GRAU DO TRABALHO

INSTITUTO DE LOGSTICA DA AERONUTICA

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CAM-3/2013
Segurana em Manuteno de Aeronaves

GUARULHOS, 2013

ERROS HUMANOS NA MANUTENO

1. INTRODUO
A constante evoluo do trfego areo mundial, em grande parte devida aos avanos na
viabilidade econmica dessa modalidade de transporte, enseja, como um de seus maiores
desafios, o progresso contnuo de seu elevado nvel de confiabilidade e segurana.
Conforme Zamprogno (2011), apesar do transporte areo ser considerado o meio de
locomoo mais seguro, com uma taxa de bito por passageiro transportado duzentas vezes
menor que o transporte terrestre, a evoluo do nmero absoluto de acidentes tem aumentado
nos ltimos anos. Dados do Centro de Preveno e Investigao de Acidentes AeronuticosCENIPA (2013),mostram que houve um crescimento de 63% no nmero de acidentes
aeronuticos entre 2010 e 2012.Dentre as causas levantadas, considerando a aviao geral, a
manuteno dos avies foi apontada como fator contribuinte em 19,1% dos acidentes
envolvendo aeronaves entre o perodo de 2003-2012 (CENIPA, 2013)
A Manuteno Aeronutica uma atividade que produz grande nmero de erros. Ela atrai
uma grande proporo de fatores humanos envolvidos em ampla escala de tecnologias que
oferecem riscos. Mesmo com os comuns mtodos de segurana e Sistemas de Gerenciamento
de Qualidade sendo arduamente estudados e implementados, o risco em manuteno nunca
pode ser inteiramente eliminado.
Segundo Da Costa (2013), os problemas de formao profissional, como a falta de
treinamento, o insuficiente grau de familiarizao com as aeronaves ou o desestmulo para o
exerccio da profisso tambm esto presentes no setor. Os erros mais comuns decorrentes
deste problema de formao so:
Falhas de reconhecimento

Lapsos de memria

Distrao

Erro de hbito

Erros assumidos

Erros baseados em conhecimento anterior

Violao

Fator preponderante para se alcanar um alto nvel de qualidade na prestao de servios de

manuteno de aeronaves, o treinamento dado s equipes de manuteno essencial no
alcance das metas estipuladas por uma organizao aeronutica seja ele militar ou civil. Um
treinamento inadequado ou a falta deste pode levar s ocorrncias de solo, incidentes ou
acidentes aeronuticos. As consequncias vo desde os prejuzos materiais at os casos mais
graves de perdas humanas

No se pode deixar de mencionar que as falhas em manuteno resultam em grandes

perdas de numerrios em todo o mundo. A General Eletric estimou que para cada parada de
motor em voo dos quais os erros de manuteno so as primeiras causas, o custo para
empresas areas pode chegar a quinhentos mil dlares. A Boeing estima que os custos de cada
manuteno relatada que levou ao cancelamento do voo ficam na mdia dos cinquenta mil
dlares (REASON & ALLAN, 2003 apud Da Costa, 2013). A Segurana de Voo e os programas
de Manuteno so metodologias que tambm auxiliam as empresas e a reduzir custos e
prejuzos.
Por todos os motivos citados importante estudar dentro do universo da segurana em
manuteno de aeronaves os erros humanos devido inadequao ou falta de treinamento.
Este trabalho apresentar a descrio de erros humanos ocorridos em 4 (quatro) grupos dentro
da manuteno aeronutica, com o objetivo de ilustrar e destacar a importncia da capacitao
para evitar a recorrncia destes erros.

