DIAGNOSTICO

VOLUMEN 41 NUMERO 4-JULIO-AGOSTO 2002

Diphyllobothrium pacificum en nios del Per

Dres. Juan Medina Flores (*), Manuel Tantalen Vidaurre (**), Mauricio Len Rivera (***), y Mara Cano Rosales (***)

Resumen Se estudian prospectivamente 21 casos de nios infectados con Diphyllobothrium pacificum procedentes de varios distritos del departamento de Lima que acudieron al Instituto de Salud del Nio entre Abril de 1993 y Setiembre de 1994. Se describen sus manifestaciones clnicas y hbitos alimenticios. Se realiz el diagnstico parasitolgico por mtodo directo de identificacin del parsito expulsado. Hubo asociacin con otras parasitosis en 31.6% (G. lamblia, H. nana, B. hominis, A. lumbricoides), ausencia de anemia en ms del 90% y eosinofilia en el 42.8%. Recibieron tratamiento con niclosamida. El consumo de pescado crudo en forma de cebiche y similares, es un hbito muy difundido en nuestra poblacin, por lo que debemos eliminar el riesgo como fuente de infeccin, garantizando medidas adecuadas de conservacin, distribucin y consumo. Palabras clave: Diphyllobothrium, parasitismo, nios. Summary We prospectively studied 21 children infected with Diphyllobothrium pacificum, who came from different districts of Lima and were outpatients admitted to Instituto de Salud del Nio; from Abril 1993 to September 1994. We describe clinical findings and feeding components. Diagnostic was made by direct observation and identification of the expelled agent. There was association with other parasitic agents in 31.6% (G. lamblia, H. nana, B hominis and A. lumbricoides); anemia was absent in more than 90% and eosinophilia was present in 42.8%. All patients were treated with niclosamide. Raw fish mainly marinated is widely present in the diet of the inhabitant of the peruvian coast, and it is necessary to eliminate the risk it poses as source of infection, throught guarateeing adequate measures of preservation, delivery and consumption. Key words: Diphyllobothrium, parasitism, children.

Introduccin La difilobotriasis en el mundo tiene agentes infecciosos a: Diphyllobothrium latum, D. pacificum, D. dendriticum, D. ursi, D. dalliae y D. klebanovskyii (1). Diphyllobothrium pacificum fue descrito por primera vez en el hemisferio sur, tanto en el hombre como en lobos marinos (2). Este parsito cumple su ciclo evolutivo en el ecosistema marino y no lacustre como el D. latum. El hombre se convierte en husped definitivo accidental al consumir carne cruda o mal cocida de pescado infectado con plerocercoide en forma de "cebiche" o similares ("tiradito", "chinguirito") ahumados o sometidos a congelamiento insuficiente. La prevalencia de infeccin humana oscila entre 0.02 y 0.09% en las localidades de Arequipa y en la costa sur del Per 2% en poblaciones de reas urbanas como en los diferentes pueblos jvenes de Lima (3,4). Existe evidencia que los pobladores de las culturas pre-colombinas de la costa del Pacfico estuvieron infecta- dos con este parsito (4).

Diphyllobothrium pacificum tiene importancia mdica en nuestro medio, pues es el nico agente causal de la difilobotriasis humana en el Per y ha sido descrito en diversos lugares de la costa peruana (5); sin embargo, las referencias en nios son escasas y espordicas. El hallazgo de huevos o la expulsin de segmentos de estrbila en nios crea desconcierto y alarma en los familia-res, por lo que es necesario estar informado acerca de la epidemiologa, cuadro clnico y complicaciones de esta zoonosis, siendo los objetivos principales de este trabajo. Material y mtodos El estudio fue de tipo prospectivo y se realiz durante el perodo comprendido entre Abril de 1993 y Setiembre de 1994 identificando a 21 aos en el Laboratorio de Micro-biologa del Instituto de Salud del Nio (ISN), ubicado en el distrito de Brea, provincia y departamento de Lima, a quienes se les realiz exmenes fecales por mtodo directo (Fig.1) o identificacin del parsito expulsado, y luego derivados al Consultorio Externo de Medicina, donde se les prepar una ficha clnico-epidemiolgica con datos relacionados con la edad, sexo, lugar de procedencia, viajes fuera del departamento, consumo de "cebiche", especies de peces ingeridos, manifestaciones clnicas, evaluacin nutricional con percentiles de P/T, T/E segn la NCHS, diagnstico parasitolgico, parsitos asociados, hemograma y tratamiento. Resultados Del estudio de 21 pacientes infectados con Diphyllobothrium pacificum se obtuvieron los siguientes resultados:
Figura 1

Edad, sexo y procedencia: las edades estaban comprendidas entre los 2 y 18 aos (promedio de 9.1 aos), 13 (61.9%) pacientes fueron de sexo femenino y 8 (38.1%) de sexo masculino. La procedencia por distrito fue la siguiente: 3 de San Miguel, 3 de Independencia, 2 de San Juan de Lurigancho, 2 del Cercado y 1 de cada uno de las siguientes localidades: Ate, San Luis, Rimac, Comas, San Martn de Porras, Villa El Salvador, Los Olivos, Chaclacayo, El Agustino, Brea y Villa Mara del Triunfo. Antecedentes epidemiolgicos: el desplazamiento de los pacientes se realiz hacia los distritos de la provincia de Lima, no hubo referencia de viaje a otros departamentos o fuera del pas. Todos tenan el hbito de consumir pescado; en 17 pacientes hubo informacin de consumo en forma de cebiche y 4 pacientes negaron su consumo como tal. Ninguno refiri ingesta de peces de agua dulce como "trucha" o "pejerrey de lago". El pescado de mayor prefe-rencia fue el "jurel" (Trachurus symmetricus murphyi) pero hubo referencia de otros peces como "bonito" (Sarda chiliensis), "coco" (Paralonchurus, polyclemus peruanus), "perico" (Coryphaena hippurus) y "liza" (Mugil cephalus) ( Tabla 1).

. Huevo de Diphyllobothrium pacificum.

Manifestaciones clnicas: el dolor abdominal se present en 10 pacientes (47.6%), diarrea y dolor abdominal en 6 (28.6%), diarrea, dolor abdominal y vmitos en 2 (9.5%), slo diarrea en 2 (9.5%) y slo 1 (4.8%) fue asintomtico ( Tabla 2).

TABLA 1 PECES MARINOS INGERIDOS POR 21 NIOS INFECTADOS CON DIPHYLLOBOTHRIUM PACIFICUM. 1993-94 Peces Jurel Bonito + Jurel Jurel + Coco Jurel + Perico Jurel + Liza Sin preferencia No 4 8 2 2 1 4 Porcentaje 19 38.1 9.5 9.5 4.9 19

TABLA 2 PRINCIPALES MANIFESTACIONES CLNICAS EN 21 NIOS INFECTADOS CON DIPHYLLOBOTHRIUM PACIFICUM. 1993-94 Manifestacin clnica Dolor abdominal Dolor abdominal y diarrea Diarrea Dolor abdominal, diarrea y vmito Asintomtico No 10 6 2 2 1 Porcetaje 47.6 23.6 9.5 9.5 4.8

El examen fsico fue negativo en 18 pacientes (85.7%) de los 3 restantes, uno reciba tratamiento para TBC pulmonar, el segundo tena diagnstico de insuficiencia renal crnica y el tercero haba presentado brucelosis con anterioridad de 2 meses. La evaluacin nutricional mostr que 17 pacientes (80.9%) eran eutrficos, 3 (14.2%) tenan desnutricin crnica y 1 (4.7%) fue catalogado como obeso. Laboratorio clnico: de los 21 pacientes, 13 (61.9%) presentaron huevos de Diphyllobothrium pacificum en las heces, 6 (28.6%) expulsaron progltidas y 2 (9.5%) eliminaron ambas formas. En 15 de los pacientes (71.4%) se identific slo D. pacificum, en 3 (14.28%) hubo asociacin con Giardia lamblia, y en los 3 casos restantes se asociaron con Hymenolepsis nana, Blastocystis hominis y Ascaris lumbricoides ( Tabla 3 ).
TABLA 3 PARASITISMO CON DIPHYLLOBOTHRIUM PACIFICUM Y OTROS PARSITOS ASOCIADOS 21 NIOS. 1993-94. Parsitos D. pacificum D. pacificum + Giarda lamblia D. pacificum + Hymenolepsis nana D. pacificum + H. nana + Ascaris D. pacificum + Blastocystis hominis No 15 3 1 1 1 Porcetaje 71.42 14.28 4.76 4.76 4.76

El estudio hematolgico mostr que el hematocrito era mayor de 30% en 19 pacientes (90.4%), 1 con hematocrito de 17% con informe de hipocroma, anisocitosis y poiquilocitosis (el paciente tena diagnstico de insuficiencia renal crnica) y 1 con hematocrito de 26% con informe de hipocroma. El tratamiento recomendado fue con niclosamida en dosis de 1g para nios con peso inferior a 34 kilos y 1.5g para nios con peso mayor a 34 kilos. Discusin

