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Retenedor
6. DV.
7. Primer Apellido
8. Segundo Apellido
9. Primer Nombre
1 0
7 9 9
ALCALDA DE SARAVENA
24. Cd. Tipo de documento C:C 25. Nmero de docuemnto de identificacin 63,539,535 Apellidos y nombres
Asalariado
BUSTOS
26. Primer apellido 32. Fecha de Expedicin
ESPARZA
27 Segundo apellido
RUTH
28. Primer Nombre
MILENA
29 Otros Nombres
314 Cd Dpto. 35. Cd. Ciudad/ Municipio
Periodo de la Certificacin
30. DE:
2012 1
31. A:
2012 # 31
2012 12
12
Saravena
8
Valor
36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consolidan:
Concepto de los Ingresos Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41) Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo Gastos de representacin Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez Otros ingresos originados en la relacin laboral Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41) Concepto de los aportes Aportes obligatorios por salud Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales Firma del Retenedor
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Valor
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Arrendamientos Honorarios, comisiones y servicios Intereses y rendimientos financieros Enajenacin de activos fijos Loterias, rifas, apuestas y similares Otros
Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59)
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54 55 56 57 58 59 0 60 61
63. Valor Patrimonial
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8
64
66. Apellidos y Nombres 67. Parentesco
1 2 3 4 Certifico que durante el ao gravable de 2012: 1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria. 2. Mi patrimoio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT (4.500 x $ 22,054 = $99.243.000) 3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas. 4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 3.300 UVT (3.300 x $ 22,054 = $72.778.000) 5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT (2.800 x $ 22,054 = $61.751.000) 6.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($61.751.000) 7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de 4.500 UVT ($99.243.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable 2008 .
Original: asalariado
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.
Certifico que durante el ao gravable de 2004: Certifico que durante el ao gravable de 2005: