FACULTAD DE PSICOLOGA

Memoria para optar al Ttulo de Psiclogo con mencin en Psicologa Clnica

REPRESENTACIONES SOCIALES DEL MODELO DE ATENCIN DE SALUD FAMILIAR EN FUNCIONARIOS DE LA ATENCIN PRIMARIA EN LA COMUNA DE SAN JAVIER: Un estudio cualitativo basado en la Grounded Theory

Alumno: Felipe Cristin Franzani Feltes

Profesor Gua: Dr. Ricardo Jorge Rey Clericus

Talca, Noviembre de 2013

ndice de Contenidos Agradecimientos2 Resumen3 Abstract..5 Introduccin...7 Marco Terico.....10 1. Modelo de Atencin de Salud.7 1.1. Modelo Biomdico....11 1.2. Modelo Biopsicosocial.14 2. Antecedentes de la Salud en Chile..15 3. El Sistema de Salud en Chile16 4. Implementacin del Modelo de Atencin de Salud con Enfoque Familiar y Comunitario en la APS...20 4.1. Evaluacin de la Implementacin del Modelo de Atencin de Salud Familiar...24 4.2. Estudios de RS en Salud.26 5. Grounded Theory30 Problema de investigacin31 Metodologa.32 Participantes ..32 Instrumentos...32 Anlisis de la informacin.33 Resultados...34 Codificacin abierta...35 Codificacin axial...35 Codificacin selectiva50 Discusin y Conclusiones.54 Referencias..61 Anexos..66 1. Ejercicio Taller66 2. Diagrama Codificacin Selectiva de la Grounded Theory..68

A mis padres, por su eterna paciencia y comprensin a lo largo del proceso. A la profesora Macarena Martnez-Conde, por sus valiosas y desinteresadas lecciones en el arte del anlisis cualitativo. A mi profesor gua, por su constante apoyo y entusiasmo a la hora de lograr un sistema de salud emptico, equitativo y accesible para los chilenos. A Mara Jess, por su fe, apoyo y amor inagotables. A todos, por creer en m.

Resumen

El estudio tiene como objetivo determinar si las Representaciones Sociales (RS) de los funcionarios de la Atencin Primaria de Salud (APS) son congruentes con la definicin del Modelo de Atencin de Salud Familiar, utilizando una metodologa cualitativa.

Para esto se cont con la participacin de 100 funcionarios, tanto profesionales como tcnicos y administrativos, del CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi de la comuna de San Javier, Maule, a los cuales se les hizo responder un cuestionario escrito de manera individual como grupal, acerca de lo que comprenden por Enfoque Familiar.

A partir de la informacin recabada se realiz un anlisis cualitativo basado en la grounded theory, a travs de las etapas de codificacin abierta, codificacin axial y codificacin selectiva, confeccionando finalmente un mapa explicativo de las RS de los funcionarios, el cual se contrast con la definicin que propone el Ministerio de Salud acerca del Modelo de Atencin de Salud Familiar.

Se encontr una alta presencia de elementos caractersticos del modelo biopsicosocial, estructurados y aplicados de manera tal que reflejan los lineamientos establecidos en la literatura, especialmente en las categoras Atencin continua, accesible y oportuna, Equipo integral de salud, Usuarios, Conocer, Apoyar y Empoderar , as como el proceso de transicin en que se encuentran, considerando el modelo biopsicosocial y familiar como el ideal a alcanzar.

En cuanto a aspectos que no concuerdan con el modelo actual, todava subsisten elementos del modelo biomdico en las Representaciones Sociales de una minora de funcionarios, por ejemplo en considerar al paciente exclusivamente en su dimensin individual y en comprender la atencin entregada en forma directiva. Del mismo modo, no se considera la integracin de sistemas de salud tradicionales, aunque s se reconoce la importancia del factor cultural. 3

A la luz de los resultados se concluye que, si bien en el CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi el proceso de transicin desde el antiguo modelo biomdico a uno biopsicosocial, formalizado en el Modelo de Atencin de Salud Integral, se encuentra en un estado de avance significativo, este an no concluye ya que algunos funcionarios seguiran integrando en sus representaciones algunos elementos de tipo asistencialista e individualizante.

Palabras claves : Representaciones Sociales, Atencin Primaria de Salud, Modelo Biomdico, Modelo Biopsicosocial, Grounded Theory.

Abstract

This study aims to determine whether the Social Representations (SR) of Primary Health Care (PHC) workers are consistent with the Family Health Care Model s definition, using a qualitative methodology.

For this we had the participation of 100 workers (professionals, technicians and administrative) from CESFAM "Dr. Carlos Diaz Gidi" in San Javier, Maule, whom were asked to answer a written questionnaire individually and in groups, about what they understand by Family Focus.

A Grounded Theory based qualitative analysis was made from the data, through the stages of open coding, axial and selective coding, finally putting together a conceptual map describing the workers RS, which was eventually contrasted with the definition proposed by the Ministry of Health about the Family Health Care Model.

We found a high presence of characteristic elements from the biopsychosocial model, structured and implemented in a manner reflecting the guidelines established in the literature, especially in the categories of "Continuous, accessible and timely care", "Comprehensive health team", "Users", "To know", "To support" and "To empower " and the transition process in which they are, considering the biopsychosocial and family model as the ideal to be achieved. As for elements that don t match the current model, there are still elements of the biomedical model present in a minority of health workers Social Representations, for example in considering the patient as an individual exclusively and by reducing health care to a set of directives. Similarly, integration of traditional health systems is not considered, although they do recognize the importance of cultural factors.

In light of the results it is concluded that, although in CESFAM Dr. Carlos Diaz Gidi the transition process from the old biomedical model to one of biopsychosocial nature, formalized as the Comprehensive Health Care, is currently in a state of significant progress, this has not yet concluded as some health workers are still integrating some welfare and individual elements in their representations.

Key words: Social Representations, Primary Health Cara, Biomedical Model, Biopsychosocial Model, Grounded Theory.

Introduccin

Desde la conferencia internacional de Alma-Ata realizada en el ao 1978 (OMS, 1978), diversos pases se han comprometido a realizar esfuerzos por mejorar la salud de la poblacin, considerando la Atencin Primaria de Salud (APS) como la herramienta ms eficaz y efectiva para facilitar el acceso a la atencin en todos los estratos sociales y tomando as un rol activo en la proteccin de la salud, entendindola como un factor fundamental para el desarrollo integral tanto de las poblaciones como de las personas. Histricamente han sido dos los principales modelos de atencin en salud que han sido implementados para abordar el problema de la salud pblica: el modelo Biomdico y el modelo Biopsicosocial (Cabrera, 2001), el cual ampla el campo de accin y comprensin del modelo clsico para incluir no solo al rea biolgica sino tambin los factores psicolgicos, sociales, culturales, entre otros. (Engel, 1977). En el caso de Chile, la APS ha experimentado una transicin desde el modelo biomdico hacia el biopsicosocial, complementando la mirada en salud al integrar nuevas variables que pudieran incidir en ella para as proteger ms efectivamente la salud de la poblacin, tomando en cuenta los cambios demogrficos y epidemiolgicos a los que esta se ha visto enfrentada en las ltimas dcadas (Szot, 2003). Esta transicin comienza en el ao 1992, con la instauracin del Modelo de Atencin de Salud Familiar, mediante el cual se incorporan en un primer momento 60 equipos multidisciplinarios al nivel de la Atencin Primaria. Desde aquel entonces, se ha buscado la transformacin de los antiguos consultorios de salud a Centros de Salud (CES) y finalmente a Centros de Salud Familiar (CESFAM), en un proceso progresivo que ha tomado lugar en todo el pas (MINSAL, 1999; 2007). Para evaluar la efectividad de los cambios se han realizado principalmente estudios de satisfaccin usuaria y evaluaciones dirigidas a conocer las acciones concretas que se han implementado (Oliva e Hidalgo, 2004; OPS, s./a., citado de 7

MINSAL, 2008b), si bien han sido escasas las investigaciones centradas en las percepciones, creencias y opiniones tanto de usuarios como funcionarios, entendidos como los actores ms importantes en la APS, para comprender hasta que punto y en qu profundidad se ha logrado el cambio de modelo en salud, lo que permitira apoyar el proceso de transicin y proponer nuevas intervenciones (Leiva y Moraga, 2010; Prez y San Martn, 2012). Estas investigaciones revisten una importancia significativa ya que permiten conocer el estado de avance alcanzado en la transicin desde el paradigma biomdico hacia el paradigma biopsicosocial, pudiendo servir de base y retroalimentacin para la implementacin de futuras mejoras a los procesos de formacin y capacitacin de funcionarios profesionales como no profesionales. De acuerdo a la revisin, en la bibliografa publicada en Chile no se pudo hallar otras investigaciones que hicieran uso de una metodologa cualitativa para conocer el estado de avance en la implementacin del nuevo modelo de salud, por lo que esta investigacin sera la primera en abordar cualitativamente el problema de las Representaciones Sociales (RS) que presentan los funcionarios de la atencin primaria de salud acerca del Modelo de Atencin de Salud Integral en base al cual se espera que comprendan el proceso de salud y realicen su quehacer, en cuanto las RS son comprendidas como un modo de conocimiento compartido y construido socialmente, que establecen una realidad comn y que se orientan de manera prctica a guiar las conductas de las personas (Araya, 2002), por lo que sus caractersticas orientaran la prctica cotidiana de los funcionarios. En funcin de lo anterior, la presente investigacin se propuso como objetivo identificar y describir las Representaciones Sociales que poseen los funcionarios del sistema de APS sobre el Modelo de Atencin de Salud Integral, para as determinar si estas concuerdan efectivamente con las definiciones y lineamientos propuestos en la literatura del Ministerio de Salud. El enfoque de la investigacin, de tipo cualitativo, permitira complementar los resultados de investigaciones anteriores. Para estos 8

efectos se ha hecho uso de la Grounded Theory o teora fundamentada, considerndola como una herramienta til para acceder a las RS tal como los actores, en este caso funcionarios de APS, las describen y articulan en su propio contexto.

Marco Terico

1. Modelo de Atencin de Salud

La preocupacin por preservar la salud y evitar o curar las enfermedades es tan bsica en el ser humano como las necesidades de alimentacin y vivienda, acompandolo a lo largo de la historia y a travs de las diferentes culturas o civilizaciones. Como sealan Alarcn, Vidal y Neira (2003), todos los grupos humanos han desarrollado o asimilado de otros pueblos diversas estrategias para tratar y prevenir las enfermedades por medio de un sistema mdico (ya sea cientfico o mgico) que gue las acciones necesarias para recuperar la salud, mantener el bienestar y, a la vez, brindar una explicacin consistente de las causas del enfermar. En este sentido, las acciones de salud han estado siempre presentes a lo largo del desarrollo de la humanidad y la civilizacin, comenzando por intentos deliberados de proteger la salud y tratar las enfermedades mediante mtodos mgicos o a travs de la medicina seudocientfica de los viejos hospitales de beneficencia de siglos pasados (MINSAL, 2002).

De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2008), un sistema de salud abarca todas las actividades dirigidas a promover, restablecer o mantener la salud de la poblacin. Tambin pueden sumarse a estos los objetivos econmicos de responder a las expectativas de las personas y brindar proteccin financiera frente a los costos de una salud deteriorada (Remen, 2012).

En la actualidad, los gobiernos realizan grandes esfuerzos para preservar y resguardar la salud de sus ciudadanos, destinando buena parte del presupuesto nacional a realizar mejoras a los sistemas de salud y al desarrollo de profesionales cualificados.

Las prcticas en materia de salud pblica se encuentran siempre enmarcadas dentro de un contexto complejo, una realidad que es histrica, econmica, poltica y sociocultural, y no pueden nunca ser examinadas fuera de dicho contexto. Del mismo modo, la manera que 10

un pas tiene de abordar la relacin entre la salud y la enfermedad suele guiarse por los lineamientos de la teora y los hallazgos de la investigacin cientfica, lo que naturalmente ha significado la realizacin de modificaciones profundas durante las ltimas dcadas, requiriendo implementar nuevas prcticas o ampliando las antiguas segn las necesidades y posibilidades de la realidad actual (Vergara, 2007). Estas condiciones son las que determinan la estructura y organizacin que tendr el sistema de salud de cada pas, y de forma muy importante, el Modelo de Atencin en el cual se basarn sus prcticas de intervencin.

