Medicina Materno-Fetal

TALLER DE MONITORIZACIN FETAL

Lpez-Criado MS, Vico I, Santalla A, Moreno MD, Aguilar T, Puertas A

INTRODUCCIN
Uno de los problemas ms importantes a los que se enfrenta el obstetra y que compete a la prctica diaria de todas las instituciones que se dedican a la atencin del parto, es el de conocer, y en todo momento, el estado de bienestar del feto entendiendo como este el equilibrio cido-base fetal que nos garantice la preservacin de una correcta funcin neurolgica, y en definitiva, de todos los rganos fetales al nacimiento. Un recin nacido sano es un xito obsttrico y el fracaso en este sentido puede derivar, en algunas ocasiones, de un incompleto conocimiento e interpretacin de las pruebas diagnsticas que disponemos en nuestro medio para conocer este verdadero estado fetal. Hasta hoy, an no existe un mtodo 100% eficaz (elevado valor predictivo positivo VPP, baja tasa de falsos positivos FP y falsos negativos FN), reproducible, fcil de aplicar, no invasivo y validado que nos transmita toda la informacin actualizada en el tiempo y que nos ayude a tomar una correcta decisin obsttrica. Sin embargo, el avance tecnolgico nos aproxima cada da ms a esta situacin ideal. Una buena prueba de deteccin debera discriminar entre los fetos normales (especificidad) y los potencialmente afectados (sensibilidad), y presentar pocos errores en la identificacin de fetos sanos (valor predictivo negativo VPN) y enfermos (VPP).

MONITORIZACIN FETAL
Tiene como finalidad prevenir la morbi-mortalidad fetal (diagnosticando el sufrimiento fetal) y materna evitando las intervenciones innecesarias limitando la prematuridad yatrgena y la tocrgia innecesaria. El pH en cuero cabelludo es el mtodo gold standar para conocer el estado real del feto durante el parto y no se debe practicar monitorizacin fetal electrnica si no se dispone de la posibilidad del estudio cido-base fetal (recomendacin C) 1 .

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

MTODOS DE MONITORIZACIN FETAL

Registro cardiotocogrfico (RCTG) Representa el valor de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), as como la dinmica uterina. Se puede realizar de forma no invasiva mediante un sistema Doppler colocado sobre el abdomen de la mujer durante el parto conectado a un monitor electrnico que dibuja continuamente los trazados. La FCF y sus alteraciones se producen debido a la interaccin del sistema simptico-parasimptico y ya que la hipoxia produce alteraciones en estos sistemas, sabemos que las alteraciones del RCTG son debidos a la misma. El trabajo de parto produce fisiolgicamente periodos intermitentes de hipoxemia relativa, lo que es bien tolerado en fetos sanos. Poner en peligro la oxigenacin fetal durante el parto puede producir hipoxia tisular, y si es profunda y sostenida, puede dar lugar a disfuncin celular, fallo orgnico y, por ltimo, la muerte 2 . El problema en la evaluacin del trazado de la FCF es que se realiza de forma subjetiva y esto provoca una gran variabilidad inter/intraobservador en la lectura del trazado. Se ha establecido cierta relacin entre la mayor o menor agresin al feto y la morfologa de las alteraciones de la FCF 3 . Es una prueba con una elevada tasa de FP sin embargo posee un elevado VPN. Se aconseja su utilizacin en todas las situaciones de riesgo fetal.

Auscultacin intermitente Es la revisin de la FCF en un intervalo de tiempo (cada 15 minutos en la primera etapa del parto y cada 5 minutos durante la segunda) durante y y preferentemente
Tabla 1: Gestaciones de alto riesgo 4 de riesgo Factores de riesgo Factores Intraparto anteparto: - Inicio inducido - Doppler arterial - CTG patolgica anormal - Estimulacin del - CTG patolgico - Sospecha de CIR parto - Analgesia epidural - Oligoamnios - Hemorragia genital - Emb. Prolongado - Meconio - Gestacin mltiple - Fiebre materna - Presentacin de - Oligoamnios nalgas - Fase activa > 12 - RPM > 24h - Hemorragia horas - Expulsivo > 1 hora anteparto - Auscultacin - Ciruga uterina anormal previa - Preeclampsia - Diabetes

despus de cada contraccin, cosa difcil en la prctica clnica diaria en la mayora de los hospitales 5 . Requiere que la paciente est supervisada por una constantemente

Medicina Materno-Fetal persona cualificada y segn la evidencia cientfica slo se indica en gestaciones de bajo riesgo (Nivel A, Grado 2C). En el caso de gestaciones de alto riesgo (tabla 1), se recomienda el uso de RCTG continuo (Grado 2C) 6 .

