Epidemiologa sin nmeros

Una introduccin crtica a la ciencia epidemiolgica Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud N" 28

Naomar de Almeida Filho

Traduccin: Jorge Daniel Lemus

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ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Salud ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD
1992

Copyright O Organizacin Panamericana de la Salud 1992 ISBN 92 75 71038 4

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la Organizacin Panamericana de la Salud. Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de Amrica Latina y se publica dentro del Programa Ampliado de Libros de Textos y Materiales de Instruccin (PALTEX) de la Organizacin Panamericana de la Salud, organismo internacional constituido por los pases de las Amricas para la promocin de la salud de sus habitantes. Se deja constancia dc que este programa est siendo ejecutado con la cooperacin financiera del Banco Interamericano dc Desarrollo. Las opiniones que se expresan en este libro son las dc los autores y no nccesariamente las de la Organizacin Panamericana de la Salud.
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Publicacin de la ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, E.U.A.

PREFACIO ............................................................................................... VI1 AGRADECIMIENTOS ........................................................................... XIII PROLOGO ................................................................................................. X V

CAPITULO 1 INTRODUCCION ........................................................................................ 1 CAPITULO 2 BASES HISTORICAS DE LA EPIDEMIOLOGIA ....................................3

Races en la medicina social .................................................... 3 La anciana ciencia de las epidemias ...................................... 4 Ms que una "patologa social" ...............................................6 La epidemiologa moderna ..................................................... 8
CAPITULO 3 EL OBJETO DE LA EPIDEMIOLOGIA..................................................11

Concepciones de enfermedad ................................................ 11 Un proyecto pragmtico ........................................................14 El sentido del colectivo .......................................................... 16 17 Objetos en el campo ...............................................................
CAPITULO 4 LA LOGICA DE LA INVESTJGACION EPIDEMIOLOGICA ................ 21

Qu es el raciocinio epidemiolgico ......................................21 7 . I ~ ~ & d de a sla epidemiologa .......................................... 2~ Riesgo: concepto fundamental .............................................. 25 Breve comentario critico ....................................................... 28
CAPITULO 5 EL METODO EPIDEMIOLOGICO ..........................................................31

La misma vieja lgica formal ................................................ 31 Un esquema de polarizaciones esenciales ............................34 Estrategias epidemiolgicas.................................................. 36 39 Aperturas para el metodo .....................................................

CAPITULO 6

DESARROLLO DE INSTRUMENTOS EN LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA .................................................................................. 43

Cuestiones relativas a la construccin del instrumento ......44 El problema de la validez ...................................................... 46 El testeo de la validez ............................................................48 El concepto de confiabilidad .................................................. 52 Evaluacin de la confiabilidad .............................................. 54
CAPITULO 7

DISENOS DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA ......................... 59

Estudios ecolgicos ................................................................ 59 Encuestas de corte transversal ............................................. 60 Estudios de cohorte y de casos y controles ........................... 65
CAPITULO 8

EL PROBLEMA DE LO SOCIAL EN LA EPIDEMIOLOGIA ................ 69

Microteoras ........................................................................... 69 Depuracin o negacin? ....................................................... 71 Para resuniir el debate .......................................................... 73

CAPITULO 9

EPISTEMOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA ................................................ 75

Modelos tericos en la epidemiologa ................................... 75 Hiptesis. etc .......................................................................... 78 Las cuatro reducciones ..........................................................83
CAPITULO 10

PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGIA EN TANTO CIENCIA .... 87

La crtica de la epidemiologa inductivista .......................... 87 Los lmites del causalismo en epidemiologa ....................... 90 Propuestas alternativas ........................................................ 93 Hacia el pluralismo nmico ................................................... 95 Apuntes: problemas. peligros y retazos coloridos ................98
POSDATA ................................................................................................ 105 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..................................................... 107

PREFACIO

El programa de trabajo determinado por los Gobiernos Miembros que constituyen la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), dentro de sus actividades de desarrollo de la infraestructura y personal de salud, comprende la elaboracin de nuevos tipos de materiales educacionales aplicables fundamentalmente a la formacin de personal tcnico, auxiliar y de la comunidad. En cumplimiento de lo sealado por los Gobiernos, se presenta a la consideracin de los interesados, dentro del m a r p general del Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de Instruccin, la Serie PALTEXpura Ejecutores de Programas de Salud de la cual forma parte este manual. El Programa Ampliado (PALTEX), en general, tiene por objeto ofrecer el mejor material de instruccin posible destinado al aprendizaje de las ciencias de l a salud, que resulte a la vez accesible, tcnica y econmicamente, a todos los niveles y categoras de personal en cualquiera de sus diferentes etapas de capacitacin. De esta manera, dicho material est destinado a los estudiantes y profesores universitarios, a 16s tcnicos y auxiliares de salud, as como al personal de la propia Comunidad. Est orientado tanto a las etapas de pregrado como de posgrado, a l a educacin continua y al adiestramiento en servicio, y puede servir a todo el personal de salud involucrado en la ejecucin de l a estrategia de la atencin primaria, como elemento de coiisulta permanente durante el ejercicio de sus funciones. El Programa Ampliado cuenta con el financiamiento de un prstamo de $5.000.000 otorgado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) a la Fundacin Panamericana para la Salud y Educacin (PAHEF). La OPS h a aportado un fondo adicional de $1.500.000 para contribuir a sufragar el costo del material producido. Se h a encomendado la coordinacin tcnica a la oficina coordinadora del Programa de Personal de Salud que tiene a su cargo un amplio programh de cooperacin tcnica destinado a analizar l a necesidad y adecuacin de los materiales de instruccin relacionados con el desarrollo de los recursos humanos en materia de salud. El contenido del material para la instruccin del personal que di-

sea y ejecuta los programas de salud, se prepara con base en un anlisis de sus respectivas funciones y responsabilidades. La Serie PALTEXpara Ejecutores de Programas de Salud se refiere especficamente a manuales y mdulos de instruccin para el personal de los ministerios y servicios de salud, siendo una seleccin de materiales que proporciona elementos para la formulacin y desarrollo de programas de atencin primaria.

Autor NAOMAR DE ALMEIDA FILHO Ph. D. en Epidemiologa (UNC-EE.UU.) Minor en Antropologa Mdica (SMU-EE.UU.) Profesor Adjunto del Departamento de Medicina Preventiva de l a Facultad de Medicina de la UFBA. Profesor Asociado del Departamento de Epidemiologa de la Universidad de Carolina del Norte en Chape1 Hill. Profesor Visitante del Departamento de Antropologa de la Universidad de California en Berkeley. Investigador I-A del Consejo Nacional de Desarrollo Cientfico y Tecnolgico - CNPq.

Traductor JORGE DANIEL LEMUS Profesor Extraordinario de Epidemiologa y Salud Pblica Facultad de Medicina de la Universidad del Salvador - Argentina. Docente Autorizado de Salud Pblica - Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires.

A Naomar Padre.

XIII

AGRADECIMIENTOS

La idea de escribir un texto de "Epidemiologa sin nmeros" naci de una consulta al CNPq, a mediados de 1983.Carlos Marcilio de Souza, entonces Coordinador de Salud y Nutricin del CNPq, y Paulo Buss, secretario ejecutivo de la ABRASCO, fueron los principales incentivadores de ese proyecto en su fase inicial. Varios colegas del Departamento de Medicina Preventiva de la FMUFBA hicieron valiosas crticas a diferentes fragmentos de las versiones iniciales. Destaco especialmente a Jairnilson Paim, en relacin con el problema de lo "social" en la salud colectiva; a Sebastiao Loureiro, sobre las perspectivas de la epidemiologa; a Fernando Carvalho, sobre los diseos de investigacin, y a Eduardo Mota, en relacin con la cuestin de los instrumentos. Ricardo Bruno Goncalves, del Departamento de Medicina Preventiva de la FMUSP, adems de haber sido siempre un incentivador a distancia de este trabajo, colabor mucho con sus comentarios y sugerencias. El rigor del captulo de los instrumentos debe ser acreditado a la cuidadosa revisin crtica hecha por Evandro Coutinho, de la ENSP. Varias de las ideas referentes a las propuestas de integracin de abordajes cualitativos y cuantitativos son fruto de discusiones con diversos profesores y colegas. Me gustara destacar los nombres de Nancy Scheper-Hughes, Sherman James, Tony Thomas, Berton Kaplan, Steve Wing y David Kleinbaum, de la Universidad de Carolina del Norte; de Vilma Santana, Luzinete Simes y Romlio Aquino, de la Universidad Federal de Baha, y de Moiss Goldbaum (de la FMUSP), Moiss Szklo (de la Universidad Johns Hopkins) y Jair Mari (de la EPM), adems de los ya citados anteriormente. Algunos alumnos del curso de "Mtodos y tcnicas de investigacin en salud colectiva" de la Maestra en Salud Comunitaria, en los ltimos aos, "provocaron" mucho de este texto, principaknente Tania Nunes, Luis Carlos Austregsilo y Ana Ce-

cilia Bastos. Denise Coutinho, psicoanalista, realiz varias revisiones de las diversas versiones de este trabajo, corrigiendo el estilo y l a lgica del texto, adems de haber desempeado un decisivo papel de contrapunto crtico a los preconceptos de mi formacin cuantitativa. Finalmente, Teresa Muniz dactilografi pacientemente varias versiones de los manuscritos. A todos mi agradecimiento.

PROLOGO

Aunque uno de los aspectos ms significativos de la historia de la humanidad comprende la reflexin sobre las relaciones entre el ser y el conocimiento, en lo que se refiere a las posibilidades de la ciencia, y aunque de su estudio se haya podido conseguir tantas veces un grado de comprensin verdaderamente iluminador de los problemas cotidianos de la investigacin cientfica contempornea, este aspecto es lamentable y sistemticamente dejado de lado con negligencia, sobre todo en los textos didcticos. Es evidente el efecto dogmatizante y esterilizador que se obtiene a travs de esta prctica, que apunta acusadoramente hacia su sentido histrico y social, hacia los intereses que privilegiadamente se benefician del empobrecimiento y de la alienacin de la prctica cientfica. Tales intereses, que encuentran su expresin equivalente en la presentacin rida, perentoria y aparentemente indiscutible de las ciencias a sus aprendices, construyen la mitologa de la ciencia-verdad, discurso autorizadsimo e indispensable, especie contempornea del opio ideolgico, en flagrante contraste con la realidad mucho ms rica, incierta y fecunda de la verdadera investigacin cientfica. No obstante esas funciones sociales de la ciencia dogmtica con que se acostumbra inviabilizar a los mejores talentos, es no menos cierto que se perdi la capacidad, por desuso y por incompetencia, de escapar a ese destino. Ya son varias generaciones que se suceden en la tranquila prctica de aprender y repetir frmulas y recetas que, una vez consagradas, adquirirn el estatuto de "nicas", "verdaderas" y "ciertas". La idea de Kuhn de "ciencia normal" tal vez no enfatice con el necesario grado de critica el papel contradictoriamente anticientfico de la aquiescencia a la norma, de la rendicin a lo establecido. Por cierto, no se trata de oponer dualsticamente las rupturas configuradas en las revoluciones cientficas a los desarrollos por desdoblamiento cuantitativo de cada nuevo paradigma provisionalmente consagrado, como si s610 aqullas se constituyesen en ciencia; se trata de apuntar a lo inverso: con la dogmatizacin de los paradigmas provisorios se cierra la conciencia del movimiento cualitativo en direccin a las rupturas, que toman la apariencia ilusoria

de rayos en cielos azules, y se aprisiona l a investigacin en un conservadurismo innecesario. Es necesario buscar reconstruir un estilo de comprensin y de presentacin de las ciencias capaz de reconciliar las necesidades de aplicacin inmediata de paradigmas tericos suficientemente consistentes y provisionalmente ciertos con las necesidades de tomarlos sincera y tcnicamente como provisorios y de tener un adecuado dominio de sus condiciones de consistencia. Es necesario, en fin, operar un proceso de desalienacin de la prctica cientfica que permita alcanzar un estado tal de dominio dialctico del proceso, que viabilice superar la oposicin improductiva entre ciencia normal y revolucin cientfica. Esta coleccin de ensayos de Naomar de Almeida Filho tiene todas las cualidades necesarias para contribuir decisivamente para la consecucin de esta tarea entre nosotros, en lo que hace al respeto por la epidemiologa, excepto tal vez la ms imponderable de todas: aquella que depende del espacio histrico en que se lanza, y en el cual debe encontrar condiciones concretas para su plena realizacin. Es obvio, por otro lado, que esa cualidad falta de la misma forma a toda reflexin o a toda investigacin, en cuanto a garanta sobre l a cual se pudiere apriorsticamente basar su xito. Cbenos, lectores-interlocutores, hacer del texto el uso que l merece, convertirlo en el instrumento de revivificacin que l se propone ser. Debemos enfatizar, con todo, que el mayor mrito del autor es justamente el que autoriza a su trabajo a superar esa virtualidad de ser apenas un texto ejemplarmente bien construido: se trata del hecho de que, echando mano de los ingredientes esenciales para arrancar a la epidemiologa del mausoleo de las disciplinas muertas, transformadas en "recetas" esclerosadas que deben ser eternamente repetidas, Almeida Filho construye su rigurosa argumentacin de forma tal que no es necesario estar de acuerdo con ninguna de las soluciones especficas que presenta para reconocer la pertenencia y la relevancia de las cuestiones que trata, y para emerger del texto con una revigorizante sensacin de haber hallado finalmente una epidemiologa viva, dinmica, abierta, al mismo tiempo que riguros a y enteramente comprometida con la bsqueda de la cientificidad. El texto no nos convida "post festum" a reencontrar con el autor las soluciones definitivas finalmente halladas, no tiene ninguna vocacin para el olor a santidad de los tratados; al contrario, nos obliga a una humilde reflexin acerca de los principios y de las incertidum-

bres, nos abre la posibilidad infinitamente ms rica de los recomienzos y de las travesas. Ciertamente se harn otras lecturas, buscando domesticar la virulencia creativa de las consideraciones del autor, buscando legitimar sus contribuciones a la mortecina luz del conservadurismo. Cientfico y profesor, el autor se dirige a l a "ciudad cientfica" y encontrar con certeza todo un conjunto de reglas, jerarquas e impedimentos que, organizados en "partidos" acadmicos, juzgan los textos por lo que ellos pueden dar de inmediato, a derecha y a izquierda, de argumentos prefabricados apropiados al mantenimiento y ampliacin de sus poderes. Toda ciudad es as, no se trata de negarlo idealistamente. El lector privilegiado -por ser de los primeros, no necesariamente de los mejores- que redacta este prefacio no se juzga libre de las reglas de la ciudad cientfica y no aconseja una lectura que pudiera sostenerse sobre esas imposiciones. Por el contrario, asumiendo sus posiciones seala lo que juzga que se constituye en el tesoro y en el poder de estos textos: su esfuerzo crtico por delimitar los aspectos de la realidad a los cuales se refiere la epidemiologa, por definir los lmites dentro de los cuales ella puede elaborar esa referencia bajo la forma de un objeto de conocimiento, por identificar los caminos por donde ella puede, redelimitando, redefinirse. En el sentido de enfatizar los aspectos -no de inventarlos, pues el texto es muy claro, aun cuando por modestia o por mtodo debe ser menos explcito- a partir de los cuales se hace esa crtica de la epidemiologa, se destacan algunos campos problemticos sobre los cuales trabaj el autor, y que parecen nuclearlos para que haya sido tan amplio el alcance logrado. El primer y principal foco de esclarecimiento de la crtica de Almeida Filho es trado por el esfuerzo en situar las cuestiones por referencia a la historia. No se hace esa afirmacin por existir un primer texto de intenciones restrictivamente historiogrficas. Se trata de mucho ms que eso, se trata de retener el sentido de las determinaciones histricas en el conjunto de reflexiones, en vez de condenarlas a un prembulo "ilustrado" en el que acostumbran a quedar aprisionadas en los textos acadmicos. Evidentemente no se puede tomar este aspecto de los textos por una mera cuestin de gusto o de estilo. Comprender la elaboracin cientfica de una perspectiva histhrica no consiste slo en identificar las fuerzas favorables o desfavorables al desarrollo de un espritu absoluto que, ahora, en el fin de la historia, consciente de s mismo,

recordase con complacencia su infancia y juventud. Lo que se hace aqu es otro procedimiento: se trata de buscar ver cmo, en el presente y en el futuro, as como en el pasado, las determinaciones histricas producen la epidemiologa en cuanto solucin articulada mltiplemente a otros saberes y prcticas, a travs de la cual los hombres modifican la naturaleza y a s mismos, de forma tal de producir, al mismo tiempo, nuevos objetos y nuevos mtodos que se van readecuando al movimiento, fuera del cual ni los hombres ni la naturaleza tienen existencia concreta. Esto se verifica, por ejemplo, en el tratamiento dado a la cuestin del objeto, en que el autor escapa a la tentacin de retirarse al espacio amorfo en el que "enfermos" y "poblacin", en cuanto conceptos absolutamente abstractos, pudiesen delimitar eternamente y con algn provecho poco mayor que el formal el campo de construccin de la disciplina, y en vez de eso emprende el arduo trayecto de retorno a lo concreto, en el que ambos conceptos se aplican ricamente a realidades preadas de historicidad. Hace un.esfuerzo para definir cul "est siendo" el objeto de la epidemiologa, lo que implica asumir que es en el dinamismo de este "ser" donde se puede captar el movimiento, para comprenderlo y explicarlo, para rectificar, de acuerdo con su propio sentido real, el sentido del conocimiento. En el esfuerzo por captar historicidad en su disciplina, el autor escoge como indicador privilegiado la relacin que ella mantiene con las prcticas sociales que la generan y modulan, las prcticas de salud. El significado ampliamente tecnolgico del conocimiento cientfico, el sentido fundamental del saber vinculado a las transformaciones del mundo, aparecen como l a gua con la ayuda de la cual se sigue la trayectoria de la epidemiologa, por haber supuesto que tiene que ser por ah que ella h a pasado, por suponer que debe ser por ah que ella est pasando. La adhesin a una explicacin histricamente fundada trae, casi como corolario, un segundo campo problemtico a las reflexiones de Almeida Filho. En este caso, un campo an ms desconocido, tanto que se h a convertido en casi habitual s u uso metonmico equivalente a lo imaginario, a lo especulativo, a lo irrelevante, a lo anticientfico radical. Se trata de la filosofa, se trata de examinar los principios, casi siempre oscurecidos, que median las relaciones entre el sujeto del conocimiento y el objeto que se construye, de verificar la reproduccin de esos principios en los procedimientos metodolgicos y tcnicos de investigacin, de vincular, como se demuestra

Prlogo

de modo particularmente brillante, los mtodos y las presuposiciones metafsicas asumidas por referencia a l a naturaleza ntima y 1tima de lo real y de sus modos de existencia. Es a partir del lugar abierto en su pensamiento a la filosofa que Almeida Filho puede, por ejemplo, examinar, de modo tan diverso a lo que lo hacen los textos convencionales, los sistemas de determinacin presentes en la disciplina y sus implicancias metodolgicas. En ese contexto, el autor puede definir con xito los lmites explicativos implcitos en los abordajes metodolgicos corrientes, al mismo tiempo que puede sealar las alternativas orientadas por las necesidades cientficas de construccin del objeto, en vez de utilizar estrategias de mtodo y las racionalizaciones implcitas en ellas como cnones casi sagrados que impiden el progreso, supuestamente invariables. El desarrollo conceptual de la nocin de "objeto" en el caso de la epidemiologa es otro aspecto del texto que se establece debiendo sustanciales porciones de sus mejores contribuciones a esa dignidad restablecida para la filosofa en la reflexin cientfica. El dualismo ciencia/losofa, en la misma serie de otros tantos dualismos consagrados "dentro" de un cierto estilo de interpretacin filosfica de la ciencia, deja lugar para el examen y la eventual refutacin de cuantos perseveran en las posiciones implcitas que han tomado como fundamentos de sus prcticas de investigacin; pero lo mAs importante puede ser la contribucin para que se reformule, en la relacin del docente con el aprendiz de epidemiologa, el tiempo y a la vez la deuda filosfica que se debe finalmente aprender a comenzar a pagar. En esta ltima vertiente, asume especial relevancia el modo ultracrtico con que el autor presenta las posibles funciones para los modelos de investigacin y sus potencialidades heunsticas. Que los estudiantes, si no los profesores, perciban con responsabilidad los sentidos permisibles de la utilizacin de cada modelo y sobre todo las omisiones y los desdenes implicados en cada opcin, tomando conciencia de la gramtica de la investigacin epidemiolgica con pleno rigor. A todos estos aspectos se debe sumar un ltimo, pero nunca menor, que permite a Almeida Filho traspasar los lmites de su contribucin concreta tomada en s misma para fundar una escuela, inaugurar una tradicin de la cual hay motivos suficientes para esperar buenos fmtos. Se trata aqu, y no ser nunca exagerado enfatizarlo al mximo en nuestro ambiente intelectual, de la competencia. Se-

ra suficiente referirse al texto fundamental sobre el desarrollo de los instrumentos de investigacin y los renovados mrgenes de rigor cientfico productivo que establece, para evaluar la importancia de la competencia especfica del investigador como fundamento slido de la amplia reflexin que recorre el conjunto de los textos. Tomando prestada una metfora de Bachelard, sera posible decir que la fecundidad del texto de Almeida Filho reposa sobre el hecho de que se refleja sobre el trabajo "diurno" del epidemilogo, sin dejarse perder en las divagaciones "nocturnas" que a travs de una oposicin sistemtica de la ciencia a la filosofa han acarreado tantas veces tantas insuficiencias. Se h a de identificar el papel nuclear que una epidemiologa dignificada por la crtica promete cumplir en l a elaboracin de ese ms vasto campo de conocimiento y de prcticas que denominamos, en el Brasil, salud colectiva. Asimismo, si el momento de la publicacin de los textos no coincide con uno de esos momentos histricos cruciales de definicin y de estabilizacin de un campo de prcticas, si las luchas histricas concretas acaban por hacer refluir el movimiento cntic0 en el rea de la salud hacia una transitoria reorganizacin de fuerzas; en cualquier caso hay que atender a la funcin bsica que la ciencia acaba, sea mediadamente, por desempear en los procesos ms directamente polticos. Muchas veces se corre el riesgo de relegar la construccin del conocimiento a un plano secundario por la prioridad y la urgencia de cuestiones inmediatamente prcticas, pero en un plano decididamente menor y de importancia casi coyuntural. No hubo, en tanto, modificacin profunda que se solidificase en la historia de las prcticas de salud -y de cualquier otra prcticaque no estuviera acompaada simultneamente, y en el mismo movimiento histrico, de una densa y responsable construccin del saber. El texto de Naomar de Almeida Filho, repetimos, puede ser ledo sin que se concuerde con ninguna de sus soluciones parciales, pero no puede ser ledo sin que se sea forzado, con l a mala fe como matriz de otra nica alternativa, a adherir a un estilo de reflexin y de relacin competente con la prctica capaz de, por s solo, abarcar esa revolucin en l a investigacin epidemiolgica brasilea sin l a cual el campo todo de la salud colectiva resulta privado de uno de sus ms poderosos pilares de sustentacin.

Ricardo Bruno Mendes Gonqalves

Captulo 1

INTRODUCCION
La pretensin de este libro es elaborar una crtica a la epidemiologia que puede servir a los que no estn familiarizados con los vicios discursivos del estilo rebico predominante en el rea de la salud colectiva, especialmente en America latina. Al mismo tiempo, en la tentativa de establecer un dilogo y una confrontacin con los entusiastas de la llamada "epidemiologa clnican, aquellos que no buscan ms que una metodologa auxiliar a la prctica medica, ste pretende ser un ensayo sobre la cientificidad de la disciplina, algo as como los principios epistemolgicos de un campo propio. De una forma o de otra, tratase siempre (por lo menos a nivel de proyecto) de un texto que acenta las bases conceptualesde la epidemiologa en tanto ciencia tpica de la modernidad en el campo de la salud humana. La epidemiologa,como todas las ciencias, es producto de la prctica de instituciones sociales especficas, y por eso tiene un desarrollo vinculado a las determinaciones de las formaciones sociales, tiene una historia, en sintesis. Desnudar esa historia es parte esencial del mdtodo de este trabajo, que insistentemente se refiere a los antecedentes y determinantes de cada fundamento, paradigma, estrategia y tcnica discutidos. Pero. asimismo, se puede observar claramente en este ensayo una preocupacin metodolgica casi obsesiva, en el sentido estricto del trmino. El problema del objeto de la disciplina es, en esa perspectiva, fundamental porque cabe al objeto de conocimiento didar el mtodo de la investigacin. Especficamente en relacin con la epidemiologa, se trata de una cuestin fatal, en la medida en que se encuentra justamente all la brecha por donde pasa pot lo menos la posibilidad de una "epidemiologia clnica", este (irnico)oxmoron fnito del posmodernismo de la medicina tecnolgica y poco humana, caracterstica de las sociedades capitalistas avanzadas. Y esa brecha precisa ser cerrada, demostrndose, haciendo un uso riguroso pero no rgido de la filosofia, que el objeto de la clnica es distinto del objeto de la epidemiologa.

Epidemiologla sin nmeros

En este trabajo, inicialmente, busco identificar cul es el carcter concreto de cada uno de los objetos en cuestin. Esa exploracin tiene como punto de partida la desmistificacin de la ideologa "humanista" del objeto de la prctica clnica. Los profesores de clnica repiten tanto y con tanta insistencia que "no existen enfermedades sino enfermos" que terminan reafirmando justamente lo opuesto. Una evidencia de esto es la estructura fragmentaria, alienante y deshumanizada de l a enseanza y de l a prctica social de la clnica resultante de aquel modelo conceptual. El objeto de la clnica es sin duda la nocin de enfermedad, ontolgicamente definida, pero tambin histricamente determinada y culturalmente derivada. Sin embargo, el objeto de la epidemiologa, que es lo que ms nos interesa en este momento, se constituy subordinado al saber clnico. Se trata de relaciones posibles entre subconjuntos de enfermos contenidos en conjuntos de poblaciones humanas. Por eso la epidemiologa, en tanto campo cientfico, tampoco se construy de un modo neutro y ahistrico. Es por lo menos tan poco inocente como l a clnica que le dio origen. Histricamente la epidemiologa se h a estructurado sobre un trpode: la clnica, la estadstica y la medicina social. De hecho, ya lo sabemos, sin la clnica no puede existir epidemiologa, pero lo mismo acontece con la estadstica y con la perspectiva de lo colectivo en la salud, que puede ser sintetizada en el movimiento de la medicina social. En esta medida, sin una concepcin de lo colectivo, de lo social y, en fin, de lo poltico, es imposible pensar la epidemiologa. Se puede omitir esa referencia, negar la importancia de esa dimensin, como han hecho los epidemilogos tradicionales. Sin embargo, esconder algo no significa que ese algo no exista. Adems, frecuentemente, el esfuerzo de la censura indica justamente la fuerza de ese algo, que por ser tan fuerte necesita ser reprimido. En sntesis, este libro, dentro de los lmites de mi competencia tcnica, intenta rescatar la importancia de lo colectivo de los hombres en la construccin histrica y epistemolgica de la disciplina, reafirmando sus posibilidades instrumentales para l a transformacin de la sociedad en el campo especfico de la salud.