El concepto de Modelo puede entenderse como una representacin explicativa simplificada de un aspecto de la realidad por medio de sus elementos esenciales, normalmente derivada de una teora cientfica y que funciona como una descripcin analgica de las interacciones entre sus elementos (Cabrera, Tascn y Lucum, 2001). Un buen modelo es una analoga coherente de los fenmenos, y permite una comprensin ms accesible y concreta de la realidad, aportando claridad para explicar, predecir e intervenir en ella, y adems la revisin de ideas, acciones e incluso paradigmas (Cabrera, 2004).

Segn Cabrera (2001) existen dos grandes modelos de salud reconocidos en el mbito cientfico e implementados por los pases para la comprensin y el abordaje del problema de la salud pblica y la prctica en esta rea: el Modelo Biomdico y el Modelo Biopsicosocial (MINSAL, 2008a).

1.1.

El Modelo Biomdico:

Histricamente, el modelo biomdico o modelo mdico clsico, cuyos cimientos para la comprensin de la realidad se asientan sobre el paradigma del racionalismo cartesiano, hace su aparicin en el contexto europeo entre los siglos XVIII y XIX, expandindose rpidamente a los pases americanos, y se instaura como el nico mtodo cientfico y

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correcto de comprender y abordar la relacin entre salud y enfermedad por parte de los profesionales de la salud occidentales (Menndez, 2005; Franco, 2006).

Basndose en estos principios la medicina logra enmarcarse dentro del incipiente mtodo cientfico y accede as a diversos procedimientos desarrollados por la biologa, la qumica y la fsica.

En la dcada del 70 el modelo biomdico tradicional comienza a ser cuestionado por distintas razones. Si bien no se niegan los avances alcanzados por este modelo en cuanto a mejorar la salud pblica, diversos autores, entre ellos Menndez (1988) y Engel (1977), y un nmero creciente de profesionales de la salud comienzan a poner en evidencia sus limitaciones para abordar la salud de una manera integral. Por ejemplo, Menndez hace notar que las principales caractersticas estructurales del modelo mdico eran su biologismo, individualismo, ahistoricidad, asociabilidad, mercantilismo y eficacia pragmtica (Menndez, 2005, p. 12), as como asimetra, autoritarismo, participacin subordinada y pasiva del paciente, exclusin del conocimiento del consumidor, legitimacin jurdica, profesionalizacin formalizada, identificacin con la racionalidad cientfica y tendencias inductivas al consumo mdico (Menndez, 1988, p. 2). Es durante el siglo XX que estos rasgos se profundizan y potencian, alcanzando la biomedicina el carcter de modelo de salud hegemnico, respondiendo a intereses propios del grupo de poder y contribuyendo a la subyugacin de las clases socioeconmicas ms bajas en un sentido sociohistrico, fijando de esta manera la verticalidad en las relaciones entre clases (Menndez, 1988; 2005; Franco, 2006).

Por otra parte, el psiquiatra norteamericano George Engel (1977), publica una serie de crticas basadas en las limitaciones epistemolgicas del modelo biomdico, que pueden resumirse en:

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a) Dualismo cartesiano: El paradigma biomdico clsico mantena una concepcin cartesiana de la realidad. Esto implicaba que se entendiera al ser humano como una dualidad cuerpo-mente, estando ambos aspectos separados, lo que, en ltima instancia significa que la mente no sera capaz de influir en el funcionamiento del cuerpo y, viceversa, que el cuerpo fsico no tiene ninguna influencia en los estados mentales. Esto implicaba que muchos mdicos separaran el organismo fsico de la historia y emociones de las personas, sin establecer un puente entre ambas dimensiones. De esta forma la medicina dualista era ciega a muchas realidades clnicas (Engel, 1977, citado en Borrell, 2002). b) Reduccionismo biologicista: La biomedicina defenda el modelo clsico lineal de causalidad, en el cual el fenmeno es comprendido como el efecto directo de una causa. En medicina esto significa que la enfermedad es interpretada de manera reduccionista como el resultado de causas biolgicas, excluyendo otras variables que frecuentemente influyen o interactan en la aparicin de la enfermedad, como el sistema familiar o los hbitos de vida (Engel, 1977, citado en Borrell, 2002).

En otro sentido, Engel tambin criticaba el exagerado dogmatismo que el modelo estaba alcanzando, lo cual era una seria limitante adicional para la prctica y la investigacin en el campo de la medicina (Engel, 1977).

Varias de estas caractersticas epistemolgicas propias del modelo biomdico contribuan en ltima instancia a generar un centramiento excesivo en la enfermedad en lugar del paciente como ser complejo, por lo que acab por establecerse una forma de abordar la salud en donde la empata y el acompaamiento emocional eran factores que pasaban a segundo plano, o que no reciban la importancia necesaria (MINSAL, 2007).

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1.2.

El Modelo Biopsicosocial:

Engel propone lo que denomina Modelo Biopsicosocial de la Enfermedad (Engel, 1977), basndose en la Teora General de Sistemas del bilogo austriaco Von Bertalanffy publicada en 1968. El nuevo modelo permite ampliar el marco conceptual para incluir variables psicolgicas (estilo de vida, estrs, creencias) y sociales (influencias culturales, relaciones familiares, apoyo social) al estudio y abordaje de la salud en el ser humano, el cual pasa a ser entendido de manera holstica como una unidad biopsicosocial.

En este modelo biopsicosocial, el problema de la causacin lineal queda superado por una comprensin de carcter circular y multicausal (Colle, 2002; Espinal, Gimeno y Gonzlez, 2005), y el paciente deja de ser un mero objeto pasivo para ser un sujeto activo y participativo del acto clnico (MINSAL, 2002), asistido en lugar de dirigido (Borrell, 2002). La enfermedad y la curacin dejan de ser el foco de toda la atencin, para centrarse en la salud integral del paciente, abarcando aquello que lo rodea y lo constituye ms all de lo biolgico pero sin dejar de incluirlo (Engel, 1977).

Para complementar, el Ministerio de Salud (MINSAL, 2008a) indica que las caractersticas esenciales de esta nueva epistemologa son (a) la imposibilidad de separar al observador del fenmeno observado, por lo que no es posible hablar de un observador objetivo o de un fenmeno en s mismo ya que el encuentro entre ambos siempre produce una realidad nueva, (b) la causalidad es mltiple, compleja y no lineal, (c) integra el concepto de incertidumbre, (d) no es posible fragmentar un fenmeno para su estudio, ste debe ser entendido de manera holstica como una totalidad, (e) siempre debe tenerse en cuenta el contexto.

Para esquematizar lo anterior, se ha elaborado una tabla comparativa que rene las principales caractersticas y elementos diferenciadores de ambos modelos, en base a la informacin entregada por el Ministerio de Salud (MINSAL, 2008a):

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Modelo Biomdico Concepcin patologicista de la salud

Modelo Biopsicosocial Considera la salud y la enfermedad como un continuo

Reduccionismo El fin ltimo es la curacin de la enfermedad

El sujeto forma parte de un sistema El modelo reconoce los lmites de su accionar y es aplicable en salud y enfermedad, en la vida y en la preparacin a la muerte

Valoracin de la objetividad Divisin entre mente y cuerpo El diagnstico se basa en procedimientos Directivo

No existe el profesional objetivo Unidad entre mente y cuerpo Se diagnostican problemas Considera el valor teraputico de la relacin equipo persona

De acuerdo con Borrell (2002), el enfoque biopsicosocial (a) motiva un conocimiento integral del paciente y su entorno, integrando las reas biolgica, psicolgica y social, (b) reconoce la importancia teraputica de la relacin profesional-paciente, (c) optimiza el trabajo en equipo y (d) incorpora al profesional de la salud como una pieza ms del sistema que tambin debe ser cuidada.

De esta manera, el modelo biopsicosocial proporcionara un marco terico ampliado para comprender el proceso salud-enfermedad, no solo permitiendo sino enfatizando, en la prctica, el despliegue de acciones e intervenciones de carcter preventivo, ms all de lo curativo propiamente tal.

2. Antecedentes de la Salud en Chile

La poblacin chilena ha experimentado cambios demogrficos y epidemiolgicos importantes, y los problemas de salud actuales ya no son los mismos de hace cien aos o ms (Szot, 2003).

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A principios del siglo XX el principal problema era la mortalidad infantil, lo que en ltima instancia significaba una menor poblacin adulta y una fuerza de trabajo disminuida. Como esto era un serio obstculo para el crecimiento econmico de la nacin, el Estado comienza a ocuparse de la salud pblica y se tomaron medidas para reducir la mortalidad infantil y controlar las enfermedades infecto-contagiosas (Szot, 2003).

Cien aos despus, en la ltima dcada el panorama epidemiolgico en Chile presenta un envejecimiento de la poblacin, asociado a una alta prevalencia de enfermedades mentales y crnicas. Al mismo tiempo, se observan altos ndices de factores de riesgo como consumo de alcohol, tabaco y drogas en edad escolar, as como problemas de salud mental en adolescentes. An cuando estos indicadores tienden a mejorar, aquellos que responden a un origen multicausal y conductual se mantienen constantes o en aumento. Tambin se observa un aumento en las enfermedades de transmisin sexual, (MINSAL, 2006; 2008b), as como una marcada prevalencia de enfermedades coronarias (Szot, 2003) y una tasa de suicidios cada vez ms alta (Moyano y Barra, 2006). Muchas de estas tendencias se asocian a cambios culturales propios de sociedades competitivas.

3. El Sistema de Salud en Chile

Entre los hitos ms importantes de las polticas de salud pblica en Chile se cuenta la creacin, en el ao 1924, de la Ley de Seguro Obrero Obligatorio (Ley N4.050), la cual obligaba a empleadores y obreros a imponer mensualmente a un fondo solidario o seguro en caso de enfermedad o invalidez. Posteriormente, en 1952 se dicta la Ley 10.383, mediante la cual se crea el Servicio Nacional de Salud (SNS), organismo pblico que se encargara del fomento de la salud, prevencin de enfermedades, curacin y rehabilitacin (Goic y Armas, 2003).

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En 1979, durante el rgimen militar, se comienza una reestructuracin del sector estatal de salud, reorganizando el Ministerio de Salud y creando el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), el cual contina actualmente en operacin (Bustos, 1998, citado de Bass, 2012). Ms adelante, en 1981 se concreta la municipalizacin de los consultorios y otros organismos del nivel primario (Bustos, 1998, citado de Bass, 2012).

Durante los aos que siguieron Chile, al igual que muchos pases latinoamericanos, se vio gravemente afectado por la crisis econmica mundial. Este hecho sera el propulsor de reformas profundas al modelo de desarrollo, dirigidas principalmente a la reduccin del gasto estatal y la privatizacin de muchos servicios, con la subsecuente disminucin de la ayuda social en reas como salud y educacin (Vergara, 2000). Esta transicin desde un modelo poltico que era paternal y asistencialista hacia un modelo de desarrollo neoliberal, implic una disminucin progresiva de recursos hacia los consultorios, dejando empobrecida y sin acceso a la atencin de salud a casi el 80% de la poblacin usuaria, que no contaban con los medios para acceder a la atencin privada (MINSAL, 1999).

Es con la vuelta a la democracia que la gravedad y el alcance del problema de la salud vuelven a cobrar relevancia, por lo que en el ao 1992 se inicia en Chile la reforma del sistema de salud, cuyos desafos incluiran el fortalecimiento de la Atencin Primaria, desarrollada en postas y consultorios, as como la integracin en red de todos los niveles de atencin en salud, incluyendo especialidades mdicas y hospitales (MINSAL, 2011).

De esta manera, Chile adhiere a los objetivos y lineamientos de la Conferencia Internacional de APS, celebrada en la ciudad de Alma-Ata, Kazajiztn en 1978, en la cual se concluy la necesidad urgente, por obligacin de los gobiernos, de reforzar el modelo de atencin primaria, siendo sta la estrategia ms efectiva para asegurar un nivel de salud pblica que permita el desarrollo individual, social y econmico justo, definiendo la APS como la asistencia sanitaria esencial, basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los 17

individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin (OMS, 1978, pp. 5 - 6).