Monitorizacin continua
Tabla 2. Clasificacin del RCTG
7

En el ao 2008 los trazados de FCF se clasificaron en tres categoras por la NICHHD que reuni en consenso a las ms prestigiosas asociaciones de obstetras (tabla 2). La categora I predice un estado acido-base fetal normal y la III uno anormal. Es punto de consenso de todas las asociaciones de una obsttricas formacin adecuados la y para necesidad y gineclogos mundiales

Categora I FCF basal: 110-160 lpm Variabilidad moderada Deceleraciones variables o tardas: ausentes Deceleraciones tempranas: presentes o ausentes Ascensos transitorios: presentes o ausentes Categora II En la lnea basal - Bradicardia no acompaada por ausencia de variabilidad - Taquicardia Variabilidad de la lnea basal - Variabilidad mnima - Ausencia de variabilidad con deceleraciones no recurrentes - Aumento de la variabilidad Ascensos transitorios - Ausencia de ascensos transitorios despus de estimulacin fetal Deceleraciones peridicas o aisladas - Deceleraciones variables recurrentes acompaadas por variabilidad mnima o moderada - Deceleraciones prolongadas durante ms de 2 minutos pero menores de 10 minutos. - Deceleraciones tardas recurrentes con moderada variabilidad de la lnea basal - Deceleraciones variables con otras caractersticas como recuperacin lenta de la lnea de base. Categora III Ausencia de variabilidad en la lnea de base y alguna de las siguientes: - Deceleraciones tardas recurrentes - Deceleraciones variables recurrentes - Bradicardia Patrn sinusoidal Actitud: Categora II: Identificacin de agente causal y tratamiento de las causa reversibles. Uso de otros procedimientos que nos permitan determinar el estado fetal. Categora III: Finalizacin.

entrenamientos

interpretacin del los trazados de FCF dado que la praxis incorrecta puede llevar incorrectas El perinatal a
8, 9 , 10

tomar . del s

decisiones

uso pero

RCTG la las

no

ha

demostrado

reducir

mortalidad convulsiones

neonatales a la mitad 11,12 . An as no se ha comprobado que reduzca el riesgo de parlisis cerebral, ya que solo el 4% de las encefalopatas pueden ser atribuidas al parto. Ms del 99% de los RCTG patolgicos no se relacionan con parlisis cerebral 2 6 5.

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

El Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos

(ACOG) afirma con un

grado de recomendacin A, que el RCTG continuo aumenta la tasa general de cesreas y la tasa de cesreas por riesgo de prdida de bienestar fetal, as como los partos instrumentales sin observarse diferencias en los resultados neonatales. Sin embargo el gran valor del RCTG es su gran VPN con patrones normales para predecir una determinada puntuacin en el test de Apgar al nacimiento o un valor determinado del pH ( 99,7%), mientras que un RCTG anormal tienen un VPP de Apgar anormal de solo el 50%. Su validez queda demostrada en los valores de: sensibilidad del 80%, especificidad del 90%, VPP del 14% y un 98% de VPN 13 . Uno de las caractersticas que ms se relaciona con el estado fetal es la variabilidad (ms que el Doppler de arteria umbilical y el perfil biofsico) de tal manera que una variabilidad moderada de la FCF se asocia con un pH de arteria de cordn umbilical mayor de 7,15 y en presencia de deceleraciones tardas o variables mayor del 7,00 en el 97% de los casos. Por su baja capacidad para predecir fetos acidticos es una prueba que quiere de otras pruebas accesorias que confirmen o no, lo que el trazado de FCF tranquilizador nos muestra. no

Estimulacin del polo ceflico El ascenso transitorio del trazado de FCF en presencia de patrones hiporeactivo debido a la estimulacin fetal (fsica o vibroacstica) se ha relacionado con fetos con equilibrio cido base mantenido 14 . Si se produce como respuesta una aceleracin transitoria en la FCF es muy probable la ausencia de acidosis (menos del 6%) (pH fetal mayor de 7,20). Si no ocurre la aceleracin en la FCF la probabilidad de acidosis fetal es del 50% 15,16 . Esta maniobra ha resultado til para disminuir el nmero de microtomas sin empeorar el resultado neonatal (Nivel de evidencia III)4,6.

