LQUIDOS Y ELECTROLITOS EN PEDIATRA CONCEPTOS BSICOS

En cuanto a las enfermedades hacer dao "Primum Non Nocere Hipocrates

te atendrs a dos cosas: ayudar, pero lo primero a no

La administracin de lquidos y electrolitos en nios tiene como objetivos reponer las prdidas normales o patolgicas de agua y electrolitos, evitar o corregir los trastornos hidro electrolticos, cido-base y brindar un aporte calrico que cumpla con las necesidades metablicas mnimas. La va intravenosa se hace necesaria solo en situaciones donde la va oral sea insuficiente para cubrir las perdidas o este contra indicada como es el caso del vmito incoercible, abdomen agudo, alteracin del estado de conciencia, sedacin, dificultad respiratoria severa, deposiciones diarreicas frecuentes. La siguiente es una gua general, en este tema en particular pueden existir muchas variantes validas. Lo ms importante es aplicar los conocimientos bsicos, cumpliendo con unas normas mnimas previamente establecidas, evitando agregar dao al paciente. El nio tiene caractersticas especiales que lo diferencian del adulto y deben ser tenidas muy en cuenta. Son muchas las consecuencias indeseables que puede sufrir un nio por la administracin inadecuada de lquidos intravenosos: 1. Empecemos por indicacin de los lquidos, siempre se debe intentar la va oral para corregir la deshidratacin, el solo hecho de indicar la canalizacin de una vena implica para el nio y su familia infligir un dolor que si no esta plenamente justificado, se puede convertir en maltrato. 2. La sobre hidratacin secundaria al calculo o administracin excesiva de lquidos, puede llevar desde un edema palpebral que preocupa a los padres, hasta la posibilidad desencadenar una falla cardiaca e incluso un edema agudo de pulmn. 3. El delicado equilibrio en los electrolitos puede verse alterado por la administracin excesiva o deficitaria de sodio, potasio, cloro, calcio. De las mas frecuentes reportadas por la literatura esta la hiponatremia dilucional secundaria a lquidos demasiado hipotnicos con bajos contenidos de sodio. 4. Los lactantes dependen de aportes extras de glucosa los cuales deben ser administrados por va intravenosa cuando hay baja ingesta o ayuno, el calculo inapropiado de estos aportes puede llevar a hipo glicemia, estados de catabolismo proteico tratando de generar glucosa por vas alternas o por el contrario hper glicemias que pueden llevar a poliuria, sobrecarga de la funcin respiratoria y efectos deletreos a nivel neurolgico en nios con patologas del sistema nervioso central. Es importante recordar conceptos bsicos de fisiologa que permitan entender la forma como se escogen las diferentes soluciones electrolticas a utilizar. La mayora de veces el paciente que requiere administracin de lquidos cuenta con mecanismos fisiolgicos que tratan de mantener la homeostasis. Los principales mecanismos estn dados por la accin del rin sobre el equilibrio del sodio y el potasio, el eje Renina Angiotensina Aldosterona y la accin de la Hormona Antidiurtica. El Sodio es el principal dador de osmolaridad, recordemos la formula para calcular la Osmolaridad plasmtica: (2 x Na + Glicemia/ 18 + N. ureico/ 2.8), en condiciones normales la glicemia y el nitrogeno ureico no aportan mucho valor por lo que se concluye que el principal componente de la formula es el Sodio, es decir el agua siempre ira donde este la mayor concentracin de Sodio. El ultra filtrado del rin deja pasar la gran mayora del sodio contenido en el plasma para luego ser reabsorbido el 65% aproximadamente en la nefrona proximal por accin de la ATPasa Sodio Potasio y el porcentaje restante en la nefrona distal por la accin de la Aldosterona, de esta forma el rin puede perder o retener agua y sodio de acuerdo a las condiciones en que se encuentra la volemia del paciente. La Hormona Antidiurtica acta por un mecanismos diferente al sodio, utiliza receptores ubicados en la nefrona distal llamados Aquaporinas, los cuales tiene la capacidad de perder o retener agua independiente del sodio,

