HISTORIA CLINICA I.

AFILIACION Nombre completo: Climencia Monterroso Quiones Edad: 73 aos Sexo: femenino DNI: no recuerda Raza: mestiza Estado Civil: casado Grado de Instruccin: analfabeta Profesin: ninguna Ocupacin actual: ama de casa Religin: catlico Fecha de nacimiento: 23/11/39 Lugar de nacimiento: Cusco- Paruro Lugar de procedencia: San Juan de Lurigancho Direccin del domicilio: Canto Grande-Grupo 5- Paradero 09 Persona responsable: Berta Camargo Monterroso (hija) Direccin de la persona responsable: Caja de Agua-Lima Forma de ingreso: Consultorio Externo Fecha de elaboracin de la historia: 19/09/13 II. ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: 2meses Forma de inicio: insidioso Evolucin: progresivo Signos y sntomas principales: Relato de la enfermedad: Mal informante refiere que hace 6 meses paciente presento disnea a mediano esfuerzo y disnea paroxstica nocturna, distensin abdominal, dolor tipo hincn en epigastrio de una intensidad 6/10 sin irradiacin, por lo cual acudi al centro de salud de su comunidad donde le dieron medicamentos y disminuyo los sntomas. Refiere que hace 4 meses se agrega disnea a pequeos esfuerzo, edema en miembros inferiores que luego observo hasta en la cara, oliguria acompaado de coluria, distensin abdominal progresiva, nuseas sin llegar al vmito acompaado de hiporexia. Hace 2 meses refiere que se agrega disnea al reposo, dolor abdominal tipo hincn en epigastrio que le imposibilitaba caminar, por lo cual acude centro de salud de su comunidad para luego ser referido hace 4 das al hospital Loayza. III. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: disminuido

Sed: disminuida Sueo: disminuido Orina: oliguria acompaada de hematuria, orina 1vez al da, niega dolor, niega molestia Deposiciones: estreimiento, no defeca desde el lunes Variaciones del peso: disminuyo 31 kg aprox. en 2 meses IV. ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: Material de construccin de la vivienda: material noble y calamina Servicios: luz, silo y camin cisterna Nmero de habitaciones habitantes: 2 personas Crianza de animales: niega Residencias anteriores: hace 14 aos en una comunidad contigua a petroperu no recuerda nombre Alimentacin Nutriente predominante: predominante protenas Vestimenta: de acuerdo a la estacin Higiene: Deporte y ejercicios: no refiere Hbitos nocivos Consumo de tabaco: no refiere Consumo de alcohol: no refiere Caf: 1-2 tazas al dia Consumo de drogas u otras sustancias nocivas: no refiere Situacin socioeconmica: bajos recursos Horas de trabajo: 8-10 horas trabajos en chacra Pasatiempos y hobbies: no refiere Actitud ante la vida: Problemas emocionales: ANTECEDENTES PERSONALES PEDIATRICOS: no refiere Pubertad y vida sexual Inicio de la vida sexual activa: Hbitos de riesgo (promiscuidad): Nmero de parejas: Desarrollo sexual del varn Primera eyaculacin: Primer sueo hmedo:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades congnitas: no refiere Enfermedades de la infancia: no refiere

Quirrgicos: no refiere Traumatismos: no refiere Alergias: no refiere Transfusiones: no refiere Intoxicaciones: no refiere Hospitalizaciones previas (motivo): Estudios de laboratorio previos (resultados): Teraputica recibida: no refiere Vacunas: fiebre amarilla ANTECEDENTES FAMILIARES: Familiar: niega alguna patologa en familiares (DM,HTA,TBC) V. RASA: VI. EXAMEN GENERAL FUNCIONES VITALES: Pulso: 64X P/A: 110/70mmhg en semisentado T: afebril R:22x PESO: 44kg TALLA: 164cm IMC: 16 Desnutrido Paciente sexo varn con edad aparente de 60 aos, con regular estado general, regular estado de gravedad, lucido, orientado en espacio, tiempo y persona. HIDRATACIN: aparente regular estado de hidratacin ESTADO NUTRITIVO desnutrido PALIDEZ: leve palidez ACTITUD O POSTURA: semisentado activo COLABORACION: paciente colaborador FASCIE: caquctico SIGNO DESTACANTE: ingurgitacin yugular, danza arterial, edema en TCSC MI Paciente con sonda nasal tipo bigotera. Piel: elstica, tibia, hidratada Uas: en vidrio se reloj apuntaron cuales cuales dedos Sistema piloso: adecuada implantacin y distribucin. TCSC: edema M.I fovea++,blanda, caliente Sistema osteoarticular: M.S activo, no presenta restriccin al movimiento, M.I activo, no presenta restriccin al movimiento Sistema linftico: presencia de ganglio en zona cervical ( es nico , de consistencia blanda, indoloro, movible y superficial) EXAMEN REGIONAL: CABEZA: Normocefalica, no dolor a la palpacin OJOS: movimiento adecuado de los globos oculares, presenta pinguecula ojo derecho. Esclertica: leve ictericia

Conjuntiva: rosadas CUELLO: cilndrico, presencia de ingurgitacin yugular TRAX Y PULMONES: Inspeccin: trax astnico, con disminucin de tcsc y espacios intercostales ms prominentes, respiracin predominantemente abdominal con tiraje subcostal. Palpacin: no presenta dolor Expansin de vrtices y movilidad en regin infra clavicular disminuidos No hay presencia de frmitos Amplexacion disminuida Mensuracin: expansin torcica disminuida 0.5cm, excursin diafragmtica disminuida I:6.5 y D: 6.3cm. Percusin: matidez a partir de la 4ta costilla en hemitorax derecho, presencia de sonoridad en dems reas Auscultacin: estertor tipo crepitacin en III y IV espacio intercostal en hemitorax derecho. Que ms