Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 128 Junio 2003 Pg.

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LIQUIDO CEFALORAQUIDEO Y LA PUNCION LUMBAR EN EL SIGLO XXI

Dr. Carlos F. Cabrera Jefe de Trabajos Prcticos Ctedra de Neurologa y Neurociruga de la Facultad de Medicina UNNE. Servicio de Neurologa y Neurociruga del Hospital Escuela Jos Francisco de San Martn - Corrientes. NEUROCARE - Cardiocentro Rivadavia 1741 - 3400 Corrientes

"Hoy en da poseemos instrumentos de precisin en nmero cada vez mayor, con los cuales nosotros y nuestros asistentes del hospital, a un costo no revelado, hacemos pruebas y realizamos observaciones. En su gran mayora estas son simplemente suplementarias y de ningn modo comparables al estudio cuidadoso del enfermo, cuando este es realizado por un observador sutil, que sabe emplear sus ojos, odos y dedos y unos pocos instrumentos auxiliares." HARVEY CUSHING (1869 - 1939) OBJETIVOS Este trabajo esta dirigido a los mdicos generalistas, mdicos residentes de todas las especialidades y al estudiante de medicina con el objeto de llamar la atencin por un hbito equivocado, el examen del Lquido CefaloRaqudeo (LCR) es considerado como un procedimiento de laboratorio exclusivamente, pero no debe incurrirse en ese error: el anlisis del LCR es parte del examen fsico. El mdico asistente hace por si mismo las primeras y mas importantes observaciones. Se har una breve descripcin de su formacin, circulacin, reabsorcin, barrera hematoenceflica, funcin, composicion y caractersticas normales, tcnica de la puncin lumbar (PL) con sus principales indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. INTRODUCCION Mucho tiempo ha pasado desde que en 1891 el mdico alemn Quincke realizara la primera puncin lumbar y junto a su contemporneo Queckenstedt estudiaron la presin del LCR y sus variaciones. Pero no solamente paso el tiempo sino que la evolucin de su conocimiento, aplicaciones y utilidades fue diferente y adems se desarrollaron otros exmenes y descubrimientos complementarios como queda explicado como sigue: Ya en el antiguo Egipto se sabia que el LCR envolva al cerebro. En el siglo XVI se realiz la primera descripcin de su presencia en las cavidades ventriculares. En 1692 Valsalva y un siglo despus Cotugno describen la continuidad del sistema ventricular y subaracnoideo. Recin en 1827 Francois Magendie hace la primera descripcin completa del LCR incluyendo su produccin y reabsorcin. 1891 Primera puncin lumbar . . . 1912 Mestrezat; Sicard y Guillain describen la composicin qumica del LCR y Widal; Sicard y Ravaut describen la citologa del lquido. En 1918 el Neurocirujano Dandy realiza la primera ventriculografa y en 1920 Ayer realiz la primera puncin cisternal. FORMACION - SECRECION - VOLUMEN Y DISTRIBUCION Formacin y Distribucin Se realiza en dos grandes sectores Plexual y Extrapexual. Plexual (se refiere a los plexos corideos: circunvolucin de vasos de microcirculacin cubiertos por ependimo especializado) 60 - 80 % del volumen total. Fue descripto en 1914 por Cushing. Se cumple en dos etapas: A) Ultrafiltrado a travs de los capilares de los plexos corideos. Luego es absorbido por clulas del epitelio coroideo donde es transformado y B) Excretado dentro de los ventrculos para formar el LCR. Extraplexual (tejido cerebral en contacto con el espacio subaracnoideo; vasos sanguneos del espacio subaracnoideo, ependimo ventricular; liquido intersticial) 20-40 %. El liquido intersticial se forma en el plexo coroideo por ultrafiltracin de los capilares sanguneos. Las clulas ependimarias usan este lquido como materia prima a partir de la cual secretan el LCR. A este nivel el endotelio de los capilares no forman barrera hematoenceflica, aqu, el ependimo representa a la barrera.

La formacin de LCR puede ser inhibida, al menos en parte por: Esteroides; Acetazolamida y otros diurticos, aunque en menor medida; Baja temperatura corporal; Cambios de osmolaridad del lquido; Baja presin de perfusin cerebral y la Presin intracraneana (PIC) elevada en menor cuanta. Se produce 520 microlitro/minuto, es decir cada 7 hs. se produce el total del volumen de lquido lo que implica algo mas de 3 veces por da. El LCR se distribuye en los ventrculos laterales, tercero y cuarto; en los espacios leptomeningeos; en el saco dural y subaracnoideo hasta el ganglio de la raz posterior. A nivel de los pares craneanos el espacio subaracnoideo se prolonga de forma variable: con el nervio ptico llega hasta el globo ocular. Con el nervio olfatorio llega hasta contactar con la mucosa nasal. Los pares III - IV - VI no lo poseen. El volumen de LCR varia de acuerdo a la edad: Recin Nacido: 40 a 60 ml. Nio: 60 a 100 ml. Adolescente: 80 a 120 ml. Adulto: 140 + - 30 ml. Ventrculos laterales: 30 ml. Ventrculos III y IV: 10 ml. Espacios subaracnoideos cerebrales y cisternas: 25 ml. Espacio subaracnoideo espinal: 75 ml. CIRCULACION Conocer la circulacin del LCR es de suma importancia a la hora de comprender las contraindicaciones y complicaciones de la puncin lumbar, como veremos mas adelante. El flujo del LCR se realiza por: a) movimiento ciliar ependimario. b) movimiento respiratorio. c) latido arterial. d) gradiente de presin entre el sistema ventricular-subaracnoideo y venoso (senos). El flujo del LCR es alternante: primero en direccin caudal y luego en direccin ceflica. La corriente principal se realiza en sentido caudal mientras que el reflujo ceflico es producido por turbulencia. En el canal espinal existe un flujo verdadero en dos sentidos: caudal en la superficie dorsal y ceflica en la superficie ventral. El LCR formado en los ventrculos laterales pasa al III ventrculo por los agujeros de Monro, desde este por el acueducto de Silvio ingresa al IV ventrculo y a travs de los orificios de Luschka (laterales) y de Magendie (medial) accede a las cisternas y al saco dural espinal y por el obex al conducto ependimario medular. REABSORCION La reabsorcin del LCR es directamente proporcional a la presin del lquido. Comienza a 5 mmHg y se eleva linealmente hasta 20 mmHg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la de los senos venosos. La reabsorcin se cumple a travs de: a) Mecanismo valvular a nivel de las vellosidades aracnoideas de las granulaciones de Paccioni dentro de los senos durales. Y de las venas medulares segmentarias. As como del rea venosa completa de la circulacin aracnoidea. b) Mecanismo vacuolar por medio de vacuolas en el endotelio vascular y capilares cerebrales. A nivel de los plexos coroideos se reabsorbe 1/10 de su produccin. c) Sistema linftico epidural. d) Espacio subaracnoideo cerebral. BARRERA HEMATOENCEFALICA (BHE) El medio interno cerebral es muy estable comparado al del resto del organismo y esto es gracias a la BHE. La expresin Barrera Hemato-Enceflica describe una serie de mecanismos que controlan el medio interno del cerebro. Este control es esencial para el normal funcionamiento cerebral. La BHE tambin llamada Barrera sangunea - Sistema Nervioso Central (SNC) consta de 3 fases: a) Sangre - LCR.

b) LCR - Espacios Intersticiales del cerebro y mdula. c) Sangre - Lquido Intersticial del SNC. La permeabilidad de la BHE se parece mas a la permeabilidad de las membranas de las clulas que a la de las paredes de los capilares en otros tejidos. El endotelio de los capilares del SNC poseen mitocondrias y enzimas (ATP asa Na-K dependiente) para transporte activo. La estabilidad de la BHE esta determinada por los siguientes factores: Morfolgicos: - Uniones apretadas de las clulas del endotelio cerebral. - Uniones apretadas de los plexos coroideos. - Ranuras del ependimo. - En la etapa de desarrollo embrionario presenta Neuroependimo que posee uniones fibrosas y ranuras. Propiedades pasivas: - Solubilidad lipdica. - Tamao molecular. - Carga inica - pH. Secrecin de LCR por el "Sink effect" (efecto pileta) que es el mecanismo por el cual el LCR mantiene molculas insolubles en lpidos y que penetran solamente muy lentamente de la sangre al cerebro o LCR a un muy bajo nivel (por decantacin/sedimentacin). Mecanismo de Transporte Facilitado/ Activo (para electrolitos; glucosa; aminocidos; vitaminas; hormonas; protenas). Debemos decir entonces que, ciertas sustancias penetran totalmente al tejido cerebral y no estn limitadas mas que por el flujo sanguneo cerebral. Que la permeabilidad del tejido nervioso no es la misma para todas las sustancias. Y que los factores condicionantes del pasaje hacia el tejido nervioso son: 1 - Tamao Molecular. 2 - Liposolubilidad. 3 - Afinidad tisular local. 4 - Metabolismo propio de la sustancia considerada. 5 - La concentracin a uno y otro lado de la BHE. 6 - El grado de disociacin inica. 7 - Transporte facilitado / activo. El lquido cefalorraqudeo es isoosmolar con la sangre. Tiene mayor concentracin de sodio y cloruros que la sangre y menor concentracin de calcio y potasio. CARACTERISTICAS FISICO - QUIMICAS Y COMPOSICION TENSION (Presin) Teniendo en cuenta el principio de Pascal en que PRESION = FUERZA/SUPERFICIE decimos que la presin del LCR es la fuerza ejercida sobre el tejido cerebral que es el factor fisiopatolgico de verdadera importancia y no la del LCR en si mismo. FUERZA = PRESION x SUPERFICIE Vara de acuerdo donde se coloque el sistema de medicin (anatoma); a la posicin del paciente al momento del registro y a la edad. Tomando como base descriptiva a la puncin lumbar damos como ejemplo: Posicin sentada: recin nacido = 1,5 - 8 cm de agua. < de 6 anos = 4 - 8 cm de agua. adulto = 18 - 25 cm de agua. Cisterna Magna = 0 - 12 cm de agua incluso negativa. Ventrculos = - 5 a 8 cm de agua. Decbito lateral: adulto = 6 - 18 cm de agua. Los elementos de medicin mas utilizados son el manmetro de Claude (aire) y el sistema de Ayer (agua). La presin del LCR se la debe medir siempre previa a toda extraccin del lquido. Si la tensin es normal, el LCR fluye gota a gota. Todo aumento de la presin venosa intracraneana o intrarraqudea aumenta la presin del LCR. Toda disminucin de la presin arterial cerebral (sincope; hiperventilacin) disminuye la presin del LCR. Como as tambin la perdida abundante de lquidos como el shock hipovolmico; vmitos y diarreas intensas. Todo aumento de la tensin arterial; hipoxia; hipercapnia aumenta la presin del LCR. Maniobra de Queckenstedt - Stookey. Se la utiliza para comprobar bloqueos parcial o total de la circulacin del LCR. Una vez conectado el sistema de medicin, se mide la presin inicial, un ayudante comprime manualmente ambas venas yugulares en el cuello y el abdomen durante 10 segundos, se consigna la cifra de tensin alcanzada, se liberan las compresiones y 10 segundos despus, no mas de 20 seg., se registra la presin alcanzada. Si dentro de estos plazos la presin ascendi y disminuyo a cifra cercana a la inicial se interpreta como canal libre.

Si no se modifica o lo hace muy poco la interpretacin es de bloqueo completo. Si se produce un ascenso pero sin regresar a menos del 20 % de la cifra alcanzada decimos que hay un bloqueo parcial. Esta formalmente contraindicada en casos de hipertensin endocraneana o si se la sospecha. Se debe sealar que la maniobra de Qoeckenstedt - Stookey se ha ido dejando de lado, hoy en da, por la posibilidad de que la misma, al producir una marcada diferencia de presiones, pueda agravar una compresin medular en su comienzo. En la actualidad las han sustituido tcnicas de imgenes mas precisas y menos peligrosas, pero siguen siendo de utilidad en circunstancias apropiadas. ASPECTO Es de suma importancia el informe que realiza el operador (quien realiza la extraccin del LCR ). El aspecto normal es LIMPIDO e INCOLORO (como el agua de cristal de roca) no precipita ni coagula. Alteraciones: 1- TURBIO (opalescente) es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su contenido en clulas, a pre dominio de POLIMORFONUCLEARES. Varia desde levemente turbio a francamente purulento dependiendo del germen en cuestin. Se lo observa en presencia de meningitis bacteriana. 2- COLOR: a) ROJO (hemorrgico) con todos sus matices de acuerdo a la etiologa e intensidad. Puede ser de origen: - Traumtico: cuando la puncin rompi un vaso sanguneo en su paso al espacio subdural se la confirma de varias maneras por ejemplo con el "signo de la escarapela": Se explora utilizando una gasa seca sobre la que se deja caer 2 - 3 gotas, observaremos que se forma un centro rojo homogneo rodeado de otra rea mas clara o ama rillenta y finalmente, la mas perifrica, simplemente mojada. La otra manera de confirmarla es la "prueba de los tres tubos" que consiste en juntar varias gotas en cada tubo sucesivamente, numerados, el color rojo presente solo en el primero o aclarndose progresivamente delata un accidente tcnico. El liquido homogneamente rojizo, en todos los tubos, se debe a una hemorragia previa. Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se enva la muestra a el laboratorio donde se realiza la centrifugacionacin del mismo a baja frecuencia (para no lisar las clulas), si el liquido sobrenadante es incoloro el color rojo se debe a un accidente de la puncin (traumtica). No as cuando el sobrenadante es amarillento o rojizo, entonces debemos asumir que se debe a hemorragia previa. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) que no siempre da un color rojo. Se la confirma por medio de la centrifugacin que mostrara un sobrenadante amarillento y en el sedimento se hallaran glbulos rojos crenados (glbulos rojos con membrana celular en deformacin y lisis). HEMORRAGIA VENTRICULAR es dable observar cuando se produce un accidente vasular enceflico hemorrgico en el que se vuelca sangre en algn ventrculo o en todos. POST NEUROQUIRURGICO es debido a que en toda neurociruga se vuelca sangre en el espacio subaracnoideo o en alguna cavidad ventricular. b) XANTOCROMICO (amarillo) lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y / o ventricular de varias horas. Tambin se lo puede observar en casos de ictericia y de aumento de protenas en el LCR independientemente de su etiologa. Signo de Froin: es un LCR xantocromico que en contacto con el aire coagula (por aumento de la concentracin proteica) es frecuente observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo completo de la circulacin del liquido a nivel espinal. CITOLOGIA DE RUTINA Normal: menor o igual a 5 clulas/ml a predominio linfocitario (linfocitos: 93-97 %; polimorfonucleares: 1-3 %; monocitos: 0,5-1 %). PLEOCITOSIS es el termino con que se denomina al aumento del contenido en clulas (superior a lo normal), puede ser leve, moderada o intensa:

Pleocitosis moderada o intensa a predominio Linfocitario (meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis mictica; encefalitis; sfilis; poliomielitis anterior aguda). Pleocitosis moderada o intensa a predominio polimorfonucleares (meningitis bacteriana aguda). Pleocitosis leve a predominio polimorfonucleares o linfocitario se observa en los meningismos (meningitis serosas; por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis, otitis, sin constituir el cuadro meningtico clsico o completo). Pleocitosis a predominio de eosinfilos, se presenta en estados inmunolgico reaccional alrgico del tejido conectivo perivascular de la leptomeninges. Pleocitosis a predominio de clulas plasmticas, se da en procesos inflamatorios crnicos del sistema nervioso o de sus cubiertas. Vale repetir aqu que el aspecto turbio / purulento sel LCR depende de la pleocitosis a predominio polimorfonuclear y estos lo hacen en procesos bacterianos agudos, por ello la meningitis tuberculosa que es una patologa de instalacin crnica produce pleocitosis a predominio linfocitario y en consecuencia el aspecto es lmpido ("cristal de roca"). EXAMEN QUIMICO DE RUTINA PROTEINAS su presencia en el LCR se la denomina proteinorraquia y el contenido normal es de 15 - 45 mg / 100 ml y es variable de acuerdo al sitio de extraccin de la muestra para la determinacin y a la edad: 6 meses a 13 anos: 7 - 28 mg / 100 ml. 17 - 50 anos: 20 - 45 mg / 100 ml. mayor de 60 anos: 40 - 65 mg / 100 ml. ventricular: 10 - 25 mg / 100 ml. Proteinorraquia: 80 % albmina y 20 % globulinas. Hiperproteinorraquia es el aumento de protenas en el LCR y se la observa en meningitis; poliomielitis; encefalitis; neurosfilis; bloqueo de la circulacin de LCR; Sndrome de GuillainBarre; HSA. En LCR se suele practicar la electroforesis e inmunoelectroforesis para determinacin de gamma globulinas, otras fracciones proteicas y bandas oligoclonales. Disociacin cito-proteica: se denomina as cuando en el LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las protenas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones inflamatorias primarias del parnquima, de moderada agresividad (encefalitis benignas); en procesos inflamatorios de rganos vecinos como sinusitis intensa, epiduritis; en procesos infecciosos sistmicos (meningismos). Disociacin albumino-citologica: se denomina de esta manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad normal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos polirradiculoneurtico, Guillain-Barre, compresin medular. GLUCOSA Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. con un valor normal igual al 60 % de la cifra de glucemia medida simultneamente a la extraccin del LCR. Hipoglucorraquia: se la encuentra en meningitis bacterianas y micticas. Hiperglucorraquia: se observa en diabetes; encefalitis; virosis (meningitis; poliomielitis); uremia. CLORUROS = Clorurorraquia El dosado es el cloruro de sodio. Su valor normal es de 700 a 750 mg / % (114 - 118 mEq/l ). Hipoclorurorraquia se la encuentra en meningitis bacteriana; neumona; Tifus exantemtico. En el pasado, el descenso de niveles de cloruros, se creia que era un importante marcador de meningitis tuberculosa, se ha demostrado que solo refleja el descenso del nivel serico de cloro y no tiene significado diagnostico. SEROLOGIA Se pueden realizar todas las que se practican en sangre. Son de rutina la VDRL y / o FTAAbs (sfilis) si bien no es una determinacin de certeza ya que existen falsos (+) y reacciones cruzadas.

FUNCIONES DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO Proteccin mecnica del Sistema Nervioso Central (SNC ). Mantener estable el medio interno. Toda acidosis del LCR perturba rpidamente las funciones neurovegetativas (pH = 7 = Coma). Por accin directa del LCR sobre los receptores situados a nivel del IV ventrculo. El LCR representa a la linfa. Las meninges y el tejido nervioso no poseen vasos o canales linfaticos. Es el vehculo de proteccin inmunolgica (celular y humoral ) para el SNC. Vehculo para sustancias neuromoduladoras involucradas en la regulacin de funciones vitales: quimiorrecepto res; hormonas de la neurohipfisis e hipotalmicas. Rol nutricional. Teniendo en cuenta que el tejido ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares. Eliminacin de desperdicios. OBTENCION DEL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO PARA SU ESTUDIO 1 - VENTRICULOSTOMIA Es una maniobra neuroquirrgica que debe ser realizada por el especialista y en el quirfano. 2 - PUNCION SUBOCCIPITAL Tambin debe ser realizada por el especialista. Esta indicada en casos de bloqueos del canal espinal y en presencia de procesos infecciosos en el rea lumbosacra. Se efecta a nivel de la cisterna magna. La aguja se introduce en el punto de interseccin de las lneas que unen la protuberancia occipital externa con las apfisis espinosas cervicales y la que unen ambos vrtices mastoideos. Por la presin existente a este nivel (a veces negativa) se debe aspirar el LCR, con sumo cuidado y lentamente. Se la realiza con mayor seguridad si se la efecta bajo control radioscpico. 3 - PUNCION LUMBAR (PL) Si bien es una maniobra neuroquirrgica, todos los mdicos deben saber hacerla. Se describe sus Contraindicaciones; Indicaciones; Tcnica y Complicaciones. CONTRAINDICACIONES DE LA PL: 1 - SINDROME DE HIPERTENSION ENDOCRANEANA (SHE) En presencia de SHE el mecanismo de compensacin a travs del LCR ya esta vencido y si extraemos LCR por puncin lumbar creamos un gradiente de presin cefalocaudal, favoreciendo as la aparicin de alguno de los tipos de hernia (subfalcial; transtentorial o amigdalina) con su letal consecuencia, el "enclavamiento". 2 - HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) NO TRAUMATICA Teniendo en cuenta que el sangrado aneurismtico es una de las causas mas frecuente de la HSA, al practicar la PL nos exponemos ciertamente al resangrado ya que al producirse la rotura del aneurisma y la consiguiente hemorragia, esta es contenida por el coagulo y fundamentalmente por la presin tansmural que iguala o supera a la tensin arterial. La presin transmural es la fuerza ejercida por el parnquima enceflico y el LCR que rodea al aneurisma Con la extraccin de LCR disminuimos dicha presin transmural creando un gradiente de presin a favor de la tensin arterial y favoreciendo el resangrado. Este factor de complicacin toma mayor fuerza por el hecho de que si la HSA no inunda suficientemente el espacio subaracnoideo que a su vez debe estar permeable, el LCR va a tener aspecto y color normal no descartndose con ello la HSA y si la confirma no brinda informacin respecto a sus caractersticas, localizacin ni magnitud. 3 - INFECCION LOCAL No existe contraindicacin absoluta para la extraccin de LCR cuando se estime necesario su anlisis y siempre que se realice con tcnica y va adecuada. INDICACIONES DE LA PL Las indicaciones se las puede agrupar bsicamente en diagnosticas y teraputicas. Diagnsticas: Ante la presencia de sndrome menigeo de causa infecciosa: MENINGITIS. Practicar diferentes determinaciones especificas en LCR. Demostrar la existencia de bloqueo del canal espinal (solo si no se cuenta con otros mtodos de exmenes complementarios como la TC y/o RM). Realizar

Neumoencefalografa (ya no se utiliza). Mielografa/Radiculografa (uso muy limitado). Centellografa isotpica.