es decir cuando la Hormona Antidiurtica es liberada de la Hiposis, el rin retiene mas agua en la nefrona distal, sin retener mas sodio. Las alteraciones en la Hormona Antidiurtica llevan a dos situaciones clinicas bien definidas: La diabetes inspida que se produce por la ausencia en la produccin de ADH o por falta de respuesta de los receptores a ella, lo cual lleva a perder grandes cantidades de agua sin sodio, como consecuencia se produce deshidratacin con hemoconcentracin e hipernatremia severa. De otro lado, la condicin llamada secrecin inapropiada de ADH hace que se produzca esta hormona en condiciones en las que no hay una real hipernatremia, se retiene agua lo cual lleva a hemodilucin, hipervolemia e hiponatremia dilucional. Una revisin mas amplia de estos mecanismos se sale del alcance de este documento pero se recomienda consultar la bibliografa referida al final. A pesar de existir varios mtodos para el calculo de los lquidos intravenosos, se deben tener en cuenta unos lineamientos bsicos importantes: Se debe individualizar cada caso en particular, cada paciente es diferente y aun en el mismo paciente las condiciones cambian por lo que se debe estar re evaluando. La va oral siempre es mejor que la parenteral, se debe usar para continuar la administracin de lquidos orales tan pronto como sea posible. Se deben evitar soluciones demasiado hipotnicas, el electrolito principal dador de osmolaridad es el sodio, el agua siempre va tras del sodio. Por lo tanto soluciones con contenidos de sodio menores de 40 mEq/ L (menos de 10 cc de cloruro de sodio por cada 500 cc) pueden resultar en hiponatremia clnicamente sintomtica o convulsiones. Las soluciones parenterales deben escogerse segn la necesidades de cada paciente ( Individualizar cada caso): Nunca se deben usar soluciones que contengan Dextrosa para hidratacin o recuperacin de la volemia o el shock. Solamente se pueden usar en estas situaciones Hartman ( Lactato-Ringer) Solucin Salina Normal. La administracin de Potasio debe ser cautelosa asegurndose siempre de suministrar los requerimientos individuales y verificando previamente que el paciente tenga diuresis y funcin renal adecuadas.

Hay una serie de pasos a seguir que deben ser tenidos en cuenta cuando se van a ordenar lquidos intravenosos a un nio: 1. Cual es la razn o razones para administrar lquidos parenterales al paciente: Shock o deshidratacin. Intolerancia de la va oral por emesis persistente. Contraindicacin de la va oral por alteracin del estado de conciencia, obstruccin intestinal, preparacin para ciruga, sedacin, ayuno obligatorio o dificultad respiratoria. Administracin de nutrientes o medicamentos en infusin.

2. Caractersticas del paciente: Edad, Peso, Superficie Corporal, patologa actual, antecedentes conocidos de enfermedad cardiaca o renal. Formula para Superficie Corporal = (Pesox4) +7 Peso+90

3. Clasificacin del estado de hidratacin as: 4. -Bien hidratado -Deshidratado con algn grado de deshidratacin. -Muy deshidratado -Hipovolemico o en Shock.

Definir la solucin electroltica que va a utilizar: Se consiguen en el mercado soluciones electrolticas que pueden ser usadas solas o mezcladas segn la necesidad:

Solucin salina normal: contiene agua, Sodio 154 mEq /L y Cloro 154 mEq /L. Osmolaridad 308 mOsm /L Lactato Ringer ( Hartman ) contiene Sodio 134 mEq/L Cloro 111 , Potasio 3 , Calcio, Lactato Dextrosa al 5% en solucin salina: contiene Dextrosa al 5% mas 154 mEq /L de Sodio y 154 mEq /L de Cloro. Dextrosa al 5% en agua destilada: contiene solo agua mas 5 g. De Glucosa por cada 100 c.c No tiene electrolitos. Dextrosa al 10% en agua destilada: contiene solo agua mas 10 g. De Glucosa por cada 100 c.c No tiene electrolitos. Cloruro de sodio: contiene sodio 2 mEq / ml Cloruro de potasio: contiene potasio 2 mEq / ml Dextrosa mediotonica: se preparada mezclando Dextrosa al 5% en agua destilada 500 c.c. mas 20 c.c de Cloruro de sodio mas 5 c.c. de Cloruro de potasio, lo cual equivale a una concentracin de 80 mEq/L de Sodio y 20 mEq/L de Potasio .

5. Escoger un metodo para hacer los calculos: Se deben calcular los lquidos primero para rehidratar o recuperar la volemia y posteriormente para reponer la perdidas normales o patolgicas que el paciente va a seguir teniendo: Primer Fase: Los calculos de la primera fase se basan el la clasificacion del estado de hidratacion previa: -Deshidratacin grado l (perdida hasta del 5% del peso corporal, o sea 50 cc / Kg). -Deshidratacin grado ll (perdida hasta del 10% del peso corporal, o sea 100 cc/Kg). -Deshidratacin grado lll (perdida hasta del 15% del peso corporal, o sea 150 cc / Kg). Debido a los inconvenientes de este metodo,los cuales llevaban a subestimar o sobre estimar el grado deshidratacin por los signos clinicos ( son muy inespecificos), AIEPI actualmente propone clasificar el estado de hidratacin del paciente como sigue : -Esta bien hidratado. -Tiene algun grado de deshidratacin. -Esta muy deshidratado. -Esta en shock. Para el nio bien hidratado NO es necesario administrar lquidos intravenosos, se continua la reposicin con Suero Oral 10 c.c. / Kg cada vez que presente emesis o diarrea. Para el nio con algn grado de deshidratacin primero se debe intentar hidratacin con Sales de Rehidratacin Oral OMS, solo en caso de no tolerar la va oral, se procede a administrar lquidos intravenosos para hidratacin ( Hartman o solucin Salina ) a razn de 25 c.c. / Kg / hora hasta lograr que el paciente se vea bien hidratado. Cada hora se debe re evaluar al paciente, en el momento que desaparezcan los signos de deshidratacin, se debe suspender la fase I e intentar de nuevo la va oral. Para el nio con deshidratacin severa, se procede a canalizar vena lo mas pronto posible y administrar 50 c.c. Kg la primera hora y luego continuar con 25 c.c. / Kg / hora durante dos horas mas, es decir se administran un total de 100 c.c / Kg en tres horas. Para el nio en Shock Hipovolemico : Implica un grave compromiso de la vida. Requiere intervencin rpida, administracin inmediata de bolos de 20 cc /Kg de Hartman o solucin salina ( hasta un mximo de 3 bolos ) en el menor tiempo posible ( idealmente en menos de 10 minutos cada bolo de 20 c.c. / Kg) a chorro o incluso a presin con jeringa o ejerciendo presin sobre la bolsa de lquidos: Cuando no se logra canalizar vena en forma inmediata se debe proceder a instalar una infusin intra-sea.