2. DESENVOLVIMENTO
2.1.
GRUPOS MOTOPROPULSOR OU COMBUSTVEL- ACIDENTE COM
AERONAVE C-95
Esta diviso da manuteno abrange a manuteno preventiva e corretiva relacionadas aos
motores convencionais, hlices, rotores e sistemas de transmisso, motores reao, turbinas,
sistema de alimentao de combustvel, lubrificao e integrao com os sistemas de controle e
monitoramento do vo.Toda e qualquer ocorrncia relacionada com um destes sistemas est
ligada ao grupo motopropulsor ou combustvel.
As principais regras de segurana esto relacionadas a procedimentos de seguranas
relacionados aproximao de hlices em movimentos, de escapamentos de motores girando
rotores de aeronave, procedimento de segurana em abastecimento.
A aeronave decolou para um vo entre dois aerdromos com um pouso para abastecimento,
com dezesseis pessoas a bordo, para realizar uma misso de transporte de materiais e
passageiros. Aps ingressar em um terminal, pouco mais de uma hora aps a decolagem,
houve falha do motor esquerdo. A aeronave perdeu altura e o piloto solicitou aproar determinado
aerdromo para um pouso tcnico.
Durante a descida, vetorada pelo Controle Curitiba, houve o apagamento do motor direito. A
aeronave prosseguiu na descida e no tendo conseguido alcanar a pista, pousou forado a
aproximadamente 3 km da cabeceira 33. Aps o impacto, a aeronave ficou completamente
destruda. Houve 5 pessoas com leses fatais, 9 com leses graves e 2 com leses
leves.CENIPA (2010).

Figura 1-Destroos da Aeronave Bandeirante

Foi verificado que o avio havia sido abastecido com 2400 lb de combustvel, entretanto
posteriormente houve aumento no nmero de passageiros, impossibilitando a decolagem com a
quantidade existente de combustvel. Foi decidida pela retirada de combustvel e tambm a
realizao de um pouso intermedirio para abastecimento, possibilitando chegar ao destino final.
CENIPA (2010).
Toda a parte de reclculo do combustvel foi realizada pelo mecnico sozinho ,sem
acompanhamento dos pilotos. Houve pressa na execuo de procedimentos devido s
mudanas de ltima hora. Durante o destanqueio o mecnico utilizou uma mangueira e um
reservatrio utilizados para destanquear aeronaves C-115. Alm disso baseou-se nas
informaes fornecidas pelo totalizador de combustvel para verificar a quantidade retirada da
aeronave. Este procedimento no o previsto pelo manual da aeronave. Alm disso o mecnico
realizava o seu primeiro voo operacional solo e no realizou durante a fase de instruo
qualquer procedimento de desbloqueio. CENIPA (2010).

Figura 2 Outra vista dos destroos da aeronave

Testes ps-acidente indicaram que a realizao do destanqueio utilizando o totalizador de

combustvel como base , fazia com que se retirasse mais combustvel do que o efetivamente
indicado.
Duas hipteses foram consideradas para o acidente. Na primeira haveria um vazamento
significativo de combustvel o suficiente para impedir a aeronave chegar at o prximo
aerdromo. Esta hiptese foi descartada aps alguns testes.
A segunda hiptese e que foi considerada que o procedimento de destanqueio errado,
retirou mais combustvel que o previsto deixando 800 lb de combustvel a bordo, o que levou a
parada dos dois motores. A concluso final foi que o fator humano foi o principal contribuinte
para o acidente, com destaque para o aspecto operacional que contribui com 7 (sete) causas,
dentre elas a Deficiente Instruo do mecnico.
Concluiu-se que a instruo ministrada ao mecnico em sua fase de formao no
contemplou adequadamente o procedimento de destanqueio, permitindo que o mesmo utilizasse
um procedimento no previsto pelos manuais da aeronave.

2.2.
ARMAMENTO DISPARO INVOLUNTRIO DE CANHO DA
AERONAVE A-1
A aeronave A-1 decolou de Santa Maria configurada com 04 BDU-33D/B no SUU-20 a fim de
cumprir misso de emprego ar-solo com armamento de exerccio. Durante a subida para o
FL140, ao cruzar 11000ft, o ala observou a soltura inadvertida de uma bomba de exerccio da
aeronave do lder. Ao aproximar-se do s, percebeu que a BDU havia se desprendido da
estao n2 do SUU-20. Aps o pouso foi verificado pela equipe de armamento da UAE que a
estao n2 encontrava-se com um desgaste em sua garra, o que permitia a abertura da mesma
com aplicao de fora inferior ao usual.

