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Asociacin de la Sociedad Espaola de HipertensinLiga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial
Actualizaciones
Volumen 4, Nmero 3, Septiembre 2007
Publicacin cuatrimestral
Editorial 1 Material para pacientes 2 Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005 3 La opinin del experto 5 Caso clnico 6 Actualizacin bibliogrfica 9 Proyecto de investigacin 10 Otras actividades del grupo: pgina web, talleres de cumplimiento, jornadas, tarjeta de autocumplimiento interior contraportada
La inercia clnica y el incumplimiento del tratamiento farmacolgico. Cmo influyen en el grado de control de la hipertensin arterial? Se presenta una hoja sobre recomendaciones para el cuidado del hipertenso, en esta ocasin informacin acerca de la correcta toma de la medicacin Se presenta los objetivos del tratamiento antihipertensivo, resumiendo una parte del captulo VI que analiza los aspectos generales del tratamiento El Dr. Mariano de la Figuera opina que el tema del cumplimiento, como lnea de investigacin clnica, todava est poco explorado Se analiza cmo evaluar la funcin renal en un hipertenso y cmo influye en su deterioro, el mal control de la HTA por abandono del tratamiento Se presentan los estudios ms relevantes publicados sobre cumplimiento entre enero y abril de 2007 Se presenta el protocolo del estudio ECCON (Educa, Cumple y Controla) que el Grupo ha iniciado durante 2007 Se presenta una serie de actividades que desarrolla el Grupo, en las cuales puedes participar o colaborar en su desarrollo
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Editorial
La inercia clnica y el incumplimiento del tratamiento farmacolgico. Cmo influyen en el grado de control de la hipertensin arterial?
La falta de control de la hipertensin arterial (HTA) alcanza una magnitud muy relevante en Espaa. Entre sus diferentes causas destacan dos: por una parte, la inercia clnica teraputica y, por otra, el incumplimiento del tratamiento farmacolgico por parte del paciente. En la prctica, la causa ms frecuente de incumplimiento son los olvidos, la mayora de las veces de forma aparentemente involuntarios. La observancia o cumplimiento puede definirse como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el mdico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hbitos o estilo de vida recomendados, como del propio tratamiento farmacolgico prescrito. Estas normas y consejos se realizan tras una decisin completamente razonada por parte del paciente, abandonndose las connotaciones de sumisin que este trmino implicaba para el paciente. La magnitud del incumplimiento del tratamiento antihipertensivo se ha estudiado de forma escasa en Espaa, y oscila entre el 7,1 y el 66,2%. La inercia clnica teraputica (ICT) se define como los fallos en el diagnstico o en el inicio o mantenimiento del tratamiento cuando estn indicados por parte del mdico o enfermera. La ICT se considera asimismo como una causa principal de la falta de control de la HTA. Los datos de ICT en Espaa, segn estudios transversales, indican que oscila entre el 51 y el 85% de los hipertensos no controlados, es del 51% en el estudio CLUE, del 72,2% en el estudio PRESCAP 2002, del 84,6% en el estudio Controlpres 2003 y, recientemente, del 55,1% en el estudio Controlproject; y fuera de Espaa, en un estudio retrospectivo realizado en Estados Unidos fue del 87%. En un reciente estudio longitudinal desarrollado por el Grupo de Cumplimiento, el estudio CUMAMPA, se observ que la ICT en la HTA no controlada, con un seguimiento de 6 meses, fue del 40,39% cuando se consideraba la medicin clnica y del 34,43% al utilizar los criterios de AMPA, y en el estudio EFEDIS, un estudio en el que la actuacin mdica es muy similar a la prctica mdica habitual, la ICT fue del 83% (ver boletn anterior). Esto hace suponer que si el mdico dispone de medidas mediante AMPA, la ICT que desarrolla con sus pacientes es menor. Las consecuencias en la prctica clnica de la ICT son contundentes. As, no se realiza una completa valoracin diagnstica. Entre otros aspectos, es frecuente el no plantearse el diagnstico del fenmeno de bata blanca. Los objetivos adecuados de control y de diagnstico de la presin arterial (PA) no son los mismos para todos los mdicos a pesar de las guas y consensos existentes. Se suele generalizar el objetivo de control en las cifras de PA, plantendose en todos los casos las cifras de buen control de PA cuando son < 140/90 mmHg. Los antihipertensivos se utilizan en dosificaciones insuficientes, as como en nmeros insuficientes. Se observa la falta de un correcto plan de seguimiento del paciente. Se deja en manos del paciente la manera de establecer los controles evolutivos. No se investiga el incumplimiento por no tenerse en consideracin o por considerarse que es culpabilidad del paciente y slo le compete a l. Muchos pacientes incumplidores parciales terminan finalmente por abandonar no slo el tratamiento sino tambin la asistencia a la consulta mdica, por tanto se desconoce su evolucin. Numerosas son las causas identificadas de la ICT, las cuales no son excluyentes entre ellas: variables relacionadas son la sobreestimacin de la atencin mdica; recelos en la aceptacin de los objetivos de las guas, por lo que no se suelen seguir en la prctica clnica; dficit en la formacin y en la organizacin; la percepcin de que las cosas van bien, por lo que no se hace nada, con la culpabilizacin del paciente en la falta de control; la sensacin de creer que hace ms controles de los que en realidad hace;
Cumplimiento teraputico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 4. Nm. 3. Julio 2007.
que el paciente no cumple con el tratamiento y que, por tanto, no debera incrementarlo; falta de tiempo para el seguimiento, etc. En el estudio Efedis, la ICT se asoci a una menor PAS y PAD en la visita en la cual se toma la decisin o no de modificar el tratamiento, a un menor ndice de quetelet inicial y presencia de obesidad, a un menor nmero de enfermedades padecidas y a un mayor nmero de comprimidos prescritos. Si dificultosa es la medicin del cumplimiento, la medicin de la ICT tambin es difcil. Habitualmente se utiliza para su medicin el cociente: (nmero de pacientes a los que no se les ha modificado el tratamiento farmacolgico) 100/(nmero de pacientes con cifras medias de PA > 140 mmHg y/o > 90 mmHg en poblacin general o > 130 y/o 80 mmHg en diabticos segn la PA clnica o < 135 y/o 85 mmHg segn la medicin por AMPA). Es conocido que esta frmula para el clculo de la ICT est basada en la bibliografa, pero con escasas evidencias de que su medicin represente a la ICT, ya que en la actualidad el concepto de ICT va modificndose, desde su concepcin inicial en la que el mdico era el responsable nico del problema, a un concepto ms actual en el que intervienen otros factores externos como el contexto de trabajo, la organizacin, las caractersticas de los pacientes, etc., y esta frmula mide preferentemente lo que hace el mdico sin analizar otros factores. En la actualidad, miembros del Grupo trabajan en un proyecto, estudio Kontrol, en el que se trabaja en la validacin de una herramienta diseada capaz de medir la ICT y en la que se valoran diferentes factores. En los estudios CUMAMPA y EFEDIS se ha observado que el porcentaje de pacientes en los que se comete inercia es superior que el de pacientes incumplidores, y este aspecto puede adquirir una mayor relevancia de forma global en el escaso control de la HTA en Espaa. Sin embargo, al valorar el grado de control obtenido en estos estudios longitudinales, se observa la influencia tanto del incumplimiento del tratamiento como de la inercia clnica, y el control es superior en los hipertensos cumplidores y en los que el mdico no comete ICT. Se observa cmo las diferencias en el grado de control en cumplidores respecto a incumplidores es superior que en pacientes con y sin inercia clnica, y el cumplimiento puede influir de forma individual en cada paciente de manera ms relevante. Ante estos resultados nos preguntamos, qu es peor para el paciente, que realmente sea un incumplidor del tratamiento farmacolgico o que el mdico cometa ICT? Posiblemente se podra decir que ambos influyen en el control de la HTA, y es ms importante si se combinan ambos efectos, pero es posible que la inercia influya ms de forma general por su mayor prevalencia y que el incumplimiento del tratamiento farmacolgico ejerza un mayor efecto de forma individual en la falta de control. Miembros del Grupo de Cumplimiento de la Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin y Liga Espaola para la Lucha Contra la HTA Dr. Emilio Mrquez Contreras Dr. Vicente Gil Guilln Dra. Nieves Martell Claros Dr. Mariano de la Figuera Von Wichmann Dr. Jos J. Casado Martnez Dr. Jos Luis Martn de Pablos Dr. Francisco Atienza Martn Dra. Teresa Gros i Garca Dr. Jacinto Espinosa Garca
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La seccin Material para pacientes es una propuesta del Grupo de Cumplimiento para que los mdicos entreguen a los pacientes los documentos que se ofrecen. Nuestro objetivo fundamental con la promocin de materiales, es mejorar el cumplimiento del tratamiento farmacolgico y, por consiguiente, favorecer el control de la hipertensin arterial. Estos materiales han demostrado, mediante diferentes ensayos clnicos, que son eficaces para mejorar el cumplimiento. En esta ocasin le presentamos la hoja de recomendaciones sobre la correcta toma de la medicacin.