Captulo 2

BASES HISTORICAS DE LA EPIDEMIOLOGIA

Races en la medicina social

La primera medicina de lo colectivo es la medicina veterinaria. FOUCA~LT (1979) nos refiere que la Sociedad de Medicina de Pars, fundadora de la clnica moderna en el siglo XVIII, se organiza a partir de la Orden Real para que los mdicos estudien la epidemia que peridicamente vena diezmando el rebao ovino, con graves prdidas para la naciente industria textil francesa. Por primera vez se cuentan enfermedades en un esfuerzo para su eliminacin. Foucault no nos dice si los insignes doctores obtuvieron algn resultado. El hecho es que, tratndose de humanos, la ciencia cllnica comienza reforzando an ms el estudio de lo unitario, el caso. En el mbito poltico, el siglo XVII testimonia la aparicin del Estado moderno. Se especifican los conceptos de Estado, gobierno, nacin y pueblo. La idea de que la riqueza principal de una nacin es su pueblo, aliada al acto objetivo de que el poder poltico es el poder de los ejrcitos, hace que sea necesario contar al pueblo y al ejrcito, o sea, al Estado. La medida del Estado, la estadstica. El pueblo como elemento productivo, el ejrcito como elemento beligerante, precisan no slo del nmero sino tambin de la disciplina y de la saP ~ lud. Estas son las bases de la Aritmtica poltica de WILIJAM (1623-1697)y de los relevamientos pioneros de la Estadistica mdica de JOHX GRA~X (1620-1674), T (LAST, 1983). Durante el siglo XVIII, el poder poltico de la burguesa emergente se consolida por la restauracin, como en Inglaterra, o por la revolucin, como en Francia y en los Estados Unidos. Se suceden en el perodo diferentes tipos de intervencin estatal sobre la cuestin de la salud de las poblaciones. En Inglaterra, el movimiento hospitalista y el asistencialismo preceden a una medicina de la fuerza de trabajo ya parcialmente sustentada por el Estado en reas urbanas. En Francia, con la Revolucin de 1789, se implanta una medicina urbana, a fin de sanear los espacios de las ciudades, ventilando las calles y las construcciones pblicas y aislando reas miasmticas (FouFWCK (1745-1821)sisteCAULT, 1979). En Alemania, J o w w PETER

Epidemiologa sin nmeros

matiza las propuestas de una Poltica mdica basada en la compulsividad de las medidas de control y vigilancia de las enfermedades, bajo la responsabilidad del Estado, junto con la imposicin de reglas de higiene individual para el pueblo (ROSES, 1975). En 1825, P. C. AI,EXA,\TDRE LOCIS (1787-1872) publica en Pars un estudio estadstico de 1.960 casos de tuberculosis. Mdico y matemtico, Louis tambin es el precursor de la evaluacin de la eficacia de los tratamientos clnicos, utilizando los mtodos de la estadstica (STARORISSKI, 1967). El abordaje de enfermedades por el mtodo numrico influye en el desarrollo de los primeros estudios de morbilidad en Inglaterra y en los Estados Unidos (LII~IEWELD, 1979). Algunos de los discpulos de Louis inician el movimiento de la medicina social en Francia. La Revolucin Industrial y su economa poltica traen la idea de la fuerza de trabajo. La formacin de un proletariado urbano, sometido a intensos niveles de explotacin, se expresa como lucha poltica bajo la forma de diferentes socialismos, llamados utpicos porque son iniciales. El desgaste de la clase trabajadora deteriora profundamente sus condiciones de salud, segn demuestra FRIEDRICH ENGEIS en Las condiciones de la clase trabajadora en Inglaterra en 1844, tal vez el primer texto analtico de la epidemiologa crtica. Uno de los socialismos pasa a interpretar a la poltica como medicin a de la sociedad, y a la medicina como prctica poltica. Desde entonces, el trmino "Medicina Social", propuesto por Gurin en 1838, sirve para designar, de una forma genrica, modos de tomar colectivamente la cuestin de la salud. El proyecto original de l a medicina social muere, sin embargo, en las barricadas de Pars y Berln hacia 1850. Igualmente Engels no pretenda ser mdico, y mucho menos inaugurar la epidemiologa.

La anciana ciencia de las epidemias

El descubrimiento de microorganismos causantes de enfermedad representa un innegable fortalecimiento de la medicina organicista. Las enfermedades de mayor prevalencia en la Bpoca, de naturaleza infectocontagiosa, favorecieron la hegemona de ese modo interpretativo. entonces otra vez lo individual, ahora cientifizado, suplanta a lo colectivo en el abordaje de la enfermedad y sus determinantes. No deja de ser irnico que los estudios pioneros de JOHX

Bases histricas de la epidemiologa

SNOW (1813-1858),considerado el padre de la epidemiologa, tengan su inicio en el contexto de la medicina social, para terminar anticipando una demostracin de la teora microbiana, en el caso de la & J o ~ : s ,1983). transmisin del clera morbo (CAVERON A haba sido El trmino "Epidemiologan, segn N ~ E R(1983), acufado por Juan de Villalba en 1802, pero en el sentido de una crnica histrica de las epidemias espaolas. En 1850, se organiza en Inglaterra la London Epidemiological Society, fundada por jvenes mdicos simpatizantes de las ideas mdico-sociales.Sin embargo, e1 notable trabajo de William Farr, que en 1839 creara un registro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra y el Pas de Gales, 1983). marca la institucionalizacin de la estadstica mdica (LAST, As, la versin britnica de la medicina social evolucion hacia una vertiente apenas supuestamente tcnica, constituyendo la llamada salud pblica. El conocimiento bsico sobre las enfermedades transmisibles crece muy rpidamente, monopolizando el avance del conocimiento epidemiolgico, dirigindolo hacia los procesos de transmisin o control de las epidemias entonces prevalentes. Data de esa poca la enseanza de los primeros conocimientos sobre la distribucin de las enfermedades en las poblaciones en los programas de salud pblica, y su incipiente epidemiologa, como una medicina social del colonialismo. Caracteriza a ese perodo el control de la viruela, malaria, fiebre amarilla, y otras enfermedades llamadas tropicales, en los puertos de los pases colonizados, que tiene como caractersticas principales un intenso pragmatismo y una ligazn de la salud pblica a las ciencias bsicas del rea mdica. Tal vez por esas razones, hay un retardo en el proceso de constitucin de la epidemiologa como ciencia autnoma. La epidemiologa busca, entonces, retomar la tradicin mdico-social de privilegiar lo colectivo, visto como algo ms que un conjunto de individuos1. La salida para tal impasse metodolgica tambin es inicialmente tcnica. Finalmente, se produce el avance independiente de.la estadstica, que presenta la "vieja novedad" de la teora de las probaGEENWOOD (1888-1949), primer profesor de Epidebilidades. MAJOR miologa en la London School of Hygiene and Tropical Medicine, es el principal responsable por la introduccin del raciocinio estadstico en la investigacin epidemiolgica, rechazando el carcter fundamentalmente descriptivo de la epidemiologa de las epidemias. Los HAMPTON FROST(1880-1938) utilizan por primera trabajos de WADE vez tcnicas estadsticas para el estudio de las variaciones en la in-

Epidemiologla sin nmeros

cidencia y prevalencia de las enfermedades, con la intencin de evaluar sus determinantes genticos y sociales. Las investigaciones de GOLDBERGER (1874-1927) sobre la pelagra que, hacia fines de 1915, establecen su naturaleza carencia1 a partir del uso del raciocinio epidemiolgico, registran la expansin de la disciplina hacia un objeto ms ampliado, ms all de las enfermedades infectocontagiosas. Entre tanto, el primer aporte sistemtico al conocimiento epidemiolgico, The Principies of Epidemiology (STALLEYRIIASS, 1931), escrito hacia el final de los aos 20, an se refiere exclusivamente a las enfermedades infecciosas. Adems de la expansin del objeto epidemiolgico en formacin, bscase una salida conceptual para la impasse de la ideologa dominante en la medici(1889-19501, quien na. Es justamente un epidemilogo, JOHN RYIX sistematiza el paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades en 1936.

Ms que una "patologa social"

La crisis de la medicina cientfica eclosiona en la dcada del '30. El avance tecnolgico de la prctica mdica determina una reduccin de s u alcance social. La fragmentacin del cuidado mdico conduce a la especializacin, al nfasis de los procedimientos complementarios, a una elevacin de costos y finalmente a la capitalizacin de la asistencia a la salud. Esto ocurre justamente cuando el sistema poltico del capitalismo en crisis ms necesita de la salud en cuanto mecanismo de control social. La crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela, entonces, una incapacidad del sistema econmico monoplico en proveer condiciones mnimas de vida y de salud para la totalidad de sus poblaciones. En este escenario, redescubren el carcter social y cultural de la enfermedad y de la medicina, as como sus articulaciones con la estructura y la superestructur a de la sociedad. Buscase la consolidacin de un discurso sobre lo social capaz de dar cuenta de los procesos culturales, econmicos y polticos que parecan levantar resistencias a la competencia tcni~ ca de la medicina ( A R 1975). El retorno triunfal de lo social se hace a travs del recurso a la epidemiologa, supuestamente despojada de la politizacin asumid a por el movimiento de la medicina social. Ms alla de eso, el desarrollo de l a disciplina es atrado por el patrn positivista de las cien-

Bases histricos de la epiclerniologa

cias del hombre, reflejndola en el modelo de la biologa. La fisiologa humana, que se aplica a los procesos normales del organismo, se contrapone a la demografa, encarrilada a los procesos normales de la sociedad, cual verdadera fisiologta social. A la fisiopatologa, que se ocupa de los procesos patolgicos del organismo, se corresponde la epidemiologa. Destinada al estudio de los procesos patolgicos en la sociedad, tomada como una patologa social -en un sentido diferente de aquel propuesto por la teora de los problemas sociales, segn (1980)-, la epidemiologa sera esencialmente positiindica DAVIS vista. Partiendo asimismo de esta perspectiva inicial, queda claro que sera siempre redundante cualquier referencia a una epidemiologta social. La organizacin de los ejrcitos para la Segunda Guerra Mundial pone de manifiesto la cuestin de la salud fsica y mental de los combatientes y representa una demanda concreta para el desarrollo de mtodos ms eficientes para medirla. El perfeccionamiento de tales mtodos resulta en la posibilidad de su aplicacin a poblaciones civiles. Esta fase, que coincide con una posguerra asociada a una intensa expansin del sistema econmico capitalista, se caracteriza por la realizacin de grandes encuestas epidemiolgicas, principalmente respecto de enfermedades no infecciosas, que se haban revelado como problemas de salud pblica durante el proceso de seleccin de reclutas para el ejrcito. Especialmente en los Estados Unidos, la medicina preventiva se consolida como movimiento ideolgico, lo que lleva a la instalacin de departamentos especficos en las escuelas mdicas. En Europa occidental, donde la posguerra propicia el establecimiento de los llamados welfare states, la asistencia a la salud se integra ms claramente a las polticas sociales, prescindiendo de formulaciones mhs visiblemente ideolgicas para la consolidacin del discurso de lo social en la medicina. En esos pases, se habla, se ensea y se practica una versin de la medicina social actualizada por la socialdemocracia. En ambos casos, la epidemiologa se impone a los programas de enseanza mdica y de salud pblica como uno de los sectores de la investigacin mdico-social ms dinmicos y fructferos. Aparece una clara hegemona del conocimiento epidemiolgico en relacin con otras disciplinas de la medicina preventiva. El proceso de institucionalizacin de la disciplina culmina con la fundacin de la International Epidemiological Association, en 1954 (IEA, 1984). Las ciencias sociales aplicadas a la salud experimentan un agotamien-

Epidemiologta sin ndmeros

to despus de la contribucin de la sociologa mdica parsoniana, y la administracin de la salud pasa por una crisis de identidad, cuestionada por el avance del estudio de las instituciones y por el desarrollo del naciente planeamiento social.

La epidemiologa moderna
Nuevos modelos tericos son propuestos para dar cuenta de las impasses sufridas por la teora unicausalista de la enfermedad, perfeccionando el paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una fuerte tendencia ecolgica en la epidemiologa, con una versin occidental (OPAS, 1976) contrapuesta a una sovitica (PAVWVSKY, 1963). En esa poca, dcada del '50, programas de investigacin y departamentos de Epidemiologa experimentan febrilmente nuevos o perfeccionados diseos de investigacin. Apartir de all, se establecen reglas bsicas de anlisis epidemiolgico, sobre todo por la fijacin de los indicadores tpicos del rea (incidencia y prevalencia) y por la delimitacin del concepto de riesgo, fundamental para la adopcin de la bioestadstica como instrumental analtico de eleccin. Tambin sucede en este perodo el desarrollo de tcnicas de identificacin de casos (en prcticamente todos los sectores de la medicina), adecuados a su aplicacin en grandes muestras, y a la descripcin de los principales tipos de sesgo en la investigacin epidemiolgica (SACKETT, 1979). En el inicio de los aos 60, la investigacin epidemiolgica experimenta l a ms profunda transformacin de su corta historia, con la introduccin de la computacin electrnica, que resulta en una cada vez ms fuerte matematizacin del rea. La ampliacin real de los bancos de datos, sumada a la potencialidad obviamente an no agotada de creacin de tcnicas analticas, son especificaciones inimaginables a la hora del anlisis mecnico de datos. Los anlisis multivariados traen una perspectiva de solucin al problema de las variables de confusin, intrnseco a los diseos observacionales que prcticamente determinan la especificidad de la epidemiologa en relacin con las dems ciencias bsicas del rea mdica (MACMAHON & PUGH, 1970). Asimismo, l a computacin torna posible l a realizacin de apareamientos mltiples, estratificacin de variables de confusin, surnarizacin del efecto-modificacin y control del sesgo, entre otros procedimientos ms complejos, adems de propiciar el

Bases histbricas de l a epiderniologa

perfeccionamiento y la disponibilidad de tests de significancia estadstica cada vez ms precisos y poderosos. En esta fase se debe desCORWIELD (1912-1979)al desarrollo tacar la contribucin de JEROME de estimadores del riesgo relativo, adems de introducir gcnicas de 1983). Sin regresin logstica en el anlisis epidemiolgico (LAST, embargo, la epidemiologa de los aos 60 no constituye solamente un perfeccionamiento de la tecnologa para el anlisis de datos. Hay tambin un fuerte movimiento de sistematizacin de) conocimiento epidemiolgicoproducido, tal vez mejor ejemplificado por la obra de JOHN C ~ E (1915L 1977)en el sentido de la integracin de los modelos biolgicos y sociolgicos en una teora comprensiva de la enfer1975). medad, unificada por el toque de la epidemiologa (CASSEL, La tendencia a la matematizacin de la epidemiologa recibe un considerable refuerzo en la dcada siguiente. Son propuestos entonces modelos matemticos de distribucin de innumerables enferme dades (FRAUENTHAL, 1980). El campo de la epidemiologa encuentra as identidad provisoria justificando l a consolidacin de su autonoma en cuanto disciplina. Se impone la investigacin sobre la salud1 enfermedad, con el recurso de la matemtica. Parala epidemiologa, la matemtica sirve ideolgicamente como poderoso mito de razones, indispensable para la confrontacin con la experiencia clnica o la demostracin experimental, en tanto supuestos fundamentales de la investigacin mdica. Resulta que, al final, los epidemilogos tambin se afirman como metodlogos de la investigacin en el rea mdica, abriendo la posibilidad de una epidemiologa cltnica, compelida a la regresin que significa la negacin del carcter social de la disciplina. Adems, ya en 1938, John Paul anticipaba tal propuesta, ignorada por la investigacin mdica de la poca, posiblemente debido al estado del conocimiento epidemiolgico en el perodo, todava carente de un mito racional suficientemente prestigiado (WHITE, 1983). En los pases del Tercer Mundo, la incorporacin del conocimiento epidemiolgico se viene produciendo de un modo cada vez ms acelerado. En los incipientes centros de produccin cientfica de esos pases, es evidente el predominio de una postura marcadamente ms politizada, conquistando espacios al tradicionalismo heredado del sanitarismo colonialista. Los programas de la UAM en Mxico, del CEAS en el Ecuador y en algunos centros de posgrado en el Brasil son ejemplos, en la Amrica latina, de esa bsqueda de una epidemiologa acorde con los principios tericos de la medicina social y

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Epidemiologia sin nmeros

ms adecuada a la realidad de esos pases. Esa lnea de abordaje de la cuestin podra ser provisoriamente designada como epidemiologa critica. En el momento actual, la epidemiologa innegablemente rehace su conocimiento en cuanto a campo cientfico. Simultneamente, busca el establecimiento del objeto epidemiolgico, a medida que ampla s u mbito de accin y se institucionaliza como prctica de investigacin. Tal proyecto h a sido relativamente exitoso a costa de una cooperacin entre los principios de determinacin de la disciplina. Mientras, se trata de un proceso en curso desigual en s u desarrollo en formaciones sociales distintas. Al igual que en los pases centrales, donde la epidemiologa alcanza tal fase de consolidacin, no se puede hablar realmente de un desligamiento de los principios mdico-sociales. A medida que las contradicciones de las respectivas formaciones sociales inevitablemente se reflejan sobre l a estructura acadmica y de financiamiento a la investigacin de esos pases, se impone una apertura para la discusin crtica de los temas de la epidemiologa.

NOTA
1. E n cierto sentido, es posible decir que la epidemiologa naci con Hipcrates. Los y artculos sobre la epilepsia - sobre la morbilidad, entre otros, sin duda anticipan el llamado raciocinio epidemiolgico (MACMAHON & PUGH, 1970). Sin embargo, la tradicin escula~iana trata de sofocar el esutritu de ~ r i m a c f a de lo colectivo. base de la democracia en lapolis ateniense, tambin influyente en la Isla de COS. Los herederos deHip6crates se pasaron al individualismo, a fin d e fundamentar la supremacta de su prctica frente adecenas de sectas que, en el mundo antiguo, 1983). En ese sentido, la epidemioprometan la salud para el hombre (CLAVREUL, logia tambin muri con Hipcrates. Las diferentes formaciones ideolgicas que se sucedieron (helenismo, cristianismo, feudalismo) no propiciaron las condiciones para una medicina de lo colectivo. Los mdicos ecldicos de Roma, modelados en la figura de Galcno ( 130-201 a. C.), eran, ante todo, recetadores de muchos medicamentos para pocos enfermos. En el inicio dc la Edad Media, las invasiones de los brbaros trajeron u n predominio de prcticas mdicas de carcter mgico-religioso. Amuletos, oraciones y cultos a santos protectores de la salud materializaban la ideologa religiosa, caractersticamente medieval, de salvacin del alma y perdicin del cuerpo individual; la Iglesia tiene horror a la sangre (STAROBINSKI, 1967). Asimismo la medicina rabe, que p r e s e ~ los 6 textos de Hipcrates durante la poca medieval, ejerci una prctica volcada al individuo.

Captulo 3

EL OBJETO DE LA EPIDEMIOLOGIA

Una definicin sumaria de la epidemiologa: estudio de la distribucin de las enfermedades y de sus determinantes en las poblaciones. Esta definicin, pragmtica y provisoria, permite entre tanto sealar puntos esenciales para discutir la cuestin del objeto epidemiolgico. Inicialmente, es preciso reducirla a su formulacin ms sinttica, a su frmula por lo tanto, despojndola de los trminos accesorios. Apesar de hablar de distribucin de enfermedades y determinantes en poblaciones, en verdad el trmino distribucin est contenido en el trmino poblacin, y el proceso determinacin se refiere a la nocin de conjuncin, relativa al asunto enfermedad. Apenas slo de paso, se debe sealar que la bsqueda de las determinaciones de un fenmeno dado, convertido en objeto cientfico por el foco de la investigacin, significa el establecimiento de su delimitacin, terminacin=limitacin. El tema (an no podemos hablar en objeto) de la investigacin epidemiolgicaparece ser la causa de enfermedad en la poblacin. La frmula tendr, por consiguiente, dos elementos: enfermedad y poblacin.

Concepciones de enfermedad
El concepto de enfermedad tiene su origen identificado con la clnica. La observacin criteriosa, minuciosamente emprica, de los pacientes acogidos en los hospitales generales del siglo XVII posibilita a los primeros doctores el ejercicio y el desarrollo de un saber diagnstico fundado en principios naturalistas. Las numerosas y constantes informaciones sobre los padecimientos de los enfermos son organizadas enseguida en taxonomas mrbidas, las nosografas. Fojndose como una medicina de las especies, la clnica refleja el furor clasificatorio que funda la ciencia moderna. Signos y sntomas son consolidados en sndromes. Sndromes constituyen manifestaciones clnicas de entidades situadas en nivel de abstraccin ms all de lo emprico, las enfermedades.

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Epidemiologla sin nmeros

Todo el desarrollo histrico del conocimiento mdico es definido por esa fase ancestral. No importa el nivel de precisin y sofisticacin tecnolgica de un cierto procedimiento diagnstico, sus referencias a l a prehistoria de l a clnica son inevitables. Tal precisin y sofisticacin operan en relacin con lo observado, clasificado, reconocido y construido como objeto del saber clnico en la poca de su cons1978). Hasta aqu, se habl apenas del reconocititucin (FOUCALT~T, miento de los efectos materiales de un fenmeno que, en aquel perodo, se denomin convencionalmente enfermedad, sin referencias a lo que se pensaba sobre su naturaleza. Histricamente, tres concepciones aparecen como alternativas de especificacin del objeto propuesto saludlenfermedad: la concepcin ontolgica, la concepcin dinmica y la teona del rol del enfermo. La concepcin ontolgica de la enfermedad sugiere una entidad con existencia independiente, un poder externo al organismo sano, capaz de, al penetrarlo, provocar reacciones y lesiones que amenazan su supervivencia. Hay una relacin clara entre tal concepcin y creencias antiguas sobre el carcter sobrenatural de las enfermedades. Esa interpretacin de la naturaleza de la enfermedad es ms influyente entre los pioneros de la medicina moderna, an ideolgicamente referidos a la Edad Media. Significa, sin duda, el mayor alejamiento posible de las primeras enseanzas de Hipcrates. Por otro lado, el monopolio del conocimiento sobre las caractersticas de un ciedrto poder mrbido externo propiciar un significativo aumento del poder poltico de aquel grupo profesional diferenciado. Las versiones ms radicales de la teora microbiana, en el apogeo de la medicina cientfica del siglo pasado, se aproximan bastante a esa interpretacin ontolgica de la enfermedad. Las ideas de enfermedad como lesin o como reaccin a la agresin del agente externo, que especifican el conocimiento de la fisiopatologa, en su fase presistmica, representan asimismo variantes de ese ontologismo no1966). solgico (CAVGUILHER', La concepcin dinmica de la enfermedad propone l a existencia de un equilibrio entre el organismo y el ambiente que, roto por algn motivo, tendr como consecuencia alteraciones en procesos fisi~lgi1983). cos, convirtindolos en patolgicos o disfuncionales (QUADRA, En la Antigua Grecia, el culto de la diosa Higia considera a la enfermedad como l a prdida de la armona entre el cuerpo y los elementos de l a Naturaleza, dentro de una visin pantesta del mundo. Otra visin dinmica de la enfermedad adoptada por Galeno, y pos-

El objeto d el a epidemidogi

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teriormente muy influyente en la medicina islmica, habla del desequilibrio intracorpreo entre los elementos aire/tierra/fuego/agua representados por los respectivos humores flema/bilis/sangrdmelancola. A semejanza de lo ocurrido con la oposicin individual vs. colectivo, la concepcin dinmica de la enfermedad es sofocada durante casi toda la poca medieval. Resurge, a remolque de una serie de valores griegos recuperados por el Renacimiento, como alternativa profana de organizacin del cuidado mdico, a partir de la consolidacin de las mltiples prcticas populares de asistencia de la salud (ortopedistas, quiroprcticos, cirujanos, boticarios, curanderos, etc.) existentes en la Europa occidental, en el siglo XV. Pero la opcin de la burguesa naciente, en el contexto de sus alianzas con la aristocracia, principalmente a nivel ideolgico, privilegia el saber y la prctica de los fisicos y los mdicos de la nobleza. Solamente en el final del siglo XVIII se constituye la propuesta de la higiene, inicialmente oriunda de las clases subordinadas y por lo tanto fuera del mbito del saber mdico. Recuperada por el Estado y por la medicina oficial, comprendiendo asimismo a la Poltica mdica de FRXXK (ROSEN, 1958),la higiene no es nada ms que un conjunto de normas disciplinarias supuestas eficaces para el mantenimiento del equilibrio cuerpohaturaleza, por el fortalecimiento y purificacin del primero. Resulta, es claro, en una propuesta de unificacin de la concepcin dinmica de la enfermedad con la visin individualista de la cuestin de la salud. El movimiento de la medicina social, envuelto en la lucha poltica a mediados del siglo XIX,presta poca atencin al problema (terico) de la naturaleza de la enfermedad. Es solamente despus de la crisis del saber mdico cientfico, ya en el inicio de este siglo, cuando se recurre nuevamente a la explicacin de la enfermedad a partir de una perspectiva ms amplia. Asimismo, con el descubrimiento de soluciones tcnicas para la mayor parte de las enfermedades transmisibles, adquiere creciente importancia el conjunto de patologas denominadas crnico-degenerativas. El modelo de la teona microbiana, de orientacin ontologista, se muestra insuficiente par a dar cuenta de esos nuevos problemas de salud pblica. En suma, la concepcin dinmica responde simultneamente a una impasse metodolgica y a una dificultad conceptual del saber mdico con1983). temporneo (QUADRA, La tercera concepcin de la enfermedad podra ser denominada

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E~idemio1oa.hsin nmeros

sociolgica. La sociologa mdica parsoniana, en el medio de la crisis social de los aios 30, segn se h a analizado anteriormente, trae consigo una propuesta de comprensin de la enfermedad va la teora de los roles (PARSONS, 1951). Al considerar la enfermedad antes que nada un hecho social, propone una nueva especificacin de ella, y del papel del enfermo (sick role). La teora de la sociologa mdica abre una distincin entre enfermedad (disease), conjunto de eventos fsicos, biolgicos y psquicos con existencia objetiva, y mal o dolencia (illness), estado subjetivo experimentado por el individuo encua1973). A pesar de la importandrado en el papel de enfermo (SUSSER, cia alcanzada por esta concepcin en algunos sectores de la medicina, como la psiquiatra y la medicina psicosomtica, la teora parsoniana de la enfermedad es prcticamente desconocida en general por el discurso mdico.

Un proyecto pragmtico
Cmo se sita la epidemiologa ante el proceso de construccin de la nocin de enfermedad? Hacia la poca en que se separa de la salud pblica, la epidemiologa refleja lo esencial del discurso mdico sobre las enfermedades epidmicas, fuertemente impregnado del ontologismo nosolgico. El motivo de la disciplina es, mientras, la identificacin de focos de transmisin, medios de contagio, reservorios, etctera, de agentes causales de enfermedad. No es por casualidad que en los textos epidemiolgicos ms antiguos el agente se confunde con la propia enfermedad. Hablan, en tanto, de focos y de medios de transmisin de enfermedades, y no de agentes patolgicos. Es una gran verdad que, por sus caractersticas formales y por s u desarrollo histrico, la epidemiologa se constituye en el primer y ms entusiasta campo de la investigacin mdica que busca unaformulacin dinmica de la enfermedad. El resultado de tal esfuerzo, a n en curso, se materializa en la idea de la enfermedad como desequilibrio ecolgico. La epidemiologa propone la existencia de un proceso interactivo entre tres elementos: el agente, el sujeto (husped o susceptible) y el ambiente, denominado trtada ecolbgica. La salud y l a enfermedad son representados como polos opuestos de un continuum, o resultados alternativos de tal dinmica. Tambin el estado de salud puede

El objeto de la epiderniologta

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ser entendido por medio de una definicin por lo menos ms flexible, la que describe como un steady state por encima del umbral de incapacidad social relativa 'de los sujetos. Esta ser tal vez la nica (y tmida) apropiacin de la concepcin sociolgica de enfermedad por el discurso epidemiolgico convencional. Utilizando los elementos anteriormente citados, la epidemiologa se incorpora al movimiento preventivista para consolidar un paradigma fundamental: el de la Historia Natural de las Enfermedades. A la investigacin epidemiolgica le cabria la tarea principal de producir conocimientossobre las fases preclnicas de las enfermedades. Esto aumentara las posibilidades de las prevenciones primaria y secundaria, identificando factores de riesgo y desarrollando tcnicas de deteccin precoz de cuadros mrbidos, respectivamente. El proyecto preventivista, sin embargo, no tiene xito en su bsqueda de hegemona en el mbito de la ideologa mdica. Asolada por intiles contradicciones, principalmente por preconizar soluciones ideolgicas a los problemas estructurales de la crisis medicoasistencial moderna, la medicina preventiva orquesta modificaciones slo en el orden del currculum y de los organigramas de las escuelas mdicas (principalmente en los Estados Unidos y las reas ms prximas de influencia). Para la realizacin de lo que haba de pragmtico en su proyecto, la medicina preventiva va a depender de sucesivas disciplinas-tapn, actuando marginalmente con relacin al sistema me1975). dico principal (AROCCA, Mientras, en su camino de construccin de un objeto propio, la epidemiologa aprovecha bastante de tal asociacin. Inmediatamente pasa a disponer de un concepto de enfermedad que podr responder las nuevas demandas de ampliacin del objeto de la medicina, incoporando lo poblacional al espacio clnico. El paradigma de la Historia Natural de las Enfermedades, aunque sujeto a serias crticas, contribuy innegablemente a la integracin de la disciplina en el selecto grupo de las ciencias mdicas. Asimismo la propuesta de niveles de prevencin abre el escenario de la clnica, espacio de las prevenciones secundaria y terciaria, a la investigacin epidemiolgica, lo que posteriormente se efectiviza con la epidemiologta cltniea. Con el establecimiento, toda y cualquier cuestin mdica que se refiere a grupos de pacientes (lo que engloba en la practica a toda la clnica) pasa automticamente a ser tema de inters de la investigacin epidemiolgica. Las mismas estrategias de anlisis de los fac-

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Epidemiologa sin nmeros

tores de riesgo son all prescriptas para el estudio del pronstico y el tratamiento de las enfermedades. Por otro lado, algunas escuelas de epidemiologa intentan delimitar un paradigma alternativo: el de la Historia Social de la Enfermedad. El proceso saludenfermedad pasa a ser considerado un proceso social concreto. El esfuerzo de naturalizacin de los eventos ligados a l a salud es rechazado, acentundose la historicidad de tales fenmenos y el carcter econmico y poltico de sus determinaciones. Para esa interpretacin, por ms completo que sea el conocimiento sobre las causas biolgicas de una determinada enfermedad, l a nica posibilidad de negar su carcter social sera admitir su ocurrencia y resolucin en sujetos bajo un rgimen de absoluto aislamiento. El carcter histrico y social de las enfermedades se expresa objetivamente por la imposibilidad de distribucin homognea o perfectamente aleatoria de las patologas en la poblacin. De esa forma, el tema principal de la investigacin epidemiolgica deber ser la distribucin desigual de enfermedades entre los diversos grupos de la sociedad.