Pulsioximetra fetal El pulsioxmetro fetal (FSpO2) es un mtodo de monitorizacin intraparto invasivo para la madre pero no para el feto e incruento y seguro para los dos que consta de un sensor estril, biocompatible, que se coloca en contacto con la piel fetal (Nellcor Puritan Bennett ) o como electrodo (Nonin Medical ) y que por medios pticos analiza hemoglobina porcentaje de saturacin arterial de oxgeno (SaO2) y enva dicha informacin a un monitor que unido a procesa fetal

Medicina Materno-Fetal matemticamente los datos y los expresa en una pantalla, o en la grfica de la

dinmica uterina si se conecta al cardiotocgrafo. Naci sobre los 80 para aumentar la informacin que proporcionaba el RCTG con patrn dudoso ya que no se indica si el trazado de FCF es normal. En el ao 2000, y gracias a la evidencia cientfica, la FDA comunic que el uso de la pulsioximetra fetal estaba indicado conjuntamente con la cardiotografa (CTG) en presencia de patrones no tranquilizadores de gestaciones de ms de 36 semanas, con feto nico y en presentacin de vrtice. En los ltimos aos un ensayo clnico de diseo distinto a los anteriores ha puesto en entredicho su utilidad. El umbral crtico entre SpO2 normal y patolgica se ha establecido de forma casi unnime en el 30%. Valores por debajo del 30% de saturacin solamente pueden ser tolerados durante un periodo corto de tiempo4 (menos de 10 min para garantizar pH fetal por encima de 7.20). Se ha comunicado 17 , en gestantes con RCTG patolgico, y utilizando como lmite de corte una SpO2 de 30%, un VPP del 61%, un VPN de 96%, con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 93% para un valor de pH en arteria umbilical menor de 7,15. La sensibilidad de la pulsioximetra fetal es demasiado baja para usarla como una prueba inicial de screening de hipoxia fetal intraparto, pero su VPP y VPN es similar al de la toma de pH de calota fetal (56 vs 55% y 81 vs 82% respectivamente), por lo que la acidosis puede ser excluida de manera fiable, mejorando la especificidad de la vigilancia fetal intraparto. Desde hace aos la ACOG ha estado realizando un anlisis crtico del

procedimiento recomendando hacer ensayos clnicos para comprobar su efectividad. Una revisin Cochrane en 2005 analiz los ensayos disponibles hasta la fecha y recomend un uso prudente del mismo, a criterio de la paciente y el obstetra, pero en 2007 un importante metaanlisis concluy que el uso de la pulsioximetra fetal no tiene ningn efecto significativo sobre la tasa global de cesreas o en la tasa de cualquier resultado materno o neonatal evaluado en comparacin con fetos no monitorizados, por lo que no se ha comprobado su utilidad clnica6,
18

. Aunque algunos estudios

informan de que es un procedimiento que disminuye la tasa de cesreas por riesgo de prdida de bienestar fetal (RPBF),19 o partos operatorios 20 otros ensayos con ms nmero de pacientes no hallaron diferencias de SaO2 con los patrones de FCF tranquilizador como en los fetos con patrones de FCF alarmante. Su uso no est aprobado por la ACOG, con un grado de recomendacin A. No obstante, la pulsioximetra fetal mantiene su indicacin en aquellos casos con alteraciones en la FCF y resulta insustituible ante la presencia de arritmias fetales

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

en las cuales, al no ser til el RCTG, ni el anlisis de segmento ST, constituye el mtodo de eleccin para el control intraparto.