Recomendaciones para el cuidado del hipertenso. Informacin acerca de la correcta toma de la medicacin En muchas personas hipertensas, a pesar del control de la dieta o del aumento de ejercicio, no se consigue controlar la presin arterial (en el 70% de los hipertensos). Entonces, tomar medicacin es necesario. Si se toma adecuadamente, puede mantener controlada la hipertensin. Recuerde que los medicamentos no curan la hipertensin como los antibiticos curan una infeccin, pero en la mayora de las personas son fundamentales para mantener controlada la hipertensin arterial. mejora le aadir otra pastilla, probablemente distinta. Tiene 5 o 6 oportunidades sobre 10 de ver su presin mejorada o normalizada en 4 meses con un medicamento. Cuando lo que se utiliza son 2 medicamentos, el nmero de oportunidades aumenta a 8 sobre 10. Para tener bien la presin, es muy importante cumplir con la toma de la medicacin como su mdico le ha prescrito. El tratamiento para la hipertensin es casi siempre para toda la vida, y no tomarlo adecuadamente o cambiarlo sin conocerlo su mdico puede tener graves consecuencias para su salud. Habitualmente debe tomar la medicacin inmediatamente tras levantarse, aunque sea en ayunas, excepto que su mdico le indique otro horario y pueda tomarlo con comidas. Si se olvida alguna pastilla y se da cuenta antes de finalizar el da, se la puede tomar y al da siguiente se la tomar a la hora habitual.
Procure tener pastillas en casa antes de que se le acaben. Si nota que su tratamiento le provoca efectos molestos o cree que es intil o tiene dudas, consulte a su mdico; l le explicar el por qu de su eleccin y la modificar si es necesario. Si ha tenido alguna otra dificultad, conslteselo, no cambie de tratamiento por su cuenta. No debe automedicarse. A pesar de que ahora tenga su presin arterial mejor que antes, no debe dejar el tratamiento.
Su mdico le recetar generalmente un nico medicamento para comenzar. Si, al cabo de algunas semanas, su presin arterial no ha descendido bastante, su mdico le propondr aumentar la dosis del medicamento elegido o cambiarlo por otro. Si la presin no
Usted y su mdico deben conseguir controlar su presin. Se considera controlada cuando sea inferior a 140 de mxima y 90 de mnima. Entonces puede estar contento.
La causa ms frecuente para no controlar la presin son los olvidos, que le suceden al hipertenso sin darse cuenta. Si tiene dificultades para recordar el momento adecuado en que debe tomar su medicacin, intente reglas sencillas: ponga la alarma de su reloj, coloque las pastillas en un lugar visible, tmela al or el despertador, al tomar el caf o cepillarse los dientes, pida ayuda a sus familiares, etc. Es muy fcil controlar cada mes si se le olvidan algunas tomas, contando los medicamentos y mirando los das que han pasado se dar cuenta que algunos das se le olvida.
Mxima Mnima
En el ao 2005 se public la Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005, avalada por la Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial y la Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Esta gua se realiz por consenso entre un grupo de expertos espaoles en el campo de la hipertensin arterial (HTA). La gua se public en la revista Hipertensin (Hipertensin. 2005;22 Supl 2) y puede consultarse en la pgina web de la SEH-LELHA (http://www.seh-lelha.org/ guiahta05.htm). En este nmero del boletn se va a presentar una parte del captulo 6 (Teraputica. Aspectos generales), con el objetivo de difundir dicha gua, y colaborar en la formacin. En este artculo se presentan las referencias bibliogrficas originales que pueden consultarse en la web. Objetivos del tratamiento antihipertensivo
Objetivos generales
mente, la oclusin arterial por la formacin del trombo. Es importante destacar que en la consecucin de dicho objetivo es necesario tratar todos y cada uno de los factores de riesgo asociados a la HTA, adems de las propias cifras de presin.
Objetivos de control de presin
Uno de los principales puntos de discusin y que ha generado un mayor esfuerzo de investigacin en los ltimos aos, ha sido determinar los valores de presin con los que se consigue una mayor proteccin frente a la enfermedad vascular. En realidad, slo un
El estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) compar 3 estrategias de control de la PA diastlica (PAD) en casi 20.000 pacientes hipertensos, que fueron aleatorizados a un objetivo de PAD < 90, < 85, < 80 mmHg. Desgraciadamente, estas diferencias esperadas de 5 mmHg entre cada cohorte se vieron reducidas a 2 mmHg en las PAD obtenidas en cada grupo al final del estudio. Probablemente, por dicho motivo no se objetivaron diferencias claras en la proteccin cardiovascular entre los diferentes objetivos de control, con la excepcin de la tasa de infarto de miocardio, que se redujo en los pacientes con objeti-
La HTA es el principal factor de riesgo vascular, especialmente para la cardiopata isqumica, la enfermedad vascular cerebral y la insuficiencia renal, por lo que el objetivo ltimo del tratamiento antihipertensivo no es en s mismo el descenso de las cifras de presin arterial (PA) sino la reduccin de la mortalidad y morbilidad de la esfera vascular asociada al exceso de presin. En este sentido, el beneficio potencial del tratamiento antihipertensivo se centra en la capacidad de reducir la probabilidad de aparicin de un episodio cerebrovascular, cardiovascular o renal en un individuo concreto, o en una poblacin determinada, mediante el descenso de la presin arterial (PA) y, por tanto, de las fuerzas de cizallamiento que actan sobre el endotelio arterial y promueven su disfuncin, su lesin morfolgica, el desarrollo de la placa de ateroma y, final-
En el ao 2005 se public la Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005, avalada por la Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial y la Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). Esta gua se realiz por consenso entre un grupo de expertos espaoles en el campo de la hipertensin arterial.
estudio ha incluido pacientes hipertensos no seleccionados, mientras que el resto se ha circunscrito a pacientes diabticos o con nefropata, lo que motiva que en los metaanlisis practicados posteriormente algunos efectos beneficiosos que se sugieren (tabla 1) estn sesgados por un exceso de pacientes diabticos.
Tabla 1. Efectos de una estrategia de reduccin ms intensa de la presin arterial sobre la morbimortalidad cardiovascular RR IC del 95% Ictus Enfermedad coronaria Insuficiencia cardaca Episodios cardiovasculares Mortalidad cardiovascular Mortalidad global 0,77 0,86 0,84 0,86 0,93 0,96 0,63-0,95 0,72-1,03 0,59-1,18 0,77-0,96 0,77-1,11 0,84-1,09
Metaanlisis de los estudios AASK, ABCD, HOT y UKPDS. Diferencias de PAS/PAD: 4/3 mmHg. Nmero total de pacientes: 21.982. Adaptada. IC: intervalo de confianza; RR: riesgo relativo. Cumplimiento teraputico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 4. Nm. 3. Julio 2007.
vos de PAD ms estrictos. Por el contrario, el hallazgo ms importante del estudio HOT es que permiti demostrar que dicha reduccin ms intensa de PAD (media de 81 mmHg) era segura y no se asociaba con un incremento de la morbimortalidad cardiovascular o de la mortalidad por otras causas. Como complemento a estos datos, otros 2 estudios que han utilizado tratamiento antihipertensivo en cohortes de pacientes que incluan un nmero elevado de sujetos normotensos pero con elevado riesgo cardiovascular (pacientes con ictus o enfermedad coronaria), han demostrado que la reduccin de la PAD a cifras de entre 75 y 85 mmHg es segura y protege de la enfermedad cardiovascular. No est demostrada la seguridad de la reduccin de la PAD a cifras inferiores a las reseadas, aunque algunos datos parecen sugerir que descensos ms acusados de la PAD
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Tabla 2. Objetivos de presin arterial (PA) en funcin del riesgo de los individuos y de su esperanza de vida libre de complicaciones cardiovasculares Objetivo general del tratamiento antihipertensivo (para todos los sujetos mayores de 18 aos): PA < 140/90 mmHg Pacientes menores de 55 aos (intentar alcanzar la PA ptima): PA < 120/80 mmHg Pacientes de alto riesgo diabetes mellitus o enfermedad renal crnica o enfermedad cardiovascular (ACV o enfermedad coronaria): PA < 130/80 mmHg
ACV: accidente cerebrovascular; PA: presin arterial
(por debajo de 65-70 mmHg) en pacientes con HTA sistlica aislada pueden asociarse a un incremento del riesgo cardiovascular (tabla 1). Por lo que respecta a la PA sistlica (PAS), la mayora de los estudios no ha conseguido una reduccin de la PAS por debajo de 140 mmHg, por lo que la evidencia es prcticamente nula. nicamente en el estudio PROGRESS, en pacientes con accidente cerebrovascular previo, los asignados a tratamiento activo combinado (cifras finales de 132 mmHg) mostraron un mayor beneficio que los asignados a placebo (cifras finales de 141 mmHg). En el estudio ALLHAT, los mejores resultados de clortalidona frente a doxazosina o lisinopril se asociaban con un mayor descenso de PAS (134 frente a 136 mmHg). Finalmente, otro dato adicional proviene de estudios observacionales, donde se demuestra que los individuos con cifras de PA normal alta tienen un riesgo cardiovascular superior a los situados en categoras inferiores de PA. En conclusin, aunque la recomendacin general es el descenso de la PA < 140/90 mmHg (nivel de evidencia A), siempre que sea posible es recomendable que toda la poblacin alcance cifras ptimas de PA (< 120/80 mmHg) (nivel C), especialmente en los individuos jvenes, en los que dada su mayor esperanza de vida, el beneficio esperado tambin ser mayor. En los pacientes con enfermedad cardiovascular (ECV) es razonable reducir la PA a cifras < 130/80 mmHg (nivel C).
El panorama es claramente distinto en los pacientes diabticos o con enfermedad renal, puesto que prcticamente todos los estudios han demostrado un beneficio adicional de un descenso ms agresivo de la PA. Por lo que respecta a los diabticos, los estudios UKPDS, MICROHOPE y ABCD han demostrado el beneficio de un control de la PAD a cifras entre 75 y 80 mmHg y, aunque de forma menos evidente, del control de la PAS a cifras entre 128 y 132 mmHg. Por su parte, en los pacientes con dao renal, la evidencia es relativamente contradictoria. En el estudio MDRD, el mayor beneficio en cuanto a deterioro de la funcin renal se obtuvo con cifras de PA < 130/80 mmHg en los pacientes con proteinuria < 1 g y con cifras < 125/75 mmHg en los que presentaban proteinuria > 1 g. No obstante, 2 estudios posteriores no han confirmado estos datos. As, en los estudios ABCD en diabticos y AASK en pacientes afroamericanos con nefroangiosclerosis, el deterioro de la funcin renal no fue distinto entre pacientes con un control ms estricto de la PA, salvo algunas diferencias en objetivos secundarios en los estudios ABCD. En cualquier caso, la recomendacin general de prcticamente todas las guas clnicas es la de alcanzar cifras de PA < 130/80 mmHg en pacientes con diabetes o con nefropata (nivel C). Cifras < 125/75 mmHg podran tener un efecto beneficioso adicional en los pacientes con proteinuria > 1 g/da. Los objetivos de PA que alcanzar en los distintos grupos de pacientes se muestran en la tabla 2.
Tabla 3. Reduccin relativa del riesgo en ensayos de tratamiento antihipertensivo frente a placebo HTA sistlica y diastlica Reduccin del riesgo p Mortalidad Global Cardiovascular No cardiovascular Episodios mortales y no mortales Ictus Coronarios
HTA: hipertensin arterial; NS: no significativo. 4
HTA sistlica aislada Reduccin del riesgo p 13% 18% 0,02 0,01 NS
14% 21% 1%
42% 14%
30% 23%
Estos ensayos se han dividido en 2 grupos, tanto en lo que hace referencia al tipo de pacientes incluidos como a su ejecucin temporal. En el primer grupo se encuentran los ensayos que se llevaron a cabo en los aos setenta y ochenta, y que incluyeron pacientes con HTA fundamentalmente diastlica de mediana edad y mayoritariamente del sexo masculino. El tratamiento antihipertensivo estaba fundamentalmente compuesto por diurticos y/o bloqueadores beta. En 1990 fueron objeto de un conocido metaanlisis que demostr reducciones significativas, atribuibles al tratamiento/descenso de la PA, en la morbimortalidad por ictus (42%) y enfermedad coronaria (14%), y en la mortalidad global (14%) y cardiovascular (21%). Como complemento a este metaanlisis, otro ms reciente que ha analizado estudios posteriores en los que el tratamiento utilizado ha estado compuesto por antagonistas del calcio o inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), ha dado resultados similares. El segundo grupo de estudios que enfrenta el tratamiento antihipertensivo con placebo est compuesto por ensayos que se llevaron a cabo a finales de los ochenta y durante la pasada dcada, y en los que se incluyeron pacientes de edad avanzada con HTA sistlica aislada. Los resultados, tambin producto de metaanlisis, demostraron igualmente beneficios del tratamiento/reduccin de la PAS sobre la morbimortalidad por ictus (30%) y por enfermedad coronaria (23%), as como la mortalidad global (13%) y cardiovascular (18%). Estos resultados, junto con los anteriormente descritos en pacientes jvenes con HTA predominantemente diastlica, se resumen en la tabla 3. Tal como puede observarse, en el descenso relativo de la morbimortalidad cardiovascular no se detectan diferencias importantes entre pacientes jvenes o de edad ms avanzada o entre la reduccin de la PAD o de la PAS. El beneficio en trminos absolutos es mayor en los sujetos de edad ms avanzada, debido a que parten de un riesgo absoluto tambin mayor. No obstante, no debe olvidarse que en los individuos ms jvenes con mayor esperanza de vida libre de enfermedad cardiovascular, el beneficio a largo plazo tambin ser superior. Por otra parte, aunque hay claras diferencias en el riesgo, y por tanto en la prevencin por el tratamiento de la ECV entre varones y mujeres, un anlisis por separado de ambos sexos demuestra que tanto unos como otras se benefician de dicho tratamiento (tabla 3).
El tema del cumplimiento, como lnea de investigacin clnica, todava est poco explorado
Como experto, cules cree que son las principales causas de la falta de control de la hipertensin arterial (HTA) en Espaa, y qu impacto tiene cada una de ellas en la magnitud de su porcentaje. Creo que no hay una nica razn para la falta de control de la HTA en Espaa. En primer lugar, hay una seudofalta de control debido a la tcnica de medida de la presin arterial que, sin ser del todo incorrecta, est sometida a sus propias limitaciones. Por ejemplo, cuando se utilizan sistemas de medida ambulatoria (automedida domiciliaria o MAPA de 24 h) el porcentaje de pacientes controlados aumenta debido, en parte, al conocido efecto de bata blanca. Por otra parte, todava es mayoritaria la utilizacin de esfigmomanmetros de mercurio en las consultas de muchos mdicos de atencin primaria. Esto es una crtica a su utilizacin? No exactamente, ya que sigue siendo el mtodo de referencia; pero tiene demasiadas limitaciones que todava se manifiestan ms en un sistema sanitario demasiado presionado por la demanda asistencial. Los esfigmomanmetros semiautomticos, siempre que estn validados por los organismos internacionales, tienen la ventaja de liberar parcialmente al profesional sanitario de la servidumbre de la medida clnica y, adems, facilitan la realizacin de varias medidas. En segundo lugar, y no menos importante, est la falta de cumplimiento teraputico por parte de los pacientes. Sin duda, cambiar estilos de vida muy arraigados es difcil. Reducir el consumo de sal, perder peso cuando est indicado y aumentar la actividad fsica son 3 de los pilares fundamentales del tratamiento no farmacolgico de la HTA. Los pacientes lo deben saber, pero los profesionales tambin deben saber qu y cmo informar y, en este ltimo caso, el papel de los profesionales de enfermera es fundamental. Un reciente estudio ha demostrado, adems, que seguir una dieta hiposdica a largo plazo reduce la incidencia de complicaciones cardiovasculares; ste es un buen motivo para seguir insistiendo en las bondades de este tipo de dietas. Otra cuestin fundamental, relacionada pero tambin diferente del anterior punto, es el cumplimiento del tratamiento farmacolgico de la HTA. Una reciente revisin del Grupo de Cumplimiento de la Sociedad Espaola de HTA, liderado por el Dr. Emilio Mrquez, nos muestra que, en atencin primaria, ms del 30% de los hipertensos no cumple estrictamente con el tratamiento. Pero a esta cifra hay que aadirle un matiz importante: los datos proceden, en su mayora, de ensayos clnicos, lo que introduce un sesgo importante. Como todo el mundo sabe, la prctica clnica habitual dista bastante de las condiciones de control de un ensayo clnico, por razones del protocolo. Probablemente, la tasa de incumplimiento real es mucho mayor. Ahora bien, no toda la culpa debe recaer en los pacientes hipertensos. Muchos de los registros que se han hecho en Espaa (Controlpres, Prescap, Controlproject) incluyen preguntas dirigidas a los mdicos participantes acerca de la actitud ante la falta de control. Todas estas encuestan coinciden en un hecho: los mdicos todava somos demasiado conservadores y, en un porcentaje elevado de los casos de mal control, no modificamos ni intensificamos el tratamiento. Esto es lo que se conoce como inercia clnica. Cree que los mdicos que trabajan en atencin primaria investigan el incumplimiento y utilizan medios adecuados para su correcto diagnstico? Existen diferencias respecto a los tratados en el mbito de la atencin hospitalaria? Hace ao y medio, aproximadamente, realizamos una encuesta acerca de este tema a unos 1.500 mdicos espaoles (estudio Cumplex; atencin primaria y especialistas). Un porcentaje muy elevado consideraba que el juicio clnico, la propia experiencia y la respuesta de los pacientes eran los mtodos para evaluar el cumplimiento. Es evidente que sta no es la metodologa correcta. Qu cree que opinan los pacientes acerca del incumplimiento del tratamiento farmacolgico y de las medidas higienicodietticas? Cree que los pacientes desarrollan actividades por s mismos para evitar el incumplimiento, por ejemplo para evitar los olvidos? Creo que el trmino cumplimiento teraputico, como tal, no es bien conocido por los pacientes. Sin embargo, en encuestas especficas, s se reconocen las dificultades para seguir las medidas relacionadas con cambios de estilos de vida (p. ej., dieta pobre en sal o hacer ejercicio) y los olvidos en la toma de la medicacin, que es la causa ms frecuente de incumplimiento. Los pacientes que son conscientes y corresponsables sobre el control de patologas crnicas, como la HTA, saben organizarse para no dejar la medicacin (p. ej., tomar la medicacin con el desayuno, disponer de alguna caja en la segunda residencia, etc.). Tambin hay pacientes, sobre todo los ms polimedicados, que agradecen que disminuyamos, en lo posible, el nmero de comprimidos que deben tomar cada da. En la prctica de la atencin primaria, podra indicarnos 2 estrategias simples para mejorar el grado de control de la HTA?, cules les recomendara a los mdicos en general? Quizs es limitarse mucho considerar solamente 2 estrategias pero lo intentar y aadir una de propina: 1. Mejorar la metodologa de medida de la presin arterial y potenciar el uso de la automedida domiciliaria. 