El sentido del colectivo

El trmino poblacin, segundo elemento de la frmula en cuestin, es el que define el objeto epidemiolgico. Una distincin objetiva entre la epidemiologa y la fisiopatologa, ambas destinadas al tem a saludenfermedad, se encuentra en el espacio de l a definicin (determinacin -en el sentido hegeliano-) del objeto cientfico propio de cada una. La dimensin colectiva de los hombres y el ser humano, respectivamente. Puesto que, como vimos en el Captulo 2, la oposicin colectivo vs. individual marca la evolucin del conocimiento y de la prctica mdica desde sus orgenes. La definicin del tema de la fisiopatologa permite un distanciamiento entre el sujeto y su saludenfermedad. El aforismo "no existen enfermedades sino enfermos7'cumple, por su insistencia junto a una prctica fragmentada e instrumentalista, la funcin de sealar lo opuesto. El tema de la fisiopatologa, directamente hegemnico en la formulacin del tema de la clnica, es innegablemente la enfermedad, y no el enfermo. El objeto fisiopatolgico, que tiene como delimitador el interior anatmico, bioqumico y molecular del cuerpo humano, adquiere legitimidad como recorte de un tema mayor de las

El objeto de la epidemiologa

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ciencias naturales. Sin embargo, a la clinica generalmente no le es permitido tal privilegio, de cara a su acci6n sobre un definidor, el cuerpo social, doblemente establecido por lo biolgico y por lo hist6rico. Ya para la epidemiologa nunca ser posible un recorte de ese tipo, sino al contrario. A ella le cabe siempre lidiar con los enfermos, en lo plural, restaurando a cada paso el carcter social del definidor de su objeto, el colectivo poblacional. La seleccin deenfermos como objeto cientfico no obedece a principios ideolgicos, como el humanismo burgus de la clnica al enunciar el aforismo citado, y s a criterios metodolgicos claros. El primer criterio se refiere a la cuestin de la finalidad de la disciplina. La epidemiologa fue inicialmente subsidiaria de prcticas (como la salud pblica y la medicina preventiva) que tenan poblaciones como objetivo/blanco de intervencin. El segundo criterio, de naturaleza ms heurstica, puede ser indicado por el modo de explicacin dominante en la disciplina. El llamado raciocinio epidemiolgico no es nada ms que una aplicacin de las reglas de la inferencia estadstica, originariamente de base inductiva. Tal modo de explicacin se basa en la teora de la probabilidad, sobre todo en sus formulaciones referentes a grandes muestras. El resultado es la produccin y comprobacin de hiptesis tipo determinacin estadstica (o proba1969),sobre todo la distribucin de los enferbilstica, segn BLYGE, mos, que permiten la elaboracin de metforas causales, operando por sustitucin. La dependencia de la produccin de la ciencia epidemiolgica a las leyes de los grandes nmeros refuerza el carcter definido~ de lo colectivo poblacional para el objeto de la disciplina. El colectivo es aqu tcnicamente representado por medio de muestras (representativas), y no conceptualmente como en las propuestas de dislocamiento del tCrmino poblacin para representar comunidades, sociedades o clases sociales donde se identifican grupos de enfermos. Resta acentuar que esos criterios no operan autnomamente dentro de la disciplina, que tampoco evoluciona aislada del proceso histrico de organizacin del conocimiento en el rea, segn fue discutido en el captulo anterior. Objetos en el campo
La relacin entre el objeto de una ciencia y su determinacin, que implica la construccin del objeto por la va de la identificacin de

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Epidemiologta sin nmeros

sus determinantes, demarca el campo de esta disciplina. Campo en cuanto a espacio de aplicacin, preservando el doble sentido de aplicacin, como un recorte aplicado sobre un rea, y como persistencia, utilizacin, empleo, prctica. La F i y r a 1permite visualizar la problemtica del espacio de aplicacin de la epidemiologa, en relacin con los diferentes objetos sucesivamente englobados. Para la epidemiologa, el problema del espacio de aplicacin es cmcial a medida que el objeto epidemiolgico engloba al objeto fisiopatolgico y al objeto clnico. Respectivamente, el cuerpo humano biolgico y el cuerpo humano social; sucesivamente, el definidor de la enfermedad que es definidora del enfermo. El determinante epidemiolgico, que se liga al objeto epidemiolgico a travs del elemento poblacional, se constituye, en s u carcter colectivo, en el campo de las ciencias sociales. El cuadro se completa con la consideracin del determinante social en el campo de la ciencia de la historia, cuyo objeto totaliza a todos los objetos englobados, dotndolos de historicidad. La formula que sirvi de partida a la presente discusin precisa, pues, ser rectificada. Se debe especificar el objeto de la epidemiologa de la siguiente manera: enfermos en poblaciones. Existe, por lo tanto, un objeto epidemiolgico, condicin suficiente (para la mayora de los epistemlogos) para el reconocimiento de una disciplina como ciencia. En compensacin, no hay lo que se podra llamar una teora general de la epidemiologa, ni sabemos si eso es preciso. Se halla en desarrollo una teora ecolgica de la enfermedad. Este esfuerzo, sin embargo, parece ms representar un proyecto de afirmacin de la disciplina ante los campos cientficos que le dieron origen: la clnica y las ciencias sociales. La teora de la enfermedad ser siempre propiedad del discurso de la clnica, por ms que la epidemiologa colabore en s u construccin. Las teoras relativas a los procesos sociales pensados como determinantes y escenario de las enfermedades tienen varios orgenes, sin embargo, sern siempre referidas al campo de las ciencias sociales. La proposicin de teoras de produccin (social, como por otra parte todas las producciones) de enfermos en poblaciones concretamente definidas debe caracterizar la prxima etapa de evolucin de la ciencia epidemiolgica. Teoras y no una teora general, enfermos, y no enfermedad, poblaciones, y no la comunidad, son plurales que marcan la originalidad de la epidemiologa. El colectivo demos se inscribe en su propio nombre.

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DETERMINANTE SOCIAL

OBJETO DE LA CIENCIA DE LA HISTORIA

ESPACIO DE APLlCAClON (CAMPO) A DE L EPlDEMlOLOGlA

Figura 1. El campo (espacio d~ aplicacin) de la epidemiologa

Capitulo 4

LA LOGICA DE LA INVESTIGACION EN EPIDEMIOLOGIA

Qu es el raciocinio epidemiolgico
El mtodo de cualquier disciplina cientfica incluye un modo de raciocinar, un conjunto de estrategias de investigacin y un repertorio de tcnicas de anlisis adecuadas al objeto propuesto. La metodologa epidemiolgica convencional prescribe un modo particular de aplicacin del mtodo, al cual denomina raciocinio epidemiologico. Este captulo muestra cmo tal gua de construccin estandarizada del objeto de la epidemiologa se materializa en una serie restricta de estrategias de investigacin, con sus respectivas tcnicas de produccin de datos. En el siglo pasado, las ciencias naturales tomaban la relacin entre objetos como de naturaleza determinstica causal, cuando estaba aislada en el medio de hiptesis de investigacin, o mecnica, cuando estaba integrada en un modelo explicativo general. Tal punto de vista influy profundamente en la antigua ciencia de las enfermedades epidmicas. De all que el peso de la estadstica y el movimiento histrico de ampliacin del objeto epidemiolgico impusieran la adopcin de un determinado causal modificado. La concepcin multicausalista, considerada como una gran contribucin de la epidemiologa al conocimiento mdico, no pasa de una complejizacin cuantitativa de relaciones lineales, cualitativamente idnticas a las de causalidades simples. As, el raciocinio epiresucita un sistema de lgica causal, proponiendo una de~iolgico nocin de riesgo, definida simplemente como un juego de probabilidades de instalacin de enfermedades, dada una serie finita de factores de exposicin. El raciocinio epidemiolgico, as como el resto de la ciencia emprica contempornea, traduce la lgica causal en trminos probabilsticos. Ninguna novedad en ello, por lo tanto. En este proceso se rechaza la consideracin de asociaciones puras y completas, postulando que en la vida y en la sociedad se deben esperar relaciones parciales y complejas entre fenmenos. La cuantificacin

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del grado de certeza de que tales asociaciones no se deben a l azar se torna posible con los tests de significacin estadstica. Las races de la epidemiologa, por lo tanto, explican s u carcter eminentemente empirista. Marcada por el positivismo, l a disciplina viene adoptando y desarrollando el mtodo observacional aplicado a la investigacin en poblaciones. La epidemiologa opera a travs de la cuantificacin de la enfermedad y fenmenos correlacionados, segn lo explicita el discurso corriente de los manuales. El tamao de las poblaciones y los problemas ticos referentes a su manipulacin para fines cientficos restringen grandemente la capacidad de la epidemiologa para realizar estudios experimentales. De esa forma, restan a la disciplina dos posibilidades para el aislamiento de posibles factores causales (o de exposicin, de acuerdo con l a jerga epidemiolgica) dentro del complejo de asociaciones en estudio: a) el control del diseo de l a investigacin; b) el ajuste a posteriori, utilizando tcnicas analticas especiales. El ciclo de la investigacin epidemiolgica estara entonces completo, cubriendo seis etapas: a ) formulacin de la hiptesis causal, preferentemente en trminos probabilsticos; b) recoleccin de datos referentes a las variables independientes, variables de control y medidas de ocurrencia de las enfermedades (destacndose la prevalencia y la incidencia como particulares de la epidemiologa); c) clculo de las medidas de asociacin; d) control de las variables extraas a la asociacin en estudio; e) testeo de l a significancia estadstica, y f) interpretacin de los hallazgos a la luz de criterios de causalidad predeterminados.

Las medidas de la epidemiologa

Para cumplir con su ciclo operacional, la investigacin epidemiolgica necesita construir tres tipos de medidas: a ) ocurrencia de enfermedades; b) asociacin; c) significancia estadstica. El proceso de anlisis epidemiolgico va a implicar la presentacin y l a interpretacin, de un modo sucesivo y lgico, de esos tres rdenes de medidas.

Los indicadores de ocurrencia de enfermedades, como cualquier aproximacin cuantificadora de un determinado fenmeno, podrn asumir una de las siguientes expresiones: a) medidas de tendencia central (medio, mediana y modo); b) frecuencias (absoluta o relativa); c) coeficientes; d) tasadproporciones. Para la epidemiologa en general, interesan sobre todo las proporciones. Una proporcin es definida como una relacin matemtica en la que el numerador se halla necesariamente incluido en el denominador. En ese sentido cualquier porcentaje puede ser clasificado como una proporcin. Decir 20 por ciento significa informar que se destacan 20 unidades de un conjunto formado por 100 unidades (esas 20 ms 80unidades iy a l e s ) . Dos tipos particulares de proporciones constituyen los indicadores de enfermedad fundamentales para l a investigacin epidemiolgica: a) prevalencia b) incidencia La prevalencia puede ser definida como la proporcin de casos de una cierta enfermedad (o eventos relacionados con l a salud) en una poblacin delimitada, en un tiempo determinado. La prevalencia puede ser instantnea (o prevalencia de punto), cuando se marcaun momento preciso en el tiempo; peridica, cuando se define un perodo; oprevalencia del tiempo de v i d a (life-time prevalence), cuando el perodo engloba toda la existencia de los sujetos de la poblacin. Se define incidencia como la proporcin de casos nuevos de una determinada patologa en una poblacin delimitada, durante un perodo determinado. Incidencia es el correspondiente numrico del concepto de riesgo (o sea, equivalente a la medida de probabilidad de enfermar para los miembros de una poblacin dada, bajo determinadas condiciones), elemento fundamental del raciocinio epidemiolgico. En el caso particular, esos indicadores de ocurrencia responden a la siguiente pregunta general: >En qu medida (con qu intensidad, etc.) ocurre l a enfermedad X?". Las medidas de asociacin tienen l a finalidad de evaluar l a coincidencia de una determinada enfermedad (o evento relacionado con la salud) en presencia de una condicin atribuida hipotticamente como factor de riesgo. Tales indicadores miden l a fuerza o l a magnitud de una asociacin entre variables epidemiolgicas. Son de dos

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naturalezas, que expresan la operacin aritmtica en ellos contenida: a) tipo proporcionalidad; b) tipo diferencia. o Razn El paradigma del primer tipo es el Riesgo Relativo (RR) de las Incidencias, que expresa una comparacin matemtica entre el riesgo de enfermar en un grupo expuesto a un factor cualquiera y el riesgo en un grupo no expuesto al mismo factor. Un RR con valor 1,O implica ausencia de asociacin. La Razn de Prevalencia (RP) es un sucedneo del Riesgo Relativo, generalmente estimada a partir de datos de estudios tipo corte transversal. Una tercera medida de asociacin tipo proporcionalidad es el llamado odds ratio o estimacin del riesgo relativo, especfico para el anhlisis de un diseo de investigacin muy especial, el estudio de casos y controles (testigos). Se trata de una razn de productos cruzados en una tabla de contingencia, que tiene la propiedad matemticamente demostrable de aproximarse al valor de RR, cuanto ms rara fuere una enfermedad o evento asociado a la salud. Otras medidas de asociacin de ese tipo, como la razn de medias y los coeficientes de correlacin, tienen indicacin de uso slo en el caso de variables continuas. Las medidas tipo diferencia, como su nombre lo indica, resultan de la sustraccin entre la proporcin mayor y la menor. En el caso del anlisis de riesgo, bscase de esa forma evaluar cunto de la incidencia en la poblacin puede ser etiolgicamente imputado al efecto del supuesto factor causal. Llmase a esa medida Riesgo Atribuible, o Diferencia de Incidencias. Tomndose la prevalencia como un sucedneo de la medida de riesgo, se puede calcular, en determinados casos, una ciert a Diferencia de Prevalencias (DP). En el caso especfico, esas medidas de asociacin responden a la siguiente pregunta general: "En presencia de qu (bajo qu condiciones, etc.) se encuentra l a enfermedad X?". O dicho de otra forma: "Existe una asociacin entre el factor Z y la enfermedad X?". Explicaciones ms detalladas de esas medidas y de otras y de sus respectivas frmulas de clculo pueden ser halladas en cualquier manual de epidemiologa. En portugus, recomendamos FOKAT~IN (1976), LESER et al. (1985) y ALMEIDA-FILHO & ROL'QUAYROL (1990)*. En la naturaleza y en la sociedad, las regularidades observadas * Nota del editor R., GONZAIEZ, C. L. y MEDINA, E. Epidemiologta. Bogotb, En castellano: GUERRERO, Fondo Educativo Interamericano, 1981, y MORTON, R. F. y HEBEL, J . R . Bioestadlstica y epidemiologa (2da. ed.).Mxico, D. F., Nueva Editorial Interamericana, 1985.

entre fenmenos, que pueden expresarse en trminos de asociacin, tienen una cierta probabilidad de ser regidas por el azar. Ser preciso entonces mensurar, de un modo sistemtico, cul es el grado de certeza de que algn hallazgo "de hechon corresponda a la realidad. Esa medida es nada ms que el famoso valor p. Decir que se encontr un p<O,O5 (o sea, p menor del 5 por ciento) en la comparacin entre incidencias de una determinada enfermedad significa que hay menos de cinco probabilidades en 100 de que tal hallazgo sea casual. Es muy importante el testeado de la significancia estadstica de una asociacin determinada, porque diversos factores (tales como el tamao de la muestra, dimensin de las medidas, distribucin de los casos, etc.) pueden casualmente hacer aparecer como fuertes a asociaciones inexistentes. Veamos un ejemplo: en un estudio de morbilidad se encontr una prevalencia del 25% de la enfermedad X en el sexo masculino y del 7% en el femenino. La Razn de Prevalencia correspondiente indicaba una muy fuerte asociacin, del orden de RP = 3,6.Mientras, el test de significancia estadstica revel un valorp mayor del 10 por ciento. El investigador decidi considerar como nula la asociacin hallada, porque la chance de haber sido un hallazgo casual era insoportablemente grande. En esta etapa, las medidas de significancia estadstica responden a la siguiente pregunta general: ''Cul es la chance de que la asociacin entre la enfermedad X y el factor Z haya sido casual?". Los principales tests empleados en el anlisis epidemiolgico son de equis-cuadrado (X2),especialmente poderoso para tablas de contingencia, los tests de curvanormal (2)y la T de Student, paralas diferencias de medias y de proporciones. Otros detalles de propiedades, frmulas y procedimientos de clculo pueden ser hallados en cualquier manual de bioestadstica. En portugus recomendamos y GVITLIEB(1980).* especialmente BERQU, SILVA

Riesgo: concepto fundamental

Como podemos verificar, cualquier investigacin epidemiolgica slo consigue indicar una asociacin entre variables, como mximo

* Nota del editor En castellano: MOYA DE MADRIGAL, L . ,Introduccin a la estadistica de salud. San Jos,Costa Rica, Editorial de la Universidad de Costa Rica, 1986.

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midiendo su magnitud y significancia estadstica. Para que esa asociacin merezca el adjetivo de causal, precisara poseer la mayora 1965): de los siguientes requisitos (HILL, asociacin fuerte; significancia estadstica; efecto dosis-respuesta; temporalidad; consistencia de los hallazgos en diferentes estudios; especificidad de la asociacin; coherencia de los resultados con teoras preexistentes; plausibilidad biolgica. El conservadurismo de tal formulacin se revela claramente desde la apologa de la coherencia con el conocimiento establecido. La pretensin de buscar leyes generales, implcita en el criterio de consistencia, marca el carcter positivista de esa epidemiologa convencional. Eso es reforzado an ms por la sumisin a los modelos biolgicos de demostracin experimental, aceptados como criterio ltimo y soberano para la definicin de causalidad. En vista de las dificultades de aplicacin de modelos de determinacin causal en el abordaje de su objeto de conocimiento, la epidemiologa moderna se estructura en torno de un concepto fundamental: riesgo. La idea de riesgo h a sido crucial para el desarrollo de una epidemiologa de las enfermedades no infecciosas, como los disturbios mentales, donde el paradigma de contagiosidad no es fcilmente aplicable. Riesgo es el correspondiente epidemiolgico del concepto matemtico de probabilidad. Por lo tanto, el riesgo puede ser definido como la probabilidad de que uno de los miembros de una poblacin definida desarrolle una enfermedad dada en un perodo1. Por definicin, se nota la convergencia de tres dimensiones siempre relacionadas con el concepto de riesgo: ocurrencia de enfermedad, denominador de base poblacional y tiempo (FIXTCHEK e t al., 1982). Con propsitos cientficos u operacionales, el concepto de riesgo se torna ms til al generar nociones correlacionadas, como factor de riesgo o grupo de riesgo. Un factor de riesgo puede ser definido como el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patologa en comparacin con otros grupos poblacionales, definidos por la ausencia o baja aparicin de tal caracterstica. Por otro lado, un factor de proteccin es el atributo de un grupo con menor incidencia de un determinado disturbio en relacin con otros

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grupos, definidos por la ausencia o baja aparicin del tal factor (JESICEK & CI~EIZOLX, 1982).A medida que los modelos de riesgo son basados en medidas de incidencia, en rigor cualquier investigacin para evaluacin de riesgo tiene que establecer la secuencia temporal de la asociacin, esto es, un factor de riesgo debe claramente preceder a la eclosin de la enfermedad. Una distincin terica h a sido propuesta entre factores de riesgo (cuyo efecto puede ser prevenido) y marcadores de riesgo (atributos inevitables, ya producidos, cuyo efecto se halla por lo tanto fuera de 1973).La identificacin de factores de riesgo es pacontrol) (GRLXIIY, so obligatorio para la prevencin primaria. Asimismo, el reconocimiento de marcadores de riesgo puede ser extremadamente til en la identificacin de grupos bajo alto riesgo, para la prevencin secundaria, cuando estn disponibles los medios de deteccin precoz y tratamiento rpido. El establecimiento de un factor de riesgo depende de un indicador especfico de la fuerza de una asociacin, el riesgo relativo, que, como vimos anteriormente, implica la medida de la magnitud relativa de la incidencia hallada en un grupo expuesto al factor en comparacin con la incidencia en el grupo no expuesto. La definicin de grupo de riesgo puede ser formulada del siguiente modo: un grupo poblacional en el que se encuentra un riesgo relativo de una condicin dada mayor que 1,O. Asimismo, en combinacin con otros factores, un factor de riesgo puede modificar su efecto. As, la evaluacin de un factor de riesgo ser cientficamente ms aceptable si se consideran no slo sus efectos directos y aislados sino tambin sus efec& tos conjuntos con otras variables de inters (KLEINBAUM, KUPPER MORGENSTERN, 1984). Metodolgicamente, los estudios longitudinales son la opcin m$s adecuada para la identificacin de factores de riesgo y reconocimiento de grupos de riesgo. Mientras, los estudios de casos y controles (tambin llamados de casos y testigos) pueden estimar factores de riesgo (pero no incidencia) a un costo ms bien reducido, siendo altamente recomendables para la investigacin de disturbios de baja prevalencia. Aveces, los estudios de casos y controles son equivocadamente identificados con ensayos clnicos controlados. Han sido intentadas algunas propuestas para evitar este equvoco a travs de un cambio en la terminologa (de estudio de casos y controles a estudio retrospectivo, por ejemplo), sin embargo los epidemilogos prefieren mantener la denominacin original por su precisin des-

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criptiva (COLE, 1979). Para conseguir una correcta evaluacin de riesgo, el anlisis del estudio de casos y controles se tiene que basar en el clculo de la estimacin del riesgo relativo llamado odds-ratio. En resumen, garantizando el control y la evaluacin cuidadosa de las fuentes conocidas de sesgo; as como una razonable replicacin de resultados, varios estudios de casos y controles pequeos, rpidos y bien conducidos, pueden ser tan tiles para l a evaluacin del riesgo como los extensos, largos y costosos estudios longitudinales (SZKIB, 1985). Un abordaje ms detallado de los diseos de estudios epidemiolgicos se encontrar ms adelante, en el Captulo 7.

Breve comentario crtico

Tradicionalmente, los epidemilogos acreditan que l a epidemiologa descriptiva opera sin referencia a cuadros tericos, lo que acentuara s u carcter exploratorio. De esta forma dicotomizado, el carcter pragmtico de la epidemiologa resultara preservado en cuanto a su vocacin de disciplina cientfica. Sin embargo, la propia especificacin de los temas de investigacin, la manera de abordar una cuestin cientfica dada y, principalmente, el modo de recoger informaciones, se hallan inevitablemente vinculados a una cierta expectativa de interpretacin o perspectiva analtica. A tal tipo de investigacin oponen la llamada epidemiologa analtica, que se destinara especficamente al testeo de hiptesis causales. Mientras, no ser posible admitir una investigacin slo descriptiva, como una visin neutra e imparcial de la realidad. Adems, todo anlisis implica, de algn modo, una descripcin, por ms especfico y profundo que sea el abordaje del problema. Ese conjunto de crticas, en tanto, no niega los efectos concretos de tal estilo de hacer epidemiologa. Acenta ms el formalismo epistemolgico que lo fundamenta y que inevitablemente lo lleva a logros parciales en la tarea de explicar la distribucin de enfermedades en las poblaciones. Ese viejo modo de pensar la epidemiologa es relativamente exitoso en lo que concierne a las enfermedades infectocontagiosas. Sin embargo, se h a mostrado por lo menos insuficiente para la comprensin de los procesos de determinacin de otros grupos de enfermedades. Es preciso an acentuar que, al igual que en relacin con las enfermedades cuyos agentes son bien conocidos, esa aproximacin e s tambin poco eficaz para la cobertura total del

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espacio de aplicacin de la epidemiologa. As y todo, la epidemiologa es una buena herramienta, ala que nos cabe usar de lamejor forma, conscientes de sus lmites y perfeccionndola en lo que nos fuere posible.

NOTA
1. Probabilidad referida a un modelo terico de distribucin poblacional, no reducible a las chances de un individuo dado en una situacin clnica, segn lo propuesto por una cierta clinimetrta de la epidemiologa clnica.

Captulo 5

EL METODO EPIDEMIOLOGICO

Como vimos. la metodologa epidemiolgica convencional opera un modo particular de aplicacion del mtodo iiiductivo, al cual denomina mcrocinio cpirkn~iologico. Cualquier propuesta seria de una eplu'c)n~ologtu critwa riecesarianiente debe conducir a una ruptura en relacin con las dos restricciones metodolgicas fundamentales. Primero, precisa reevaluar sus reglas de interpretacion, seguramente escapando del imperio de la causalidad. Segundo. necesita admitir una expansion de las estrategias de investigacion epidemiolgica, tanto en el sentido de la profundidad cuanto en direccin a la extensividad. En este captulo, presento una descripcin resumida del Ilaniado mtodo eyidemiolgico y sus correspondientes modelos de investigacin tal como son definidos convencionalmente, para pasar enseguida, con bases renovadas, a la cuestin del mtodo en la epidemiologa.

La misma vieja lgica formal

La epidemiologa tradicional insiste en perseguir la causalidad. No es por azar que, en esa materia, el raciocinio epidemiolgico resucita el sistema de lgica de J. S. Mill, al igual que propone una actualizacion eficaz, va nocin de riesgo, definida simplemente como un juego de probabilidades de instalacin de la enfermedad, dada una serie finita de factores de exposicin (MACMAHON & PI c : ~ , 19701. Apenas rememorando: el primer canon de Mil1 se refiere a la presericia del factor supuestamente causal, toda vez que ocurre un determinado efecto; el segundo canon se relaciona con la ausencia de efecto, siempre que no est presente el factor. Finalmente, la combinacin de ambos define una relacin causal entre los dos eventos. El raciocinio epidemiolgico, bien entendido, traduce la lgica milliana en trminos probabilsticos. La estimacin del riesgo relativo, medida de asociacin entre variables especficas en el raciocinio epide-

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miolgico, equivale exactamente a la combinacin de las reglas del sistema de lgica dentro de una perspectiva probabilstica. La ligazn entre el objeto y el mtodo de una ciencia dada se expresa en la forma como ese campo cientfico representa el nexo entre el objeto y su determinante. El causalismo no es el nico, ni siquiera el ms importante, modo de pensar las relaciones entre eventos en la naturaleza y en la sociedad. En el contexto de una teora de determinacin general, BLTGF: (1969) propone clasificar nueve tipos de determinacin, incluyendo los siguientes, de inters especial para mi argumentacin: mecnica, causal, probabilstica y dialctica. La Figura 2 presenta el problema de las determinaciones encajado en el esquema de demarcacin del campo de la epidemiologa. El determinante fisiopatolgico acta en el plano de las determinaciones mecnicas, dentro del campo de la clnica, componiendo uno de los ncleos del objeto clnico. El objeto epidemiolgico anida al determinante clnico, que opera en el plano de las determinaciones causales. El causalismo milliano tambin se vincula demasiado al mecanicismo cartesiano. Su rescate a travs de una lectura va teora de las probabilidades apenas delega la identificacin de la naturaleza de los nexos hipotetizados a una comparacin valorativa y, por lo tanto, ideolgica, de un conjunto de hallazgos cientficos. El modelo ideal de la epidemiologa convencional se fija regresivamente a esos planos de determinacin, justamente donde el abordaje positivista ms ortodoxo, en su bsqueda de leyes universales del funcionamiento de los organismos, parece obtener mayor eficacia. El determinante epidemiolgico ocupa uno de los ncleos del objeto de las ciencias sociales, operando en el plano de las determinaciones probabilsticas. Aqu se puede restaurar la perspectiva del movimiento de interpretacin, posibilitando el uso pleno de los modelos epidemiolgicos, asumidos en sus lmites heursticos. El plano de las determinaciones dialcticas, punto de encuentro del objeto de la Ciencia de la Historia y de las Ciencias Sociales, completa el esquema, para proyectarlo ms all de la competencia del epidemilogo. Una de las consecuencias ms serias de la manera tradicional de ver el proceso de investigacin epidemiolgica consiste en privilegiar un tipo particular de determinacin. Como resultado, los diseos de investigacin utilizados en la disciplina son clasificados, en una escala que valoriza ms la dimensin del control, insistiendo en la configuracin experimental como patrn de cientificidad (KLEIN-

DETERMINANTE SOCIAL

DETERMINANTE EPIDEMIOLOGICO

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IML:Y et al., 1982). En esa interpretacin, los estudios experimentales y cuasiexperimentales seran mejores que los de cohorte, que a su vez tendrian mayor validez que los de casos y controles, que valdrian ms que las pesquisas transversales y los estudios ecolgicos. En mi opinin, de esa forma, el avance del coiiociniierito epideniiolgico resulta limitado, principalmente en las iriterswciones con los dos mas importantes campos tributarios de la epidemiologia: la clinictt y las ciencias sociales. E s a cuestin nos remite al segundo aspecto abordado en este capitulo. S e trata de las estrategias disponibles para la investigacin epidemiolgica, y lio aquellas nias usadas por los epidemilogos. Con la ayuda d e la Figura 3, muestro cmo pienso una posible apertura para el mtodo.