En caso de diarrea, una vez se ha logrado hidratar al paciente, se pasa a una mezcla que permita mantener el estado de hidratacin a pesar de que continen las perdidas por diarrea, es decir que la mezcla debe tener unas concentraciones de electrolitos aproximadas a las que se pierden por tuvo digestivo durante la diarrea. Se recomienda entonces la utilizacin de una solucin de Dextrosa al 5% en agua destilada mas 60 mEq / L. de Cloruro de Sodio mas 30 mEq/L de Cloruro de Potasio (Solucin 60 / 30). Esta solucin se logra mezclando 500 cc de Dextrosa al 5% en a.d. mas 15 cc de Natrol , mas 7 cc de Katrol. Otra alternativa es la llamada solucion mediotonica, que consiste en la mezcla de Dextrosa al 5% en a.d. 500 c.c. + Natrol 20 c.c. + Katrol 5 c.c. Recientemente se encuentra en la literatura la inquietus po r la posibilidad de generar hiponatremias por la administracin de liquidos hipotnicos, en consecuencia se esta abogando por la indicacin de liquidos isotnicos como la solucin salina o la Dextrosa al 5% en solucin salina incluso en la fase d emantenimiento d enios con perdidas aumentadas. La reposicin de perdidas por drenajes o sondas, se realizan dependiendo del sitio de donde proceden y es necesario entonces conocer la composicin del liquido que se pierde, se reponen volumen a volumen en el mismo tiempo que se pierden. *Soluciones para mantenimiento: Se utilizan para suministrar las necesidades basales de lquidos, glucosa y electrolitos, en un nio sin deshidratacin, sin perdidas aumentadas, pero que por cualquier razn se debe mantener en ayuno o tiene imposibilidad temporal para recibir la va oral. Se calculan necesidades basales de agua, sodio y potasio y se preparan en una mezcla de Dextrosa al 5% en agua destilada. Se puede hacer de dos formas, una es hacer los calculos para cada elemento independiente asi: Necesidades basales: En Dextrosa al 5% en a.d o o o o Sodio : o o o o Potasio: o o o o 2 meq/ Kg/ dia para nios menores de 10 Kg 20 meq / m2 /dia para nios mayores de 10 Kg. 4 meq/ Kg / dia Para nios con menos de 10 Kg 30 a 50 meq /m2 /dia para nios con mas de 10 Kg 100 a 150 cc /Kg/dia para nios de menos de 10 Kg 1.500 a 1.800 c.c. /m2 / dia para nios mayores de 10 Kg. Esta agua se administra como Dextrosa al 5% en a.d agrgandole el sodio y el potasio .

Otra forma de administrar las necesidades basales en nios sin perdidas patologicas, es calcular el volumen total de agua y administrarlo con una mezcla previamente establecida con la solucin llamada tercio tonica que se prepara con Dextrosa al 5 % en a.d. 500 c.c. + Natrol 12,5 c.c. + Katrol 5 c.c. De sta mezcla se calculan las necesidades basales de 100 a 150 c.c / Kg / dia para nios menores de 10 Kg y de 1.500 a 1.800 c.c. / m2 / dia para nios con mas de 10 Kg. Este mtodo se usa para nios que van a estar en ayunas por mas de 4 a 6 horas, pero que no tienen sin perdidas patologicas (Ej: Nios para procedimientos bajo sedacion, nios con dificultad respiratoria mientras se estabilizan ).