Anlisis del segmento ST: STAN s 21-31 El sistema STAN S 21- 31 (Neoventa Medical, Moelndal, Sweden) analiza mediante un electrodo fijado a calota fetal el segmento ST del electrocardiograma (ECG) del feto. Aprobado como un complemento a la evaluacin de registros no tranquilizadores de fetos por encima de 36 semanas de gestacin, durante el trabajo de parto, en presentacin ceflica y con las membranas rotas (Food and Drug Administration, 2005). No se recomienda su uso en aquellos casos en los que est contraindicada la colocacin de un electrodo fetal, en la segunda fase del parto o en un parto precipitado, ya que puede no haber tiempo suficiente (menos de 20 minutos) para establecer la lnea de base de la FCF as como en trazados de FCF muy patolgicos (debiendo finalizarse el parto) porque no es capaz de detectar "el cambio" en el trazado del ECG fetal. Est indicado con trazados dudosos de FCF pero no arritmias. En situaciones de hipoxemia el miocardio fetal altera su funcin y ello puede evidenciarse en el ECG. El sistema analiza tres parmetros del ECG fetal: segmento ST, intervalo R-R y relacin T/QRS. Durante la hipoxia se producira un acortamiento del intervalo PR, una elevacin de la onda T y un descenso del segmento ST. En el monitor se espresan estos parmetros adems del trazado de FCF y dinmica. Los cambios del ECG se pueden ver en la pantalla en forma de eventos. Valoracin clnica: Ascenso episdico de la T/QRS: si supera ms de 10 min es un evento. Ascenso de la T/QRS desde la lnea de base ms de 10 min ms de 0.05 consta como evento. ST bifsicos: 1(normal), 2(anormal), 3(anormal), si aparecen tres grado 2-3 es un episodio y si aparecen durante ms de dos min o dos episodios es un evento. La combinacin del tipo de evento con la alteracin del RCTG indica la actitud obsttrica. Una reciente revisin 21 evala en casi diez mil pacientes el uso del STAN como un mtodo de monitorizacin junto con el RCTG continuo. El uso del ECG fetal se asoci con una reduccin significativa en el nmero de neonatos con acidosis grave al nacimiento, menos recin nacidos con encefalopata neonatal, menos microtomas de calota fetal y menos partos operatorios vaginales pero sin diferencias en la tasa de cesreas, el Apgar menor de 7 a los 5 min, o los ingresos en UCI neonatal. Sin embargo aunque requiere la interpretacin subjetiva conjunta con el trazado de FCF

Medicina Materno-Fetal por parte del obstetra se ha comprobado que el uso del sistema STAN junto con el RCTG aumenta el acuerdo interobservador para tomar decisiones que con el RCTG slo. La interpretacin de la FCF mediante el sistema STAN tiene una sensibilidad del 38-90% y una especificidad del 83-100% para detectar la acidosis fetal. En estudios de su validez diagnstica se ha comprobado que en una poblacin de fetos con FCF anormal durante el parto, la sensibilidad del anlisis del ST es moderada (casi el 40%) para predecir el pH 7,15 y de mejor calidad (casi el 60%) para la acidosis ms severa (pH 7.05), con un VPN del 79 y el 98% respectivamente 22 . Los falsos negativos 23 se relacionan con arritmias fetales de base, o con un registro CTG previamente patolgico que impide establecer correctamente la lnea de base. Esta tcnica puede ser una mejora con respecto a la monitorizacin fetal tradicional y aunque, siendo invasivo para la madre, es ms reproducible con casi igual validez que el pH de calota. En este momento no se recomienda su uso de forma generalizada.

Sistemas expertos y monitorizacin computerizada Sabemos que la fiabilidad del RCTG definida como la concordancia entre los observadores puede alcanzar valores entre el 43% y 98% segn el estudio 24 . Los objetivos principales de estos sistemas son mejorar el valor predictivo del RCTG. Los sistemas inteligentes analizan mediante procesadores informatizados diferentes datos obtenidos del trazado de FCF.