2. Simplificar los esquemas teraputicos con la utilizacin de terapia combinada a dosis fijas. 3. Informacin a los pacientes, educacin sanitaria con la participacin clave del personal de enfermera. En su opinin, la sanidad pblica conoce el problema del incumplimiento y establece medidas para evitarlo? Qu recomendaciones dara a la sanidad pblica para que estableciera medidas para favorecer el correcto cumplimiento de la toma de la medicacin? En primer lugar, reconocer que el incumplimiento teraputico es uno de los problemas ms importantes para el control de las patologas crnicas; si stas no se controlan de manera adecuada, aumentar la morbimortalidad cardiovascular. Adems, si ms del 40% de los mdicos espaoles reconoce que deberan mejorar sus habilidades en este tema, la Administracin debera facilitar cursos y talleres relacionados. En segundo lugar, hay que despenalizar, en el caso de los hipertensos no pensionistas, las combinaciones fijas de antihipertensivos cuyas ventajas teraputicas nadie discute, precisamente en los temas de cumplimiento. Entiendo que con ello desaparecera una forma de copago encubierto; pero es el precio que hay que pagar para controlar las patologas crnicas. Qu recomendaciones realizara para los que deseen desarrollar proyectos de investigacin sobre cumplimiento y qu lneas de investigacin propondra elaborar en los prximos aos? La primera consideracin es pensar que el tema del cumplimiento sigue poco explorado. Una de las razones es que el hecho en s de tomar o no una medicacin indicada por un mdico va ligado al propio comportamiento humano. Por ello, sera necesario que otros profesionales, no necesariamente mdicos, aportasen sus conocimientos y experiencia acerca del comportamiento para profundizar en algunas de las caractersticas del paciente no cumplidor. En segundo lugar, la utilizacin de los mtodos de monitorizacin electrnica (MEMS) permite diferenciar algunos patrones de comportamiento relacionados con el cumplimiento. Creo que es muy interesante definir y validar dichos patrones porque, entre otras cosas, puede permitir incidir en medidas correctoras para mejorar el cumplimiento. En este punto, me gustara acabar con una recomendacin: acceder a la pgina web de la Sociedad Espaola de Hipertensin (www.seh-lelha.org) y consultar los proyectos de investigacin del Grupo de Cumplimiento.
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Caso clnico
Evaluacin de la funcin renal en una paciente hipertensa que abandona el tratamiento antihipertensivo
Grupo de Cumplimiento Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin y Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial
Motivo de la consulta: Mujer de 67 aos, que consulta por lumbalgia tras un esfuerzo hace 4 das. Antecedentes familiares: Padre con hipertensin arterial (HTA) que falleci de infarto agudo de miocardio a los 60 aos y madre con HTA y diabetes mellitus desde los 50 aos. Antecedentes personales: Diagnosticada de HTA esencial grado 1 y en tratamiento farmacolgico con enalapril 20 mg/24 h al levantarse desde hace 5 aos. Constan en la historia datos de haber seguido las recomendaciones iniciales para el diagnstico y tratamiento de la HTA del Consenso Europeo (EHS/ESC Guidelines. J Hypertens. 2003). Refiere consumo habitual de tabaco desde los 20 aos, 8-10 cigarrillos /da. Ocasionalmente toma vino tinto y sigue una dieta que considera normal, no restringe la sal y lleva una vida bastante sedentaria. Present cifras elevadas de glucemia. En el ltimo control realizado hace 2 aos la presin arterial (PA) fue de 150/90 mmHg y la glucemia de
Tabla 1. Definicin y clasificacin de las cifras de presin arterial (mmHg) PAS ptima Normal Normal-alta HTA leve (grado 1) HTA moderada (grado 2) HTA grave (grado 3) HTA sistlica aislada < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 PAD < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 < 90
127 mg/dl; su mdico no modific el tratamiento y cit a la paciente para una nueva revisin al cabo de 6 meses. La paciente no volvi a revisiones posteriores y, dado que se encontraba bien, abandon el tratamiento antihipertensivo.
4. Otras pruebas. Radiografa de columna sin hallazgos significativos, en la que no se observaban lesiones arteriosclerticas. En la retinografa no se observaban signos de retinopata diabtica.
Exploracin fsica: La exploracin general es normal. Peso 88 kg; talla 168 cm; circunferencia de cintura abdominal 106 cm; auscultacin cardiopulmonar normal; abdomen normal; pulsos pedios y carotdeos conservados; sin adenopatas ni bocio;la media de 3 mediciones de la PA en consulta fue de 182/94 mmHg; ndice tobillo/brazo de 0,93 (177/185 mmHg); se observ una limitacin de la flexin lumbar con signo de Lassegue negativo. Pruebas complementarias: Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: 1. Analtica. Los resultados fueron los siguientes: glucemia 156 mg/dl; colesterol total (CT) 247 mg/dl; triglicridos 221 mg/dl; colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad (cHDL) 46 mg/dl; colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad (cLDL) 157 mg/dl; sodio 144 mEq/l; potasio 4,6 mEq/l; urea 48 mg/dl; creatinina 1,3 mg/dl; cido rico 7,6 mg/dl; transaminasa glutamicoxalactica 38; U/l, transaminasa glutmicopirvica 48; U/l, y hemograma normal. 2. Determinacin de microalbuminuria. Se determin mediante el cociente albmina/creatinina en una muestra de primera orina de la maana. Su resultado fue de 82 mg/g. 3. Electrocardiograma (ECG). El ECG presenta un ritmo sinusal con frecuencia de 76 latidos por minuto, espacio PR, espacio ST, onda T y QT normales, criterios de voltaje de Sokolow de 18 mm, criterios de voltaje de Cornell de 15 mm, onda P normal. El presente trazado podra considerarse como normal.
Clasificacin de las cifras de presin arterial y del grado de HTA: Las cifras medias de nuestra paciente fueron 182/94 mmHg. Una vez conocidas las cifras medias, se observ que presentaba una HTA severa o grado 3 (tabla 1). Valoracin de lesiones de rganos diana y enfermedades clnicas asociadas: Asimismo, para estratificar el riesgo se debe conocer cules son los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que presenta la paciente (tabla 2) y qu lesiones de rganos diana o enfermedades clnicas asociadas tiene (tabla 3). Nuestra paciente presenta 3 o ms FRCV, como se expresa en la tabla 2: dislipidemia como FRCV, tabaquismo, edad y obesidad abdominal. A continuacin, se debe valorar la presencia de lesiones de rganos diana o enfermedades clnicas asociadas (tabla 3). Nuestra paciente presentaba una microalbuminuria y aumento de creatinina. Estratificacin del riesgo vascular de la paciente: Una vez realizadas estas evaluaciones, se debe
HTA: hipertensin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. ESH/ESC Guidelines. J Hypertens. 2003.
Tabla 3. Lesiones de rganos diana y enfermedades clnicas asociadas necesarias valorar para estratificar el riesgo cardiovascular del paciente Lesin de rgano diana 1. Hipertrofia ventricular izquierda (ECG: Sokolow > 38 mm; Cornell > 2.440 mm/ms; ecocardiograma: IMVI, V 125, M 110 g/m2) 2. Pruebas ecogrficas de engrosamiento de la pared arterial (cartida 0,9 mm) o de placa aterosclertica 3. Ligero aumento de la creatinina srica (V: 1,3-1,5; M: 1,2-1,4 mg/dl) 4. Microalbuminuria (30-300 mg/24 h); cociente albmina-creatinina: V 22, M 31 mg/g Enfermedad clnica asociada 1. Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular isqumico, hemorragia cerebral o AIT 2. Enfermedad cardaca: IM, angina, revascularizacin coronaria e insuficiencia cardaca congestiva 3. Enfermedad renal: nefropata diabtica, deterioro renal (creatinina srica: V > 1,5; M > 1,4 mg/dl), proteinuria (> 300 mg/24 h) 4. Enfermedad vascular perifrica 5. Retinopata avanzada: hemorragia o exudados, papiledema
Grados de presin arterial sistlica y diastlica Edad (> 55 aos en varones y > 65 aos en mujeres) Tabaquismo Dislipidemia: colesterol total > 250 mg/dl o cLDL
> 155 mg/dl o cHDL < 40 (varones) y < 48 mg/dl (mujeres) Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones < 55 aos y mujeres < 65 aos) Obesidad abdominal. Circunferencia abdominal 102 cm (varones) y 88 cm (mujeres) Protena C reactiva 1 mg/dl
cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; ESH/ESC Guidelines. J Hypertens. 2003. 6
AIT: accidente isqumico transitorio; ECG: electrocardiograma; IM: infarto de miocardio; IMVI: ndice de masa ventricular izquierda; M: mujer; V: varn. ESH/ESC Guidelines. J Hypertens. 2003. Cumplimiento teraputico en la HTA. Actualizaciones. Vol. 4. Nm. 3. Julio 2007.
