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VIRUSDELAINMUNODEFICIENCIAHUMANA(HIV) (Fla Retriviridae, Grupo o Subfamilia Lentivirus)

Los dos primeros retrovirus humanos (HTLV-I y HTLV-II) son virus oncognicos identificados en 1980 y 1982, respectivamente. Ambos pueden ser responsables de enfermedades linfoproliferativas malignas de las clulas T y de trastornos neurolgicos. En 1981 se detect en Nueva York y San Francisco un brote epidmico de una nueva infeccin producida por un virus desconocido hasta 1983, ao en que se logr su aislamiento. Se trata de un nuevo retrovirus humano denominado virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1), no oncognico, que se ha diseminado rpidamente por todo el mundo durante los ltimos 20 aos, dando lugar a una pandemia de consecuencias imprevisibles. Es importante sealar que en caso de infeccin por HIV-1, este virus puede ser detectado en las Cl. Mononucleares de la Sangre Perifrica y en menor cantidad en el Semen, Secreciones del Aparato Genital Femenino, en el Calostro, la Leche, e incluso en la Saliva y las Lgrimas. La historia natural de la enfermedad consiste en una primoinfeccin, asintomtica en ms de la mitad de los casos, seguida de un perodo de latencia clnica de varios aos de duracin en el que el virus sigue replicndose de forma activa y a gran velocidad. La mayora de los pacientes desarrolla luego infecciones oportunistas o determinados tipos de neoplasias (sarcomas de Kaposi o linfomas de alto grado de malignidad) como consecuencia de una profunda inmunodepresin (predominantemente de la inmunidad celular). A esta fase final de la infeccin por el HIV-1 se la denomina Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Es posible que el HIV-1 se haya diseminado a partir de alguna regin del frica central, donde la infeccin es endmica y cuya prevalencia en la poblacin general, sobre todo en algunas reas urbanas, es muy alta. Un nuevo retrovirus animal, denominado virus de la inmunodeficiencia de los simios (SIV), cuya homologa gentica con el HIV-1 es del 20-60%, se ha identificado en primates en cautiverio en EE.UU. y en primates salvajes en el frica ecuatorial. Finalmente, el ltimo retrovirus humano identificado se ha denominado HIV-2, es endmico en algunos pases del frica occidental y guarda un similitud mayor con el SIV que con el HIV-1. Es tambin capaz de producir en el hombre un cuadro clnico muy similar al del SIDA, pero es menos agresivo que el HIV-1.

MORFOLOGA
Se trata de un Virus envuelto (la envoltura o peplos deriva de la MP de la Cl Husped). Su genoma es ARN Monocatenario, lineal, de configuracin en sentido +. Su Cpside es de Simetra Icosadrica Se replica en el citoplasma de los Linfocitos T, Monocitos y Macrfagos que expresan que expresen el receptor CD4 o un correceptor (CXCR4 o el CCR5)

Es importante destacar que el HIV-1 tiene 3 Genes Estructurales (gag, pol y env), que codifican, respectivamente, las protenas del core (p17, p24 y p15), la transcriptasa inversa (p55), otras endonucleasas y las glucoprotenas de la membrana (gp 120 y gp 41) y, al menos, 6 genes ms (algunos de los cuales tienen funciones reguladoras).

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ESTRUCTURAANTIGNICAYFACTORESDEVIRULENCIA: 1.- En la Envoltura o Memb. Ext.:

gp120 (glucoprotena de la cubierta ext.) = Son pequeas protruciones que permiten la unin al receptor CD4 (linfocitos T) o a correceptores CXCR4 o CCR5 (Monocitos y Macrfagos, respectivamente) gp 41 (glucoprotena de trasnmembrana) =Son pequeos filamentos que unen o anclan a la gp120 a la nucleocapside

2.- En el Core:
p7 = p9 = p15 = p17 (protena matriz) = Se encuentra por debajo de la envoltura externa y es quien fija a la gp41 p24 (protena estructural principal) = p55 (transcriptasa Inversa) = Es una enzima capaz de transcribir el ARN viral en una copia de ADN que luego pasa a integrara el genoma de la clula husped.