lV. Escoja un mtodo para realizar los clculos (El que mejor se sepa y domine) Para realizar los clculos en la edad peditrica, el mtodo es diferente si se trata de un recin nacido (principalmente los menores de 10 das), si es un lactante con peso entre 3 Kg y 10 Kg o si es un nio con peso mayor a 10 Kg. Lo anterior debido a los cambios que usted ya debe saber en cuanto al porcentaje de agua corporal dependiendo de la edad. FASE I : HIDRATACIN o RESTITUCION DE LA VOLEMIA Anteriormente se trataba de estimar el grado de deshidratacin y de acuerdo a cada grado de deshidratacin, se determinaba el deficit que el paciente presentaba de la siguiente forma : -Deshidratacin grado l (perdida hasta del 5% del peso corporal, o sea 50 cc / Kg). -Deshidratacin grado ll (perdida hasta del 10% del peso corporal, o sea 100 cc/Kg). -Deshidratacin grado lll (perdida hasta del 15% del peso corporal, o sea 150 cc / Kg). Debido a los inconvenientes de este metodo,los cuales llevaban a subestimar o sobre estimar el grado desdeshidratacin por los signos clinicos ( son muy inespecificos), AIEPI actualmente propone clasificar el estado de hidratacin del paciente como sigue : -Esta bien hidratado. -Tiene algun grado de deshidratacin. -Esta muy deshidratado. -Esta en shock. Para el nio bien hidratado NO es necesario administrar lquidos intravenosos, se continua la reposicin con Suero Oral 10 c.c. / Kg cada vez que presente emesis o diarrea. Para el nio con algn grado de deshidratacin primero se debe intentar hidratacin con Sales de Rehidratacin Oral OMS, solo en caso de no tolerar la va oral, se procede a administrar lquidos intravenosos para hidratacin ( Hartman o solucin Salina ) a razn de 25 c.c. / Kg / hora hasta lograr que el paciente se vea bien hidratado. Cada hora se debe re evaluar al paciente, en el momento que desaparezcan los signos de deshidratacin, se debe suspender la fase I e intentar de nuevo la va oral. Para el nio con deshidratacin severa, se procede a canalizar vena lo mas pronto posible y administrar 50 c.c. Kg la primera hora y luego continuar con 25 c.c. / Kg / hora durante dos horas mas, es decir se administran un total de 100 c.c / Kg en tres horas. Para el nio en Shock Hipovolemico : Implica un grave compromiso de la vida. Requiere intervencin rpida, administracin inmediata de bolos de 20 cc /Kg de Hartman o solucin salina ( hasta un mximo de 3 bolos ) en el menor tiempo posible ( idealmente en menos de 10 minutos cada bolo de 20 c.c. / Kg) a chorro o incluso a presin con jeringa o ejerciendo presin sobre la bolsa de lquidos: Cuando no se logra canalizar vena en forma inmediata se debe proceder a instalar una infusin intra-sea. Ejemplo: Un bebe de 7 meses de edad , 7 Kg de peso, es traido a urgencias por vomito incohercible y diarrea liquida abundante, al evaluarlo se determina que esta en Shock hipovolemico,por que esta estuporoso, plido, taquicardico, con pulsos muy debiles y perfusion de 5 segundos. En este caso de debe proceder a canalizar vena de inmediato, lo mas pronto posible ( en menos de 3 minutos, si no es posible se debe instalar infusin intraosea por que se trata de un shock), para administrar bolos de 20 c.c. / Kg de Hartman o Solucin salina en infusin rpida o a presin, para que pase en el menor tiempo posible. Si este mismo bebe llega con algun grado de deshidratacin pero sin signos de shock, se procede a administra Hartman o solucion salina a razon de 25 c.c. / Kg / hora hasta que se hidrate es decir 7 Kg x 25 = 175 c.c./hora o 29 gotas / minuto. FASE II : MANTENIMIENTO DE LA HIDRATACIN Como generalmente el paciente va a seguir con diarrea o con perdidas patolgicas, una vez este bien hidratado, se debe continuar la administracin de lquidos con una mezcla que reponga en forma mas adecuada los lquidos que

este perdiendo, se eden usar liquidos llamados Mediotonicos o con Dextrosa al 5% en Solucion salina mas 5 c.c. de Cloruro de Potasio por cada 500 c.c. . Proyecte las prdidas para las siguientes 24 horas, para la diarrea aguda se debe calcular asi: -Para pacientes con menos de 10 Kg: entre 100 y 150 cc / Kg /da para las siguientes 24 horas. -Si el nio pesa mas de 10 Kg entre 2.000 cc y 2.500 cc / m2 /da. Ejemplo Paciente de 7 Kg : 7 x 150 = 1050 c.c. para 24 horas. Se debe fraccionar en bolsas de 500 c.c. Dextrosa al 5% en a.d. 500 c.c. + Natrol 20 c.c. + Katrol 5 c.c. a 44 microgotas/ mto. Paciente de 15 Kg : S.C: (15 x4 ) + 7 / 15 + 90 = 0.638 m2 x 2500 = 1595 c.c. Para 24 horas Dextrosa al 5% en a.d. 500 c.c. + natrol 20 c.c. + Katrol 5 c.c. a 11 gotas / mto. Si durante la administracin de los liquidos de mantenimiento, se observa que el paciente se deshidrata de nuevo, quiere decir que se requiere mayor volumen de lquidos, se procede a indicar un nuevo bolo de solucion Salina o Hartman y luego se deben aumentar los lquidos de mantenimiento, aumentando la velocidad del goteo. Por el contrario si el paciente aparece con edema palpebral o signos de hipervolemia, se deben disminuir o incluso suspender si el paciente ya tolera la va oral adecuadamente.