En la declaracin se establece el marco de accin de la APS, centrndola en entregar atencin de alta calidad, equitativa, humanizada, integral y multidisciplinaria, considerando el derecho de participacin social de todas las personas, y entendiendo el concepto de salud como un estado completo de bienestar fsico, psicolgico y social, ms que solo la ausencia de enfermedad (OMS, 1978).

Como indica Starfield (1994), la atencin primaria es el nivel sobre el cual se estructuran los niveles secundario y terciario del sistema de salud. La misma autora

demuestra que los sistemas de salud organizados en base a la APS mejoran la salud y contribuyen a que exista una mayor equidad sanitaria, con costos de atencin ms baratos y accesibles, y a una mayor satisfaccin del usuario (Starfield, 1994). Ms an, la autora ha encontrado que en sistemas de APS dbil existira un empeoramiento notorio de la salud, frente a sistemas de APS fuertes (Starfield, 1998, citado de MINSAL, 2008b).

Las caractersticas necesarias de una APS fuerte, por su parte, seran: asistencia de primer contacto, atencin centrada en la persona y continua en el tiempo, comprensin del paciente, coordinacin de la atencin, orientacin hacia la familia y la comunidad (Starfield, 1992, citado en MINSAL, 2008b).

Por otro lado, segn Grvas y Prez (2006), una APS dbil y de mala calidad para las personas de escasos recursos y una atencin de lujo para los ricos, acaba por transformar a los pacientes en meros consumidores, en donde aquellos que pagan reciben ms cuidado del que realmente necesitan, mientras los que no pueden no alcanzan a recibir el cuidado mnimo suficiente.

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Por estas y otras razones, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), junto a la Organizacin Mundial de la Salud, han continuado manifestando la importancia de desarrollar una APS fuerte para los pases, resaltando la capacidad de sta de ser interpretada y adaptada para ajustarse a contextos polticos, sociales, culturales y econmicos muy diversos, y sus ventajas econmicas y capacidad de lograr una mayor eficiencia y calidad (Macinko, Montenegro, Nebot-Adelle, Etienne, y OPS, 2007).

La reforma de la salud, en concordancia con lo anterior, ha buscado posicionar a la APS como el eje y el principal pilar de la salud pblica, alcanzndose para el ao 2004, la cobertura de nueve millones de chilenos que hacen uso del sistema de APS (MINSAL, 2004, citado de Raa, Ferrer y Bedregal, 2007). Esta ha buscado dar respuesta no solo a los problemas epidemiolgicos de la poblacin sino tambin a los crecientes costos en salud, la insatisfaccin con el sistema de atencin y la grave desigualdad social (MIDEPLAN, 2000, citado de Pealoza, Rojas, Rojas y Tllez, 2001).

En este sentido, el abordaje estatal en materia de salud ha ido redefinindose y adaptndose permanentemente a los requerimientos de la poca y de la poblacin (MINSAL, 2006; 2011), alcanzando avances importantes en el ltimo tiempo, si bien todava podran existir falencias estructurales como las que seala Valdivieso (2000), quien refiere que las principales dificultades del sistema de salud seran (1) cobertura insuficiente, (2) inequidad sanitaria, (3) ineficiencia, puesto que el considerable aumento del gasto en salud durante los aos noventa no se ha reflejado en resultados proporcionales, (4) centralismo en la toma de decisiones, tanto en la administracin del personal como en cuanto a recursos financieros, (5) escasa integracin entre el sistema pblico y el privado, as como entre el nivel primario y los niveles secundario y hospitalario, y (6) carencia de una regulacin tcnica adecuada que acredite la calidad y certificacin de los profesionales.

Las investigaciones sealan la importancia de continuar adaptndose a los cambios culturales, demogrficos y epidemiolgicos, junto con el perfeccionamiento del modelo, 19

introduciendo acciones que otorguen mayor protagonismo a las familias y usuarios, y que fortalezcan los vnculos, las redes, la educacin preventiva y promocin (MINSAL, 2008b), elementos que requieren, en ltima instancia, un cambio de paradigma desde su base en el modo de atender a los usuarios (MINSAL, 2011).

4. Implementacin del Modelo de Atencin de Salud con Enfoque Familiar y Comunitario en la APS

La reforma del modelo de salud comienza en 1993 cuando, bajo la premisa de fortalecer el nivel primario (MINSAL, 2008, citado de Magaa, Calqun, Silva y Garca, 2011), el Ministerio de Salud publica el documento De Consultorio a Centro de Salud, el cual da inicio al arduo proceso de transformacin de los antiguos Consultorios de atencin tradicionales hacia Centros de Salud (CES), los cuales respondan a la urgencia de adecuar la oferta de atencin a las necesidades de las personas, adoptando un enfoque integral, dirigido ya no tan solo al individuo aislado sino tambin a la familia y comunidad con una orientacin preventiva, aunque sin descuidar las acciones recuperativas (MINSAL, 1997). Estos sucesos se convertiran en la base del nuevo modelo de atencin en salud.

Es posteriormente, en el ao 1998, cuando se profundiza en la implementacin del nuevo modelo de atencin, que otorgara una presencia mucho mayor a la familia como unidad de cuidados. En la prctica esto se observa en la aparicin de los primeros Centros de Salud Familiar (CESFAM), el siguiente estado evolutivo de los CES (MINSAL, 1999; MINSAL, 2008a).

Con el paso del tiempo el modelo de atencin de salud familiar se va consolidando, y en el ao 2002 el gobierno declara que el Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario sea implementado en toda la red, junto con la potenciacin de la APS, fijando la meta en la disponibilidad de equipos de cabecera para la totalidad de la poblacin y el 20

desarrollo de una red primaria cercana, eficiente, altamente resolutiva y que coordine el trnsito entre los diferentes niveles de atencin, asegurando la continuidad en el cuidado (MINSAL, 2006; 2008b).

Para el MINSAL (2008a), el Modelo de Atencin Integral con enfoque familiar y comunitario es la adaptacin y aplicacin prctica del modelo biopsicosocial, presentando una nueva forma de comprender y abordar el proceso de salud-enfermedad. En base a esto, el MINSAL define actualmente al nuevo modelo como: Modelo de relacin de los miembros de los equipos de salud del sistema sanitario con las personas, sus familias y la comunidad de un territorio, en el que se pone a las personas (usuarios) en el centro de la toma de decisin, se les reconoce como integrantes de un sistema sociocultural diverso y complejo, donde sus miembros son activos en el cuidado de su salud y el sistema de salud se organiza en funcin de las necesidades de los usuarios, orientndose a buscar el mejor estado de bienestar posible, a travs de una atencin de salud integral, oportuna, de alta calidad y resolutiva, en toda la red de prestadores, la que adems es social y culturalmente aceptada por la poblacin, ya que considera las preferencias de las personas, la participacin social en todo su quehacer (incluido el intersector) y la existencia de sistemas de salud indgena. En este modelo, la salud se entiende como un bien social y la red de salud como la accin articulada de la red de prestadores, la comunidad organizada y las organizaciones intersectoriales (MINSAL, 2008, pp 1415).

Las caractersticas fundamentales del Modelo de Atencin de Salud Integral involucran: la integracin de las dimensiones biolgica, psicolgica, social y familiar, acompaamiento y cuidado continuo a travs de las etapas del ciclo vital, un fuerte nfasis en la prevencin y promocin de la salud, trabajo transdisciplinario y la participacin autodeterminada y no paternalista de los individuos, familia y comunidad en la toma de 21

decisiones, en donde cada equipo de salud posee una poblacin a cargo con la cual se espera establecer un vnculo estrecho, mientras mantiene una buena comunicacin con el resto de la red asistencial. El acento est siempre puesto en aumentar la resolutividad dentro de la Atencin Primaria (MINSAL, 2011; Montero, Rojas, Castel, Muoz, Brunner y Scharager, 2009).

El sistema de atencin primaria cuenta con distintos tipos de establecimientos, cada uno con objetivos y capacidades propias, entre los que se cuentan los CES y CESFAM, Centros Comunitarios de Salud Familiar (CECOSF) y Postas de Salud Rural. A diferencia de los CES, los CESFAM modernos encarnan los lineamientos y objetivos del Modelo de Salud Integral con enfoque familiar y comunitario, en cuanto a que integran estas dos ltimas reas, otorgando mayor participacin a la familia y comunidad (MINSAL, 1999; MINSAL, 2011).

Se conoce que para finales del ao 1999 ya se contaba con 35 Centros de Salud Familiar, entregando servicios de consejera y prestaciones a exactamente 742.938 personas inscritas, pertenecientes a 191.198 familias, la mayora en condicin de vulnerabilidad, adems de los distintos programas en salud, dirigidos a todas las etapas del ciclo vital y a la mujer (MINSAL, 1999). Una dcada ms tarde, para el ao 2009 ya existiran 432 establecimientos certificados como CESFAM, representando el 84 por ciento del total de centros de salud (MINSAL, 2010).

En el ao 2009 se certific a 174 establecimientos de atencin primaria como Centros de Salud Familiar, Cesfam, que sumados a los 259 establecimientos ya certificados, dan un total de 432 establecimientos certificados como Cesfam. Esto representa el 84 por ciento del total de centros de salud.

Para financiar el fortalecimiento de la APS, desde el ao 1994 el principal mtodo ha sido el modelo per cpita. En este modelo cada municipio recibe una cantidad de recursos

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de acuerdo al nmero de beneficiarios registrados en cada CESFAM de la comuna. Estos recursos entregados consisten en un valor basal por persona, el cual se determina por promedios histricos, aumentando segn las caractersticas de cada comuna (rural o urbana, grado de pobreza, desempleo, entre otros.) o por la presencia de otros establecimientos que dependan del CESFAM (Raa, Ferrer y Bedregal, 2007). Este modelo entr en vigencia para evitar el asistencialismo excesivo generado por el modelo anterior, y estimular el trabajo integral de tipo educativo, preventivo y promocional, as como velar por la equidad en la distribucin de recursos, fundamentos del Modelo de Atencin Integral (Fuenzalida, 1995).

Para cumplir con los objetivos del nuevo Modelo de Atencin Familiar y Comunitaria en APS, el enfoque biopsicosocial ha requerido que profesionales de distintas reas realicen un trabajo colaborativo e integral, conformando equipos competentes, actualizados y capaces de asumir el cuidado de las personas y sus familias con respeto y compromiso, en un escenario distinto al de hace algunas dcadas (Montero, Rojas, Castel, Muoz, Brunner, Sez y Scharager, 2009). Estos equipos normalmente han estado formados por mdicos generales, enfermera, matrona, nutricionista, psiclogo, kinesilogo, odontlogo, asistente social, auxiliar paramdico y administrativos (MINSAL, 1999).

La transformacin de los consultorios a Centros de Salud ha sido lenta y progresiva, dependiente de mltiples factores como la iniciativa propia, el compromiso, la disponibilidad de capacitaciones, la formacin acadmica, entre otros. El MINSAL (2008a) identifica cinco etapas por las que avanza el proceso de transformacin: (1) etapa de consultorio, (2) etapa de motivacin y compromiso, (3) etapa de desarrollo, (4) etapa de fortalecimiento y (5) etapa de consolidacin. En la ltima etapa, el CESFAM cuenta ya con un equipo fuerte y coordinado, que ha logrado sectorizar a su poblacin y conocer sus necesidades ms apremiantes, que comprende y se ha apropiado de los fundamentos biopsicosociales y sistmicos del nuevo modelo de atencin integral, ponindolos en prctica, que comprende

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a la familia como unidad de atencin, y que trabaja con la comunidad y con la red asistencial de manera conjunta, promoviendo la participacin activa de los usuarios, bajo un enfoque preventivo, educativo y empoderante.

La formacin de los equipos de salud integral ha requerido de capacitaciones constantes en el rea de la Salud Familiar, tanto en centros de educacin nacionales como en el extranjero, y una reestructuracin de los mtodos y herramientas de trabajo, proceso que ha sido apoyado por la produccin continua de nuevo material de consulta como manuales, cuadernos de redes y guas de salud familiar, los cuales se encuentran disponibles tanto en formato fsico como virtual, en el sitio web del Ministerio de Salud (MINSAL, 2008b).

El equipo necesita conocer a sus familias a cargo en base a una comprensin sistmica, su estructura y dinmicas relacionales, caractersticas epidemiolgicas, las etapas del ciclo vital familiar, factores protectores y de riesgo para poder formarse un diagnstico y planificar las acciones e intervenciones a seguir (MINSAL, 2008b). El trabajo con la familia facilita una mayor comprensin de la situacin de salud del individuo, as como la movilizacin de recursos y cuidado constante, ms all del Centro asistencial.