Caso clnico
estratificar el riesgo. La estratificacin del riesgo vascular se realizar en funcin de las cifras de presin arterial, FRCV, lesiones de rganos diana, procesos clnicos asociados o presencia de diabetes siguiendo las recomendaciones de las Sociedades Europeas y Gua Espaola de HTA 2005 (tabla 4). Al observar las tablas, se puede ver como nuestra paciente, con un grado 3 de HTA, con la presencia de 4 FRCV adicionales y con lesiones de rganos diana presenta un riesgo vascular muy alto. Esto, de forma prctica, indica que la paciente tiene un riesgo absoluto aadido > 30% de pesentar una complicacin cardiovascular en los prximos 10 aos. varon signos de retinopata Tabla 4. Clasificacin del riesgo cardiovascular en funcin de las cifras de diabtica. presin arterial, factores de riesgo cardiovascular, lesiones de rganos diana, Tambin se le realiz una me- procesos clnicos asociados o presencia de diabetes dicin del ndice tobillo/brazo, Grado 3 Normal Normal-alta Grado 1 Grado 2 PAS 180 PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-149 PAS 160-179 marcador de enfermedad vaso o o o o cular. Es una prueba que no PAD 110 PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 requiere medios complejos Riesgo de Riesgo de Riesgo Riesgo Sin FRCV Riesgo (Doppler sencillo), es de fcil referencia referencia bajo moderado adicionales alto realizacin y un buen marcaRiesgo Riesgo Riesgo Riesgo 1 o 2 FRCV Riesgo bajo bajo moderado moderado adicionales muy alto dor de aterosclerosis. Posiblemente, el ndice tobillo-brazo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo 3 o ms FRCV Riesgo moderado alto alto alto o Diabetes o LOD muy alto juntamente con la microalbuRiesgo Riesgo Riesgo Riesgo Procesos Clnicos Riesgo minuria sean los marcadores alto muy alto muy alto muy alto Asociados (PCA) muy alto ms eficientes de enfermedad < 15%; 15-20%; 20-30%; > 30% y pronstico vascular en el medio de atencin primaria. FRCV: factor de riesgo cardiovascular; LOD: lesiones de rganos diana; PAD: presin arteEs deseable, por tanto, su im- rial diastlica; PAS: presin arterial sistlica. plantacin progresiva. El pa- ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 20031. ciente presentaba un valor lipresta a mltiples errores. Por estas razones, se geramente superior al valor considerado como lhan ideado frmulas validadas (Cockroft-Gault y mite de la normalidad (0,93). MDRD [Levey]) (tabla 6) que permiten estimar el Para valorar la funcin renal hay que determinar de aclaramiento de creatinina y el FGe a partir de la forma obligatoria la creatinina y la microalbuminucreatinina srica. Hay que disponer de una calcuria. Hay que recordar que todava, y de forma geneladora y de una mnima cantidad de tiempo para ral en atencin primaria, el estudio de esta funcin hacer una estimacin del FGe, dato que no suele se limita exclusivamente a una determinacin de obtenerse en atencin primaria. De igual modo, en los valores sricos de creatinina y un estudio bsico caso de ausencia de proteinuria en el anlisis bde orina y, como se ver a continuacin, nuestras sico de orina (tira reactiva), debe determinarse la posibilidades de evaluacin son muy superiores. microalbuminuria en sujetos con riesgo de enferLa creatinina srica depende entre otros factores medad renal (tablas 7 y 8). La presencia de insufide la masa muscular. Adems, experimenta secreciencia renal y/o microalbuminuria son cin tubular que es mayor cuanto mayor es el grafactores/marcadores de riesgo vascular de gran do de insuficiencia renal. Por otra parte, la colecrelevancia y fcil determinacin. cin de orina de 24 h con frecuencia es incompleEn nuestra paciente se determinaron los valores del ta. Por tanto, el aclaramiento de creatinina como cociente microalbuminuria/creatinina en orina de primarcador de filtrado glomerular estimado (FGe) se
Tabla 5. Criterios diagnsticos de sndrome metablico ATP III (al menos 3 criterios) Obesidad abdominal > 102 cm V > 88 cm M Ms 2 de los siguientes: Triglicridos > 150 mg/dl cHDL < 40 mg/dl V < 50 mg/dl V Presin arterial >130/85 mmHg Glucemia en ayunas 100mg/dl IDF Obesidad abdominal 94 cm V 80 cm M Triglicridos > 150 mg/dl cHDL < 40 mg/dl M < 50 mg/dl M Presin arterial >130/85 mmHg Glucemia en ayunas 100mg/dl
ATP: panel terapia adultos; cHDL: colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad; IDF: Federacin Internacional de Diabetes; M: mujeres; V: varones.
Tabla 6. Frmulas para estimar el filtrado glomerular (FGe) y valores de definicin de microalbuminuria Frmulas para estimar el FGe y el aclaramiento de creatinina (AC) Levey (MDRD) FGe (ml/m/1,73 m2) = 186 creat1,154 edad0,203 En mujeres: 0,742; en afroamericanos: 1,210 Cockroft-Gault Ccret = (140edad) peso 1,73 m2 72 creatinina srica (mg/dl) SC
M: mujeres; V: varones
Caso clnico
Tabla 7. Factores de riesgo de enfermedad renal crnica (ERC) y pruebas de evaluacin Factores de riesgo de desarrollar ERC Diabetes mellitus Hipertensin arterial Edad > 60 aos Sndrome metablico Reduccin de masa renal Tabla 8. Estadios de la enfermedad renal crnica Estadio 1 2 3 4 5 Descripcin Dao renal con FGe normal o elevada Dao renal con FGe ligeramente disminuida Descenso moderado de FGe Descenso severo de FGe Fallo renal Tasa de filtracin glomerular (FGe) 90 60-89 30-59 15-29 < 15 /dilisis Pruebas renales a realizar en sujetos con factores de riesgo de ERC Filtrado glomerular estimado a partir de creatinina srica Cociente albmina/creatinina en orina Sedimento urinario Ionograma Tabla 9. Criterios diagnsticos de nefrosclerosis hipertensiva Historia de HTA de larga evolucin. Lesin de otros rganos diana (HVI) Hiperuricemia Microalbuminuria, proteinuria moderada (< 1 g/24 h) Elevacin lenta y progresiva de urea y creatinina/disminucin del FGe Sedimento normal
FGe: filtrado glomerular estimado; HTA: hipertensin arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda.
mera hora de la maana, se comprob en 2 ocasiones y se excluyeron otras causas que pueden dar falsos positivos. La paciente present valores de microalbuminuria/creatinina elevados. Sin embargo, no se estim el FGe. La normalidad de la creatinina srica indujo al mdico a presumir una funcin renal normal. Se estim el FGe a partir de la creatinina srica mediante la frmula de Levey simplificada, nuestra paciente presentaba un FGe reducido, con un valor de 50 ml/min/1,73 m2. Este valor corresponde a una enfermedad renal crnica estadio 3 (a los 66 aos) de las guas KDOQI (kidney disease outcomes quality initiative) (tablas 7 y 8). El FGe debera incluirse de forma habitual en la hoja de los resultados emitidos por el servicio de laboratorio al solicitar funcin renal (el mdico slo tiene que aadir a la peticin de creatinina srica los datos de sexo y raza). Se puede obtener un clculo del filtrado glomerular a travs de la
de PA, evitar la transmisin de una excesiva carga hemodinmica al glomrulo. En presencia de alteraciones metablicas (diabetes, hiperglucemia), aumento de la actividad simptica y/o sistema RAS, o proceso inflamatorio subclnico, o una combinacin de todos ellos, se produce una prdida de estos mecanismos, lo que da lugar a hipertensin intraglomerular y, consecuentemente, a un aumento de la excrecin de albmina, glomerulosclerosis y fibrosis instersticial. Por esta razn, en presencia de sndrome metablico, es ms frecuente la presencia de nefrosclerosis expresada por aumento de la excrecin de albmina y disminucin del FGe. Dado el elevado riesgo vascular de estos pacientes, que se acrecenta tras la aparicin de insuficiencia renal y/o albuminuria, muchos no llegan a alcanzar un grado de insuficiencia renal subsidiario de tratamiento con dilisis (fallecen antes). Por ello, se puede concluir que, posiblemente, el abandono del tratamiento antihipertensivo sea la causa de la evolucin hacia la enfermedad renal en esta paciente con HTA no controlada. Qu ha de hacerse en atencin primaria con un enfermo de estas caractersticas? En la figura 1 se presenta el protocolo de derivacin a nefrologa en funcin del FGe.
FGe (estable)(ml/min)
> 60
< 30
AP
Figura 1. Propuesta de valoracin y seguimiento del paciente con nefrosclerosis hipertensiva. AP: atencin primaria; FGe: filtrado glomerular estimado.