Teraputicas: Debe ser practicada por el Neurocirujano. Inyeccin intratecal de diferentes sustancias como esteroides; antiinflamatorios; antibiticos; citostticos; analgsicos; etc. Evacuadora: o Tratamiento o Prevencin de fstula de LCR de cualquier nivel. Se realiza uno o mas por da. o Tratamiento paliativo, transitorio o Prueba teraputica de Hidrocefalia Comunicante (normotensiva). Se la practica una vez por da durante 3 o 5 das consecutivos y se observa la respuesta clnica. Es positiva si el paciente mejora y vuelve a empeorar una vez que se interrumpe la serie de punciones. Es negativa cuando no se producen cambios o los que aparecen no son satisfactorios. Esta prueba nos permite adems decidir por el sistema de derivacin de LCR a instalar. En todos los casos la cantidad de LCR a extraer es variable y se interrumpe su evacuacin cuando deja de salir espontneamente o cuando el paciente refiere dolor frontal/retroocular bilateral o un dolor que no tenia antes de iniciar la evacuacin. Nunca se debe aspirar para extraer LCR o acelerar la extraccin. Esta siempre debe ser gota a gota y espontneamente. Si aspiramos corremos el riesgo de a) Causar hemorragia subdural por descompresin brusca. b) Favorecer una hernia y enclavamiento tambin por descompresin brusca y c) lesionar alguna raiz nerviosa de la cola de caballo. TECNICA DE LA PL Se la practica con todas las medidas de asepsia y antisepsia de todo procedimiento quirrgico. En un espacio inferior al L2 -L3 ya que el cono medular, en la mayora de los casos, termina entre la mitad o el borde inferior del cuerpo vertebral de L2, con ello prevenimos su lesin por puncin accidental. El espacio elegido por su accesibilidad ya que nos permite mayor apertura entre las apfisis espinosas es el espacio L4 - L5 que por lo general se encuentra a nivel de la interseccin de las lneas que une las apfisis espinosas con la que une ambas crestas ilacas. La PL se puede realizar con el paciente en posicin sentado o en decbito lateral. PL en posicin Sentado El paciente sentado con los miembros inferiores colgando en el borde lateral de la cama / camilla de forma que la lnea que une las apfisis espinosas corte perpendicularmente a la de la cama / camilla, esta a su vez en una perfecta posicin horizontal asegurndonos as que la espina no experimente ninguna rotacin que pueda dificultar la PL. Toda dificultad que tengamos se traduce en dolor para el paciente y PL traumtica. Una vez lograda la posicin, con el ayudante de frente al paciente al que brinda apoyo fsico, se le hace cruzar los miembros superiores tomndose de los hombros y se le pide que flexione la columna lumbar y la cabeza apoyando se sobre el ayudante (..."hunda la panza"..."doble la espalda"...). PL en posicin Decbito Lateral Qu lateral elegimos? El operador (el que realiza la PL) diestro utiliza el decbito lateral izquierdo y el zurdo, el decbito lateral derecho de modo que este cmodo al manejar la aguja de PL con su mano mas hbil. La cama/camilla debe estar en perfecta horizontal. El paciente en el decbito lateral elegido de modo que la lnea que une ambas crestas ilacas este perpendicular a la de la cama, con flexin de muslos sobre abdomen de modo que las rodillas estn en contacto entre si y simtricas, lo mas cerca posible junto al abdomen, asistido por el ayudante que aqu tambin se ubica frente al paciente. Elementos para la PL