La difilobotriasis por D. pacificum es una zoonosis parasitaria que se encuentra directamente relacionada con la costumbre de consumir peces marinos crudos o insuficientemente cocidos en forma de "cebiche", "tiradito" o "chinguirito" (2,5), practicado principalmente por los habitantes de la costa peruana, lo que se confirma en este trabajo. En el Per, no existen estudios relacionados con la edad y el sexo de los pacientes parasitados con D. pacificum; pero suponemos que la predominancia en el sexo femenino y la edad promedio que referimos slo podra reflejar las preferencias nutricionales. Se conoce la infeccin en un nio con 16 meses de edad (3). Trabajos anteriores sealan la presencia del parsito en varias localidades costeras como La Libertad, Chimbote, Lima, Arequipa y otras, por esta razn, la costa del Per ha sido considerada desde hace varios aos como zona endmica (4); pero en otras localidades alejadas de la costa tambin se detectan personas infectadas con D. pacificum debido a que el pescado marino se distribuye en todo el Per (6). El anlisis de la procedencia de los pacientes nos permite reconocer que gran parte de los casos provienen de los distritos considerados "populosos" y con escasa economa, lo que implica que una de las principales fuentes proteicas para esta poblacin es el pescado marino debido a su bajo costo, por este motivo, es necesario establecer normas para el congelamiento antes del proceso de distribucin. Con relacin a los pescados fritos, llama la atencin que en todos los sealados y en otros de importancia comercial se haya detectado la presencia de larvas plerocercoides de D. pacificum, excepto en el tollo y otras similares (elasmobranquios) (7). El colorante azul se puede emplear solo o en combinacin con una sustancia radioctiva, y en ste caso el colorante se inyecta en el mismo lugar en que se aplic la sustancia radioactiva. Parece que la curva de aprendizaje es ms corta usando ambos agentes y que tambin los resultados son mejores que utilizando cada uno por separado. En cuanto a la sintomatologa presentada por nuestros pacientes podemos indicar que es semejante a la publicada en algunos trabajos previos en poblacin bsicamente de adultos (2,8), tales como el dolor abdominal y diarreas, aunque el 4.8% fue asintomtico. El buen estado nutricional del 80% de nuestros pacientes significa que esta teniasis, si bien puede condicionar las quejas referidas, es una infeccin benigna; esta posibilidad queda reforzada por la ausencia de anemia en todos excepto dos pacientes con diagnstico de anemia que adems de difilobotriasis tenan enfermedades que pueden justificar dicho cuadro. La ausencia de anemia es una diferencia fundamental con la difilobotriasis por D. latum que cursa con anemia megaloblstica (9-11). Si bien existen reportes de hemogramas normales en este parasitismo, llama la atencin la presencia de eosinofilia en el 42.8% de nuestros pacientes, hecho que podra constituir junto con las manifestaciones intestinales y antecedentes epidemiolgicos, un dato orientador en la poblacin peditrica para sospechar la presencia de D. Pacificum. El pescado constituye una fuente nutricional de primer orden, por lo tanto es saludable que los familiares incentiven el consumo de los nios incluso a temprana edad. El riesgo de adquisicin de esta zoonosis puede ser eliminado garantizando un buen sistema de congelacin antes del proceso de distribucin y recomendado el consumo de carne preferentemente cocida. Mientras no se generalicen estas recomendaciones el profesional mdico que atiende a la poblacin peditrica debe estar advertido de la presencia de este cstode. Bibliografa 1. Benenson, A. Manual para el Control de Enfermedades Transmisibles, OPS, publicaciones cientficas N 564, 1997. Manual para el Control de Enfermedades Transmisibles, OPS, publicaciones cientficas N 564, 1997. 2. Baer, J. y col. Human diphyllobothriasis in Per. Z. Parasitenk. 1967;28:277-89. 3. Tantalen, M. Nota sobre parasitismo intestinal diagnosticado en el IMT Daniel A. Carrin. Rev. Per. Med. Trop. UNMSM 1993;7(2):99-103. 4. Ferreira y col. The finding on eggs of Diphyllobo-thrium in human coprolites. Rev. Mem. Inst. Oswaldo

Cruz 1984;79(2):175-80. 5. Tantalen, M. Algunos helmintos de mamferos marinos del Per y su importancia mdica. Rev. Per. Trop. UNMSM 1993;7(1):67-71. 6. Grate, I; Naupay, A. Un caso de diphyllobothriasis en zona altoandina. Rev. Per. Parasitol. 1999;14:846. 7. Tantalen, M; Huiza, A. Sinopsis de los parsitos de peces marinos de la costa peruana. Biotempo. 1994;1:53-104. 8. Miranda, C. y col. Diphyllobothriasis. Estado actual en el Per. Descripcin de nuevos casos. Arch. Per. Patol. Cln. 1967;21:53-70. 9. Osorio, G. y col. Anemia megaloblstica grave por Diphyllobothrium latum. Rev. Med. Chile. 1974;102:700-03. 10. Cristofanini, A. y col. Anemia megaloblstica por Diphyllobothrium latum. Rev. Med. Chile. 1976;104:921-24. 11. Donoso-Scopro, M. y col. Anemia megaloblstica secundaria a infeccin por Diphyllobothrium latum. Rev. Med. Chile. 1986;114:1171-74.

(*) Peditra del Instituto de Salud del Nio (ISN), Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). (**) Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). (***) Residente III de Pediatra del Instituto de Salud del Nio (ISN).