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1. Actuacin sobre el tabaquismo y sobre la obesidad, que incluya dieta hipocalrica, hiposdica e hipocolesterolmica, y ejercicio fsico regular. 2. Actuacin sobre el incumplimiento mediante medidas educativas acerca de la HTA, la diabetes mellitus, la nefropata y el tratamiento farmacolgico que seguir y el uso de estrategias para favorecerlo (tarjetas, calendarios, programa de automedicin, asociar toma a actividad habitual, etc.). 3. Establecer objetivos de control (PA < 130/80 mmHg, HBG < 7 y cLDL< 70-100 mg/dl). 4. Iniciar tratamiento con un bloqueador del RAS (valsartn 160 mg), y dado el grado de insuficiencia renal, con un agente natriurtico. Los valores de PA que presenta la paciente y los valores que se pretenden, apoyan el uso inicial de una asociacin. Un control riguroso de la PA es el factor ms importante para la preservacin de la funcin renal. 5. Con el grado de insuficiencia renal (FG > 30 ml/m) se puede iniciar terapia con metformina (vigilancia de la acidosis lctica) en dosis progresiva hasta 3 comprimidos diarios y, por el elevado riesgo vascular, con estatinas a dosis crecientes hasta la obtencin de un LDL < 100-70 mg/dl.
Actualizacin bibliogrfica
Se ha realizado una bsqueda bibliogrfica en PubMed introduciendo sucesivamente los trminos: compliance and hypertension, adherence and hypertension, compliance antihypertensive, compliance blood pressure y adherence antihypertensive. Se aplic el lmite de bsqueda: enero 2007-abril 2007. Se han seleccionado los artculos ms relevantes.
1. Estudio de revisin
Adherence. Foody JM, Benner JS, Frishman W. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9:271-5. En noviembre de 2006, un panel de expertos particip en una teleconferencia para discutir la adherencia a la terapia antihipertensiva y cuyos contenidos se han publicado (Expert Panel Discussion: Adherence. J Clin Hypertens. 2007;9:271-5). El panel lo presidi JoAnne M. Foody de la universidad de Yale. Tambin participaban Joshua S. Benner, PharmD y Guillermo Frishman de la Universidad de Nueva York.
2. Estudios observacionales
Cultural factors and patients adherence to lifestyle measures. Serour M, Alqhenaei H, Al-Saqabi S, Mustafa AR, Ben-Nakhi A. Br J Gen Pract. 2007;57:291-5.
Objetivo: Medir adherencia y barreras en el seguimiento de hbitos y estilos de vida en pacientes con altos factores de riesgo cardiovascular. Diseo y mtodo: Estudio observacional en 6 centros de atencin primaria en Kuwait. Se incluy a 334 sujetos con hipertensin, diabetes tipo 2 , o ambos. Se utiliz un cuestionario estructurado para obtener detalles con respecto a hbitos y barreras para el seguimiento de un programa de dieta y ejercicio. Se determinaron peso, talla, presin arterial y glucemia. Resultados: El 63,5% de los pacientes manifest no adherirse a ningn rgimen de dieta, el 64,4% no realizaba ejercicio regular y el 90,4% tena sobrepeso u obesidad. Las barreras principales para la adherencia a dieta eran la falta de inters (48,6%), dificultad para hacer dieta diferente de la del resto de la familia (30,2%) y las reuniones sociales (13,7%). Las barreras principales a la adherencia al ejercicio eran falta de tiempo (39,0%), coexistencia de enfermedades (35,6%) y condiciones atmosfricas adversas (27,8%). Factores que interferan con adherencia eran el alimento kuwait tradicional, alto en grasa y caloras (79,9%), un alto consumo de alimentos de preparacin rpida (54,5%), una alta frecuencia de las reuniones sociales (59,6%) y un uso excesivo del automvil (83,8%). Conclusin: La mayora de individuos tena sobrepeso u obesidad, no se adhera a niveles recomendados de actividad fsica, y no segua recomendaciones dietticas. Las variables culturales y demogrficas se han de considerar para mejorar adherencia a los estilos de vida saludables.
Cardiovascular risk profile of uncontrolled hypertensive patients. The Control-Project study. Mrquez-Contreras E, Coca A, de la Figuera von Wichmann M, Divison JA, Llisterri JL, Sobrino J, Filozof
Objetivo: Determinar riesgo absoluto y comorbilidad cardiovascular en pacientes hipertensos no controlados (presin arterial [PA] 140/90 mmHg o 130/80 mmHg en diabticos) atendidos por mdicos de atencin primaria (AP) en Espaa, y determinar las actitudes de sus mdicos en este problema. Pacientes y mtodo: estudio transversal, multicntrico, que implica a 356 mdicos de Espaa. El riesgo cardiovascular absoluto se determin segn pautas de ESH-ESC 2003 en una muestra de 1.710 pacientes. Resultados: Se estudi a un total de 1.413 pacientes hipertensos (edad media: 65,3 11,4 aos; 56,7% mujeres). Presentaron valores normales de PA (< 120/80 mmHg) el 0,2%; PA normal-alta (120-139/80-89 mmHg) el 2,8%; hipertensin 1 (140-159/90-99 mmHg) el 49,9%; hipertensin 2 (160-179/100-109 mmHg) el 39,3%, e hipertensin 3 ( 180/110 mmHg) el 7,9%. Los factores de riesgo cardiovasculares asociados se observaron en el 96,0% de los pacientes (intervalo de confianza [IC] del 95%, 94,797,2%), dao de rgano diana en el 34,5% (IC del 95%, 31,6-36,5%) y enfermedad clnica cardiovascular en el 36,0% (IC del 95%, 33,5-38,5%). Segn las pautas de ESH-ESC 2003, el 34,0% (IC del 95%, 31,5-38,2%) estaba en muy alto riesgo; el 29,4% (IC del 95%, 26,4-32,8%) en de riesgo elevado; el 30,4% (IC del 95%, 27,2-33,7%) en el riesgo moderado, y el 5,4% (IC del 95%, 3,9-7,2%) en bajo riesgo de enfermedad cardiovascular. A pesar del alto riesgo absoluto, los mdicos no hicieron ningn cambio teraputico en el 30,4% (IC del 95%, 28,2-33.5%). La mayor parte (64,26%) consideraba que la mala adherencia a los cambios del estilo de vida era la razn del control inadecuado de PA. La medida ms frecuente introducida era la asociacin de frmacos adicionales. Conclusiones: El riesgo cardiovascular absoluto en los pacientes hipertensos no controlados atendidos por mdicos de AP en Espaa es muy relevante. El 65% de estos pacientes est con alto o muy alto riesgo cardiovascular con predominio de dao de rgano diana o de enfermedad clnica cardiovascular asociada. Las actitudes teraputicas hacia estos pacientes siguen siendo conservadoras, aunque estn mejorando comparadas con estudios anteriores.
Hypertensive Patients Race, Health Beliefs, Process of Care, and Medication Adherence. Kressin NR, Wang F, Long J, Bokhour BG, Orner MB, Rothendler J, Clark C, Reddy S, Kozak W, Kroupa LP, Berlowitz DR. J Gen Intern Med. 2007. Epub ahead of print.
partir de 3 centros mdicos para participar en determinaciones de cada una de las dimensiones antedichas. Resultados: Los mdicos de los pacientes afro-americanos eran considerablemente ms activos en aconsejar y asesorar sobre cuidados de la hipertensin y adherencia a la medicacin. Los pacientes afroamericanos presentaron mayor conocimiento sobre la hipertensin o mayor conocimiento de la importancia de controlar su PA, pero no haba diferencias por raza en una medida de la adherencia. En los modelos multivariantes que modelaban adherencia de la medicacin, la raza no era significativa. La presencia de ms confianza en la capacidad de tomar las medicaciones prescritas para PA se asoci a mejor adherencia (p 0,02). Conclusin: Cuando los mdicos y los pacientes toman serio inters en el control de PA, las disparidades en la adherencia y el control de PA se pueden reducir.
3. Ensayo clnico
Electronic monitoring of adherence as a tool to improve blood pressure control a randomized controlled trial. Wetzels GE, Nelemans PJ, Schouten JS, Dirksen CD, van der Weijden T, Stoffers HE, Janknegt R, de Leeuw PW. Am J Hypertens. 2007;20:119-25.
Antecedentes: La supervisin electrnica de la adherencia puede mejorar el cumplimiento y permitir diferenciar entre pacientes incumplidores y los que sean no respondedores al frmaco. Este estudio se dise para evaluar la eficacia de la supervisin electrnica de la adherencia en el control de la presin arterial (PA), en comparacin con los cuidados clnicos habituales. Mtodos: Se asignaron aleatorizadamente un total de 258 pacientes con PA elevadas, a pesar del uso de la medicacin antihipertensiva, a 2 grupos: uno de cuidados habituales de prctica clnica y otro con la introduccin de la supervisin electrnica de medicacin. La adherencia a la medicacin del antihipertensivo se supervis durante 2 meses sin cambios de la medicacin. La medida fundamental del resultado era la proporcin de pacientes que alcanzaron las cifras de PA objetivo despus de un perodo de 5 meses. Resultados: A los 5 meses, el 50,6% de los pacientes en el grupo de cuidados habituales alcanzaron PA adecuadas, frente al 53,7% en el grupo de supervisin electrnica (p = 0,73). Los porcentajes de pacientes con adicciones de frmacos o aumentos en su dosificacin eran ms altos en el grupo de cuidados habituales comparado con el grupo de adherencia supervisada (p < 0,01). Conclusin: Estos datos demuestran que la supervisin electrnica con respecto a los cuidados habituales obtiene resultados similares en el control de PA, pero conduce a menos cambios en las dosis del frmaco y a menos uso de frmacos. Este resultado probablemente se debe a una mejora en la adherencia al tratamiento. Por lo tanto, una estrategia que incluya la supervisin electrnica tiene el potencial de prevenir la escalada innecesaria del tratamiento en pacientes con pobre adherencia.