Un esquema de polarizaciones esenciales

El esquema pretende, dentro de sus evidentes limitaciones, clasificar un cierto grupo de estrategias de investigacin segn un criterio de potencialidad de control del diseo de investigacion renpectivo. El antagonismo control/descontrol corresponde a otras polarizaciones fundamentales: artificiallreal, cerradolabierto, fragmentadoltotalizado. Toda el rea situada arriba de las diagonales di\.isorias representa lo que provisoriamente llamo tendencia u lu profltndidud. Abajo de las lneas mencionadas, trato de expresar una ciei.t a tendencia u la generalidad. Con la palabra profundidad pretendo resumir las cualidades de apertura, descontrol, totalizacin, realidad, de aprehensin del objeto de la investigacin. Al contraiio, con el tkrmino generalidad busco sintetizar las cualidades d e cerramiento, control, artificialismo y fragmentacin del polo opuesto, caractersticas que propician la elaboracin de formulaciones generalizables (universales) sobre el objeto cientfico. L a s dos lneas diagonales representan la proporcin en que cada tipo de estudio incorpor a las cualidades de uno o de otro polo. Ninguna investigacin es completamente abierta o completamente controlada. Una estrategia de investigacin en la que no hubiera ningn control, que no tuviese nada de artificial, donde existiese absoluta totalizacin y completa apertura, no podra ser considerada ciencia. De hecho, el absoluto de tales cualidades no tendra utilidad prctica en la produccin del conocimiento cientfico. La historia de vida en la Figura 3, donde se trabaja con un nico caso, seria la estrategia ms

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proxima al abordaje total del objeto idealmente colocado. En ella, hay poco control sobre las circunstancias. Unica en cuanto a caso. es por ende totalizada al limite, real (una verdad que est all, tratndose de una fuente nica de informacin) y casi completamente abierta, por no fijar limites a la profundidad del abordaje. A su lado, los limites: esos tipos de estudios no pueden alcanzar una abertura "plena". porque los proyectos abiertos llegan a ser vida. Este e s un problema fundamental enfrentado tanto por el clnico cuanto por el antropologo. Tcnicamente, las historias de vida y las anamnesis biograficlis tendrian funciones diversas (Q~:EIMM, 1987). Formalmente aproximadas, preferira llamarlas a ambas estudios de caso singular). Cuando se quieren estudios de algunos casos, en un abordaje cornptiri~t ivo, se obtiene una cierta fragmentacin. E s inviable comparar el todo de algn caso con la totalidad de todos los otros casos. La finalidad de operar comparaciones determina la quiebra de las totalidades individuales, en un proceso de fragmentacin inevitable. Son los fragmentos los que se comparan. Se buscan similitudes y diferencias en fragmentos de aquel todo. La metfora clnica de la medicina de los histemas, aparatos y rganos sustituye el abordaje del ser humano total, producto de la visin hipocrtica de la integiidad vital. La clasificacin de los hombres por culturas, clases o grupos sociales disloca el foco de sus variaciones en cuanto a especies, cuerpo, inconsciente, lenguaje. El descontrol es reducido en tal proceso porque. por. e1 hecho de trabajar con ms de un caso, son impuestos limites. Los controles ya estn dados por los propios casos, relacionados unos con los otros. Recordar que aqui se habla de estudio de casos. en plural. En el estudio de casos y de casos clnicos, en lugar de tener la vida de F", o la hist&ia de salud de F*, dentro de los limites de su propia realidad, e s preciso adecuar la historia de vida o de enfermedad de ese individuo n las de los otros casos. La tercera estrategia consiste en el estudio de grupos y subgrupos. Aqui se nota una aproximacin, con caractersticas predominantes de la tendencia a la profundidad, a grupos o subgrupos que poseen algn elemento comn, sea una identidad cultural o un mismo proceso mrbido. Segn la Figura 3, este tipo tambin se denomina estudio de casustica o de serie clnica. En trminos del esquema propuesto, en este tipo de estudio se gana en generalidad lo que se pierde en profundidad. La idea de estudio de grupos combina las propuestas de historia de vida (y de anamnesis biogrfica) y de es-

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tudio de casos (clnicos), pero con una intencin distinta por parte del investigador. En una, el investigador parte del presupuesto de la unidad, de la identidad entre los miembros del grupo; en otra, entra en el espacio de la investigacin sin definiciones previas. Un criterio de distincin ms prctico ser tal vez el de nmero de casos: ms de diez sujetos, unidos por alguna caracterstica comn, definirn un estudio de grupos y subgrupos o un estudio de casustica.

Estrategias epidemiolgicas
El repertorio de la epidemiologia convencional engloba estudios ecolgicos, encuestas tipo corte transversal, estudios de casos y controles y estudios de cohorte. Esos diseos corresponden al rea central del esquema presentado en la Figura 3. En este captulo har algunos breves comentarios sobre esas estrategias de investigacin. apenas situndolas en relacin con el esquema propuesto, porque tales diseos de investigacin sern detallados ms adelante. Los estudios ecolgicos abordan reas geogrficas o grupos poblacionales analizando comparativamente indicadores ambientales (o socioeconmicos) e indicadores de salud. Segn el raciocinio epidemiolgico convencional, tales diseos de investigacin no tendran el poder de testear hiptesis. Sin embargo, en un estudio ecolgico, en verdad el rea ecolgica sintetiza un conjunto enorme de variables que aproxima ms este tipo de estudio a lo real, "desarticulndolo". Entiendo que el estudio ecolgico tiene vocacin para un abordaje macro, una aproximacin ms totalizada, abierta, real y descontrolada que la de los otros. Investigaciones que producen un abordaje "instantneo" de la situacin de salud de un grupo o comunidad son llamadas de estudios seccionales o de corte transversal. Pero no todos los estudios de corte transversal son estudios de prevalencia. Se puede completar una investigacin de este tipo con el objetivo ms modesto de calcular frecuencias simples, en una poblacin no delimitada, por ejemplo. Los estudios de corte transversal con una poblacin precisamente definida pueden producir medidas de prevalencia de enfermedades. La epidemiologa hace una apologa de los estudios de cohorte, nico tipo capaz de producir estimaciones de la incidencia. El primer paso para realizar un estudio de incidencia e s identificar una cohorte libre de la enfermedad en cuestin. El diseo ms simplifi-

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cado disponible es aquel en el que se verifica la aparicin de l a enfermedad en una poblacin, a partir del nniero de muertes y10 curas. Los casos de muerte y cura no contribuyen para la prevalencia inicial del perodo, sin embargo influyen en la tasa acumulada de numero de casos nuevos sobre la poblacin expuesta. En tc!rminosformales, los estudios d e incidencia y d e prevalencia son semejantes. S e puede dividir la cohorte o el grupo poblacional en dos subgrupos: expuestos y no expuestos a la variable independiente. Lo que define la incidencia es el diseo de la investigacin?y no la medida que es producida por aquel diseno. Cuando se habla de estudio de cohorte. se est refiriendo a una investigacin con u n a poblacioii libre de enfermedad, seguida en un perodo determinado. El riesgo relativo, indicador de asociacin tipico de los estudios de cohorte, no es nada nis que una medida de asociacin tipo proporcionalidad, simplemente una coniparacin matemtica entre dos niedidas de ocurrencia, como vimos en el Capitulo 4. Para estudiar las asociaciones entre enfermedades raras y determinados atributos, se utiliza el estudio de casos y controles. Este tipo de estudio no produce medidas de ocurrencia de enfermedades ni es capaz de indicar ocurrencia o prevalencia. Un estudio de casos y controles, por definicin, limita los sujetos participantes y busca un grupo control para s u s casos. Tales restricciones los apartan del polo de la realidad, al alejarlos de una poblacin de referencia, fragmentndolos por un atributo que se llamar de variable dependiente, distinguiendo grupos de enfermos y grupos de sanos. En esa estrategia de investigacin, otras variables sern controladas por diseo o por anlisis, y con ello el estudio se torna, hasta un cierto punto, cerrado. En comparacin, un cstudio de prevalencia, relativamente nis superficial, se basa en una poblacin que estri en s u ambiente. Si el diseo d e una determinada investigacin e>ciego para esa potencialidad, este es un problenin del planteamiento de aquella investigacin. Existe una tendencia relativamente moderna a-considerar a la metodologia de los estudios experinientales dentro del r e a de la epidemiologia. S e crea, en ese caso, un espacio privilegiado p a r a u n a egidemiologa clnica. La epidemiologa se convierte en metodologta de la incestigacin clnica (Sor:m, 1983). En ese sentido, el anlisis de sus diseos experimentales y cuasie~perinientales se aleja d e los objetivos del presente texto. La secuencia del esquema de la Figura 3 prosigue hasta, en el

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otro extremo, la simulacin o modelaje. Aqu se trata de modelos matematico-, donde, en los lmites de las funciones matematicas, se pueden introducir modificaciones dentro de un determinado modelo con previsiones prefijadah. Tomando en cuenta los extremos ms radicales. esto dejarla de ser ciencia enipirica, y pasara al campo de la matematicn. En ese campo, un modelo es una construccion cerrada por definicion, ademas de fragmentada, porque tiene necesariamente que reducir los datos a un codigo. en general numrico, conipletametite artificial. Porque no tiene la menor correspondencia con la realidad. ea ahsolutanieiite controlado: de otra forma, no funciotia Lo pretensin de los anlisis multivariados es. en ultima instancia. cambiar hacia simulaciones o nlodelos matematicos (Rw, 1973).

Aperturas para el mtodo

No hay juicio de valor en la idea de una pola~izacion generalidad vs. profundidad. Hay tal vez una gradacin, que no supone ninguna valoracin implcita. Idealmente, ambos polos deberan estar presentes al mismo tiempo. El desafo, en ese caso, sera el descubrimiento de diferentes y adecuadas maneras de destruir !y despus recuperar) tal continuum. Para ello, es necesario combinar las cualidades de diferentes estrategias. Cuando se realiza cualquier tipo de estudio, se pierde el poder de hacer algunas cosas, pero no se pierde el poder de hacer otras. Entretanto, tal proyecto se enfrenta con muchos obstculos. En primer lugar, esta tentativa engloba un problema metodolgico fundamental: el modo como la metodologa cientifica, en el caso de la salud colectiva, lidia con las variables llamadas '-independientes". Tradicionalmente. la epidemiologa, a semejiztnzii dc otras muchas ciencias, h a presentado dos patrones principales de evolucion historica en cuanto disciplina. En algunos casos, desarrolla algunas concepciones-llave sobre las cuales basa anlisis e interpretaciones. tales como el paradigma de "Historia Natural de las E;nfrrniedades" o la nocin de "riesgo". En otros casos, la disciplina toma prestados nociones y conceptos de otros campos del conocimiento, muchas veces sin ninguna evaluacin crtica de su validez operacional o terica. En un primer nivel, muchos estudios en esta rea pueden presentar validaciones precisas y sofisticadas de las variables dependientes, que son, entonces. analizadas en comparacion con variables independientes completamente "crudas"'.

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En un segundo nivel, estudios epidemiolgicos pueden hasta proveer validaciones operacionales de ambos rdenes de variables. En estos casos, sin embargo, ellos tambin estaran tomando como implcitos cuadros conceptuales, detrs de sus variables independientes, pudiendo recibir crticas severas en el interior de las disciplinas de donde son originarios. Estos problemas surgen bsicamente del profundo compromiso de la epidemiologa con los procedimientos cuantitativos de anlisis, impidiendo una integracin ms estrecha entre las estrategias de investigacin de las ciencias sociales en general, con referencia especialmente a la antropologa cultural. Ejemplo de esta pobre integracin es la pregunta que hace a menudo el epidemilogo al antroplogo-mdico ("Puede Ud. darnos algunas variables socioculturales mensurables?") que tal vez refleja una ignorancia bsica sobre estructuras de investigacin esencialmente distintas de los abordajes cuantitativos, tales como el etnolgico. La reaccin correspondiente del antroplogo puede ser la aceptacin de tal visin distorsionada, con la subsiguiente alienacin de sus propias races culturales. 0,al contrario, el antroplogo puede tornarse extremadamente crtico del (positivista, limitado y "primitivo") abordaje cuantitativo de las estrategias de investigacin epidemiolgica. Como consecuencia de esto, el dilogo entre ambas disciplinas es, casi siempre, interrumpido precozmente. La presente reflexin representa una tentativa de buscar tal integracin, respetando la naturaleza de los factores relacionados a su cuestin bsica. El carcter integrativo de este esfuerzo no se restringe al cuadro terico, pues se extiende a las estrategias metodolgicas. La actitud de investigacin predominante en la antropologa, a travs de sus principales tcnicas de recoleccin de datos, como la observacin participante, historias de vida, etctera, contrast a claramente con el abordaje extensivo predominante en la epidemiologa, que usa inventarios de sntomas, cuestionarios, etctera. La primera busca la riqueza del detalle, tan slo posible a travs de un examen profundo de unos pocos casos, mientras la segunda procura la representatividad de los grandes nmeros, como vimos en el Captulo 4. Sin duda, se trata de diferentes abordajes de l a realidad que observan objetos distintos desde puntos de vista a veces opuestos, usando mtodos diferentes. Decir que uno se pierde en lo especfico, o que el otro es siempre una aproximacin superficial de cuestiones complejas perdidas en los grandes nmeros, es una actitud

por lo menos ingenua que algunas veces aparece entre investigadores de ambas disciplinas. Si la antropologa y la epidemiologa son abordajes tan distintos, que usan tcnicas de investigacin tan diversas, cmo podra ser intentada una integracin metodolgica? Pueden ser hechas algunas sugerencias que, por cierto, no pretenden responder completamente esta pregunta. En primer lugar, datos recogidos por medio de tcnicas antropolgicas pueden ser una rica fuente de informacin para el proceso de construccin de modelos de investigacin epidemiolgica. Adems, ellas pueden ayudar en la formulacin de hiptesis de trabajo, como resultado del examen de historias de casos "tpicos" que engloban temas bsicos de las cuestiones de la investigacin en desarrollo. En segundo lugar, un modo de conseguir mayor nivel de profundidad en los estudios poblacionales e s proporcionar al anlisis una serie de variables que no pueden ser controladas en el diseo. Esta es una salida para proporcionar profundidad a estudios que tienden a la generalidad. Para esto tenemos alternativas analticas. Una de ellas es la que se denomina anlisis estratificado, como recurso a medidas de asociacin y de significancia sumarizadas o ajustadas. Se puede tener entonces un ajuste de l a prevalencia o de l a incidencia por el sexo, por la edad y por una serie de otros factores. Existen lmites para esto; son los lmites de los bancos de datos. S e llega a un punto en el que no es posible hacer tales ajustes. La segunda alternativa es el resumen de los efectos -usar un modelo multivariado y de l derivar una variable artificial-. Ese resumen busca construir una variable-sntesis capaz de, en s misma, resumir todo el efecto de las variables "extraas" al modelo de asociacin bajo testeo (KLEINBACM et al., 1982). Una tercera salida comprende la integracin de diseos diferentes. La unin del potencial generalizador de un estudio a l a capacidad de profundizacin de otro puede ser alcanzada de dos maneras: a) desarrollo de instrumentos; b) hibridacin de diseos. La superficialidad en el abordaje de las variables independientes en investigaciones epidemiolgicas (problema harto comn en ese campo de investigacin) puede ser atenuada con el desarrollo de instrumentos de recoleccin de datos a partir de la profundizacin de historias de casos para la produccin de patrones de validacin (ver el prximo captulo). Tal conjunto de procedimientos ya es una rutina en la investigacin epidemiolgica apenas en relacin con la variable inde-

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Epidemiologa sin nmeros

pendiente enfermedad. La investigacin epidemiolgica de problemas de salud relacionados con algunos objetos de estudio de la antropologa social (como problemas de familia, diferencias tnicas, desigualdad social, etc.) slo ganara con el desarrollo de instrumentos simplificados, basados en patrones confiables y conceptualmente vlidos. Groseramente hablando, las ciencias sociales pueden tener, para las variables independientes de la epidemiologa, el misn ~ papel o que las ciencias c h i c a s han tenido con relacin a sus variables dependientes. Por otra part.e, diseos mixtos, o hbridos, permiten combinar anlisis de generalizacin dentro de investigaciones menos cerradas, y viceversa. Un estudio de casos y controles "anidado" en un desarrollo de corte transversal, o un estudio de cohorte en paralelo a un estudio de casos con una submuestra especfica, o aun pesquisas con mltiples pasos de identificacin de casos, pueden ser ejemplos de este tipo de solucin. Estas reflexiones sobre las perspectivas actuales del mtodo epidemiolgico son dictadas por el reconocimiento de que al mtodo le cabe cubrir el espacio de aplicacin de la disciplina. La naturaleza desigual y multifactica del objeto epidemiolgico y su determinant,ejustificar el empleo de un sensato "pluralismo metodolgico". La combinacin de diferentes estrategias de investigacin se har con inteligencia y creatividad. Para ello, la investigacin epidemiolgica ser realizada cada vez ms por equipos multidisciplinarios. Pero, asimismo, los epidemilogos del futuro debern dominar igualmente tcnicas cualitativas y cuantitativas de recoleccin y de anlisis de datos, buscando la simultaneidad de la profundizacin y de la generalizacin. Slo de esa manera, al epidemilogo (cientfico social tanto como clnico) le ser dado el acceso al objeto privilegiado de su ciencia, constituido de modo tan particular.

NOTA
1. El ejemplo m i s notable de este caso seran, tal vez, las muchas medidas de "status .~ciocconmico" (ver, al respecto, H n u ~ & SU.SSMAS,1971).

Captulo 6

DESARROLLO DE INSTRUMENTOS EN LA INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

El objetivo final de los estudios epiderniolgicos e s determinar indicadores de ocutrencia de enferniedades lo ms reales posibles. Esa morbilidad i~erdadera. o ideal: depender obviamente de los conceptos. cl~ificaciones nosolgicas adoptados. Sin embargo, una vez definido>esos criterios, existen factores inherentes a las propias tecnicas de investigacin que interfieren en los datos, proporcionando resultados diferentes de. los r!erduderos. o sea, resultados alejados de los parametros concretamente existentes en el grupo investigado. No se trata evidentemente de una cuestin particular de la investigacion epidemiologica. En verdad, ste es un problema metodolgico general de las investigaciones poblacionales, a medida que "las propias condiciones de investigacin constituyen una variable compleja e importante para lo que se considera como los resultados de la investigacin" (CI(.OL:K~~I,, 1969). Podemos identificar algunos elementos englobados en ese proceso de obtencin de informaciones que pueden constituirse en fuentes de error: el entrevistado o informante, el entrevistador, y el instrumento de recoleccin de datos. Para evaluar la calidad de las evidencias producidas en estudios epiderniolgicos, e s preciso asegurar en primer lugar la credibilidad de los entrevistados. Eso significa verificar si el informante tena o no razones para mentir, si tena o no testimonio de hecho del comportamiento en cuestin, si estaba basando su declaracin en informaciones de otros, en suposiciones, etctera. Esta es una cuestin importante, particularmente en el contexto de investigaciones que trabajan con temas de fuerte compromiso subjetivo. Al respecto, KAIXR (1975), en un estudio sobre la referencia de disturbios mentales en otros, concluy que las personas relatan ms sntomas entre aquellas del mismo sexo y de mayor proximidad social y geogrfica. Tambin seala que los individuos que presentan sntomas psiquitricos refieren ms enfermedad mental en otros que los no portadores de sntomas.

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Los problemas concernientes al entrevistador dicen ms respecto de la confiabilidad, que puede tener sus ndices mejorados con la estandarizacin de la aplicacin de los instrumentos de registro de respuestas. Tratndose de entrevistas muy estructuradas, con respuestas precodificadas, tales problemas son generalmente resueltos con un entrenamiento previo de los entrevistadores. Las tcnicas de testeo de la confiabilidad de los instrun~entos sern presentadas ms adelante. Por otro lado, el sesgo asociado a los defectos en la relacin entrevistador-informante es de resolucin problemtica. Variables tales como situacin socioeconmica, grupos de edad, grupo lingstico y racial interfieren en el contacto y, consecuentemente, en l a confiabilidad y fidedignidad de los datos obtenidos. E1 entrenamiento para la estandarizacin de los abordajes y de las actitudes durante las entrevistas puede reducir un poco este tipo de error, pero no eliminarlo. En este captulo, nos vamos a concentrar ms en los problemas referentes al tercer elemento del proceso de recoleccin de datos en estudios epidemiolgicos: el instrumento de investigacin. En este sentido, inicialmente discutiremos algunos aspectos relativos al desarrollo de los instrumentos. En seguida, intentaremos definir conceptualmente el problema de la validez, desdoblndolo en sus componentes operacionales ms importantes. Finalmente, abordaremos el problema de la confiabilidad, delimitndola en trminos tanto conceptuales cuanto metodolgicos, concluyendo con l a exposicin de las tcnicas de evaluacin de sus subtipos principales.

Cuestiones relativas a la construccin del instrumento

El instrumento de investigacin, al contrario de las otras dos fuentes de error mencionadas, es el elemento mejor controlado por el investigador, siendo asimismo posible su uso como factor de correccin de los sesgos asociados tanto al informante cuanto al entrevistador. Los cuestionarios estructurados se van constituyendo en el principal inters de estas notas a medida que se presentan como la herramienta tpica de la investigacin socioepidemiolgica. Tales instrumentos pueden ser analizados segn el contenido y la forma de las preguntas y sus respuestas. Tomemos como ejemplo la construccin de un cuestionario para

Desarrollo de instrumentos en la inoestigacin epidemiolgica

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la deteccin de trastorno mental infantil (ALMEIDA FILHO, 1977). El contenido de las preguntas, evidentemente basado en un sustrato psicopatolgico-clnico, puede significar la descripcin de un comportamiento (F. orina en la cama o en la ropa?), o la verbalizacin de una opinin del informante (F. es cruel con los menores o los animales?), o tambin un conocimiento (F. miente?) o un juicio con respecto al nio (F. es tmido, retrado?). WOLFY (1967) clasifica los sntomas relativos al comportamiento como objetirlos (tems que pueden ser especificados y referidos sin suponer juicios del observador, como, por ejemplo, enuresis, robo) y subjetivos (comportamientos cuyo reconocimiento y descripcin dependen en gran parte de juicios del informante, como, por ejemplo, hiperactividad, mal humor, ansiedad, timidez). En cuanto a la forma, el mayor nfasis debe ser concedido a la simplicidad en la expresin, ya que "el objetivo es hacer una encuesta y comunicarse con los encuestados el mximo posible en su propio & KALTOS, 1972). Se debe evitar el uso de palabras lenguaje" (MOSER vagas, ambiguas, embarazosas. Salvo indicaciones particulares de algunas investigaciones, las preguntas no deben ser poco especficas, dirigidas a una respuesta presupuesta (a l le gusta estudiar, no es cierto?), hipotticas (lo que F. hara si...?), personalizadas, atribuyentes (cuntos episodios de mal comportamiento ya dio F.?) o dependientes en demasa de la memoria del informante (en la Navidad de 19.. . qu regalo recibi.. .?). Las preguntas pueden ser clasificadas en abiertas o precodificadas (cerradas). En una pregunta abierta le es dada al informante la libertad para decidir la forma, detalles y extensin de su respuesta, cabindole al entrevistador registrarla lo ms fielmente posible. Las preguntas cerradas pueden asumir dos aspectos: el entrevistado tiene conocimiento de un nmero limitado de opciones y debe escoger una de ellas, debiendo el entrevistador registrar la respuesta siguiendo un cdigo preestablecido. En el primer caso, podemos sealar que las respuestas corren el riesgo de ser dirigidas a categoras a las cuales no pertenecen propiamente, as como permitir que el informante, ya sea que no sepa la respuesta o no haya entendido la pregunta, simplemente escoja al azar una de las alternativas presentadas. Los problemas de las preguntas cerradas del segundo tipo se refiefen bzsicamente sala confiabilidad de interpretacin de quien registra las respuestas. Estos problemas se acentan con el empleo de muchos entre.iiistadores, como ocurre en el caso de en-

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cuestas extensas. La codificacin de las preguntas cerradas puede ser expresada en tres tipos de respuestas: bimodales, opciones mltiples y escalas. En muchos cuestionarios de deteccin de morbilidad, el sumatorio (simple o ponderado) de las respuestas a cada uno de los tems es expresado bajo la forma de un score global. Independientemente de sus caractersticas formales, el desempeo de cualquier instrumento de medida puede ser evaluado en dos aspectos fundamentales: la validez y la confiahilidad. En la pesquisa epidemiolgica,el investigador aborda estos dos aspectos por medio de una estrategia bsicamente cuantificadora. Los problemas conceptuales ligados a tales elementos y a su operacionalidadlmensuracin es lo que veremos a continuacin.

El problema de la validez
"La validez de un instrumento de medida puede ser definida como la extensin con que las diferencias de resultados obtenidos con tal instrumento reflejen diferencias reales entre los individuos, grupos o situaciones en cuanto a la caracterstica que procura medir, o diferencias reales en el mismo individuo, grupo o situacin de una et al., ocasin a otra, y no errores constantes o casuales" (SELLTIZ 1972). Esta definicin se basa en el concepto de error, mostrndose estrechamente ligada al atributo de la confiabilidad, que ser tratado ms adelante. Por ese camino, se puede resumirla afirmando que la validez es la capacidad que tiene un instrumento de evitar el error. Otros autores extienden el concepto al punto de hacerlo sinnimo de veracidad ( & D E & HA^, 1973),asumiendo mayor importancia entonces las variables referentes al informante. Por un lado, se puede abordar la cuestin de la validez de un instrumento por el anlisis de su componente conceptual, y, por otro, (1974) depor su componente pragmtico u operacional. ABRAMSON nomina al primero face validity y al segundo criterion validity. A medida que se intenta abordar empricamente una entidad abstracta, un objeto de conocimiento, como el concepto de enfermedad, por ejemplo, es necesario presuponer que sus indicadores poseen validez, y que al medir tales indicadores se estudien indirectamente la presencia, la gravedad, as como el diagnstico de la condicin mrbida. Esa validez de concepto es terica, resultando de un modelo clnico-experimental, en el caso de la variable enfermedad, o de un ti-

Desarrollo de instrumentos en la investigacin epiderniolgica

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po de teora social, en el caso de las variables independientes de la investigacin, siendo de imposible evaluacin por medio de los tests comunes de validacin. Al respecto, en primer lugar, debemos considerar el papel de la determinacin histrica en la delimitacin de cualquier objeto cientfico a ser reconocido por el test. Tomemos un ejemplo de la clnica. No hay un solo clnico hoy en da que establezca un diagnstico de diabetes mellitus sin pedir una curva de glucemia. En verdad, histricamente hubo una inversin en este proceso diagnstico en general. El procedimiento que antes era llamado de examen complementario pasa a ser el definidor del reconocimiento de la categora de enfermedad. Y todos olvidan que los instrumentos fueron desarrollados a partir de un "rbitro clnico, sujeto a determinacin histrica de la descripcin nosolgica de su objeto de intervencin, siL~T tuada en el siglo XVIII", como refiere F O U ~ A (1978). Slo despus de delimitar clnicamente lo que se quera observar, sera posible entonces reconocer individuos portadores de la condicin clnica buscada. Por otro lado, en un segundo momento, fue necesaria la organizacin del conocimiento sobre el objeto a fin de establecer la naturaleza del test. Si no hubiese una teora metablica para la determinacin de la diabetes, que implica la idea de un exceso de glucosa en la sangre, no se llegara al propsito de desarrollar un test de glucemia. Veamos otro ejemplo. En el caso de la epilepsia, tambin haba una teora que propugnaba que las crisis epilpticas son el resultado de alteraciones elctricas en el sistema nervioso central. Eso aliment la posibilidad de la creacin de instrumentos que midiesen las descargas elctricas cerebrales, identificando patrones de actividad neurona1 especial en aquel grupo de individuos clnicamente homogeneizados como portadores de epilepsia. De all se invent el llamado diagnstico electroencefalogrficode la epilepsia. La situacin se invirti en tal forma que actualmente ya se usa el EEG como instrumento de diagnstico de lesiones cerebrales. En ambos ejemplos queda claro que la naturaleza del test haba sido determinada por el tipo de teora fisiopatolgicautilizada por la clnica para organizar su conocimiento sobre la enfermedad en cuestin. Las alteraciones elctricas o el exceso de azcar en la sangre no constituyen la esencia de las respectivas patologas. De hecho, son fenmenos que se integran a procesos biolgicos relacionados con la enfermedad por una teora fisiopatolgica en particular. La relacin entre lo que los

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instrumentos concretamente aprehendieron (ondas T, tenor glucmico, etc.) y lo que ellos se proponen abordar (epilepsia, diabetes, etc.) se establece fuera del mbito del propio test. E s en ese sentido que podemos hablar de validez terica, igual que cuando se trata de procedimientos de examen supuestamente imparciales y objetivos. Las estrategias de investigacin cualitativas (clnica, antropolgica, etc.) deben apoyarse ms en este tipo de validez. La propuesta de emplear la observacin participante, por ejemplo, reposa sobre una confianza acentuada de que esa tcnica de produccin de datos de hecho propicia una adecuada aproximacin al objeto que est siendo trabajado, esto es, posee buena validez interna. Debemos notar, mientras, que ste es un tipo de validez asumida, imposible de ser mensurada. De all que las investigaciones ms cualitativas demanden una integracin estrechsima entre construccin de la teora y proceso de investigacin. Los diseos de investigacin ms tpicamente epidemiolgicos, por otro lado, permiten una mensuracin de la validez operacional de sus instrumentos, dejando como rea de supuestos apenas la definicin de los estndares de referencia. Insistimos que, en este tipo de investigacin, siempre hay de algn modo un componente arbitrario en la definicin de los estndares. En el caso de la investigacin social, el instrumento engaa cuando aparenta un aumento en la precisin de la observacin o cuando ampla el alcance del sentido del observador. Esto parece garantizar idoneidad a la observacin, pero esto no es real, porque siempre se crea el instrumento a partir de un patrn convencionalmente establecido, sea en la clnica, sea en las ciencias sociales.

El testeo de la validez
La validez operacional, o pragmtica, debe, por definicin, estar al alcance de una evaluacin sistemtica. M o s e ~ & KALTON (1972) describen tres tipos de validez operacional: a) de contenido; b) predictiva; c) concurrente. La validez del contenido se refiere a l juicio de si los tems del instrumento de hecho se relacionan con el objeto de la investigacin. Asimismo, es preciso verificar si el instrumento fue construido con tems de aceptable poder discriminatorio, a travs del testeo de las proporciones relativas de respuestas positivas para cada tem en

Desarrollo de instrumentos en la inl;estigacin epidemwlgica

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grupos de comparacin con diagnsticos previamente establecidos. La ualidez predictiva y la validez concurrente son esencialmente la misma, excepto que l a primera se refiere al desempeo futuro en tanto que la otra al desempeo aproximadamente al mismo tiempo en que l a escala e s administrada ( M o s e& ~ KALTOS, 1972). En cualquiera de sus dimensiones, la validez operacional de cualquier instrumento de medida puede ser evaluada, en tanto se disponga de un estndar contra el cual sea posible un estudio comparativo del desempeo del test. Para instrumentos de deteccin de trastornos mentales, por ejemplo, es evidente el valor de l a entrevista clnica como estndar ltimo de comparacin, segn ya lo sealaba GOLDREKG (1972). La metodologa epidemiolgica moderna tiene valorizados otros componentes de la validez concurrente, que son l a sensibilidad y la especificidad. Sensibilidad es la capacidad de un instrumento de reconocer los verdaderos positivos, en tanto que especificidad es su poder de distinguir los verdaderos negativos (COOPER &M o R c , ~ 1973). , Un cuestionario tendr validez perfecta si selecciona a todos los enfermos en la poblacin (100% de sensibilidad) y si no incluye entre los casos a ningn sano (100% especfico). Estos elementos, sin embargo, no son independientes. Si el test, por ejemplo, utiliza criterios de deteccin muy elsticos, esto es, revlase poco especfico, al incluir un gran nmero de sanos en el grupo enfermos estar, probablemente, mejorando s u sensibilidad porque perder un nmero menor de enfermos verdaderos. Esta cuestin ser mejor esclarecida con la ayuda de un ejemplo. Vamos a suponer que nos encargaran testear un instrumento par a el diagnstico de la condicin X. Nuestro primer trabajo en el caso ser separar dos grupos, uno constituido seguramente por enfermos, diagnosticados por la clnica o el laboratorio (si fuera el caso); y otro formado por sanos, reconocidos por los mismos criterios. El instrumento que testeamos nos dar un score para todos los individuos, sanos y enfermos, lo que nos posibilitar clasificarlos como "SOS~~C~OSOS O" "no sospechosos". Aqu, entre los casos realmente positivos, se hallan no sospechosos que eran casos. Se trata de falsos negativos, o sea, individuos de quienes el instrumento deca que eran negativos pero, en verdad, eran casos. Los sospechosos sanos son, en verdad, falsos positivos. Finalmente, los no sospechosos negativos son los verdaderos positivos. El instrumento perfecto s e n a aquel que nunca errara en cualquiera de esas clasificaciones. El re-

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conocera todos los casos y todos los normales. Sin embargo no existen instrumentos perfectos.. . Interesa saber una primera cosa: entre los casos, cul es el porcentaje de acierto de un instrumento en reconocer los verdaderos positivos? Esto es sensibilidad. Matemticamente, la sensibilidad ser igual al nmero de verdaderos positivos dividido por el total de casos. Asimismo, ser tambin importante conocer cul es la proporcin de aciertos del instrumento en relacin con el reconocimiento de los individuos sanos. Esto es especificidad. Aqu tenemos el mismo raciocinio: la especificidad es igual a la divisin de los verdaderos negativos por el total de negativos. Hay otra medida que resume a esas dos: e s la llamada "Proporcin de clasificacin incorrecta", que se refiere al nmero de sujetos equivocadamente clasificados por el instrumento en una poblacin dada. Para su clculo, los falsos negativos se suman a los falsos positivos, divididos por el total de examinados. No hay, como ya sabemos, instrumentos con error total o con completo acierto. El test apenas da una idea cuantificada de validez del instrumento, de su poder de reconocer la presencia de determinadas caractersticas en los sujetos bajo examen. Entonces, lo que tenemos en verdad son los instrumentos que consiguen una sensibilidad mayor a costa de la especificidad, o viceversa. Cuando los instrumentos producen indicadores continuos, como es el caso de un score, generalmente se encuentra un punto en l a distribucin de los casos que producir los mejores valores de sensibilidad y especificidad. Se trata del score de corte, o sea, el punto por encima (o debajo) del cual se puede considerar un reconocimiento de sospecha. Dada esta distribucin, es posible calibrar el instrumento tanto en el sentido de una mayor sensibilidad cuanto de mayor especificidad. Para modificar los indicadores de modo de conseguir una mayor sensibilidad -aun perdiendo especificidad- cul es la maniobra a ejecutar? Se debe simplemente desviar para abajo el score de corte, lo que reduce el nmero de falsos negativos, aumentando as la sensibilidad del instrumento. Desviando el punto de corte hacia arriba, se reduce el nmero de falsos negativos, aumentando entonces la especificidad. Este test de validacin es, digamos, laboratorial; cuando se trabaja con la poblacin, existe un elemento de realidad que modificar esos indicadores de desempeo del instmmento. Este elemento es la proporcin de casos en la poblacin, o sea, la propia prevalen-

Desarrollo de instrumentos en la investigacin epidemioldgiccr

al

cia. Si tuviramos la prevalencia de una condicin dada igual al 100%,todos los sospechosos senan siempre casos y, por lo tanto, la sensibilidad ser igual al 100%. Si, al contrario, tuviramos una poblacin cuya prevalencia fuera cero, la especificidad ser de 100%, pues todos sern totalmente negativos. Para estimar la validez del instrumento en condiciones reales de investigacin, debemos calcular, para cada banda de prevalencia, lo que llamamos valor predictivo. Valor predictivo positivo o negativo es la probabilidad de que cada positivo o negativo para el test sea de hecho un caso o un sano, respectivamente. Cules son las mejores tasas de sensibilidad y de especificidad para poder decir "este instrumento es bueno"? Depende de los objetivos del investigador. No hay criterios previamente establecidos. Se puede decir que un instrumento es mejor para ser aplicado en una situacin o en otra. Digamos que un diagnstico tiene como objetivo identificar casos para un tratamiento clnico que puede ser nocivo. En este caso, se va a precisar un instrumento que tenga una mejor especificidad, toda vez que no vamos a querer tratar a personas que no tengan la enfermedad. Pero si tenemos un tratamiento que es inocuo o si no hay intencin de intervenir clnicamente, optaremos por un instrumento de mayor sensibilidad. En epidemiologa, generalmente optamos por una sensibilidad mayor. Sera todava mejor si en el diseo de la investigacin se previera un mecanismo para testear a aquellos individuos considerados sospechosos y que son falsos positivos. Veamos un ejemplo: tenemos una poblacin de 1.000 nios. Aplicamos a todos ellos un instrumentoY y seleccionamos 254 nios como sospechosos. Sucede que el instrumento tiene una especificidad del 87%: 109 de esos sospechosos son falsos positivos. Pero, por otro lado, el instrumento Y tiene una sensibilidad del 91%, lo que significa que en la comunidad existen 160 casos de los cuales el instrument slo reconoci 145 (perdi 15). Para obtener mayor precisin, es mejor incluir en el examen de confirmacin una submuestra de no sospechosos, para verificar la proporcin de falsos negativos, toda vez que nunca tendremos la oportunidad de reunirlos otra vez. Por eso, es mejor tener una mayor sensibilidad que una mayor especificidad en estudios de dos etapas (identificacin de sospechosos y confirmacin de casos) con poblacin ampliada.

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Epidemiologta sin nmeros

El concepto de confiabilidad
Vamos ahora a discutir el concepto de confiabilidad de los instrumentos. Las mltiples interpretaciones y la variedad de definiciones recibidas por ese atributo de los instrumentos de medida atestiguan la complejidad del tema. SELLTIZ e t al. (1972) acentan la importancia del elemento error en la confiabilidad cuando dicen que "la evaluacin de la precisin de cualquier proceso de mensuracin consiste en verificar cunto de la variacin, entre los resultados en individuos, se debe a inconsistencias en la medicin". MOSI.:R & QLTOS (1972) prefieren limitar el concepto a las variaciones temporales de medida, afirmando que "una escala o test es confiable a medida que mediciones repetidas hechas bajo condiciones constantes darn el mismo resultado" (asumiendo que no ocurrir ninguna modificacin en la caracterstica bsica). Las ideas de estabilidad y de equivalencia fueron introducidas por CKOSBA~H (1951), como perfeccionamiento de la evaluacin de tests psicolgicos. Estabilidad se refiere a la obtencin de los mismos resultados en diversas aplicaciones de los instrumentos. Equivalencia habla respecto del desempeo de diferentes instrumentos en medir la misma caracterstica, o en determinado instrumento aplicado por diferentes personas al mismo tiempo, o evaluado por diversos jueces. Para unificar esas definiciones, que abarcan aspectos parciales de una misma cuestin, utilizamos el concepto global de confiabilidad. En ingls reliability, en portugus confiabilidade. Confiabilidad es aqu definida como la capacidad de un instrumento de no variar en sus resultados, siendo utilizado por diferentes operadores o en distintos momentos. AIIKAMSON (1974) seala tambin los sinnimos reproductibility y repeatahility, que, mientras, deben referirse ms al diseo de investigacin y a los problemas de repeticin y de obtencin de conclusiones comparables. La confiabilidad no es un atributo del diseo de investigacin como un todo, y s una cualidad exclusiva de los instrumentos de recoleccin de datos. Llamaremos confiabilidad retest a la estabilidad, por ser esa terminolog'a ms empleada en el desarrollo de tests e instrumentos en epidemiologa. La equivalencia de los resultados de una misma aplicacin del instrumento por diferentes entrevistadores ser llamada confiabilidad de aplicacin. La equivalencia del juicio de un mismo instrumento por dos o ms jueces tendr el nombre de confiabilidad de evaluacin. Este ltimo concepto corresponde a la inter-rater re-

Desarrollo de instrumentos en la inuestiguin epidemioldgica

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liability de los trabajos ingleses y americanos al respecto. En este ms riguroso sentido, confiabilidad no tiene nada que ver con confianza. Hay una gran confusin en ese sentido. Cuando decimos "esos datos tienen una muy buena confiabilidad", el sentido empleado es bastante preciso -y hay correspondencia de los resultados de un mismo instrumento en manos de diferentes aplicadores, de diferentes lectores, o en niomentos distintos-. La confiabilidad marca la variacin de la medida. E s preciso tener cuidado para no confundirla con credibilidad, que, a h s, viene ligada a l a confianza en la veracidad de la informacin. Veamos ahora un serio problema relacionado con la cuestin de la confiabilidad, y que afecta directamente a la confiabilidad retest. No hay, de hecho, un objeto cientfico esttico, lo que significa que la confiabilidad retest es conceptualmente inviable, pues siempre habr algn tipo de variacin en el objeto. Pero es preciso cuantificar parte de la variacin. Debemos admitir que la responsabilidad por la variacin pertenece primordialmente al instrumento, pues es mejor tener cautela y criticar el instrumento que atribuir siempre el resultado de la medida al objeto. Se trata de la oposicin entre error y variacin, que no se resuelve tcnicamente por el instrumento. Con relacin a la confiabilidad de aplicacin, los instrumentos son tanto ms confiables cuanto ms estructurados fueron en trminos de aplicacin. Por ejemplo: la entrevista profunda posee una confiabilidad de aplicacin bajsima, porque cada entrevistador trabaja de manera distinta. En el otro extremo existe el inventario de sntomas, cuya confiabilidad de aplicacin es mucho mayor, toda vez que las preguntas sern reproducidas fielmente por todos los aplicadores. Factores como gestos, entonacin de la voz, etctera, sern responsables por posibles variaciones de menor monta. Como est siendo aplicado el mismo instrumento al mismo objeto, se asume operacionalmente que aquel objeto no vara, toda vez que es blanco simultneo de ms de una investigacin. La confiabilidad de evaluacin es an ms complicada porque supone que ambos evaluadores tienen el mismo fundamento para hacer l a evaluacin y que la variacin hallada entre los juicios ser debida a l instrumento.

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Evaluacin de la confiabilidad
El testeo de la confiabilidad de cualquier instrumento de investigacin se basa en comparaciones entre diferentes aplicaciones, o diferentes juicios de ese instrumento. La Figura 4 presenta diagramas que ilustran las estrategias ms comnmente usadas. All vemos que el anlisis de confiabilidad retest implica aplicar el mismo instrumento dos o ms veces al mismo informante, evalundose la equivalencia de los resultados de esas aplicaciones. De modo similar, la confiabilidad de aplicacin (y la de evaluacin) de un instrumento dado puede ser testeada a travs de la comparacin de los resultados de diferentes aplicadores (o evaluadores) de un mismo examen sobre un mismo individuo. Es imprescindible que las aplicaciones o evaluaciones sean realizadas de modo absolutamente independiente, evitndose cualquier tipo de contaminacin de las informaciones en el diseo del estudio. Veamos algunos ejemplos de estudios de confiabilidad realizados en el Brasil. La confiabilidad retest de un cuestionario de deteccin de morbilidad psiquitrica infantil fue examinada durante el estudio piloto y recoleccin de datos de una investigacin epidemiolgica concluida en Salvador - Baha (ALMEIDA FILHO, 1985). El cuestionario bajo testeo fue reaplicado a una submuestra de poblacin, considerndose slo las entrevistas completadas con un mismo informante. El intervalo entre los llenados vari. de 2 a 4 semanas para el estudio-piloto, y de 10 a 12 semanas nara la recoleccin definitiva. El entrevistador de l a segunda serie ignoraba datos como: scores obtenidos anteriormente, atribuciones de sospecha, diagnsticos, gravedad o cualquier indicacin de la entrevista y del examen psiquitrico realizado. Fueron relacionados 26 pares de aplicacin para el retest con un intervalo mximo de un mes y 30 pares para el intervalo de tres meses. La confiabilidad de evaluacin de ese mismo instrumento fue tambin testeada en el transcurrir de aquella investigacin (ALMEIDA FILHO, 1985). Dos psiquiatras infantiles examinaron independientemente 68 cuestionarios aplicados durante un pretest, buscando definir lo siguiente: a) atribucin del disturbio psiquitrico, b) nivel de gravedad, c) diagnstico sindrmico. Slo los datos de edad y sexo acompaaban a las hojas de los cuestionarios, donde la lista-base de motivos de consulta no contena in-

Desarrollo & instrumentos en la investigacidn epidemiolgicn

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a) Confiabilidad retest

m m
Test Y Test Y Sujeto S Sujeto S
---------M

--------Momento1 - - - ~ t
b) Confiabilidad de aplicacin

---

Momento 2

1-

u 7
Observador A Sujeto S Observador B Evaluador Observador

c) Confiabilidad de evaluaci6n

Test Y

Figura 4. Estrategias de evaluacin de diversos tipos de confiabilidad.

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E~idemiolopla sin nmeros

dicacin del peso de cada tem en el score final. No fue permitido contacto alguno entre los evaluadores respecto de los datos examinados. La confiabilidad de aplicacin de la Entrevista para estudios coBIAY & YM:COI~OSI (1986), en un munitarios fue evaluada por MARI, consultorio externo de clnica general y en enfermera psiquitrica. Tres entrevistadores, trabajando simultneamente, aplicaron el cuestionario a una serie de 20 pacientes. Las entrevistas eran conducidas alternadamente por uno de los aplicadores, en tanto los otros dos permanecieron como observadores, registrando las respuestas. Las escalas de respuesta obedecan a un continuo de cinco tems (0-4). La confiabilidad de evaluacin de una entrevista psiquitrica semiestructurada fue examinada por SLYTAXA (1982), con los 30 primeros diagnosticados en el estudio piloto de una investigacin de morbilidad psiquitrica de adultos. Cada uno de los tres psiquiatras entrevist a 10 pacientes, que tuvieron las respectivas observaciones clnicas ledas y evaluadas por los otros. Despus de la lectura, se anotaban las conclusiones diagnsticas, sin el conocimiento de los dems. Los diagnsticos fueron apareados dos a dos, totalizando 90 pares diferentes. Veamos ahora cmo se analizan resultados de estudios de confiabilidad. La primera cuestin a considerar se refiere a los tipos de medida producidos por los instrumentos bajo test, que pueden ser continuas (como un score global), nominales (como un diagnstico) u ordinales (como una escala de n puntos). La medida de confiabilidad ms empleada cuando se trata de variables continuas es el coeficiente de correlacin de Pearson, basado en un modelo simple de regresin lineal con dos variables. Su frmula y propiedades matemticas pueden ser halladas en cualquier manual de Estadstica, como por ejemplo el de B E R Q SIIXA ~ ~ , & G ~ ~ I , I I(1984). . : R Una ventaja potencial de este tipo de anlisis se halla en la posibilidad de utilizar modelos de regresin mltiple, propiciando el control de otras variables del entrevistador, del informante o del instrumento que podran influenciar la propia confiabilidad. El estudio de confiabilidad retest ejemplificado anteriormente (ALMEIDA FILHO, 1985) utiliz varios anlisis de correlacin simple para sus resultados. El coeficiente de Pearson para la correlacin entre los scores finales del retest con intervalo de un mes fue de r = + 0,815, en tanto que el retest con intervalo de tres meses revel un

Desarrollo de instrumentos en la investigacin epidemiolgica

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coeficiente ms bajo, r = + 0,778. Ambas medidas fueron estadsticamente significativas a nivel del 1,O por ciento. Si del instrumento en testeo resulta una variable nominal, como la entrevista psiquitrica, que produce un diagnstico cualitativo, la forma ms simple de anlisis es, sin duda, la computacin de porcentajes de concordancia. En este caso, ser necesario saber cul es la proporcin de acuerdos sobre un total posible de pares de resultados. Mientras, existe una probabilidad estadstica de concordancias meramente casuales. Por ejemplo: en un diagnstico dicotmico cualquiera (enfermo vs. sano), si ambos examinadores resuelven sortear (digamos,jugando a cara o ceca) la categora diagnstica que van a sealar a cada paciente, l a probabilidad de coincidir en la atribucin de enfermedad ser tericamente de 0,25, y de coincidir en el reconocimiento de sanidad igualmente de 0,25 mientras la concordancia general ser de 0,50, sin que eso implique una equivalencia real entre los examinadores. Por ese motivo, se debe utilizar el ndice de Kappa simple, que corrige la medida de confiabilidad para la distribucin aleatoria de eventos, propiciando al mismo tiempo un testeo de la significancia estadstica de la concordancia. Tcnicas de anlisis de variacin, que en rigor miden la significancia estadstica de las diferencias entre medias, constituyen una alternativa atrayente para el anlisis de este tipo de medida. MARI et al. (1986), en el estudio ejemplificado anteriormente, utilizaron esta estrategia, definiendo como indicadores de confiabilidad de aplicacin coeficientes de correlacin intraclase para cada tem del instrumento bajo testeo. Clculos de coeficientes de correlacin y anlisis de variacin pueden ser realizados por medio de varios paquetes estadsticos, algunos ya disponibles para microcomputadores y calculadoras programables. Los anlisis basados en el Kappa ponderado infelizmente no poseen an tales facilidades entre nosotros, por lo que, para los clculos correspondientes, recommdamos la consulta a la referencia bsica de SPITZER et al. (196; ).

Captulo 7

DISEOS DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA

El repertorio de la epidemiologa convencional engloba cuatro tipos bsicos de estudios: a) estudios de rea ecolgica; b) encuestas de corte transversal; C) estudios de cohorte; d) estudios de casos y controles. Los dos primeros han sido clasificados como estudios descriptivos, y los dos ltimos referidos como estudios analticos. Como vimos anteriormente, tal distincin reposa sobre bases metodoligicas por lo menos incompletas.

Estudios ecolgicos
Los estudios ecolgicos abordan reas geogrficas, analizando comparativamente indicadores globales, la mayora de las veces por medio de correlaciones entre variables tipo macro e indicadores de salud. Los coeficientes de una determinada rea constituyen medias referentes a la poblacin total, que en verdad est compuesta por subgrupos con caractersticas internas diferentes. El principal problema analtico de este tipo de investigacin es la suposicin de que los mismos individuos son simultneamente portadores del problema de salud y del atributo asociado. Un tipo semejante de investigacin es el estudio de correlacin de series temporales. En este caso, cada unidad de tiempo debe ser tratada como una unidad "ecolgica" completa. En trminos de anlisis, ese tipo de estudio correlaciona promedios con promedios, valores intermediarios con valores intermediarios. Veamos un ejemplo de estudio de rea ecolgica realizado en el FILHO & SANTANA, 1986).Un sector de bajos ingresos Brasil (ALMEIDA de una capital del nordeste fue dividido en varias subreas de igual

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Epidemiologla sin nmeros

superficie. Se sortearon 39 de estas subreas, que fueron recensadas en lo que se refiere a aspectos demogrficos, socioeconmicos y psicopatolgicos de su poblacin. Se calcul, entonces, la densidad demogrfica externa e interna de cada subrea, posibilitando testea r la hiptesis de que habra una correlacin entre concentracin poblacional y niveles de sintomatologa psiquitrica. Se debe notar que, en este estudio, la unidad de anlisis es cada una de las subreas sorteadas, y que las variables analizadas se constituyen en medias (de edad, ingreso, scores, etc.) o proporciones (emigrantes, prevalencia~, etc.) atribuidas a cada una de ellas. Evidentemente, diseos como ste imposibilitan la reduccin al mbito individual de estndares observados al nivel agregado, debido a lo que se denomina "falacia ecolgica" (M~IX((:ESSTI~:KS, 1982). Problemas de ese orden pueden ser reducidos bastante con el establecimiento de agregados de menor tamao y con relativa homogeneidad interna.

