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CUMPLEN CORRECTAMENTE EL TRATAMIENTO FARMACOLGICO NUESTROS HIPERTENSOS?

Autores: Dr. Juan Jos Barqun Solera, Dra. Gema Plaza Muoz, Dra. Beatriz Lpez Cabezas, Dra. Yolanda Schmolling Guinovart (Centro de Salud La Solana, Talavera de la Reina, Toledo) Resumen Objetivo: determinar la frecuencia de pacientes hipertensos de una consulta de medicina general que cumplen correctamente el tratamiento farmacolgico antihipertensivo. Diseo: estudio observacional descriptivo transversal. Emplazamiento: Atencin Primaria. 1964 pacientes (un cupo mdico) del equipo de atencin primaria (EAP) del centro de salud La Solana, Talavera. Participantes: pacientes hipertensos con tratamiento farmacolgico. Mediciones: Nmero de frmacos antihipertensivos, Medicacin asociada por otros problemas de salud, Nmero de tomas al da, Control de la hipertensin arterial (HTA), Cumplimiento teraputico (deducido de dos test validados, de Morisky-Green y de Batalla). Resultados: Cumplimiento teraputico 38%, control de HTA 67,1%, pacientes con medicacin asociada por otras enfermedades 81%, diabetes mellitus asociada 22,8%, cumplimiento del test de Morisky-Green 91,1% y del test de Batalla 41,4%. Se han encontrado diferencias significativas del cumplimiento teraputico respecto a las variables medicacin asociada por otras enfermedades (2 p=0,0183; OR=0,4583 , IC95%=0,23760,8842), situacin de actividad laboral (2 p=0,0008; OR 2,8327 , IC95%=1,5206-5,277), test de Morisky-Green (Test exacto de Fisher p<0, 0001; OR=0,853 , IC95%=0,521-0,653), test de Batalla (2 p<0,0001; OR=1364,6667 , IC95%=169,961-10957,298), edad>=65 aos (2 p=0,004; OR=2,1834 , IC95%=1,2785-3,7287), estudios superiores y medios respecto a 1

primarios y analfabetismo (2 p<0,0001; IC95%=3,0848-15,5445). Verdadero cumplimiento teraputico (cumplidores con buen control HTA) 26,6%, verdadero incumplimiento teraputico (incumplidores y cumplidores con mal control HTA) 73,4%. Conclusiones: Realizan el cumplimiento teraputico el 38% de los pacientes hipertensos; el verdadero cumplimiento (cumplidores con buen control HTA) lo hacen el 26,6%. Las diferencias significativas del cumplimiento teraputico antihipertensivo estn en relacin con el nivel de estudios medios o superiores, con edad igual o superior a 65 aos, tener asociada otra medicacin por otras enfermedades, la situacin de actividad laboral y con el test de Morisky-Green o de Batalla; con el resto de variables no hay diferencias significativas. Sera necesario una labor mayor en educacin para la salud sobre conocimientos de la HTA como enfermedad para que los pacientes se conciencien de su problema de salud y tomen las medidas adecuadas para el control de la HTA y el cumplimiento teraputico antihipertensivo. Palabras clave: Hipertensin, cumplimiento, adherencia (hypertension, compliance, adherence).

INTRODUCCIN El grado de control de la hipertensin arterial (HTA) en Espaa oscila entre el 10 y el 25% de los diferentes estudios, semejante a otros estudios internacionales. Las causas de la falta de control son varias, pero destaca el importante incumplimiento farmacolgico de los pacientes. La prevalencia del incumplimiento teraputico de la HTA en Espaa oscila entre el 7,1 y el 66,2%; un estudio que analiza los diferentes estudios realizados en Espaa sobre cumplimiento indica que la media ponderada de incumplidores fue del 45% sobre 2313 pacientes. La medicin del cumplimiento no es fcil ni exacta. Los mtodos pueden ser directos (cuantificacin del frmaco, metabolito o marcador en algn fluido orgnico del hipertenso) o indirectos (recuento de comprimidos, entrevista clnica). Los mtodos indirectos basados en entrevista clnica ofrecen escasa concordancia (ndice kappa) en estudios de validacin respecto al mtodo del recuento de comprimidos, reconocido como mtodo de certeza y que est validado). Existen una serie de factores que intervienen en el incumplimiento teraputico de la HTA, unos dependientes del paciente, otros del mdico y por ltimo los dependientes de la relacin mdico-paciente. Las causas habitualmente conocidas ms frecuentes del incumplimiento son los olvidos simples en las tomas de medicacin, el desconocimiento de porqu debe tomarla y el miedo a presentar efectos secundarios.