4.1.

Evaluacin de la Implementacin del Modelo de Atencin de Salud Familiar

Para poder entregar una mejor atencin a los usuarios, el Ministerio de Salud, entre otros, se ha preocupado de realizar evaluaciones al servicio, de modo de poder efectuar correcciones y mejoras constantes en la implementacin del modelo. Acerca de la evaluacin de los usuarios por parte del funcionamiento de la APS, se ha encontrado una opinin general de reconocimiento de la importancia de la APS como puerta de entrada y pilar fundamental del sistema de salud. La percepcin de los usuarios 24

ha sido recogida principalmente a travs de debates pblicos y encuestas de satisfaccin y de percepcin usuaria, los cuales han permitido determinar que las personas en general valoran la atencin recibida, considerndola buena y muy buena, si bien se evidencia una falta de capacidad resolutiva, tiempos de espera excesivos y una calidad de las atenciones que podra mejorar (Encuesta Casen, 2000, citado de MINSAL, 2008b; MINSAL, 1997, citado de MINSAL, 2008b). Segn el MINSAL (OPS, s./a., citado de MINSAL, 2008b), se percibe un aumento de recursos, cobertura, adhesividad y resolutividad, lo que se relaciona con una mayor satisfaccin usuaria, mejoras en la calidad del trato y la presencia de controles de salud adecuados a las necesidades de la poblacin a cargo, as como esfuerzos de promocin y salud intercultural, elementos propios del modelo de salud familiar. En la memoria de grado de Prez y San Martn (2012), con respecto a la satisfaccin usuaria se encontr que los usuarios de APS evaluaron positivamente la implementacin del modelo, destacando aspectos como su apertura a la comunidad y su servicio permanente, y destacando la multidimensionalidad del modelo, ya que se abarca no solo la enfermedad o dolencia sino tambin los aspectos psicosociales. Por otro lado, criticaron la lentitud y lo atochado del servicio de atencin. Segn los hallazgos de Oliva e Hidalgo en cuanto a la satisfaccin usuaria de los consultantes de un programa de apoyo a familias en riesgo biopsicosocial (2004), el concepto se encuentra relacionado estrechamente con la adherencia al tratamiento y por tanto tambin con una mejor salud, lo que a su vez se asocia positivamente al conocimiento y aplicacin del enfoque biopsicosocial y sistmico por parte del equipo de salud. Este manejo de los fundamentos del modelo permite la prevencin y disminucin de los factores de riesgo, as como el fortalecimiento de los factores protectores presentes en las familias consultantes. En vista de estos resultados, los mismos autores insisten en la necesidad de que los profesionales internalicen el modelo cambiando el antiguo paradigma biomdico, para validar las capacidades de los usuarios y empoderarlos de su salud (Oliva e Hidalgo, 2004). 25

En este sentido, se estima que el paso de un modelo biomdico a uno de carcter biopsicosocial requiere de un cambio cultural profundo que debe ocurrir en todos los actores involucrados, desde los usuarios a los funcionarios de la red asistencial, y que no puede sino ocurrir paulatina y progresivamente. Adems de identificar el grado de satisfaccin de los usuarios, se han desplegado esfuerzos importantes para evaluar los avances en la implementacin del modelo (MINSAL, 2008b), si bien estos se han enfocado ms en evaluar las acciones concretas que se han implementado que en conocer la percepcin, las creencias y las opiniones de los actores directamente implicados (Leiva y Moraga, 2010), lo que concordara ms con los fundamentos filosficos y acciones del modelo actual. Una manera de estudiar como el cambio de modelo est modificando la prctica, la cultura y la visin que los funcionarios y usuarios tienen del proceso de salud es conociendo sus Representaciones Sociales (RS) sobre el Modelo de Atencin de Salud Familiar, entendiendo que las RS funcionan como interpretaciones o teoras explicativas sobre distintos fenmenos, que son compartidas socialmente y que conllevan una gua implcita para la conducta (Araya, 2002). Comprendiendo lo anterior, Leiva y Moraga (2010) destacan que la prctica de los funcionarios de salud ofrece en este sentido el escenario para la estructuracin de toda una serie de ideas, creencias y conceptos acerca del Modelo de Atencin de Salud Familiar que van a determinar la forma en que realizan las acciones requeridas por ste (pp. 22-23).

4.2.

Estudios de RS en Salud

Para poder evaluar los avances en la implementacin del nuevo modelo de atencin se ha recurrido al concepto de Representacin Social (RS), propuesto por primera vez en el campo de la psicologa social por Serge Moscovici (1961), el cual ha permitido conocer y explorar las creencias, valores, opiniones e ideas que poseen tanto funcionarios como

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usuarios sobre el modelo, identificar las bases sobre las cuales orientan y sustentan su actuar en salud y, en definitiva, determinar la profundidad y alcance del cambio cultural requerido para la implementacin con xito del Modelo de Atencin de Salud con Enfoque Familiar.

En las ltimas dcadas el rea de la salud, en sus diversos niveles de abordaje y estudio, se ha consolidado como un campo cada vez ms fecundo para investigaciones que utilizan la teora de las RS como marco explicativo y metodolgico.

Segn Perera (1999), entre estos estudios se cuentan investigaciones sobre el cuerpo, el cncer, el SIDA y factores asociados, as como otras que se han focalizado en prcticas preventivas en salud, aborto, tabaquismo, drogadiccin, maternidad, entre otras., privilegiando algunos el enfoque de gnero. Algunos estudios de RS en el rea de la salud son El suicidio en la juventud (Ballesteros y cols., 2010), Prensa y representaciones sociales de la enfermedad mental (Bueno y Mestre, 2005), Representacin social de la vejez en nios y pberes (Monch ietti, Lombardo y Snchez, 2007), y Menopausia: representaciones sociales y prctica (Pelcastre, Garrido y De Len, 2001), entre otros.

Leiva y Moraga (2010) mencionan estudios de las RS de los usuarios de un servicio de salud para conocer las condiciones de atencin (Arajo, Scatena & Alves, 2003), RS de trabajadores sobre la vigilancia sanitaria (Baraao y Dall, 2008), RS de madres y profesionales de la salud acerca de la diarrea en nios (Caneln y Garca, 2001), RS sobre la salud de la mujer (Conde y Gabriel, 2002), RS del abuso sexual femenino en profesionales de la salud (Fontenele, Gomes y De Souza, 2006), RS acerca de mujeres adictas a las drogas en profesionales de la salud (Freitas, Santos y Leal, 2007), RS sobre la alimentacin saludable en poblacin vulnerable (Prada, Gamboa y Jaime, 2006), RS de los cuidadores de un hogar de adultos mayores como determinantes del cuidado entregado a

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los ancianos (Rodrguez, Andrade y Mrques, 2001), RS del odontlogo sobre la salud bucal, como un medio para conocer sus competencias profesionales (Romero, 2007), RS de adolescentes sobre el consumo de drogas para disear enfoques preventivos (Sierra, Prez, Prez y Nez, 2005), RS sobre la diabetes mellitus en personas que padecen la condicin, de manera de comprender su visin de enfermo y mejorar la atencin (Torres, Sandoval y Pando, 2005), RS acerca del rol profesional en enfermeros de salud como un medio para evaluar su autonoma profesional (Tosoli y De Oliveira, 2005) y RS de los orientadores de un servicio de vasectoma y su influencia en el discurso dirigido a los pacientes (Viveros, Gmez y Otero, 1998).

La mayora de las investigaciones citadas anteriormente se han centrado en el estudio cualitativo de las representaciones sociales sobre diversos aspectos de la salud, la enfermedad y la atencin recibida, pero no acerca del Modelo de Salud, por eso es relevante mencionar una investigacin que ha hecho uso del enfoque estructural, en base a mtodos cuantitativos, en la cual Tosoli, De Oliveira y Pereira de S (2008, citado de Leiva y Moraga, 2010) buscaron identificar los contenidos y estructuras de las RS en profesionales de la salud sobre el Sistema nico de Salud (SUS) de Brasil, en proceso de implementacin. En el anlisis se encontr que un ncleo central se caracteriz por actitudes negativas hacia el SUS, reconocindolo como un sistema nuevo, cuya implementacin no se ha dado de forma natural, lo que gener crticas sobre la importancia de los fundamentos del propio sistema.

En Chile solo se han encontrado dos estudios enfocados en evaluar estos aspectos sociales y culturales, los cuales se basaron en identificar las Representaciones Sociales de dichos actores sobre el modelo de atencin de salud, utilizando una metodologa de tipo cuantitativo. Prez y San Martn (2012) basaron su memoria de grado en identificar las Representaciones Sociales de los usuarios de varios CESFAM de la comuna de Talca y

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determinar si estas eran congruentes con el Modelo de Salud con enfoque biopsicosocial encontrando, por medio de una tcnica de Asociacin Libre de palabras, que los usuarios se identificaban todava como Pacientes, una caracterstica que todava persiste del antiguo modelo biomdico. En cuanto al concepto Promocin, los usuarios lo relacionaron con ofertas de productos en lugar de comprenderlo como un elemento constituyente del proceso de salud. El concepto Prevencin se asoci a los cuidados que el propio usuario realiza para mantener la salud y evitar la aparicin de enfermedades, por lo que denota la integracin de este elemento que es propio del modelo de salud familiar. Sin embargo, otros elementos fundamentales del modelo, como son el enfoque biopsicosocial, el rol activo del usuario en su comunidad y CESFAM, as como la presencia de nuevas tecnologas en la atencin, no se encontraban incorporados a las RS de los usuarios. De este modo las autoras concluyen que los usuarios de la APS de Talca poseeran RS del modelo actual que integraran elementos distintivos tanto del modelo biomdico como del modelo biopsicosocial.

A diferencia, la memoria de grado realizada por Leiva y Moraga (2010), se encarg de evaluar las Representaciones Sociales del modelo de salud con enfoque biopsicosocial de los funcionarios de los CESFAM de la comuna de Talca, utilizando para este objetivo las tcnicas diferencial semntico y asociacin libre de palabras, encontrndose que existe coherencia entre los fundamentos tericos del modelo, tal como los plantea el Ministerio de Salud, y las RS de los funcionarios, con excepcin de las dimensiones Usuario, Familia y Funcionario, situndose las primeras dos en oposicin con la tercera, y alejadas de otros elementos caractersticos del modelo, como son los conceptos de Desempeo, Participacin, Tecnologa, Prevencin, Intersectorialidad, Promocin y Biopsicosocial. De esta forma, los resultados dan cuenta de una Representacin Social dividida o dicotomizada en cuanto a su discurso y su prctica, que no es totalmente congruente con el Modelo de Salud Familiar.

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Si bien los hallazgos obtenidos bajo metodologas cuantitativas son reveladores, estos procedimientos permiten solo una aproximacin parcial y excesivamente estructurada de la informacin, por lo que es necesario complementarlos con tcnicas de tipo cualitativo, que permitan acceder a las RS tal como los funcionarios las refieren y bajo sus propios parmetros. La grounded theory ofrece las herramientas necesarias para llevar esto a cabo.

5.

Grounded Theoy

La grounded theory, o teora fundamentada, es una metodologa cualitativa con procedimientos muy efectivos para extraer informacin de los discursos de los sujetos. En ella se realiza una labor inductiva, basada en un diseo metodolgico flexible, que permite la integracin de informacin inesperada y la contrastacin de hiptesis sucesivas (Strauss & Corbin, 1990, citado de Araya, 2002). Esta teora permite trabajar con categoras que emergen directamente de los contenidos analizados, lo que aumenta enormemente las posibilidades de descubrir informacin nueva, propia del objeto de estudio y recogida de la subjetividad de los participantes (Araya, 2002). La finalidad de la grounded theory es descubrir la teora a partir del anlisis de la informacin, desenmascarando los procesos sociales que subyacen a los contenidos. Aqu, el mtodo de investigacin opera de forma inversa a las ciencias sociales tradicionales, ya que en lugar de comenzar con una hiptesis, el primer paso es la recoleccin de la informacin a travs de una variedad de tcnicas. Entre los mtodos o tcnicas esenciales propuestas por la grounded theory se pueden mencionar (1) la codificacin y categorizacin de la informacin, desarrollada a partir de esta y no en base a una estructura conceptual previa, (2) descubrimiento de procesos sociales bsicos, (3) construccin inductiva de categoras abstractas, (4) ejemplificacin teortica para refinar las categoras, y (5) la integracin de las categoras en un marco terico (Birks & Mills, 2011). 30

Problema de Investigacin Objetivo General Determinar si las representaciones sociales de los funcionarios del Centro de Salud Familiar CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi son congruentes con el Modelo de Atencin Integral, como es descrito por el MINSAL.