Encuestas de corte transversal

Denomnase estudio de corte transversal (o seccional) a aquel que, en un momento dado, permite una descripcin "instantnea" de la frecuencia de ciertos atributos (incluyendo naturalmente enfermedad) de los individuos componentes de una poblacin definida. En general, estas investigaciones utilizan muestras representativas de la poblacin debido a las obvias dificultades para recensar a grupos numerosos. Es absolutamente recomendable que cualquier investigacin de ese tipo defina rigurosamente los lmites de su poblacin, ya que precisar disponer de denominadores para el clculo de la prevalencia (indicador de eleccin para este tipo de estudio). En lo que se refiere a la recoleccin de datos, se recomienda el empleo de instrumentos simplificados, equipos numerosos y bien entrenados, de modo de reducir al mximo el tiempo de trabajo de campo. Este aspecto es especialmente importante en el rea de la epidemiologa de condiciones de difcil diagnstico y que presentan patrones sintomticos variables. Una investigacin epidemiolgica que, por dificultades operacionales, extiende su recoleccin de datos por un perodo, digamos, mayor de tre;: meses, por ejemplo, tendra defectos metodolgicos graves en ese aspecto. Al final del trabajo de campo, muchos de los sujetos que fueron diagnosticados en el co-

Diseos de investigacin epidemiolgica

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mienzo ya tendran su sintomatologa lo bastante alterada para no ser incluidos en l a estimacin de prevalencia. Generalmente se utiliza ese tipo de estudio para el test de hiptesis de asociacin, sin definir su carcter etiolgico, debido a la simultaneidad de la informacin sobre el sntoma/enfermedad y el factor asociado. Por ejemplo, en un estudio de ese orden, encontrar ms malaria entre los emigrantes no quiere decir necesariamente que la migracin sea la causa de esa patologa. Es plenamente posible que la ocurrencia de esa enfermedad est determinando la morbilidad del paciente, asimismo en busca de tratamiento para su patologa. Del mismo modo, este diseo de investigacin h a sido el ms empleado en la epidemiologa moderna, que viene gradualmente perfeccionando su arquitectura y ampliando sus aplicaciones. Destacamos cuatro subtipos de estudio seccional: a) investigaciones con grupos en tratamiento; b) estudios con grupos en atencin primaria de la salud; C) estudios con informantes clave; d) encuestas domiciliarias. Este ltimo subtipo presenta an dos variantes: a) estudios con identificacin directa de casos; b) investigaciones de dos etapas. El subtipo de estudio seccional ms simple consiste en el empleo de registros institucwnales, localizando la procedencia de cada paciente en tratamiento, identificando de esa manera la base poblacional para los respectivos denominadores. A pesar de su costo potencialmente bajo, pues utilizan datos secundarios, un problema fundamental de esas investigaciones es que las estimaciones por ellas producidas son afectadas por l a cantidad, calidad y distribucin de los recursos teraputicos, tanto como por el sistema de registro de admisiones adoptado por las unidades de tratamiento. Factores tnicos y sociales tambin pueden ser ms importantes para definir la hospitalizacin o el tratamiento que la propia gravedad del trastorno. El problema principal de este tipo de estudio, aun cuando fuere bien indicado y conducido, es que se revela ms eficaz slo para las patologas de mayor grado de severidad, aquellas que llevan necesariamente al tratamiento. Son obvias las dificultades para l a conduccin de estos estudios en pases subdesarrollados con sistemas de salud precarios, caracterizados por baja cobertura poblacional y con sistemas de informa-

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Epiderniologh sin nmeros

cin desorganizados. Un estudio de la incidencia de lcera duodenal, realizado en cierta capital brasilea, utilizando registros de hospitales pblicos, seguramente no tiene ningn valor epidemiolgico a causa de l a imposibilidad de contar con la totalidad de los casos nuevos ocurridos en la regin. En pases desarrollados, se emplea con razonable xito laencuesta de morbilidad en grupos atendidos en el nivel primario del sistema de salud, a causa de las facilidades operacionales del proceso de recoleccin de datos. En rigor, tal tipo de diseo no presenta una base poblacional para sus indicadores de enfermedad; sin embargo, el carcter regionalizado de la atencin primaria podr legitimar metodolgicamente su realizacin. La recoleccin de datos podr basarse en informaciones de registros, de carcter secundario por lo tanto, o en la aplicacin de instrumentos de deteccin de casos a la totalidad (o a una muestra) de aquellos que procuran atencin en un perodo dado. En sntesis, este diseo busca superar algunas de las dificultades y fallas halladas en estimaciones de prevalencia basadas en registros hospitalarios o de tratamiento especializado. Para una mejor ilustracin, veamos algunos ejemplos del rea de la epidemiologa de los trastornos mentales. SHEPHEI~D e t al. (1966) seleccionaron una muestra representativa de clnicas de atencin primaria en Londres, Inglaterra. Los mdicos generales de esos servicios fueron previamente entrenados en cuanto al uso de un sistema normatizado para la clasificacin de los trastornos mentales. A continuacin, fueron orientados a registrar este tipo de informacin en la historia de los pacientes atendidos en el perodo de un ao. La prevalencia global de los trastornos mentales hallada fue del orden del 14 por ciento, bastante prxima a las estimaciones referidas a la poblacin general. Los autores notaron una variacin significativa de la prevalencia entre los servicios, concluyendo que tales discrepancias se relacionaban ms con diferentes interpretaciones del sistema diagnstico adoptado que con una diferencia real de prevalencia. En el Brasil, el trabajo de SA~VTANA (1977) investig historias de un centro de salud, en busca de diagnsticos de inters psiquitrico registrados por el mdico asistente. Esta investigacin, llevada a cabo en un rea de bajos ingresos de Salvador, Baha, deja en claro el problema esencial de la baja confiabilidad de ese tipo de registro. Tales problemas fueron confirmados por la investigacin de MARI (1986) en tres centros de salud de la periferia de So Paulo, emple-

Disefios de investigacin epidemidgica

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ando un sistema de recoleccin directa, a travs de la aplicacin de instrumentos normatizados. Los resultados de este tipo de estudio no configuran verdaderas estimaciones de prevalencia, en la medida que incluyen a la poblacin asistida en unidades de atencin primaria, sin un control de la ubicacin domiciliaria de los pacientes. La alta prevalencia hallada en el Area de Murialdo, Porto Alegre (BL.SNEI~LO e t al., 19831, por ejemplo, puede ser interpretada como una demanda seleccionada para un servicio que, por sus caractersticas funcionales, atraa pacientes psiquitricos de otras reas de la ciudad. Un tercer subtipo de diseo de corte transversal empleado en epidemiologa utiliza informantes-llave para la identificacin de casos. Tal metodologa sufre l a influencia directa de los mtodos etnogrAficos, destinndose principalmente a investigaciones transculturales, casi siempre con grupos aislados. Problemas metodolgicos, del tipo de baja validez y confiabilidad de la tcnica de identificacin de casos, que producen estimaciones de morbilidad inconvincentes, llevaron al desuso de esta estrategia de investigacin, a pesar de su reducido costo operacional. Actualmente, se desarrollan cada vez ms tcnicas de recoleccin directa en la comunidad, caracterizando encuestas domiciliarias de morbilidad. En ese caso, se define una clara base poblacional para el estudio, a travs del muestreo o del recensamiento, examinndose todos los sujetos incluidos en la investigacin. Por ese motivo, no hay problemas en el establecimiento del denominador en las estimaciones producidas. La forma ms simple (sin embargo, seguramente, no la ms econmica) de identificacin de casos en ese tipo de estudio consiste en el examen clnico o de laboratorio de todos los miembros de la poblacin englobada. El estudio de Lundby (HAGSELL, 1966) en Suecia, implic la entrevista de 2.500 personas por medio de un examen clnico para el diagnstico de alcoholismo. Tal estrategia, entretanto, sufre serios cuestionamientos debido a s u reconocida baja confiabilidad en la entrevista diagnstica (ver Captulo 6). Esos problemas pueden ser reducidos con el uso de entrevistas estructuradas y de procedimientos diagnsticos normatizados. El estudio de Camberet ~N al., 1981), empleando algoritmos well, en Inglaterra ( B E B B I N G de un programa de computacin para la produccin de diagnsticos psiquitricos, sera uno de los ms sofisticados ejemplos de ese diseo.

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Epidemiologla sin nmeros

Un perfeccionamiento (en el sentido de costo-efectividad) de ese diseo lo constituye el estudio de dos etapas. En este caso, se aplican cuestionarios simplificados a toda la poblacin (o muestra), definindose un cierto grado de sospecha para cada individuo, examinndose, entonces, ms cuidadosamente slo aquellos que tuvieron scores elevados en el instrumento de deteccin. S e puede mejorar la precisin del proceso de confirmacin de casos incluyendo, para el examen al modo doble ciego, una submuestra de no sospechosos. Esta maniobra puede controlar en gran parte la tendencia a la falsa positividad del examen clnico. En su conjunto, este diseo permite una reevaluacin de campo para el instrumento de deteccin, propiciando el ajuste de las estimaciones de prevalencia obtenidas. Veamos un ejemplo completo de ese diseo de dos etapas. La Figura 5 muestra el flujograma de recoleccin de datos del esPOBLACION DE REFERENCIA 27.000 hab. por encima de los 15 aos

MUESTRA 15491848
A - - - -

RECHAZADOS 18119 SOSPECHOSOS 3421223

I-

QMPNOMPI
I

d/
NO SOSPECHOSOS 11891606

i
SUBMUESTRA 91/63

Muestra estudiada 5 a 14 aos N = 828

Examen psiquitrico

--' J
V

Figura 5. Flujograma de recoleccin de datos de un estudio

seccional de dos etapas.

Diseos de investigacin epidemiolgica

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tudio de O, barrio pobre de Salvador, Baha (ALMEIDA FILHO e t al., 1985). En una primera etapa, entrevistadores entrenados aplicaron instrumentos simplificados (QMPIIQMPA) a la totalidad de una muestra representativa (828 nios y 1.549 adultos) de la poblacin del barrio. Basados en esos cuestionarios, clasificaron como sospechosos a cerca de un tercio de la muestra. Todos los sospechosos y una submuestra proporcional de no sospechosos fueron examinados por un equipo de psiquiatras, por medio de una entrevista estructurada para los adultos y a travs de un examen clnico abierto para los nios. Ni los sospechosos y sus familiares ni los psiquiatras posean informacin sobre el grado de sospechosidad de los examinados.

Estudios de cohorte y de casos y controles

Los estudios de cohorte son los nicos capaces de abordar hiptesis etiolgicas produciendo estimaciones de incidencia. El trmino cohorte designaba unidades del ejrcito romano que posean equipamiento y uniformes homogneos. El primer paso para iniciar una investigacin de este tipo consiste en identificar un grupo poblacional homogneo en el sentido de libre de la enfermedad (o evento de salud) en cuestin. Para ello, se recomienda la realizacin de estudios previos de prevalencia. De esa manera, se puede tambin clasificar l a cohorte de acuerdo con l a exposicin al supuesto factor de riesgo. Ambos subgrupos, expuestos y no expuestos, son seguidos por el equipo de investigacin durante un perodo definido, a fin de verificar la aparicin de la enfermedad (o el evento de salud). Una forma ms operativa de este diseo, especialmente aplicable a las enfermedades crnicas, consiste en la realizacin de sucesivos cortes transversales en la misma cohorte. El anlisis de los datos se basa en el clculo de estimaciones de incidencia para cada subgrupo (expuestos y no expuestos) y en la comparacin entre ellos a travs de medidas de asociacin adecuadas (ver Captulo 4). En el Brasil tal diseo de estudio e s bastante infrecuente, hecho ciertamente justificado por las dificultades de identificacin de casos y de exposiciones y por el alto costo de realizacin de investigaciones de morbilidad en general. Adems de ello, el estado del conocimiento epidemiolgico sobre la determinacin de la mayor parte de las enfermedades modernas, construido a partir de los hallazgos

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Epidemiologta sin nmeros

de estudios seccionales, no permite formular hiptesis precisas y bien especficas, condicin imprescindible para el planeamiento de estudios de cohorte. El principal problema con este tipo de estudio es la propia dinmica de las poblaciones humanas, que imposibilita, en la mayora de los casos, la observacin de cohortes fijas. La prdida de participantes, sea por migracin o muerte, puede modificar profundamente los resultados de este tipo de investigacin. Alternativas para la reduccin de este y otros problemas de los estudios de cohorte, as como mayores detalles sobre s u planeamiento, ejecucin y anlisis, pueden ser hallados principalmente en KLI.:INRAL'M, KCPPER & MORGENSTERX (1982). Para abordar asociaciones etiolgicas con enfermedades raras, de baja incidencia, cuando la realizacin de estudios de cohorte es obviamente inviable, se recomienda el diseo de casos y controles. S e puede decir que el estudio de casos y controles consiste en la inversa del estudio de cohorte. Mientras este ltimo parte del factor de riesgo y prospectivamente observa la ocurrencia de la enfermedad, el estudio de casos y controles se inicia por los enfermos identificados, establece controles (sujetos comparables a los casos pero reconocidamente no enfermos) para ellos, y retrospectivamente busca conocer los niveles de exposicin al factor de riesgo supuesto. En el Brasil, tenemos conocimiento de solamente dos investigaciones en el rea psiquitrica que emplearon este diseo. CASSORLA (1984), evaluando precursores psicolgicos en el suicidio entre jvenes, en Campinas, So Paulo, y ALMEIDA FILHO & BASTOS (1982), abordando la asociacin entre migracin y disturbios depresivos en mujeres en Salvador, Baha. Veamos el ejemplo de este ltimo estudio: en el Servicio de Psiquiatra de un hospital universitario, se sortearon cien historias de primera internacin entre los pacientes matriculados de 1969 a 1979. El grupo de casos fue entonces constituido por treinta pacientes que de aquel grupo de historias presentaban cuadros clasificables como "sndrome depresivo". Los controles, dos para cada caso, fueron tomados del banco de datos de una encuesta de morbilidad psiquitrica con una muestra representativa de la poblacin. La historia migratoria de los casos fue reconstituida a partir de historias clnicas, toda vez que el mismo dato referente a los controles constaba en el cuestionario socioeconmico de la muestra estudiada. En lo que se refiere al anlisis, los autores controlaron la variable edad por medio del apareamiento y otras varia-

Diserios de investimidn epidemiddgica

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bles (escolaridad, situacin familiar y condicin profesional) por medio de la estratificacin. El diseo de casos y controles no es capaz de producir medidas de la ocurrencia de enfermedades, porque no utiliza denominadores poblacionales. Permite solamente estimar una medida de asociacin tipo proporcionalidad denominada odds ratio (MACHMAHO?; & PCGH, 1960) que se aproxima al riesgo relativo en el caso de enfermedades de baja incidencia en la poblacin (ver Captulo 4). Los datos producidos por este tipo de diseo deben ser analizados con mucha cautela, debido a su acentuada vulnerabilidad a diversos tipos de sesgo. Dentro de ellos se destaca el problema de l a memorizacin selectiva del evento supuestamente causal. Las madres de nios autistas, por ejemplo, informarn con mucha ms facilidad sobre detalles de embarazo, parto y desarrollo de su hijo(a) enfermo (ciertamente recordados de forma insistente y compulsiva) que las madres de nios sanos, tomados como control. El segundo problema de este tipo de diseo y que merece una atencin especial se refiere al sesgo de seleccin de casos y controles. Los estudios de casos y controles de mejor calidad metodolgica son aquellos en que el grupo de casos rene todos los sujetos enfermos de un rea geogrfica dada, diagnosticados de la forma ms normatizada posible. Por otro lado, a pesar de l a atrayente facilidad de usar pacientes de enfermeras o ampulatorios de otras especialidades, los mejores controles son aquellos provenientes de muestras representativas de la misma poblacin de donde se originaron los casos. Desafortunadamente, no existen buenas referencias sobre cmo disear, conducir y analizar estudios de casos y controles. El texto ms completo disponible fue escrito por SCHI,ESSELMAN (1982), y puede ser hallado en las buenas bibliotecas de salud pblica. Para una revisin de las limitaciones y problemas de este diseo de investigacin recomendamos el artculo de HORWITZ & FEINSTEIN (1979).

Captulo 8

EL PROBLEMA DE LO SOCIAL EN LA EPIDEMIOLOGIA

Irnicamente, el principal problema de la investigacin epidemiolgica es justamente su dificultad en abordar lo social. A fin de introducir esa cuestin bsica, intentar inicialmente destacar algunos elementos esenciales de las principales teoras oriundas de las ciencias sociales que, de modo generalizado o restricto a situaciones especficas, abordan el proceso saludlenfermedad, ofreciendo una referencia relativamente eficaz en lo que se refiere a las posibilidades de aproximacin a la realidad. Dos de esos abordajes operan en el mbito microsocial, l a teora del estrs y la teora del rol de enfermo, y la otra se refiere a un nivel macrosocial, el conjunto de hiptesis sobre las consecuencias de la modernizacin. Microteoras La teora del estrs deriva directamente de investigaciones con animales, habiendo sido formulada en sus actuales trminos por Cannon, en la dcada del '30. Para esta teora, de acuerdo con CASSEL (1974), procesos de origen social, actuando como estresantes no especficos, podran aumentar la susceptibilidad de determinados organismos frente a un estmulo nocivo directo (agente), a travs de alteraciones en su equilibrio endcrino. Los cuadros clnicos derivados de tal proceso no seran manifestaciones de un tipo particular de estresante social, pero s del agente microbiano o fisicoqumico al cual el organismo se hallaba expuesto. Asimismo, la teora del estrs admite la determinacin constitucional de morbilidad desencadenada por factores ambientales, sobre todo segn el trabajo siste& MICHAEL (1963). Del mismo matizador de CASSEL (1975) y LASGNER modo, para los pioneros de esta teora, mientras los agentes de enfermedad ejercen un efecto patognico directo y unvoco, daando o

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Epidemiolo.gla sin nmeros

distorsionando la estructura y funcin a nivel tisular o bioqumico, los estresantes actan indirectamente (o condicionalmente) en virtud de su capacidad de actuar en la esfera simblica (HISKIX, 1973). Para esta teora, los estresantes no difieren en esencia de sus antagonistas, los amortiguadores (buffers), distincin ms en el orden del contexto, del significado y de las idiosincrasias del sujeto bajo estrs, como ocurre, por ejemplo, con los factores genricamente denominados soporte social (BKOADHEAU et al., 1983). Propuesta inicialmente por T A I ~PAKSONS ~ T (l964), la teora del rol de enfermo sostiene que la enfermedad no es slo un proceso fisiopatolgico, y s implica un papel social claramente definido, delimitado por cuatro expectativas bsicas: a ) la "irresponsabilidad del enfermo frente a su incapacidad; b) la dependencia en relacin con una instancia social (mdica) legitimadora; c) la independencia en mayor o menor grado de los otros roles sociales: y d) la obligacin de buscar una salida para este rol. El sistema social, a su vez, toma el rol de enfermo como un mecanismo funcional de canalizacin de los desvos a travs del control social por agentes sociales competentes. FREIDSOX (1970) propone una tipologa del rol de enfermo en la cual la enfermedad es clasificada como ilegtima, condicionalmente legtima e incondicionalmente legtima, donde la principal critica a la formulacin originaria parsoniana, su excesivo sociologismo al ignorar la base orgnica del fenmeno, tiene en cierto modo respuesta. Para este autor, configuraciones especficas de personalidad, antecedentes y experiencias individuales condicionan el propio desencadenamiento de la agresin al organismo, desde el establecimiento del cuadro mrbido hasta una cierta "tendencia a adoptar el rol de enfermoy7. A pesar del hecho de que investigadores en busca de evidencias en apoyo de esta teora tengan estudiada l a influencia de factores como "clase social", sexo, origen tnico, etctera sobre el comportamiento de los enfermos, en el nivel terico se mantiene una indefinicin en cuanto a la naturaleza de los procesos sociales en juego. Cuando se presenta una especificacin mayor de este orden de factores, es flagrante la utilizacin de la representacin sistmica parsoniana de un sistema social en tanto organismo homeosttico, tendiente al equilibrio y amenazado en esta tendencia por l a expresin de la enfermedad como fenmeno social. Por otra parte, se nota una seria omisin (o desinters) de esta teora en lo que se refiere al problema de la determinacin social de los fenmenos mrbidos, con-

El problema de lo social en la epidemidogla

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trabalanceada por su focalizacin sobre los procesos sociales secundarios de l a enfermedad. En cierto sentido, por lo tanto, ambas teoras se complementan a medida que tratan distintas fases de un mismo proceso ms amplio. La contribucin del grupo de escuelas sociolgicas llamadas funcionalistas se expresa mejor en un conjunto de hiptesis que, con cierta libertad, se podra llamar de teora, sobre las consecuencias para la salud del proceso social fundamental (para s u modo de entender) por el que pasan las sociedades occidentales, el proceso de modernizacin. Es preciso inicialmente notar que muchos de los elementos fundamentales de tal proceso tambin pueden ser tomados como consecuencia del proceso en s; sin embargo, aqu estoy ms interesado en modelos tericos que tienen al proceso de modernizacin como, en s y bajo ciertas condiciones, de carcter patolgico. En lo que se refiere a tales procesos bsicos del modelo, CASSEL, PATRICK & JESKINS (1960) consideran que una cultura popular tradicional establece normas de vida bastante apropiadas a la situacin social de la comunidad folk, aunque una cultura adaptada a la vida rural puede aumentar, en vez de disminuir, los estreses relevantes para el proceso de saludlenfermedad. Este modelo, en suma, propone que l a modernizacin puede o no llevar a una situacin de incongruencia cultural, dependiendo de l a velocidad de transicin y del "grado de ajuste" entre la cultura tradicional de aquel contexto sujeto a cambio y l a nueva situacin social (WIISOX, 1970).Tales incongruencias tienden a provocar excesiva tensin sobre las redes de parentesco, y sobre los individuos aisladamente, que puede o no ser absorbida por los sistemas biolgicos y psicolgicos. Esta concepcin presenta un cuadro extremadamente ideologizado de los contextos sociales llamados tradicionales, como si ellos fuesen homogneos, en la medida en que seran supuestamente formados por individuos que compartiran formas culturales y objetivos sociales en comn. Tambin aqu se puede vislumbrar la intencin sistmica e integradora de esta teora a nivel macro, como los otros abordajes mencionados lo son a nivel microsociolgico.

Il)epuracin o negacin?

La propuesta de recuperacin de esas contribuciones tericas por la investigacin epidemiolgica pasa por dos caminos: por u n lado,

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l%pidemiloglasin nmeros

se puede proponer una depuracin de sus formulaciones, modelos, hiptesis y hallazgos, sustituyendo l a s nociones de la teora social que las alimenta por conceptos fundamentales del marco terico histrico-estructural. Con relacin a la teora del estrs, autores como EYER & STERLISC (1977) y TIMIO (1979). entre otros, buscan rescatar el potencial crtico de esta teora, proponindola como instrumento terico fundamental para el estudio de las relaciones entre trabajo, explotacin y enfermedad. En estos ejen~plos,se intenta negar el mecanismo de la teora original. El trabajo de L;\i-~w,i, y colaboradores (1976) y mi propio conjunto de investigaciones (AI~MEIIM FILHO, 1982) representan tentativas de evaluar algunas consecuencias especficas de procesos correlativos al proceso de modernizacin, definidos a partir de la perspectiva de la formacin econmica y social del capitalismo dependiente. En este caso, buscamos una superacin del culturalismo caracterstico de la teora original, sustituyndolo por una interpretacin provisionalmente economicista. Por otro lado, al y n o s epidemilogos abogan por una especificacin de las bases epistemolgicas formales de tales modelos tericos, con la pretensin de construir el nuevo marco referencia1 por medio de la negacin sistemtica, punto-por-punto, de los elementos fundamentales de la vieja teora. En este caso, que engloba a autores comprometidos con la construccin del objeto de la salud colectiva en Amrica latina, como TAVBEI~LIXXI (1976) y URIRE (19791, entre otros, se trata de la formulacin de u n a serie de oposiciones conceptuales elementales: colectivo vs. individual, especfico vs. general, concreto vs. abstracto, prctica vs. modelos, etctera. Aparte de las posibilidades de fetichizacin de los trminos involucrados en tal conflicto epistemolgico, se halla implcita, en el trabajo de esos autores, una insatisfaccin con la propuesta pragmtica de recuperar hiptesis y hallazgos criticados como funcionalistas. En verdad, parecen proponer una ruptura radical con las bases epistemolgicas positivistas de aquellas teoras, cuestionando principalmente la nocin-llave de causalidad formal. Hasta este momento, ninguna de estas orientaciones consigui volverse hegemnica en el panorama de la epidemiologa moderna. Para enfrentar tal dificultad de luchar con la dimensin social, han sido recientemente propuestas algunas salidas, fundadas sobre el reconocimiento de la epidemiologa en cuanto base metodolgica par a la investigacin en salud. La primera salida, la ms inmediata y pragmtica, propone simplemente la negacin de lo social, con el re-

E L problema de lo social en L a epidemiologta

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pliegue de la epidemiologa a su origen clnico, aislando artificialmente los procesos de saludlenfermedad de los procesos exclusivamente tcnicos y de recuperacin metodolgica de l a disciplina, que pasa por una ampliacin hacia adentro, internista (perdnenme, respectivamente, la paradoja y el juego de palabras), y desemboca en la constitucin de una "epidemiologa clnica". En la otra vertiente, las propuestas de tratamiento terico y de recuperacin conceptual de l a disciplilna, que orientan a una ampliacin hacia afuera, hacia lo social, fundamentan una "epidemiologa critica".

Para resumir el debate

El simple hecho de haber sido posible la presentacin de tales propuestas indica que, a pesar de buscar caminos diferentes, ellas crecen sobre las fallas y fisuras que de hecho comprometen el avance de la epidemiologa. Este motivo permite reconocer el carcter incompleto de ambas propuestas. Hay, sin embargo, en este punto, un desequilibrio en trminos de expectativas de constitucin de tales propuestas. Me refiero al hecho de que la epidemiologa clnica parece en principio negar la necesidad de una discusin de las bases terico-conceptuales de la disciplina, toda vez que admite la vigencia del modelo clnico-experimental como fundamento epistemolgico formal. Al contrario, la epidemiologa crtica, aun cuando primariamente se preocupa por el nivel terico-conceptual, tambin tiene como expectativa secundaria la recuperacin metodolgica y tcnica de la investigacin epidemiolgica. En esta doble perspectiva de una epidemiologa crtica y sin embargo realista, pienso que debe ser posible, provisoriamente, resumir el debate en tomo de tan importante problemtica en dos puntos esenciales: 1)reconocimiento de la necesidad de modelos tericos, construidos bajo la primaca de la lgica de l a refutacin; 2) rediscusin competente de la nocin de causalidad. Estas cuestiones sern tratadas en los captulos siguientes.

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Captulo 9

EPISTEMOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA

Para apreciar mejor el conjunto de cuestiones crticas que animan el desarrollo actual de la epidemiologa, es preciso recurrir, aunque sea de forma superficial y provisoria, a un punto de vista epistemolgico. Se trata de lograr reconocer en la investigacin epidemiolgica los procesos de construccin del conocimiento cientfico sobre su objeto definido. Es importante reconocer los lmites de la epidemiologa, a fin de no exigirle lo que la disciplina no puede dar. Como cualquier prctica cientfica, la epidemiologa opera en dos campos: el emprico y el terico. El vnculo entre ambos se d a a travs del recurso de l a hiptesis. En este captulo, descubriremos en fin que el campo terico de la epidemiologa debe ser construido basndose en modelos. Vamos a discutir la forma y los elementos de sus modelos tericos, para despus explorar la naturaleza y el uso de las hiptesis en la investigacin epidemiolgica.

Modelos tericos en la epidemiologa

La epidemiologa se fundamenta en un modo calificado de organizacin del pensamiento, que revela la fuerte influencia del marco terico positivista. El llamado "raciocinio epidemiolgico" est tpicamente basado en la reduccin de lo real a travs de modelos tericos, constituidos por proyectos de cuantificacin de los procesos y de los eventos y evaluados segn raciocinios inductivos de base estadstica. De esta forma, el espacio de la teora en la epidemiologa es ocupado por modelos cuantificados de la distribucin de enfermos en poblaciones, que se tienen como supuestos modelos tericos de la determinacin de enfermedad en l a sociedad. Con inquietante frecuencia, estos modelos son de tal modo asumidos como verdaderos que hasta llegan a no ser explicitados. Desde el punto de vista epistemolgico, tal omisin es evidentemente indeseable, dado que imposibilita el ejercicio de la crtica terica sobre una investigacin dada.

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El modelo puede ser entendido mejor si lo imaginamos como un diseo, un diagrama, que busca representar las relaciones que el cientfico o el investigador pretenden "extraer" de la naturaleza o de l a sociedad. S u gran utilidad est en el hecho de posibilitar la simplificacin de una realidad a travs de la delimitacin de una cuestin especfica. Si construimos un modelo de cambio cultural, por ejemplo, para explicar aspectos de l a distribucin de las enfermedades, estaremos definiendo un problema particular con el cual trabajaremos dentro de las innumerables cuestiones posibles provocadas por el problema "distribucin de las enfermedades en poblaciones". Para comprender la forma del modelo, precisamos diferenciar los siguientes elementos: categora, nocin y concepto (BADIOL:, 1972). La categora e s la unidad elemental del discurso filosfico. La nocin e s la unidad elemental del discurso ideolgico, mientras que el discurso cientfico tiene como unidad elemental el concepto. No podemos pensar, sin embargo, que haya un discurso absolutamente cientfico o un discurso plenamente ideolgico. No existen conceptos absolutos ni nociones puras. Con relacin a categora es vlido afirmar que pueden existir categoras puras, dada la naturaleza propositiva del discurso filosfico. Lo que h a r de l a nocin un concepto e s el impulso, en el proceso de conocimiento, para que la idea sea testeada o, por lo menos, aproximada a la realidad. Lo que va a conceder el estatuto preciso a cada u n a de las unidades elementales que componen los discursos e s l a pulsin de lo real que, en el fondo, e s l a pretensin del conocimiento cientfico. La nocin no pretende ser comparada con la realidad, al ser trada hasta ella. Ya el concepto t r a e ese proyecto implcito, pasando por un proceso que por convencin es reputado como racional ( K A I ~ A Y 1975). , Esta e s la contribucin del racionalismo occidental, que se propone transformar, a travs de un determinado grupo de procedimientos, u n a forma subjetiva del conocimiento -la nocin- en un concepto. Hacer ciencia es, en sntesis, u n proceso constante e insistente de produccin de conceptos a partir de nociones y categoras. E s por esa razn que no h a y ciencia sin l a idea de eficacia. Pero consideremos el sentido de eficacia que estamos usando: poder del modelo terico para cubrir los criterios de demarcacin de la cientificidad aceptados en la base de un cierto marco terico. La eficacia d e u n modelo terico o de u n a teora es s u capacidad de resistir las realidades a

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partir del reconocimiento de su capacidad evidente de ser negado o de tener falseabilidad (POPPER, 1975). En todo modelo terico existen trminos jerrquicamente situados. Todo lo que est dentro del discurso (todas sus unidades elementales, por lo tanto) son conceptos. Jerarquicemos esas unidades elementales de acuerdo con su fundamentaldad. A aquellas que corresponden al inicio de la red de relaciones, que se posicionaron en la base del modelo, llammoslas trminos tericos. En una analoga grosera con los modelos matemticos de la geometra, equivalen a lo que es a priori provisto en la demostracin de un teorema. Las formulaciones intermediarias son llamadas conceptos, en su sentido estricto (WILSON, 1974). Tomando como ejemplo el proyecto Y, el trmino terico bsico de su marco referencia1 es fuerza de trabajo. Podemos criticarlo, afirmando que debe haber un trmino anterior a se. El investigador puede negar que no quiso entrar en el debate previo de la cuestin, y simplemente tom fuerza de trabajo como trmino terico. Es importante recordar cmo es vlido disponer de varios trminos tericos, pues cuanto ms se ampla la base de un modelo, ms preciso se hace su desarrollo. Cuando describimos lo que formalmente ser el cuadro terico, descubrimos una red de relaciones muy estrechas. Dependiendo del rea en que se est trabajando, se puede llegar a un alto nivel de detalle y complejidad de tal estructura de relaciones. Una de las comodidades del positivismo es que en l ese nivel de detalle no se hace tan necesario. El tipo de determinacin con que el positivismo vulgar trabaja es la nocin de causa. En el positivismo moderno hay un poco ms de complicacin: se opera con la categora falseabilidad. Pero, asimismo, la relacin que es presupuesta entre los elementos es de naturaleza idntica -determinacin causal-. Cuando se trabaja con un modelo que no engloba la nocin de causa, pero s la de determinacin estructural, se debe entonces definir y explicitar la naturaleza de las relaciones conceptuales, secundarias en relacin con los trminos tericos, articulndolas en trminos de hiptesis. En este caso ser preciso calificar las relaciones entre las unidades elementales del campo terico para que el lector y los otros investigadores sepan dnde estn pisando. Veamos, una vez ms, el ejemplo del proyecto Y: la teora de los modos de produccin sirve como primera aproximacin a la teora de la fuerza de trabajo que, a su vez, puede llevar a la comprensin de los mecanismos

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de produccin de enfermedad y salud vinculados con la mercadera fuerza de trabajo, a partir de cmo se produce esa mercadera, lo que equivale ah a establecer la naturaleza de las relaciones entre traba1981). jo y saludlenfemedad (LAURELL, Estructurada en modelos, se hace ms fcil reconocer la ciencia en tanto un juego de lenguaje, en su determinacin histrica y cul1984). Los modelos son, finalmente, instrumentos tural (GIANNOTTI, 1975; KAPLATY & MANNERS, 1979), estructurados heursticos (KAPLAN, de acuerdo con sus funciones fundamentales de representacin y de comunicacin de ideas. En ese sentido, el modelo se arma a partir de 1968). una sintaxis y de una semntica (KRISTEVA, Sintaxis es el conjunto de reglas que definen las relaciones dentro de un modelo. Este, en su sentido especfico, est en paralelo con el sentido lingstico de sintaxis y anlisis sintctico. La semntica nos habla respecto del significado de las unidades elementales del modelo. Los modelos positivistas prescinden generalmente de las reglas relativas a la relacin entre los conceptos debido a su consensualidad entre los investigadores (positivistas). Los otros modelos estructuralistas, etnometodolgicos y marxistas-dialcticos tienen necesariamente que describir la sintaxis (las reglas que van a definir las relaciones). La semntica insiste mucho en la delimitacin precisa de los trminos. Siempre que hubiere un grupo de trminos reunidos en torno de un objeto, la intencin de trabajar cientficamente sobre ellos y sus lmites ser realizada inicialmente a travs de un anlisis semntico de su lugar en el modelo a ser propuesto. Este puede ser el propio trabajo terico total, en el cual se define un objeto. A partir de all, la investigacin cientfica pasa a ser un ani n de reconocer el modelo que estalisis estructural de tal objeto, a f rapor atrs opor dentro del objeto (KRISTEVA, 1968). Normalmente, y en especial, las reglas tienen que ser definidas en su especificidad, o sea, para cada objeto, las reglas se modifican. La excepcin sera el proceso de investigacin en el positivismo, cuya principal caracterstica es la nomatizacin de las reglas de sintaxis de sus modelos.