EPIDEMIOLOGA: Los mecanismos a travs de los cuales se puede adquirir la infeccin por el HIV-1 son :
Relaciones Sexuales (a travs de las secreciones genitales) Transmisin Maternofetal (durante el embarazo o parto) y Perinatal ( por leche materna, durante la lactancia) Transfusiones de sangre o derivados hemticos, trasplantes de rganos y tejidos y el contacto directo con sangre (el compartir jeringas, los ADVP). Es probable que la evolucin sea relativamente independiente del mecanismo de transmisin, aunque la dosis infectante y la va de infeccin podran tener importancia. La OMS estim (en el 2003) que hay en todo el mundo hay unos 40-46 millones de individuos infectados por el HIV-1. El porcentaje de homosexuales masculinos, Adictos a Drogas por Va Parenteral (ADVP) y hemoflicos infectados es muy variable de una rea geogrfica a otra, pudiendo oscilar prcticamente entre el 0 y el 100%. La prevalencia de infeccin por el HIV1 en la poblacin general de los pases occidentales es inferior al 0,5%.

FISIOPATOGENIA: Una vez que el virus ingresa al organismo infecta a aquellas clulas que expresan en su superficie el receptor CD4
y correceptor CXCR4 (Linfocitos T colaboradores o subpoblacin de Linfocitos TCD4 +) y/o correceptor CCR5 (Monocitos / Macrfagos). Sin embargo con menos frecuencia, puede infectar los Macrfagos y Clulas Gliales del SNC (quienes en su superficie tambin expresan el CD4). El virus mediante la gp 120 de la envoltura se une al receptor CD4 y o los correceptores de la clula husped , luego penetra la MP o es captado en un fagosoma o vacuola por la clula; sea cual fuere el mecanismo utilizado para ingresar en la clula, el virus luego se desnuda y libera su genoma en el citoplasma. El ARN viral, por accin de una transcriptasa inversa, se transforma en ADN viral; el que posteriormente se integra al genoma del husped .As la clula infectada transcribe y traduce el genoma y las protenas virales (replicacin) que luego sern ensambladas dando lugar a la formacin de la nucleocapside de la progenie viral. Posteriormente los nuevos viriones sern liberado por gemacin o por lisis celular. El resultado de la infeccin por HIV es una severa y permanente inmunodepresin que se produce por 2 mecanismos:

http://www.md-tuc.blogspot.com/ Infeccin y Destruccin de Linfocitos T CD4 + (Colaboradores) = Esto se traduce en la disminucin del N de la poblacin de Linfocitos TCD4 + o colaboradores y como consecuencia de ello se produce : - Trastornos de la funcin inmunitaria con alteracin de Linfocitos T - Defectos en la presentacin de Ag y disminucin de la funcin NK ( de los Linfocitos T Killer) - No hay respuesta frente a pruebas cutneas, y hay disminucin de la actividad policlonal de los Linfocitos B, etc. b. Codificacin de Molculas Inmunosupresoras = La inmunodepresin causada por el virus facilita la aparicin de infecciones oportunistas y de neoplasias. Cabe aclarar que aunque el husped produce AC neutralizantes frente al virus, la respuesta mediada por clulas (como los Linfocitos T CD8 +) es escasa. Esto determina que no se consiga eliminar la infeccin , ni controlar la permanente replicacin viral; en consecuencia el virus persiste en el organismo, mientras lentamente aumenta el dficit inmunitario y aumenta la carga viral. As, poco a poco el organismo pierde el control sobre el HIV, con lo cual aparece el CRS (Complejo Relacionado con SIDA) y aos despus de la primoinfeccin aparece el SIDA (Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida); en esta etapa es cuando comienzan a aparecer infecciones oportunistas y neoplasias que tarde o temprano producirn la muerte del individuo.

a.