Objetivos Especficos Identificar las representaciones sociales sobre el Modelo de Atencin Integral con enfoque familiar que poseen los funcionarios del CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi de la comuna de San Javier, Regin del Maule. Categorizar las representaciones sociales que presentan los funcionarios del CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi sobre el Modelo de Atencin Integral con enfoque familiar.

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Metodologa

En este trabajo se plante una investigacin bajo el mtodo cualitativo de la teora fundamentada o grounded theory, trabajando a partir de abstracciones inductivas extradas directamente de la informacin recopilada, con la finalidad de construir a partir de los hallazgos una estructura o mapa de categoras que permita descubrir e identificar las Representaciones Sociales que poseen los funcionarios del CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi de la comuna de San Javier sobre el Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar, y contrastarlo con la definicin formal y lineamientos del modelo que propone el Ministerio de Salud.

En ese sentido, la principal pregunta que se busca responder es la siguiente: los funcionarios del CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi de la comuna de San Javier, Regin del Maule incorporan en sus RS del enfoque centrado en la familia, los elementos del Modelo de Atencin Integral descrito por el MINSAL?

Participantes

El total de la muestra estuvo compuesto por 100 funcionarios de APS, hombres y mujeres mayores de 18 aos, pertenecientes al CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi de la comuna de San Javier, Regin del Maule, los cuales accedieron de manera voluntaria a participar en actividades de capacitacin realizadas por alumnos de postgrado de la Universidad de Talca.

La muestra que particip del estudio estuvo integrada por profesionales y tcnicos de diversas reas de la salud, entre ellos dentistas, psiclogos, kinesilogos, mdicos, enfermeras y tcnicos en enfermera, tanto como funcionarios no profesionales, por ejemplo auxiliares, personal administrativo, guardias y conductores, entre otros.

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Instrumentos:

La tcnica fue una actividad primero individual y luego grupal en la cual el grupo, compuesto de aproximadamente 5 personas, deba firmar un consentimiento informado, resguardando el anonimato y confidencialidad de la informacin que entregaran, y completar una hoja de respuestas abiertas (Anexo 1). El uso del cuestionario escrito por sobre mtodos de entrevista oral responde a razones prcticas, ya que permiti economizar recursos, abarcar a una poblacin mayor y abordar distintos aspectos del problema que, es de esperarse, sean recogidos para realizar investigaciones futuras complementarias.

Mediante este proceso se obtuvo un total de 100 respuestas individuales para la pregunta: Al reverso de esta hoja, escriba (con letra clara) lo que usted entiende por Enfoque centrado en la familia.

El primer paso en el anlisis fue la transcripcin de las respuestas desde el papel al procesador de texto, utilizando para su recopilacin y tabulacin de la informacin el programa de clculos Microsoft Excel 2007.

Una vez transcritas las respuestas se procedi a realizar el anlisis de sus contenidos utilizando el diseo metodolgico de la Grounded Theory o Teora Fundamentada, por considerarla una manera adecuada para conocer la realidad construida por un grupo o una sociedad de acuerdo con sus propias normas (Strauss y Corbin, 1990. P. 14), es decir, preservando la integridad y las propiedades inherentes al fenmeno en estudio para as poder interpretarlo en sus propios trminos.

Anlisis de la informacin:

La codificacin y anlisis de los datos sigui las tres instancias propuestas por la grounded theory: una codificacin abierta, realizndose un anlisis descriptivo de la informacin, una

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codificacin axial con un anlisis relacional de la informacin, y la codificacin selectiva, con la construccin del modelo o teora explicativa. El anlisis llevado a cabo se enfoc en identificar y describir las representaciones sociales expresadas por los participantes en sus respuestas, para posteriormente realizar una comparacin entre estas y lo descrito por la literatura ministerial. Se opt por no realizar divisiones y comparaciones entre estamentos grupales, ya que el objetivo principal siempre fue conocer las RS de todo el conjunto de funcionarios entendindolos como un grupo cohesionado.

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Resultados

Codificacin Abierta:

Se comenz por la codificacin y categorizacin de los resultados, en la fase denominada Codificacin Abierta. Utilizando el software Microsoft Word 2007, cada prrafo de las respuestas fue descompuesto lnea por lnea, separando sus frases e identificando las ideas principales o ideas fuertes presentes en cada una de ellas y etiquetndolas con memorandos al margen de la hoja. De esta manera se permiti que los conceptos emergieran en un sentido inductivo.

El proceso implic la necesidad de volver constantemente sobre los conceptos a medida que estos surgan y resurgan en los contenidos, refinndolos cada vez ms hasta alcanzar su significado ms puro, es decir, hasta llegar a la unidad ms pequea de significado. Del mismo modo, solo se tomaron en cuenta los conceptos tiles para responder a la pregunta de investigacin, lo que permiti filtrar algunos conceptos que no se relacionaban con la informacin requerida. En este sentido, el proceso de codificacin no se detuvo por saturacin, sino que se continu hasta el trmino del anlisis de todas las respuestas, descartando al final del proceso aquellos cdigos que revestan demasiada similitud o que no agregaban nueva informacin a cada categora. Siguiendo este proceso los conceptos paulatinamente se transformaron en cdigos, representando la totalidad de los contenidos presentes en las 100 respuestas al tem Enfoque centrado en la familia.

Codificacin Axial:

El paso siguiente se denomina codificacin axial y consisti en identificar y describir, mediante el mtodo de comparacin constante, las propiedades y dimensiones relevantes de los cdigos emergentes para luego agruparlos segn ellas en categoras cada vez ms abstractas y generales, relacionadas entre s de manera lgica y manteniendo el sentido que se pudo identificar desde el anlisis. Muchos de los cdigos y categoras fueron 35

nominados de manera in vivo, es decir, priorizando el uso de palabras y expresiones contenidas en el texto y a partir de los mismos cdigos obtenidos, de modo que las categoras se relacionaran estrechamente con el material estudiado.

Se procedi a agrupar los cdigos definitivos ya mencionados en distintos niveles, comenzando con la categora nuclear Atencin en Salud: Enfoque familiar. Como su nombre indica, esta categora representa la descripcin que hacen los funcionarios del Enfoque Familiar.

Atencin en Salud: Enfoque Familiar:

(El enfoque familiar es) lo que hace evolucionar a los antiguos consultorios para convertirlos en CESFAM (mujer, mdico). Los participantes hacen una divisin entre lo que es el enfoque biomdico y el enfoque biopsicosocial, dos modalidades u pticas distintas de comprender el proceso de atencin en salud entre las cuales existe una transformacin progresiva desde el primero al segundo, a travs de una larga implementacin que supone en un comienzo un cambio a nivel institucional y luego al nivel de la cultura.

Como sealan los funcionarios, el modelo de atencin con enfoque familiar implica cambiar las relaciones con el usuario desde un enfoque biomdico a uno biopsicosocial, no centrarse en la enfermedad sino en la persona (hombre, administrativo), por lo tanto el foco de intervencin ya no est centrado en la patologa por la cual el usuario acude al centro, ni siquiera es necesario que exista una, sino que se realiza un trabajo integral y abarcativo, involucrando a toda la familia como apoyo. En este sentido, un funcionario reconoce al modelo de atencin de salud como principalmente un enfoque biopsicosocial orientado a la familia como ncleo o pilar fundamental de la sociedad, que se mezcla con la sociedad (hombre, TENS).

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Por otro lado, los funcionarios reconocen que el enfoque familiar conlleva relacin con el enfoque comunitario (hombre, TENS). Si bien no entran en detalles, los funcionarios son conscientes de esta relacin, en tanto ambos enfoques comparten una concepcin no individualista sino ms bien ecolgica, integrando no solo al individuo sino tambin a su familia y, en una dimensin macro, al medio social en que estn insertos, para comprender e intervenir en la salud de las personas y poblaciones.

Aun cuando la diferencia entre ambos enfoques, biomdico y biopsicosocial, se torna confusa para algunos funcionarios, el enfoque biopsicosocial es presentado por la mayora como el ideal terico y prctico.

Enfoque biomdico:

Parte integradora del Modelo de Atencin con enfoque familiar es el enfoque biomdico, el cual se caracteriza, si bien de manera vaga e implcita, por su verticalidad y jerarquizacin, lo que significa que el equipo de salud se concibe como el grupo de expertos encargado de proveer soluciones a los problemas de salud, incentivando a los usuarios a concretarlas, y luego por ser directivo, puesto que dirigiran la ayuda que las personas reciben. Aqu el equipo profesional es visto como el nico actor capacitado y validado en el proceso de salud, mientras que los usuarios del sistema mantienen un rol ms bien pasivo, de ah que el trmino paciente sea comnmente utilizado entre los funcionarios para referirse a los usuarios.

En relacin con lo anterior una funcionaria seala que el objetivo del enfoque familiar sera reunir a usuarios e incentivarlos o interactuar y desarrollar los enfoques que los profesionales de salud quieren hacerles entender (mujer, TENS).

Por otra parte, la atencin y los esfuerzos estn centrados principalmente en el individuo solicitante, sin reconocer su contexto familiar y social o su trasfondo sociocultural, que no aparecen en el discurso. 37

En cuanto al mtodo de trabajo, se dice que las funciones del equipo son diagnosticar y tratar las enfermedades que aquejan a los individuos. Una funcionaria refiere simplemente que el enfoque familiar significa centrarse en el ciclo vital individual: Centrado en el ciclo vital de la persona, desde que nace hasta la vejez y fallecimiento (mujer, enfermera).

Los cdigos que conforman esta categora son: Equipo nico actor de salud, Atencin centrada en el individuo, Identificar motivo de consulta, Tratar enfermedades, Directivo.

Enfoque biopsicosocial:

Segn describe con sus palabras una de las funcionarias, el enfoque familiar sera un enfoque que se centra en conocer las condiciones de vida, dinmica familiar y antecedentes culturales de las personas, la familia es el grupo donde se determina la condicin de salud de las mismas (factores protectores y de riesgo) es la primera instancia para promover la salud. Est determinado por factores socioeconmicos (condiciones materiales de vida de la familia, total de ingresos), factores socioculturales (nivel educacional de los miembros de la familia), el funcionamiento familiar, la estructura familiar, el estado de salud de los miembros de la familia, la forma de afrontamiento a los acontecimientos y conflictos internos y externos, y el acceso a las redes de apoyo (mujer, asistente social).

De esta manera, con el paso hacia un enfoque biopsicosocial la salud comienza a ser comprendida como un concepto multifactorial, en el cual inciden diversos factores tales como la familia, la condicin socioeconmica, el nivel educacional, las redes de apoyo y la cultura, entre otros. No basta con centrarse en el individuo que solicita la atencin, sino que esta debe integrar su contexto.

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Siguiendo esta misma lnea, otra funcionaria destaca que las atenciones deben centrarse no tan solo en el sujeto sino en una mirada holstica a su sistema y entorno familiar, donde se puedan identificar sus creencias, costumbres, fortalezas y debilidades, adems nos permite identificar los procesos familiares (mujer, asistente social).

Una caracterstica recurrente en estas descripciones del Modelo de Atencin con enfoque familiar es la necesidad de conocer e identificar las condiciones familiares en que sus individuos se desarrollan, para poder luego promover la proteccin de la salud en los distintos niveles. Por otro lado, la familia y la comunidad adquieren un rol importante tanto como objeto de intervencin as como de apoyo para el cuidado de la salud en los individuos, los cuales ya no son comprendidos de manera aislada o separada al contexto en que se desarrollan y desenvuelven. El enfoque familiar es el cual se centra en todas las necesidades biopsicosociales de las cuales depende el bienestar de las familias y de cada uno de sus integrantes (hombre).

El estado de bienestar de las familias y sus integrantes, as como el estado de salud, son comprendidos como un fenmeno sistmico, y en este sentido, son ms que solo la ausencia de enfermedad. El bienestar est intrnsecamente relacionado con el concepto de salud y, como ya se ha mencionado antes, el nfasis est puesto en las personas como seres sociales, complejos, en lugar de la enfermedad propiamente tal.

El enfoque familiar requiere diagnosticar e intervenir ms all del individuo y las causas biolgicas de sus dolencias, identificando las causas ambientales que las provocan y en lo posible reducirlas (lo que sugiere prevencin, concepto que se abordar ms adelante). Como indican los funcionarios: No es solo atender al paciente y entregarle medicamentos para aliviarle la enfermedad, sino que se trata de intervenir toda la familia para partir desde el diario vivir del paciente, de tal forma que la sanacin del paciente sea

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desde la base, tratando el problema de base desde el cual parti la enfermedad del usuario (mujer, tecnloga mdica).

Los cdigos que componen la categora Biopsicosocial son: Salud es multifactorial, Atencin centrada en la familia, Sistmico.

De la categora Biopsicosocial se desprenden dos categoras adicionales que representan a los actores del proceso de salud, Equipo integral de salud y Usuarios, y la dinmica circular que existe entre ellos a travs de una interaccin retroalimentada. La dinmica en s constituye la forma particular en que opera el enfoque familiar biopsicosocial, segn describen los funcionarios.

Equipo integral de salud:

En el modelo de atencin con enfoque familiar se entiende que el equipo de salud, a la par con los usuarios, conforman a los actores del proceso de salud. El equipo de salud que opera bajo el enfoque biopsicosocial rene una serie de caractersticas fundamentales que lo definen como tal, las cuales se revisan a continuacin: consiste en un equipo

En primer lugar, como dicen los funcionarios,

multidisciplinario de profesionales que pueden percibir las problemticas familiares y desde ah, ir creando planes de trabajo para poder ir dando solucin a cada uno de los problemas (mujer). La caracterstica principal del Equipo de Salud es que este debe ser multidisciplinario, es decir, compuesto por profesionales de distintas reas de la salud y del mbito social para poder realizar un trabajo integral, en el que se logre distinguir, abordar y contribuir o dar solucin en todas las dimensiones o aristas del problema en salud. Cada profesional aporta a la discusin desde sus conocimientos, y en conjunto logran crear planes de trabajo distintos y personalizados para cada familia.

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En segundo lugar, el equipo debe presentarse como un equipo de cabecera, preocupados y atentos a sus necesidades (mujer, dentista). Esto implica la capacidad de proveer una atencin continua y oportuna, disponible cada vez que su poblacin la necesite, y que realice seguimiento constante para no perder de vista las necesidades de los usuarios.

En tercer lugar, el compromiso por parte del equipo hacia su poblacin a cargo surge como una caracterstica importante para entregar una atencin de calidad, con resultados visibles, y para realizar el enfoque familiar biopsicosocial. En palabras de una funcionaria, el equipo de salud es un conjunto de profesionales comprometidos a entregar soluciones de salud integrales (mujer, nutricionista).

Los cdigos emergentes que forman esta categora son: Equipo de cabecera, Equipo integral y multidisciplinario, Compromiso, Objetivos: Conocer, Apoyar y Empoderar.

El equipo de salud tiene por objetivo principal mejorar la salud de los miembros de la familia, entendida esta de manera holstica y sistmica.

El objetivo principal que tiene el equipo de salud al brindar atencin a los usuarios es mejorar la salud de los miembros de cada familia y la familia como un todo (mujer, TENS). La forma en que el equipo se aproxima a este logro es mediante el cumplimiento de tres objetivos especficos o funciones que guan el actuar del equipo en salud y su manera de relacionarse con los usuarios: conocer, apoyar y empoderar. Estos tres objetivos suponen un ordenamiento condicional implcito, en tanto conocer es una accin de acercamiento, habituacin y vinculacin que posibilita y facilita el brindar todo tipo de apoyo en salud, especialmente por medio de educacin preventiva y promocional as como tratamiento, lo que finalmente permite que los grupos e individuos se empoderen.

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Conocer: Conocer su entorno familiar, establecer el historial en materia social, econmica,

educacional, sus aspiraciones, sus motivaciones, porque ms all de toda apreciacin que se tiene en los minutos que se atiende a cada paciente est la posibilidad de generar lazos, vnculos que permitan hacer canales de confianza, haciendo ms fcil llegar a cada integrante de un grupo familiar determinado, hacer que se sienta que somos una tajadita ms de su familia (mujer).

En primer lugar, los esfuerzos del equipo de salud del CESFAM estn dirigidos a vincularse con su poblacin a cargo, lo que significa conocerse mutuamente, el equipo a sus usuarios tanto como los usuarios a su equipo de salud, procurando mantener una relacin positiva entre ambos actores. El equipo identificar las necesidades y debilidades particulares de su poblacin, as como las fortalezas ya existentes, y tratar de

implementar lazos de comunicacin a travs de proyectos, reuniones, educaciones, etc. (mujer, TENS), que permitan un contacto constante y una mayor cercana entre las partes.

En segundo lugar, el CESFAM se hace cargo de una cantidad determinada de familias que conforman su poblacin, las cuales son ordenadas y priorizadas en base al riesgo en que se encuentran: Es centrarse en un grupo determinado de familias y preocuparse de stas que estn con ms riesgo sin dejar de lado a las dems (hombre, TENS). De esta manera, las familias ms necesitadas de ayuda urgente obtienen prioridad por sobre aquellas que se encuentran ms seguras, y el equipo har esfuerzos ms grandes para resolver sus necesidades, si bien ninguna familia queda fuera del acceso a la atencin en caso de necesidad.

La atencin no est confinada al CESFAM, sino que se extiende a los hogares. Las visitas domiciliarias, mediante las cuales algunos miembros del equipo acuden al hogar de sus usuarios para conocer su realidad, condiciones socioeconmicas y necesidades, son

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una de las herramientas ms importantes para poder conocer a su poblacin. Como seala una funcionaria: las intervenciones de visitas domiciliarias nos hacen ver una realidad familiar distinta (mujer, TENS). An ms, las visitas domiciliarias facilitan el prevenir posibles enfermedades por medio de la educacin preventiva.

Por otra parte, el equipo utiliza distintas herramientas y tcnicas durante la fase de evaluacin, tales como estudios de familias, encuestas familiares, mapas conceptuales y diferentes instrumentos de aplicacin (mujer), lo que permite llevar a cabo una evaluacin y determinar un diagnstico, establecer un plan de tratamiento y realizar un pronstico basado en la evidencia.

Toda la informacin que se obtiene por estos medios, como antecedentes de todo tipo, factores protectores y de riesgo, estado de salud de cada uno de los miembros, estructura y dinmica familiar, intervenciones realizadas previamente y acceso a redes de apoyo, entre otros, se agrupa en carpetas familiares, las cuales renen las fichas de cada uno de los miembros de la familia, conteniendo todo lo que se sabe de ellos que pueda ser relevante para el proceso de salud. Segn una funcionaria: Sirven mucho para facilitar el trabajo y tener conocimiento de toda la familia las carpetas familiares, en ella se guarda cada una de las fichas correspondientes a cada integrante de esta (mujer, TENS)

Este mtodo de trabajo permite conocer mejor a las familias y realizar un trabajo ms efectivo, resguardando el acercamiento y el vnculo con la comunidad.

Cdigos que componen esta categora son: Conocer contexto psicosocial, Visitas domiciliarias, CESFAM tiene poblacin a cargo, Evaluacin y pronstico, Priorizar segn riesgo, Confeccionar carpetas familiares, Vinculacin cercana y cordial con familias y comunidad, Identificar antecedentes, estrategias de afrontamiento, factores protectores y de riesgo, por medio de Herramientas de evaluacin como Estudios de familia, Instrumentos de aplicacin, Mapas conceptuales y Encuestas familiares.

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Apoyar:

El segundo objetivo de la atencin de salud que ofrece el equipo es brindar apoyo a las familias que hacen uso del sistema. Dicho apoyo se ve materializado en las actividades concretas que realiza el equipo de salud, de proteccin y restauracin de la salud, como investigar las causas de los problemas de salud, educar para la prevencin de enfermedades, promocin de la salud, mejorar el funcionamiento y la dinmica familiar, activar y extender las redes de apoyo con que cuentan las personas, reducir paulatinamente los factores de riesgo identificados y potenciar los factores protectores presentes, implementar programas para la comunidad enfocados en todas las etapas del ciclo vital, solucionar problemas econmicos, y si aun por todos estos medios no se logra prevenir la aparicin de la enfermedad, dar tratamiento oportuno e integral a esta y a los problemas de salud. El equipo profesional de salud se est acercando ms a las familias y analizando por qu se enferman o acuden a solicitar atencin (mujer, administrativa)

El equipo, a travs de sus estudios de familia y el conocimiento que tiene sobre el entorno en que se desarrolla la comunidad, determina las causas de la aparicin de las enfermedades, las cuales pueden ser multidimensionales y complejas como indica el enfoque biopsicosocial. Los descubrimientos que realice el equipo son tenidos en mente durante las siguientes intervenciones, especialmente en las acciones preventivas y de diagnstico. Adems debemos enfocarnos en educar a los pacientes y promover todo lo que es prevencin en salud. Para un CESFAM es mejor prevenir las enfermedades que curarlas, su fuerte es la prevencin de las enfermedades y para todo esto debemos educar (mujer, TENS).

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La prevencin de las enfermedades y problemas de salud es, junto con la promocin del autocuidado y de estilos de vida saludables, la estrategia central del modelo, ya que permite reducir el nmero de consultas y minimizar los costos tanto para el CESFAM como para los usuarios. Los funcionarios, en este sentido, reconocen que una de las funciones ms importantes del equipo de salud es educar a la comunidad, las familias y los individuos, ya sea durante las mismas intervenciones, tanto dentro como fuera del CESFAM, como a travs de programas especiales dirigidos a la comunidad, preparando a los usuarios para enfrentar crisis normativas (propias del ciclo vital) tanto como para evitar la emergencia de crisis no normativas (accidentales o inesperadas) o afrontarlas de mejor forma. Actualizar sus redes de apoyo ms cercanas y realizar intervenciones que refuercen los factores protectores existentes en el grupo familiar (mujer, nutricionista)

Como se mencion, otro mbito de intervencin importante en el trabajo de apoyo es reforzar los factores protectores que ya se encuentran presentes y reducir los factores de riesgo a los que estn expuestos los usuarios, ya sea ampliando y activando cuando sea necesario las redes sociales de apoyo (tanto comunitarias como institucionales), interviniendo en el funcionamiento familiar cuando este es deficiente o peligroso para sus propios miembros. En el caso de enfermar, como personal de salud debemos otorgar adems la accesibilidad al sistema, preocupndonos de que las personas sean atendidas en las etapas tempranas de la enfermedad, para as controlar su avance y evitar su progresin a fases de mayor dao (mujer, TENS)

Como la prevencin difcilmente es infalible, el equipo tambin debe proporcionar tratamiento efectivo, oportuno e integral para las enfermedades de los usuarios, procurando la accesibilidad a este, de modo que las enfermedades sean enfrentadas a tiempo y que los usuarios recuperen en lo posible su buena salud.

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Cdigos utilizados: Apoyo y beneficios sociales, Educar en prevencin y en promocin, Tratamiento de enfermedades, Mejorar funcionamiento familiar, Activar y ampliar redes sociales, Solucionar problemas econmicos y de salud, Programas comunitarios para todo el ciclo vital, Investigar causas de la aparicin de la enfermedad, Reducir factores de riesgo y Reforzar factores protectores.

Empoderar:

El tercer objetivo quiere decir que durante el proceso de atencin e intervencin, los equipos hacen todo lo posible para capacitar a las familias y comunidad para que resuelvan sus propias necesidades, y que a travs de este proceso, cambien su manera de percibirse a s mismas, de modo que se sientan protagonistas de su propio bienestar y del cuidado de su salud. Tal como seala una funcionaria, se refuerza a la familia como protagonista de los cuidados de salud (mujer, enfermera). El equipo profesional debe reconocer que la familia es el grupo social responsable de supervisar conductas de salud, de generar salud o enfermedad entre sus miembros (hombre, administrativo). Este reconocimiento debe ser transmitido hacia los usuarios de forma que se empoderen y se responsabilicen de mejorar sus condiciones y estilos de vida, comprendiendo que las acciones u omisiones de los miembros de la familia siempre tienen consecuencias en el resto del grupo familiar, y de esta forma, buscar que las familias se hagan partcipes del proceso, en un trabajo conjunto y comprometido con el equipo de salud.