Una aguja de PL 21 G x 3 1/2" es una aguja terminada en bisel, cortante y posee un mandril. La recomendamos por su calibre que sin ser grueso tiene la suficiente resistencia para poder dirigir la aguja en el espacio lumbar incluso por el inexperto. Frascos estriles, transparentes e incoloros. Tantos como muestras sean necesarias segn las determinaciones que vayamos a pedir. Siempre la muestra para bacteriologa debe ir aparte. Guantes quirrgicos estriles. Set de compresas (campos quirrgicos) y gasas estriles. Antisptico. Anestsico de uso local: Lidocaina al 1 % sin epinefrina. Jeringa de 10 cc con agujas de calibre y longitud variable de acuerdo al paciente. Sistema para medir la presin del LCR, si es necesario. Lebrillo donde depositar los elementos utilizados, excepto las agujas que irn a los contenedores especficos, que sirva incluso para desechar el LCR que no ser utilizado por el laboratorio. Siempre a todo paciente despierto, no importa su edad debemos explicarle lo que vamos a hacer y lo que esperamos de l. o Con todos estos elementos y una vez que el paciente este en la posicin adecuada se marca el lugar (con la una del dedo pulgar, por simple presin) donde realizaremos la PL, procedemos a armar la mesa, antisepsia, colocacin de los campos y anestesia (2 a 10 cc de Lidocaina, dependiendo del espesor del tejido celular subcutneo del paciente ya que este es el nico plano que se infiltra). o Se toma la aguja de PL con la mano mas hbil como si asimos una jeringa de modo que el pabelln de la aguja se apoye en la yema del dedo pulgar. Con la otra mano se da direccin a la aguja (perpendicular al plano lumbar) o Con ligera presin ejercida por el pulgar avanzamos lentamente de tal forma de poder percibir todos los planos que atraviesa la aguja, hasta contactar con superficie dura (sea). Retiramos 1 a 3 mm la aguja, inclinamos el pabelln hacia el extremo caudal unos 15 a 30 grados y volvemos a introducirla siempre con ligera fuerza ejercida por el dedo pulgar hasta percibir que atravesamos una superficie semidura cual si perforamos con la misma aguja un papel sostenido firmemente como pantalla en el aire. Esta es la sensacin que se percibe cuando se atraviesa la duramadre. o Se retira el mandril y antes de perder una gota de LCR (cuando vemos asomar el liquido a nivel del pabelln) se conecta el sistema para medir la presin (manometra), si necesitamos hacerlo. o Se colecta el LCR gota a gota en los distintos frascos y evaluamos el aspecto del LCR. o El volumen de LCR a extraer depende de las determinaciones que vayamos a pedir y en consecuencia a las necesidades del laboratorio a donde enviaremos las muestras para su anlisis. o Lo antes dicho pone de relieve que siempre que vayamos a hacer un examen complementario, y si es cruento como lo es la PL con mas razn, se debe consensuar con el laboratorio que realizara su estudio. o Se retira la aguja haciendo una curacin plana del rea donde se trabajo, si se observa hemorragia cutnea se aplica un apsito adecuado, si no con simple compresin durante 1 minuto sobre el lugar de ingreso de la aguja es suficiente. o Se coloca al paciente en posicin cmoda y si la PL no fue hecha como tratamiento de fstula de LCR se deja al paciente en posicin horizontal durante 1/2 hora y se lo incorpora lentamente, permitindosele retirarse del consultorio (del centro asistencial) solo si no tiene sntomas y signos nuevos (diferentes o agravados de los que ya presentaba antes de la PL). La PL nunca debe ser traumtica. Si el paciente es poco colaborador, mientras se lo posiciona y preparan los elementos se puede aplicar 5 a 10 mg de Diazapam diluido intravenoso lento con lo que obtenemos suficiente sedacin. La PL traumtica es la que adems de causar dolor se presenta con LCR hemorrgico como producto de nuestra maniobra. La hemorragia en el LCR modifica todas las determinaciones a realizar en el mismo excepto el examen bacteriolgico.

Si obtenemos un LCR hemorrgico de origen PL traumtica implica que debemos repetir el procedimiento en otra sesin. Segn la experiencia del operador, la anestesia puede obviarse ya que el filo que poseen las agujas de hoy hacen que el dolor sea mnimo y mas aun si se lo comparamos al dolor producido por la infiltracin (despegamiento de tejidos) COMPLICACIONES Como todo examen complementario cruento puede tener complicaciones por lo que no es redundante mencionar que al decidir realizar la PL debemos tener muy presente las Contraindicaciones; Indicaciones y finalmente la tcnica. Es decir tener bien claro, al momento de efectuarla y extraer el LCR, que pretendemos obtener y lo que vamos a hacer. 1 - SINDROME POST PL Es frecuente y se manifiesta con cefalea fronto-occipital de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y disminuye con el decbito horizontal. Generalmente se acompaa de nauseas y vmitos y aparece algunas horas despus de realizada la PL y por lo comn dura 48 hs. aunque puede hacerlo 2 semanas. Es causado por la salida persistente de LCR a travs del orificio que dejo la aguja de PL. 2 - DOLOR RADICULAR Es causado por la puncin accidental de la raz, es de duracin fugaz. Tambin puede aparecer cuando al aspirar el LCR se lesiona por succin alguna raz de la cola de caballo, en este caso el dolor dura mas tiempo y adems pueden provocarse lesiones definitivas (secuelas) segn sea la raz comprometida varia de lo sensitivo, a lo motor y mixto. Nunca debe extraerse LCR por aspiracin lumbar. 3 - HEMORRAGIA H.S.A. Hematoma Subdural (HSD ) la descompresin brusca que provoca la extraccin de LCR produce la rotura de venas puentes entre el parnquima y los senos durales. Es mas frecuente en personas de edad, alcohlicos y en general en toda condicin que curse con atrofia enceflica. Si la rotura local de un vaso es de cierta magnitud tambin puede provocarse un HSD espinal. Estas dos ltimas complicaciones requieren tratamiento quirrgico. Es decir que de una simple PL puede terminarse en el quirfano. 4 - NEUMOENCEFALO Si se deja libremente la aguja y si el LCR no fluye puede por presin negativa ingresar aire en el sistema subaracnoideo/ventricular, Si bien en el pasado esta era parte de la tcnica para realizar la neumoencefalografa. Es muy doloroso y se resuelve solamente una vez que el aire se haya reabsorbido o si se logra extraer por maniobra quirrgica. 5 - MENINGITIS Ocurre cuando no se toman en cuenta todas las medidas de asepsia/antisepsia ya descriptas o ante la proximidad de algn proceso infeccioso al lugar de ingreso de la aguja.
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Fenobarbital
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Fenobarbital

Aviso mdico

Nombre (IUPAC) sistemtico

5-etil-5-fenil-1,3-diazinano-2,4,6-triona

Identificadores Nmero CAS Cdigo ATC PubChem DrugBank ChEBI Datos qumicos Frmula Peso mol. Farmacocintica Biodisponibilidad >95% Metabolismo Heptico C12H12N2O3 232,235 g/mol 50-06-6 N05CA24 N03AA02 4763 APRD00184 ?

(mayoritariamente CYP2C19) Vida media Excrecin Cat. embarazo Estado legal 53-118 horas Renal y fecal D(Estados Unidos)

Consideraciones teraputicas

Vas adm.

