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1.
Clnicamente significativo: anticuerpos asociados con disminucin de la sobrevida eritrocitaria Reacciones transfusionales hemolticas EHRN Clnicamente no significativos : anticuerpos que no causan destruccin eritrocitaria
2.
3.
Anticuerpos fros: aquellos cuya aglutinacin es mejor observada a temperatura ambiente o menos (4C) Anticuerpos Calientes: aglutinacin es mejor observada a 37C
4.
Introduccin
1946 Coombs, Mourant y Race descubren del Anti-K en el suero de la Sra Kell responsable de una EHRN 1949 Levine describe el anti-k o Cellano, como alelo antittico del anterior 1957 Allen y Lewis demuestra que los Ag Kpa y Kpb pertenecen al Sistema Kell. En 1979 es descripto el tercer alelo Kpc 1957 Se describe el fenotipo Ko o Kellnull... Un fenotipo con un descenso marcado de antgenos Kell es descripto y denominado fenotipo Mc Leod 1958 Es descubierto en anti- Jsa y el antittico Jsb en 1963 El cuarto par de anticuerpos que definen antgenos antitticos son el KELL 11, de alta y el KEL 17, de baja incidencia.
La Sociedad Internacional de Transfusin Sangunea (ISBT) propuso para estandarizar la denominacin de los diferentes antgenos, en una nomenclatura numrica
Numrica KEL1 Alfabtica K Incidencia Relativa Baja Comentario Antittico con KEL 2
KEL2
KEL3
k
Kpa
Alta
Baja
KEL4 KEL5
KEL6
Kpb Ku
Jsa
Alta Alta
Baja
KEL7
KEL10 KEL11 KEL12 KEL13 KEL14 KEL16 KEL17 KEL18 KEL19
Jsb
Ula Ct Boc K13 San k-smil Wka K18 Sub
Alta
Baja Alta Alta Alta Alta Alta Baja Alta Alta
KEL20
KEL21
KEL22 KEL23 KEL24
Km
Kpc
K22 K23 Cls
Alta
Baja
Alta Baja Baja
Antgenos del Sistema Kell de Grupo Sanguneo (modificado de Marsh and Redman 1990, Mollison) Nombre Kell Cellano Penny Rautemberg Peltz (Ko) Sutter Mathews Letra K k Kpa Kpb Ku Jsa Jsb Kw Claas Karhula KL Ula Nmero K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K10 Frecuencia antgenica (%) 9 99.8 2 >99.9 >99.9 < 1en blancos 19.5 en negros > 99.9 en blancos 99.9 en negros 5 >99.9 2.6 en finlandeses > 1 en otros
Antgenos del Sistema Kell de Grupo Sanguneo (modificado de Marsh and Redman 1990, Mollison)
Cot
Bockman Sgro Santini
K11
K12 K13 K14
>99.9
>99.9 >99.9 >99.9
K15
>99.9
K16
99.8
Weeks
Marshall
Wka
K17
K18
0.3
>99.9
Sublett Km
K19 K20
>99.9 >99.9
Levay
Ikar Centauro Callois
Kpc
K21
K22
<0.1
>99.9 <0.1 <2
Cent Cls
K23 K24
K- k+
K+k+ K+kKp (a+b-) Kp (a+b+) Kp (a-b+) Js (a+b-) Js (a+b+) Js (a-b+)
Bioqumica y Gentica
Gen Kell: Autosmico es un complejo gentico con al menos 5 sub-locus. Ubicado en el cromosoma 7q33.
Puede expresar un gen silente Ko. Si hereda en doble dosis Ko Ko ,no expresa Ag Kell. Fenotipo Kellnull o Ko
La falta de Ag Kell aumenta la expresin del Ag Kx, pero por Western blot se detecta disminuida en cantidad de protena
Bioqumica y Gentica
Tiene 2 alelos XK1, y Xko. El primero codifica al Ag Kx, y el segundo no produce Kx dando como resultado el fenotipo Mc Leod.