Puntos clave de inters Las variables culturales y demogrficas han de ser consideradas para mejorar adherencia a los estilos de vida saludables. Las actitudes teraputicas hacia los pacientes hipertensos mal controlados siguen siendo conservadoras aunque estn mejorando comparadas con estudios anteriores. Cuando los mdicos y los pacientes toman serio inters en el control de PA, las disparidades en la adherencia y el control de PA pueden ser reducidas. Una estrategia que incluya la supervisin electrnica de la medicacin tiene el potencial de prevenir la escalada innecesaria del tratamiento en pacientes con pobre adherencia.
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Antecedentes: Los sujetos afroamericanos tienen ndices ms altos de hipertensin y peor control de la presin arterial (PA) que los hipertensos de raza blanca; una menor adherencia a tratamiento puede contribuir a este fenmeno. Se exploraron asociaciones entre la raza de los pacientes, experiencias comunicadas por los clnicos, actitudes y creencia acerca de la hipertensin y, en ltima instancia, adherencia a la medicacin, en una muestra sin disparidades por raza en el control de PA, para determinar qu lecciones se podran aprender de pacientes y de mdicos en este ajuste. Mtodos: Se reclut a 793 pacientes blancos y afro-americanos (58%) diagnosticados previamente de hipertensin a
Proyecto de investigacin
Estudio ECCON Intervencin no farmacolgica como estrategia para favorecer el control de la HTA y mejorar el cumplimiento antihipertensivo
Grupo de Cumplimiento Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin y Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial
Durante el mes de abril de 2007 se ha iniciado el proyecto ECON. (Educa, Cumple y Controla), en el que se van a incluir 315 investigadores de atencin primaria repartidos por toda la geografa nacional. En este proyecto se va a estudiar la eficacia de una revista educacional en el cumplimiento, y ste se medir mediante los mtodos de monitorizacin electrnica (MEMS). Fundamento La prevalencia del incumplimiento teraputico del tratamiento de la hipertensin arterial (HTA) en Espaa es del 45 %, y es una de las principales causas de la falta de control de la HTA, que ronda entre el 60 y el 65 % de los hipertensos. Por ello, es relevante investigar los diferentes factores relacionados con el incumplimiento. De las diferentes estrategias que han demostrado en los ensayos clnicos su capacidad para mejorar el cumplimiento teraputico en la HTA muchas son complejas y otras fciles y baratas. A pesar de ello los mdicos utilizan escasamente estas estrategias. Deseamos valorar si algn tipo de estrategia educacional con una metodologa que implique al paciente en su autocuidado y con posibilidad de su implantacin y financiacin por instituciones pblicas o privadas (sociedades cientficas, asociaciones de pacientes, laboratorios farmacuticos, etc.), las cuales completen la labor educacional habitual del mdico, puedan ayudar a mejorar el cumplimiento teraputico y el control de la HTA. Objetivo 1. Principal. Comprobar la eficacia de una intervencin mediante una revista educacional en el cumplimiento teraputico antihipertensivo de la HTA no controlada. 2. Secundario. Comprobar la eficacia de una intervencin mediante una revista educacional en el grado de control de la HTA. Diseo 1. mbito. El estudio se desarrollar en atencin primaria, en diferentes centros de Espaa. 2. Tipo de estudio. Estudio de investigacin de resultados en salud, prospectivo, longitudinal, en el que participarn 1.576 pa10
cientes diagnosticados de HTA segn los criterios del ESH-ESC 2003. 3. Clculo muestral. Se ha seguido la metodologa para determinar el tamao de una muestra para estudios que obtienen como resultados principales proporciones y necesitan de un anlisis mediante contraste bilateral mediante la frmula: n = [Z 2p (1 p) + Z p1 (1 p1) + p2(1 p2)]2/(p1 p2)2 donde: n es el nmero de individuos necesarios en cada grupo; Z = 0,05; Z = 5%; p1 = 74; p2 = 89; p = p1 + p2/2 = 81,5; n = 788 pacientes en cada grupo. Estos individuos se asignarn de forma aleatorizada y estratificada por edad y sexo. La aleatorizacin se realizar por tablas de nmeros aleatorios y por una persona ajena al seguimiento de los pacientes. Inicio y duracin del estudio. Investigadores El estudio tendr una duracin de 10 meses aproximadamente. Se ha iniciado en abril de 2007 y finalizar en marzo de 2008. Tendr un perodo de inclusin de 4 meses, y el tiempo de seguimiento medio ser de 6 meses. Participarn 315 investigadores de atencin primaria que seleccionarn a 5 pacientes cada uno. Seleccin de los pacientes La seleccin de los pacientes se realizar de forma consecutiva a medida que el investigador detecte un paciente hipertenso no controlado en su consulta.
2. Criterios de exclusin: a) pacientes en tratamiento con 2 o 3 frmacos antihipertensivos; b) HTA secundaria; c) mujeres embarazadas o lactantes; d) pacientes cuya situacin patolgica pueda interferir con el desarrollo del estudio; e) pacientes con intencin de donar sangre en el transcurso del estudio; f) imposibilidad de otorgar su consentimiento informado; g) pacientes participantes en otros estudios de investigacin, y h) pacientes que tengan un conviviente que tome algunos de los antihipertensivos prescritos.
Desarrollo del estudio. Plan de trabajo Se efectuarn 4 visitas, inicial, 4 y 12 semanas y la visita final a las 24 semanas. Visita de inclusin Se confirmarn los criterios de inclusin y exclusin. El paciente ser informado oralmente y por escrito. Se obtendr el consentimiento informado. Se le dar una hoja informativa acerca del estudio. Se le informar expresamente de que sus datos personales no constarn en el cuaderno de recogida de datos (CRD), pero su nombre y apellidos y direccin postal se darn por telfono por su mdico a una central de aleatorizacin, y se utilizarn en este estudio exclusivamente para el envo de la revista educacional por correo y, en el caso de que no corresponda al grupo de intervencin, no ser utilizado ni almacenado en base de datos alguna. Se realizar la historia clnica. Se determinar el peso y la talla. Se determinar la PA en 2 ocasiones, mediante esfigmomanmetro. Se proporcionarn las correspondientes recetas de los antihipertensivos prescritos, que el paciente adquirir en la farmacia y aportar posteriormente al investigador. Cuando el paciente aporte la medicacin, se extraern de su caja los blster y cada comprimido dentro de su envase original se recortar e introducir en el MEMS. Se introducirn 28 comprimidos en la visita inicial, 56 en la visita de seguimiento nmero 1 y 84 en la visita nmero 2. Se les dar un MEMS y se les explicar el funcionamiento. Se explicar que cada da abra el tapn del contenedor y tome la medicacin, cerrndolo a continuacin. Se le dir que lo
1. Criterios de inclusin: a) pacientes ambulatorios de ambos sexos, entre 18 y 80 aos; b) pacientes hipertensos no controlados (presin arterial [PA] > 140 y/o 90 mmHg o > 130 y/o 80 mmHg en caso de diabetes mellitus), diagnosticados segn criterios de las sociedades cientficas ESH-ESC 2003, en los cuales se decida iniciar o modificar el tratamiento antihipertensivo con el objetivo de favorecer el control de la HTA; c) indicacin del uso de un antihipertensivo para el tratamiento de su HTA no controlada, y d) pacientes que otorguen su consentimiento por escrito.