MATERIAL Y MTODOS Se trata de un estudio descriptivo, observacional transversal, en la poblacin hipertensa de una consulta de medicina general en un centro urbano y que reciban tratamiento farmacolgico. Se consider criterios de inclusin el estar diagnosticado de HTA, recibir 2

tratamiento farmacolgico y tener edad superior a 20 aos, y de exclusin los pacientes hipertensos institucionalizados. El marco muestral se tom de la relacin de pacientes de tarjeta sanitaria. El nmero de pacientes que cumplen los criterios de inclusin y exclusin es de 237 (N = 237) de un total de 1964 pacientes. El estudio se realiza entre Febrero y Marzo de 2004. A los pacientes incluidos en el estudio se les realiza una entrevista clnica personal e individualizada en el centro de salud, concertada previamente mediante llamada telefnica. A los pacientes que no pueden acudir a la cita se realiza la entrevista en el domicilio del paciente. En alguna ocasin, aprovechando la visita por otro motivo del paciente o por visita programada para control de su HTA se les realiza la entrevista en ese momento. La entrevista consiste en la realizacin de un cuestionario donde se formulan tres grupos de datos: Unos, en relacin con datos personales (fecha de nacimiento, sexo, situacin de actividad laboral). Otros, relacionados con el tratamiento (tipo de tratamiento antihipertensivo, tratamiento antihipertensivo mono o multicomponente, nmero de tomas al da, tratamientos por otros problemas de salud, presencia de diabetes mellitus, quin realiza la administracin del tratamiento). Y por ltimo, se preguntan dos test sucesivos, test de Morisky-Green y test de Batalla: Test de Morisky-Green; se considera cumplidor aquel hipertenso que responde de forma correcta las siguientes 4 preguntas: Se olvida tomar alguna vez los medicamentos para su HTA? Los toma a la hora indicada? Cuando se encuentra bien, deja de tomar su medicacin? Si alguna vez le sienta mal, deja usted de tomarlas? Test de Batalla; se considera cumplidor si responde correctamente las tres preguntas que se describen a continuacin: La hipertensin arterial, representa una enfermedad para toda la vida? (s, no). Se puede controlar con dieta y medicacin? (s, no). Cite dos o ms rganos que se vean afectados por la elevacin de las cifras de tensin arterial.

Caracterizacin de variables y criterios diagnsticos


Las variables a estudiar son: Edad a la entrevista (aos). Sexo (1. Varn, 2. Mujer) Situacin de actividad laboral (1. Activo, 2. No activo) Nmero de frmacos antihipertensivos. Nmero de tomas al da. Medicacin asociada por otras enfermedades (1. S, 2. No). Presencia de diabetes mellitus (1. S, 2. No). Revisin de su HTA de forma concertada en consulta (1. S, 2. No). Se considera S si acude al 80% o ms de las revisiones programadas en el ltimo ao. Tiempo de diagnstico de la HTA (aos). Quin administra la medicacin (1. Propio paciente, 2. Otra persona). 3

Control de la HTA (1. Bueno, 2. Malo). Se considera buen control de la HTA a todo paciente en que la ltima toma de tensin arterial tenga cifras igual o inferior a 140/90 mm Hg, excepto para pacientes con diabetes mellitus que ser de 130/80 mm Hg. Cumplimiento teraputico (cumplimiento de los dos test realizados) 1. Cumplimiento, 2. Incumplimiento.

Anlisis estadstico

Se realizar con el paquete estadstico informtico SPSS, realizando la prueba de 2 o, en su caso, el Test exacto de Fisher, para valoracin de las diferencias estadsticas, y del riesgo, analizado mediante la Odds Ratio (OR) y su intervalo de confianza con un nivel de confianza del 95%.

RESULTADOS El nmero de pacientes que han cumplido los criterios para entrar en el estudio ha sido de 237 (N = 237). Realizan un cumplimiento teraputico antihipertensivo 90 pacientes (38%) y lo incumplen 147 (62%). La edad media es de 66,01 aos (DS 11,98 aos) con rangos entre 38 y 91 aos. Son varones el 39,7% y mujeres el 60,3%. El tiempo medio desde que se diagnostica y es conocida la HTA es de 8,75 aos (DS 8,37 aos) con rangos entre 1 mes y 50 aos. El 22,8% (54 pacientes) tienen una situacin activa laboral. Respecto al nivel de estudios de los pacientes, el 8,4% (20) son analfabetos, 75,9% (180) tienen estudios primarios, 8,9% (21) tienen estudios secundarios, y 6,8% (16) tienen estudios superiores. Tienen buen control de la HTA el 67,1% (159 pacientes). Slo toman un frmaco antihipertensivo el 56,5% (134 pacientes), dos frmacos el 32,9% (78 pacientes), tres frmacos el 8,4% (20 pacientes), 4 frmacos el 1,7% (4 pacientes), y 5 frmacos el 0,4% (1 paciente). El 93,7% (222 pacientes) se administran ellos mismos la medicacin. Cumplen el programa de revisiones concertadas el 68,4% (162 pacientes). Respecto al nmero de tomas de frmacos al da por diferentes problemas de salud, incluida la HTA, el 33,8% (80 pacientes) realizan una toma nica al da de medicamentos, 37,7% (70 pacientes) hacen 2 tomas, y el 29,5% (70 pacientes) realizan 3 tomas. El 81% (192 pacientes) tienen medicacin asociada por otros problemas de salud. El 22,8% (54 pacientes) tienen asociada una diabetes mellitus. Segn la entrevista clnica y los dos test, el 38% (90 pacientes) realizan el cumplimiento teraputico antihipertensivo. Cumplen el test de Morisky-Green el 91,1% (216 pacientes) y el 41,4% (98 pacientes) el test de Batalla. En el anlisis de las variables respecto al cumplimiento teraputico de los pacientes hipertensos, a travs de la prueba de 2, no se han encontrado diferencias significativas con las variables referentes al sexo de los pacientes, el tiempo desde el diagnstico de la HTA, 4

presencia o no de diabetes mellitus, si acuden a revisiones programadas, quin administra la medicacin o si est bien controlada o no la HTA. Las diferencias significativas que se han encontrado entre el cumplimiento teraputico antihipertensivo, a travs de 2 o del Test exacto de Fisher, estn en relacin con las siguientes variables: Medicacin asociada por otros problemas de salud (2=5,563 p=0,0183; OR=0,4583 IC al 95% de nivel de confianza = 0,2376-0,8842). Situacin de actividad laboral (2=11,212 p=0,0008; OR=2,8327 IC al 95% de nivel de confianza = 1,5206-5,277). Test de Morisky-Green (Test exacto de Fisher p<0,0001 uni y bilateralidad; OR=0,583 IC al 95% de nivel de confianza = 0,521-0,653). Test de Batalla (2=198,084 p<0,0001; OR =1364,6667 IC al 95% de nivel de confianza = 169,961 10957,298). Edad mayor o igual a 65 aos (2=8,302 p=0,004; OR=2,1834 IC al 95% de nivel de seguridad = 1,2785 3,7287). Nivel de estudios: 2=32,292 p<0,0001. Nivel de estudios superiores respecto al resto de estudios (2=17,868 p<0,0001; OR=13,3553 IC al 95% de nivel de confianza: 2, 958 60,2984). Nivel de estudios superiores y medios respecto a primarios y analfabetismo (2=26,458 p<0,0001; OR=6,9247 IC al 95% de nivel de confianza = 3,0848 15,5445). Nivel de estudios de analfabetismo respecto al resto de estudios (test de Fisher: 0,007 bilateral, 0,004 unilateral; OR=6,1395 IC al 95% de nivel de confianza = 1,3895 27,128). Finalmente, el verdadero cumplimiento teraputico antihipertensivo (cumplidores y con buen control de su HTA) son 63 (26,6%), y los verdaderos incumplidores (incumplidores y cumplidores con mal control de su HTA) son 174 (73,4%).

DISCUSIN En la bibliografa recogida, la media ponderada de incumplimiento teraputico farmacolgico en Espaa es del 45%, segn los estudios realizados a travs del mtodo indirecto de recuento de comprimidos, mtodo de eleccin en la investigacin general. Los mtodos basados en la entrevista clnica tienen escasa concordancia con el recuento de comprimidos, pero, dada su alta especificidad, si el paciente nos afirma que incumple, la probabilidad de ser cierto es muy alta; si el paciente refiere ser cumplidor y sospechamos lo contrario debemos recurrir al recuento de comprimidos. En nuestro estudio, descriptivo transversal, a travs de una entrevista clnica, la poblacin hipertensa analizada fue de 237 pacientes. El cumplimiento teraputico antihipertensivo, segn el diseo del estudio, es del 38% (que est dentro de lo esperable segn la bibliografa consultada). Slo el 26% realizan un verdadero cumplimiento antihipertensivo, y el 73,4% son verdaderos incumplidores. Se han encontrado diferencias significativas respecto al cumplimiento teraputico con las variables medicacin asociada por otras enfermedades, la situacin laboral, cumplimiento

segn el test de Morisky Green y con el test de Batalla, con la edad y con el nivel de estudios. Analizando la OR y su intervalo de confianza con un nivel de seguridad del 95%, podemos concluir que tener asociada medicaciones por otras enfermedades, tener estudios supriores o medios y cumplir el test de Morisky Green son variables que favorecen el cumplimiento teraputico antihipertensivo. Sin embargo, son factores que favorecen el incumplimiento el no ser activo laboralmente (casi tres veces superior), el tener una edad igual o superior a 65 aos (dos veces superior), tener estudios primarios o analfabetismo (casi 7 veces superior) o no cumplir el test de Batalla. ste ltimo, aunque el riesgo de incumplimiento es muy grande, el IC-95% es muy amplio, por lo que la fuerza de las conclusiones en esta variable es muy pobre. No se han encontrado diferencias significativas entre el cumplimiento teraputico antihipertensivo y la variable control de la HTA. Esto puede ser debido a que realmente sea as o que estemos cometiendo un error tipo II por falta de potencia en el estudio y que aumentara al hacer ms grande el tamao muestral. Como conclusiones finales, nuestro estudio nos sirve para valorar el cumplimiento teraputico antihipertensivo, aunque con poca concordancia entre los mtodos utilizados (entrevista clnica) y el recuento de comprimidos. Objetiva indirectamente la calidad y el seguimiento respecto a las guas clnicas que hacemos los sanitarios (JNC-7 2003); adems, evidencindose por el test de Batalla, en nuestro caso debemos hacer ms hincapi en la educacin para la salud de nuestros pacientes respecto al nivel de conocimientos de su problema de salud y la importancia de tener cifras de tensin arterial adecuadas.

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Algoritmo de verdadero cumplimiento teraputico antihipertensivo

Cumplimiento teraputico antihipertensivo


(entrevista clnica)

Cumplidor

26,6%

Incumplidor

Buen control HTA

Mal control HTA N = 237

Verdadero cumplidor

Verdadero incumplidor