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CUADROCLNICO A.- INFECCIN INICIAL O AGUDA = Durante la primoinfeccin por HIV-1 la sintomatologa suele ser leve y transitoria
caracterizndose por la aparicin (en menos de 14 das) de un cuadro inespecfico caracterizado por Fiebre, Malestar General y que en ocasiones se manifiesta como un Sndrome Mononuclesico (en el 30-60% de los casos) que dura 1 3 semanas. A partir de ese momento el paciente puede persistir asintomtico o presentar algunas manifestaciones clnicas banales. Esta fase se acompaa de una elevada replicacin del HIV-1 en plasma y tejido linftico. Meses posteriores a esta fase inicial pueden detectarse AC neutralizantes (SEROPOSITIVIDAD).

B.- COMPLEJO RELACIONADO CON SIDA (CRS) = Aparece en una etapa posterior y se debe a la permanente replicacin
viral. Se caracteriza por : Prdida de Peso, aparicin de Fiebre, Linfoadenopatas generalizadas y persistentes, Candidiasis orofaringe y diarrea.

C.- SNDROME de la INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA = ste aparece muchos aos despus de la infeccin inicial y
surge como consecuencia de la persistente replicacin viral. Se caracteriza por la aparicin de infecciones oportunistas (adquiridas o reactivadas) y neoplasias (como el Sarcoma de Kaposi, Linfoma de Clulas B, etc.) que surgen indirectamente por accin del HIV, el cual por si slo, simplemente causa un cuadro clnico banal. Tambin se describen cuadros neurolgicos (encefalitis subaguda y demencias) que constituyen un resultado independiente y directo de la Invasin del SNC por el HIV, aunque complicado por reactivacin de otros agentes infecciosos. InfeccionesoportunistasenlospacientesconSIDA La peculiar alteracin inmunitaria de los pacientes con SIDA condiciona la etiologa y las caractersticas de las infecciones oportunistas que presentan. Como la infeccin por el HIV-1 origina fundamentalmente una inmunodepresin celular por reduccin de linfocitos T CD4+, la mayora de las infecciones oportunistas se deben a la reactivacin de una infeccin latente adquirida aos antes. La frecuencia relativa de cada una de estas infecciones traduce las peculiaridades del rea geogrfica donde el paciente vive, o donde haya vivido o viajado, y del grupo de riesgo al que pertenezca. Asimismo, su orden de aparicin depender del grado de deterioro inmunolgico. La infeccin por el HIV-1 tambin provoca una alteracin de la inmunidad humoral (hipergammaglobulinemia policlonal, junto con alteraciones en la respuesta humoral a estmulos antignicos especficos), que explica la frecuencia y la gravedad de las infecciones producidas por bacterias capsuladas (como Streptococo Pneumoniae y Haemophilus Influenzae, entre otras). Los posibles orgenes de las infecciones oportunistas en los pacientes con sida son los siguientes: a) Reactivacin de una infeccin latente adquirida aos antes = Es la causa ms frecuente. En la mayora de los casos la primoinfeccin fue asintomtica. Estn producidas por microorganismos intracelulares como Mycobacterium Tuberculosis, Toxoplasma gondii, Pneumocysti Carinii y virus del grupo herpes, entre otros. b) Infeccin exgena = Estos pacientes pueden adquirir infecciones por los mismos mecanismos que en el husped inmunocompetente. Se adquieren, por ejemplo, por va digestiva las infecciones por Isospora Belli y Cryptosporidium, y por va respiratoria la Criptococosis. c) Proliferacin de microorganismos saprofitos de la piel y las mucosas = La Candidiasis oral, esofgica y vaginal es el exponente ms caracterstico de este mecanismo. La mayora de estas infecciones aparecen por debajo de los 200 linfocitos CD4/L Entre las Infecciones oportunistas que se producen en los pacientes con SIDA destacamos Infecciones Drmicas de etiologa bacteriana Sepsis por Salmonellas, etc. TBC, Neumona (por Pneumocysti Carinii, Infecciones Respiratorias (por Cndida Albicans, Streptococo Pneumoniae y Haemophilus Influenzae). Infecciones Virales por Herpes Simple, CMV, etc. Histoplasmosis y Coccidiodomicosis Diseminada Meningitis por Cryptococcus Neoformans Toxoplasmosis Cerebral,etc.