traiga en las prximas citas. En el caso de que el investigador decida no incluir en la segunda y tercera visitas 56 y 84 comprimidos, adiestrar a sus pacientes para que cada mes introduzcan los comprimidos correspondientes aprovechando el momento de la abertura del MEMS para la toma de una dosis. Se anotar la fecha de inclusin en el estudio y el nmero de comprimidos del envase, as como el da del consumo del primer comprimido. Se concertar nueva cita entre los 24-28 das. Tras la seleccin, el investigador realizar una llamada telefnica al Centro Coordinador, para incluir al paciente y que pueda aleatorizarse. Tras la visita se enviar al centro coordinador los originales de las hojas autocopiativas. Grupos de intervencin Se establecern los siguientes grupos de intervencin:
dario recordatorio de la toma de medicacin, tarjeta de cumplimiento del Grupo de Cumplimiento, hoja de automediciones de la PA, etc. Trabajos que realizar por los pacientes. Se le recomendar en cada revista una tarea a realizar durante los 2 meses siguientes y que posteriormente debe entregar a su mdico en la prxima consulta. Ejemplo: llevar anotada en una tarjeta las cifras de PA medida en su domicilio o en farmacia 3 veces a la semana, llevar anotado el peso medido una vez a la semana, haber realizado el recuento de comprimidos una vez a la semana, etc. Visitas de seguimiento 1 y 2 Se realizarn a las 4 y 12 semanas. Se determinar la PA en 2 ocasiones mediante esfigmomanmetro y el peso. En el caso de falta de consecucin de los objetivos teraputicos (PA > 140 y/o 90 mmHg) se aadir un segundo o tercer frmaco antihipertensivo, segn su prctica clnica habitual, y se introducir en el MEMS junto al primer o segundo frmaco. Se rellenar el MEMS. Se concertar nueva cita. Visita final Tendr lugar a las 24 semanas. El plan de trabajo es similar al de las visitas 1 y 2. En esta visita se recogern los MEMS. Los originales del resto de hojas del CRD no enviados con anterioridad debern enviarse tambin al Centro Coordinador junto a los MEMS. Finalizacin prematura Los pacientes no sern retirados del estudio por efectos adversos o abandono del tratamiento. En los casos que esto suceda se prescribirn nuevos tratamientos segn su prctica clnica habitual, y se intentar que el hipertenso vuelva a reiniciar un nuevo tratamiento antihipertensivo, retirando de los MEMS los frmacos previos e introduciendo los siguientes. Procesamiento de los datos y anlisis estadstico 1. La PA se registrar mediante esfigmomanmetros. Se seguirn las recomendaciones de la Gua Espaola de HTA 2005. 2. Las medidas antropomtricas (peso y talla) se tomarn con los individuos descalzos y con ropa ligera, se utilizar un tallmetro y una bscula con precisin de 100 g. 3. Se utilizar como mtodo de certeza para valorar el cumplimiento, el recuento de aperturas de los MEMS, asumiendo que en cada apertura del bote se ha tomado un comprimido. Se calcular el porcentaje de cumplimiento (PC) segn la frmula:
PC = nmero total de comprimidos presumiblemente consumido/nmero total de comprimidos que debiera haber consumido 100 Se considerar cumplidor al individuo cuyo PC est entre el 80 y el 110 % mediante recuento MEMS. Se considerar PC final del estudio para cada hipertenso, el PC acumulado en el momento de finalizacin de su seguimiento (al terminar la ltima visita o al producirse su retirada). Los MEMS (Aardex Ltd.) consisten en facilitar al paciente la medicacin en un envase que lleva acoplado un sistema electrnico que registra cada vez que se produce la apertura del envase. Los MEMS se componen de un bote dentro del cual se introducen los frmacos que van a tomar los pacientes, el cual se tapa mediante un tapn cuya caracterstica es que en su interior contiene un microchip que registra la hora y el da en el que se produce la apertura del dispositivo para que el paciente tome la medicacin. Posteriormente, a travs de un lector del tapn, se transfieren los datos al ordenador mediante un programa informtico. Variables que se analizarn Las variables que se analizarn sern: a) nmero total de individuos, retiradas y sus causas; b) edad y sexo; c) nmero de enfermedades padecidas, nmero de frmacos consumidos; d) PA medias clnicas (PA sistlica [PAS] y PA diastlica [PAD]) con sus desviaciones estndar (DE) y las diferencias obtenidas entre cada 2 visitas consecutivas y entre el inicio y final; e) se calcular el grado de control de la HTA (cifras de PAS y PAD medias en la ltima medicin <140 y 90 mmHg, respectivamente o > 130 y/o 80 mmHg en caso de diabetes mellitus); f) se calcular el porcentaje de cumplidores de la toma de un comprimido diario y el porcentaje de cumplidores de la toma de la medicacin; g) se calcular el porcentaje de cumplimiento medio mediante MEMS, el porcentaje de das que ha tomado la medicacin, el porcentaje de das que ha tomado al menos un comprimido y el porcentaje de dosis tomada en el horario recomendado; h) se calcular la cobertura teraputica antihipertensiva; i) se definir inercia clnica profesional mediante el cociente: (nmero de pacientes a los que se les ha modificado el tratamiento farmacolgico) /(nmero de pacientes con cifras medias de PA clnica > 140 y/o 90 mmHg o > 130 y/o 80 mmHg en caso de diabetes mellitus) 100
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1. Grupo control (GC): se incluir a 788 pacientes. stos recibirn la intervencin que habitualmente su mdico de familia desarrolla en la consulta. 2. Grupos de intervencin: se incluir a 788 pacientes. En este grupo adems recibirn por correo postal una revista educacional llamada Educa, Cumple y Controla. La revista Educa, Cumple y Controla ser una revista informativa, educacional bimensual, con contenidos diferentes. La revista ser remitida va postal al domicilio de cada paciente a los 10 das de la visita inicial y a los 2 y 4 meses. Sus contenidos sern:
Contenidos explicativos acerca de la Sociedad Espaola de HTA y su actividades relevantes. Informacin en cada nmero de algunos de los siguientes aspectos: a) qu es la HTA. La HTA como factor de riesgo cardiovascular; b) destacar el carcter asintomtico y crnico de la HTA; c) cmo se diagnostica la hipertensin. Destacar la variabilidad de la PA; d) repercusiones de la HTA en el organismo; e) principales causas de la HTA; f) sntomas de la HTA; g) hbitos y factores relacionados con la HTA; h) factores de riesgo asociados con la HTA; i) tipos de tratamiento. Implementacin de la dieta hiposdica, ejercicio fsico. Informacin y recomendaciones acerca del tratamiento; j) normas para facilitar el cumplimiento. Normas que seguir para la correcta toma de la medicacin; k) efectos secundarios de los diferentes frmacos; l) necesidad de un control peridico a largo plazo, y m) automedida domiciliaria de la PA. Incluir documentos para uso de los pacientes, diferentes en cada nmero: calen-
Proyecto de investigacin
Anlisis estadstico Todas las variables se calcularn y compararn en funcin de diferentes criterios: a) de forma global y por grupos de intervencin; b) entre cumplidores y no cumplidores, denominados as segn su PC final mediante MEMS: cumplidores, PC est entre el 80 y el 110 %; no cumplidores, PC < 80 o > 110%; c) entre 3 grupos de pacientes segn el PC final: grupo A: formado por los que presenten un PC < 80; grupo B, PC entre 80 y 90, y grupo C, formado por pacientes con PC final > 90; d) se analizar la relacin entre PA y grado de control con el cumplimiento y la inercia clnica; e) se valorar la correlacin entre cumplimiento (MEMS) y las cifras de PA mediante un anlisis de regresin lineal. Se utilizar la base de datos Paradox 3.5 y un paquete informtico estadstico estndar. Se utilizarn los tests de la #c2, de la t de Student y de Mc Nemar para la comparacin de variables cualitativas y cuantitativas para datos apareados y no apareados. Se realizar un anlisis de la varianza para la comparacin entre los 3 grupos de cumplimiento. Se considerar significativa una p < 0,05. Se calcularn los intervalos de confianza (IC) del 95%. Consideraciones ticas y legales Confidencialidad de los datos Los datos personales no constaran en el CRD, slo las iniciales, sexo y edad. Para la intervencin es necesario conocer su nombre y apellidos y su direccin postal. Estos datos se conocern por el mdico investigador personal de cada paciente y por un becario encargado de la aleatorizacin. Los datos citados de los pacientes que no sean aleatorizados al grupo de intervencin no se almacenarn en la base de datos de aleatorizacin. Sus datos permanecern en la base de datos informtica hasta la finalizacin del estudio, y posteriormente dicha base de datos se destruir. Se obtendr el consentimiento escrito para su inclusin en ste.
Comunicacin a la Agencia Espaola del Medicamento y Comit de Ensayos Clnicos El estudio se realizar siguiendo las normas ticas de la Declaracin de Helsinki. El estudio se ha comunicado a la Agencia Espaola del Medicamento (AEM), y se ha aprobado por el Comit de Investigacin de la Fundacin Jordi Gol y Gurina y el Comit de Investigacin de Atencin Primaria de Valencia.
x x x x x x x x x 10 das
Valoracin
Valoracin
x x
x x x
x 2 y 4 meses
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Pgina web:
http://www.seh-lelha.org/grupocumpli.htm
El Grupo de Cumplimiento ofrece un enlace en actualizacin constante, en la pgina web de la SEH-LELHA con amplia informacin. En la web se ofrecen los siguientes aspectos, que estn a su disposicin y que estn muy elaborados en los boletines como herramienta docente:
1. Solicitud de asesoramiento en el diseo de un proyecto de investigacin sobre cumplimiento en la HTA. 2. Revisiones sobre cumplimiento y bibliografa. 3. Referencias bibliogrficas de todos los estudios publicados en Espaa y revisiones sobre cumplimiento teraputico en la HTA publicados durante el ao 20012002. 4. Estudios de intervencin sobre cumplimiento teraputico en la HTA que ofrecen la mejor evidencia. 5. Casos clnicos sobre cumplimiento. 6. Estudios de investigacin finalizados, en marcha o en fase de preparacin, con publicacin de protocolos, boletines de seguimiento o resultados. 7. Cmo proceder para realizar el recuento de comprimidos. 8. Informacin sobre el taller: el incumplimiento teraputico en la HTA. 9. Requisitos necesarios para disear un proyecto de investigacin. 10. Informacin acerca del proyecto tarjeta de automedicin del cumplimiento. 11. Materiales para pacientes. 12. Boletines del Grupo de Cumplimiento. Estn incluidos los 9 boletines que el grupo ha editado en los ltimos 3 aos. 13. Protocolo del estudio ECCON. 14. Revista educacional dirigida a hipertensos utilizada en el estudio ECCON como intervencin.
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