Hiptesis, etc.
La hiptesis es equivalente a cualquier asociacin propuesta en un cuadro terico. Todas las relaciones olvidadas en el marco referencial de la investigacin podran, en principio, ser llamadas hip-

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tesis. Mientras, prefiero definirlas como relaciones terminales de un marco terico cualquiera, que sern el puente de ese modelo terico con la realidad. Todas las otras relaciones dentro de un modelo son relaciones tericas, excepto aquellas que estn ms en la base del modelo y que engloban fundamentalmente a su sintaxis y a su semntica. Si tenemos una te6ra que engloba otras relaciones y conceptos secundarios, y si testeamos algunas de sus hiptesis, no podemos, por eso, no referirnos a todas las relaciones conceptuadas como validadas, confirmadas o asimismo testeadas. El test es la tentativa de destruir; setrabaja contra la hiptesis y solamente en contra de ella; y si, a pesar de todo el esfuerzo no fuese posible refutarla, slo es correcto decir que la hiptesis no fue falsa. Si no fue falsa, se mantiene provisoriamente el marco terico, que ser sustituido por aquel que genere hiptesis con mayor grado de permanencia (POPPER, 1975).Pero eso no quiere decir que los postulados y las relaciones tericas del modelo hayan sido testeados. Los postulados y las relaciones tericas no existen para ser testeados. Test es una palabra contra la cual hay mucho preconcepto. Esto tal vez se deba al positivismo, con su test-bsqueda-demostracin. Una ciencia realmente critica propone el test-bsqueda-negativade-destruccin. Este recurso es sin duda autofgico: se construye una idea para arrojarla despus al fuego. Es como colocar en juego todo un juego de pequeas relaciones entre conceptos que se tomaron como variables y, por eso, se lanzaron al campo de las hiptesis. Cmo se escribe una hiptesis, ya que el cuadro terico tambin la reclama en su dominio? Es preciso sensibilidad y talento para hacer hiptesis (y ciencia) con arte. La esttica es fundamental. La tRcnica utilizada en el arte de una estatuilla maravillosa puede ser la misma que para el artesanado de un jarro. Pero, la mayora de las veces, el artesanado puede ser suficiente respetndose un mnimo de tcnica. Sin embargo, lo que define ms la cualidad de la hiptesis es la naturaleza del objeto trabajado. Si tenemos un marco de relaciones tipo probabilstico, y disponemos de una variable dependiente que permite la cuantificacin de forma apropiada, podemos trabajar con el objeto distanciado del sujeto de la investigacin, como si estuviera dentro de un marco referencia1 positivista. Asimismo, debe existir una cierta textura en el orden del marco te6rico y de sus hiptesis. Podemos tener, por otro lado, un objeto que no sea reducible a

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cuantificacin. Por ejemplo: se propone un estudio de las respuestas de una comunidad a determinada accin de salud pblica. Tenemos, as, un objeto cientficamente viable que nos obliga a otra cualidad de hiptesis. Es, de hecho, el objeto1 el que define l a hiptesis, del mismo modo que al tema, mucho ms que al escritor, le cabe determinar el texto. Veamos formalmente lo que es una hiptesis, o sea, cules son sus trminos. Toda hiptesis es un enunciado que tiene una estructura relativamente fija, con tres trminos: un antecedente, un intermediario o relacional y un trmino consecuente. Puede ser formalmente representada as: A -+ B. La flecha que indica la relacin puede tener diferentes naturalezas, que pueden ser explicitadas a travs de diversas expresiones. Ese elemento intermediario puede ser llamado por su carcter relacional, explicitable en trminos semnticos, cuando se dice "causa", "determinacin", "asociacin", "correlacin", "reflexin", etctera. Los trminos de una hiptesis, unidos por el nexo representado en el elemento intermediario de cualquier naturaleza (+), cargan con una expectativa de variacin concomitante. Por ese motivo, son denominados variables. El trmino A, llamado antecedente, o tambin variable independiente, se reserva para cuando haya una nocin implcita o explcita de causa. En este caso, el trmino consecuente, designado por B, representar el efecto, y ser denominado variable dependiente. La hiptesis etiolgica de la tuberculosis pulmonar, por ejemplo, puede ser formulada as: "El bacilo de Koch (A) causa (+) la tuberculosis pulmonar (BY. Los positivistas dicen que las hiptesis tienen la pretensin de convertirse en leyes (Levr, s. f.; KAPLAV, 1975). Toda hiptesis es la formulacin de una ley, tiene la forma de la ley. Aun cuando no se diga "Toda vez que tengamos A, tendremos B", tal intencin universalizadora, en verdad, est implcita. Luego, hay en la hiptesis la pretensin de lo universal (convirtindose por lo tanto en una ley). Esto en funcin del lado deductivo del crculo del positivismo. Recordemos que tal marco terico se estructura, en verdad, de modo circular; deduccin-induccin-deduccin, etc. (LASTRUCCI, 1967). Evaluando casos que suceden particularmente, hallando una determinada consistencia, el "encontrar hallazgos" en el caso particular producir una formulacin general -ley-. La consistencia de este hallazgo propiciar una ampliacin de lo general, del todo, llamada explicacin (HEMPEL, 1971). La deduccin es lo opuesto: tenemos una ley general (que puede haber sido generada en forma inductiva) que,

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una vez formulada, es recuperada encima de otros objetos particulares. El movimiento de generalizacin es contrabalanceado por el movimiento de particularizacin. Toda vez que se formula una ley que falla en ser general, sta puede ser recuperada en su pretensin a la generalizacin a travs de la particularizacin de su objeto. La constatacin de que no siempre la presencia del bacilo de Koch produce la tuberculosis pulmonar (o sea: falla en la derivacin de la ley general) condujo a l a particularizacin de esa hiptesis, de la siguiente manera: "El bacilo de Koch, infectando a un organismo susceptible, causa la tuberculosis pulmonar". El acto de condicionar la accin del agente a una situacin particular restituye a la hiptesis su naturaleza generalizadora, a travs de enunciados tipo: A (C) -+ B. Tambin, segn los positivistas, las hiptesis precisan ser claras (en el sentido de realmente expresar lo que pretenden). Cuando hay necesidad de explicacin, significa que la hiptesis no est clara. Otra cosa es la precisin: es necesario que la hiptesis est bien definida, refirindose slo a una cuestin y teniendo bien demarcados los lmites y la posicin de sus trminos (HEMPEL, 1971). Precisin y claridad se articulan, porque una hiptesis poco precisa no puede ser clara. Por ejemplo, todas las hiptesis que implican cultura como 1972). "Cultura" es simultneavariable son imprecisas (FI~EII,ICH, mente variable independiente (A) y variable dependiente (B) cualquiera sea la hiptesis desarrollada. Lo mismo se puede dar con "proceso de produccin*. En la hiptesis "el proceso de produccin de bienes, en el modo de produccin capitalista, determina el proceso de produccin de salud, en cuanto valor de cambio, etctera" se hace evidente la falta de distincin formal entre sus trminos en la medida que, borrados los lmites, el antecedente ya contiene al consecuente. La poca claridad de tal hiptesis se expresa tambin por el exceso de conceptos que convergen hacia cada uno de sus trminos, ciertamente dictado por la necesidad de precisar conceptos imprecisos. Para un marco referencial positivista, tales defectos son "mortales": una hiptesis de ese tipo tiene poco valor. Los cientficos, sin embargo, son tambin adoradores de la coherencia - e s necesario que las hiptesis sean coherentes con el cuadro terico-. Si no hubiera un marco referencial terico, las hiptesis estaran conectadas a la nada, "sueltas en el aire". Esta coherencia puede ser dada a travs de una lgica formal o de otra lgica siem-

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pre que esta lgica sea explicitada. Si fuera implcita, imaginaremos que es una lgica formal. Es posible comenzar un cuento por una palabra; un poema, por un sonido. De la misma forma, si tenemos una hiptesis bonita, es posible armar un cuadro terico coherente con ella. Sin embargo, en el positivismo ocurre generalmente un recorrido inverso. No se parte de una hiptesis que retrocede para crear un cuadro terico, sino de lo opuesto: la hiptesis es generada a partir de un cuadro terico (KAPLAN, 1975). Para l a fenomenologa, las hiptesis surgen como medios de investigacin (SCHLTZ, 1979), siendo incorrecto comenzar cualquier investigacin con posiciones predefinidas (KAPLAN & MANKERS, 1979). Pero esta formulacin puede ser tenida como accidental. En verdad, se trata de una formulacin intermediaria entre una postulacin positivista y otra, de base marxista, sobre el momento de construccin de la hiptesis o su equivalente. El positivismo establece hiptesis siempre a priori (LEVI, S. f.; LASTRUCCI, 1967; HEMPEL, 1971; POPPER, 19751,el marxismo sugiere que deben ser aposteriori (GIMNEZ, s. f.; MARKOVIC, 1972; SANTOS, 1976; MARX, 1978; VALENCIA, 1979; SILVA, 1979), y la fenomenologa admite que las hiptesis sean formuladas "durante" el proceso de investigacin (KAI'LAN & M A ~ R 1979). S, En las dos primeras, comenzamos con un cuerpo de hiptesis que presentar lo que vamos a trabajar (asimismo si son hiptesis implcitas). Se puede observar que formular hiptesis en una situacin clnica es diferente, no se hacen previsiones en situaciones especiales. El mecanismo principal es deductivo (SANTOS, 1976), y el movimiento del raciocinio se dirige a la particularizacin. Esta es la actuacin especial y tpica de la clnica y de la historia. La confrontacin con lo real ser siempre tambin la confrontacin con el cuadro terico. Ah existe el terrible riesgo de quedarse embotado por el cuadro terico mismo. La solucin para este riesgo tal vez sea tener un elenco de dos o tres cuadros tericos competitivos que generen hiptesis tambin antagnicas. En trminos de produccin del conocimiento, deberemos proponer un balance entre lo "puesto", en tanto cuadro terico, y el "dato", en tanto elemento producido por lo emprico (GIANNOTTI, 1984). Considero que cualquier sntoma y cualquier hallazgo, en estos contextos, son sobredeterminados, son en principio respuestas a una hiptesis, y que esas con-

firmaciones no se dan en el momento del "susto", y s slo despus del anlisis del caso. La gran identidad metodolgica del marxismo es con la posteridad. Exactamente el "B +A". Asimismo, en este tipo de relacin la posicin de un (A) y de otro (B) es formal. Aun as, se supone un antecedente, en retrospectiva. En lo que difiere es en la imposibilidad de lo experimental. As las haya formulado como interpretacin, el marxista, tambin cientfico en el rea de la salud colectiva, no podr testear hiptesis. A l le cabe construir modelos (GODELIER, 1977). De un texto, de una institucin, de una sociedad, se pueden producir modelos. La estructura de explicacin debe tener como proyecto cada uno y todos los casos, con un enfoque diferente. Su instrumento sern las hiptesis.

Las cuatro reducciones

A esta altura, se trata de enfrentar una cuestin crucial. De qu manera, partiendo de lo alto del modelo terico, se va a descender al nivel emprico. Tenemos los trminos tericos en la base del modelo: son conceptos distantes de lo real. El conjunto abstracto que armamos a partir de estos trminos, el modelo, slo tendr sus relaciones internas "reflejando" debidamente la realidad cuando sus conceptos sean reducidos a lo real por el proceso de investigacin. El campo de la investigacin terica y el de la investigacin emprica forman parte de un mismo conjunto. El cuadro terico engloba tambin los conceptos que "saldrn" a la realidad. Sucede que, como los conceptos que estn en el nivel de la abstraccin no se pueden "manchar", la lnea del cuadro terico es dislocada artificialmente, transformando los conceptos en variables. Veamos un ejemplo: estamos intentando estudiar la utilizacin de los servicios sociales. A, B y C son elementos de la teora de la formacin social. Definimos A y C como los trminos tericos que darn basamento a la cuestin de la coyuntura, D es la "estructura de clases en la sociedad", E ser la "formacin de una fuerza de trabajo urbana", G ser la "insercin en el sistema productivon, F, determinado por la estructura de clases D, ser "acceso a servicios de salud", O se describe como "utilizacin de los servicios de salud". El determinante de la utilizacin de los servicios de salud ser, supongamos, un concepto llamado "facilidad social" de utilizacin de los servicios pblicos. El concepto F no podr

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ser abordado empricamente, porque est situado dentro del cuadro terico. Del mismo modo, "utilizacin de los servicios de salud" no puede ser abordado a ese nivel. Lo que podemos hacer es proponer sucedneos de ambos conceptos que tengan una correspondencia objetiva (variables o equivalentes). Podemos considerar tambin que la utilizacin de los servicios de salud ser restringida a determinadas agencias de salud. Tendremos, entonces, hiptesis especficas, referidas a situaciones particulares, formuladas de modo preciso. De esta forma, lo que para nosotros eran conceptos de utilizacin amplios y abstractos, convirtense en datos de la realidad concreta, con la cual podremos en fin trabajar. Es interesante observar que, en este abordaje, el proceso de anlisis invierte el proceso de reducci n. Otro ejemplo: Lor:~isr~o (1978) trabaja con la exposicin a las aguas contaminadas por esquistosomiasis. El concepto "exposicin" est en un nivel de abstraccin diferente de "contacto" con el agua. "Exposicin" no indica la manera de aproximarse a aquel dato, pero es un concepto situado en el marco de referencia que se arma y donde se revela una determinacin social de la exposicin al agua contaminada. "Contacto" es una variable que puede ser llamada "contacto con agua contaminada". De la misma manera, en el rea de salud, el concepto de esquistosomiasis como un evento mrbido es algo abstracto. En realidad, hay un conjunto de hechos, fenmenos y procesos histrica y culturalmente determinados a los que Ilamamos "esquistosomiasis". En la prctica, en tanto, trabajamos con signos y sntomas bastante precisos que nos permiten llegar al diagnstico de esquistosomiasis. Este diagnstico es el que producir la variable. Mientras, el concepto fue l a enfermedad esquistosomiasis. Esta es la primera reduccin que estamos obligados a hacer. La segunda reduccin consiste en transformar la variable (que an no es el contacto inmediato con el objeto) en algo ms concreto. Retomemos el ejemplo de la esquistosomiasis: tenamos a la enfermedad esquistosomiasis como un concepto, y el diagnstico de la esquistosomiasis como una variable; como indicador de la esquistosomiasis podemos tomar el nmero de huevos en las heces. El indicador resume todo. An se puede, sin embargo, descender ms y llegar a una tercera reduccin, bien en el espritu del positivismo, por la aceptacin de que, en verdad, el indicador es l a manifestacin del concepto. Pero lo que expresa el indicador es la medida. La medida es, por lo tanto, la ltima reduccin del concepto. Dicho de otro mo-

do, el nmero es una manera de simbolizar justamente esas dos formas de reduccin. Veamos otro ejemplo que muestra ms claramente ese pasaje de sucesivas reducciones, del concepto a la medida. En el cuadro terico de cierta investigacin, existir un concepto central llamado "ocupacin social del espacio". Este concepto e s reducido a una variable llamada "densidad poblacional", que tiene dos indicadores: densidad interna y densidad externa. La densidad interna tiene dos medidas: "habitantes por habitacin" y "metros cuadrados por habitantes". Densidad externa tiene por medida "nmero de habitantes por superficie". Finalmente, examinaremos un ejemplo de mayor complejidad, debido a sus dificultades en encuadrarse en los principios de tal proceso de reduccin. Se trata del concepto de "clase social" (SANTOS, 1970).Para aproximarnos al concepto, aparentemente slo precisamos de una variable que englobe, en s u caso, otros conceptos. Podremos construir, por ejemplo, u n indicador para traducir esa variable, combinando ingreso familiar, ocupacin y educacin de los miembros de la familia. A partir de aqu, tendramos una medida con varios indicadores reunidos. Pero veamos mejor este ejemplo. En primer lugar, el concepto se llama "estratificacin social" o "nivel socioeconmico". Considerando el indicador "educacin", la medida podr ser "nmero de aos de escolaridad de los padres". Si resolviramos usar como indicador el ingreso, la medida usada podra ser el "salario mensual familiar per cpita". Si considerramos la variable "ocupacin" tendramos en su origen un concepto diverso que es "insercin productiva". La variable "ocupacin" puede ser ms bien definida como "insercin en la fuerza de trabajo" con un indicador llamado "situacin ocupacional", medido a travs de la presencia o ausencia de un vnculo formal en el mercado de trabajo -empleo, subempleo, desempleo, etctera-. Es importante resaltar, por medio de ese ejemplo, que no todas las variables pueden cumplir el recorrido de la reduccin. La utilizacin, en una investigacin determinada, de este conjunto de indicadores-medidas para representar una variable que refiere problemticamente un concepto como "clase social" podr ser criticada tanto por la infidelidad metodolgica al marco terico del concepto cuanto por las dificultades en el proceso de reduccin concepto-variable-indicadores-medidas. Esta sera, sin duda, la principal limitacin al empleo de modelos en l a construccin del conocimiento en el campo de la salud colectiva, debido

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a la pretensin de abordar sus objetos siempre a partir de la perspectiva mltiple de los variados marcos tericos que entusiasman a los investigadores del rea.
NOTA
1. Como resaltamos en otra oportunidad (AMEIDAFILHO, 1984),el dominio del objeto es aiSn ms ampliado, pues 61 tambin define las tcticas de investigacin,si bien respetando las estrategias del mtodo, en cada campo cientifico.

Captulo 10

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PERSPECTIVAS DE LA EPIDEMIOLOGIA EN TANTO CIENCIA

La epidemiologa tradicional es irremediablemente positivista. Su bsqueda de afirmacin en tanto ciencia bsica del rea de salud se hace a travs de una vinculacin-sujecin al mtodo inductivo, eligiendo la observacin como caracterstica que la distingue de otras disciplinas bsicas del rea, dependientes de la experimentacin para la produccin del dato cientfico. Este carcter inductivoobservacional se transparenta en prcticamente todos los libros de texto de epidemiologa de las dcadas de1 '60 y '70, que contienen los cnones de Mil1 explicitados (o sugeridos) como reglas generales de demostracin de hiptesis. La base empiricista de la epidemiologa tambin se revela en el nfasis dado a la distincin entre investigacin descriptiva e investigacin analtica, distincin inconsistente, como vimos. Los elementos esenciales para la crtica de la filiacin inductivista de la epidemiologa son ofrecidos por la obra de Karl Popper, principal terico del racionalismo crtico neopositivista, seBUCK(1975) especfica para la investigagn proposicin de CAROL cin epidemiolgica.

La crtica de la epidemiologa inductivista La interpretacin inductivista de la ciencia es vehementemente criticada por Popper en sus fundamentos lgicos, explicitando criterios de demarcacin que, a su manera de ver, de hecho posibilitan la aprehensin del grado de cientificidad de la teora. Popper considera la induccin (p. e. inferencia basada en gran nmero de observa1972),de all la imposibilidad lgica ciones) como un mito (POPPER, de la demostracin de hiptesis. El conocimiento progresa por medio de conjeturas ms o menos refutables, obra de la creatividad controlada por el trabajo critico del cientfico.

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Ninguna teora puede ser justificada slo racionalmente; no obstante, su confrontacin con la realidad no ser cientfica, en el caso de procederse de un modo positivo. Las teoras son siempre provisorias, y nunca empricamente confirmables. Popper sostiene que la forma lgica de un sistema de hiptesis, o modelo terico, debe posibilitar su validacin a travs de pruebas empricas solamente en un sentido negativo, el sentido de la refutacin. La investigacin cientfica, por lo tanto, consiste en un conjunto de estrategias destinadas a exponer la falsedad de sistemas tericos puestos a prueba, y su finalidad no es "salvar la vida de sistemas, sino, por el contrario, seleccionar los que se revelen mejores comparativamente, exponindolos a la ms violenta lucha por la supervivencia" ( P o r p e ~1975). , La epidemiologa tradicional tiene un modo especial de abordar una franja particular de lo real, la del subconjunto de enfermedades en las poblaciones, que paraliza esa realidad en un momento dado. Se trata de un modo cmodo, porque halla su referencia en el campo de los conocimientos biolgicos. Subyacente a este modo de abordar lo real, se halla el msrco referencial filosfico de las ciencias naturales, dominante en la poca de constitucin de la epidemiologa en tanto ciencia, que tiene como opcin observar la realidad y explicarla a partir de una perspectiva esttica. El positivismo epidemiolgico tambin est fundamentalmente basado en modelos que en general se tornan tan cristalizados, que ni siquiera son expresados (como el modelo de Historia Natural de las Enfermedades, como vimos). La adopcin del positivismo popperiano podr sacudir a la epidemiologa. Anclada en las ciencias biolgicas, ella continuara sin revelar sus modelos, paradigmas y reglas de sintaxis, sin discutir o actualizar la cuestin de su estatuto de ciencia, escamoteando, en fin, sus impasses tericas fundamentales. La comodidad ofrecida por el marco referencial positivista a la epidemiologa se justifica: a) porque la validez del mtodo de prueba reposa en el criterio de demostracin de la hiptesis, lo que aumenta la probabilidad (en el sentido popperiano; POPPER, 1972) de su aceptacin; b) porque la naturaleza de las relaciones entre los trminos de la hiptesis ya se halla reducida a la idea de causa. La simple aceptacin del principio de refutacin, si bien atrayente, atiende slo a la crtica del tem a. Entretanto, para el popperismo la relacin presupuesta entre los elementos de la teora es d e naturaleza similar a aquellas del positivismo, lo que por tanto no se refiere

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a la crtica del tem b. En la raz de ambas posturas, asimismo, el problema de la paralizacin de lo real permanece inclume. A pesar de todas estas consideraciones, sera realista el abandono de las hiptesis, de los paradigmas (implcitos y explcitos), del instrumental metodolgico y analtico de la investigacin epidemiolgica convencional? Creo que no. La insistencia del positivismo popperiano en relacin con la construccin de modelos que permitan superar el problema de la omisin de la teora, prevalente en la epidemiologa tradicional, es, en mi opinin, la llave para una integracin de posturas de investigacin dentro de la propuesta de la epidemiologa crtica. Si el cientfico crea y desarrolla modelos, ejerce opciones en el sentido de paralizar la realidad. Toda vez que se instituye un smbolo o un conjunto de smbolos (otra definicin de modelos) los objetivos reales que se constituyen en su referencia se quedan, a este nivel, paralizados, a pesar de que las cosas (las causas) que se busca representan no se paren de mover. Es realmente necesario hacer cortes por congelamiento; en la prctica, un modelo es exactamente esa paralizacin. En otras palabras, de modo ms superficial, podemos decir que un modelo es como un diseo de los nexos que el cientfico pretende "divisar" en la naturaleza o en la sociedad, y no el resultado sistematizado de lo que la naturaleza o la sociedad estn diciendo a partir de observaciones o experimentos. All, se halla la utilidad de los modelos; a travs de ellos se puede simplificar la realidad, delimitando cuestiones especficas, lo que equivale a demarcar hiptesis refutables. La provisionalidad de los modelos, creados para ser destruidos por el proceso de investigacin, recupera parcialmente la dinmica de los procesos reales perdida en su paralizacin en un sistema de hiptesis. Este proceso de recuperacin podr ser acelerado, digamos que artificialmente, al trabajar con modelos en competicin,generadores de hiptesis antagnicas a un mismo nivel de falseabilidad. Es evidente que las estrategias de testeo para ambas hiptesis, y ms especficamente el instrumental analtico empleado, debern ser de igual poder y eficacia. "La violenta lucha por la supervivencia", de la que hablaba Popper, habr sido entonces facilitada. Dar un ejemplo de ese mtodo con mi propia prctica de invesFILHO, 1982):de entre las ms antiguas hiptesis tigacin (ALMEIDA sobre la determinacin social de las enfermedades mentales, se des-

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taca aquella que sugiere una asociacin entre experiencia migratoria y patologa mental, dentro de un modelo de cambio cultural en tanto sustrato y consecuencia de los procesos migratorios humanos. Contrariamente a testear esta hiptesis aisladamente, buscando demostrarla, como debera hacer cualquier epidemilogo positivista que se precie, intent desarrollar un modelo de explicacin de los fenmenos migratorios basado en el proceso de penetracin del capitalismo dependiente en reas rurales y en la formacin subsiguiente de un proletariado urbano, convergiendo hacia una hiptesis donde la exclusin del mercado formal de trabajo sustituy a la experiencia migratoria, en tanto factor asociado a la enfermedad mental. El testeo de ambas hiptesis, tratando su refutacin, evidentemente, sigui con rigor el mismo camino, utilizando material emprico producido por una misma encuesta poblacional. Los datos fueron analizados por la misma tcnica estadstica, destacando idnticas covariablesextraas a los modelos. El hecho de que el efecto de lavariable experiencia migratoria haya sido apagado solamente despus de controlar la influencia conjunta de las dos covariables (lo que llev al rechazo de esta hiptesis), me hizo pensar sobre lo que habra acontecido en el caso de que mi postura fuese positivista. Confirmara la hiptesis despus el control de los efectos aislados de las variables de confusin?