Paciente en ayuno, sin perdidas aumentadas. Se calcula as: *Nio con peso menor de 10 Kg: -Necesidades basales 100 cc / Kg /da En dextrosa al 5% en agua destilada -Sodio 4 mEq/Kg/dia -Potasio 2 mEq / Kg/da. *Nio con peso mayor de 10 Kg: -Necesidades basales 1800 cc / m2 / da En dextrosa al 5% en agua destilada -Natrol 30 mEq/m2/da -Katrol 20 mEq / m2/da.

Como calcular el goteo: El fin ultimo de todo el proceso anterior, debe ser la elaboracin de una orden medica ESCRITA , entendible y fcil de cumplir por el personal paramdico. Se deben elegir volmenes fciles de medir, en lo posible en unidades de 250 cc o 500 cc, medir volmenes como 334 cc, o 459 cc , en forma exacta, no es posible en la practica diaria. Se tienen dispositivos aforados llamados Buretas o Buretroles , los cuales permiten medir volmenes hasta 150 cc en forma precisa, adems tienen la ventaja de proteger el pequeo nio principalmente el menor de 10 Kg del paso accidental de volmenes mayores, deben utilizarse siempre. Primero que todo se debe determinar el volumen total a pasar en c.c. y el tiempo en horas . Luego se debe escoger el sistema de goteo ( equipo de venoclisis) que se utilizara ya que vienen de diferentes tamaos. Se disponen de: -Macrogoteros : los cuales pasan el liquido en gotas grandes las cuales equivalen a 10 gotas por cada c.c (10 gotas = 1 cc ). Se deben usar para infundir volmenes mayores a 1500 cc en 24 horas, o pasar lquidos a chorro, son poco prcticos para volmenes menores a 1500 cc en 24 horas o para goteos menores a 10 gotas / minuto. Frmula para macrogotero: Gotas / minuto = (volumen ( cc) / Tiempo en horas) 6 -Microgoteros : los cuales pasan el liquido en gotas muy pequeas las cuales equivalen a 60 microgotas por cada cc (60 microgotas = 1 cc ). Se deben usar para infundir volmenes menores a 1500 cc en 24 horas, no sirven para pasar lquidos a chorro, son poco prcticos para volmenes mayores a 1500 cc en 24 horas o para goteos mayores a 60 microgotas / minuto. Formula para microgotero:

Microgotas / minuto =

v o l u m e n (cc) Tiempo en horas

microgotas / mto = c.c. / hora.

-Perfusores y Bombas de infusin: Permiten pasar cualquier volumen entre 1 y 1.000 cc en forma precisa en cualquier tiempo. Simplemente se programa el volumen total y los cc / hora a infundir. Formula para bomba de infusin o perfusor: C.C/Hora = v o l u m e n (cc) Tiempo en horas

V. CUANDO y COMO RETIRARLOS Por ultimo cuando decida retirar los lquidos se debe cumplir 3 criterios : 1-El paciente acepta y tolera bien la va oral. 2-Las perdidas han disminuido a tal punto que se puedan reponer adecuadamente por va oral 3-Esta bien hidratado. En resumen escoja un solo metodo practiquelo hasta que logre hacerlo en forma rpida , simple, y fcil: 1. Defina la indicacin de los lquidos intravenosos. 2. Escoja la solucin que va a utilizar : Fase I : Hartman o solucion Salina. Fase II : Mediotonicos o Solucion 60/30. 3. Calcule el goteo Asi: Para obtener el goteo en microgotas / mto o c.c. / hora : Divida el volumen en c.c. entre el numero de horas Para obtener el goteo en gotas / minuto divide el volumen en tiempo y luego divide entre 6 (es una constante). AFORTUNADAMENTE EL RION DEL NIO SABE MAS QUE EL CEREBRO DEL MEDICO o: En el nio mayor de 2 meses en las que la patologa de base no involucra ajustes especiales en el manejo de lquidos y electrolitos (Ej. falla renal, falla cardiaca), se puede utilizar el siguiente esquema. 1. El primer paso es calcular el volumen necesario de agua del paciente de acuerdo a su peso. Peso Necesidades de Agua mt2: metro cuadrado < 10 Kg 100 ml/Kg/da >10 Kg 1500 ml/mt2/da

Para calcular la superficie corporal se utiliza la siguiente frmula (13) SC (mt2)= Peso (Kg) X 4 + 7 Peso (Kg) + 90