Es importante tener presente que cuando falta el Ag Kx, existe una dbil expresin de los antgenos Kell. Reciprocidad
Bioqumica y gentica
Los Sistemas Kell y Kx se interrelacionan, debido a que la protena Kell donde se ubican los antgenos Kell, y la protena XK donde su ubica el antgeno nico Kx, se encuentran unidas en forma covalente por un puente disulfuro Los puentes S-S (disulfricos) son importantes para mantener la integridad de los antgenos. Por lo tanto son sensibles al tratamiento con agentes reductores Los Ag Kell se encuentran en una glicoprotena de membrana de 93 kD El sistema Kell una protena de membrana con un dominio N-terminal intracelular y otro terminal-C extracelular Adems es considerado una enzima perteneciente a la familia de las endopeptidasas neutras fijadores de zinc La proteina XK tiene 50.9 kD, y es propuesta como protena de transporte
I M M U N O H E M AT O L O G Y, VO L U M E 2 0 , N U M B E R 4 , 2 0 0 4
Localizacin de los residuos de aminocidos responsables del polimorfismo del Sistema Kell
Bioqumica y Gentica
Fenotipo Ko: fenotipo nulo No expresa Ag Kell Expresin aumentada de Kx Los GR carecen de todos los antgenos K, k, Kpa, Kpb,Jsa y Jsb Los pacientes podran generar un anticuerpo denominado anti-Ku (K5), Ag presente en todos los GR, excepto los Ko Existen fenotipo Kell atenuados : K mod caraterizado por una dbil pero detectable expresin de Ag Kell de alta incidencia. Son necesarias pruebas adsorcin elucin para detectarlos.
Caractersticas Serolgicas
Los Anticuerpos del sistema reaccionan en forma ptima en fase antiglobulnica pudiendo presentar efecto dosis El PEG puede aumentar la reaccin Algunos ejemplos pueden no reaccionar cuando se utiliza LISS o LIM-P Algunos pueden presentarse como naturales y aglutinantes Menos del 20 % fija complemento Hay casos descritos de autoanticuerpos anti-Kpb
Caractersticas Serolgicas
Anti-K: suele encontrarse como aloanticuerpos con frecuencia, ya que el Ag K es el ms inmunognico luego del Ag D. Anticuerpo de tipo IgG Inducido bsicamente por transfusin y/o embarazo Han sido reportados raros casos de anticuerpos de tipo IgM La probabilidad de desarrollar el Ac en un paciente K transfundido con GR K+ es del 10 % Clnicamente significativos en el caso de requerir transfusin deber ser con GRD compatibles antgenos negativos Puede presentarse como autoanticuerpo (anti-KEL1)
Caractersticas Serolgicas
El anti-K o KEL1 no suele presentar problemas a la hora de hallar GRD compatibles Ag negativo. El 90 % de las unidades suelen presentar las caractersticas descriptas El anti-k o KEL2 suele presentar problemas a la hora de hallar GRD compatibles Ag negativo. 1 cada 500 personas es fenotpicamente semejante Los Anticuerpos anti-Kpa, anti-Kpb, antiJsa y anti-Jsb son menos frecuentes , observndose caractersticas semejantes del punto de vista serolgico y clnico Ante anticuerpos dirigidos contra antgenos de alta incidencia suele ser necesario recurrir a registros de donantes con fenotipos raros Los anti-Ku o anti-K5 aparecen en personas Ko inmunizadas dirigidos contra un solo determinante
Caractersticas Serolgicas
Los antgenos son sensibles al tratamiento con reactivos sulfhidrlicos como: 2-ME 2- mercaptoetanol DTT ditiotreitol AET, El bromuro de 2-aminoetilsotiuronio ZZAP, DTT ms papana activada Pueden comprometer otros antgenos (Lwa, Doa, Dob, Yt)
Guidelines for compatibility procedures in blood transfusion laboratories Recommendations for the selection of blood for patients with red cell alloantibodies
Transfusion Medicine 14 (1), 59-73. doi: 10.1111/j.0958-7578.2004.00482.x
Antibody
Kell Kell
Kidd MNS MNS MNS MNS Duffy P Lewis Lutheran Diego H All
Anti-K, -k Anti-Kpa
Anti-Jka, -Jkb Anti-M (active 37 C) Anti-M (not active 37 C) Anti-N Anti-S, -s, -U Anti-Fya, -Fyb Anti-P1 Anti-Lea, -Leb, -Lea + b Anti-Lua Anti-Wra (anti-Di3) Anti-HI (in A1 and A1B patients) Others active by IAT at 37 C
The above guidance is also suitable for patients undergoing hypothermia during surgery (Mollison et al., 1993).