El equipo no se sita como un grupo de expertos infalibles, sino que utiliza las propias fortalezas y capacidades del grupo familiar para ayudar a resolver sus necesidades y tomar decisiones. En definitiva, el equipo debe integrar la visin del problema tal como lo entiende la familia, rescatar los recursos propios del sistema (hombre, psiclogo), as como reconocer la validez de las decisiones que toman los grupos familiares durante el proceso

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de atencin y asesora, comprendiendo que el ncleo familiar participa en las decisiones que afectan su bienestar (hombre, kinesilogo).

El empoderamiento de las familias permite que estas desplieguen su propia energa y concreten las acciones necesarias que proponga el equipo para proteger su salud, adems de restablecerla en caso de encontrarse deteriorada. Esto es lo que permite que en este enfoque los usuarios sean comprendidos como verdaderos actores del proceso, capacitados para resolver sus propias necesidades, conscientes de sus actos y de sus omisiones, conocedores de sus derechos y deberes, y co-responsables de su propio destino.

Cdigos utilizados: Trabajo conjunto entre familias y equipo, Familia es responsable de sus miembros, Familia como soporte de todo proceso de cambio, Grupo familiar incide en la salud de sus miembros, Aprovechar recursos familiares, Capacitar a las familias para que satisfagan sus propias necesidades.

Usuarios:

La categora Usuarios representa al resto de los actores del proceso de salud: los individuos, sus familias y la comunidad en su totalidad. Estos son comprendidos como entes autnomos, capaces de empoderarse y de responsabilizarse por su salud. En las familias y comunidades existen valores, ritos y creencias que influirn en su actuar cotidiano (hombre, TENS), por lo que en este modelo se reconoce el valor intrnseco que revisten para sus miembros y la importancia de tenerlos en cuenta y validarlos durante el proceso de atencin.

Pero adems de recoger sus opiniones, creencias y valores, se reconocen tambin su organizacin y sus propuestas, lo que los sita casi en el mismo nivel que el equipo de

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salud, con la diferencia de que el equipo cumple una funcin de guiar y apoyar ms que dirigirlos desde una posicin de expertos.

Aqu los usuarios adquieren un rol activo en el proceso de salud, a diferencia de la pasividad con que se los caracteriza en el enfoque biomdico. Las familias son importantes, y eso se les hace saber. Segn indican los funcionarios, la familia es el apoyo, debe tener la responsabilidad de dar datos claros, acompaar al paciente, integrarse en todo lo que se le solicite: buscar el bien en conjunto familia y comunidad (mujer). De esta manera, se recalca que los usuarios son actores y cuentan con responsabilidades durante el proceso. Otros funcionarios tambin se refieren a las familias especficamente como la unidad bsica de intervencin (hombre, psiclogo) y como el ncleo de la sociedad (mujer, nutricionista).

Atencin continua, accesible y oportuna:

Es una atencin integral, continua y oportuna con conocimiento bsico del desarrollo familiar (mujer, TENS)

Esta categora describe la atencin que ofrece el equipo de salud a los usuarios y cmo se configura esta en relacin a los tres objetivos del proceso, especialmente a travs de las actividades de acercamiento a los usuarios y de apoyo. Inclusin y seguimiento del grupo familiar por parte de un equipo de salud de cabecera a travs de todo el ciclo familiar, () entregando las herramientas necesarias para buscar la ayuda de su equipo de salud cuando lo requieran en forma oportuna (mujer, dentista)

El equipo de salud se constituye como un equipo integral, de cabecera y cercano, que realiza un seguimiento constante a sus usuarios en distintas reas y se encuentra

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disponible para atenderlos cuando lo requieran durante todas las etapas del ciclo vital y familiar, desde el nacimiento hasta la tercera edad.

Como se dijo, la accesibilidad a la atencin es una de sus caractersticas ms importantes, ya que a ella puede acceder todo aquel que lo necesite y cuando lo necesite.

Por otro lado, entre todas las etapas del ciclo vital la niez adquiere una importancia especial como fundamento de las que vendrn despus. Segn sealan, uno de los integrantes ms importantes que tiene la familia es el nio (mujer, auxiliar). Se reconoce, en este sentido, al nio como uno de los integrantes de la familia que necesita mayor proteccin y resguardo en cuanto a su salud.

La categora Atencin continua, accesible y oportuna se compone de los siguientes cdigos emergidos en el anlisis: Equipo realiza seguimiento, Equipo de cabecera, Importancia de la niez.

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Codificacin Selectiva:

En respuesta a la pregunta qu entienden los funcionarios por enfoque centrado en la familia?, estos dan cuenta de un modelo complejo, compuesto de mltiples elementos que emergen en los contenidos y que se ordenan para conformar un modelo de la teora implcita que entregan los funcionarios.

De partida, el enfoque familiar es entendido a travs de dos enfoques: el biomdico y el biopsicosocial, entre los cuales existe una transicin tanto a nivel institucional como cultural. En su dimensin institucional, se refiere a una modificacin sustancial de las herramientas de trabajo que los funcionarios utilizan, las normas y protocolos del CESFAM, 50

la creacin de equipos multidisciplinarios y la concepcin terica de la salud y la atencin, entre otras., medidas que se establecen de manera paulatina, siguiendo los cambios y lineamientos sugeridos por el Ministerio de Salud. En cuanto a lo cultural, el cambio implica una forma distinta de ver la realidad a intervenir por parte de los funcionarios, una integracin subjetiva del enfoque que se abre paso desde la teora a la accin, que involucra no solo nuevas herramientas y tcnicas de trabajo, sino tambin una concepcin de la salud como fenmeno multifactorial, en donde la vinculacin con los usuarios cobra aun mayor importancia, y estos ltimos no son entendidos tan solo como receptores pasivos de la atencin de salud sino como actores complejos, responsables y relevantes de su propio proceso. Es de suponer que los cambios institucionales ocurren primero y con una velocidad mayor que los cambios culturales, que probablemente requieran del paso hacia un nuevo paradigma.

Si bien dicha transicin se encuentra en marcha hace tiempo, varios elementos del modelo biomdico sigue estando presentes, integrados al modelo biopsicosocial que tericamente distingue a.la atencin de salud con enfoque familiar y comunitario. Ambos enfoques o modelos son todava dos facetas que coexisten paralelamente, en ocasiones tan cerca el uno con el otro que se entretejen y confunden. En profundidad, el enfoque biomdico puede comprenderse fcilmente como un elemento ms de la mirada biopsicosocial, entendiendo que este ltimo no invalida el factor puramente biolgico sino que lo ampla y complementa hacia otros factores que inciden en la salud y en el estado de bienestar.

El enfoque biomdico representa una forma de actuar vertical, en donde los actores son jerarquizados, ubicados en distintos niveles segn sus funciones y conocimientos. En l, el equipo de salud est compuesto por expertos y directivos, quienes basndose en sus propios conocimientos del rea dirigen a los pacientes hacia la desaparicin de la

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enfermedad y el restablecimiento de la salud. Por el otro lado, la atencin se encuentra centrada en los usuarios como individuos, desconociendo la dimensin familiar y social.

Por otra parte, el enfoque biopsicosocial segn la transicin descrita es considerado el ideal dentro del cual deben enmarcarse las atenciones de salud. Si bien, el equipo de salud sigue siendo percibido como un grupo de expertos, estos no se sitan a s mismos en una posicin de poder directivo, sino que lo comparten y buscan empoderar con esto a los usuarios, en quienes recae una responsabilidad como apoyo para la proteccin y el restablecimiento de su propia salud, por lo que ambos actores trabajan en conjunto y como pares relacionados horizontalmente. El equipo se reconoce adems como multidisciplinario, integral, cercano y comprometido con la poblacin de la que se encuentra a cargo.

Al mismo tiempo que los actores, equipo y usuarios, se sitan en forma horizontal, se produce una interaccin circular segn la cual el equipo de salud interviene por medio del cumplimiento de tres funciones bsicas y generales, que son conocer a los usuarios, apoyarlos y finalmente empoderarlos, por lo comn en ese orden, tomando el conocer como una condicin para apoyar, la cual a su vez es una condicin previa que debe cumplirse para que los usuarios se empoderen eventualmente de su propia salud y ser capaces as de apoyar y retroalimentar la atencin que les facilita su equipo de cabecera.

A travs de todo este proceso circular una accin recurrente es la educacin de las familias, con el foco puesto en prevenir el deterioro de la salud (entregando conocimientos para reducir factores de riesgo, por ejemplo) y promocionar el autocuidado y estilos de vida saludables, as como reconociendo y potenciando los factores protectores que el equipo o los propios usuarios identifiquen. Aunque la atencin de salud no descarta la intervencin clsica de diagnosticar enfermedades y proporcionar tratamiento, el nfasis ciertamente est puesto en evitar la aparicin de los problemas de salud.

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La categora Atencin continua, accesible y oportuna describe transversalmente la atencin entregada a travs de las 3 funciones u objetivos desde el equipo de salud hacia los usuarios, entendiendo que esta debe existir a lo largo de todas las etapas de la vida, tanto individual como familiar, ser accesible para todos los usuarios que la necesiten sin excluir a nadie y ser oportuna en el sentido de tener la capacidad para atender los problemas de salud de los usuarios antes de que progresen a fases de mayor gravedad.

Todo este aparato terico-prctico que los funcionarios describen como la atencin de salud con centrado en la familia responde tambin a una necesidad de lograr la mayor eficiencia posible como sistema, apuntando a reducir los costos de operacin al mismo tiempo de maximizar la capacidad resolutiva del CESFAM y de sus funcionarios, minimizando as el nmero de consultas con el ideal de atender solo en controles de salud por medio de fortalecer la prevencin y la promocin de la salud en la poblacin correspondiente.

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Discusin y Conclusin

Se han cumplido 21 aos desde que comenz el proceso de implementacin del Modelo de Atencin de Salud Familiar en la APS, con altas expectativas sobre su capacidad resolutiva dentro del nivel primario, aunque sin estar libre de dificultades. La transformacin ha sido paulatina, requiriendo de la modificacin no solo de polticas y guas de accin, sino tambin de todo un conjunto de creencias y valores tanto de funcionarios como de los usuarios que implican un modo distinto de concebir el proceso salud-enfermedad, por lo cual se ha hecho pertinente realizar mltiples acciones como capacitar a funcionarios, reeducar a la comunidad, evaluaciones y la instauracin de nuevas prcticas y tecnologas, entre otras, que han significado una inyeccin importante de recursos hacia el sistema de salud pblica.

E estudio presente se plante investigar las RS que poseen los funcionarios del CESFAM Dr. Carlos Das Gidi de la comuna de San Javier, Regin del Maule, sobre el Modelo, haciendo uso de una metodologa cualitativa que permitiera complementar los hallazgos de investigaciones anteriores, mayoritariamente cuantitativas y centradas en evaluar la satisfaccin usuaria y las acciones concretas que se han llevado a cabo.

Haciendo uso de la metodologa de la grounded theory se logr obtener una descripcin y explicacin del modelo de atencin con enfoque familiar y sus formas de operar que es propia de los funcionarios que participaron en el estudio, la cual se estructura como una teora que articula las representaciones sociales de estos, integrada por ideas, valores, creencias, conocimientos, discursos y pautas de accin que guan sus conductas hacia objetivos comunes en el marco de la atencin de salud.

De esta manera se determin que, si bien los funcionarios estn al tanto de la transicin que se busca cumplir desde un modelo de atencin a uno ms abarcativo, y comprenden que esto requiere de una ampliacin de la visin del problema y de un trabajo

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colaborativo, ellos todava conciben la atencin con enfoque familiar como una estructura explicativa compuesta de elementos terico-prcticos tanto biomdicos como

biopsicosociales, en donde los primeros no han sido descartados o abandonados del todo.

En este sentido aparecen caractersticas clsicas de la intervencin biomdica como una ayuda entendida de manera directiva y vertical, en que el equipo es concebido como el nico actor validado, el experto, situado jerrquicamente por sobre los usuarios y el aporte que estos pudieran realizar, el cual se reduce finalmente a acatar las decisiones del equipo de salud y cumplir con el tratamiento. Aqu la atencin est centrada en el individuo y particularmente en la enfermedad que lo aqueja y que lo motiva a buscar ayuda.