Oral, rectal, parenteral (intramuscular e intravenosa)

El fenobarbital o fenobarbitona es un barbitrico, fabricado por primera vez por Bayer bajo la marca Luminal. Es el anticonvulsivo ms usado en la actualidad y tambin el ms antiguo. Tiene propiedades sedantes e hipnticas, pero, al igual que pasa con el resto de barbitricos, en este aspecto se usan ms las benzodiacepinas. La OMS recomienda su uso para controlar las convulsiones en los pases en desarrollo. Es un medicamento esencial segn la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS,1 lista que enumera los medicamentos esenciales en un sistema bsico de atencin sanitaria. En pases ms desarrollados, no es el medicamento de primera eleccin para la mayora de ataques,2 3 aunque se usa bastante en casos de convulsiones neonatales.4

Contenido
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1 Historia 2 Indicaciones 3 Efectos secundarios 4 Contraindicaciones 5 Sobredosis 6 Farmacocintica 7 Uso veterinario 8 Referencias 9 Notas

[editar] Historia
El primer barbitrico, el barbital, fue sintetizado en 1902 por los qumicos alemanes Emil Fisher y Joseph von Mering en Bayer. En 1904, Fisher sintetiz algunos compuestos parecidos, entre ellos el fenobarbital. ste fue comercializado por primera

vez en 1912, bajo la marca comercial Luminal. Se us como sedante e hipntico hasta 1950, cuando aparecieron las benzodiacepinas.5 Entre 1934 y 1945 el fenobarbital fue usado por los mdicos alemanes de la Alemania nazi para matar a los nios que nacan enfermos o con deformidades fsicas, dentro del programa de eugenesia que haba puesto en marcha el Partido Nazi. La Operacin T-4, dentro de la cual fueron asesinados todos aquellos nios que no cumplan el "estndar" ario, fue un precursor del Holocausto, y gran cantidad de personal mdico que estuvo implicado en este programa fue luego transferido a los campos de concentracin nazis, donde pusieron en prctica todo el saber hacer que haban aprendido anteriormente.6 7 Las propiedades hipnticas, sedantes y soporferas del fenobarbital eran conocidas en 1912, pero en ese momento nadie saba que tena adems propiedades anticonvulsivas. El doctor Alfred Hauptmann lo us en una ocasin como tranquilizante en pacientes con convulsiones, y al ver que stas remitan, emprendi un largo estudio con este tipo de pacientes. Muchos de los pacientes de Hauptmann estaban siendo tratados con bromuro de potasio, el nico medicamento efectivo en ese momento, pero ste tena desagradables efectos secundarios y una eficacia limitada. Cuando les fue administrado el fenobarbital, la frecuencia y la intensidad de los ataques disminuy, y aquellos que slo tenan ataques no demasiado importantes se libraron de ellos. Adems, mejor su salud fsica y mental al retirar el bromuro de potasio de su tratamiento. Aquellos pacientes que estaban internos en centros de salud debido a la severidad de su epilepsia fueron capaces de volver a sus casas, y en algunos casos, volver al trabajo. Result que el fenobarbital no era una cura para la epilepsia; la retirada del medicamento llevaba a los pacientes a sufrir ataques con una mayor frecuencia. El fenobarbital fue ampliamente acogido como el primer medicamento anticonvulsivo realmente efectivo, aunque la Primera Guerra Mundial retras su introduccin en EE.UU.8 Se us como tratamiento para la ictericia neonatal, al aumentar la tasa metablica del hgado y por consiguiente disminuir los niveles de bilirrubina. En la dcada de 1950 se descubri la fototerapia, y se convirti en el tratamiento estndar.9 En 1940, Winthrop Chemical fabric pastillas de sulfatiazol contaminadas con fenobarbital. Esto ocurri porque ambos medicamentos se fabricaron a la vez y en paralelo y posiblemente algunas herramientas fueron intercambiadas. Cada pastilla de sulaftiazol incluy ms del doble de la cantidad de fenobarbital necesario para inducir el sueo. Centenares de pacientes murieron o resultaron heridos. Una investigacin de la FDA estadounidense culp directamente a Winthrop y como resultado se introdujeron las Buenas prcticas de manufactura.9 El fenobarbital se us durante ms de 25 aos como tratamiento profilctico de las convulsiones febriles.10 Aunque es un tratamiento efectivo y el paciente no corre el riesgo de desarrollar epilepsia, dicho uso no est recomendado actualmente.11 12

[editar] Indicaciones
El fenobarbital se usa en el tratamiento de todo tipo de convulsiones, excepto las de ausencia.2 13 No es menos efectivo que otros medicamentos modernos como la fenitona y la carbamazepina, pero se tolera peor.14 15

En el tratamiento del status epilptico se usa, como primera opcin, benzodiacepinas de accin rpida como el diazepam o el lorazepam. Si stos fallan, se recurre a la fenitona, con el fenobarbital como alternativa (en EE.UU y el Reino Unido esta droga se usa como tercera alternativa).16 Si todos los medicamentos anteriores fallan, se recurre a la anestesia y a cuidados intensivos.13 17 S se usa, como primera opcin, en los casos de convulsiones neonatales.4 18 19 Los temores a que dichas convulsiones sean perjudiciales hacen que los mdicos las traten de una manera agresiva, aunque no hay evidencias de lo primero.20

[editar] Efectos secundarios

Los principales efectos secundarios son la sedacin y la hipnosis. Tambin son comunes el nistagmo, la ataxia y el mareo. En pacientes de edad avanzada, tambin se ha observado excitacin y confusin, mientras que los nios pueden sufrir hiperactividad paradjica.