Sistema Oxford Sonicaid 8000/8002 Si bien se han desarrollado varios sistemas para el anlisis por ordenador de la FCF anteparto el ms validado es el Sistema Oxford Sonicaid 8000. Analiza de la FCF, movimientos fetales y dinmica uterina. Actualmente, el equipo est aprobado por la FDA desde el ao 2002 y su ltima versin (con ms de ms de 70.000 registros) es el 8002 llamado Sonicaid FetalCare. El sistema de anlisis cardiotocogrfico es un programa de software que opera en un ordenador que conectado a un monitor de FCF proporciona el anlisis. Puede analizar varios parmetros de la FCF (lnea de base, aceleraciones, deceleraciones) pero se centra en la variabilidad a corto y largo plazo expresada en milisegundos. El sistema est diseado incluso para analizar los cambios episdicos de la FCF y los movimientos fetales caractersticos durante el

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

sueo fetal. Los parmetros se visualizan continuamente y se imprimen en el registro categorizado como normal, cuestionable o anormal. Los registros pueden quedar almacenados e incluso se pueden intercambiar de forma directa o va telefnica con otros hospitales en caso de consulta. Se ha comparado esta interpretacin automtica informatizada con el anlisis visual de los clnicos 25 , y se ha visto que aporta una valoracin objetiva que concuerda con la de los profesionales y adems te permite calcular el valor de la variabilidad en cada momento y poder as ir analizando sus cambios a lo largo de la monitorizacin. Tambin se ha validado usndolo antes de realizar una cordocentesis o antes de hacer una cesrea electiva, comprobando que una disminucin de la variabilidad no perceptible visualmente, se relacionaba con gasometra fetal alterada, por lo que servira en el control de gestaciones de alto riesgo 26 .

Sistema MONICA AN23-24TM El Sistema MONICA (Monica Health Care Limited, Nottingham, UK), consiste en una monitorizacin externa de la FCF con electrocardiograma (ECG) fetal, frecuencia cardiaca materna y electromiograma que percibe de forma no invasiva la seal bioelctrica del msculo uterino (mV) analizando la dinmica uterina que se transmite desde cinco electrodos (y as no dispone de correas ni requiere gel) adheridos al abdomen materno a un ordenador cercano mediante sistema Bluetooth 27 . Este sistema de control de dinmica parece tener ms sensibilidad y especificidad para el reconocimiento de la actividad contrctil uterina que el mtodo mecnico clsico 28 . Diseado en principio para el control a largo plazo del bienestar fetal anteparto. La informacin de los electrodos se recoge en un dispositivo porttil (115 x 55 x 19mm, peso 100g, colocado del cuello de la paciente) y de ah la informacin puede descargarse al ordenador. Ventajas del dispositivo: Se puede usar desde la semana 20 ya que discrimina entre contracciones significativas y las contracciones de Braxton-Hick 29 . Alternativa til en: gestantes obesas (se ha comprobado que el IMC no interfiere en la calidad de la seal), ante confusin entre la FCF y la materna, cuando los movimientos fetales interfieren en la seal de la FCF, para poder tener monitorizadas a varias pacientes en una pantalla o para una monitorizacin ininterrumpida de hasta 22 horas seguidas, til por ejemplo en el caso de gestaciones de alto riesgo que queramos monitorizar en su domicilio (incluso durante el sueo materno). Cuando la paciente est monitorizada

Medicina Materno-Fetal puede moverse, o ponerse la epidural, y mientras se puede tener informacin de la FCF. La satisfaccin materna es alta. Aunque el sistema Mnica se ha estado usando para la monitorizacin anteparto, ya se est empezando a usar tambin durante la fase activa del parto.

Sistema Porto El sistema Porto es un programa informtico que analiza el trazado de FCF fundamentalmente til en la fase activa del parto. Calcula la FCF basal en ausencia de movimientos fetales y sin dinmica. Segn los diferentes estudios hasta la fecha es un mtodo que se correlaciona con el test de Apgar y pH al nacimiento 30 . El desarrollo de un mtodo de monitorizacin combinando el Sistema Porto con el anlisis del segmento ST es lo que se llama OmniView-SisPorto3.5 31,32 :Capacidad para controlar hasta 16 RCTG. Alertas del sistema: 6 categoras codificadas por colores diferentes (atencin: azul claro-, cambios no asociados a hipoxia, atencin extra (azul oscuro), criterios de normalidad (verde), hiporreactividad (amarillo), muy poca variabilidad (naranja), pre-terminal (roja). En este caso se necesita una actuacin rpida que d ms informacin sobre el bienestar fetal, a criterio de valoracin del obstetra. En esa valoracin se tiene que tener en cuenta si se est haciendo el anlisis del registro solo o con anlisis de ST. En caso de que no se disponga de informacin el ECG fetal, las alertas naranjas deben considerarse suficientes para actuar. Validez del sistema: una alerta roja en la ltima hora antes del parto, obtiene una sensibilidad del 100%, una especificidad del 94%, un VPP del 47% y un VPN del 100% con una odds ratio positiva de 17,6 y una odds ratio negativa de 0 para predecir un pH al nacimiento menor del 7,05. Si no se tiene informacin del segmento ST, los valores parecido pero del 57% de sensibilidad 33
34