DIAGNSTICOMICROBIOLGICO
MUESTRA: Sangre (fundamentalmente) M. DIRECTO: Cultivo Viral en Linfocitos T Humanos M.Rpidos

PCR = Deteccin y amplificacin del genoma viral ELISA = Deteccin de Ag p24 . Las tcnicas de deteccin de Ag virales en este caso estn limitadas a RN de madres seropositivas, al campo de la investigacin y como marcadores de la evolucin de la enfermedad en los infectados.

M. INDIRECTO: Las pruebas utilizadas se basan en la demostracin de AC especficos contra el HIV y pueden dar falsos negativos durante el perodo de ventana de la enfermedad. En el Perodo de Ventana no se detectan AC especficos, por lo tanto para evitar caer en un falso negativo debe solicitarse la evaluacin de la carga viral de HIV. Cabe aclarar que en los grupos de riesgo se ha detectado HIV-1, mediante PCR, varios meses antes de la confirmacin serolgica de la infeccin. Por otro lado la determinacin de Ag y AC especficos frente al HIV disminuye el perodo de ventan desde la infeccin hasta su positivizacin.

PruebasdeRastreo : (utilizadas como Screening en los Bancos de Sangre) ELISA, Aglutinacin Pasiva de partculas.

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PruebasdeConfirmacin : (se las realiza tras la prueba de ELISA de rastreo que proporciona ocasionalmente un falso positivo, de tal manera las pruebas de confirmacin eliminan cualquier posible error) Western Blot, IFI, RIPA (Radioinmunoprecipitacin)

TRATAMIENTO:
El tratamiento de la infeccin por el HIV-1 persigue dos objetivos: Encontrar una combinacin de frmacos con gran actividad antirretrovrica, que sean capaces de reducir al mnimo y/o suprimir la replicacin del HIV-1 (obtenindose as cargas virales plasmticas por debajo del lmite de deteccin de los mtodos de laboratorio habituales) durante perodos de tiempo lo ms prolongados posible Mejorar la evolucin de las distintas complicaciones infecciosas y neoplsicas que presentan los pacientes con el SIDA Esto se traduce en un retraso significativo de la evolucin clnica de la enfermedad y en una importante disminucin de la mortalidad En el tratamiento se utilizan Inividores de la Transcriptasa Inversa (p55) e inhibidores de las Proteasas :

Entre los inhibidoresdelatranscriptasainversa estn : el AZT, DDC, DDI, D4T y 3TC. Entre los inhibidoresdelasproteasas estn : el NELFINAVIR, , SAQUINAVIR, RITONAVIR e INDINAVIR.

La estrategia ms frecuente y con la que se tiene una mayor experiencia incluye dos inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos de nuclesidos (por ej.AZT + 3TC, AZT + DDI, D4T + 3TC o D4T + DDI) ms un inhibidor de la proteasa. La toxicidad a medio o largo plazo de los inhibidores de la proteasa (trastornos del metabolismo lipdico y redistribucin de la grasa corporal) hizo que las combinaciones dirigidas a inhibir exclusivamente la transcriptasa inversa, se utilicen cada vez con ms frecuencia. La respuesta al tratamiento bsicamente se controla midiendo la carga vrica en plasma, ya que los cambios de la viremia plasmtica son rpidos (en das) y anteceden en semanas o meses a los cambios inmunolgicos o clnicos. En los pacientes no tratados previamente, a las 4 semanas de tratamiento se debe exigir que la carga vrica haya disminuido como mnimo 0,5 - 0,75 log10. A los 3 - 4 meses la carga vrica debe ser menor de 200-500 copias/ml y a los 4 - 6 meses debe ser inferior a 20 - 50 copias/ml. Si transcurrido este tiempo la viremia es detectable o si tras ser indetectable rebota por encima de las 3.000-5.000 copias/ml hay que considerarlo como un fracaso virolgico y plantearse un cambio de tratamiento.