Figura 3 - SUU-20 equipado com BDU-33

Aps a retirada da estao cuja bomba desprendeu-se, foi verificado que o sear bore do
pisto encontrava-se com duas mossas profundas, coincidentes com a posio em que os
roletes exercem presso para que a garra permanea fechada. A partir da a investigao
concentrou-se na suspeita de falha na manuteno do equipamento.

Figura 4-detalhes da garra do SUU-20

Figura 5-Desgaste na garra da estao 2 do SUU-20

Foi verificado que antes do incio da campanha de emprego Ar-Solo, todos os SUU-20 foram
inspecionados pela SSARM. Durante a campanha somente as manutenes corretivas eram
efetuadas. A publicao que era utilizada pela SSARM poca do evento era a T.O. 11B29-328-1 de 16 de MAIO de 1985 (CHANGE 8 de 18 DE NOVEMBRO DE 1988, REVISADA em
04/10/1989), proveniente da USAF. Verificou-se que este documento permanecia na SSARM e
no constava nos registros da biblioteca tcnica da UAE. Neste manual existem trs tipos de
condies de uso que acarretam em procedimentos diferentes de manuteno. So elas:
1) In-use/on-aircraft
2) Ready Storage
3) Extended Storage

Em campanha, a situao corresponde primeira (In use/on aircraft). Nesta condio o

manual no descreve as aes de manuteno e determina que seja consultado o manual de
armamento especfico da aeronave.
No havendo manual especfico do SUU-20 para a aeronave A-1, a equipe de armamento
realizava os procedimentos previstos para a segunda condio (Ready Storage), que no era
condizente com a operao. Nesta condio (2) no est prevista a inspeo do pisto da
estao rotineiramente, tendo em vista que ela no refere-se uma situao de uso contnuo do
lanador.
Durante a investigao verificou-se que a ltima atualizao da publicao do lanador
SUU-20 era a CHANGE 2, de 25 de ABRIL de 2006. Esta T.O. prev a inspeo do RAM
Assembly (conjunto da estao que inclui o pisto) ao fim de cada dia em que o equipamento
efetuar lanamento.
Desta forma, a equipe da SSARM no efetuava a inspeo do sear bore do pisto
diariamente, conforme preconiza a publicao atualizada. A manuteno realizada durante a
campanha era basicamente corretiva. Este fato impossibilitou equipe de armamento de
identificar os danos presentes no sear bore da estao 2 do referido SUU-20.
A utilizao da T.O. desatualizada levou SSARM a no realizar a manuteno preventiva
do SUU-20 corretamente. Esta falha acarretou na falta de identificao dos danos no sear bore
do pisto que, por conseguinte, propiciou a abertura da garra da estao e a queda da BDU-33
em voo.
Como concluso final foi verificado, que apesar de utilizarem as publicaes tcnicas pra
todas as manutenes, os mantenedores no se preocuparam em verificar a correspondncia
da T.O com o sistema e tambm se a verso da T.O utilizada estava correta.
Em parte isso se deveu tanto a instruo deficiente dos mantenedores que foram instrudos
a utilizar a T.O., mas no foram instrudos a buscar as atualizaes e mudanas da mesma e
tambm a complacncia dos inspetores, encarregados e chefes da SSARM a respeito da
utilizao do uso de uma T.O. no registrada na biblioteca tcnica durante anos contribuiu para
que as manutenes do lanador no fossem executadas corretamente.

2.3.