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

VALIDEZ DE LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS

Tabla 3. Validez de los distintos tipos pruebas para la monitorizacin fetal. Resultado estudiado Apgar pH bajo pH < 7,00 Encefalopata Apgar Estimulacin polo ceflico STAN Pulsioximetra Omniview Sis-Porto pH < 7,20 pH < 7,15 pH < 7,05 pH < 7,15 + STAN pH<7,05 no STAN pH<7,05 40% 60% 72% 100% 57% 83-100% 93% 94% 97% S 80% 35% 50% E 90% VPP 50% 14-23% 9% 3% 80% pH<7,15 50% 8% 61% 47% 50% VPN 99,7% 98% 97-99% 92% pH>7,25 94% 79% 98% 96% 100% 98% 17,6 20,1 0 0,4 0,06 15 OR (+) OR (-)

RCTG continuo pH calota fetal

Como se ha visto, cuando se combina el anlisis del ST con la monitorizacin estndar de la FCF los resultados neonatales mejoran. Pero debido a la subjetividad en la interpretacin del RCTG y la variabilidad interobservador parece que el sistema Omniview SisPorto3.5 es el mtodo de monitorizacin fetal intraparto que ms puede ayudar al obstetra para controlar el bienestar fetal intraparto, aunque es un mtodo novedoso, necesita de mayor validacin cientfica. En su defecto, el sistema STAN podra servirnos en las gestaciones de alto riesgo, sin olvidar que hace falta un entrenamiento adecuado de los clnicos con este sistema.

BIBLIOGRAFA
Puertas A. Gua de Prctica Clnica: Monitorizacin Fetal Intraparto.Protocolos del Hospital Materno Infantil de Granada 2004. Disponible en: www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/restringida/protocolos_asistenciales.php. Didly GA. Intrapartum assessement of the fetus: Historical and evidence based practice.ObstetGynecolClinNAm.2005;32:255271.
2

Sedeo S, Mozas J, Puertas A, Vigilancia fetal intraparto. En: Direccin Mdica del Parto, Herruzo A, Puertas A, Mozas J. Ed. Escuela Andaluza de Salud Pblica, Granada . 2003, cap8,pp:179193.
3

10

Medicina Materno-Fetal

Puertas A. Gua de Prctica Clnica: Monitorizacin Fetal Intraparto. Protocolos del Hospital Materno Infantil de Granada 2004. Disponible en: www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia/restringida/protocolos_asistenciales.php
4

Young B, Lockwood C, Barss V, Intrapartum fetal heart rate assessment, UpToDate.2009.Disponibleen:www.uptodateonline.com/patients/content/

5

ACOG Practice Bulletin No. 106, Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles, Obstet Gynecol.2009;114:192202.
6

Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: updateondefinitions,interpretacion,andresearchguidelines.ObstetGynecol.2008;112:6616.
7 8 9

EnnisM,VincentCA.Obstetricaccidents:areviewof64cases.BMJ.1990;300:13657.

Steer PJ. Has electronic fetal heart rate monitoring made a difference? Seminars in FetalNeonatalMedicine.2008;13;27. JonssonM,NordnLindebergS,OstlundI,HansonU.Metabolicacidosisatbirthand suboptimal careillustration of the gap between knowledge and clinical practice. BJOG.2009;116:145360.
10

Thacker SB, Stroup DF, Peterson HB. Efficacy and safety of intrapartum electronic fetalmonitoring:anupdate.ObstetGynecol.1995;86:61320.
11

Thacker SB, Stroup DF, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetalassessmentduringlabor.CochraneDatabaseSystRev2001.
12

Biozzo L, Alonso J, Martnez A. Anlisis computerizado de la variabilidad de la frecuenciacardiacafetalcomopredictordelaacidosisperinatalduranteeltrabajodeparto.Rev MedUruguay.199;15:110125.

13

ClarkSL,GimovskyML,MillerFC.Fetalheartrateresponsetoscalpbloodsampling. AmJObstetGynecol.1982;144:7068.
14

Skupski DW, Rosenberg CR, Eglinton GS. Intrapartum fetal stimulation tests: a meta analysis.ObstetGynecol.2002;99:12934.
15

Trochez RD, Sibanda T, Sharma R, Draycott T. Fetal monitoring in labor: are accelerationsgoodenough?,JMaternFetalNeonatalMed.2005;18:34952
16

Vitoratos N, Salamalekis E, Saloum J, Makrakis E, Creatsas G. Abnormal fetal herat rate patterns during the active phase of labor: the value of fetal oxygen saturation. J Matern FetalMed.2002;11:4649.
17

East CE, Chan FY, Colditz PB, Begg LM. Fetal pulse oximetry for fetal assessment in labour.CochraneDatabaseSystRev,2007,18.
18

Bloom SL, Spong CY, Thom E, Varner MW, Rouse DJ, Weininger S, et al. Fetal pulse oximetryandcesareandelivery.NEnglJMed.2006,355:2195202.
19

Khnert M, Schmidt S. Intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns: a randomized controlled trial of fetal pulse oximetry, Am J Obstet Gynecol. 2004;191:198995.
20

Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour. CochraneDatabaseSystRev.2006,19;3
21

11

Actualizacin Obstetricia y Ginecologa 2010

Vayssiere C, Haberstich R, Sebahoun V, David E, Roth E, Langer B. Fetal electrocardiogram STsegment analysis and prediction of neonatal acidosis. Int J Gynaecol Obstet.2007,97:1104.
22

Westerhuis M, Kwee A, van Ginkel A, Grogtrop A, Gyselaers W, Visser G. Limitations of ST analysis in clinical practice: three cases of intrapartum metabolic acidosis. BJOG.2007;114:11941201.
23

Devoe L, McDanielT.Visual tracings.ContemporaryOb/Gyn.2002;5:6480.

24 25

vs

coputerized

analysis

of

FHR

Cheng LC, Gibb DM, Ajayi RA, Soothill PW. A comparison between computerised (mean range) and clinical visual cardiotocographic assessment. Br J Obstet Gynaecol.1992;99:81720. Pardey J, Moulden M, Redman CW. A computer system for the numerical analysis of nonstresstests.AmJObstetGynecol.2002;186:1095103.
26

Graatsma et al. Fetal electrocardiography: feasibility of longterm fetal heart rate recordings.BJOG.2009;116:334338.
27

ZietekJ,HorobaK,JezewskiJ,MatoniaA,SikoraJ,KupkaT.AnalysisofBioelectrical Uterine Activity for Detection of Threatening Premature Labour. In: 14th NordicBaltic Conference on Biomedical Engineering and Medical Physics. 2008. Berlin: Springer Berlin Heidelbergp.469472.
28

MillerJ, TyTorredes K, SchindelM,Harman C, Baschat A.Noninvasivedetection of significantuterineactivity.AmJObstetGynecol2008;199:225.

29 30 AyresdeCampos D, CostaSantos C, Bernardes J; SisPorto Multicentre Validation Study Group. Prediction of neonatal state by computer analysis of fetal heart rate tracings: the antepartumarmoftheSisPortomulticentrevalidationstudy.EurJObstetGynecolReprodBiol. 2005;118:5260.

AyresdeCampos D, Sousa P, Costa A, Bernardes J. OmniviewSisPorto3.5 a central fetal monitoring station with online alerts based on computerized cardiotocogram+ST eventanalysis.JPerinatMed.2008;36:2604.
31

Costa A, AyresdeCampos D, Costa F, Santos C, Bernardes J. Prediction of neonatal acidemia by computer analysis of fetal heart rate and ST event signals. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:464.e16.
32

AmerWhlin I, Hellsten C, Norn H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, et al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartumfetalmonitoring:aSwedishrandomisedcontrolledtrial.Lancet.2001;358:5348.
33

AmerWhlin I, Hellsten C, Norn H, Hagberg H, Herbst A, Kjellmer I, et al. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartumfetalmonitoring:aSwedishrandomisedcontrolledtrial.Lancet.2001;358:5348.
34

12