PROFILAXIS
El desarrollo de una vacuna eficaz y al alcance de la poblacin con riesgo de contagio por el HIV-1 probablemente requerir an varios aos de estudios. En ausencia de la misma, la prevencin de la infeccin por el HIV-1 debe basarse en evitar su transmisin. Para ello deben realizarse Campaas de Prevencin que aconsejen a quienes mantienen relaciones homosexuales / heterosexuales mltiples que reduzcan el N de parejas sexuales y que eviten la exposicin de su mucosa oral o genital a la sangre, semen, saliva y secreciones vaginales. Se debe difundir la correcta utilizacin de preservativos y espermicidas ya que estos puede evitar la infeccin por el HIV-1 y otras ETS. Tambin debe de aconsejarse a los drogadictos en especial a los ADVP que no compartan las agujas y jeringas. Prevencin de la transmisin vertical: (embarazo) = A las mujeres infectadas por HIV-1 debe aconsejrseles que eviten el embarazo, ya que es posible la transmisin de la infeccin al feto en al menos el 10-30% de los casos. Las madres deben evitar la lactancia. En la actualidad se estn evaluando nuevas estrategias teraputicas limitadas al perodo pre y posparto y nuevos frmacos como el 3TC y la Nevirapina. Tambin se recomienda que las mujeres no suspendan el tratamiento antirretrovrico al quedar embarazadas, aunque el nivel de evidencia de toxicidad fetal de los frmacos antirretrovricos no es totalmente seguro en todos los casos. Profilaxis postexposicin.= Para el caso concreto del personal sanitario, el riesgo de infeccin es del 0,2 - 0,5% en caso de pinchazo o herida accidental con una aguja u otro objeto contaminado con sangre y prcticamente nulo si slo ha existido un contacto accidental de sangre u otras secreciones contaminadas con la piel y las mucosas intactas. No obstante, y dado que las consecuencias fsicas, morales, sociales y econmicas de adquirir una infeccin por el HIV-1a travs de un accidente laboral pueden ser irreparables, debe recomendarse tratamiento triple con AZT o D4T, 3TC e Indinavir o Nelfinavir (siempre que no se hayan administrado al paciente fuente) tras la exposicin percutnea (pinchazo) o mucosa con sangre contaminada. El tratamiento debe instaurarse lo antes posible (menos de 24-48 h) y debe administrarse durante 4 semanas. Precauciones universales = Es obligatorio la aplicacin de precauciones universales (aplicables a todos los pacientes) cuando se manipula sangre o determinados productos biolgicos considerados peligrosos (adems de la sangre y los productos contaminados con sangre, los lquidos pericrdico, pleural, peritoneal, articular y cefalorraqudeo, as como tambin el semen y las secreciones vaginales) y al efectuar cualquier maniobra invasiva, al menos en las salas de urgencias, de necropsias, de hemodilisis y en los laboratorios clnicos. Por tanto, el personal sanitario debe utilizar mtodos de barrera (guantes y, si es necesario, mascarilla, protectores oculares y batas) y adoptar precauciones para evitar la produccin de heridas por agujas, bistures u otros instrumentos punzantes en el transcurso de su empleo o limpieza. La transmisin por parte del personal sanitario infectado a los pacientes debe considerarse prcticamente inexistente si se siguen las precauciones de barrera recomendadas. Por ltimo, deben emplearse los mtodos de aislamiento recomendados por la OMS para evitar la adquisicin de otras infecciones (p. ej., TBC). Esterilizacin del instrumental sanitario = Los mtodos habituales de esterilizacin (p. ej., autoclave, xido nitroso) y desinfeccin (p. ej., germicidas, jabones) son adecuados para esterilizar el instrumental sanitario o efectuar una desinfeccin ambiental.