Una vez calculado este volumen, se administra una solucin basada en Dextrosa al 5% en agua destilada agregndole los electrolitos o una solucin previamente preparada que cumpla con los requerimientos de agua, electrolitos y glucosa de manera aproximada. Actualmente existe una controversia alrededor de cual debe ser esta solucin y existen dos enfoques que aun carecen de pruebas contundentes (1,2,3,4). Basados en la evidencia actual, parece existir un beneficio al utilizar soluciones isotnicas frente a las que tradicionalmente se han utilizado para el manejo de los lquidos de mantenimiento (Medio-tnicas, tercio-tnicas, etc.) (5). De esta manera, la solucin que se administra es Dextrosa al 5% en Solucin Salina Normal adicionando 5 ml de Cloruro de potasio (2 mEq/ml) por cada 500 ml de solucin (3). LQUIDOS DE MANTENIMIENTO EN ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

Indicaciones: - Frecuencia respiratoria 80. El lmite superior de la FR vara con la edad, este lmite es tomado de la recomendacin de la ACNP para tratamiento de los nios menores de 2 aos con bronquiolitis. - Alteracin del estado de conciencia - Dificultad respiratoria severa con riesgo de broncoaspiracin - Rechazo parcial o total a la va oral. Volumen: En los pacientes que cursan con enfermedades respiratorias agudas, como exacerbacin de asma, neumona o bronquiolitis, el manejo de los lquidos endovenosos debe ser cuidadoso (7, 8, 9) y la recomendacin es restringir su administracin al 80% de las necesidades de mantenimiento (una vez se ha corregido cualquier grado de deshidratacin) mientras estn indicados (8) La composicin de los lquidos es la misma utilizada para los requerimientos de mantenimiento en otro tipo de trastorno (ver antes) Este tipo de pacientes pueden cursar con Sndrome de Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica, lo que los hace susceptibles de desarrollar hiponatremia al administrar LEV indiscriminadamente. Adems, puede producirse edema intersticial y obstruccin por desacoplamiento de las fuerzas de retroceso elstico del parnquima pulmonar sobre las vas areas (10).

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA El primer paso en la administracin de lquidos consiste en determinar el grado de deshidratacin (DHT) del paciente. Esto se hace determinando el estado de conciencia, la capacidad para ingerir lquidos, la presencia o ausencia de enoftalmos y la realizacin del signo del pliegue(11):
GRADO DE DESHIDRATACIN Sin deshidratacin Algn grado de deshidratacin SIGNOS CLNICOS - Ninguno. - Al hacer el signo del pliegue la piel retorna inmediatamente 2 de los siguientes signos: - Nio intranquilo o irritable - Al ofrecerle lquidos bebe con avidez - Tiene los ojos hundidos (enoftalmos) - Al hacer el signo del pliegue la piel retorna lentamente (0-2 seg)

Deshidratacin grave 2 de los siguientes signos: Nio letrgico o inconsciente Al ofrecerle lquidos bebe mal o no puede beber. Tiene los ojos hundidos (enoftalmos) Al hacer el signo del pliegue la piel retorna muy lentamente (>2 seg).

Una vez clasificado el paciente se utiliza un plan de rehidratacin adecuado para su condicin clnica (Ver figura 1): - Plan C: tratar rpidamente la deshidratacin grave - Plan B: tratar la deshidratacin leve con sales de rehidratacin oral (SRO) - Plan A: tratamiento del paciente sin DHT, tratar la diarrea en casa Estos planes constan de dos fases: Fase I, una de rehidratacin (FASE I) y otra en la cual se reponen las prdidas que el paciente tenga por vmito o diarrea y adems se administran lquidos de mantenimiento (FASE II). PLAN A: TRATAR LA DIARREA EN CASA Para aquellos nios que tienen diarrea sin deshidratacin. Las 4 reglas del tratamiento en casa son: 1- Dar mas lquido (todo lo que el nio acepte) 2- Continuar la alimentacin

3- Indicarle cuando regresar a consulta 4- Indicar medidas de preventivas Lquidos adecuados son las SRO, las sopas con o sin sal, agua en la que se ha cocinado cereal, yogurt, jugo de fruta sin azcar o agua limpia. Deben evitarse las bebidas con cafeina (estimulantes y diurticas) y el t o las infusiones con efecto purgante. Tampoco es recomendada la utilizacin de bebidas hidratantes para deportistas, las gaseosas y debe disminuirse el consumo de bebidas muy dulces como el agua de panela, los jugos industrializados y la gelatina. PLAN B: TRATAR ALGN GRADO DE DESHIDRATACIN CON SRO FASE I (rehidratacin) Duracin: 4 horas Cantidad: Peso x 75 ml o utilice el siguiente cuadro
EDAD PESO CANTIDAD (ml) 4 meses 6 kg 200-400 4-11 meses 6-10 Kg 400-700 1-2 aos 10-12 Kg 700-900 2-4 aos 12-19 Kg 900-1400

Al administrar las SRO recuerde:

Inicie con volmenes pequeos (Ej. cada 5 minutos) o cada vez que el nio pida, y luego incremente paulatinamente. En nios menores de 2 aos utilice una cucharita o una jeringa para dar los lquidos. En los mayores utilice un vaso o pocillo. Si el nio vomita, espere 10 minutos y reintente administrar las SRO mas lentamente Si tiene problemas al administrar la SRO por vmito persistente, puede optar por la utilizacin de una sonda nasogstrica. Solo despus de haber fracasado con la sonda (continua el vmito, presencia de distensin abdominal que indica ileo, empeoramiento de la deshidratacin) administre lquidos intravenosos en el nio con algn grado de deshidratacin. En nios alimentados con leche materna permita la lactancia en el periodo de rehidratacin. Una vez terminada la fase de rehidratacin permita la alimentacin con leche de frmula o con una dieta adecuada para la edad

Contraindicaciones para administrar SRO: ileo paraltico y distensin abdominal, paciente que no puede beber (aunque se puede administrar por sonda nasogstrica mientras se canaliza vena), gasto fecal muy elevado ( 10 ml/Kg/Hr), vmito incoercible (4 o mas en 1 hora), mala absorcin de glucosa.

Es necesario evaluar al paciente cada 30 minutos y al final de la etapa de rehidratacin, con el fin de modificar la administracin de lquidos de acuerdo a la condicin clnica. Reevaluar y clasificar nuevamente No tiene deshidratacin? Escoja el plan A para tratamiento ambulatorio Ha mejorado pero persiste con algn grado de deshidratacin? Continue con el plan B por 2 horas mas. Si mejora puede continuar tratamiento ambulatorio con el Plan A, de lo contrario pase al Plan C No se ha corregido la deshidratacin y/o el estado de salud ha empeorado y tiene deshidratacin grave? Debe iniciarse con el Plan C FASE II (Reposicin de prdidas por vmito o diarrea) La cantidad de lquido que debe administrarse por cada uno de estos episodios es la siguiente - Nio menor de 2 aos: 50-100 ml (1/4-1/2 tasa) - Nio mayor de 2 aos: 100-200 ml (1/2-1 tasa) PLAN C: TRATAR RPIDAMENTE LA DESHIDRATACIN GRAVE La va ideal para la administracin de los lquidos es la intravenosa Cantidad: 100 ml/Kg
Composicin: Lactato de Ringer (, de no haberlo, Solucin salina normal 0.9%). Tiempo: EDAD Menor de 2 meses 2-12 meses Dar 20 ml/Kg en*: 2 horas 1 hora Luego 80 ml/Kg en 10 horas 5 horas

12 meses-5aos

30 minutos

2 horas

*el bolo puede repetirse si el pulso femoral es todava dbil o indetectable o el llenado capilar es mayor a 2 segundos. Al administrar los lquidos endovenosos recuerde: - Es necesario evaluar al paciente cada 30 minutos, si no mejora su estado de hidratacin, administre el goteo IV ms rpidamente - Reevaluar al final de la etapa de rehidratacin, con el fin de modificar la administracin de lquidos de acuerdo a la condicin clnica. RECONOCIMIENTO TEMPRANO Y MANEJO BSICO DEL SHOCK 1-Shock Sptico Debe sospecharse en todo nio que tenga fiebre, taquicardia y adems tenga un cambio en su estado mental manifestado como irritabilidad inconsolable, falta de interaccin con los padres o incapacidad para mantenerse alerta (14,15) El diagnstico se establece en un nio en quien se sospecha infeccin manifestada por hipo o hipertermia y tiene signos clnicos de disminucin de la perfusin como: - Disminucin del estado de conciencia - Llenado capilar 2 seg o llenado flash - Pulsos perifricos disminuidos o saltones - Extremidades fras, piel moteada - Disminucin de la diuresis 1 ml/kg/hora La hipotensin no es necesaria para el diagnstico clnico, sin embargo, su presencia es confirmatoria. El tratamiento est dirigido a mantener unas funciones respiratoria y cardiovascular adecuadas. Esto se logra manteniendo una va area permeable, manteniendo una saturacin de oxgeno adecuada y estableciendo un acceso vascular rpidamente (estas medidas comprenden los primeros 5 minutos del manejo). Los lquidos utilizados deben ser isotnicos (SSN) y se administra a presin un volumen de 20 ml /kg en 5-10 minutos hasta por 3 veces (60 ml /kg), monitorizando la frecuencia cardiaca, la diuresis, el llenado capilar y el nivel de conciencia. La cantidad de lquidos administrada puede ser mayor, pero debe limitarse cuando se presentan estertores, ritmo de galope, hepatomegalia e incremento del trabajo respiratorio. Existen medidas adicionales que se deben llevar a cabo en estos pacientes, pero una vez se detecta el Shock, los pacientes deben ingresar a una UCIP o remitirse para tal efecto. 2- Shock en paciente con traumatismo pediatrico En este contexto el Shock se puede detectar y clasificar en base a los siguientes signos (ATLS):
SISTEMA Hemorragia leve, Shock compensado, hipovolemia simple (perdida de volumen 30%) Hemorragia moderada, Shock descompensado, hipovolemia considerable (perdida entre 30-45%) Hemorragia grave Insuficiencia cardiorespiratoria hipovolemia profunda (perdida de volumen sanguineo 45%) Taquicardia grave Ausencia de pulso perifrico Pulso central filiforme Hipotensin profunda PAS 50 mmHg Acidosis grave Taquipnea grave Obnubilado, comatoso Extremidades fras, cianosis Llenado capilar prolongado 5 Seg Anuria