GASES COMPRIMIDOS EXPLOSO DE CILINDRO DE OXIGNIO

As tcnicas de manuteno em aeronaves requerem apoios de servios, com equipamentos

de solo e equipamentos para movimentao da aeronave. A complexidade dos equipamentos
de solo, e os riscos envolvidos no manuseio de dispendiosas aeronaves, requerem tcnicos de
manuteno que possuem um complexo conhecimento dos procedimentos de segurana
usados na manuteno, txi, testes; e no uso dos equipamentos auxiliares.
Alguns procedimentos de segurana so necessrios no abastecimento de oxignio lquido
ou gasoso e cuidados com manmetro de presso da garrafa de oxignio. A garrafa de oxignio
chamada de VGL. Quando o VGL for usado para o fornecimento de produtos gasosos, a
vlvula de segurana do tipo escape deve ser regulada para 16,5 bar e quando for para produto
lquido, a vlvula deve ser regulada em 1,5 bar, para minimizar as perdas. Importante ressaltar
que, quando no abastecimento, devero ser usado os seguintes EPIs: mscara, avental, luva e
abafador.
Antes de abastecermos qualquer aeronave, consultamos o manual de manuteno
especfico, para determinar o tipo adequado de equipamento a ser usado.
O incidente a seguir envolveu um soldado que realizava ajustes na presso no regulador de
oxignio. O soldado tinha leo em sua mo e havia um vazamento de oxignio na braadeira da
mangueira.

Oxignio sob presso e hidrocarbonos (leo e graxa) pode reagir violentamente, resultando
em exploses, incndio e leses a pessoas e danos propriedade. No se deve permitir que
leo ou graxa entrem em contato com oxignio sob presso. At mesmo uma pequena
quantidade de hidrocarbonos pode ser perigosa na presena de concentraes altas de
oxignio. Na verdade, qualquer matria orgnica em contato com oxignio sob presso pode
resultar numa reao violenta.
O resultado da do fato relatado foi exatamente este, uma exploso na maaneta de ajuste do
regulador que queimou a mo do militar que alm de tudo estava sem luva. O resultado foi
queimaduras srias na mo do mesmo como pode ser visto na figura 6

Figura 6 -Mo com queimaduras graves.

Na investigao do incidente foi detectado que os riscos do manuseio de cilindro de oxignio
foram passados ao militar, mas em uma instruo informal, na prtica no dia-a-dia. Foi
detectado que durante a instruo foi mencionado apenas a necessidade de possuir as mos
limpas, sem dar destaque que at o mnimo de graxa perigoso diante de grandes quantidades
de oxignio. Quanto a luva o militar recebeu instruo sobre a necessidade de usar luvas, mas
acreditava que s deveria utiliz-las quando efetivamente da abertura da vlvula do oxignio.

Figura 7 - Conjunto regulador + mangueira

2.4.
OPERAO
AERONAVE.

DE AERONAVES-

COLISO

DE U.R. A COM

A aeronave estava sendo rebocada dos hangaretes Da Unidade area para o ptio de
cabeceira da RWY 05. Aps entrar no ptio, j prximo ao local de estacionamento, o garfo de
reboque soltou-se da bequilha devido quebra do pino de cisalhamento. O motorista da U.R.A.
(unidade rebocadora de aeronaves) iniciou curva esquerda e o mecnico que estava dentro da
aeronave acionou o freio de emergncia, porm o quebra-chama do canho esquerdo da
aeronave colidiu com a quina traseira direita da U.R.A., danificando ambos.

Figura 8-canho esquerdo da aeronave A-1

Figura 9 - unidade rebocadora de aeronaves que colidiu com a aeronave

A NPA do Servio de Mecnico de Dia na Unidade Area prev que, aps 90 (noventa) dias
de afastamento desta escala, o mecnico dever ser reciclado e avaliado em estgio de
readaptao, a ser elaborado pela SIT (Seo de Instruo Tcnica).

Foi verificado que o mecnico de dia envolvido na ocorrncia havia ingressado na referida
escala de servio, sem realizar o programa de reciclagem.Desta forma, o especialista em
questo no passou por reciclagem ou avaliao ministrada pela SIT.
Para o incio das atividades, o mecnico passou por um perodo de duas semanas de
acompanhamento prtico nos servios da casa de pista. O retorno atividade de mecnico de
dia sem a realizao de novo curso e prova terica, aps quatro anos sem contato com o
equipamento, pode ter contribudo para a ocorrncia.
O retorno atividade sem a realizao de uma preparao e avaliao terica pode ter
contribudo para que o militar no estivesse devidamente condicionado para sanar uma situao
de emergncia.