IAT, indirect antiglobulin test. *Antigen negative and crossmatch compatible. These recommendations apply when the antibody is present as a sole specificity. If present in combination, antigennegative blood may be provided by the blood centre, to prevent wastage of phenotyped units.
Importancia Clnica
Los anticuerpos del Sistema Kell pueden ser responsables de este evento debido a la falla en la deteccin de aloanticuerpos frente al panel globular detector y el crossmatch No es frecuente pero es importante descartarlos como causa
Secundarias a una reexposicin antignica Aumento de la concentracin del anticuerpo Existen antecedentes de embarazos y / o transfusin Frecuentemente no hay signos de hemlisis DAI que se positiviza 7 a 10 das pos transfusional PAD positiva (campo mixto) la elucin es til para el diagnstico
Puede cursar con fiebre, cada del hematocrito, leve aumento de la bilirrubina y hemoglobinuria No requieren tratamiento, salvo que hubiere compromiso renal Las futuras transfusiones debern ser negativas para el antgeno que gener la respuesta inmune Los servicios de Medicina Transfusional deberan disponer de tcnicas efectivas para la deteccin e identificacin de aloanticuerpos clnicamente significativos Es fundamental a la hora de transfundir un exhaustivo interrogatorio inmunohematolgico, as como de conservar los registros de anticuerpos e informar al paciente para el caso en que se transfunda en otra institucin
Importancia Clnica
Enfermedad hemoltica del Recin Nacido (EHRN) El anti-KEL1 es el segundo anticuerpo en frecuencia luego del del del anti-D en causar complicaciones durante el embarazo Rutina Inmunohematolgica prenatal. La importancia de la DAI frente a panel globular comercial Son capaces de causar una profunda anemia en el feto debido a la inhibicin de la eritropoyesis por sobre la hemlisis eritrocitaria La glicoprotena Kell es expresada en forma temprana en las clulas progenitoras, por lo tanto existe una precoz destruccin inmune por macrfagos El titulo de anticuerpos, ni los valores de bilirrubina maternos son buenos predictores de la anemia fetal. Es fundamental la fenotipificacin fetal. Cuando la madre es KEL1 negativo, los glbulos el padre deberan ser fenotipados al K- k. De ser K+ Se debera estudiar al feto para determinar si es necesario tomar intervencin.
Conclusiones
El Sistema de Grupo Sanguneo Kell es el ms importante sistema luego del ABO y Rh, debido al alto polimorfismo y antgenos fuertemente inmunognicos Existen ms de 30 antgenos y todos ellos resultado de mutaciones simples en los nucletidos que cambian simplemente un aminocido determinado Entre los diferentes Ag, el Kell, es el ms inmunognico pudiendo causar reacciones transfusionales y anemia fetal en el caso de una incompatibilidad fetomaterna Los Sistemas de Grupo Sanguneo Kell y Kx se interrelacionan debido a la protena Kell, que sostiene a los Ag Kell, y la protena Kx, que sostiene el Ag Kx, ambas se encuentran unidas en forma covalente sobre la membrana eritrocitaria a travs de un puente simple disulfrico Serolgicamente, la ausencia de Ag Kx , sumado a dbil expresin de Ag Kell sobre el GR identifican al fenotipo Mc Leod manifestndose por la presencia de acantocitosis y el posterior desarrollo de anomalas neuromusculares conocido como el Sndrome Mc Leod
Mansilla
S D E <b U S T S M A N T E
G A L L o
Paraguay
Caso Clinico N 1
Paciente de sexo femenino, de 10 aos de edad, con IRC, a quien le solicitan 1 unidad de GRD condicional por colocacin de un cteter venoso central. En la solicitud remitida presenta un Hto de 25%, sin otro dato relevante.
Caso Clinico N 1
Previo a la obtencin de una muestra- con y sin anticoagulantepara realizar la Rutina inmunohematolgica correspondiente, es consultada la madre de la paciente quien hace referencia a mltiples transfusiones de GRD durante internaciones previas, por SUH.
(RIB-P)
4 meses de edad en adelante
Fase globular Fase srica
DAI
FRENTE A PANELGLOBULAR COMERCIAL
INVERSA
frente a globulos AyB en pacientes conocidos solo se les realizara la DAI ampliando el estudio si fuera necesario
PAD: no de rutina. solo tendrn validez las realizadas a partir de muestras anticoaguladas y dentro de las 24 hs de efectuada extraccin. PAD+ : evaluar con monoespecficos. + por IgG y C 3b/d evaluar individualmente cada caso Du: realizar por duplicado y validar con PAD negativa Fenotipo Rh/Hr: se realizara en todo paciente Rh negativo
DAI AUSENTES
en pacientes futuros congelar el suero en paciente transfundidos tendr validez de 3 das
Caso Clinico N 1
Resultados Grupo O, factor Rh positivo DAI Presentes Fase globular: completar con el fenotipo Rh/Hr y la PAD (R1R2 y Negativa respectivamente) Fase Srica: Panel Identificador
Caso clnico N 1
Caso clnico N 1
Caso Clinico N 1
Se trata de una paciente con los siguientes resultados inmunohematolgicos : Fase Globular: grupo sanguneo O Factor Rh positivo, fenotipo Rh/Hr Cde/cDE (R1R2), con PAD Negativa. Fase Srica: se detect e Identific en el suero de la paciente -frente a panel globular comercial lote N x- un aloanticuerpo de tipo IgG, en medio antiglobulnico, denominado anti-K. .Este pertenece al Sistema de Grupo sanguneo Kell-Cellano. Se trata de un anticuerpo clnicamente significativo, o sea capaz de producir reacciones hemolticas transfusionales, as como incompatibilidad feto-materna. En el caso de requerir transfusiones de GRD, siempre deber recibir unidades compatibles Ag K Negativas. Se entrego un informe completo a la madre de la paciente.
Caso Clinico N 2
Paciente embarazada de 32 aos que se interna para dar a luz. Antes de realizar la extraccin de sangre de rutina, la paciente refiere, al completar la ficha obstetrica-neonatal, ser grupo O factor Rh negativo, relatando no haber realizado ningn control inmunohematolgico prenatal. Como antecedentes inmunohematolgicos refiere transfusin de 2 unidades de GRD, luego de la primera gesta.
En sangre materna Grupo ABO Factor Rh (IgM/IgM) Deteccin de Anticuerpos Sricos Irregulares (DAI) Identificacin de anticuerpos sricos irregulares, si estuvieran presentes
En sangre de cordn Grupo ABO Factor Rh (IgM/IgG) Prueba Antiglobulnica Directa (PAD) Elucin de los Glbulos Rojos , si la PAD es positiva Identificacin del anticuerpo en el eludo globular
Caso Clnico N 2
Caso Clnico N 2
Caso Clnico N 2
MM Grupo O, Factor Rh Negativo, Fenotipo Rh/Hr rr (ce/ce) DAI Presentes Completar : PAD Negativa, Identificacin Anti-K Titulo 8 Fenotipo kk
BB Grupo A, factor Rh positivo, Fenotipo Rh/Hr R1/r (Cde/ce) PAD Positiva (+w) con sueros poliespecfico y monoespecfico anti-IgG Fenotipo kk Deteccin de anticuerpos IgG anti-A en suero de cordn: Presentes incompatibilidad ABO Elucin de GR fetales
Caso N 2
Conclusin: al momento del estudio la mama desarrollo un aloanticuerpo anti-K, probablemente luego del estmulo transfusional. Apoyaban esa idea la DAI ausentes al momento del parto de la primera gesta, dado que disponamos registro previo. El dato concluyente result ser que los glbulos del padre resultaron Ag K negativo. En lo que respecta al RN se trataba de una incompatibilidad en Sistema ABO. La paciente fue informada, adems haberle entregado una copia del informe.