En segundo lugar, el enfoque biopsicosocial es descrito como el estado ideal o el mtodo correcto para mejorar la salud de la poblacin de la cual el CESFAM se encuentra a cargo. En este enfoque, tanto el equipo de salud como los usuarios son entendidos como actores responsables del proceso de salud, que trabajan de manera colaborativa en pos de un mismo objetivo que es definido por ambas partes, equipo y usuarios, situados en el mismo nivel de importancia. Se reconoce la influencia que revisten los factores contextuales como las condiciones socioeconmicas, familiares o psicolgicas, entre otros, en la salud y el bienestar de las personas, por lo que tambin se interviene en ellas, de manera integral. De esta forma, las familias y comunidades juegan un rol central en la atencin, ms all del plano netamente individual y biologicista. Por otro lado, el nfasis est puesto en prevenir la aparicin de enfermedades ms que en su tratamiento, por motivos prcticos tanto econmicos como de salud.

La dinmica que existe entre los actores se presenta de manera circular, en la cual el equipo de cabecera y multidisciplinario se vincula estrechamente con su poblacin, abriendo nuevos canales de comunicacin para conocer, apoyar y finalmente empoderar a los usuarios de su propia salud y que estos hagan suya la prevencin y la promocin, con los conocimientos y herramientas que el equipo les ha entregado. Todo esto, sin embargo, 55

sin dejar de lado las creencias y opiniones de los usuarios, entendiendo que sus caractersticas culturales forman parte de un nmero de factores que pueden ser aprovechables como fortalezas en el proceso.

Para cumplir el objetivo de conocer a los usuarios, los equipos cuentan con un repertorio de herramientas y estrategias a seguir, como centrarse en una poblacin determinada de la cual se encuentran a cargo, realizar visitas domiciliarias, identificar factores protectores y de riesgo, priorizacin de las intervenciones en usuarios y familias de alto riesgo, seguimiento constante, herramientas de evaluacin y estudios familiares con encuestas que involucran la aplicacin de instrumentos y la confeccin de mapas conceptuales, fichas y carpetas familiares.

Luego, el apoyo a usuarios se expresa entregando soluciones a problemas econmicos y de salud, por ejemplo proporcionando tratamiento para las enfermedades que los aquejan y, ms importantemente, previniendo la aparicin de tales problemas por medio de fortalecer factores protectores y reducir los factores de riesgo con educacin en autocuidado y estilos de vida saludable, ampliar y activar las redes de apoyo familiares, comunitarias e intersectoriales, e implementar programas comunitarios para todo el ciclo vital.

En cuanto al objetivo de empoderar, el equipo de salud aprovecha los recursos familiares que ha podido identificar, situando a los usuarios en una posicin de participacin activa y comprometida durante el proceso, contribuyendo a que se responsabilicen de su propia salud tanto como de la de sus familiares, conociendo las acciones a realizar para buscar ayuda activamente cada vez que la necesiten.

En la definicin formal que entrega el Ministerio de Salud (2008a), el Modelo de Atencin Integral con enfoque familiar y comunitario es comprendido como la adaptacin y aplicacin prctica del modelo biopsicosocial, reuniendo una serie de caractersticas, como

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la necesidad de lograr una estrecha vinculacin entre el equipo y los usuarios (personas, familias y comunidad) en donde los prestadores son socialmente aceptados; conciencia del sistema sociocultural presente en la comunidad, con su diversidad y complejidad, reconociendo e integrando los sistemas de salud tradicionales o salud intercultural; importancia de la participacin social y de las decisiones que toman los usuarios, los cuales adquieren un rol activo en el cuidado de su salud; la necesidad de que el sistema de salud se organice en torno a las necesidades de sus usuarios y brindar una atencin integral, oportuna, de alta calidad y resolutiva, entendiendo que la salud es un bien social.

Ms all de la definicin formal propuesta por el Ministerio de Salud, a esta se le suman algunas caractersticas bsicas del modelo de salud familiar que aparecen descritas en otros apartados, como son la integracin de las dimensiones biolgica, psicolgica, social y familiar, acompaamiento y cuidado continuo a travs del ciclo vital, un fuerte nfasis en la prevencin y promocin de la salud, as como el trabajo multidisciplinario por parte de los equipos de salud (MINSAL, 2011; Montero, Rojas, Castel, Muoz, Brunner y Scharager, 2009). Al comparar la teora de los funcionarios con la definicin del modelo de salud que entrega el Ministerio de Salud, se puede apreciar un alto nivel de congruencia entre ambas. A partir de la pregunta por el Enfoque familiar, este es descrito en base a una transicin desde el enfoque biomdico hacia uno biopsicosocial, por lo que este ltimo es percibido como el ideal tanto en su teora como operatividad, lo cual se encuentra en congruencia con la definicin establecida.

En cuanto a las categoras emergidas durante el anlisis, que pueden comprenderse como RS, se hall una alta concordancia y similitud entre los elementos que las componen con los que propone la definicin del MINSAL, por ejemplo en las categoras Atencin continua, accesible y oportuna, Equipo integral de salud, Usuarios, as como en cuanto a las tres categoras que representan los objetivos de la atencin de salud. En todas ellas 57

no aparecen diferencias significativas o demasiado alejadas de lo que propone el MINSAL. Sin embargo, queda sin mencionar de manera explcita la integracin de los sistemas de salud tradicionales, aunque se reconoce la importancia del factor cultural.

Si bien de manera poco clara, aparecen algunas RS que se acercan ms al enfoque biomdico. Por ejemplo, algunos funcionarios siguen relacionando la atencin con un proceso Centrado en el individuo, describiendo una representacin del usuario como individuo en la que no aparece mencionado el contexto familiar o social, si bien reconocen que la atencin se extiende a lo largo de todo el ciclo vital.

Por otra parte, para estos funcionarios el equipo dirige la intervencin y se adjudica el derecho de tomar decisiones, esperando que los usuarios acaten y comprendan las determinaciones de los profesionales, ya que ellos son considerados los expertos. En este enfoque el equipo se centra principalmente en diagnosticar y tratar los problemas de salud de los usuarios, por lo que las tcnicas y herramientas utilizadas son ms simples y acotadas que las que propone el enfoque biopsicosocial.

Para responder a la pregunta de investigacin, si bien se pone en evidencia que existiran funcionarios que no integran los trminos del nuevo modelo y lo interpretan segn las prcticas del antiguo enfoque, la apreciacin que tiene la mayora de los funcionarios del CESFAM Dr. Carlos Daz Gidi sobre el Modelo de Salud con enfoque familiar de hecho se ajusta sin dificultades a lo que propone el MINSAL.

Los resultados obtenidos durante el anlisis permiten pensar que las capacitaciones y medidas efectuadas por el CESFAM para los funcionarios han permitido alcanzar un importante estado de avance en la implementacin definitiva del Modelo de Salud Familiar, que se ha extendido tanto a funcionarios profesionales como no profesionales, por lo que se recomendara continuar con los esfuerzos para aclarar la conceptualizacin y visin del modelo.

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Otra interpretacin sera considerar los resultados no como un efecto de las capacitaciones sino como fruto de la formacin profesional o tcnica de los funcionarios, pero esto requerira una evaluacin de los contenidos curriculares de las instituciones educativas que queda fuera de los alcances de esta investigacin.

Leiva y Moraga (2010), quienes se enfocaron en determinar las RS del modelo de salud en una poblacin de funcionarios de APS de la ciudad de Talca bajo una metodologa cuantitativa, hallaron un alto grado de coherencia entre estas y las descripciones del modelo que propone el MINSAL, si bien sealan la persistencia de una significacin del usuario entendido como paciente, con la connotacin de pasividad que conlleva, sugiriendo que el empoderamiento que se espera lograr en los usuarios se encontrara ms bien confinado al discurso terico que realmente reflejado en la prctica efectiva, enfatizando el trabajo hacia la comunidad en lugar de con la comunidad, lo que implica a la vez una dbil vinculacin entre los actores de salud, a decir, equipo y usuarios.

En dicho estudio, Leiva y Moraga (2010) concluyen que no basta con la comprensin y presencia de los elementos del Modelo de Atencin de Salud Familiar para que pueda reconocerse un verdadero cambio desde el enfoque biomdico al biopsicosocial, ya que estas se sustentan en paradigmas epistemolgicos que simbolizan modos de conocer distintos, no solo nuevas formas de hacer.

A simple vista, los resultados de Leiva y Moraga (2010) no difieren demasiado de los de la presente investigacin, en la que se aprecian elementos del enfoque biomdico integrados al enfoque biopsicosocial que define el modelo, en especial por la consideracin que tienen algunos funcionarios sobre el usuario como paciente individual.

Se considera que una de las limitaciones ms importantes del estudio tuvo relacin con la tcnica utilizada para recolectar los datos, la cual consisti en responder individualmente y de manera escrita una pregunta. Si se hubiera utilizado como

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complemento una tcnica ms abierta y flexible, por ejemplo entrevistas orales o grupos focales, se podra haber indagado en mayor profundidad en las respuestas de los funcionarios con la posibilidad de realizar preguntas aclaratorias y exploratorias, evitando as las definiciones de libro. Del mismo modo, se podran haber evitado la tendencia a entregar respuestas excesivamente tericas y desconectadas de las acciones que se despliegan en la prctica.

Otra limitacin importante se da cuando se intenta comparar, bajo un enfoque cualitativo, los resultados obtenidos en una poblacin con otra, ya que en este enfoque lo que se busca no sera la generalizacin de los resultados sino conocer en profundidad lo planteado por una poblacin determinada.

Para estudios futuros se sugiere la realizacin de estudios de enfoque metodolgico mixto, que incorporen idealmente una combinacin de tcnicas cuantitativas como cualitativas, y que se centren de preferencia en una poblacin especfica, para continuar evaluando los avances en la implementacin del modelo de Atencin de Salud Integral con enfoque familiar, tanto a nivel de prcticas como en lo relativo a las RS. Se puede concluir que, si bien se observa un alto grado de coherencia entre los resultados y las propuestas del MINSAL, y por lo tanto avances significativos en la implementacin del modelo, el proceso de transicin hacia un modelo biopsicosocial todava no acaba y est por determinarse un cambio efectivo de paradigma.

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Anexos

ANEXO I:

Ejercicio Taller Nombre: Profesin: Unidad:

Parte I (10 minutos)

Al reverso de esta hoja, escriba (con letra clara) lo que usted entiende por: 1. Enfoque centrado en la comunidad. 2. Enfoque centrado en la familia.

Parte II (20 minutos)

Una vez completada la parte I, intgrese en un grupo de cinco personas y seleccionen de entre los integrantes a uno que tome nota, en una hoja en blanco, para registrar las conclusiones del grupo. Tambin deben anotar el nombre de los integrantes y pueden elegir un nombre que los identifique como grupo.

Luego discutan las valoraciones individuales y generen una propuesta grupal, que deben anotar en la hoja de conclusiones del grupo, sobre lo que entienden por:

1. Enfoque centrado en la comunidad. 2. Enfoque centrado en la familia.

Parte III (20 minutos)

Siempre trabajando en forma grupal y a partir de lo que efectivamente se ha implementado en el CESFAM, sealen, en la hoja de conclusiones del grupo:

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1. Que acciones, que actualmente se estn haciendo, reflejaran el enfoque centrado en la comunidad. 2. Que acciones, que actualmente se estn haciendo, reflejaran el enfoque centrado en la familia.

Parte IV (20 minutos)

Siempre trabajando en forma grupal, compartan opiniones sobre si es posible identificar alguna posibilidad de incorporar otras acciones que permitan implementar mejor los citados enfoques; y en caso de existir alguna indiquen cmo consideran que se podra implementar. Anoten los resultados de este anlisis en la hoja de conclusiones del grupo.

Tambin anoten qu compromiso podran suscribir como grupo para mejorar la atencin del usuario y avanzar en la implementacin del modelo de salud familiar.

Parte V (45 minutos)

En la actividad final, en un plenario, cada grupo pasar adelante, seala cul es el compromiso que asume y entrega las hojas de trabajo individual de los integrantes del grupo, junto con la hoja de las conclusiones grupales.

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ANEXO II: Diagrama Codificacin Selectiva de la Grounded Theory

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