Cardiovascular

Taquicardia leve Pulso periferico debil Pulso central fuerte PAS Percentil 5* Acidosis leve

Taquicardia Moderada Pulso perifrico filiforme Pulso central debil Hipotensin: PAS Percentil 5 Acidosis moderada

Respiratorio Neurolgico Integumentario

Taquipnea leve Irritable, confundido Extremidades fras, moteadas Llenado capilar malo 2 Seg Oliguria leve, densidad especfica aumentada

Taquipnea moderada Agitado, letrgico Extremidades fras, palidez Llenado capilar retrasado 3 seg Oliguria considerable BUN aumentado

Excretor

*PAS: Presin arterial sistlica

El manejo requiere adems de la administracin de los lquidos (ver abajo) el control de la hemorragia externa, ya que ambas medidas van de la mano dentro del soporte circulatorio del ABCD.
Hay Signos Perfusin Sistmica inadecuada

Infusin rpida de 20 ml/Kg de SSN o lactato de Ringer

Continuan los signos de perfusin inadecuada?

Segunda Infusin rpida de 20 ml/Kg de SSN o lactato de Ringer

Continuan los signos de perfusin inadecuada?

Tercera Infusin rpida de 20 ml/Kg de SSN o lactato de Ringer O Concentrado globular 10 ml/Kg Repetir cada 20-30 minutos segn necesidad

Una vez el paciente ha sido reanimado, el manejo de los lquidos de mantenimiento se hace de la siguiente manera: (6) Nio < 10 Kg Solucin: Dextrosa al 5% en SSN 0.9% Tasa de infusin: 4 ml/Kg/hora Nio entre 10-20 Kg - Solucin: Solucin Salina Normal 0.9% - Tasa de infusin: 40 ml/ hora + 2 ml/Kg/hora por cada kilogramo entre 10-20 Ejemplo: Nio de 15 Kg. La tasa sera a 40 ml/hora + (2 ml/Kg/hora x 5 Kg) = 50 ml/hora Nio > 20 Kg - Solucin: Solucin Salina Normal 0.9% - Tasa de infusin: 60 ml/ hora + 1 ml/Kg/hora por cada kilogramo adicional Ejemplo: Nio de 30 Kg La tasa sera a 60 ml/hora + (1 ml/Kg/hora x 10 Kg) = 70 ml/hora LIQUIDOS EN EL PACIENTE CON DENGUE El paciente con Dengue tiene unas caracterisitcas especiales que hace necesario mantener una adecuada hidratacin para compensar la perdidas por fuga capilar y tratar de evitar su progresin al shock. El servicio seccional de salud sugiere el esquema de liquidos intravenosos que se muestra a continaucion:

BIBLIOGRAFA 1. Moritz ML, Ayus JC. Prevention of hospital-acquired hyponatremia: a case for using isotonic saline. Pediatrics 2003; 111: 227-30. 2. Holliday M, Segar W, Friedman A. Reducing Errors in Fluid Therapy Management. Pediatrics 2003; 111: 22730. 3. Moritz ML, Ayus JC. Hospital-Acquired Hyponatremia Is Associated With Excessive Administration of Intravenous Maintenance Fluid: In Reply. Pediatrics 2004; 114:1368-69. 4. Holliday M, Ray P, Friedman A. Fluid therapy for children: Facts, fashions and questions. Arch. Dis. Child. 15 Dec 2006 5. Choong K ,Kho M, Menon K, bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalised children: a systematic review. Arch. Dis. Child. 2006; 91: 828-835. 6. American Heart Association. Pediatric Advanced Life Support. Manual para proveedores. 2004. 7. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics 2006;118;1774-1793 8. British Thoracic Society of Standars Care Committee. BTS Guidelines for the management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax 2002; 57:1-24. 9. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. British Thoracic Society-Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Revised edition November 2005. Disponible en www.sing.ac.uk 10. Bronquiolitis. Guas de pediatra basadas en la evidencia. Asociacin Colombiana de Neumologa Pediatrica. 11. Repblica de Colombia. Ministerio de la proteccin social. Atencin Integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia AIEPI-. Curso Clnico Para Profesionales de la Salud. 2005. 12. King C, Glass R, Bresee J, Duggan C. Managing Acute Gastroenteritis Among Children. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2003; 52:RR-16. 13. Rincon DA, Komaroy C. Evaluacin de seis frmulas usadas para el clculo de la superficie corporal. Rev. Fac Med Univ Nac Colomb. 2004; 52 (2): 115-120. 14. Carcillo J, Fields A. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic Shock. Crit Care Med 2002; Vol 30 (6): 1365-1378. 15. Parker M, Hazelzet J, Carcillo J. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Pediatric considerations. Crit Care Med 2004, Vol 32 (11) Suppl: S591-S594