Subsecretar,a de 3ntegracin - Desarrollo del Sector Salud Direccin !eneral de 1alidad - Educacin en Salud Direccin !

eneral Ad+unta de 1alidad Direccin de Enfermer,a 1omisin Permanente de Enfermer,a

P A( DE 123DAD4S DE E(5E6%E67A8
Dominio: Clase: DIAGNSTICO DE ENFERMERA (NANDA)
Eti !eta ("#o$lema) (P) Deterioro de la integridad cutnea (Alteracin de la epidermis %&o la dermis.)

RESULTADO (NOC)

INDICADOR
Temperatura de la piel Sensibilidad Elasticidad Hidratacin Transpiracin Textura Perfusin tisular Piel intacta

ESCALA DE MEDICIN
!ra"emente comprometido # Sustancialmente comprometido $ %oderadamente comprometido & e"emente comprometido ' (o comprometido )

Integridad tisular: piel y membranas mucosas

PUNTUACIN DIANA Mantene# a: A!menta# a:

Se *ar un primer punta+e basado en la "aloracin cl,nica pre"ia a la inter"encin de enfermer,a

(Mantene# a:)
- un segundo punta+e *ipot.tico basado en lo esperado posterior a la inter"encin de enfermer,a

Fa'to#es #ela'iona(os ('a!sas) (E) Fa'to#es me')ni'os 'omo: "#esi*n+ s!,e'iones Inmo-ili(a( ./si'a

(a!menta# a)
Ca#a'te#/sti'as De.inito#ias (Si0nos % s/ntomas) Dest#!''i*n (e las 'a"as (e la "iel Alte#a'i*n (e la s!"e#.i'ie (e la "iel esiones cutneas !ra"e # Sustancial $ %oderado & e"e ' (inguno )

Ambos punta+es solo pueden ser determinados en la atencin indi"iduali/ada a la persona0 familia o comunidad expresada en los registros cl,nicos de enfermer,a.

INTER1ENCIN (NIC): Cam$io (e "osi'i*n

ACTI1IDADES 1

INTER1ENCIN (NIC): C!i(a(os (el "a'iente en'ama(o

ACTI1IDADES

Colocar sobre un colchn/ cama teraputicos adecuados como cojines rellenos de esferas de unicel, semillas, etc. Proporcionar un colchn firme. Explicar al paciente que se le va a cambiar de posicin, para mejorar su confort fsico. nimar al paciente a participar en los cambios de posicin. !i"ilar el estado de oxi"enacin antes# $ despus de un cambio de posicin fomentando la perfusin tisular. Colocar en la posicin teraputica especificada en indicaciones mdicas cuando sea necesario. %ncorporar en el plan de cuidados la posicin preferida del paciente para dormir, si no est& contraindicada. Colocar en posicin de alineacin corporal correcta. Colocar en posicin para el alivio de la disnea 'posicin de semi()o*ler+, cuando corresponda. Poner apo$os en las ,onas edematosas 'almohadas debajo de los bra,os, codos, tobillos $ entre las rodillas+ Colocar en una posicin que facilite la ventilacin/ perfusin, si resulta apropiado. Proporcionar un apo$o adecuado para el cuello. 'cojn de media luna+ -inimi,ar el roce al cambiar de posicin al paciente para evitar as el da.o a la epidermis. /irar mediante la tcnica de hacer rodar troncos. Ense.ar al paciente a adoptar una buena postura $ a utili,ar una buena mec&nica corporal mientras colabora en el cambio de posicin. -antener la posicin $ la inte"ridad de la traccin. 0eali,ar los "iros se"1n lo indique el estado de la piel. 2esarrollar un protocolo para el cambio de posicin, estableciendo medidas de mec&nica corporal para cada posicin diferente /irar al paciente inmovili,ado al menos cada 3 horas.

Explicar las ra,ones del reposo en cama. Colocar al paciente sobre una cama/colchn adecuado. Colocar al paciente con una alineacin corporal adecuada. Evitar utili,ar ropa de cama con texturas &speras. -antener la ropa de cama limpia, seca $ libre de arru"as. Colocar en la cama una base de apo$o para los pies 'cojn, almohada+ 4tili,ar dispositivos en la cama 'p. ej., borre"uito+ que protejan al paciente. plicar dispositivos que eviten los pies equinos. 5ubir las barandillas, si procede. Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano del familiar o personal de la salud. Colocar la mesilla de noche al alcance del personal de la salud o de los familiares. Cambiarlo de posicin, se"1n lo indique el estado de la piel mnimo cada 3 horas. /irar al paciente inmovili,ado al menos cada 3 horas.. !i"ilar6 el estado de la piel. $udar con las medidas de hi"iene 'p. ej., ba.o, uso de desodorante, crema hidratante, etc.+. 7bservar si se produce estre.imiento. Controlar la funcin urinaria. -onitori,ar el estado pulmonar con a$uda de la auscultacin de campos pulmonares.

REFERENCIAS 2I2LIOGR3FICAS 4 ELECTRNICAS:

8uleche9 /. :o*ard, ;. 2ochterman 5. Clasificacin de %ntervenciones de Enfermera. <%C, =ta ed. E>5E!%E0. -oorhead 5., ?ohnson, -, -aas, ->. 5*anson. Clasificacin de 0esultados de Enfermera. <7C. @ta ed. E>5E!%E0. < <2 %nternacional. 2ia"nsticos enfermerosA 2efiniciones $ Clasificacin 3BBC(3BDD. E>5E!%E0. Espa.a 3BDB.

PARTICIPANTES:
ElaborA quino Eorres /uillermina 0evisin $ validacin