Los lmites del causalismo en epidemiologa

El segundo punto que a m me gustara destacar se refiere a un problema fundamental de la ciencia contempornea en general, que incide fuertemente sobre la moderna epidemiologa. Se trata de la (19791, ciertos cuestin de la causalidad. De acuerdo con BACHELARD temas fundamentales de la ciencia contempornea deberan experimentar un rpido desarrolloy un mayor enriquecimiento "desde que la causalidad formal, tan despreciada, tan ligeramente rechazada por los realistas, pudiese ser estudiada con un espritu filosfico nuevo". No se discute ms que el objetivo final de la investigacin epidemiolgica consiste en el estudio de la determinacin del proceso saludfenfermedad. Esta especificacin, bien que sumaria, representa una correccin de la posicin por la que "el propsito principal de la epidemiologa es la bsqueda de asociaciones causales entre enfer-

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medad y factores de exposicin ambiental" (MACMAHON & PUGH, 1970). El convencionalismo de este aforismo se traduce en tres aspectos; en primer lugar, las enfermedades, entidades convencionalmente (clnicamente, positivamente) delimitadas, hace mucho que dejaron de ser el lmite del objeto epidemiolgico, segn discutimos en el Captulo 3. Modernamente se habla de "eventos ligados a la salud" o, para ser ms rigurosos, de "proceso saludenfermedad". En segundo lugar, los "factores de exposicin ambientaln slo metafricamente pueden ser aislados del conjunto de procesos de determinacin de los fenmenos de saludenfermedad, evidenciando el biologicismo situado en la raz de la epidemiologa tradicional. Dentro de tal filiacin restrictiva, ser imposible ampliar la nocin de riesgo, o de exposicin para un mbito situado ms all de lo ecolgico (ecologa=meWora constituida a partir de una analoga con los organismos de la biologa). Lo que se consigue con una aparente y engaadora coherencia, la BRUNO CONCALVES (l983), que "pax biolgica" de la que habla RICARDO justifica paradigmas evolucionistas con el de la Historia Natural de las Enfermedades, se pierde en capacidad de aprehensin de los objetos reales de la naturaleza o de la sociedad, reducindose el potencial creativo de la investigacin. En consecuencia, la epidemiologa convencional encaja slo en un tipo de interpretacin de lo social, tambin convencional. Los prejuicios cientficos de tal discriminacin han sido incalculables. En tercer lugar, la insistencia de la epidemiologa tradicional en establecer asociaciones causales entre los eventos observados espe(1969) llama causacifica su vinculacin con la ideologa que BUNGE lismo, con evidentes repercusiones sobre la construccin de su objeto, sobre las estrategias de aproximacin a ese objeto y sobre el estilo de organizar sus propias expectativas de anlisis1. Los epidemilogos saben de memoria los cnones de Mil1 y conocen muy bien sus limitaciones prticticas. Creo que podemos coincidir en que ellos son ptimos para dar la clase de causalidad en los cursos de Epidemiologa para graduados; sin embargo, son poco vlidos para la construccin del conocimiento epidemiolgico. No slo porque adhieren con dificultad a los problemas concretos de la investigacin, sino tambin porque a veces impiden la sistematizacin del conocimiento producido. La contribucin de Mervyn Susser a la discusin del causalismo en la investigacin epidemiolgica es extremadamente importante.

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En su antolgico Causal Thinking in the Health Sciences, Susser se basa en una crtica formal de la lgica inductivista para proponer una superacin del raciocinio causal en epidemiologa (SCSSER, 1973). Para l, las formas del argumento en el sistema de la lgica inductiva sirven de base para la formulacin de hiptesis epidemiolgicas sin, en tanto, "probar las inferencias causales propuestas". Los mtodos ms poderosos del sistema milliano tambin requieren ciertos presupuestos simplificadores en los cuales existe un alto grado de incertidumbre. Segn Susser, no existe garanta de que todos los factores relevantes, que podran influir en una asociacin en estudio, hayan sido localizados en la investigacin. Su propuesta para superar este problema, aqu presentada de un modo muy sinttico, pasa por la reduccin (y nunca eliminacin) de las fuentes de incertidumbre a travs de la elaboracin criteriosa de los diseos de investigacin y del uso crtico del raciocinio probabilstico. De esta manera, Susser recupera para la epidemiologa la crtica originariamente popperiana fundada en el criterio de la demarcacin. En verdad, le falta poco a Sussesr para anticipar la propuesta de una epidemiologa fundada en la Igica de la refutacin (BCCK, 1975). Asimismo, Susser relativiza las reglas de establecimiento de asociaciones causales, reconociendo el valor del raciocinio probabiIstico para la resolucin provisoria y pragmtica de l a incertidumbre del investigador sobre la validez de los productos de su prctica cientfica. Cules son los lmites de la contribucin de Susser? Por un lado, l pierde la oportunidad de una crtica epistemolgica ms radical del raciocinio epidemiolgico convencional, simplemente actualizando las impasses metodolgicas de la disciplina. Como una consecuencia de esa "hesitacin", por ejemplo, Susser alienta poco el proyecto de una epidemiologa crtica, sugiriendo un modelo ecolgico para los sistemas sociales que se caracteriza ms por un complejo "interrelacionamiento" de sus niveles de organizacin (SUSSER, 1973). Por otro lado, la propia capacidad de persuasin de s u propuesta, simple y bien terminada, en cierta forma mistifica las potencialidades de empleo del instrumental estadstico, hacindolo rbitro de la validez cientfica de la investigacin, reforzando la dependencia de la epidemiologa a ese conjunto de tcnicas. De todos modos, creo que se puede detectar en l a obra de Susser una intencin de "sutura" de los problemas all tratados, como quien cierra un debate diciendo: "La epidemiologa es una prctica cient-

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fica orientada a la accin; la incertidumbre debilita la accin; la estadstica cuantifica l a incertidumbre: entonces, usemos la estadstica contra l a esterilidad cientfica". Tal vez el tono de mis consideraciones parezca demasiado crtico. Pernitaseme riitonces acentuar que reconozco la importancia de la posicin de Susser como: a, precursor de la lgica de la refutacin en epidemiologa; b) crtico del raciocinio inductivo simplificador dominante en el rea; y c) abogado del predominio de la nocin de determinacin probabilstica como salida para su crisis epistemolgica.

Propuestas alternativas
Dos propuestas de formulacin del problema de la causalidad en trminos alternativos, dentro de un proyecto de constitucin de una epidemiologa crtica, merecen nuestra atencin por ser pioneras y de carcter sistemtico. Ambas emergen como marco terico de estudios de morbilidad que abordan el problema del causalismo social de las enfermedades, a partir de la crtica de procedimientos analticos llamados tradicionales. La primera de ellas fue presentada por LAUIIELL et al. (19761, considerando que "la conceptualizacin de la causalidad social de la enfermedad se debe hacer con base en la especificidad histrica de una sociedad. En este sentido, hay que distinguir dos planos distintos de operacin de la causalidad: el biolgico y el social, asumiendo el segundo una importancia decisiva en lo que se refiere a la salud colectiva. Para estos autores, lo social tendra una dimensin ambiental-ecolgica y una dimensin socioeconmica propiamente dicha. No se distinguen entonces diferentes modalidades de determinacin, y s se establece que las condiciones socioeconmicas "se combinan para conformar la estructura que desencadena y transforma los fenmenos biolgicos" (LAUKELL et al., 1976). Por ms que lo nieguen sus autores, se recupera all l a nocin macmahoniana de la multicausalidad, donde las dimensiones ambiental y social se presentan como un conjunto de causas necesarias y determinantes, sin embargo no suficientes. Estos elementos justifican la eleccin de un diseo de investigacin llamado por ellos "estudio de comunidadn (en realidad incorrectamente definido -sera ms preciso denominarlo estudio ecolgico-) como estrategia-base de la investigacin epidemiolgica, tal como lo entienden estos auto-

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res. Segn es sintetizado en el trabajo citado: "No sera correcto aislar cada variable y atribuirle un determinado efecto sobre la salud (. ..) se trata de demostrar que el conjunto de relaciones socioeconmicas de una formacin social especfica se refleja en l a salud de los grupos que la componen" (LAURELL et al., 1976). La segunda propuesta fue enunciada por Tambellinni (1976), con el objetivo de aplicar el principio de la "historicidad de la etiologa clnica" (originario de autores soviticos como SACATOVSKI & ANTIPOV, 1966) como posibilidad de anlisis de la contradiccin entre lo biolgico y lo social en el organismo enfermo. Para l a autora, "la esencia de la enfermedad, comprendida como forma de manifestacin de la vida humana, deber considerar el complejo de relaciones que caracterizan la esencia del hombre, donde la constante oposicin entre los polos contradictorios y sus soluciones constituiran formas de adaptacin humana". La pretensin de esta propuesta es explcitamente contornear, por lo menos con carcter temporario, el problema de la causalidad en medicina, evitando tanto el monocausalismo aristotlico cuanto el concepto de causalidad mltiple (condicionalismo), "que poco explican de los fenmenos reales o concretos, pudiendo tornarlos de tal manera esquemticos y simplificados que slo corresponden parcialmente a la verdad, o terriblemente complejos e indefinidos que se tornan indescifrables" (Tambellinni, 1976). La operacionalidad de tal proyecto se orienta a la descripcin de un cierto complejo causal, que tendra dos subconjuntos: causa gentica (conglomerado de condiciones necesarias, sin embargo no suficientes, para determinar la aparicin de un efecto d a d o ) causa ~ estructural (conjunto de condiciones interactuantes, necesarias y suficientes, simultneas al efecto). En otras palabras, se trata ms o menos de l a inversa de la propuesta anterior, pero participando con ella de la aceptacin de la naturaleza de l a causalidad formal (no pudieron huir a la causa eficiente aristotlica) de los nexos entre los fenmenos elementales del proceso saludlenfermedad. Reconozco plenamente la provisionalidad de ambas propuestas (sostengo que los propios autores ya evolucionarn desde sus posiciones) y respeto profundamente su carcter pionero dadas las circunstancias en que se presentaron. Mientras, creo que ninguna de ellas logra l a ambicin original de dislocar el sistema de proposiciones precedente, con el fin de sustituirlo por un sistema nuevo, de eficacia igual o superior. Tal vez el contexto de la poca en la que emer-

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gieron haya perjudicado su potencial contribucin al debate en curso.

Hacia el pluralismo nmico

Ahora me permitirn presentar sucintamente una propuesta que me parece ms adecuada para abordar el problema de la causalidad en epidemiologa, en los trminos ya delineados en el CaptuRODRIGUES DA SILVA lo 5. Se trata de una sugestin de GUILHERME (19821, que se basa en la aplicacin a la investigacin epidemiolgica de la crtica bungeana al monismo causal predominante en la ciencia contempornea, que result en la formulacin de una teona de la determinacin en general. (1969)ve a la cauEl enfoque alternativo presentado por BUNGE salidad no "como una categora de relacin entre ideas, sino como una categora de conexin y determinacin que corresponde a una caracterstica real del mundo fctico, de modo que tiene ndole ontolgica, por ms que, como cualquier otra categora de esa naturaleza, suscite problemas gnoseolgicos". Segn l, el trmino determinacin tambin designa conceptos distintos: a) el de propiedad: determinado es aquello que adquiere caracteres propios y definidos;b) el de conexin necesaria: "conexin constante y unvoca entre casos o eventos, o entre estado o cualidad de las cosas, as como entre objetos ideales"; c) el de proceso, modo de venir-a-ser a travs del cual un objeto lleg a ser lo que es o adquiri sus determinaciones. Bunge habla del determinismo en general, sugiriendo la existencia de diferentes tipos de determinacin, irreductibles entre s, sin embargo jerrquicamente relacionados, si bien ningn tipo de ellos opera en forma pura. En su propuesta, el espectro de las categoras de determinacin que ocurren en la ciencia moderna comprendera lo siguiente: a) autodeterminacin cuantitativa: del consecuente por el antecedente; b) determinacin causal o causacin: del efecto de la causa eficiente (externa); c) interaccin o causacin recproca: por accin mutua; d) determinacin mecnica: por la adiccin de causas eficientes y acciones mutuas; e) determinacin .estadstica: por la funcin conjunta de variables independientes o semiindependientes en el interior de un modelo matemtico; f) determinacin estructural: de las partes por el todo y viceversa; g) determinacin telealgica: de los medios por los fines; h) determinacin dialctica: "de la to-

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talidad del proceso por la lucha interna y por l a eventual sntesis subsiguiente de sus componentes esenciales opuestos" (BWGE, 1969). Como vimos, los epidemilogos tradicionalmente ya raciocinaban en trminos de determinacin causal para la construccin de sus nexos, en tanto empleaban la determinacin probabilstica para el testeo de sus hiptesis. Esta no es ninguna contradiccin insoportable, s e a n puede ser evidenciado por la propuesta de Susser, satisfactoria slo dentro de los lmites de una epidemiologa biologicista, sin embargo incon~pleta para servir a un proyecto de superacin de la controversia sobre la naturaleza (gnoseolgica u ontolgica?) de las relaciones entre los objetos de la sociedad y el proceso de saludenfermedad. Las propuestas "alternativas" discutidas anteriormente ambicionaban establecer relaciones de determinacin dialctica (en un caso) o estructural (en el otro), pero sin embargo terminaron describiendo determinaciones de tipo causal. Tan slo BREILH & GRASDA (1980)admiten explcitamente la validez de la posicin pluralista, proponiendo el empleo de modelos como forma de produccin de la investigacin cientfica y reconociendo que la epidemiologa crtica podr expresar sus hallazgos a travs de nexos del tipo determinacin causal, estadstica y dialctica. Siguiendo esta sugestin, la adopcin del "pluralismo nmico" podra compatibilizar diferentes niveles de abordaje al objeto epidemiolgico. Sera preciso, en primer lugar, admitir la construccin de modelos como estrategia bsica para la comprensin del proceso saludenfermedad y sus determinantes. El grado de especificacin de las fases de tal proceso, que se constituyen en objeto de investigacin, determinar el nivel de generalizacin de las hiptesis generadas por la elaboracin del modelo, lo que, a su vez, debe incluir el tipo de determinacin ms adecuada. Ser la regla bsica para la elaboracin de tales sistemas tericos el establecimiento no slo de su semntica (o sea, de la delimitacin de los conceptos), sino tambin de su sintaxis (equivalente a la definicin de las reglas de relacin entre los conceptos). Esto debe acontecer en todas las fases de aproximacin del modelo a la realidad, desde los conceptos tericos hasta los operacionales y sus correspondientes en trminos de variables e indicadores (si fuera el caso). Por otro lado, tambin el tipo de determinacin escogido (ya que hay obviamente control del investigador sobre su propia opcin)

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puede definir el grado y la cualidad de l a delimitacin de los conceptos en el interior del modelo. Cmo operacionalizar esta propuesta? (Dificultad, adems, hallada y no resuelta satisfactoriamente por las propuestas que antecedieron.) La posicin de RODKIGCES DASII,VA (1982) acepta la totalidad de la tipologa de Bunge como til para la investigacin epidey no solamente para la epidemiologa social), miolgica en general ( sugiriendo implcitamente el criterio de la eficacia explicativa como fundamental para validar el proceso de produccin de conocimiento. Se trata, en mi opinin, de la postura ms realista para enfrentar la problemtica en discusin. An ms importante: posibilita la crtica al objetivismo radical de las propuestas de aprehensin directa de lo real sin recurrir a artefactos de reconstitucin conceptual (modelos) de mayor o menor grado de aproximacin al objeto de la & investigacin, como quieren algunos etnometodlogos (KAPLAX M A ~ E H 1979) S , y epistemlogos materialistas (B~n~oi!, 1976). Admitir que aisladamente lo experimental es, simultneamente, una grosera representacin de la realidad compleja y, en su forma ideal de criterio ltimo de demarcacin, una condicin inevitable para la produccin del conocimiento cientfico, tambin responde a posiciones idealistas de abandono de las tcnicas convencionales de anlisis epidemiolgico. El desarrollo de los procedimientos de anlisis estadstico propicia, de hecho, el uso de recortes experimentales menos exagerados, posibilitando el empleo casi "neutro y descomprometido" (en caso de que el investigador as se quiera engaar) de los nexos de determinacin probabilstica. Para esta propuesta, importa ms la utilizacin del sistema de conexiones ms adecuado para cada nivel de enfoque, debidamente explicitado en uno o ms modelos comprensivos, dependiendo del grado de generalidad de sus hiptesis, definido por la fase del objeto que el investigador prefiera abordar. Argumenta R o r > w r : ~DA s SILVA (1982): "Cmo negar la validez del uso de un recorte experimental (para evaluar la eficacia relativa de la BCG, por ejemplo) O de un planeamiento cuasiexperimental (para evaluar la fraccin etiolgica del dficit pondera1 del recin nacido relacionada con el tabaquismo de la gestante, por ejemplo), toda vez que otros modelos alternativos seran invariablemente de mucho mayor costo o de mucha menor eficacia?"

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Apuntes: problemas, peligros y retazos coloridos

Sabemos que los objetos reales no son reducibles a los lmites del investigador o de su mtddo, ni son subordinables con facilidad a las reglas de la metodologa. Ni todas las cuestiones referentes al proceso saludfenfermedad, objeto ampliado de la epidemiologa, admiten ser recubiertas por planos experimentales por ms sofisticados o flexibles que ellos sean. ,Tenemos que dejarlas de lado? Alegar que no pertenecen al mbito de l a investigacin epidemiolgica stricto sensu o que deben ser remitidas a la clnica mdica, por un lado, o a la antropologa social, por otro? Pienso que no. Debemos shallar una o varias maneras de integrar las tendencias contradictorias intrnsecas a los procedimientos de investigacin epidemiolgica: tanto la vocacin observacional cuanto el recorte experimental, tanto la aproximacin al objeto concreto y total cuanto el aislamiento analtico de los efectos, tanto las determinaciones causal y probabiIstica cuando la estructural y dialctica (cuando fuese posible y conveniente). El objetivo de este doble recurso deber ser la reduccin de la inseguridad del epidemilogo (ahora capaz de manosear los diferentes tipos de determinacin que constituyen sus herramientas tericas) ante objetos de investigacin ms ampliados, por medio de la lgica de la refutacin. Esto equivale a decir que el criterio de la eficacia, atendiendo a la proposicin de Susser, significa eficacia en reducir la incertidumbre propia de la epidemiologa frente a cuestiones bsicas de su proceso de conocimiento. El gran problema de la investigacin en el rea de la salud colectiva, en general, es que ella estudia las relaciones entre los objetos de l a sociedad y los objetos de la biologa (LAUREIJ,, 1981). Esta es la famosa interfase entre lo biolgico y lo social. Claro que concuerdo con que los objetos de la sociedad deben ser abordados a travs de las lgicas de determinacin estructural y dialctica. Pero los objetos de la epidemiologa son abordados por medio de otros tipos de determinacin: causal y mecnica. Y todos son necesarios. Ser posible aprehender la realidad sin usar controles, sin manipular sus procesos? Para esto es preciso usar instrumentos tericos determinados que puedan dar cuenta de cada objeto. No debemos subestimar ingenuamente el peligro del falso pensar. Pero quien est realizando investigacin en la realidad intenta montar una estructura que convenza. Va a mostrar, con una tesis o un ar-

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tculo dirigido a un determinado pblico, algunos hallazgos y una explicacin, que contengan un cierto potencial de persuasin. Hacer ciencia es un acto de convencer a otros de que disponemos de argumentos importantes para el mejor conocimiento de la naturaleza, de la vida, de la sociedad o del hombre. Pero e s preciso cargar de sentido lo que se dice. No pueden tratarse relaciones dinmicas como si fueran ligazones de determinacin causal. Tampoco tiene sentido tratar procesos biolgicos por medio de nexos dialcticos, aun cuando eso nos parezca poltica e histricamente coherente. .Al analizar una cuestin de la formacinsocial usando una idea de causa-efecto, adoptando el camino de desarrollar modelos, estaremos automticamente haciendo una opcin: "parar" la realidad. Toda vez que se intenta armar un conjunto de smbolos en una estructura, lo real es luego inmovilizado, porque las cosas que estn siendo representadas continan movindose y existiendo. Esto es un dilema, porque de hecho no se puede aprehender directamente la dinmica de la cosa paralizndola. Sin embargo, lo que producir el conocimiento sobre ella es la elaboracin que se pueda hacer despus. La idea de comprensin, que l a fenomenologa trajo con fuerza, es muy "particularista", o sea, la comprensin est en el sistema de representaciones que el investigador monta para abordar las cosas (KAPLAN & MAILNERS, 1979). Esto la distingue del positivismo en cualquiera de sus formas, pues ste no busca comprender y s explicar (BECKXER, S. f.). Hay una diferencia inclusive semntica: explicar significa comunicacin de alguna representacin que hacemos; es un verbo activo. Comprender es algo propio de cada persona. Se trata de un verbo realmente pasivo, en el sentido de que el sujeto es quien sufre la accin de la comprensin. Tenemos entonces una encrucijada; no hay posibilidad de juntar los caminos que se apartan. Una diferencia: una tela roja y una tela azul. Hacemos entonces una colcha de retazos. Claro que es preciso creatividad para confeccionar un patchwork bonito. La mayor parte de los escritos en el medio cientfico en que transitamos tiene poca creatividad, y no es solamente porque se utiliza siempre un mismo marco referencial, normatizado. En un estudio de casos y controles de migracin y enfermedad coronaria, nada hay de extraordinario, nada que no aparezca en otros estudios del mismo tipo. Si quisiramos, podramos escribir, apoyados en datos especficos, un estudio de casos y controles sobre la relacin entre el uso de anteojos y enfermedad coronaria. Es

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slo cambiar los nmeros y algunas palabras.. . Eso no es exceso de positivismo, no. Eso es pura falta de imaginacin. En resumen: el modelo terico y el campo terico son representaciones, que no se "contaminan" con la realidad directamente. Sus unidades de representacin tienen que estar en el mismo nivel de abstraccin. Vimos que no se puede, sin embargo, testear hiptesis directamente con conceptos. Lo emprico no es "tocable" a travs de lo mental o de lo simblico. Quizs podamos decir que nuestras consideraciones se encuentran ahora en el nivel simblico. Finalmente el cuadro terico tambin puede ser definido como una ordenacin de smbolos. Cada ciencia define sus propios mtodos y su objeto. Define principalmente su mtodo de anlisis, o sea, el modo de pensar las relaciones por ella propuesto. Para ser sinceros y justos con la memoria del creador de tales cosas, deberamos, al usar conceptos que l propuso, utilizar tambin su propuesta de metodologa. Pero hay problemas de orden prctico. No podemos darnos el lujo de pasar 15 aos escribiendo el marco terico que rigurosamente explicar el fenmeno de la polucin ambiental en su totalidad. Es imposible purificar el Suba* de esta manera. Hay otro aspecto: cuando se piensa en una adecuacin del mtodo al objeto, este problema se torna ms fcil de resolver. La idea de determinacin causal puede ser bastante eficaz en el rea biolgica, por ejemplo. Cuando se llega al rea de los procesos sociales, nos enfrentamos con el problema de la intersubjetividad (KAPIAS &Muxms, 1974), en el que el propio sujeto de la ciencia engloba a su objeto, donde hay una "interinterferencia" absoluta. Las ideas y los smbolos se tornan aparentemente tan apropiados que e s preciso reducir el entusiasmo y lanzar ideas opuestas. Es necesario controlar la "ansiedad" de colocar, en estos casos, el test como un objetivo cientfico. Por otro lado, la intencionalidad de una aproximacin con la naturaleza (para colocar un trmino por lo menos ms neutro que la verdad o que lo real), distingue, inclusive en el nivel simblico, el discurso ideolgico del discurso terico. En ese momento, tengamos poco pudor de hacer una colcha de retazos. Reconozcamos que puede no ser muy adecuado, pero hay muchos bonitos trabajos hechos con retazos coloridos.

* N.del T.: Ro contaminado de Baha, Brasil.

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Tal vez sea ste un camino viable para la insercin de l a investigacin epidemiolgica en salud colectiva. Sin ser eclcticos, hay lugar para diferentes marcos tericos. Tentativamente, consideramos que la llamada etnometodologa podr constituirse en una de las respuestas posibles a los abordajes de profundizacin (enriqueciendo los abordajes de ampliacin). Para sintetizar todo, se puede concluir que l a cuestin de la epistemologa del marxismo ser l a totalizacin. Una tendencia del positivismo, como vimos, es la universalizacin de fases. La tendencia de la fenomenologa es justamente a la particularizacin. Vemos, con facilidad, que ciertamente cada uno de esos abordajes responde a diferentes demandas del proceso de construccin del conocimiento en nuestra rea. En realidad, la perspectiva propuesta no es lidiar con anlisis y conceptos diferentes y simultneos. Eso ser falso e ineficaz. Entretanto es preciso pensar tambin en el problema creado al escamotearnos la cuestin epistemolgica bsica de las determinaciones,juntando las cosas del mundo real sin ms ni menos. Asimismo, parece que la realidad, independientemente de nosotros, aspirantes a cientficos, introduce fenmenos que slo pueden ser entendidos a travs de miradas diferentes. Con base en qu criterios ser entonces posible juzgar un buen cuadro terico? Si fuera positivista el juicio se hace fcilmente. La responsabilidad recae slo sobre la semntica del modelo. Sin embargo, un proyecto de investigacin que pretenda hacer un anlisis del discurso de la documentacin o de las rdenes de servicio de una institucin de salud, por ejemplo, a partir de una perspectiva marxista o estructuralista, ser juzgado segn cules sean exactamente las reglas con que se analizarn los elementos del discurso y cules los elementos fundamentales procurados por el investigador. No estamos haciendo ninguna distincin de grado de dificultad entre una u otra opcin. Las propuestas son aparentemente diferentes, lo que implica la necesidad de hacer un nivel de juicio diferente. Pero es preciso llamar la atencin sobre el hecho de que se h a realizado una opcin consciente que nos est llevando a l a propuesta de modelos, a raciocinar en trminos de modelos. Podra ser de otra forma? Sera ms ventajoso hacer una investigacin o un cuadro terico "puro y santo", basado en el materialismo dialctico, por ejemplo? Considero poco vlido trabajar as en el rea de salud, amarrado a una pureza metodolgica ideal, aunque ilusoria. Un ltimo punto: principalmente en el contexto de la crtica al

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llamado estructural-funcionalismo,hay una tendencia de los afiliados al materialismo histrico a despreciar lo emprico. Si observamos los trabajos de algunos de los grandes "escritores" del rea de la salud colectiva, constataremos que ellos escribieron ms ensayos que propiamente trabajos tericos. Dentro de l a formulacin en que estamos avanzando, un abordaje de este tipo e s un trabajo por l a mitad. Es claro que tal trabajo es importante pero no se puede parar en la intencin de la teora. Es necesaria la prctica para salir del comienzo (de todo). Si no tenemos una prctica que sea una critica constante de s u propio marco referencial, el trabajo que se pretende cientfico no puede tener un estatuto de discurso terico. Deja por ello igualmente de ser cientfico. Deja por ello igualmente de ser poltico.
NOTA
1. Expectativas basadas en el modo de explicacin, aqu entendido como la representacin de nexos causales, univocos y asimtricos, en oposicin a un modo de comprensin,que puede o no incluir la alternativa de explicacin, basado enla representacin de nexos de determinacin de variado orden, no siempre univocos o asimtricos.

POSDATA

Despus de la conclusin del texto, hall dos trabajos que son de referencia obligada porque presentan indicaciones notablemente similares a las aconsejadas por m. Las semejanzas en las soluciones desarrolladas no hacen necesario rectificar el contenido del presente ensayo. Por el contrario, representan un muy considerable refuerzo a nuestros argumentos y reflexiones. El primero de ellos fue escrito por Marcel Goldberg, y se titula Ese oscuro objeto de la epidemiologa (GOLDBERG, 1982).Goldberg es un epidemilogo fiancs dedicado a la investigacin de los efectos ocupacionales sobre la salud y que ha realizado un elogiable esfuerzo de divulgacin de la disciplina entre los no especialistas. En este aspecto, su obra ms fascinante se llama Epidemiologa sin dolor (GOLDBERG, 19851, la humorstica historia de los amores del Dr. E. Pidemio (un clnico general) y de la profesora Ana Lisis (una bioestadstica) que resulta en una unin epidemiolgica duradera. El otro trabajo, elaborado por Douglas Weed, se titula Sobre la l19861, donde se encuentra un ingica de la inferencia causal (WEED, teresante desarrollo, bastante mejor fundamentado filosficamente, de la propuesta de una epidemiologa popperiana encaminada por Caro1 Buck en 1975. Fue una agradable sorpresa dar con este texto. Dougfue uno de mis colegas en la Universidad de Carolina del Norte que participaba del grupo de estudios sobre "Epistemologa y Epidemiologa", donde discutamos sobre lo que era silenciado en los cursos regulares que frecuentbamos. Una sorpresa an ms agradable fue verificar la convergencia de nuestras reflexiones, evidentemente descontndose los diferentes ambientes intelectuales en que vivimos y las diferentes formaciones que poseemos. De cualquier modo, estn sealados estos crditos. Recomiendo a los lectores que pretenden una mayor profundizacin en estas cuestiones, quien sabe si para continuarlas, una lectura cuidadosa y sin preconceptos de estas referencias.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

CAPITULO 2
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Este libro se termin de imprimir e n talleres grficos 2" Edicin, Gral Fructuoso Rivera 1066, Buenos Aires, Argentina; en el mes de febrero de 1992.