[editar] Contraindicaciones
El fenobarbital est contraindicado en la porfiria aguda intermitente, hipersensibilidad a los barbitricos, insuficiencia respiratoria grave, dependencia a los barbitricos en etapas anteriores y hiperquinesia infantil.

[editar] Sobredosis
El fenobarbital "deprime" los sistemas del cuerpo, principalmente los sistemas nerviosos central y perifrico; la principal caracterstica de una sobredosis de fenobarbital es una ralentizacin de las funciones corporales, incluyendo conciencia alterada (incluso coma), bradicardia, bradipnea, hipotermia e hipotensin. Tambin puede provocar edema pulmonar y fallo renal agudo, a consecuencia del shock. El electroencefalograma de una persona con sobredosis de fenobarbital presenta actividad elctrica disminuida, hasta el punto de parecer muerte cerebral. Esto es debido a la profunda depresin del sistema nervioso central que provoca el medicamento, aunque dicha depresin es reversible.21 El tratamiento de dicha sobredosis es de soporte, e incluye mantener abierta la va area (incluyendo intubacin endotraqueal y ventilacin asistida), correccin de la bradicardia (incluyendo los lquidos intravenosos y los vasopresores) y la eliminacin de la mayor cantidad posible de medicamento del cuerpo. Dependiendo de la dosis ingerida y del tiempo transcurrido desde la ingestin, dicha eliminacin puede hacerse va lavado gstrico o administracin de carbn activado. La hemodilisis tambin es efectiva, y puede reducir la vida media de eliminacin hasta en un 90%.21 No hay un antdoto especfico para el envenenamiento por fenobarbital.

[editar] Farmacocintica

El fenobarbital tiene una biodisponibilidad oral de un 90%. El pico de concentracin plasmtica llega a las 8-12 horas despus de la administracin oral. Es uno de los barbitricos de accin ms prolongada, con una vida media de eliminacin de 2 a 7 das, y su grado de unin a las protenas plasmticas es bajo, de un 20 a un 45%. Se metaboliza principalmente en el hgado, principalmente va hidroxilacin y glucuronodizacin, e implica a muchas isozimas del sistema citocromo P-450 oxidasa. Tambin implica al sistema citocromo P450 2B6. Se excreta va renal.

[editar] Uso veterinario

El fenobarbital se usa para tratar la epilepsia canina, adems de la felina.22 Tambin se puede usar para tratar las convulsiones en los caballos cuando el tratamiento con benzodiazepinas falla o est contraindicado.23 Siendo usado 5ml en un perro pequeo.

[editar] Referencias

Ole Daniel Enersen. Alfred Hauptmann. Kwan P, Brodie M (2004). Phenobarbital for the treatment of epilepsy in the 21st century: a critical review.. Epilepsia 45 (9): pp. 1141-9. PMID 15329080. http://www.blackwell-synergy.com/doi/full/10.1111/j.0013-9580.2004.12704.x.

[editar] Notas
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12. various (March de 2005). Diagnosis and management of epilepsies in children and young people pgs. 15. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Consultado el 0709-2006. 13. a b British National Formulary 51 14. Taylor S, Tudur Smith C, Williamson PR, Marson AG (2003). Phenobarbitone versus phenytoin monotherapy for partial onset seizures and generalized onset tonicclonic seizures.. Cochrane Database Systematic Reviews (2). doi:10.1002/14651858.CD002217. PMID 11687150. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD002217/pdf_fs.ht ml. 15. Tudur Smith C, Marson AG, Williamson PR (2003). Carbamazepine versus phenobarbitone monotherapy for epilepsy. Cochrane Database of Systematic Reviews (1). doi:10.1002/14651858.CD001904. PMID 12535420. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD001904/pdf_fs.ht ml. 16. British Medical Association, Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, Royal College of Paediatrics and Child Health and Neonatal and Paediatric Pharmacists Group (2006). 4.8.2 Drugs used in status epilepticus. British National Formulary for Children. pp. 269. ISBN 0-85369-676-4. 17. Klviinen R, Eriksson K, Parviainen I (2005). Refractory generalised convulsive status epilepticus : a guide to treatment.. CNS Drugs 19 (9): pp. 759-68. PMID 16142991. 18. John M. Pellock, W. Edwin Dodson, Blaise F. D. Bourgeois (2001-01-01). Pediatric Epilepsy. Demos Medical Publishing. pp. 152. ISBN 1-888799-30-7. 19. Raj D Sheth (2005-03-30). Neonatal Seizures. eMedicine. WebMD. Consultado el 06-09-2006. 20. Booth D, Evans DJ (2004). Anticonvulsants for neonates with seizures. Cochrane Database of Systematic Reviews (3). doi:10.1002/14651858.CD004218.pub2. PMID 15495087. http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clsysrev/articles/CD004218/pdf_fs.ht ml. 21. a b Rania Habal (2006-01-27). Barbiturate Toxicity. eMedicine. WebMD. Consultado el 14-09-2006. 22. Thomas, WB (2003). Seizures and narcolepsy. In: Dewey, Curtis W. (ed.) A Practical Guide to Canine and Feline Neurology. Ames, Iowa: Iowa State Press. ISBN 0-8138-1249-6. 23. Kahn, Cynthia M., Line, Scott, Aiello, Susan E. (ed.), ed (8 de febrero de 2005). The Merck Veterinary Manual (9th ed. edicin). John Wiley & Sons. ISBN 0-911910-50-6.

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