3. CONCLUSO
Os exemplos aqui apresentados tornam evidente o importante papel do programa de
treinamento do fator humano nos centro de manuteno aeronutica.
No primeiro exemplo a falta de um treinamento consistente foi um dos fatores contribuintes
para um acidente com perdas humanas.
No segundo exemplo, a falta de uma instruo tcnica atualizada e tambm o
desconhecimento dos mantenedores sobre a atualizao da mesma, levou a um incidente srio
que poderia ter consequncias mais graves se a bomba tivesse cado em um local habitado.
No terceiro exemplo o desconhecimento dos procedimentos ideais e falhas no processo de
instruo conduziram a uma ocorrncia de solo que causou leses graves num ser humano.
No quarto exemplo, a falta de reciclagem e atualizao da instruo foi um dos fatores
contribuintes para uma ocorrncia de solo com danos materiais.
Conclui-se que treinamento um fator de risco crtico e que a no existncia de um
programa de treinamento robusto e consistente que possa atender ao rpido desenvolvimento
tecnolgico, pode comprometer a segurana operacional. A falta de instruo, instruo no
clara ou desatualizada outro fator de risco crtico que pode resultar em falhas operacionais.
As organizaes devem garantir que os procedimentos mais recentes, normas e
regulamentos estejam disponveis. (PEREIRA E ALVES LIMA, 2012),
Paralelamente as empresas precisam desenvolver projetos para treinamento e investimentos
no potencial humano, tomando como base os programas existentes em Segurana de Voo
aplicados nos Estados Unidos e Europa. O programa de treinamento em Gesto de qualidade
na Manuteno podem ser uma das maneiras de se reduzir os altos ndices de acidentes
causados pelo Fator Humano na manuteno aeronutica.
Conforme Pereira e Alves Lima (2012), fortalecer a seleo de pessoal e estabelecer um
treinamento recursivo em longo prazo que proporcione aos funcionrios atitudes de segurana,
conhecimento e habilidades fundamental para a segurana.
As empresas devem ainda preocupar-se com a implantao de uma permanente cultura de
segurana, mantendo o nvel de alerta dos funcionrios e garantindo uma boa aceitabilidade aos
programas desenvolvidos.

4. REFERNCIAS

CENIPA - CENTRO DE PREVENO E INVESTIGAO DE ACIDENTES AERONUTICOS.

Resumo de Relatrios Finais: Acidentes da Aviao Militar-2000 a 2009. Braslia, 2010. CENIPA
CENIPA - CENTRO DE PREVENO E INVESTIGAO DE ACIDENTES AERONUTICOS.
Acidentes Aeronuticos na Aviao Civil Brasileira-Total de Acidentes Avio (atualizado em
06/2013).
Braslia,
2013.
Disponvel
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php/estatisticas/estatisticas/panorama-geral.> Acesso em:01 out. 2013
DA COSTA, Vivien Aparecida Corazza. Manuteno Aeronutica e Controle de Qualidade em
Prol
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Disponvel
em:
<http://www.manutencaodeaeronaves.eng.br/principal.asp?page=4&article=28>.Acesso em:01
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JUNIOR, Adlio Marcuzzo. tica e Qualidade na Manuteno de Aeronaves. Disponvel
em:<http://www.manutencaodeaeronaves.eng.br/principal.asp?page=4&article=39
>Acesso
em:01 out. 2013
PEREIRA, Jose Cristiano. ALVES LIMA, Gilson Brito. Fatores de Risco Operacionais Crticos na
Indstria de Manuteno Aeronutica . Bento Gonalves, 2012. ABEPRO
TAM. Revista TAM Safety Magazine: Revista Tcnica sobre Segurana de Voo. Ano V, n 10,
Vero
2005/2006.So
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2006
.
Disponvel
em:
<www.tamflightsafety.com.br/sfs/img/rcd/revista/TAMSafety10.pdf>>. Acesso em: 01 out. 2013
ZAMPROGNO, Cristiano Formoso. Gesto e Desenvolvimento em Fatore Humanos na
Segurana de Voo: Estudo na manuteno Aeronutica. So Carlos, 2011. Disponvel em:
<
http://www.bdtd.ufscar.br/htdocs/tedeSimplificado//tde_arquivos/22/TDE-2011-1005T184723Z-3824/Publico/3735.pdf> Acesso em: 01 out. 2013