Tempo Social; Rev. Social. USP, S.

Paulo, VOLUME 1(1)

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POLTICAS PBLICAS, POLTICAS SOCIAIS E POLTICAS DE SADE:

algumas questes para reflexo e debate* Maria Helena Oliva Augusto** AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Polticas pblicas, polticas sociais e poltica de sade: algumas questes para reflexo e debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2.sem 1989. RESUMO: Esta comunicao objetiva discutir, em primeiro lugar, as relaes, proximidades e diferenas existentes entre as noes de planejamento estatal e de poltica pblica que tm recoberto, no Brasil, o mesmo espao emprico. Em seguida, acentuando a improcedncia de distines rgidas entre os aspectos econmicos e sociais da ao governamental, quer sugerir a necessidade de se repensar tal diviso e de se analisar, com maior profundidade, a prpria noo bastante controvertida de poltica social. Com base nos planos governamentais desenvolvidos aps 1964, busca, ento, avaliar as polticas sociais no Brasil, enquanto conjunto central mas ineficaz de atividades de governo. Finalmente, reservado espao especial para a discusso da(s) poltica(s) nacionais de sade. UNITERMOS: planejamento estatal, poltica pblica, poltica social, poltica de sade, direito social. AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Public policies, social policies and health policies: some questions for reflection and debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, So Paulo, 1(2): 105-119, 2.sem. 1989. ABSTRACT: The paper intends primarily to discuss the relationship, similarities and differences between state planning and public policies, two notions which, in Brazil, are commonly referred to the same empirical universe. Furthermore, by stressing the theoretical inadequacy of any attempt to establish rigid distinctions between economic and social aspects in government action, the paper sugests that it is necessary to revise such a division, also pointing to the need for further analysis on the very notion of social policy which, to say the least, is a very controversial one. Then, on the basis of post 1964 government programs, it tries to evaluate Brazils social policies, viewed as the central but inoperative core of government activities in this area. Finally, special emphasis is given to the discussion of national health policies in Brazil. UNITERMS: state planning, public policy, social policy, health policy, social right.

Com freqncia, alguns temas e questes so incorporados ao jargo acadmico sem que maior ateno seja dedicada ao exame de sua densidade terica ou de seu significado, uma vez que parecem possuir ampla eficcia operacional. Em nosso entender, este o caso de noes como as de poltica pblica, poltica social ou poltica econmica, que no alcanam atingir a dimenso de conceitos, apenas classificando a atuao do Estado pelo espao emprico que esta recobre. Este trabalho pretende refletir sobre alguns problemas suscitados pela utilizao indiscriminada dessas noes e ressaltar a necessidade de que sejam amplamente analisadas e debatidas. Planejamento e polticas pblicas. A partir da dcada de 70, e cada vez com maior freqncia, a expresso poltica pblica passou a se impor no discurso oficial e nos textos das cincias sociais, recobrindo o mesmo espao emprico antes ocupado pela noo de planejamento estatal. O termo poltica refere-se a um conjunto de objetivos que enformam determinado programa de ao governamental e condicionam sua execuo (Ferreira, 1986). Implica, desta forma, a idia de orientao unitria quanto aos fins a serem atingidos. Tambm supe uma certa hierarquia entre as diversas dimenses empricas a serem presumivelmente atingidas, pelo menos a nvel dos benefcios que adviriam de sua implementao. A direo para a qual aponta e os objetivos que orientam a referida poltica manifestar-se-iam, de forma clara, no interior dos projetos e atividades que a constituem. Alm disso, denotaria um conjunto articulado de decises de governo, visando fins previamente estabelecidos a serem atingidos atravs de prticas globalmente programadas e encadeadas de forma coerente. Clareza de propsitos, hierarquia quanto aos fins, e programas definidos no sentido de atingi-los, qualificariam as polticas governamentais em geral. Tais caractersticas tornam possvel o entendimento de que as duas noes consideradas planejamento e poltica pblica sejam prximas, similares e, portanto, intercambiveis; no entanto, o estabelecimento de distines entre ambas talvez permita avanar na compreenso do significado da interveno estatal no Brasil. Vinculando-se a uma perspectiva desenvolvimentista que considerava a possibilidade de superao da dependncia econmica pelo pas, o planejamento foi considerado, durante a dcada de 50 e at meados da de 60, a forma privilegiada de ao do Estado. Percebido como instrumento de controle racional da Histria (Pereira, 1970), capaz de conduzir ao desenvolvimento econmico e autonomia nacional, deveria, para tanto, estar alicerado na eficcia e na competncia tcnicas, o que possibilitaria a realizao de mudanas planejadas (a um s tempo, controladas e controlveis). Alterando os rumos ou acelerando o ritmo natural dos processos em curso, sua utilizao ainda que, por vezes, contra a vontade dos prprios beneficirios (Pereira, 1986, p. 1519) tornaria possvel a transformao qualitativa da ordem social, conduzindo o pas a mudanas de tipo estrutual. Reconhea-se nessa percepo

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um acentuado tom voluntarista. expresso poltica pblica, cujo sentido corrente refere-se interveno estatal nas mais diferentes dimenses da vida social, atribuda fora transformadora bem menor. Neste sentido, traduziria, de maneira mais realista, as possibilidades e os limites da interveno estatal, uma vez que sua existncia no cria, necessariamente, expectativas de alteraes de mbito estrutural. Trata-se, antes, da imposio de uma racionalidade especfica s vrias ordens de ao do Estado, um rearranjo de coisas, setores e situaes. As noes de planejamento estatal e poltica pblica tambm apresentam diferenas de carter mais emprico. As primeiras experincias de planejamento no Brasil envolviam o estabelecimento de prioridades e a determinao de metas a serem atingidas, articuladas em torno de um eixo central, o desenvolvimento econmico; ainda que se creia necessrio o estabelecimento de diretrizes claras, no parece existir articulao semelhante no relativo formulao e implementao das polticas pblicas. A referncia ao planejamento ou poltica pblica permite ainda qualificar mais precisamente o significado dos mbitos pblico e privado das atividades em processo no Pas. Por suposto, o objeto prioritrio da interferncia estatal so as questes definidas institucionalmente como estando ligadas ao interesse geral. Entretanto, o mbito do que se qualifica como pblico, ligado ao interesse geral, no delimitado de maneira isenta, uma vez que o Estado um lugar de dominio e de conflitos, contraditrio em sua natureza, e no um espao de neutralidade, situado alm e acima das diferenas constituivas do social. Nele, a capacidade de reivindicar e ver satisfeitas as aspiraes e demandas polticas diferenciada, conforme seja a fora de presso e de persuaso dos diversos sujeitos sociais envolvidos. Assim, ainda que a atuao estatal exprima a capacidade de atender a uma multiplicidade heterognea de interesses atravs de polticas que possuam carter geral e universalizante, o sentido assumido por esta ao revela certa forma de hierarquiz-los nem sempre apreensvel de imediato numa direo que privilegia alguns desses sujeitos, conforme seus interesses, posies e lugares (Augusto et alii, 1985; Draibe, 1986). O que torna possvel tal privilgio o fato de que a contraposio (mais do que isso, a delimitao) entre o que pblico, referente ao interesse geral, e o que privado, relativo a situaes particulares, se articula a partir do Estado. Nessa medida, sua ao pode privilegiar os interesses, as posies e as situaes particulares, apresentando-os e constituindoos como representantes e expresses de um interesse geral definido abstratamente (Pereira, 1977; Augusto, 1978; Sallum, 1985) Ainda que se apresentem como espao neutro, as intervenes do Estado so, portanto, formas de reatualizao ou de manifestao do padro de domnio existente na sociedade. Embora financiadas com recursos extrados da totalidade do pblico, o interesse geral que proclamam traduz-se como intermediao estatal dos interesses particulares. Tambm necessrio enfatizar a inexistncia de reas ou dinmicas (pblicas e/ou privadas) que, atualmente, escapem presena estatal. Expandindo-se de forma cada vez mais visvel e ampliando, em conseqncia, suas atividades, tem assumido, alm daquelas que sempre foram consideradas de sua competncia, outras funes anteriormente adscritas ao campo do particular, do privado, da sociedade civil (Bobbio, 1987). Isto devido extenso e alargamento, cada vez maiores, do chamado espao pblico e, conseqentemente, do aumento do nmero de temas e problemas que fazem parte de sua rbita e converter-se em questes de Estado. No se trata aqui de supor a existncia de perodos nos quais a interveno do Estado no estivesse presente, uma vez que intervir parte constitutiva da sua natureza. Trata-se, antes, de constatar que a significativa ampliao de suas funes conduziu a que praticamente todas as instituies sociais a ele anteriormente no vinculadas, tivessem diminudas sua participao e influncia, ao mesmo tempo que passaram a gravitar em sua rbita (Pereira, 1986). Nesse processo, o Estado tende a se constituir como sujeito personificado e personalizvel na dinmica social, produzindo bens e servios de interesse coletivo ou outorgando direitos e benesses aos diferentes segmentos sociais. Configura-se tambm a decadncia da dimenso pblica que, no mesmo movimento em que penetra esferas cada vez mais extensas da sociedade, perde paradoxalmente a funo poltica de submeter ao controle de um pblico crtico todo e qualquer fato tornado pblico (Habermas, 1984, p. 167; Garcia-Pelayo, 1985). Essa tendncia universal vem sendo tambm observada no Brasil, sobretudo nas duas ltimas dcadas, tendo como conseqncia a expanso quantitativa e qualitativa das agncias do poder executivo, especializadas na formulao e implementao de polticas setoriais. A ampliao de sua rea de atividade e a proliferao de agncias estatais, longe de possibilitarem a visualizao do efeito conjunto e articulado de suas mltiplas aes, terminaram por acentuar a emergncia de eixos prprios para cada uma das linhas de interveno do Estado e por conduzir a formas fragmentadas de operao (Martins, 1985). No h maior harmonizao entre as vrias atividades governamentais e tudo parece funcionar como se cada um dos nveis em que operam danasse conforme sua prpria msica. No obstante o Estado exercer o monoplio relativamente ao controle das atividades em processo na sociedade brasileira, as diferentes polticas por ele implementadas continuam bastante fragmentrias e o nico elemento aparente e explcito a unific-las o fato de serem pblicas isto , ocorrerem a partir do aparelho estatal. crescente centralizao das decises polticas e financeiras na rbita do governo federal, alia-se, ponto, uma espetacular fragmentao institucional. Esta expressa-se na multiplicao de autarquias, fundaes e empresas pblicas encarregadas da execuo das polticas econmicas, educacional, tributria, industrial, tecnolgica, de sade, trabalhista, de comrcio exterior, previdenciria, etc. Cada uma dessas polticas parece dizer respeito a um pedao da amplitude hoje abrangida pelo Estado brasileiro, com pouca ou quase nenhuma articulao recproca. Desse modo, as agncias e institliioes que se multiplicam para possibilitar a implementao dos diversos

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planos, programas e polticas, tendem a revestir-se da qualidade de pblicas, no propriamente por fora de suas prticas correntes, mas por deverem sua origem ao fiat do Estado ou por gravitarem ao seu redor (Martins, 1985, p. 11). A percepo de uma linha coerente no conjunto de aes desenvolvidas por inmeras instituies s se faz possvel posteriormente, em funo dos resultados alcanados, ainda que no tenham sido prvia e claramente estipulados ou no correspondam aos objetivos formulados o que ocorre com freqncia. Resultado de uma construo analtica, tal percepo permite acentuar a dimenso propriamente poltica da atividade estatal que, na maior parte das situaes, tende a ser recoberta e obscurecida pelo destaque dado a seu carter tcnico e/ou pelas qualificaes que lhe so vinculadas, de neutralidade, eficcia e eficincia (Habermas, 1968; ODonnel, 1980-1981). Deseja-se frisar com este lembrete que a caracterizao real de uma poltica s pode se verificar ex post. Uma outra questo importante merece destaque. A percepo emprica, que distingue analiticamente conseqncias e custos econmicos e sociais da interveno estatal, possvel e recorrente. ela quem sustenta a aparente neutralidade tcnica que recobre as decises de poltica econmica e lhes d preeminncia, medida que enfatizam expectativas de uma espcie de curso natural das coisas em que o sucesso de aes de carter econmico aparece como garantia prvia de alteraes positivas na dimenso social. As distines rgidas entre os aspectos econmicos e sociais da ao governamental no tem vigncia no processo real. Nem aqueles nem estes so, verdadeira ou inteiramente, uma coisa ou outra. Antes, na maneira pela qual tais dimenses esto articuladas que se expressa o fundamento da sociabilidade em ato, constatao que permite apontar a invalidade terica da perspectiva que acentua tal diviso e sugerir que ela possa (e deva) ser repensada. Torna-se, assim, importante a discusso das polticas sociais, polticas pblicas referidas quelas aes que exercem pelo menos em tese um impacto direto sobre o bem-estar dos cidados. Poltica Social, uma definio controvertida Momentos distintos no tempo, correspondentes a diferentes estgios de constituio da sociedade capitalista, permitiram ou revelaram formas distintas de direitos, relativos expresso da cidadania: os direitos civis, os direitos polticos, os direitos sociais (Marshall, 1967). Estes ltimos dizem respeito ao bem-estar coletivo e garantia de um nvel mnimo de consumo para todos os indivduos cidados. Relacionam-se ao momento contemporneo e manifestam-se, simultaneamente, como bem a ser reclamado e como bem a ser propiciado. Em outras palavras, constitui-se enquanto conquista passvel de ser atingida sob presso ou traduzvel atravs da formulao e implementao de polticas sociais pelo Estado (Marshall, 1967; Donnangelo, 1975; Pereira, 1977). Com freqncia, a discusso das polticas sociais pela literatura especializada limita-se a registrar sua existncia e/ou a enunci-las, havenao raras excees a esta regra. Trata-se da constatao emprica da atuao estatal, mas no da anlise do significado poltico de seu contedo. Percebido desta forma, o termo poltica social no exprime um significado tcnico ou um contedo terico preciso e apenas uma categoria descritiva dos fenmenos que abarca. No chega, assim, a se constituir como conceito ou a apresentar dimenso explicativa (Marshall, 1967; Kowarick, 1985). Mesmo reconhecendo essa limitao, possvel a colocao de alguns pontos para uma anlise dessas polticas, a partir da bibliografia existente. As aes estatais a ela vinculada teriam carter compensatrio e redistributivo e, estando destinadas a proporcionar consumos especficos e encontrando no Estado seu agente privilegiado, so entendidas como importante instrumento de controle dos antagonismos sociais (Santos, 1979; Draibe, 1986). Em sua realizao e diferentes modalidades, expressam a relao de foras presentes no mbito das sociedades concretas. Ativando determinadas reas de produo ou representando a garantia de um salrio indireto para os trabalhadores, as polticas sociais podem corresponder a interesses econmicos do capital, imediatos e de longo prazo. Ainda que de forma subordinada, podem tambm traduzir a efetiva incorporao de interesses mais imediatos das posies e lugares subalternos (sobretudo aqueles que se expressam na busca de elevao de renda), refletindo assim o sucesso dos esforos e lutas dos segmentos sociais dominados. Grande destaque deve ser dado ao reconnhecimento de direitos desses segmentos e criao de canais de reivindicao e participao popular. Uma explicao das polticas sociais considera que estas devem ser vistas como respostas s necessidades do trabalho e s necessidades do capital, compatibilizando-se entre si. Nesse sentido, participam tanto [d]a elaborao poltica de conflitos de classe quanto [d]a elaborao de crises do processo de acumulao (Offe, 1984, p. 36-7). Prope, alm disso, que sua importncia decisiva consistiria em regulamentar o processo de proletarizao, tendo nele uma funo constitutiva (Offe, 1984, p. 22). No caso brasileiro, a tenso acumulao versus eqidade acaba por pressionar muito mais intensamente o lado mais fraco, o da eqidade; desta forma, o projeto de normalizao das relaes sociais, tentado atravs das polticas sociais, tende a no se concretizar, subordinando os objetivos sociais da poltica estatal a fins propriamente econmicos. Tal subordinao implica que no se possa falar em sucesso da poltica estatal no relativo s questes sociais, uma vez que esta no promove eqidade, nem concorre, de forma efetiva, para modificar a distribuio desigual de bens e servios entre as diferentes categorias em que se divide a populao nacional. Alm disso, a forma que tal ao tem assumido contribui para a intensificao do processo de privatizao dessas polticas, j em curso. As polticas sociais no Brasil A expresso poltica social teve seu uso generalizado no Brasil no perodo posterior a 1964, principalmente aps 1970. Nos vrios planos de governo ento elaborados1 foram sendo constatados tanto um aumento do interesse oficial pelas questes sociais quanto uma demonstrao mais evidente da importncia que as polticas a elas referidas passaram a ter no conjunto de aes do governo. Seu ponto culminante foi a assuno da poltica social como atribuio exclusiva do Estado, manifesta no II Plano Nacional de Desenvolvimento (1974-1979), mesmo limitada pela clusula do pelo menos em ltima instncia (Demo, 1978).

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At ento, eram muito tmidas as referncias idia de desenvolvimento social, que possua status apenas secundrio na programao do governo. No Plano de Metas (1956-1959), por exemplo, a educao o nico dos setores ditos sociais a que se faz meno. No Plano Trienal de Desenvolvimento Econmico e Social (1963-1965), inclui-se tambm a sade pblica e alude-se necessidade de uma repartio mais equilibrada da renda nacional. Em ambos, porm, as indicaes feitas possuem carter genrico, inexistindo qualquer diagnstico da situao e no havendo especificao dos instrumentos a serem utilizados para a efetivao dos objetivos propostos. Alm da integrao dos cuidados com a educao, com a sade pblica e com a previdncia social, constam do Programa de Ao Econmica do Governo/PAEG (1964 1966), captulos referentes criao de empregos, poltica salarial e habitao, ainda que essas questes continuem associadas com a noo de produtividade econmica. Um dos objetivos bsicos do Programa Estratgico de Desenvolvimento/PED (1968-1970) o desenvolvimento a servio do progresso social. Este plano apresenta indicaes explcitas sobre programas de sade, saneamento, educao e habitao, entendendo o progresso social como justa distribuio de renda, ausncia de privilgios e igualdade de oportunidades, dependente da acelerao do desenvolvimento econmico. J o I Plano Nacional de Desenvolvimento/PND (1970-1972) apresenta como prioridades setoriais a revoluo na educao, a acelerao do programa de sade e saneamento, alm da revoluo na agricultura. Porm, mesmo reconhecendo a importncia da problemtica social, o I PND ainda vincula sua resoluo eficcia da poltica econmica. no II PND que se anuncia oficialmente, pela primeira vez, a necessidade de a poltica social ter objetivo prprio, independente das metas da poltica econmica. No captulo relativo estratgia do desenvolvimento social, por exemplo, enfatizada a necessidade de superar as desigualdades regionais e so constatados os problemas de qualidade do sistema educacional. Explicita-se quo insatisfatria a estrutura de distribuio de renda e prope-se a reduo substancial da pobreza absoluta, deilnida como o contingente de famlias com nvel de renda abaixo do mnimo admissvel quanto alimentao, sade, educao e habitao. A despeito disso, no so claramente estabelecidas prioridades setoriais e insuficiente a caracterizao do papel do Estado na conduo das polticas sociais. Alimentao, sade, educao, habitao, previdncia, transporte de massa e saneamento aparecem, portanto, como reas de interveno das polticas sociais. Na prpria definio do governo brasileiro, envolvem o financiamento, a produo e a distribuio dos servios pblicos sob a responsabilidade dos Ministrios da Educao, da Sade, do Trabalho, e da Previdncia e Assistncia Social. Deste modo, circunscrevem reas especficas de atuao estatal que se diferenciam de outas to somente pelo mbito, objetivos e importncia que possam ter relativamente ao todo. Dois argumentos ajudam a esclarecer as razes que levaram o Estado brasileiro a aumentar seu interesse pela rea social. O primeiro deles constatar que a intensificao do processo de concentrao de renda no perodo, acentuado pelo desenvolvimento excludente e pela urbanizao acelerada, exigia a interveno estatal no sentido de atender ou, pelo menos, de atenuar as carncias da populao, potencializadas pela pauperizao crescente. A agudizao de necessidades fez explicitar, muitas vezes de forma explosiva, uma srie de tenses originrias da prpria dinmica das relaes em processo na sociedade brasileira. Essa explicitao de tenses contribuiu para que o Estado assumisse os problemas sociais como questes de sua responsabilidade. O outro argumento lhe complementar: trata-se da percepo de que a legitimao e a estabilidade do regime autoritrio deveriam apoiar-se firmemente na expanso das polticas sociais. Colocado no centro desse processo, o Estado pode, com mais facilidade, revestir-se do carter de entidade representativa do interesse geral, ainda que, at agora, a existncia de polticas sociais no tenha correspondido a qualquer alterao significativa na estrutura e nas relaes fundamentais da sociedade (Donnangelo & Pereira, 1976). O simples enunciado de boas intenes, contudo, no seria suficiente para que esse processo pudesse ser percebido como apto quer para distribuir benefcios, quer para instituir deveres que atingissem todos os segmentos da sociedade. Fazia-se necessria alguma forma de ao efetiva: a regularizao de transferncias reais de renda ou de servios queles segmentos margem do regime, particularmente os trabalhadores. A bem da verdade, o essencial no estaria tanto no aumento dessas transferncias, mas antes e sobretudo no reconhecimento de direitos e na criao de canais de reivindicao e participao populares, papel reconhecidamente preenchido pelas polticas sociais (Andrade, 1980). No Brasil, importante destacar ainda uma vez, a formulao e a execuo de programas sociais pelo Estado tm feito prevalecer os interesses econmicos sobre as metas de maior eqidade social; sua interveno nessas reas vem se fazendo, prioritariamente, atravs da articulao do aparelho governamental com o setor privado, produtor de servios ou de bens. Seus gastos nesse campo tm importncia fundamental, medida que traduzem sempre a tenso existente entre os imperativos da reproduo do capital e as necessidades da populao trabalhadora (Kowarick, 1985). Do ponto de vista governamental, todo o problema consiste em conciliar uma poltica de acumulao que no exacerbe as iniqidades sociais a ponto de torn-las ameaadoras, e uma poltica de eqidade que no comprometa e, se possvel, ajude o esforo de acumulao (Santos, 1979). De fato, apesar do rpido e notvel crescimento dos recursos alocados, no houve melhora substantiva seja na qualidade dos servios sociais produzidos no pas, seja na qualidade de vida da populao por eles beneficiada. Ainda que sua oferta tenha se expandido enormemente nos ltimos anos, a procura aumentou com maior rapidez, de modo que sua expanso quantitativa no se fez acompanhar pela melhoria de qualidade. Esta ltima tambm foi dificultada pela crescente burocratizao do atendimento. Por mais que o social aparea como tema de preocupao governamental TUDO PELO SOCIAL um dos slogans do atual governo e seja perceptvel a elevao do nmero de instituies e de programas criados para satisfazer ou mininiizar necessidades a manifestadas, parece ainda bastante longnqua a possibilidade de uma interveno mais orgnica nesse domnio, pelo Estado brasileiro. No obstante, a assuno desta responsabilidade como

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sua deixa implcito o reconhecimento de direitos a ele correspondentes, associados condio de cidadania. Note-se, porm, que ao invs de caminharem no sentido da consolidao desses direitos, as polticas sociais tm assumido carter primordialmente assistencial: o dlreito de todos termina por se traduzir em assistncia, muitas vezes precria, aos mais carentes. Mantidos na condio de populao assistida, beneficiada ou favorecida pelo Estado, esses segmentos dificilmente conseguem se perceber como usurios, consumidores ou possveis gestores de um servio a que tm direito, como qualquer cidado. No chegam, ainda, a estabelecer a linha prioritria para o atendimento de suas reivindicaes e necessidades (Sposati et alii, 1986). A interveno oficial nessa rea, remarque-se, no encontra lugar de destaque no conjunto de intervenes e aitvidades governamentais. Apesar do aumento cte recursos disponveis e da criao de um sem-nmero de programas especiais, as reas bsicas de bem-estar coletivo ainda permanecem no mais baixo ponto da agenda governamental ou so atendidas por programas cujo sucesso discutvel (Santos, 1979). Esse conjunto de caractersticas permite explicar a paradoxal posio ocupada pela poltica social no conjunto das atividades de Governo: cental, mas extremamente ineficaz (Draibe, 1986, p. 16) e a constatao de que tudo se transforma, mas a misria permanece (Andrade, 1980, p. 110). Sua importncia merece, porm, ser ressaltada por significarem no mesmo movimento a articulao de mecanismos mais complexos de dominao e a introduo de questes socialmente relevantes no interior mesmo do aparelho estatal. Neste ltimo caso, representam conquistas importantes de participao poltica e social (Silva, 1983). A poltica de sade Se essa a situao que se verifica no cuidado com o social, tomado como um todo, as observaes acima ajustam-se perfeitamente sade pblica, que nunca se constituiu setor prioritrio nas definies de poltica econmica ou de poltica social. Tematizar a ateno sade, hoje, no Brasil, envolve considerar a forma e o processo atravs dos quais ela passou a ser identificada como quest;o pblica, da mesma maneira que implica perceber a ntima ligao existente entre o desenvolvimento global da sociedade e as condies de sade da populao como um todo (Donnangelo & Pereira, 1976; Possas, 1981; Augusto, 1986). O cuidado com a sade faz parte das atribuies governamentais desde o momento em que o Estado brasileiro se constituiu. Ao longo do tempo, porm, alteraram-se no s a forma como se d a interveno estatal no mbito sade, mas tambm o que se considera a promoo pblica da sade pblica ou coletiva (Donnangelo, 1975; Cordeiro, 1982; Braga & Paula, 1986; Draibe, 1986). Num primeiro momento, sua interveno fez-se expressar exclusivamente atravs de medidas de saneamento do meio, da prescrio de normas de higiene, e do contole das endemias que marcaram profundamente (e ainda o fazem, de maneira significativa) a situao sanitria do pas (Donnangelo, 1975; Pena, 1977; Singer et alii, 1981). Era mnima a interferncia estatal no atendimento mdico individualizado, situao completamente diversa da atual, que se caracteriza pela generalizao desse tipo de cuidado. Como contrapartida, porm, tm sido escassos os recursos e rarefeitos os cuidados oficiais no que concerne s atividades mais estritamente vinculadas sade pblica, isto , aquelas que tradicionalmente tm sido encaradas como responsabilidade estatal exclusiva. medida que propicia a universalizao do atendimento, a ampliao da assistncia mdica individualizada apresentada como indicador de maior justia social, numa argumentao que oculta a rentabilidade nela presente. Fica tambm obscurecido o fato de essa universalizao realizar-se em detrimento de um outro tipo de interveno sem a mesma rentabilidade, o das aes mdico-sanitrias, que da mesma forma, e indiscutivelmente, universalizante ainda que atinja a populao de maneira distinta. Estabelece-se, assim, um paradoxo de difcil compreenso e ainda maior dificuldade de superao: a sade individual torna-se ela tambm uma questo pblica, numa converso que, mediatizada pela interveno estatal, transformase em privatizao do cuidado mdico. Em movimento simultneo, por outro lado, a tendncia manifesta pelos rgos estatais de desobrigarem-se da sade pblica converte-a em problema de responsabilidade