 12 derivadas: 1.- Taquicardia 135x. 2.- Onda P antes de cada QRS. 3.- QRS ancho con imagen de BRDHH. 4.- Intervalos R R regulares. Diagnstico: Taquicardia sinusal con BRDHH.

Caso clnico 2.
Masculino de 24 aos de edad. Palpitaciones ocasionales a partir de los 10 a los 12 aos de edad, luego desaparecieron. Inicio en forma sbita 2 horas antes de su ingreso con Sincope en 4 ocasiones. Al momento de la revisin con
TA 110/70 mmHg.

FC: 150x

FC: 300x

Qrs: 0.20 seg

Qrs: 0.12 seg

ECG 12 derivadas: Taquicardia con intervalo R R irregular. QRS ancho y de diferente amplitud. Diagnstico: 1.- Taquicardia con QRS ancho con intervalo R-R irregular. 2.- Fibrilacin auricular y conduccin por una va accesoria.

Latido adelantado, QRS diferente al de base, pausa compensadora completa.

Taquicardia Ventricular: Ms de 3 complejos. 175x

DIAGNSTICO INFERENCIAL - Observar una extrasistole de origen ventricular antes de un episodio de taquicardia. -

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMRFICA: QRS Entre 0.10 a 0.12 seg:

Origen en las ramas del haz de his en los fasciculos.

QRS Mayor de 0.12 seg:

Origen en fibras de Purkinje miocardio ventricular

QRS: 0.18 seg. 175x

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMRFICA SOSTENIDA

Disociacin entre actividad Ventricular y Auricular: 4050 % de los casos.

P-P 60x

Hallazgo especfico para el diagnstico de T.V.

Capturas sinusales y latidos de fusin 10 % de los casos.

Hallazgo especfico para el diagnstico de T.V.

Morfologa de BRDHH
QRS mayor de 0.12 segundos. Desviacin del AQRS hacia la izquierda. V1 = R, qR, QR RS, complejo monofsico bifsico. V6 = Relacin r/S menor de 1.

Taquicardia Ventricular Monomrfica Sostenida

Morfologa de BRIHH.
Empastamiento de la rama descendente de la S > 70 mseg en V1 y V2. Del inicio de la R al nadir de la S mayor de 70 mseg. Del comienzo de la R al final de la S mayor de 100 mseg.

Masculino de 70 aos de edad con sincope recurrente de 24 hrs de evolucin y episodios frecuentes de palpitaciones. TA: 100/60, FC: 60x irregular con episodios de palpitaciones rpidaz.

Escape de QRS ancho ventricular P P

Onda P seguida de un QRS. Conduccin AV OK

Intervalo QT largo.

Diagnstico electrocariogrfico: Bloqueo AV completo intermitente. Posterior a ciclos cardaco largo corto, incrementa el intervalo QT. Taquicardia Helicoidal.

TAQUICARDIA VENTRICULAR HELICOIDAL: Establecer la causa responsable de esta taquicardia. Metablicas (hipomagenesemia), BAV, secundario al uso de antiarritmicos (procainamida).