privada e, portanto, do mbito ou da competncia quase exclusiva dos indivduos (Augusto, 1986). Como resultado, os domnios referidos tanto sade coletiva quanto sade individual acabam recebendo, por parte do Estado brasileiro, um tratamento muitas vezes precrio, que se manifesta tanto no processo de acentuada extenso dos limites da ao estatal (percebida como estatizao indevida das prticas mdico-assistenciais), quanto no processo de conquista, pelos interesses particulares, de espaos sempre mais amplos nos organismos oficiais (entendida como privatizao progressiva do Estado, no que respeita organizao dos servios de sade). Alm disso, recorrente a prtica que se baseia numa concepo clientelstica da atividade pblica e que segmenta as reivindicas coletivas, individualizando o atendimento atravs da institucionalizao do jeitinho brasileiro (Cordeiro, 1988). Ao mesmo tempo, as aes desenvolvidas pelos rgos estatais tendem a ser caracterizadas como concesses e aqueles que delas se utilizam, ao invs de aparecerem como legtimos portadores de um direito social, comportam-se como beneficirios passivos de um servio ofertado (Sposati et alii, 1986). Nesse processo, ao mesmo tempo que a responsabilidade pela sade passa a ser percebida como problema individual, tambm as polticas governamentais que a contemplam tendem a privilegiar a assistncia mdica individuallzada e a descuidarem-se das aes mdico-sanitrias. Estabelece-se, assim, a sinonimia entre medicalizao e sade, o que acentua a presso popular sobre as fontes de atendimento mdico individualizado. Alm disso, atua como complicador a evidncia de que, hoje, a sade constitui um bem ou valor a ser obtido por todos os segmentos populacionais, fato que termina por converter a assistncia mdica em necessidade premente. Para atenu-la, de tempos em tempos, faz-se necessrio retomar ou mesmo expandir os programas de ateno mdico-sanitria, os quais apesar de serem recorrentemente tratados como prioridade de governo se caracterizam pela pouca eficcia e tendem a continuar ocupando posio marginal no conjunto das atividades estatais no campo da sade (Gonalves, 1986).

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No obstante, a participao direta do Estado naqueles setores considerados como de sua exclusiva responsabilidade, tais como a educao e a sade vem sendo, progressivamente, reduzida e no encontra lugar de destaque no conjunto de intervenes e atividades governamentais. Exemplo eloqente o fato de o Brasil, ainda hoje, ser o pas da Amrica Latina que menos investe em sade: apenas 4% de seu Produto Interno Bruto/PIB, contra a mdia de 13% verificada nos demais paises da regio (SBPC, 1986). Essa percepo tambm ratificada pela informao de que, em 1985, a rede privada de servios de sade, que recebeu financiamento pblico atravs dos contratos e convnios firmados com os Ministrios da Sade e da Previdncia e Assitncia Social, tenha respondido por cerca de 70% do atendimento mdico prestado2. Como j foi apontado, o processo de desenvolvimento nacional tem resultado em intensa concentrao de renda, o que no faz seno acentuar as carncias da maior parte da populao. As condies de sade, medida que refletem tendencialmente as condies de existncia, sofrem o impacto negativo dessa piora da qualidade de vida. Desta forma, a viabilidade de qualquer mudana mais significativa nas condies da sade coletiva est a exigir transformaes tambm significativas na relao de foras existente na sociedade, de maneira a exprimir orientao hegemnica diversa ds atualmente existente. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ANDRADE, Regis de Castro. Poltica social e normalizao institucional no Brasil. In: VRIOS AUTORES. Amrica Latina: novas estratgias de dominao. Petrpolis, Vozes; So Paulo, CEDEC, 1980. p. 87-114. AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Intervencionismo estatal e ideologia desenvolvimentista. So Paulo, Smbolo, 1978. ________.Poltica social e tecnologia em sade. Ao estatal e incorporao de equipamentos mdico-hospitalares s prticas de sade. So Paulo, 1986, mimeo (Tese de Doutoramento. Departamento de Cincias Sociais. 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